1Publicação do Núcleo Avançado de Urologia do Hospital Sírio-Libanês Setembro/Outubro - 2008 4ª ediçãoBiópsia depróstata p...
2 Entre em contato com o NAU pelo telefone: (11) 3155-0854 ou e-mail: nucleo.urologia@hsl.org.brBoletim do NAU Setembro/Ou...
3Boletim do NAU Setembro/Outubro - 2008www.hospitalsiriolibanes.org.br/urologiaDr. Marcos Giannetti Machado,Médico do Núcl...
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Núcleo Avançado de urologia e o Câncer de Próstata

  1. 1. 1Publicação do Núcleo Avançado de Urologia do Hospital Sírio-Libanês Setembro/Outubro - 2008 4ª ediçãoBiópsia depróstata pág. 4Infertilidadeconjugal pág. 2Fimose:o que fazer? pág. 3Leianestaedição:sintomático e quando os sintomas se apre-sentam a probabilidade de cura é muitoremota. Nas fases iniciais, quando há gran-de possibilidade de cura, a doença não édetectável clinicamente. Por essas razões,recomenda-se que homens após os 50anos de idade façam anualmente dosagemdo PSA e exame físico prostático, atravésdo exame digital retal. Aqueles com ante-cedentes familiares desta enfermidade oucom predisposição genética ou racial de-vem iniciar essa rotina aos 40 anos.O Núcleo Avançado de Urologia doHospital Sírio-Libanês, composto por 28urologistas de grande experiência e fre-qüentemente com estágios em serviços dedestaque nos Estados Unidos e na Europa,foi criado com o objetivo de oferecer cui-dados especializados à população e templenas condições de proporcionar este ras-treamento e os cuidados terapêuticos aospacientes diagnosticados com câncer dapróstata ou com as mais diversas doençasurológicas (inclusive outros tumores uroló-gicos, de rins, bexiga, testículos, pênis, etc).Realizamos tratamentos menos in-vasivos como a radioterapia, a braquitera-pia (colocação de sementes radioativas napróstata), a crioterapia (congelamento dapróstata) e, também, a cirurgia tradicionale a laparoscópica.Recentemente o Hospital adquiriu oprimeiro robô da Vinci S. no Brasil, utilizadopara ampla gama de procedimentos cirúrgi-cos, e particularmente para a Prostatecto-mia Radical Robótica. O novo equipamentopermite ao cirurgião, operando através dosO Núcleo Avançado de Urologiae o Câncer da Próstatabraços do robô, diminuir o trauma cirúrgico,produzindo menor sangramento, mínimascicatrizes, pós-operatório com menos dore alta precoce. Para alcançar o melhor usodessa inovadora tecnologia, o HSL adquiriuum segundo robô, destinado ao treinamen-to dos médicos que queiram exercitar estetipo de cirurgia, tornando-se assim o CentroBrasileiro de Cirurgia Robótica, já em plenofuncionamento e também recebendo espe-cialistas da América Latina com os mesmosobjetivos. O cirurgião, por meio deste sis-tema, tem visão ampliada e tridimensionaldo campo cirúrgico, podendo assim realizara operação com mais minúcia, diminuindoos riscos de incontinência e impotência, quepodem ocorrer na prostatectomia radical,quando a próstata é totalmente removida.Diversos cirurgiões do NAU estão se habi-litando para este tipo de procedimento, eembora a experiência seja ainda pequena,os resultados iniciais são promissores.Nesta edição foram abordados trêstemas muito atuais e de grande interessedentro da Urologia: um sobre aspectos daInfertilidade, elaborado pelo Dr. MarcelloCocuzza; um artigo sobre Fimose, escritopelo Dr. Marcos Giannetti Machado, e o ter-ceiro, uma exposição feita pela Dra. LucianaCerri e Dra. Marilia Germanos de Castro, so-bre Biópsia de próstata.É fato conhecido que o câncer depróstata é o mais freqüente no homem ea segunda causa mais comum de mortepor tumores no sexo masculino. Cada vezmais freqüentemente a população tomaconsciên­cia desta enfermidade e os ho-mens procuram urologistas para avaliaçãoprostática, que é feita pela dosagem doPSA - antígeno prostático específico - (pro-teína fabricada pela próstata e que se elevaem caso de tumores) e pelo exame digitalretal. Ao contrário do que acontecia ante-riormente ao aparecimento deste exame eao aprimoramento da técnica de biópsiapelo ultra-som transretal (realizado por viaretal), atualmente a maioria dos casos édiagnosticada em estadios mais precoces(tumores iniciais), e assim passíveis de tra-tamento curativo.Estudos epidemiológicos demons-traram que um recém-nascido tem riscode 13% de desenvolver câncer de prósta-ta durante sua vida e risco de 3% de vir afalecer desta doença. Vários fatores de ris-co parecem associar-se à doença, entre osquais fatores genéticos, raciais, nutricionaishormonais e dietéticos (os B-carotenos pa-recem proteger contra o câncer da próstatae deficiência de vitamina D pode acelerarsua evolução). Contudo, a idade parece sero fator mais importante e o aumento da ex-pectativa de vida da população está muitorelacionada ao crescimento da incidência:mais de 80% dos casos ocorrem em ho-mens de mais de 65 anos e a maior mortali-dade (90%) acontece nesse grupo etário.O câncer de próstata é muito poucoDr. Sami Arap, Coordenador doNúcleo Avançado de Urologia do HSL
