Neurotrauma

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Neurotrauma

  1. 1. Módulo de NeurotraumaIgor Kunze RodriguesNeurocirurgiaHGCR
  2. 2. IntroduçãoTRAUMA: Doença dos séculos XX-XXI Epidemia mundial Redução da morbi-mortalidade Regionalização Hierarquização do atendimento médico Criação de centros de trauma Evento -------------→ Reabilitação
  3. 3. Epidemiologia do TraumaNo Brasil Trauma: principal causa de óbito de 0-19 anos Deficiência no atendimento inicial Principais mecanismos de morte no trauma comprometimento de vias aéreas choque hipovolêmico lesão de SNC 2 milhões internações / ano / trauma
  4. 4. Mortalidade x TempoDistribuição trimodal 1º Pico mortes imediatas na 1ª hora TCE, TRM, lacerações do coração e grandes vasos 2º Pico mortes precoces nas primeiras 4 horas lesões hemorrágicas do SNC, respiratório, abdominal 3º Pico mortes tardias após dias ou semanas 80% infecção ou falência de múltiplos órgãos
  5. 5. Traumatismos Crânio-encefálicos
  6. 6. Epidemiologia do TCENo Brasil• importante causa de morte e invalidez• 500 mil internações / ano / TCE- 100 mil óbitos- 70 a 90 mil desenvolvem seqüelas• vítimas: adolescentes/adultos → fase mais produtiva da vida• reabilitação leva anos de cuidados especializados c/ alto custo
  7. 7. AnatomiaCouro CabeludoCrânioMeninges
  8. 8. FisiologiaPressão Intracraniana- Doutrina de Monro-Kellie- Pressão de Perfusão Cerebral- Fluxo Sangüíneo Cerebral
  9. 9. Classificação do TCEQuanto à gravidade Leve (GCS 13-15) Moderado (GCS 9-12) Grave (GCS 3-8)Quanto à forma Aberto (penetrantes) Fechado (não-penetrantes)
  10. 10. Escala de Coma de Glasgow Abertura Ocular (AO) Espontânea 4 Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1 Melhor Resposta Verbal (MRV) Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1 Melhor Resposta Motora (MRM) Obedece a comandos 6 Localiza dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decorticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta 1
  11. 11. TRAUMATISMOS NÃO-PENETRANTES s/ penetração CE no crânio causam os seguintes tipos de lesão:
  12. 12. A) Lesões do couro cabeludoEscoriações e lacerações externas:indicação do ponto de incidência do impactoB) Fraturas do crânio Denotam magnitude do impactoObs: há traumas graves ou fatais s/ fraturas (19%) Formam vias para infecção precoce ou tardia- Fx convexidade podem expor o cérebro ao meio externo- Fx base podem romper seios paranasais → rinorréia- Fx rochedo (osso temporal) → otorréia Podem lesar vasos e nervos- artéria meníngea média→ HED- NCVII→ paralisia facial
  13. 13. Fratura parieto-occipitalD com afundamento econtusão adjacenteFratura têmporo-parietal Dcom afundamento econtusão adjacenteFratura frontal E comafundamento, contusãoadjacente epneumoencéfalo
  14. 14. C) Lesões encefálicasC.1)FocaisCONTUSÕES CEREBRAIS Causaatrito cérebro-crânio no momento do trauma Patogêneseaceleração/desaceleração bruscas Localface orbitária lobos frontais + pólos temporais → relevo ósseo acentuado Aspecto macroscópicoAgudo: lesões necro-hemorrágicasAntiga: áreas atróficas, deprimidas e amareladas na superfície dos giros
  15. 15.  Aspecto microscópicoFase aguda: hemorragia e necrose neuronalAntiga: formação de astrócitos gemistocíticos e gliose fibrilar Clínica- não costumam deixar seqüelas importantes (são superficiais;acometem áreas clinicamente silenciosas)- podem originar focos epileptogênicosObs: LESÕES DE GOLPE E CONTRAGOLPElesão de golpe: contusão é próxima destelesão de contragolpe: contusão é distante ou diametralmente oposta ao impacto
  16. 16. Contusões frontais ecerebelar EContusõescerebrais bilateraisContusões frontais etemporais múltiplas
