Orto e trauma

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Orto e trauma

  1. 1. COMPLICAÇÕESPseudartrose do calcâneoComplicações em artroplastiatotal do quadril: fraturaperiprotéticaComplicação pós-artroplastiade joelhoImpacção articular na fratura-luxação posterior do acetábuloPé valgo grave pós-fraturado tornozeloUMA PUBLICAÇÃO DO INSTITUTO NACIONAL DE TRÁUMATO-ORTOPEDIA • VOLUME 1 • MAIO • 2004D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s&Orto Trauma
  2. 2. &SumárioEDITORIAL 4RELATOS DE CASOSPseudartrose do calcâneo 5Complicações em artroplastia total do quadril:fratura periprotética 7Complicação pós-artroplastia de joelho 9Impacção articular na fratura-luxação posteriordo acetábulo 11Pé valgo grave pós-fratura do tornozelo 17As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos deconteúdo científico, são de responsabilidade dos autores, nãorefletindo necessariamente a posição da editora.Distribuição exclusiva à classe médica.Comercialização econtatos médicosToda correspondência deve ser dirigida àAv. Paulo de Frontin 707 – Rio CompridoCEP 20261-241 – Rio de Janeiro-RJTelefax: (21) 2502-7405e-mail: editora@diagraphic.com.brwww.diagraphic.com.brEditada e produzida porEDITORNewton MarinsEDITOR-CIENTÍFICOMário AguiarCOORDENADORA-EDITORIALBeatriz CoutoREVISOR-CHEFEHelio CantimiroREVISORASAndréaVazClaudia GouvêaLeila DiasDIRETOR DE ARTEHélio MalkaY NegriPROGRAMADORVISUALJoão Luis Guedes P. PereiraInstituto Nacional deTráumato-Ortopedia (INTO)Rua Washington Luiz 47 • Centro • Cep 22350-200 • Rio de Janeiro-RJTel.: (21) 3852-7772 • Fax: (21) 3854-8858DIRETOR-GERALSérgio CôrtesCONSELHO DIRETORCoordenador do HTOFrancisco MatheusCoord. Prog. Esp. emTráumato-OrtopediaJosé Edilberto RamalhoCoordenador de Adm.Geral e RecursosHumanosMiguel LessaCoord. de PlanejamentoMonique ZitaCoord. de Ensino ePesquisaSérgioViannaEditor-ChefeSérgioViannaEditor-ExecutivoRinaldo PavanelloSecretária-ExecutivaLuciana Simo SoaresCONSELHOEDITORIALColunaLuiz Claudio SchettinoFixador ExternoFernando AdolphssonJoelhoLais TurquetoVeigaMãoFernando BarrosUma publicaçãoMedicina DesportivaJoão GrangeiroMicrocirurgiaPedro BijosOmbroGeraldo MottaOrtopedia InfantilMárcio CunhaPéVerônicaViannaQuadrilFernando Pina CabralTraumaJoão MatheusDIAGRAPHICE D I T O R A®DENACIONALINSTITUTOORTOPEDIATRAUMATOUMA PUBLICAÇÃO DO INSTITUTO NACIONAL DE TRÁUMATO-ORTOPEDIA • VOLUME 1 • MAIO • 2004D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e sOrto Trauma
  3. 3. Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004 4Discussões e complicaçõesEditorialO jovem ortopedista, e isso é um fato, tende a preferir as soluções cirúrgicas,enquanto que os mais experimentados, não raro, optam por tratamentos conser-vadores. Esse aparente paradoxo decorre em grande parte dos diferentes níveisde convivência com acertos e insucessos. Os moços, calcados no desejo de operar,têm contra si o pouco tempo na profissão e não puderam, ainda, colecionar resul-tados, sejam estes exitosos ou decepcionantes. Esse mesmo tempo planta rugas naface do ortopedista experimentado, conferindo-lhe o direito de, como cirurgião,optar por uma conduta incruenta. Como decorrência lógica e inerente à práticada medicina, fica estabelecido o importante papel pedagógico e ético desta novapublicação. Entre os médicos que proporão casos a serem discutidos em Orto &Trauma estão alguns dos mais experimentados cirurgiões-ortopedistas de nossopaís.Tais relatos oferecerão a todos os especialistas interessados na experiência doHospital deTráumato-Ortopedia/Instituto Nacional