Osteoporose artigo para profissionais da saúde

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Osteoporose artigo para profissionais da saúde

  1. 1. LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGREwww.ufrgs.br/ligadereumatologiaAtenção: este artigo tem o objetivo de ser uma referência de leitura rápida, e não substitui a leiturade livros textos. Lembre que a medicina é uma ciência que está sempre em mudança!O conteúdo do artigo é de inteira responsabilidade do(s) autor(es).Se você é paciente e deseja informações confiáveis sobre a sua doença, procure o seu médico.OsteoporoseArtigo para profissionais da saúdeAutora: Laura Corso CavalheiroAcadêmica de Medicina da UFRGSRevisão: Prof. Dr. RicardoMachado XavierÚltima atualização: Agosto de2009IntroduçãoA osteoporose é um distúrbio dometabolismo ósseo, melhor definido pelaOrganização Mundial de Saúde (OMS) como“a redução da massa óssea, associada a umdesarranjo da microarquitetura do osso, queresulta em maior fragilidade óssea e riscoaumentado de fraturas”. É a doençametabólica óssea mais prevalente,caracterizando-se por um aumento naporosidade do osso cortical e afilamento doosso trabecular. Há, portanto, diminuição naquantidade de osso, porém sua composiçãose mantém.A osteoporose é um importanteproblema de saúde pública, visto que geragrandes custos anualmente devido à altaincidência de fraturas. Na população brancade países desenvolvidos, cerca de 50% dasmulheres e 20% dos homens com idade acimade 50 anos terão fraturas por fragilidade ósseano decorrer do resto de suas vidas. Ademais,nas mulheres, o risco de ter fratura de quadrilé 1 em 6, enquanto o risco de desenvolvercâncer de mama é 1 em 9 (1). Uma mulher de50 anos apresenta um risco de fraturaosteoporótica durante a vida de 17,5% para ocolo do fêmur, 15,6% para as vértebras, 16%para o rádio distal, e de aproximadamente40% em qualquer outro local do esqueleto (2).Afeta mais de 20 milhões de norte-americanos/ano, e estima-se que gere umcusto total anual – em decorrência dasfraturas - de 20 bilhões de dólares nos EUA e30 bilhões de dólares na União Européia (1).CausasA osteoporose pode resultar dediversas causas, acometendo tanto homenscomo mulheres, incluindo crianças eadolescentes. A causa mais comum é adeficiência de estrogênio no período pós-menopausa.A densidade óssea em adultos,depende da obtenção de massa obtida aolongo da vida. Assim, uma deficiência naobtenção de uma massa óssea ideal, pode serum fator de risco para fraturas em idades maisavançadas. Ela é definida como a quantidadede osso por unidade de volume, e pode serafetada por inúmeros fatores como: sexo,raça, genética, esteróides gonadais, hormôniodo crescimento, momento em que ocorre apuberdade, ingesta de cálcio e exercício.Homens e afro-descendentes costumam terdensidade mineral óssea maior do que a demulheres e caucasianos. Os fatores genéticossão responsáveis por até 80% da densidadede massa óssea, especialmente pelo aleloreceptor da vitamina D e genes para ocolágeno 1A1, receptor de estrogênio e fatorde crescimento tipo-insulina 1 e sua proteínaligadora.Em um estudo recente, foramidentificados dois polimorfismos denucleotídeos para os quais há evidência deassociação com densidade mineral óssea oufraturas osteoporóticas: rs4355801 nocromossomo 8 perto do gene TNFRSF11B(osteoprotegerina) e rs3736228 nocromossomo 11 no gene LRP5 (proteínarelacionada ao receptor de LDH) (3).
