Osteoporose e outras doenças osteometabólicas no idoso

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Osteoporose e outras doenças osteometabólicas no idoso

  1. 1. einstein. 2008; 6 (Supl 1):S74-S8Doenças osteometabólicasOsteoporose e outras doenças osteometabólicas no idosoOsteoporosis and other metabolic bone diseases in older peopleMichel Alexandre Yazbek1, João Francisco Marques Neto2RESUMOA osteoporose é a doença osteometabólica mais comum emambos os sexos e possui um grande impacto na qualidade de vidae na sobrevida. A ocorrência de fraturas osteporóticas aumentasensivelmente a morbimortalidade e a perda funcional do indivíduoacometido, em qualquer período da vida, mas, principalmente naterceira idade, por isso, todo médico que assiste o paciente idosodeve lembrar-se da importância dos fatores de risco para perdasósseas e para quedas. A doença é mais freqüente no sexo feminino,pois a deficiência estrogênica verificada a partir dos primeiros anosdo período pós-menopausa aumenta muito o ritmo de aceleração deperdas ósseas. A osteoporose em homens decorre, principalmente,de mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento, comoa deficiência de vitamina D, a absorção diminuída de cálcio e oaumento dos níveis de paratormônio. O diagnóstico de osteoporoseé clínico e deve ocorrer somente após a exclusão de causassecundárias de perda óssea, como as neoplasias ósseas e outrasdoenças osteopênicas. O exame de densitometria mineral ósseaquantifica as perdas ósseas e é um bom preditor de fraturas.O exame radiográfico deve detectar deformidades ósseas oufraturas para que o tratamento seja prontamente instituído quandoindicado. A terapia de reposição hormonal foi substituída pelosagentes anti-reabsortivos, especialmente os bisfosfonatos e oranelato de estrôncio, pela maior eficácia e menos efeitos adversosdesses medicamentos. A teriparatida está indicada no pacientecom osteoporose grave e múltiplas fraturas; já a suplementaçãocom cálcio e vitamina D deve fazer parte de qualquer propostaterapêutica.Descritores: Osteoporose; Osteoporose/terapia; Fratura; Idosos;Fatores de risco; Quedas; Doenças ósseas metabólicas; Teriparatida;Cálcio; Vitamina DABSTRACTOsteoporosis is the most common bone metabolic disease in bothgenders, leading to a great impact in the quality of life and survival.When pathologic fractures occur the mortality and the disabilityincrease in all ages, mainly in elderly. So every physician whotakes care of older people must remember the importance of riskfactors for bone losses and falls. Osteoporosis is more frequentamong women, mainly in the first years of postmenopausalperiod, because of the effect of estrogenic deficiency whichincreases the bone loss. Osteoporosis in men is a consequenceof other different mechanisms that happen in the elderly, such asvitamin D deficiency, reduced calcium absorption and increasedparathyroid hormone levels. The diagnosis of osteoporosis isclinic and must be issued after the exclusion of secondary causesof bone losses, such as bone malignancy and other osteopenicdiseases. The bone mineral density test quantifies the bone lossesand is a good predictor of fractures. Radiographic evaluationmust detect bone deformities and fractures, which requirethe most effective therapeutic procedures. The antiresorptiveskeletal agents, especially the bisphosphonates and strontiumranelate, which are more efficient with less adverse effects, havesubstituted the hormonal therapy. Teriparatide is an option in thepatient with severe osteoporosis and multiple fractures. On theother hand, calcium and vitamin D supplies have to be alwaysassociated with all the therapeutic proposals.Keywords: Osteoporosis; Osteoporosis/therapy; Fracture; Elderly;Risk factors; Falls; Bone diseases, metabolic; Teriparatide; Calcium;Vitamin DINTRODUÇÃOA osteoporose (OP) é a doença osteometabólica maisfreqüente no paciente idoso. Acomete a ambos os sexos,sendo mais freqüente na mulher, já que, no climatério,a diminuição dos níveis estrogênicos precipita as perdasde massa óssea. Aos 50 anos, a cada cinco fraturas porOP na mulher ocorrem duas no homem. Aos 70 anos,essa relação cai para três fraturas na mulher a cada duasno homem(1).O