deTráumato-Ortopedia (HTO/INTO), uma nova possibilidade para estudo e aprofundamento das complicaçõesterapêuticas da ortopedia. Nosso objetivo principal com essa coleção é o de con-tribuir não apenas para o tratamento das complicações quando estas aparecerem,mas, de maneira objetiva, entender como se originaram e qual a melhor maneirade preveni-las. Entendemos que, apesar de sua imensa importância, a discussão dagênese das complicações em ortopedia não tem merecido lugar de destaque naliteratura médica. Procuramos, com o lançamento desta revista, colaborar para quese diminua esse vazio. Relatar complicações é, muitas vezes, rasgar a própria carne,compartilhando experiências menos agradáveis para que outros no futuro tenhamum destino mais suave.DR. SÉRGIO VIANNACoordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional deTráumato-Ortopedia (INTO);chefe do Grupo de Pé eTornozelo do INTO, Rio de Janeiro
  4. 4. 5 Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004Relato de CasoPseudartrose do calcâneoPaciente do sexo masculino, 28 anos de idade, comhistória de traumatismo, em inversão, do pé direito haviaseis meses. Imediatamente após o trauma, ocorreu dor eedema na região dorsolateral do pé comprometido. Noserviço de urgência onde foi atendido, após radiografia,recebeu o diagnóstico de entorse do tornozelo e foi imo-bilizado em bota gessada ambulatória.Após três semanasde imobilização, ainda com certo grau de edema e dor,foi referenciado a um serviço de fisioterapia.Permaneceuem tratamento fisioterápico durante, aproximadamente,cinco meses, período em que consultou três ortopedis-tas, que referendaram o diagnóstico de entorse tibio-társica. Como prosseguiu com dor, após seis meses deevolução, procurou o Grupo de Pé e Tornozelo do HTO.Continuava com dor e apresentava claudicação. O examefísico evidenciava dor, à pressão, bem localizada ao níveldo seio do tarso.O estudo radiográfico revelou presença de fragmentoarrancado do processo anterior do calcâneo, caracteri-zando um quadro de pseudartrose. Diante do tamanhodo fragmento, foi feita a opção por sua excisão.Figura 2 • Campo cirúrgico antes da retirada da peçaDr. SérgioViannaCoordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional deTráumato-Ortopedia (INTO); chefe do Grupo de Pé eTornozelodo INTO, Rio de JaneiroDra.VerônicaViannaChefe da Divisão de Ensino do INTO; médica do Grupo de Pé eTornozelo do INTOFigura 3 • Campo cirúrgico após retirada dofragmento avulsionadoFigura 1 • Fratura do processo anterior do calcâneo
  5. 5. Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004 6Relato de CasoREFERÊNCIAS1. BAXTER, D. E. The foot and ankle in sports. 1995.2. AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS.Orthopaedic knowledge update. Foot and Ankle, 3, 2003.3. COUGHLIN, M. J.; MANN, R.A. Surgery of the foot and ankle. 1999.COMENTÁRIOSTodo paciente com história de traumatismo em inver-são do pé deve ser avaliado clínica e radiograficamente,tendo-se em mente as seguintes possibilidades diagnósticas:fratura maleolar lateral, fratura osteocondral do domus dotálus, lesão ligamentar lateral do tornozelo, fratura da basedo quinto metatarsiano, fratura do processo anterior docalcâneo e fratura do processo lateral do tálus. O pacientecom fratura do processo anterior do calcâneo apresentador em ponto bem localizado no seio do tarso, e a radio-grafia, sobretudo na incidência oblíqua, sela o diagnóstico.Em caso de dúvida, podemos recorrer à tomografia com-putadorizada.A fratura,por avulsão,é decorrente da traçãoexercida pelo ligamento bifurcado