Osteoporose conceito e diagnostico dra guadalupe pippa

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Osteoporose conceito e diagnostico dra guadalupe pippa

  1. 1. OsteoporoseConceito e DiagnósticoSPR- Reciclagem 2010Guadalupe PippaServiço de Reumatologia Hospital HeliopolisEscola de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi
  2. 2. Normal OsteoporoseDefinição de OsteoporoseNIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001Osteoporose é definida como uma desordem esqueléticacaracterizada por força óssea comprometida predispondo a umaumento do risco de fratura. Força óssea primariamente refleteintegração entre densidade óssea e qualidade óssea.
  3. 3. BoneQualityBoneStrength eAdapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95; 2001BoneMineralDensityResistencia ÓsseaForçaÓsseaQualidadeÓsseaDensidadeMineralÓsseaArquiteturaRemodelaçãoAcúmulo de danoMineralizaçãoPropriedades do Colágeno/ Matriz Mineral
  4. 4. Osteoporose é comum também noBrasil4Normal (>-1.0SD)Osteopenia(<1.0 SD and >-2.5SD)Osteoporosis (<-2.5 SD)Lumbar Spine ResultsFemoral Neck ResultsTotal Femur ResultsRagi-Eis S, Clark P, Cummings S, Tirone A, Moana E, WCO, IOF, Rio de Janeiro, 2004Levando em consideração toda a amostra, foiencontrado 33.6% de OP e 33,8% de osteopenia emcoluna L1-L4
  5. 5. Indicações para Densitometria Óssea• Mulheres a partir de 65 anos.• Mulheres pós-menopausa abaixo de 65 anos com fatores de risco para fraturas.• Mulheres durante a transição menopausal, com fatores de risco* para fraturas• Homens acima dos 70 anos.• Homens abaixo dos70 anos com fatores de risco* para fraturas.• Adultos com fraturas por fragilidade.• Adultos com condições ou doenças associadas à baixa massa óssea.• Adultos em uso de medicamentos indutores de perda óssea.• Qualquer candidato à tratamentos (ósseo).• Qualquer um em tratamento, para monitorizar sua efetividade.• (baixo peso, fratura prévia ou uso de medicamentos de alto risco)5• ISCD/SBDens, 2007
  6. 6. Osteoporose Afeta Todoo EsqueletoNIH/ORBD (www.osteo.org), 2000• Osteoporose é responsável >1.5 milhão Fx Vx e nVx anualmente• Coluna, quadril, punho são as Fx mais comunsOutrasVertebralQuadrilPunho15 % 19 %19 %46 %6
  7. 7. Osteoporose é uma CondiçãoGraveRisco de Morte após Fratura Clínica7Cauley JA, et al. Osteoporos Int. 2000;11:556-561.RR ajustado para a idade (I.C.= 95%)01,0 2,0Não vertebralOutrasAntebraçoVertebralQuadril6,78,6
  8. 8. Apresentação Clínica Freqüentemente assintomática Dor Perda de estatura Cifose Diminuição da performance motora
  9. 9. Procedimentos Diagnósticos emOsteoporose• Rotina– Historia e exame físico– Hemograma, VHS, calcemia, albumina, fósforo, fosfatase alcalina,transaminases, eletroforeses das proteínas, urina– Radiografia de coluna lombar e torácica– Medida da massa óssea (DXA)– Testosterona e gonadotrofina (em homens)• Opcional– Marcadores ósseos no soro e na urina– PTH, 25-OHD, TSH, marcadores oncologicos– Gonadotrofina– Cortisol livre na urina– Exame de medula óssea– Biopsia de crista ilíaca após marcação com tetraciclina parahistomorfometria
  10. 10. Métodos de Avaliação da Massa Óssea• Radiografia convencional• Densitometria óssea por DXA• Histomorfometria óssea• Tomografia computadorizada $$• Ressonância magnética $$$
  11. 11. SítiosCentraisSítiosPeriféricos Esqueleto Axial11Absorciometria por Raios-X Duo-Energéticomassa magramassa gordamassa ósseaDiagnóstico de osteoporosePredizer o risco de fraturasMonitoração de terapêutica
  12. 12. Indicações para Densitometria Óssea• Pessoas para as quais sejam consideradas intervençõesfarmacológicas para osteoporose;• Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitorara eficácia do tratamento;• Pessoas que não estejam realizando tratamento, nas quaisa identificação de perda de massa óssea possa determinara indicação do tratamento.Obs.: Mulheres interrompendo a terapia (de reposição) hormonal devemser consideradas para densitometria de acordo com as indicações acima.12
  13. 13. DPAge (years)210–1–2–3–4–5–620 30 40 50 60 70 8090T-score = –3.0Pico demassaósseaVisualizando o T-Score doPaciente…• T-score para paciente de 60 anos, mulher: T = –3.0• Linha laranja :Mudança na média de massa óssea com opassar do tempo• Linha cinza: Pico médio de massa óssea para a mulheradulta, jovem1National Osteoporosis Foundation, Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Belle Mead, NJ:Excerpta Medica, Inc.; 1998.
