Osteoporose conceito e diagnostico dra guadalupe pippa

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Osteoporose conceito e diagnostico dra guadalupe pippa

  1. 1. Osteoporose Conceito e Diagnóstico SPR- Reciclagem 2010 Guadalupe Pippa Serviço de Reumatologia Hospital Heliopolis Escola de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi
  2. 2. Normal Osteoporose Definição de Osteoporose NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001 Osteoporose é definida como uma desordem esquelética caracterizada por força óssea comprometida predispondo a um aumento do risco de fratura. Força óssea primariamente reflete integração entre densidade óssea e qualidade óssea.
  3. 3. Bone Quality Bone Strength e Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95; 2001 Bone Mineral Density Resistencia Óssea Força Óssea Qualidade Óssea Densidade Mineral Óssea Arquitetura Remodelação Acúmulo de dano Mineralização Propriedades do Colágeno/ Matriz Mineral
  4. 4. Osteoporose é comum também no Brasil 4 Normal (>-1.0SD) Osteopenia(<1.0 SD and >- 2.5SD) Osteoporosis (<-2.5 SD) Lumbar Spine Results Femoral Neck Results Total Femur Results Ragi-Eis S, Clark P, Cummings S, Tirone A, Moana E, WCO, IOF, Rio de Janeiro, 2004 Levando em consideração toda a amostra, foi encontrado 33.6% de OP e 33,8% de osteopenia em coluna L1-L4
  5. 5. Indicações para Densitometria Óssea • Mulheres a partir de 65 anos. • Mulheres pós-menopausa abaixo de 65 anos com fatores de risco para fraturas. • Mulheres durante a transição menopausal, com fatores de risco* para fraturas • Homens acima dos 70 anos. • Homens abaixo dos70 anos com fatores de risco* para fraturas. • Adultos com fraturas por fragilidade. • Adultos com condições ou doenças associadas à baixa massa óssea. • Adultos em uso de medicamentos indutores de perda óssea. • Qualquer candidato à tratamentos (ósseo). • Qualquer um em tratamento, para monitorizar sua efetividade. • (baixo peso, fratura prévia ou uso de medicamentos de alto risco) 5 • ISCD/SBDens, 2007
  6. 6. Osteoporose Afeta Todo o Esqueleto NIH/ORBD (www.osteo.org), 2000 • Osteoporose é responsável >1.5 milhão Fx Vx e nVx anualmente • Coluna, quadril, punho são as Fx mais comuns Outras Vertebral Quadril Punho 15 % 19 % 19 % 46 % 6
  7. 7. Osteoporose é uma Condição Grave Risco de Morte após Fratura Clínica 7 Cauley JA, et al. Osteoporos Int. 2000;11:556-561. RR ajustado para a idade (I.C.= 95%) 0 1,0 2,0 Não vertebral Outras Antebraço Vertebral Quadril 6,7 8,6
  8. 8. Apresentação Clínica  Freqüentemente assintomática  Dor  Perda de estatura  Cifose  Diminuição da performance motora
  9. 9. Procedimentos Diagnósticos em Osteoporose • Rotina – Historia e exame físico – Hemograma, VHS, calcemia, albumina, fósforo, fosfatase alcalina, transaminases, eletroforeses das proteínas, urina – Radiografia de coluna lombar e torácica – Medida da massa óssea (DXA) – Testosterona e gonadotrofina (em homens) • Opcional – Marcadores ósseos no soro e na urina – PTH, 25-OHD, TSH, marcadores oncologicos – Gonadotrofina – Cortisol livre na urina – Exame de medula óssea – Biopsia de crista ilíaca após marcação com tetraciclina para histomorfometria
  10. 10. Métodos de Avaliação da Massa Óssea • Radiografia convencional • Densitometria óssea por DXA • Histomorfometria óssea • Tomografia computadorizada $$ • Ressonância magnética $$$
  11. 11. SítiosCentrais SítiosPeriféricos Esqueleto Axial 11 Absorciometria por Raios-X Duo- Energético massa magra massa gorda massa óssea Diagnóstico de osteoporose Predizer o risco de fraturas Monitoração de terapêutica
  12. 12. Indicações para Densitometria Óssea • Pessoas para as quais sejam consideradas intervenções farmacológicas para osteoporose; • Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitorar a eficácia do tratamento; • Pessoas que não estejam realizando tratamento, nas quais a identificação de perda de massa óssea possa determinar a indicação do tratamento. Obs.: Mulheres interrompendo a terapia (de reposição) hormonal devem ser consideradas para densitometria de acordo com as indicações acima. 12
  13. 13. DP Age (years) 2 1 0 –1 –2 –3 –4 –5 –6 20 30 40 50 60 70 80 90 T-score = –3.0 Pico de massa óssea Visualizando o T-Score do Paciente… • T-score para paciente de 60 anos, mulher: T = –3.0 • Linha laranja :Mudança na média de massa óssea com o passar do tempo • Linha cinza: Pico médio de massa óssea para a mulher adulta, jovem 1National Osteoporosis Foundation, Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc.; 1998.