sobre o processo ante-rior do calcâneo durante a inversão abrupta.O tratamentoinicial dessas fraturas é conservador, com imobilização tipobota gessada,ou bota removível tipo carapace.Quando o fragmento é grande, se impõe a reduçãocruenta e a fixação com parafuso. Nos pacientes que evo-luem para pseudartrose, cabe o tratamento cirúrgico, ob-viamente só nos casos em que persiste a dor. Nessa even-tualidade, quando o fragmento é pequeno, indicamos a suaressecção.O exame cuidadoso evita, na maioria dos casos, que odiagnóstico de fratura do processo anterior do calcâneoseja negligenciado e que a complicação pseudartrose se es-tabeleça.Figura 4 • Radiografias evidenciando fratura doprocesso anterior do calcâneoFigura 5 • Fragmento avulsionado, processo anterior docalcâneo
  6. 6. 7 Orto Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004Relato de CasoD.C.L.A., 61 anos, sexo feminino, aposentada,apresentando seqüela de poliomielite no dimídioesquerdo, foi submetida a artroplastia total do qua-dril esquerdo em 1993 devido a coxartrose. Apre-sentou boa evolução até setembro de 2003, quandoapós episódio de queda de própria altura deu iní-cio a quadro de dor em membro inferior esquer-do associado a impotência funcional e deformida-de local com encurtamento e rotação externa. Asradiografias feitas evidenciavam grave osteoporoseassociada a fratura oblíqua do fêmur ao nível doápice do componente femoral, que apresentava-sefixo. Após período de estabilização clínica, duranteo qual permaneceu em tração cutânea para anal-gesia, foi submetida a procedimento cirúrgico comredução aberta e fixação interna. Foi feito acessoComplicações em artroplastiatotal do quadril: fraturaperiprotéticaFigura 1 •Radiografiasevidenciandofratura helicoidalcurta ao níveldo ápice docomponentefemorallateral com a paciente em decúbito lateral direito,fixação com placa, parafuso e cabos de cerclagem.Foram utilizadas também duas réguas de enxertohomólogo de diáfise femoral e enxerto autólogoproveniente de crista ilíaca por causa de grave fra-gilidade óssea.Dr. Marco Bernardo CuryMédico do Serviço de Quadril do INTODr. Eduardo RinaldiMédico do Serviço de Quadril do INTO
  7. 7. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004 8Relato de CasoCOMENTÁRIOSA fratura femoral periprotética no pós-operatóriode artroplastia de quadril tipicamente ocorre atravésde algum defeito ósseo, e por isso é mais freqüenteapós as cirurgias de revisão do que após uma artroplas-tia primária.A incidência de fraturas no pós-operatóriode artroplastia de revisão chega a até 4,2%, enquantoque após artroplastia primária é menor que 1%.O tipo de tratamento depende do tipo e da loca-lização da fratura e da fixação do implante.As classifi-cações que levam em conta esses aspectos citados sãoúteis na condução do caso, por isso a classificação deJohansson e a de Vancouver são as mais utilizadas.O caso aqui abordado é o de uma paciente comsinais radiográficos de osteoporose avançada, com dezanos de artroplastia total do quadril, apresentandouma fratura no nível do ápice do componente femoralcom a prótese ainda fixa (tipo B1 de Vancouver e tipo2 de Johansson).A fragilidade óssea causada pela graveosteoporose impede que uma adequada fixação, ape-nas com placa e parafuso, seja alcançada. Dessa forma,para que a fixação tenha sucesso e o estoque ósseoseja reconstituído, cabos de cerclagem e enxertos ho-mólogos devem ser adicionados a essa fixação. Nessecaso foi utilizada uma placa na qual a fixação pode seralcançada tanto com a utilização dos parafusos quantocom os cabos