  14. 14. DMO = valor absolutoT-score = adulto jovemZ-score = idade, sexo e etniaPARÂMETROSDENSITOMÉTRICOS14
  15. 15. Osteoporose em Mulheres deAcordo com os Critérios da OMSKanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:1137-1141T- scoreNormal -1 e acimaBaixa massaossea-1 to -2.5Osteoporose < -2.5Osteoporoseeestabelecida< -2.5 e uma ou maisfraturas
  16. 16. Na prática quanto à escolha dosítio...Todos os pacientes• Coluna– L1-L4• Quadril– Fêmur proximal total– Colo FemoralAlguns pacientes• Antebraço - 33%Rádio– Se o quadril ou coluna nãopoderem ser medidos– No Hiperparatiroidismo– Em pacientes muito obesos• Corpo Total– Crianças e adolescentes– Avaliação de composiçãocorporal16Use o menor T-score destes sitios (Coluna AP, Quadril [Colo, Total), Antebraço [33%])
  17. 17. Segundo a ISCD/SBDens• Para Diagnóstico:– L1-L4 em Coluna Lombar AP– Fêmur Proximal: o sítio que apresentar o menor T-score= Colo Femoral ou Fêmur Total– Antebraço – Região 33%• Para os monitoramentos seqüenciais:– Fêmur Total preferencialmente ou colo– A área de Ward não deve ser utilizada para diagnósticoe/ou monitoramento.17
  18. 18. Conceitos importantes18Veracidade = Diagnóstico Precisão = MonitoramentoBoa precisãoBoa veracidadeMá precisãoBoa veracidadeBoa precisãoMá veracidadeBaixa ExatidãoAlta Exatidão
  19. 19. Variável Biológica
  20. 20. Principais Fatores que afetam a veracidadee/ou a precisão• Relativos ao equipamento:– Envelhecimento do equipamento :detector de cintilação e do tubo de raio X(endurecimento do feixe )– Variação da temperatura ambiente(principalmente nos equipamentos fan-beam)– Exames seriados realizados em modosde aquisição diferentes e emequipamentos de modelo e marcasdistintos• Relativos ao Operador :– Técnica inadequada do operador emédico: posicionamento do paciente,área de análise mal selecionada– Calibração inadequada do equipamento• Relativos ao Paciente:– Presença de artefatos (ar, botões,etc...)– Distorções da arquitetura esquelética:osteófitos, doença degenerativadiscal,espondilolistese, cifoescoliose,fraturas vertebrais20• Diferentes métodos de produçãode energia;• Diferentes calibrações;• Diferentes detectores;• Diferentes algoritmos paradetectar contornos ósseos;• Diferentes regiões de interesse.Os Valores de DMOde DiferentesFabricantes de DXA nãosão Comparáveis
  21. 21. Os Valores de DMO de DiferentesFabricantes de DXA não são Comparáveis• Diferentes métodos de produção de energia;• Diferentes calibrações;• Diferentes detectores;• Diferentes algoritmos para detectarcontornos ósseos;• Diferentes regiões de interesse.21
  22. 22. RECONHECENDO UM BOMEXAME22
  23. 23. LIMITES E CONTORNOS ÓSSEOS23
  24. 24. Posicionamento #124
  25. 25. Posicionamento #225
  26. 26. Fratura Vertebral26
  27. 27. Artefatos de Vestuário27
  28. 28. Artefatos e Problemas da Técnica
  29. 29. RECONHECENDO UM BOM EXAME29
  30. 30. Trocânter MaiorColoWardsDiáfise30
  31. 31. Análise de Fêmur - Evolução3110/20011.009 g/cm29/20031.017 g/cm2+ 0.008 g/cm29/2003 (reposicionado)0.966 g/cm2 0.043 g/cm2
  32. 32. Artefatos e Problemas da Técnica
  33. 33. Artefatos e Problemas da TécnicaRagi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998
  34. 34. Artefatos e Problemas da TécnicaRagi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998
  35. 35. Cuidados com superposições
  36. 36. LIMITES E CONTORNOS36
  37. 37. Artefatos de Movimento37
  38. 38. Implantes de Silicone38
  39. 39. Artefatos e Problemas da Técnica
  40. 40. • Quando a mudança esperada exceder o Coeficiente deVariação (CV) do método. Em geral:– Considere monitorar um ano após início ou mudançada opção terapêutica;– Intervalos maiores à medida que o efeito terapêutico forestabelecido e confirmado;– Intervalos menores quanto + rápida for a perda óssea(São situações de exceção. Por exemplo: usoprolongado de corticóides e Tratamento comteriparatida).Quando Repetir a Densitometria40
  41. 41. Monitoramento - Parâmetros Básicos• Periodicidade Mínima (?)• Manter mesmos:– Equipamento/Software– Sítios– Protocolos de Posicionamento e Aquisição– Critérios e Protocolos de Análises• Gerenciamento de Expectativas:– “Não perder mais massa óssea é, com freqüência, oobjetivo maior”