custo direto atribuído à OP é estimado em 38 mi-lhões de dólares, por dia, nos Estados Unidos. Apro-ximadamente 1 milhão de americanos sofrem fraturaspatológicas a cada ano(2). As conseqüências são dimi-nuição da qualidade de vida, perda da capacidade dedeambulação ou perda da capacidade de realizar ati-vidades básicas, como tomar banho e se vestir, alémdo aumento da morbimortalidade. Dos pacientes quefraturam o quadril, de 20 a 25% vão a óbito no ano sub-1Pós-graduando da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, São Paulo (SP), Brasil.2Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Campinas (SP), Brasil.Autor correspondente: Michel Alexandre Yazbek – Rua Castro Alves, 630 – apto 41 – Aclimação – CEP 01532-001 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 3277-5009 – e-mail: m-yazbek@uol.com.br
  2. 2. einstein. 2008; 6 (Supl 1):S74-S8Osteoporose e outras doenças osteometabólicas no idoso S75seqüente à fratura. Outros 25% não retornam mais àssuas condições funcionais anteriores à fratura.AÇÃO DO ENVELHECIMENTO NA MASSA ÓSSEAA massa óssea muda consideravelmente durante as vá-rias fases da vida. Na infância, adolescência e até os 35anos de idade a massa óssea está em contínua e acelera-da formação. Nessa fase, atinge-se o pico de massa ósseae, a partir daí, inicia-se um processo lento de perda óssea,equivalente a 1,5% ao ano. No início da menopausa, 25%das mulheres iniciam uma perda bem mais intensa (3 a4% ao ano), passando a apresentar OP(1-3). Os homenssão acometidos pela OP por outros mecanismos, ligadosessencialmente ao envelhecimento. Neles, a diminuiçãoprogressiva do calcitriol e da absorção intestinal de cál-cio levam a um aumento do paratormônio (PTH), o quejustifica a instalação da OP no sexo masculino. Após dezanos de menopausa instalada, a maioria das mulheres di-minui o seu ritmo de perda óssea. Entretanto, aquelasque desenvolveram OP mantêm um ritmo mais acelera-do de perdas, o que corresponde a um aumento conside-rável do risco de fraturas.Devem, então, ser considerados os diferentes fato-res de risco para perdas ósseas e também para quedase fraturas. Dentre esses, destacam-se, no idoso, os ní-veis séricos inadequados de vitamina D (< 30 ng/ml),responsáveis pela diminuição das condições funcionaisda musculatura dos membros inferiores. Isso justifica amaior freqüência de quedas e fraturas associadas à in-suficiência de vitamina D(2-3).A exposição ao sol diminuída e a pele envelhecida,em idosos, retardam a conversão da vitamina D parasua forma ativa (colecalciferol) pela luz ultravioleta. Adeficiência de vitamina D resultante reduz a absorçãode cálcio. Tais fatores, juntamente com uma dieta pobreem cálcio e vitamina D contribuem para o aumento doPTH e para maior reabsorção óssea. Os idosos hospita-lizados com fratura de quadril têm níveis séricos baixosde 25-OH vitamina D e níveis altos de PTH, de deoxipi-ridinolina urinária e de osteocalcina, quando compara-dos com pacientes-controles, que recebem suplementa-ção adequada de vitamina D.Vários fatores locais também parecem ser impor-tantes na patogênese da OP na mulher idosa com de-ficiência estrogênica. Os mais citados são interleucina1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), antagonista do receptorda interleucina 1 (IL-1 Ra) e fator de necrose tumoral,do inglês, tumor necrosis factor (TNF). Entre as mulhe-res com OP, altos níveis de IL-1 estão associados comum aumento da remodelação óssea (medido pela histo-morfometria óssea e pela osteocalcina sérica), apesarde não ser encontrada relação direta com a densidademineral óssea (DMO) dessa população(1,3-4).FATORES DE RISCO PARA PERDAS ÓSSEASE FRATURAS PATOLÓGICAS NO IDOSOOs fatores de risco para perdas ósseas e para fraturaspatológicas foram determinados e usados para iden-tificar a necessidade de medidas preventivas ou deintervenções terapêuticas. Os fatores que contribuempara a perda óssea podem ser classificados como mo-dificáveis e não-modificáveis e são identificados noQuadro 1.Quadro 1. Fatores que contribuem para perda ósseaNão modificáveis ModificáveisIdade avançada FumoSexo feminino Ingestão baixa de cálcioRaça caucasóide e faia (orientais) Ingestão baixa de vitamina DHistória familiar de