de cerclagem. Além disso, duas réguasfemorais de enxerto homólogo foram utilizadas paramelhorar a fixação e aumentar o estoque ósseo, viabi-lizando, caso necessário, uma revisão do componentefemoral no futuro. É de extrema importância que asinserções musculares e os tecidos ao redor da fraturasejam preservados durante a cirurgia. No pós-opera-tório, a mobilização do membro é estimulada, mas acarga deve ser protegida por, no mínimo, 12 semanas.Figura 2 • Radiografias evidenciando fixação internada fratura com enxerto homólogo em régua, placa comparafuso e cerclagemREFERÊNCIAS1. LEWALLEN, D. G.; BERRY, D. J. Periprosthetic fracture of the femur after total hip arthroplasty: treatment and results to date. Instr Course Lect, v.47, p. 243-9, 1998.2. RORABECK, C. H. Periprosthetic fractures: a problem on the rise. Orthopedics, v. 23, p. 989-90, 2000.3. GARBUZ, D. S.; MASRI, B.A.; DUCAN, C. P. Periprosthetic fractures of the femur: principles of prevention and management. Instr Course Lect, v.47, p. 237-42, 1998.
  8. 8. 9 Orto Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004Relato de CasoPaciente do sexo feminino, com 78 anos de idade,apresentando dor em ambos os joelhos e diagnóstico deartrose bilateral, foi operada fora de nossa unidade hos-pitalar em 1998 e 1999. Nessa época, a paciente foi sub-metida a artroplastias totais de ambos os joelhos (joelhodireito em 1998 e esquerdo em 1999).Segundo relato, por causa de uma história de infecçãono joelho esquerdo, foi realizado procedimento de retira-da da prótese, limpeza e recolocação, no mesmo tempocirúrgico, sem substituição de nenhum dos componentes.Em março de 2000, a paciente foi encaminhada a umaoutra unidade hospitalar,onde foi submetida à retirada doimplante descrito acima, com a colocação de espaçador(cimento + antibiótico).A paciente foi então atendida em nosso ambulatóriode joelho em junho de 2002, apresentando o seguintequadro:• joelho esquerdo com arco de movimento 0/50 graus,doloroso, presença de espaçador com perda importantedos estoques ósseos femoral e tibial;• joelho direito com arco de movimento 0/90 graus, ins-tável, com deformidade em valgo e presença de prótesetotal com sinais evidentes de afrouxamento.A conduta adotada a partir da visita da paciente foi deproceder à artroplastia de revisão em ambos os joelhos,iniciando-se o procedimento, poucas semanas depois,pelo joelho esquerdo.Em consulta de acompanhamento da paciente emmaio de 2003 evidenciamos um joelho esquerdo com li-geira rotação externa do componente femoral, emboraassintomático e apresentando um arco de movimento de0/95 graus.O joelho direito era doloroso e apresentava-se comgrande instabilidade.Diante do quadro, optamos pela revisão da artroplas-tia do joelho direito, para posteriormente fazermos a re-visão do componente femoral do joelho esquerdo.COMENTÁRIOSNota-se, pela história da paciente, que houve umacondução errônea do tratamento preconizado anterior-mente. Não se deve jamais utilizar os mesmos compo-nentes na vigência de infecção pós-artroplastia de umjoelho.O indicado é realizar a limpeza e o desbridamentoutilizando espaçador com antibiótico por seis a oito se-manas antes do procedimento de revisão.A iatrogenia naartroplastia total de joelho pode ocasionar perdas impor-tantes e catastróficas para o paciente.Complicação pós-artroplastiade joelhoDr. LaisTurquetoVeigaMédico do Serviço de Joelho do INTOFigura 1 • Pré-operatório de prótese primária instável nojoelho direito; espaçador com cimento no joelho esquerdoSubstituição de prótese na vigência de infecção?