  2. 2. 2 Entre em contato com o NAU pelo telefone: (11) 3155-0854 ou e-mail: nucleo.urologia@hsl.org.brBoletim do NAU Setembro/Outubro - 2008Infertilidade conjugalDr. Marcello Cocuzza, Médico doNúcleo Avançado de Urologia do HSLAproximadamente 15% dos casaisem idade fértil experimentam dificuldadespara gerar filhos. Infertilidade é uma con-dição do sistema reprodutivo masculino oufeminino que reduz a capacidade de ter fi-lhos. Um casal é considerado infértil quandonão consegue conceber uma gestação numperíodo de 12 meses, sem uso de métodosanticoncepcionais, mantendo relações se-xuais freqüentes.No passado, acreditava-se que a infer-tilidade era um problema exclusivo da mu-lher. Sabe-se hoje que em aproximadamente40% dos casais que não conseguem engra-vidar, o homem é o único responsável pelacausa de infertilidade. O fator feminino ex-clusivo também corresponde a outros 40%dos casais, enquanto que nos 20% restantesexiste uma combinação de fatores masculi-nos e femininos. Sendo assim, a investigaçãodiagnóstica adequada de ambos os sexos as-sume uma importância vital na condução deum casal infértil.As causas da infertilidade são varia-das e requerem uma investigação detalhadapara diagnóstico específico. Entre os fatoresmasculinos encontram-se aqueles relaciona-dos à produção adequada de espermatozói-des tanto em quantidade quanto em qua-óvulo através das trompas (conduto quecomunica o útero ao ovário). Diferentes dis-túrbios hormonais podem comprometer aovulação de maneira parcial ou completa.Doenças inflamatórias, cirurgias pélvicasanteriores, endometriose (doença causadapor implante de tecido do útero em localindevido) e infecções das trompas podemafetar seriamente o caminho entre o óvuloe o espermatozóide (trompas) impedindo afertilização dos óvulos. Algumas outras si-tuações, como cicatrizes no interior do úte-ro ou miomas (nódulos na musculatura doútero) dificultam não somente a fertilizaçãoe a implantação do embrião, mas tambémpodem ocasionar abortos de repetição.Um dos principais fatores determi-nantes do sucesso reprodutivo de um casalé a idade da mulher. Devido à mudança dosvalores da sociedade moderna, as mulheresdesejam a gravidez cada vez mais tarde. Apartir dos 35 anos de idade, a qualidadedos óvulos começa a declinar, sendo queas chances de uma gravidez bem sucedidaapós os 40 anos são muito menores.Atualmente, um extenso arsenal derecursos está disponível para o tratamen-to da infertilidade conjugal. O objetivo dotratamento é possibilitar o retorno da fer-tilidade do casal e permitir a gravidez es-pontânea. Apesar disso, em cerca de 25%dos casais o diagnóstico preciso da causada infertilidade não é possível, impedindoassim que seja estabelecido um tratamentoespecífico. Nesses casos, o desenvolvimentode novas tecnologias em medicina reprodu-tiva nos últimos anos possibilitou a obten-ção de gravidez para aqueles casais consi-derados previamente incapazes de gerarseus próprios filhos. Isto se deve principal-mente à introdução da técnica de injeçãointracitoplasmática de espermatozóide noóvulo – ICSI – (procedimento onde o es-permatozóide é transferido para dentro doóvulo no laboratório através de uma agulhamicroscópica) para o tratamento de infer-tilidade grave, com resultados promissoresrapidamente difundidos por todo o mundodesde 1978.Os procedimentos de reprodução as-sistida realizados em laboratório apresentamótimos resultados. No entanto, suas indi-cações devem ser precisas e reservadas aoscasais que realmente necessitam, onde nãofor possível o restabelecimento da fertilidadeconjugal após uma avaliação extensa e con-junta do ginecologista e urologista.lidade, assim como o trânsito destes até oexterior durante a ejaculação. As varizes nabolsa escrotal, usualmente chamada de va-ricocele, é a principal causa de infertilidademasculina, tendo forte impacto negativo naqualidade dos espermatozóides. A infecçãodos testículos ou da próstata pode prejudicarou até anular completamente a produção deespermatozóides. A localização do testículofora da posição habitual em qualquer fase davida é associado com as alterações da funçãodos espermatozóides. Pacientes submetidosa tratamento com quimioterapia ou radiote-rapia por qualquer tipo de câncer apresen-tam importantes alterações na formação efunção dos testículos.O espermograma é o exame laborato-rial que avalia as características físico-quími-cas dos espermatozóides, sendo de funda-mental importância na avaliação do homem.No entanto, é necessário enfatizar que o es-permograma não é um teste de fertilidade.A avaliação de fertilidade é um fenômenocomplexo e multifatorial que envolve a ava-liação do casal, sendo essencial um históricodetalhado e exame físico completo.As causas femininas incluem nãoapenas as relacionadas à produção dosóvulos, mas também ao transporte do