  17. 17. HEMATOMAS CEREBRAIS TRAUMÁTICOSLocalizações: 1) espaço extradural; 2) espaço subdural; 3) intracerebraisHEMATOMAS EPIDURAIS 0,5% dos TCE’s Intervalo lúcido- “Fala e morre” Artéria meníngea média- Fx porção escamosa osso temporal(zona descolável de Marchand) Lesão biconvexa- dura é aderida ao osso(hematomas circunscritos e arredondados)Hematoma epidural
  18. 18. Hematoma epiduralagudo temporal DHematoma epiduralagudo têmporo-parietalHematoma epiduralagudo na fossaposterior
  19. 19. HEMATOMAS SUBDURAIS AGUDOS 30% dos TCE’s graves Prognóstico piorespaço subdural virtual mas potencialmente amplo → hematomas podem servolumosos!! Lacerações venosas e arteriaisruptura vv. tributárias seio sagital superior (bridging veins)→ correm no ESA mas atravessam o espaço subdural rumo ao seio Lesão côncavaHematoma subdural
  20. 20. Hematoma subduralagudo fronto-temporal EHematoma subduralagudo fronto-parietal DHematomasubdural agudoD, em transiçãopara subagudo
  21. 21. Hematoma subduralsubagudo DHematoma subduralsubagudo E comdecantação + infartocalcarino D.Hematoma subduralsubagudo Ddecantado eformando lojas
  22. 22. HEMATOMAS SUBDURAIS CRÔNICOS traumas pequenos esquecidos pelo pteObs: infância → trauma obstétrico comuns em idosos QC: ↓cognição e nível consciênciaHematomasubdural D emcronificaçãoHematomasubduralcrônico E
  23. 23. HEMATOMAS INTRACEREBRAIS TRAUMÁTICOS associados a contusões localização: sbst. branca lobos frontais e temporais complicações: edema cerebral e hérniasHematoma intracerebraltemporal E + doishematomas epidurais DHematoma intracerebraltemporal D + hematomasubdural agudo DHematomaintracerebral temporalE + contusões frontaisem reabsorçãoHematomaintracerebral
  24. 24. C2) LESÕES CEREBRAIS DIFUSASLESÕES AXONAIS DIFUSAS Definiçãomicroruptura axonal sbst branca (grandes tratos dos hemisférios cerebrais) Patogêneseforças rotacionais abruptas Anatomia PatológicaMacroscopia: fase inicial não são visíveis ao exameMicroscopicamente: nódulos gliais origem inflamatória (bolas retração Cajal) →degeneração walleriana → atrofia sbst branca →↓ vol. encéfalo →dilatação ex-vácuo VL → desaparecimento nódulos gliais → gliose difusa Clínicaestado de comaseqüelas: demência, espasticidade e ataxia
  25. 25. Lesão axonal difusa,hemorragia ventricularLesão axonaldifusa: hemorragiasna junção substânciabranca - cinzentaLesão axonal difusa –seqüela
  26. 26. RELEMBRANDO...
  27. 27. CONCUSSÃO CEREBRAL (commotio cerebri) Definição- perda imediata da consciência no momento do traumaConcussão leve: confusão e desorientação sem amnésia reversívelConcussão cerebral clássica: perda de consciência com amnésiapós-traumática reversível com seqüelasSíndrome pós-concussão: amnésia, tonturas, náuseas, anosmia,depressão FisiopatologiaForças rotacionais → estiramento axonal s/ lesões anatômicas →black out fisiológico
  28. 28. LESÕES HIPÓXICAS DIFUSAS- Causas:hemotórax, pneumotórax, obstrução das vias aéreas (CE ou sgue)pneumonia aspirativa, hipotensão sistêmica (choque ou PCRrecuperada), espasmos aa. cerebrais (trauma direto ou hsa)- responsáveis pelo estado vegetativo (juntamente c/ LAD)
  29. 29. Hemorragia subaracnóideana convexidade + contusãofrontal EIntumescimentoagudo pós-traumático (brainswelling)Intumescimentoagudo pós-traumático (brainswelling)Intumescimentoagudo pós-traumático (brainswelling). Sinal docerebelo branco
  30. 30. TRAUMATISMOS PENETRANTESFerimentos por arma de fogo Identificação sentido trajeto:OE: > tábua interna / OS: > tábua externa Dano encefálico:- dependente velocidade e massa do projétil (E cinética)- principalmente local (induzem pouco movimento da cabeça, translacional ourotacional) Complicações:infecções (meningites, abscessos) e focos epileptogênicos tardios Sobrevida > 24h: 10%
  31. 31. Ferimento superficial porprojétil de arma de fogoFAF: quatro projéteisFerimento porPAF