  14. 14. DMO = valor absoluto T-score = adulto jovem Z-score = idade, sexo e etnia PARÂMETROS DENSITOMÉTRICOS 14
  15. 15. Osteoporose em Mulheres de Acordo com os Critérios da OMS Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:1137-1141 T- score Normal -1 e acima Baixa massa ossea -1 to -2.5 Osteoporose < -2.5 Osteoporosee estabelecida < -2.5 e uma ou mais fraturas
  16. 16. Na prática quanto à escolha do sítio... Todos os pacientes • Coluna – L1-L4 • Quadril – Fêmur proximal total – Colo Femoral Alguns pacientes • Antebraço - 33% Rádio – Se o quadril ou coluna não poderem ser medidos – No Hiperparatiroidismo – Em pacientes muito obesos • Corpo Total – Crianças e adolescentes – Avaliação de composição corporal 16 Use o menor T-score destes sitios (Coluna AP, Quadril [Colo, Total), Antebraço [33%])
  17. 17. Segundo a ISCD/SBDens • Para Diagnóstico: – L1-L4 em Coluna Lombar AP – Fêmur Proximal: o sítio que apresentar o menor T-score = Colo Femoral ou Fêmur Total – Antebraço – Região 33% • Para os monitoramentos seqüenciais: – Fêmur Total preferencialmente ou colo – A área de Ward não deve ser utilizada para diagnóstico e/ou monitoramento. 17
  18. 18. Conceitos importantes 18 Veracidade = Diagnóstico Precisão = Monitoramento Boa precisão Boa veracidade Má precisão Boa veracidade Boa precisão Má veracidade Baixa ExatidãoAlta Exatidão
  19. 19. Variável Biológica
  20. 20. Principais Fatores que afetam a veracidade e/ou a precisão • Relativos ao equipamento: – Envelhecimento do equipamento : detector de cintilação e do tubo de raio X (endurecimento do feixe ) – Variação da temperatura ambiente (principalmente nos equipamentos fan- beam) – Exames seriados realizados em modos de aquisição diferentes e em equipamentos de modelo e marcas distintos • Relativos ao Operador : – Técnica inadequada do operador e médico: posicionamento do paciente, área de análise mal selecionada – Calibração inadequada do equipamento • Relativos ao Paciente: – Presença de artefatos (ar, botões,etc...) – Distorções da arquitetura esquelética: osteófitos, doença degenerativa discal,espondilolistese, cifoescoliose, fraturas vertebrais 20 • Diferentes métodos de produção de energia; • Diferentes calibrações; • Diferentes detectores; • Diferentes algoritmos para detectar contornos ósseos; • Diferentes regiões de interesse. Os Valores de DMO de Diferentes Fabricantes de DXA não são Comparáveis
  21. 21. Os Valores de DMO de Diferentes Fabricantes de DXA não são Comparáveis • Diferentes métodos de produção de energia; • Diferentes calibrações; • Diferentes detectores; • Diferentes algoritmos para detectar contornos ósseos; • Diferentes regiões de interesse. 21
  22. 22. RECONHECENDO UM BOM EXAME 22
  23. 23. LIMITES E CONTORNOS ÓSSEOS 23
  24. 24. Posicionamento #1 24
  25. 25. Posicionamento #2 25
  26. 26. Fratura Vertebral 26
  27. 27. Artefatos de Vestuário 27
  28. 28. Artefatos e Problemas da Técnica
  29. 29. RECONHECENDO UM BOM EXAME 29
  30. 30. Trocânter Maior Colo Wards Diáfise 30
  31. 31. Análise de Fêmur - Evolução 31 10/2001 1.009 g/cm2 9/2003 1.017 g/cm2 + 0.008 g/cm2 9/2003 (reposicionado) 0.966 g/cm2  0.043 g/cm2
  32. 32. Artefatos e Problemas da Técnica
  33. 33. Artefatos e Problemas da Técnica Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998
  34. 34. Artefatos e Problemas da Técnica Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998
  35. 35. Cuidados com superposições
  36. 36. LIMITES E CONTORNOS 36
  37. 37. Artefatos de Movimento 37
  38. 38. Implantes de Silicone 38
  39. 39. Artefatos e Problemas da Técnica
  40. 40. • Quando a mudança esperada exceder o Coeficiente de Variação (CV) do método. Em geral: – Considere monitorar um ano após início ou mudança da opção terapêutica; – Intervalos maiores à medida que o efeito terapêutico for estabelecido e confirmado; – Intervalos menores quanto + rápida for a perda óssea (São situações de exceção. Por exemplo: uso prolongado de corticóides e Tratamento com teriparatida). Quando Repetir a Densitometria 40
  41. 41. Monitoramento - Parâmetros Básicos • Periodicidade Mínima (?) • Manter mesmos: – Equipamento/Software – Sítios – Protocolos de Posicionamento e Aquisição – Critérios e Protocolos de Análises • Gerenciamento de Expectativas: – “Não perder mais massa óssea é, com freqüência, o objetivo maior”