  3. 3. 3Boletim do NAU Setembro/Outubro - 2008www.hospitalsiriolibanes.org.br/urologiaDr. Marcos Giannetti Machado,Médico do Núcleo Avançado deUrologia do HSLFimose: o que fazer?3O pênis é formado por três partes: a base, junto ao corpo; ahaste, de tamanho variável; e a glande ou “cabeça”. A glande érecoberta por um segmento de pele normalmente elástico e retrátil,chamado prepúcio.Define-se como fimose a condição onde a exposição da glan-de peniana é bloqueada por aderências ou estreitamento da porçãofinal do prepúcio. Esse estreitamento, em forma de anel, impede aretração do prepúcio contra a glande.Um das questões mais recorrentes na idade pediátrica envol-ve a necessidade ou não de se tratar a fimose. Cerca de 90% dosmeninos nasce com fimose, que representa uma proteção naturalpara a glande. Com o desenvolvimento da criança ao longo do tem-po, existe a tendência de a fimose desaparecer. Aos três anos deidade, apenas 10% dos meninos continua com fimose.O tratamento da fimose, quando necessário, pode ser basica-mente clínico ou cirúrgico.O tratamento clínico baseia-se em cremes ou pomadas a basede corticóide e outras substâncias associadas, que causam atrofiaou enfraquecimento do anel fibrótico do prepúcio, tornando-o maiselástico e retrátil. Resultados variáveis de 40 a 70% de sucesso apa-recem na literatura. O tratamento clínico deve ser planejado comduração definida, geralmente de até dois ciclos de um mês de apli-cação, pois a exposição genital prolongada a corticosteróides podeocasionar enfraquecimento ou atrofia de toda a pele do pênis.O tratamento cirúrgico, chamado de circuncisão ou pos-tectomia, consiste na remoção do prepúcio em torno da glande,incluindo-se sempre o anel fibrótico. O termo circuncisão deriva dajunção de duas palavras latinas, “circum” e “cisióne”, e significaliteralmente “cortar ao redor”, definindo precisamente a naturezada cirurgia.Existe o tratamento cirúrgico convencional, envolvendo a sec-ção (corte) da pele, hemostasia (cauterização do sangramento) esutura das bordas; e o tratamento simplificado, com anéis e pren-dedores específicos.A não exposição da glande por conta da fimose na infânciadificulta a higiene local.A umidade gerada por restos urinários entre o prepúcio e aglande pode promover, nesse “ambiente” quente, úmido e escu-ro, a proliferação de bactérias e fungos e conseqüentes infecçõeslocais (balanopostites) ou facilitar infecções urinárias (cistites).Com relação à circuncisão ritual, realizada por razões re-ligiosas, temos que considerá-la uma prática de rotina e res-peitá-la como parte da cultura e vivência de diferentes povosmilenares.A circuncisão na infância deve ser discutida cuidadosamentecom os pais no melhor interesse da criança. Cabe ao urologistaoferecer o maior número de informações para se chegar a umadecisão final. Poderíamos resumir a questão para os pais da se-guinte forma:Razões para os pais escolherem a circuncisão:- Risco discretamente minimizado de infecções urinárias;- Risco discretamente minimizado de adquirir doenças sexual-mente transmissíveis, incluindo AIDS, de acordo com estu-dos recentes realizados na África;- Risco discretamente minimizado de desenvolver tumor depênis;- Prevenção de fimose, parafimose (quando a pele é puxadapara trás e não volta) e balanopostites;- Facilidade de higiene genital;- Razão social: pai circuncidado manifestando desejo do filhotornar-se semelhante a ele.Razões para os pais rejeitarem a circuncisão:- Evitar “sofrimento” da criança;- Medo dos riscos operatórios, apesar de pequenos;- Medo dos riscos anestésicos, apesar de pequenos;- Risco discretamente aumentado de desenvolver estenose demeato (estreitamento da porção final do canal da urina),por exposição e atrito deste com roupas e fraldas muito ab-sorventes;- Acreditarem que a adequada educação, assistência médicae higiene podem prevenir os problemas associados ao pre-púcio;- Suporem que o prepúcio não é um “defeito” e protege aglande.Com informação e com assistência médica qualificada os paispoderão ficar tranqüilos e fazerem a opção mais adequada para asaúde de seus filhos.