osteoporose Baixa exposição solarHistória familiar de fratura de quadril SedentarismoIntolerância à lactose Índice de massa corpórea baixoDesordens osteometabólicas CorticoterapiaMalignidades (mieloma, linfomas) Depressão/estresseJá os fatores de risco para fraturas patológicasincluem, em sua maioria, as causas de quedas dopaciente idoso. Assim sendo, foram identificadospresença de fratura prévia, sedentarismo, uso pro-longado de medicamentos que afetam a estabilidadepostural e a cognição, desordens neurovegetativas,geometria do quadril alterada (colo do fêmur varo),baixa DMO e alguns achados no exame físico, comofraqueza de extremidades, instabilidade postural,baixa acuidade visual e taquicardia ao repouso(2-3,5).É sempre importante afirmar que todo médico queassiste ao idoso deve lembrar os fatores de risco pos-síveis para perdas ósseas e fraturas para poder esta-belecer um programa de prevenção adequado para oseu paciente.DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICADO PACIENTE IDOSO COM OPO diagnóstico da OP primária é, essencialmente, clí-nico, baseado no reconhecimento dos fatores de riscoe na exclusão de outras condições desmineralizantes(hiperparatireoidismo e neoplasias ósseas) (Figura 1).A avaliação radiológica demonstra a ocorrência dedeformidades ou fraturas. A DMO quantifica as per-das ósseas e é um bom preditor do risco de fraturas.A National Osteoporosis Foundation (NOF) reco-menda que todos os homens e mulheres façam o exa-me antes dos 65 anos(3-5). Segundo a NOF, a DMOtambém deve ser feita nas mulheres com fatores derisco adicionais após a menopausa, além dos pacien-tes com fraturas patológicas e causas de OP secundá-ria (Quadro 2).
  3. 3. einstein. 2008; 6 (Supl 1):S74-S8S76 Yazbek MA, Marques Neto JFQuadro 2. Causas comuns de osteoporose secundáriaEndócrinas Terapia medicamentosaHipogonadismoHiperparatireoidismoHipertireodismoAnorexiaDM tipo 1HipercortisolismoCorticóidesTiroxinaAnticonvulsivantesDiuréticos de alçaInibidores da aromataseAgonistas gonadotrópicoNutricionais OutrosSíndromes de má-absorçãoDeficiência / resistência à vitamina DDeficiência de cálcioAlcoolismoHipercalciúriaDPOCDoenças Inflamatórias crônicasTransplantesFigura 1. Algoritmo para avaliação da osteoporoseAvaliar fatores de risco:Idade/SexoPeso/AlturaFratura prévia/Causas secundáriasAvaliar estilo de vida:Ingesta adequada de cálcio e vitamina DAtividade física de impactoNão-fumanteHomens e mulheresacima de 65 anos de idadeMulher na pós-menopausaabaixo de 65 anos de idadecom fatores de riscoadicionaisMulher na pré-menopausaou homem com fraturaspatológicas oucausas secundáriasConsiderar farmacoterapiabaseada pela DMO epelos fatores de riscoRealizardensitometria mineral ósseaReavaliação eacompanhamentoclínicoHomem, mulher na pré-menopausaou na pós-menopausa abaixo de65 anos de idade sem fatoresde risco adicionaisOsteoporose?Em algumas ocasiões, não é possível fazer o examede DMO, principalmente entre os idosos instituciona-lizados com mobilidade restrita. Nesses pacientes, osexames laboratoriais de metabolismo fosfocálcico, se-cundados pela avaliação radiológica, podem orientar odiagnóstico e o tratamento(2).AVALIAÇÃO LABORATORIAL E O SCREENINGPARA OP SECUNDÁRIAUm screening para as principais causas de OP secundá-ria deve ser feito por meio de alguns exames laborato-riais citados no Quadro 3. É importante lembrar que,a dieta pobre em cálcio, a deficiência e a resistênciaà vitamina D, comumente contribuem na patogêneseQuadro 3. Avaliação laboratorial da osteoporoseAvaliação bioquímica do sangue: cálcio, fósforo, albumina, fosfatase alcalina,creatininaHemograma completoTSH25 (OH) vitamina DPTHHomocisteínaTestosterona total (homens)da OP e das fraturas patológicas no paciente idoso.A medida dos níveis séricos da 25-hidroxivitamina D(precursor do metabólito ativo da vitamina D) é o me-lhor índice para avaliação do status da vitamina D noorganismo.Os marcadores bioquímicos de remodelação ós-sea incluem aqueles que marcam tanto a reabsorçãoquanto a formação óssea. Assim, os marcadores de re-absorção óssea incluem piridinolina, deoxipiridinolina,N-telopeptídeo do colágeno tipo 1 e C-telopeptídeo docolágeno tipo 1. Os marcadores de formação óssea sãoa osteocalcina e a fosfatase alcalina óssea. Tais marca-dores, particularmente os de reabsorção óssea, forne-ceram algumas informações úteis em pesquisas clínicasna predição do risco de fratura e resposta à terapia. Po-rém, devido aos erros de medida e à variação fisiológica,esses marcadores possuem pouca utilidade clínica nodiagnóstico e monitoramento clínico do paciente(1,5).DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDAS PERDAS ÓSSEAS NO IDOSOEm todo idoso com fratura patológica vertebral ou fra-tura de quadril, a deficiência de vitamina D e os dis-