  42. 42. CV % Variação da massa óssea Coeficiente de Variação do Serviço (CV) Coeficiente de Variação/LSC 42
  43. 43. Coeficiente de Variação/LSC • LSC = CV x IC (95% 2.77; 80% 1.64...) • Em última análise: é o dado que nos permitirá transformar os resultados de exames comparativos em ações e decisões terapêuticas
  44. 44. Absoluta Relativas • Uso de cálcio nas 2 h anteriores • Contraste oleoso ou baritado na semana anterior • Impossibilidade de permanecer deitado imóvel por alguns minutos (Dç de Parkinson, Coréia, etc) Contra-Indicações 44
  45. 45. Para Onde Encaminhar seus Pacientes Para Fazer Densitometria? 45
  46. 46. Caso Clínico • Mulher branca • 81 anos • Dislipidemia, Fratura de costela em 2002 • Sem passado de TH • Primeira DXA em Maio/2007, controle em Julho/2008 • Iniciou suplementação com cálcio 500 mg e vitamina D 800 UI / Dia 46
  47. 47. Caso Clínico - 2007 47
  48. 48. Caso Clínico - 2007 48
  49. 49. Caso Clínico - 2008 49
  50. 50. Caso Clínico - 2008 50
  51. 51. Perguntas: • De acordo com os resultados evolutivos podemos concluir que a paciente:  Perdeu Massa Óssea  Estabilizou sua massa óssea  Ganhou massa óssea • Que recursos poderiam ser usados para melhorar a qualidade da interpretação dos exames e fornecer resultados mais precisos? 51
  52. 52. Cálculo e Uso do Risco de Fraturas SBDens, 2008 52
  53. 53. 0 10 20 30 40 50 60 > 1.0 1.0 a 0.5 0.5 a 0.0 0.0 a -0.5 -0.5 a -1.0 -1.0 a -1.5 -1.5 a -2.0 -2.0 a -2.5 -2.5 a -3.0 -3.0 a -3.5 < -3.5 DMO T-Scores Fraturaspor1000Pessoas/Anos 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Númerodefraturas Taxa de Fraturas Número de fraturas •Distribuição da DMO ≤ -2.5-1.0 a -2.5> -1.0 Siris. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108. Estudo NORA 53
  54. 54. DMO e Risco de Fraturas 54Marshall et al, BMJ 312:1254-1259 (1996) Taxa de Risco por diminuição de 1 DP na DMO Fratura Fêmur Fratura Vertebral Fratura Antebraço Todas Fraturas DMO Rádio 1.8 1.7 1.7 1.4 DMO Fêmur 2.6 1.8 1.4 1.6 DMO Lombar 1.6 2.3 1.5 1.5
  55. 55. Na Prática 55 • Paciente de 60 anos, T-score = –4.1 na Coluna Lombar • Risco Sítio-Específico (para vértebra) é 2.3 4.1 = 30,4 • Risco Global é 1.5 4.1 = 5,3 para qualquer fratura osteoporótica Marshall D, et al. BMJ 1996;312:1254
  56. 56. 56
  57. 57. O Uso do Algoritmo da OMS • (FRAX®) foi desenvolvido para calcular a probabilidade de fratura de quadril e de qualquer outro sítio relevante (vertebral, antebraço e úmero), num período futuro de 10 anos, levando- se em conta a DMO do colo femoral e fatores de risco clínico • Especificamente para para aplicação nesse modelo, o uso da DMO obtida em outro sítio esquelético não é recomendado. 57
  58. 58. Fatores de Risco – FRAX® WHO Technical Report, 2007 1. Idade 2. Uso de glicocorticóide 3. Etnia 4. Osteoporose secundária (ex: artrite reumatoide) 5. História pregressa de fratura 6. História familiar de fratura de quadril 7. DMO do colo femoral 8. Tabagismo atual 9. Baixo IMC (kg/m2) 10. Consumo de álcool 3 ou mais doses/dia 58
  59. 59. Site - USA 59
  60. 60. Indicações de Tratamento National Osteoporosis Foundation, 2008© • Mulheres na pós menopausa e homens > de 50 anos que apresentem: – Fratura de quadril ou vertebral (clínica ou morfométrica); – Outras fraturas importantes e baixa DMO (T-score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna); – Osteoporose por densitometria (T-score < -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) após avaliação apropriada para excluir causas secundárias; – Baixa massa óssea (T -score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) e causas secundárias associadas com alto risco de fraturas; – Baixa massa óssea (T -score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) e probabilidade de fratura de colo femoral em 10 anos ≥3% ou probalidade de qualquer fratura osteoporótica em 10 anos ≥20% baseado no algoritmo FRAX® adaptado para os EUA. 60
  61. 61. A Osteoporose tem tratamento Prevenção Interrompe a perda óssea Tratamento Reduz fraturas vertebrais Estrógenos Alendronato (Fosamax) Risedronato (Actonel) Ibandronato (Bonviva: oral, injection) Ácido Zolendrônico (Aclasta: IV) Raloxifeno (Evista) Ranelato de Estrôncio (Protos) Calcitonina (Miacalcic) Teriparatida (Fortéo)

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