  2. 2. LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE 2www.ufrgs.br/ligadereumatologiaOsteoporose. – Laura Corso Cavalheiro – Agosto de 2009Há ainda as causas ditas secundárias,capazes de levarem à osteoporose. Dentreelas, distúrbios metabólicos (hipogonadismo,hipertireoidismo, hiperparatireoidismo,hipercortisolismo, entre outras), doençasgastrintestinais (síndrome da má-absorção,gastrectomia subtotal, etc.), distúrbios damedula óssea (mieloma múltiplo, linfoma,leucemia, etc.), doenças do tecido conjuntivo(artrite reumatóide, Síndrome de Marfan,osteogênese imperfeita), drogas (álcool,glicocorticóides, heparina, quimioterapia),imobilização, entre outras.FisiopatologiaA densidade mineral óssea éadquirida desde a fase intra-uterina, passandopela infância e aumentando significativamentedurante a puberdade atingindo um pico noadulto jovem. A partir daí ocorre umaestabilização durante anos, declinando no fimda idade adulta. Em mulheres, após amenstruação a velocidade de perda óssea éacentuada drasticamente, sendo que podemperder até um terço do osso trabeculado e15% do osso cortical nos primeiros 5 a 10anos de menopausa. Este grupo é classificadocomo osteoporose do tipo I, ou “pós-menopausa”.Durante a vida adulta, ocorrem ciclosequilibrados de reabsorção óssea seguidos deformação óssea. Quando ocorre umdesequilíbrio entre a atividade dososteoblastos e dos osteoclastos - isto é, doremodelamento ósseo -, favorecendo areabsorção óssea, desenvolve-se aosteoporose.Na osteoporose senil, ocorrediminuição do potencial replicativo ebiossintético dos osteoblastos juntamente àperda da potência biológica das proteínasligadas à matriz extracelular (fatores decrescimento). Há ainda diminuição daatividade replicativa das célulasosteoprogenitoras.Na osteoporose pós-menopausa,acredita-se que a reabsorção acelerada doosso decorrente da escassez de estrogêniocause supressão do hormônioparatireoideano, reduzindo a formação de1,25-diidroxivitamina D e diminuindo aabsorção de cálcio pelo intestino. Também énecessário compreender os efeitos doestrogênio sobre o remodelamento ósseo.Acredita-se que os efeitos do estrogênioestejam ligados a um sistema de moléculaschamadas ligantes do receptor do ativador dofator nuclear-кB (RANKL), pelo seu receptor(RANK) e por seu receptor solúvel, aosteoprotegerina. O RANKL é expresso nasuperfície dos precursores de osteoblastos,enquanto o RANK é expresso na superfíciedos precursores de osteoclastos. Na presençade fator estimulante de colônias demacrófagos, ocorre ligação do RANK aoRANKL, proporcionando a diferenciação deprecursores de osteoclastos em osteoclastosmaduros. A osteoprotegerina liga-se aoRANKL, impedindo essa diferenciação emosteoclastos maduros. É aí que se encontra aação do estrogênio: na ausência deste, ocorrediminuição da produção de osteoprotegerina,aumentando a expressão de RANKL nascélulas precursoras de osteoblastos,aumentando a diferenciação de osteoclastosmaduros, e consequentemente, levando areabsorção óssea.A deficiência de estrogênio aumentaainda a produção esquelética de citocinascapazes de induzir a reabsorção óssea, comoIL-1, IL-6 e TNF e reduz a produçãoesquelética de fatores de crescimento queinduzem a formação óssea, como fator decrescimento-1 similar à insulina e fator decrescimento-β transformante. Um efeito diretodo estrogênio em acelerar a apoptose dososteoclastos também foi atribuído ao fator decrescimento-β transformante, sendo que suaredução tem impacto na redução da apoptosedessas células (1). O TNF ainda estimula aprodução do fator estimulante de colônias demacrófagos, formando um ciclo vicioso.A redução do exercício físico tambémparece exercer papel importante na reduçãoda massa óssea, visto que as forçasmecânicas são estímulos indispensáveis aoremodelamento ósseo. Daí se obtém ainda aexplicação para a perda de massa óssea emmembros imobilizados ou paralisados. Osexercícios contra a resistência são os quemais estimulam a formação de massa óssea,em comparação com aqueles que exigemciclos repetitivos de carga, como corridas.Dentre as principais causassecundárias podemos ter as seguintes basesfisiopatológicas para desenvolvimento deosteoporose:• Hipertireoidismo: a produçãoexcessiva de hormônio tireoideanoinduz a perda de massa óssea.• Hiperparatireoidismo: produçãoexcessiva e contínua do paratormônioleva a perda da massa óssea.Entretanto sua administração graduale dosada pode levar à formaçãoóssea (usado inclusive no tratamento).