  42. 42. CV %Variação da massa ósseaCoeficiente de Variação do Serviço (CV)Coeficiente de Variação/LSC42
  43. 43. Coeficiente de Variação/LSC• LSC = CV x IC (95% 2.77; 80% 1.64...)• Em última análise: é o dado que nospermitirá transformar os resultados deexames comparativos em ações e decisõesterapêuticas
  44. 44. Absoluta Relativas• Uso de cálcio nas 2 hanteriores• Contraste oleoso ou baritadona semana anterior• Impossibilidade depermanecer deitado imóvelpor alguns minutos (Dç deParkinson, Coréia, etc)Contra-Indicações44
  45. 45. Para Onde Encaminhar seus PacientesPara Fazer Densitometria?45
  46. 46. Caso Clínico• Mulher branca• 81 anos• Dislipidemia, Fratura de costela em 2002• Sem passado de TH• Primeira DXA em Maio/2007, controle emJulho/2008• Iniciou suplementação com cálcio 500 mg evitamina D 800 UI / Dia46
  47. 47. Caso Clínico - 200747
  48. 48. Caso Clínico - 200748
  49. 49. Caso Clínico - 200849
  50. 50. Caso Clínico - 200850
  51. 51. Perguntas:• De acordo com os resultados evolutivos podemos concluir que apaciente: Perdeu Massa Óssea Estabilizou sua massa óssea Ganhou massa óssea• Que recursos poderiam ser usados para melhorar a qualidadeda interpretação dos exames e fornecer resultados maisprecisos?51
  52. 52. Cálculo e Uso do Risco deFraturasSBDens, 200852
  53. 53. 0102030405060> 1.0 1.0 a 0.5 0.5 a 0.0 0.0 a -0.5 -0.5 a -1.0 -1.0 a -1.5 -1.5 a -2.0 -2.0 a -2.5 -2.5 a -3.0 -3.0 a -3.5 < -3.5DMO T-ScoresFraturaspor1000Pessoas/Anos050100150200250300350400450NúmerodefraturasTaxa de FraturasNúmero de fraturas•Distribuição da DMO≤ -2.5-1.0 a -2.5> -1.0Siris. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108.Estudo NORA53
  54. 54. DMO e Risco de Fraturas54Marshall et al, BMJ 312:1254-1259 (1996)Taxa de Risco por diminuição de 1 DP na DMOFraturaFêmurFraturaVertebralFraturaAntebraçoTodasFraturasDMORádio1.8 1.7 1.7 1.4DMOFêmur2.6 1.8 1.4 1.6DMOLombar1.6 2.3 1.5 1.5
  55. 55. Na Prática55• Paciente de 60 anos, T-score = –4.1 na ColunaLombar• Risco Sítio-Específico (para vértebra) é 2.34.1=30,4• Risco Global é 1.54.1= 5,3 para qualquer fraturaosteoporóticaMarshall D, et al. BMJ 1996;312:1254
  56. 56. 56
  57. 57. O Uso do Algoritmo da OMS• (FRAX®) foi desenvolvido para calcular aprobabilidade de fratura de quadril e de qualqueroutro sítio relevante (vertebral, antebraço eúmero), num período futuro de 10 anos, levando-se em conta a DMO do colo femoral e fatores derisco clínico• Especificamente para para aplicação nessemodelo, o uso da DMO obtida em outro sítioesquelético não é recomendado.57
  58. 58. Fatores de Risco – FRAX®WHO Technical Report, 20071. Idade2. Uso de glicocorticóide3. Etnia4. Osteoporose secundária (ex: artrite reumatoide)5. História pregressa de fratura6. História familiar de fratura de quadril7. DMO do colo femoral8. Tabagismo atual9. Baixo IMC (kg/m2)10. Consumo de álcool 3 ou mais doses/dia58
  59. 59. Site - USA59
  60. 60. Indicações de TratamentoNational Osteoporosis Foundation, 2008©• Mulheres na pós menopausa e homens > de 50 anos que apresentem:– Fratura de quadril ou vertebral (clínica ou morfométrica);– Outras fraturas importantes e baixa DMO (T-score entre -1.0 e -2.5 nocolo femoral, fêmur total ou coluna);– Osteoporose por densitometria (T-score < -2.5 no colo femoral, fêmurtotal ou coluna) após avaliação apropriada para excluir causassecundárias;– Baixa massa óssea (T -score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmurtotal ou coluna) e causas secundárias associadas com alto risco defraturas;– Baixa massa óssea (T -score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmurtotal ou coluna) e probabilidade de fratura de colo femoral em 10 anos≥3% ou probalidade de qualquer fratura osteoporótica em 10 anos ≥20%baseado no algoritmo FRAX® adaptado para os EUA.60
  61. 61. A Osteoporose tem tratamentoPrevençãoInterrompe a perda ósseaTratamentoReduz fraturas vertebraisEstrógenosAlendronato (Fosamax)Risedronato (Actonel)Ibandronato (Bonviva: oral, injection)Ácido Zolendrônico (Aclasta: IV)Raloxifeno (Evista)Ranelato de Estrôncio (Protos)Calcitonina (Miacalcic)Teriparatida (Fortéo)

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