  4. 4. 4 Entre em contato com o NAU pelo telefone: (11) 3155-0854 ou e-mail: nucleo.urologia@hsl.org.brBoletim do NAU Setembro/Outubro - 2008Expediente: Editor: Dr. Sami Arap - Gerência de Comunica­çãoinstitucional: Katia Camata Ribeiro - Coordenação decomunicação: Marjorie Sapatel - Edição e Produ­­ção:Estela Ladner (Espaço 2 Comuni­cações - Tel: (11) 3815-3686)arte: Adriana Cassiano - Jornalista Responsável: SimonWidman (MTb. 15460) - Endereço: Rua Dona Ad­ma Jafet, 91Cep 01308-050 - Tel: (11) 3155-0949 - Fax: (11) 3155-1265E-mail: katia.ribeiro@hsl.org.br - Tiragem: 12.000 exemplaresDra. Luciana Cerri, Radiologista do HSLe Dra. Marilia Germanos de Castro,Patologista do HSLBiópsia de próstataO câncer da próstata continua sendoa causa mais comum e a segunda causa demorte por câncer em homens.Quando diagnosticado precoce-mente, aumenta muito a chance de cura.Por isto, é fundamental a realização deexames periódicos, como o toque retal ea dosagem dos níveis sanguíneos de PSA(proteína produzida pela próstata que emníveis aumentados pode indicar a presen-ça de câncer). Havendo alteração dos ní-veis de PSA e/ou toque retal suspeito, deveser realizada a biópsia da próstata dirigidapor ultra-sonografia transretal (realizadapelo reto).Esse método sofreu grandes avan-ços na última década. Um deles está re-lacionado ao desenvolvimento tecnológi-co dos equipamentos de ultra-som, quepassaram a ter imagens de alta resolução,e o uso do doppler colorido, permitindoa identificação de áreas suspeitas para apresença de tumor. O outro avanço refe-re-se a uma melhor técnica para a reali-zação da biópsia, com a retirada de ummaior número de fragmentos do tecidoprostático, aumentando a chance de de-tecção do tumor.O procedimento é realizado sob se-dação, para que seja melhor tolerado. Opaciente não necessita de internação eé sedado com a presença de um médicoanestesista na sala de exame, não haven-do, portanto, nenhum tipo de dor ou des-conforto durante a realização da biópsia.O material colhido é encaminha-do para estudo anátomo-patológico. Osfragmentos retirados da próstata são pro-cessados pelo patologista e feitas lâminaspara avaliação microscópica.Alguns processos benignos podemaumentar os níveis sanguíneos de PSA ealterar a textura da próstata ao toque re-tal. Por meio do estudo das lâminas é pos-sível identificar estes processos ou fazer odiagnóstico de câncer.A análise das lâminas permite que opatologista, além de fazer o diagnósticode câncer, forneça informações necessá-rias para que o urologista possa escolher amelhor forma de tratamento para aquelepaciente.As informações mais relevantes quepodem ser obtidas a partir da biópsia são:- Tipo de câncer e seu grau de dife-renciação;- Localização do tumor; avaliando seestá restrito à próstata ou ultrapas-sa seus limites e até infiltra outrosórgãos;- Estimativa do volume de tecidocomprometido.Entende-se por grau de diferencia-ção de um tumor o quanto ele pode seragressivo. No caso do câncer da próstata,avalia-se o grau dando uma nota para otumor, que pode variar de 2 a 10. Os tu-mores com notas que variam de 2 a 6 sãocânceres, em geral, de crescimento maislento, portanto com comportamento me-nos agressivo. Já os tumores com nota en-tre 7 e 10 são mais agressivos.Tanto a localização do tumor, seu vo-lume e a relação com a glândula prostáticapermitem o estadiamento, ou seja, avaliara sua extensão, saber se este está restrito àpróstata ou se ultrapassa seus limites, po-dendo até infiltrar outros órgãos.A avaliação da agressividade dotumor - associada ao valor do PSA e aoseu estadio - é fundamental para orientara escolha do melhor tratamento e prevercomo o paciente vai evoluir.

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