  9. 9. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004 10Relato de CasoFigura 2 • Prótese primária instável à direitaFigura 3 • Perfil dos componentes referenteà Figura 2Figura 4 • Artroplastia de revisão no joelhoesquerdo com má rotação docomponente femoralFigura 5 • Perfil dos componentes referenteà Figura 4Figura 6 • Radiografia em AP da artroplastiade revisão do joelho direitoFigura 2 Figura 3Figura 4 Figura 5Figura 6
  10. 10. 11 Orto Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004Relato de CasoE.S.F., 28 anos, sexo masculino, sofreu acidenteautomobilístico, tendo sido submetido a redução in-cruenta de luxação posterior do quadril esquerdo noprimeiro atendimento. Foi transferido para o Serviçode Ortopedia e Traumatologia do HTO/INTO com 72horas de evolução. Exame clínico revelava membrosinferiores sem discrepâncias no comprimento, quadrilesquerdo com limitação articular importante e dorintensa. Exame neurológico revelou integridade donervo ciático. O paciente encontrava-se lúcido, eup-neico, com abdômen flácido, sem lesões associadas. Foirealizado o protocolo radiológico para lesão do ace-tábulo, com incidências em panorâmica de bacia, alar eobturatriz, seguido da tomografia computadorizada doquadril acometido. (Figuras 1, 2 e 3). O diagnósticoda lesão foi de fratura-luxação do acetábulo esquerdo,com fratura do rebordo posterior associada a impac-ção marginal da superfície articular do teto acetabular,segundo Judet/Letournel (Classificação AO: 62-A1.3).O paciente foi submetido a tratamento cirúrgicopara reconstrução articular, constando de um aces-so posterior de Kocher-Langenbeck, em decúbito la-teral direito, com identificação do nervo ciático, quefoi protegido. Inventário articular com distração doscomponentes articulares através de um pino de Schanzcolocado no fêmur. Foi feita a lavagem exaustiva, sobpressão, da cavidade articular para a retirada de qual-quer fragmento cartilaginoso solto.Foi então confirma-da a lesão descrita, com grande fragmento do rebordoposterior destacado e uma impacção marginal da partearticular do teto acetabular (Figura 4). Foi realizadauma osteotomia no osso subcondral impactado (Figu-ras 5 e 6) com subseqüente colocação de uma cunhade enxerto autólogo, retirado do grande trocanter(Figura 7); acompanhado de reposicionamento ade-Impacção articular na fratura-luxação posterior do acetábuloDr. João MatheusChefe do Serviço deTrauma Ortopédico do INTOquado da superfície articular (Figura 8), usando-se acabeça do fêmur como molde para a redução perfeitados fragmentos impactados. O enxerto foi impactadoe, sob pressão, manteve a redução do fragmento doteto. Realizou-se então a redução do fragmento do re-bordo, que foi fixado com dois parafusos de 3,5mm,realizando-se compressão interfragmentária. Umaplaca de terço-de-cana foi então adaptada com placaem mola (spring plate), para aumentar a estabilidadeda fixação. Em seguida, uma placa de reconstrução debacia de 3,5mm com oito furos foi colocada por cimada placa em mola, realizando-se compressão sobre ofragmento do rebordo posterior (Figura 9). Pela placade reconstrução longa foram colocados apenas doisparafusos de 3,5mm em cada extremidade, evitando-sea região central devido ao risco de um parafuso ficarintra-articular. Após completar a osteossíntese, comode rotina, realizamos a confirmação da posição dos im-plantes com o intensificador de imagens (Figura 10),sendo a incidência em perfil absoluto fundamental paraavaliarmos a possível penetração articular dos para-fusos (Figura 11). Fechamento por planos e coloca-ção de dreno de sucção. Mobilização precoce no pós-operatório, com o paciente permanecendo sem cargapor 12 semanas, até a consolidação óssea (radiografiaspós-operatórias – Figuras 12, 13 e 14).COMENTÁRIOS