  3. 3. LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE 3www.ufrgs.br/ligadereumatologiaOsteoporose. – Laura Corso Cavalheiro – Agosto de 2009• Hipogonadismo: a deficiência detestosterona acelera a perda damassa óssea.• Cigarro: diminui a densidade ósseaem homens e mulheres. Provocaredução nos níveis de estradiol(principal estrogênio, hormônio queestimula os folículos ovarianos aliberarem os óvulos) e acelera amenopausa em mulheres.• Uso de Glicocorticóides: acelera areabsorção da massa óssea ainda nosprimeiros meses de tratamento,principalmente em vértebras.Fatores de RiscoOs fatores de risco são divididos emmodificáveis e não-modificáveis. Entre os nãomodificáveis estão: sexo feminino, menopausaprematura, amenorréia primária ousecundária, hipogonadismo primário ousecundário, idade avançada, descendênciaeuropéia ou asiática, fraturas prévias, históriafamiliar de fratura de quadril, baixa densidadeóssea, tratamento continuado comglicocorticóides, artrite reumatóide,hipertireoidismo e hiperparatireoidismo. Osmodificáveis são: fumo, abuso de bebidasalcoólicas, dieta pobre em cálcio,hipovitaminose D, quedas freqüentes,imobilização prolongada e sedentarismo.Manifestações ClínicasA osteoporose costuma serassintomática, a menos que ocorra umafratura. Os locais mais frequentementeacometidos compreendem vértebras, porçãodistal do rádio, osso do quadril, costelas,úmero e colo do fêmur. As fraturas defragilidade geralmente ocorrem por quedas,mas podem ser causadas por traumasmínimos como espirrar, tossir ou erguer umobjeto. Os locais mais acometidos por fraturasde coluna, são as regiões torácicas médias ebaixas e lombares superiores. Nos pacientesem que os processos de fratura vertebralresultam em deformidades, podem apresentardor crônica, diminuição da altura e umacombinação de cifose dorsal e lordosecervical, adotando uma posição característicaconhecida como “corcunda de viúva”.As fraturas mais perigosas são a dequadril. Estão geralmente associadas aquedas, e podem ser determinadas pelo modocomo o paciente vai ao chão, estandocomumente associadas a quedas em que opaciente cai de lado, possivelmente por menorquantidade de tecidos moles que absorvam oimpacto nessa região. As fraturas de quadrilestão associadas ainda a maior incidência detromboembolismo pulmonar e infecçõeshospitalares, diminuindo a taxa de sobrevidaentre esses indivíduos ou fazendo com quenecessitem de cuidados de enfermagemdomiciliar.Pode haver ainda dor lombar agudadecorrente do estiramento do periósteo. Acifose torácica progressiva com invasão daborda pélvica pelas costelas, pode causardiminuição do espaço abdominal, causandonáusea, vômitos e saciedade precoce.DiagnósticoO diagnóstico é baseado naquantificação de massa óssea, sendo que ométodo com melhor relaçãoeficácia/efetividade e custo/benefício é adensitometria óssea, um método de boaacurácia, reprodutível e não-invasivo. Aabsormetria de dupla emissão com raios X(DMO) possui ainda baixa radiação, sendo,portanto o método de avaliação mais utilizadoatualmente.Foi proposta pela OMS umaestratificação da osteoporose, baseada emescores T (número de desvios padrões peloqual a densidade óssea do paciente difere dopico de densidade óssea de indivíduos domesmo sexo e etnia) ou escores Z (número dedesvios padrões pelo qual a densidade ósseado paciente difere de indivíduos de mesmaidade com o mesmo sexo e etnia). O escore Té o mais empregado. Assim, se o pacienteapresenta diminuição da densidade mineralóssea entre 1 ou 2,5 desvios padrões peloescore T, é diagnosticada osteopenia. Se adiminuição for acima de 2,5 desvios padrões,é diagnosticada osteoporose. Estudosmostram que para cada diminuição de umdesvio padrão, há aumento de 3 vezes nachance de fraturas (2).Atualmente, as indicações formaispara estudo de massa óssea são focadas emmulheres com deficiência de estrogênio (paratomada de decisões acerca de terapia dereposição hormonal), pacientes comanormalidades vertebrais ou osteopeniaprévia, em pacientes que fazem uso crônicode glicocorticóides, em pacientes comhiperparatireoidismo primário assintomático(para diagnosticar baixa massa óssea eidentificar aqueles com risco de doença
