Neoplasias sólidas de ovário: análise sistematizada e ensaio iconográfico / D’Ippolito G et al.
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Neoplasias sólidas de ovário análise sistematizada e ensaio iconográfico

  1. 1. Neoplasias sólidas de ovário: análise sistematizada e ensaio iconográfico / D’Ippolito G et al. Rev Imagem 2006;28(3):165–170 165Rev Imagem 2006;28(3):165–170 Neoplasias sólidas de ovário: análise sistematizada e ensaio iconográfico Giuseppe D’Ippolito1 , Ana Carolina Mori Lima2 , Luís Pecci Neto2 , Roberta Morgado Ferreira3 , Luís Ronan Marquez Ferreira de Souza4 Ensaio Iconográfico Recebido para publicação em 17/7/2006. Aceito, após revisão, em 25/7/2006. Trabalho realizado na Scopo Diagnóstico – Ser- viço de US, TC e RM do Hospital São Luiz, São Pau- lo, SP. 1 Professor Adjunto Doutor do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Médico Radiologista Res- ponsável pelo Setor de US/TC/RM do Hospital São Luiz. 2 Médicos Residentes do Setor de US/TC/RM do Hospital São Luiz. 3 Graduanda em Medicina da Universidade de Marília, SP. 4 Professor Assistente Doutor da Disciplina de Ra- diologia e Diagnóstico por Imagem da Universi- dade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Correspondência: Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito. Rua Doutor Alceu de Campos Rodrigues, 95 (Centro Diagnóstico), Vila Nova Conceição. São Paulo, SP, 04544-000. E-mail: scopo@terra.com.br Resumo Com o objetivo de restringir o número de diagnósticos diferenciais das neoplasias ovarianas sóli- das, apresentamos uma análise racional e sistematizada, levando-se em consideração fatores epidemiológicos, relevância clínica e aspectos radiológicos, através de revisão bibliográfica e aná- lise retrospectiva de casos. Os critérios utilizados foram: a) faixa etária; b) quadro clínico e labora- torial; c) unilateralidade ou bilateralidade; d) homogeneidade/heterogeneidade; e) comportamento de realce; f) comportamento de sinal na ressonância magnética; g) sinais associados. Foram con- siderados, entre os diagnósticos diferenciais, os seguintes tumores de ovário: a) teratoma; b) tu- mor de Brenner; c) disgerminoma; d) fibroma/fibrotecoma; e) tumor de células da granulosa; f) tumor estromal esclerosante; g) tumores metastáticos. Ao se avaliar uma lesão sólida de ovário, é possível propor algumas alternativas diagnósticas pertinentes, fundamentadas em uma análise sis- temática dos principais aspectos epidemiológicos e de imagem do tumor. Descritores: Neoplasias ovarianas; Ovário; Ultra-so- nografia; Tomografia computadorizada; Ressonância magnética. Os tumores ovarianos são mais freqüentemente císticos ou com componente cís- tico predominante. Quando se apresentam com aspecto sólido nos diversos méto- dos de imagem, podemos restringir as hipóteses diagnósticos a um grupo menor de neoplasias[1] . O objetivo deste estudo foi apresentar uma análise racional e sistematizada das neoplasias de ovário levando-se em consideração fatores epidemiológicos, relevân- cia clínica e aspectos radiológicos. DESCRIÇÃO DO MATERIAL Através de revisão bibliográfica e análise retrospectiva de casos com diagnóstico de neoplasia de ovário e apresentação predominantemente sólida nos exames de imagem — ultra-sonografia (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética RM) —, propomos uma metodologia de propedêutica da imagem que permita estreitar as alternativas diagnósticas. Os critérios utilizados foram os seguintes: a) faixa etária; b) quadro clínico e la- boratorial; c) unilateralidade ou bilateralidade; d) homogeneidade/heterogeneidade; e) comportamento de realce; f) comportamento de sinal na ressonância magnética; g) sinais associados. Foram considerados, entre os diagnósticos diferenciais, os se- guintes tumores de ovário: a) teratoma; b) tumor de Brenner; c) disgerminoma; d) fibroma/fibrotecoma; e) tumor de células da granulosa; f) tumor estromal esclero- sante; g) tumores metastáticos. Não abordamos, nesta revisão, lesões císticas de ovário que podem simular tu- mores sólidos, por exemplo, cistos hemorrágicos e endometriomas.