  4. 4. einstein. 2008; 6 (Supl 1):S74-S8Osteoporose e outras doenças osteometabólicas no idoso S77túrbios osteometabólicos correlacionados devem serinvestigados. Assim, algumas doenças como a osteo-malácia, o hiperparatireoidismo e o hipertireoidismodevem sempre ser lembradas no diagnóstico diferencialda OP.OSTEOMALÁCIAA mineralização óssea inadequada nas crianças podecausar deformidades ósseas características, que com-põem a síndrome do raquitismo. Porém, nos idosos,o diagnóstico diferencial entre a osteomalácia e a OPtorna-se mais sutil e mais difícil, já que o pacientepode ser assintomático e os sinais físicos, não signi-ficativos.A sintomatologia da osteomalácia inclui dor óssea,fadiga e dificuldade para andar. Em adultos, a minera-lização inadequada pode levar à cifose dorsal, à coxavara e ao característico “peito de pomba”, mas, em mui-tos pacientes, tais deformidades podem não ocorrer. Odiagnóstico deve ser pensado, principalmente, naquelesindivíduos com baixos níveis séricos de cálcio e de fós-foro, além de fosfatase alcalina elevada(6).HIPERPARATIREOIDISMOO hiperparatireoidismo é uma desordem generali-zada do cálcio, do fosfato e do metabolismo ósseoresultante de uma secreção exacerbada de PTH. Oexcesso de hormônio circulante causa hipercalcemiae hipofosfatemia com um quadro clínico variável. Ésempre importante lembrar que a exclusão de neo-plasias seja cuidadosamente realizada na presença dehipercalcemia.As manifestações clínicas podem ser discretas e adoença pode apresentar um curso benigno por muitosanos ou por toda a vida. O paciente pode apresentar-secom nefrolitíase recorrente, úlceras pépticas, desordensmentais e reabsorção óssea aumentada, com imagensradiográficas características(7).ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA OP NO IDOSO:AS OPÇÕES FARMACOLÓGICASE NÃO-FARMACOLÓGICASO papel da atividade física, dieta e hábitos de vidaO exercício físico é um componente importante notratamento da OP. Os praticantes de exercício regular(aeróbico, contra resistência e com impacto) têm suasmedidas densitométricas melhores que os sedentários,além de aumentar a massa muscular e melhorar a agi-lidade, o equilíbrio e a sensação de bem-estar(5,8). Afisioterapia é especialmente importante após fraturasvertebrais de compressão, propondo alternativas na re-dução da dor e mudanças biomecânicas que ajudem naprevenção de quedas.A alimentação rica em cálcio deve ser encorajadaem todos os idosos, assim como devem evitar alimentoscom elevados teores de sódio e de proteína. A falta deexposição solar, muito comum em idosos pouco ativos,com deficiência de vitamina D, é outro fator que nãodeve ser esquecido pelos médicos.Alguns estudos também relacionam o fumo e o ál-cool em excesso a maiores riscos de fratura(1,5). Portan-to, o aconselhamento ao paciente e a seus familiares éessencial.Na prevenção de fratura de quadril, o protetor ex-terno absorve a energia do impacto da queda e temsido uma boa opção para os idosos com alto risco defratura(8).Cálcio e vitamina DA suplementação de cálcio é recomendada a toda mu-lher menopausada e a homens acima de 65 anos, comoprevenção de perda óssea. A dose recomendada é de1.200 a 1.500 mg por dia. O cálcio ingerido reduz o hi-perparatireoidismo associado à idade avançada e me-lhora a mineralização do osso neoformado(5,9-10).A vitamina D é essencial para manter saudável aestrutura do esqueleto e melhorar a absorção de cál-cio. A insuficiência dessa vitamina na dieta é um grandeproblema entre os idosos, especialmente pela falta deexposição solar(2,9). Cerca de dois terços dos pacientescom fratura de quadril têm deficiência de vitamina D[25(OH) vitamina