  11. 11. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004 12Relato de CasoFigura 1 • Radiografia pré-operatória:panorâmica da bacia em APFigura 2 • Radiografias pré-operatórias: incidências emobturatriz e alarFigura 3 •Tomografia computadorizadaevidenciando a impacção articular
  12. 12. 13 Orto Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004Relato de CasoFigura 4 • Imagem cirúrgica evidenciandoaspecto da impacção articularFigura 5 • Manobra de redução daimpacção articular com osteótomoFigura 6 • Manobra de redução daimpacção articular com osteótomo
  13. 13. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004 14Relato de CasoFigura 7 • Aspecto cirúrgico após reduçãoda superfície articular e preenchimento doespaço ósseo resultante com enxerto degrande trocanterFigura 8 • Imagem cirúrgica após reduçãoarticular e antes de reposicionamento dofragmento do rebordo posteriorFigura 9 • Imagem cirúrgica após colocaçãoda placa de reconstrução da baciaFigura 10 • Imagem evidenciando oreposicionamento do paciente e dointensificador de imagens com o intuito de seconseguir perfil verdadeiro do acetábulo
  14. 14. 15 Orto Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004Relato de CasoFigura 14 • Radiografia pós-operatória naincidência alarFigura 11 • Imagem radiográfica mostrandoausência de parafusos intra-articulares naincidência em perfil do acetábuloFigura 12 • Radiografia pós-operatória em APFigura 13 • Radiografia pós-operatória emobturatriz
  15. 15. Orto Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004 16Relato de CasoREFERÊNCIAS1. BAUMGAERTNER, M. R. Fractures of the posterior wall of the acetabulum. J Am Acad Orthop Surg, v. 7, n. 1, 1999.2. OLSON, S.A.; FINKEMEIER, C. G. Posterior wall fractures. OperativeTechniques in Orthopaedics, v. 9, n. 3, 1999.3. CARMACK, D. B.; MOED, B. R. et al.Accuracy of detecting screw penetration of the acetabulum with intraoperative fluoroscopy and computedtomography. J Bone Joint Surg Am, v. 83, 2001.4. MOED, B. R. et al. Results of operative treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum. J Bone Joint Surg Am, v. 84, 2002.A fratura do rebordo posterior é a mais freqüente e aque normalmente é considerada mais fácil de ser tratadacirurgicamente. Letournel, em sua série de 940 fraturas deacetábulo operadas, encontrou 24% deste tipo isoladas e26% dos casos em associação com outros tipos mais com-plexos. A familiaridade com o acesso posterior ao quadrilpara a realização de artroplastia e a simplicidade do padrãoda fratura têm levado muitos cirurgiões que normalmentenão operam fraturas complexas de acetábulo a realizar estetipo de cirurgia. Entretanto, os resultados ruins não são ra-ros, chegando em algumas séries a 30% de falência. Um dosfatores que influenciam esse mau prognóstico é o tipo delesão, especialmente nos casos em que o diagnóstico ade-quado de impacção articular não é realizado, e apenas sereduz o fragmento articular do rebordo posterior, o queresolve a instabilidade do quadril. Entretanto, a incongruên-cia articular permanece, sendo causa de falência precoceda osteossíntese. A qualidade óssea do paciente e o graude energia do trauma são fundamentais na origem da im-pacção e da cominuição da superfície articular. Na presençade luxação posterior é imperativa a redução precoce paraminimizar o risco de necrose avascular da cabeça do fêmur.A penetração articular de parafuso é outra causa de insuces-so deste tipo de osteossíntese e deve ser sempre detectadadurante a cirurgia com o auxílio da fluoroscopia.As fraturasdo rebordo devem também, sempre que possível, ser fixa-das com parafusos interfragmentários associados à placa dereconstrução de bacia,que funciona como suporte e neutra-lização,aumentando a estabilidade da fixação e permitindo amobilidade precoce sem carga da articulação.Figura 15 • Esquemado procedimentopara reconstrução daimpacção articulardo acetábulo