  2. 2. D’Ippolito G et al. / Neoplasias sólidas de ovário: análise sistematizada e ensaio iconográfico Rev Imagem 2006;28(3):165–170166 Tumores sólidos ovarianos mais freqüentes Teratoma – O teratoma cístico benigno ou maduro é a neoplasia ovariana mais freqüente entre mulheres jovens. Representa, aproximadamente, 40% a 50% de todos os tumores do ovário até os 40 anos de idade[2,3] . É, indiscutivelmente, a neoplasia germinativa mais fre- qüente. Representa 10% a 20% de todos os tumores ovarianos. Apresenta bilateralidade em 20% a 25% dos casos em adultos (Fig. 1), e nas crianças 90% a 100% são unilaterais. Seu aspecto à US, TC e RM varia desde puramente cístico, também denominado cisto dermói- de, até heterogêneo com componente sólido, gordura e calcificação (Fig. 2), sendo estes dois componentes os que respondem pelo seu aspecto patognomônico aos exames de imagem[4] . À US os teratomas podem ser hipo ou hiperecogênicos (Figs. 3 e 4), dependendo da sua composição. Apresentam aspectos ultra-sonográficos típicos como o promontório (nódulo dermóide), que tem aspecto de massa hiperecóica na parede cística sem fluxo ao Doppler colorido, além do conteúdo com as- pecto “espesso”. Na TC, a medida de densidade (ROI) negativa é característica na maior parte dos exames. No estudo de RM, os teratomas maduros apresentam hiper- sinal em T1 com queda nas seqüências com saturação de gordura (“fat sat”)[3] . Geralmente, os teratomas apre- sentam realce tênue pelo contraste. Fibroma/fibrotecoma – São tumores benignos que acometem mulheres pré- e pós-menopausadas. Apesar de benignos, podem estar associados a ascite, caracteri- zando a síndrome de Meigs, em até 40% dos casos[5] . O seu abundante componente fibrocolagenoso confere um aspecto típico de hipossinal homogêneo em T1 e T2, com pouco ou nenhum realce após a injeção de con- traste (Fig. 5). À US e TC apresentam aspecto sólido ho- mogêneo e inespecífico, podendo simular lesão maligna e apresentando calcificações com freqüência[6] . Tumor de Brenner – Representa cerca de 2% a 3% dos tumores de ovário, é raramente maligno e mede, geralmente, menos que 2,0 cm, podendo alcançar até mais de 10 cm de diâmetro[7] . Pode estar associado a outras massas ovarianas em até 30% dos casos. O tumor de Brenner apresenta-se geralmente como pequena Fig. 1 – Teratoma bila- teral. A TC demonstra duas massas anexiais com componente de gordura (e diferentes densidades) e calcifica- ções periféricas. Fig. 2 – Teratoma em ovário esquerdo (setas), paciente de 36 anos. Nódulo hiperintenso em T1 (a) e T2 (b), com queda de sinal na seqüência de supressão de gordura (c) e sem realce após a injeção de contraste (d).
  3. 3. Neoplasias sólidas de ovário: análise sistematizada e ensaio iconográfico / D’Ippolito G et al. Rev Imagem 2006;28(3):165–170 167 Fig. 5 – Fibroma em ovário esquerdo (setas), paciente de 40 anos. Nódulo sólido calcificado (a), com discreto realce após a injeção de contraste. Isointenso em T1 (b), hipointenso em T2 (c) em virtude do componente fibroso e nitidamente destacado do útero. Diagnóstico diferencial com leiomioma uterino subseroso pediculado. Os miomas uterinos costumam apresentar intenso realce. Fig. 3 – Teratoma, paciente de 81 anos. Massa heterogênea, predominantemente hipoeco- gênica à US (setas em a). A TC (b) demonstra massa com dife- rente densidade de gordura (UH: –36/–136). Nota-se “plug dermóide”, como nódulo no in- terior da massa. Fig. 4 – Teratoma, paciente de 29 anos. Nódulo hiperecogênico à US (setas em a) e com densidade de gordura na TC (b). É interessante notar como a mesma densidade na TC pode correlacionar-se com imagens hipo ou hiperecogênicas à US (ver Fig. 3). Disgerminoma – É tumor relativamente raro, sendo a neoplasia maligna mais freqüente em pacientes jovens e crianças. Apresenta-se, geralmente, como massa vo- lumosa e com septos fibrovasculares proeminentes que se realçam após o contraste e confere um aspecto bas- tante característico à lesão (Figs. 6 e 7). Assim como o teratoma, o tumor de Brenner e o fibroma/fibrotecoma, também pode conter calcificações[1,5] . Tumor de células da granulosa – É o tumor de ovário produtor de estrógeno mais comum e por isto freqüentemente associado a hiperplasia de endométrio, pólipos ou carcinoma. A maior parte dos casos ocorre em mulheres acima de 40 anos de idade, sendo unila- teral em 85% dos casos[9] . Apresenta aspecto bastante variável e atípico, devendo-se suspeitar desse diagnós- tico na presença de volumosa massa de ovário associada a alterações endometriais. Tumor estromal esclerosante – É tumor benigno raro, mais comum em jovens da segunda e terceira décadas de vida. Apresenta aspecto típico que se carac- teriza por intenso realce periférico e centrípeto após a injeção do contraste, com realce prolongado na região central devido à presença de fibras de colágeno[7,10] . O tumor de células de Sertoli-Leydig apresenta aspectos lesão sólida e homogênea[8] , cujo componente fibroso confere hipossinal nas imagens de RM ponderadas em T2 e calcificações na TC, que o tornam indistinguível do fibroma/fibrotecoma, exceto pelo fato de apresentar maior realce após o contraste.