  4. 4. LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE 4www.ufrgs.br/ligadereumatologiaOsteoporose. – Laura Corso Cavalheiro – Agosto de 2009esquelética severa que poderão vir a sercandidatos à intervenção cirúrgica) e paramonitorar resposta ao tratamento.A Sociedade de Obstetras eGinecologistas do Canadá estipulouindicações para uso de densitometria ósseaem pacientes com: antecedentes pessoais defratura após os 40 anos em punho, vértebrasou quadril; parente de primeiro grau comosteoporose; mulheres com IMC < 20 ou peso<57,8kg; menopausa antes dos 45 anos ouhipogonadismo crônico; uso deglicocorticóides por mais de 3 meses ouSíndrome de Cushing; hiperparatireoidismoprimário; uso prolongado deanticonvulsivantes; síndrome da má-absorçãocrônica ou desnutrição; quimioterapia;diminuição documentada de altura e cifosepós-menopausa (4). Há ainda outrosinstrumentos que usam diferentes critériospara indicação de densitometria óssea, comoa Fundação Nacional de Osteoporose (NOF),Estimativa Simples do Risco Estimado deOsteoporose (SCORE) Instrumento deAvaliação do Risco de Osteoporose (ORAI)Idade, Tamanho, Corporal, Não uso deestrogênios (ABONE). Esses instrumentosvalem-se do somatório de fatores de risco, eatribuem um escore mínimo para a realizaçãode densitometria óssea.TratamentoO manejo não farmacológico dopaciente com osteoporose inicia com aeducação deste acerca da sua doença. Osfatores de risco devem ser considerados edeve-se tentar reduzi-los. Idosos têm maiorpropensão a quedas devido à massa e forçamuscular reduzidas, diminuição das partesmoles, doenças do SNC (lentificação dosreflexos, perda do equilíbrio, visão ecoordenação prejudicadas), uso demedicamentos sedativos, hipnóticos,psicotrópicos e álcool. A prevenção pode serfeita através de instalação de pisos comsuperfícies escorregadias, uso de tapetes esapatos antiderrapantes, boa iluminação,corrimão e apoios nos banheiros e escadas,uso de bengalas e apoios, evitar obstáculosque possam causar quedas (como animaisdomésticos), intensificação dos exercíciosfísicos de impacto e suspensão do hábitotabagístico, redução do uso de álcool e dasmedicações capazes de reduzir reflexos.A terapia farmacológica deve iniciarsempre com cálcio e vitamina D. Recentemeta-análise evidenciou que uso de cálcio oucombinação de cálcio e vitamina D é indicadopara prevenção de fraturas causadas porosteoporose em pessoas com mais de 50anos, sendo que melhor resposta terapêuticaera obtida com doses mínimas de 1200mg decálcio e 800 IU de vitamina D combinados (5).Em mulheres com deficiência de estrogênio,deve ser feita terapia de reposição hormonal,pois possui a capacidade de aumentar amassa óssea. Porém, deve ser utilizada comcuidado, pois sabidamente aumenta aincidência de câncer de mama e ocorrência detromboembolismo (2). Os bisfosfonados(alendronato, risendronato, ibandronato eácido zoledrônico) são a referência dotratamento farmacológico, e atuam na inibiçãoda reabsorção óssea, reduzindo o risco defraturas. Podem ser usados aindamoduladores seletivos dos receptores deestrogênio (raloxifeno), calcitonina (diminui areabsorção óssea), ranelato de estrôncio (atuatanto diminuindo a reabsorção quantoaumentando a formação óssea) e em casosmais graves, derivados de paratormônio(teriparatida).Referências Bibliográficas1.Philip Sambrook, Cyrus Cooper.Osteoporosis. Lancet 2006; 367: 2010–18.2.Radominski SC, Pinto-Neto AM, MarinhoRM, Costa-Paiva LHS, Pereira F AS, UrbanetzAA, Ferrari AEM, Baracat EC. Osteoporoseem Mulheres na Pós-Menoapausa. ProjetoDiretrizes, 27 de agosto de 2002.3. J B Richards, F Rivadeneira, M Inouye, T MPastinen, N Soranzo, S G Wilson, T Andrew,M Falchi, R Gwilliam, K R Ahmadi, A MValdes, P Arp, P Whittaker, D J Verlaan, MJhamai, V Kumanduri, M Moorhouse, J B vanMeurs, A Hofman, H A P Pols, D Hart, G Zhai,B S Kato, B H Mullin, F Zhang, P Deloukas, AG Uitterlinden, T D Spector. Bone mineraldensity, osteoporosis, and osteoporoticfractures: a genome-wide association study.Lancet 2008; 371: 1505–124. Yuen KC, Kendler D, Khan A, Brown J,Fortier M. Osteoporosis: In “Osteoporosis”.The Society of Obsteticians andGynaecologists of Canada. 2000/2001. p.31-41.5. Benjamin M P Tang, Guy D Eslick, CarylNowson, Caroline Smith, Alan Bensoussan.Use of calcium or calcium in combination withvitamin D supplementation to prevent fracturesand bone loss in people aged 50 years andolder: a meta-analysis. Lancet 2007; 370:657–66.
  5. 5. LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE 5www.ufrgs.br/ligadereumatologiaOsteoporose. – Laura Corso Cavalheiro – Agosto de 2009Livros e Revistas1. Cecil. Tratado de Medicina Interna.Volume II. 22ª Edição, Editora Elsevier,2005. pg 1804 – 1813.2. Robbins e Cotran. Patologia – BasesPatológicas das Doenças. 7ª Edição,Editora Elsevier. Pg 1341 – 1343.3. Gene G. Hunder. Atlas of Rheumatology.2ª Edição. Current Medicine.4. Tourinho TF, Azevedo ED. DoençasOsteometabólicas e Osteoporose –Perguntas Essenciais em Reumatologia.Sociedade Brasileira de Reumatologia.Ano I, 2008. pg 23 – 30.

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