  32. 32. FAF atravessandocérebro:pneumoencéfaloFAF: projétil na base docrânio, hematomaintracerebral epneumoencéfaloFAF: hemorragiaintraocular,hematoma frontal DAbscesso frontalE tardio pós FAF
  33. 33. COMPLICAÇÕES TARDIAS DOSTRAUMATISMOS CRÂNIO- ENCEFÁLICOS1) Estado vegetativo2) Epilepsia pós-traumáticatraumas penetrantes (40%) > não-penetrantes (5%)3) Hidrocefalia- hsa → fibrose das meninges- lesões cerebrais difusas → hidrocefalia ex-vacuo4) Síndrome punch-drunk ou dementia pugilistica- boxeadores (até 20%)- QC: disartria, marcha atáxica, demência progressiva, perda de memória, alterações dapersonalidade, ataxia e tremor cerebelares, espasticidade e movimentosextrapiramidais.- AP: atrofia difusa, dilatação ventricular e fenestração septo pelúcido, alteraçõesneurofibrilares (≈ doença de Alzheimer)
  34. 34. Primeiro atendimento“ABCDE” - SAV (ATLS)1. Oxigênio suplementar por cateter ou máscara facial“D” - Glasgow < 8 intubação (40% óbito)2. Dois acessos venosos periféricos em MMSS3. Coleta de sangue para tipagem e reserva4. Infusão de RL ou SF em bolo e aquecido5. Controle da hipotermia6. Monitorização ECG, oximetria de pulso
  35. 35. Tratamento clínico do TCEIndicação de via aérea definitiva no TCE1. Apnéia2. Proteção da via aérea baixa contra aspiração3. TCE grave (< 8) e/ou que requeira hiperventilação4. Fratura facial impedindo permeabilidade da via aérea5. Incapacidade de manutenção da oxigenação adequada comO2 por máscara ou cateter nasal
  36. 36. Tratamento clínico da HIC- Cabeceira a 30º- Hiperventilação / 3 h (pCO2 entre 25 e 35mmHg)- Manitol a 20% em bolo- Manter a pressão de perfusão cerebral- Tratar hipóxia, hipertermia e hipertonia muscular- Suporte ventilatório, cardíaco e hidroeletrolítico- Coma barbitúrico se necessário- Monitorização da PIC?- Drenagem de LCR em pequenas quantidades
  37. 37. Tratamento do TCE leveO doente encontra-se acordado e pode estar orientado Verificar história clínica Exame geral para excluir lesões sistêmicas Exame neurológico sumário Rx de coluna cervical e outros se indicados Níveis sangüíneos de álcool Perfil toxicológico na urina
  38. 38. Tomografia computadorizada de crânio– em todos os pacientes, especialmente: perda de consciência transitória cefaléia grave convulsão amnésia– 3% dos TCEs leves pioram inesperadamente– raramente ocorre piora tardia com TACnormal
  39. 39. Instruções para Alta1. Sonolência (acordar a cada 2 h)2. Náusea ou vômitos3. Convulsões ou espasmos4. Dor de cabeça forte5. Confusão ou comportamento estranho6. Sangue ou líquido aquoso do nariz ou do ouvido7. Fraqueza ou perda da sensibilidade nos braços ou nas pernas8. Uma pupila maior que a outra, movimentos estranhos dos olhos, visãodupla ou outra alteração visual9. Pulso muito lento ou muito rápido10. Padrão respiratório incomum11. Não usar medicamentos que contenham aspirina12. Não usar sedativo ou analgésico mais fortes que acetaminofen por 24h13. Não beber álcool por pelo menos 3 dias após o trauma
  40. 40. Tratamento do TCE moderadoO doente pode estar confuso ou sonolento, mas ainda écapaz de obedecer ordens simples Admissão semelhante ao TCE leve Internamento para observação,mesmo com TAC normal Se o doente melhora (90%) alta quando adequado e seguimento ambulatorial Se o doente piora (10%) repetir TAC e seguir protocolo de trauma grave
  41. 41. Tratamento do TCE graveO doente não é capaz de responder ordens simplespor alteração da consciência Exame Primário e Reanimação75% mortalidade --- hipóxia e hipotensão Intubação Hidantalização Monitorização da PIC Uso de Manitol Hiperventilação
  42. 42. PrognósticoDepende destes fatores idade tipo de lesão intervalo entre o evento e a chegada ao centroespecializado em atendimento ao trauma
  43. 43. OBRIGADO

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