  4. 4. D’Ippolito G et al. / Neoplasias sólidas de ovário: análise sistematizada e ensaio iconográfico Rev Imagem 2006;28(3):165–170168 Fig. 6 – Disgerminoma, paciente de 29 anos. Grande massa sólida e heterogênea e com realce após a injeção do contraste (a). A massa é hipo- intensa em T1 (b), hipo e hiperintensa em T2 (c) e com nítido plano de clivagem com o útero, no plano sagital (d). Notam-se septos no interior do tumor, o que é bastante característico deste tipo de lesão (ver também a Fig. 7). Fig. 7 – Disgerminoma, paciente de 19 anos. Grande massa hipointensa em T1 (a), discretamente hiperintensa em T2 (b), sem queda de sinal na supressão de gordura (c) e realce após a injeção de contraste (d). Notam-se septos no interior do tumor (setas).
  5. 5. Neoplasias sólidas de ovário: análise sistematizada e ensaio iconográfico / D’Ippolito G et al. Rev Imagem 2006;28(3):165–170 169 semelhantes, porém está mais freqüentemente associado a síndromes virilizantes. Tumores metastáticos – Representam aproximada- mente 5% das neoplasias ovarianas. Os tumores que mais freqüentemente enviam metástases para o ovário são os de estômago e cólon, seguidos de mama, pulmão e ovário contralateral. As metástases ovarianas de ade- nocarcinomas mucinosos intestinais são denominadas tumor de Krukenberg[11,12] . Os tumores metastáticos podem ser indistinguíveis dos tumores primários de ovário. A bilateralidade, apesar de freqüente, é obser- vada com prevalência semelhante nos tumores primá- rios. Um aspecto considerado bastante característico consiste em uma volumosa massa, predominantemente sólida, com múltiplos cistos de permeio, lembrando um “cacho de uva” (Fig. 8). A identificação da lesão primá- ria ajuda a definir o diagnóstico (Fig. 9). O trato geni- turinário está raramente acometido pelo linfoma, e quando isto ocorre, é geralmente por disseminação sis- têmica do tipo não-Hodgkin. Raramente ocorre infiltra- ção primária e ainda menos nos ovários, que são os ór- gãos mais raramente acometidos. A infiltração linfoma- tosa dos ovários apresenta aspecto indiferenciável do tumor de Krukenberg ou de outros tumores sólidos de ovário (Fig. 10). A presença de extensa linfonodomega- lia retroperitoneal e hepatoesplenomegalia pode suge- rir este diagnóstico. Na Tabela 1 apresentamos os principais diagnósti- cos diferenciais das neoplasias sólidas de ovário em fun- ção das características de imagem. Fig. 9 – Tumor de Krukenberg por adenocarcinoma de sigmóide, pacien- te de 44 anos. Paciente com tumor de sigmóide (setas em a), ascite e gran- de massa pélvica heterogênea (aste- risco em b). Fig. 8 – Tumor de Krukenberg por adenocarcinoma de apêndice, pacien- te de 39 anos. Grande massa sólida e heterogênea com cistos de permeio (setas), caracterizada à US (a) e à RM (b–e). T1 (c); T2 (b,d); fase pós-con- traste (e).