D sérica < 15 ng/ml].Os agentes anti-reabsortivosOs agentes anti-reabsortivos suprimem a atividade dososteoclastos, diminuem o ritmo da remodelação ósseae promovem um aumento da mineralização da matrizóssea. Esses agentes aumentam a DMO na presença deosteopenia ou OP e reduzem o risco de fraturas(9,10).A terapia de reposição hormonal (TRH) com es-trogênio diminui a reabsorção óssea ao bloquear asinalização das citocinas nos osteoclastos, o que au-menta a DMO e reduz a incidência de novas fraturasvertebrais em 50%. Porém, devido à disponibilidadede outras drogas eficazes no tratamento da OP e aosriscos cardiovasculares e de câncer de mama aumen-tados, o uso da TRH foi deixado em segundo plano notratamento da OP(1,10).A calcitonina é um peptídeo endógeno que inibeparcialmente a atividade do osteoclasto, é recomen-dado o seu uso na forma subcutânea ou nasal somente
  5. 5. einstein. 2008; 6 (Supl 1):S74-S8S78 Yazbek MA, Marques Neto JFpara pessoas com fraturas recentes por OP, pois auxiliano alívio da dor. Os outros agentes são mais potentes esão preferidos no tratamento.Os bisfosfonatos são os agentes anti-reabsortivosmais prescritos e, freqüentemente, são escolhidos comotratamento da OP. Eles inibem a ação dos osteoclastosna matriz óssea e propiciam a apoptose dessas células.O alendronato e o risedronato sódico mostraram, emtrials randomizados, aumentar a DMO e, entre as mu-lheres menopausadas com OP, foi demonstrado queambos diminuem tanto o risco de fraturas vertebraiscomo de não-vertebrais. O ibandronato sódico foi apro-vado na administração mensal na dose de 150 mg, comeficácia comprovada pelo estudo MOBILE, com maioradesão do paciente ao tratamento(11). Mais recentemen-te, o estudo HORIZON mostrou que a infusão anualde ácido zolendrônico permitiu redução significativa defraturas vertebrais e de fraturas de quadril em mulheresmenopausadas, com média de 73 anos de idade(12).Outras opções para tratamento são o raloxifeno e oranelato de estrôncio. O primeiro é um modulador do re-ceptor de estrogênio que inibe a reabsorção óssea pelosmesmos mecanismos do estrógeno. Esse agente diminuio risco de fratura vertebral, mas não possui efeito no ris-co de fraturas não-vertebrais. Já o ranelato de estrôncio,na dose de 2 g diários, mostrou-se eficiente no decrésci-mo do risco de fraturas vertebrais e não-vertebrais, masos eventos adversos relatados no sistema vascular e nosistema nervoso restringem o uso da medicação em pa-cientes com afecções vasculares ou neurológicas.A ação anabólica da teriparatidaA teriparatida, paratormônio recombinante humano(PTH), é um agente anabólico que aumenta o númerode trabéculas ósseas e o número de interconexões tra-beculares, restaurando a microarquitetura e fortalecen-do o osso trabecular. É administrado diariamente naforma subcutânea e promove um aumento significativoda DMO vertebral e não vertebral, o que diminui o ris-co de fratura vertebral. A redução da taxa de fratura dequadril foi insuficiente, como foi mostrado no FracturePrevention Trial, em mulheres menopausadas.O PTH está indicado para pacientes com OP gra-ve e com alta prevalência de fraturas patológicas, semresposta a outras terapias medicamentosas. O riscode hipercalcemia existe durante o tratamento e, poressa razão, o cálcio sérico deve ser cuidadosamentemonitorado(13- 14).CONCLUSÕESA prevenção e o tratamento da OP tornaram-se um im-portante problema de Saúde Pública. A incapacidadefísica, a mortalidade e os custos de fraturas patológicasvertebrais e de quadril são crescentes com o envelheci-mento da população. É sempre importante a realizaçãoda densitometria mineral óssea em idosos para o diag-nóstico de OP antes da ocorrência da fratura, pois elaprediz o risco de fratura, como já foi demonstrado emmuitos estudos. Os fatores de risco para perda óssea de-vem ser avaliados e modificados, quando possível, para aprevenção da OP e para a instituição de um tratamentoadequado.REFERÊNCIAS1. Kenny AM, Prestwood KM. Osteoporosis. Pathogenesis, diagnosis andtreatment in older aldults. Rheum Dis Clin North Am. 2000:26(3):569-91.Review.2. Wilkins CH, Birge SJ. Prevention of osteoporotic fractures in the elderly. 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