  16. 16. 17 Orto Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004Relato de CasoPaciente do sexo feminino, com 42 anos e apresentandohistória de acidente automobilístico havia três anos,com fraturafechada do tornozelo direito,tinha sido submetida a tratamen-to cirúrgico duas semanas após o acidente. O pós-operatórioimediato evoluiu sem infecção ou outras complicações.Inicioucarga, sem imobilização, após oito semanas da cirurgia, épocaem que foi retirado um pino do tornozelo.À medida que de-corria o tempo,passou a observar agravamento de deformida-de no pé e no tornozelo,com perda progressiva da capacidadede apoio no membro fraturado.A paciente não apresentavanenhuma história patológica prévia que fosse relevante.O exame físico da paciente evidenciava uma deformi-dade em valgo do tornozelo direito, que se pronunciavade forma acentuada com a paciente de pé (Figuras 1 e2).O mesmo tornozelo apresentava ainda hipermobilidadedolorosa, ativa e passiva.Impossibilitada de deambular, a paciente usava cadeirade rodas regularmente. Seu exame neurológico era nor-mal, com as sensibilidades táctil e dolorosa preservadas.O estudo radiográfico evidenciava pseudartrose francado tornozelo direito,com acentuado desvio em valgo,pre-sença de fio de aço no maléolo medial e na tíbia distal, edesvio do maléolo lateral.O maléolo medial encontrava-sedesviado distalmente. Incongruência articular total.A paciente foi levada a cirurgia, com indicação de re-construção articular. No caso de impossibilidade da re-construção,procederíamos à artrodese tibiotársica (Figu-ras 3 e 4).Através de abordagem dupla ao tornozelo foirealizada a reconstrução articular,procedendo-se à fixaçãocom parafusos no maléolo medial, com placa e parafusosno maléolo lateral,além de parafuso fibulotibial para manu-tenção da pinça (Figuras 5 e 6).O pós-operatório evoluiu sem anormalidades. Decor-ridos 48 meses da cirurgia,a paciente consegue deambulare está sem dor e com satisfatória mobilidade articular (Fi-guras 7 e 8).Pé valgo grave pós-fratura dotornozeloDr. SérgioViannaCoordenador de Ensino e Pesquisa do INTO; chefe do Grupo dePé eTornozelo do INTO, Rio de JaneiroDra.VerônicaViannaChefe da Divisão de Ensino do INTO; médica do Grupo de Pé eTornozelo do INTOFigura 1Figura 2
  17. 17. Relato de CasoCOMENTÁRIOSReconstrução articular versus artrodeseDeformidades graves, com desarranjo articularacentuado, tendem à indicação de artrodese. Entretan-to, o juízo pré-operatório pode ser falacioso, ficandoa indicação definitiva estabelecida somente no perio-peratório. Sempre que possível deve ser feita a opção,por motivos óbvios, pela preservação da mobilidadearticular – sobretudo porque a reconstrução articularnão inviabiliza‑ uma artrodese futura.REFERÊNCIAS1. MILLER, S. D. Late reconstruction after failed treatment for anklefracture. In: Controversies in foot and ankle trauma. OrthopedicClinics of North America,Apr 1995, v. 26, n. 2.2. SNEPPEN, O. Treatment of pseudarthrosis involving themalleolus: a postoperative follow-up of 34 cases. Acta OrthopScand, v. 42, n. 2, p. 201-16, 1971.Orto Trauma: Discussões e Complicações • Maio 2004 18Figura 4 Figura 6 Figura 8Figura 3 Figura 5 Figura 7
  18. 18. 521253

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