  6. 6. D’Ippolito G et al. / Neoplasias sólidas de ovário: análise sistematizada e ensaio iconográfico Rev Imagem 2006;28(3):165–170170 CONCLUSÃO Ao se avaliar uma lesão sólida de ovário, é possível propor alternativas diagnósticas pertinentes, fundamen- tadas em uma análise sistemática dos principais aspec- tos epidemiológicos e de imagem do tumor. REFERÊNCIAS 1. Jung SE, Lee JM, Rha SE, Byun JY, Jung JI, Hahn ST. CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. RadioGraphics 2002;22:1305–25. 2. Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Ovarian teratomas: tumor types and imaging characteristics. RadioGraphics 2001;21:475– 90. 3. Guinet C, Buy JN, Ghossain MA, et al. Fat suppression techniques in MR imaging of mature ovarian teratomas: comparison with CT. Eur J Radiol 1993;17:117–21. 4. Souza LRMF, Faintuch S, Goldman SM, Louveira MH, Ajzen SA, Szejnfeld J. Avaliação por ressonância magnética de massas pélvicas. Rev Imagem 2003;25:5–11. 5. Brown DL, Zou KH, Tempany CM, et al. Primary versus second- ary ovarian malignancy: imaging findings of adnexal masses in the Radiology Diagnostic Oncology Group Study. Radiology 2001;219:213–8. 6. Souza LRMF, Caetano S, Faintuch S, et al. Bilateral ovarian fi- broma with extensive calcification. J Women’s Imaging 2005; 7:122–5. 7. Outwater EK, Marchetto B, Wagner BJ. Virilizing tumors of the ovary: imaging features. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15: 365–71. 8. Moon WJ, Koh BH, Kim SK, et al. Brenner tumor of the ovary: CT and MR findings. J Comput Assist Tomogr 2000;24:72–6. 9. Morikawa K, Hatabu H, Togashi K, Kataoka ML, Mori T, Konishi J. Granulosa cell tumor of the ovary: MR findings. J Comput Assist Tomogr 1997;21:1001–4. 10. Scoutt L, McCarthy S, Lange R, Bourque A, Schwartz P. MR evalu- ation of clinically suspected adnexal masses. J Comput Assist Tomogr 1994;18:609–18. 11. Ha HK, Baek SY, Kim SH, Kim HH, Chung EC, Yeon KM. Krukenberg’s tumor of the ovary: MR imaging features. AJR Am J Roentgenol 1995;164:1435–9. 12. Outwater EK, Dunton CJ. Imaging of the ovary and adnexa: clini- cal issues and applications of MR imaging. Radiology 1995; 194:1–18. Abstract. Solid ovarian tumors: iconographic essay. With the objective to substantially narrow the number of differen- tial diagnosis of solid ovarian tumors, we present a rational and systematical analysis, based on epidemiological findings, clinical relevance and radiological features, guided by bibliographical re- vision and retrospective analysis of the cases. The criteria used have been: a) age; b) clinical and laboratorial findings; c) unilat- eral or bilateral; d) homogeneity/heterogeneity; e) enhancement; f) signal behavior in magnetic resonance imaging; g) associated findings. The following ovary tumors have been considered in the differential diagnosis: a) teratoma; b) Brenner tumor; c) dysger- minoma; d) fibroma/fibrothecoma; e) granulosa cell tumor; f) escle- rosing estromal tumor; g) metastatic tumors. During the evalua- tion of a solid ovary tumor, it is possible to consider some impor- tant diagnostic alternatives, based on a systematic analysis of the main epidemiological and imaging findings. Keywords: Ovarian neoplasms; Ovary; Ultrasound; Computed tomogra- phy; Magnetic resonance imaging. Fig. 10 – Linfoma primário de ová- rio bilateral. Presença de grandes massas sólidas pélvicas (M), em projeção anexial (a), acompanha- das de linfonodomegalia retrope- ritoneal (seta em B) e ascite (aste- risco). TABELA 1 – Diagnósticos diferenciais das neoplasias sólidas de ová- rio em função de suas características de imagem. Associação com alteração endometrial Hipersinal em T1 e redução na saturação de gordura Hipossinal em T2 Calcificação Realce intenso • Carcinoma endometrióide • Tumor das células da granulosa • Tecoma/fibrotecoma • Teratoma • Fibroma/fibrotecoma • Tumor de Brenner • Teratoma • Tumor de Brenner • Fibroma/fibrotecoma • Tumor de Krukenberg • Tumor estromal esclerosante • Tumor de células de Sertoli- Leydig

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