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Mulheres e profissionais de saúde a assistência ao parto normal com enfoque nas evidências científicas

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Mulheres e profissionais de saúde a assistência ao parto normal com enfoque nas evidências científicas

  1. 1. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIIMULHERES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE: A ASSISTÊNCIA AO PARTONORMAL COM ENFOQUE NAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICASKleyde Ventura de Souza1Maria Rita de Cássia Barreto de Almeida2Romana Reis31Enfermeira Obstetra – SES/SC.Doutora em Enfermagem pela EEAN/UFRJ. Professor Adjunto daPontifícia Universidade Católica do Paraná/ PUCPR. Integrante de Diretoria da ABENFO Nacional –Gestão 2009-2011.2Mestre em Enfermagem pela UFPR. Professora Assistente do Curso de Graduação emEnfermagem da PUCPR. Enfermeira da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba.3Enfermeira, Mestre em Tecnologia em Saúde. Aluna do curso de Pós-Graduação em EnfermagemObstétrica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. E-mail: romanareis@yahoo.com.br
  2. 2. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIIMULHERES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE: A ASSISTÊNCIA AO PARTONORMAL COM ENFOQUE NAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICASResumo:O modelo vigente de assistência ao parto, pautado em velhos paradigmasbiomédicos no qual as técnicas intervencionistas são consideradas de maiorrelevância, vem recebendo uma série de críticas, por serem prejudiciais à mulher eao recém-nascido. Em 1996 a OMS classificou as condutas e práticas ao partonormal em quatro categorias: a) condutas úteis; b) condutas prejudiciais; c) condutassem evidência suficiente e d) condutas utilizadas de forma inapropriadas. Estapesquisa teve como objetivos conhecer a percepção das puérperas em relação a umgrupo de práticas assistenciais realizadas durante o seu trabalho de parto e parto, elevantar a freqüência que estas práticas são indicadas pelos profissionais de saúde,tomando como referencia para o estudo as Categorias A, B e D. Tratou-se de umapesquisa descritiva, de corte transversal, com abordagem quantitativa realizada emum hospital de ensino de baixa complexidade. Os sujeitos do estudo foramconstituídos de 21 profissionais de saúde de nível superior e 126 puérperas noperíodo de março a abril de 2005. Para os entrevistados, aplicou-se um formuláriosemi-estruturado que abordou as práticas selecionadas. A análise utilizou-se deestatística descritiva para cada seguimento estudado. Os resultados mostraram quea assistência ao parto das mulheres foi predominantemente medicalizada, marcadapelo modelo intervencionista com elevado índice de práticas prejudiciais e asutilizadas de forma inapropriada. Ao justapor as percepções de ambos os atores, asdiferenças foram marcantes mostrando o contraste entre a falta de garantia dasmulheres a uma assistência humanizada e a reprodução de comportamentos erotinas que contribuem para inviabilizar o processo fisiológico de parir e de nascer.Descritores: Parto obstétrico; parto humanizado; assistência à saúde; período pós-parto.
  3. 3. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIIINTRODUÇÃOAo longo de múltiplas décadas a mulher foi considerada como sinônimo depecado, luxúria e devassidão (NOVINSKY, 1982). O sofrimento do parto era a penapelo pecado. Neste cenário a maternidade é descrito como um evento medonho, deviolência física e sexual (DINIZ, 2005).A reflexão crítica sobre um modelo de assistência humanizada ao parto iniciou-se em 1950, contudo, foi na década de 70 que culminaram questionamentos ediscussões. Na Europa, formou-se um comitê regional para estudar as dimensõesdas intervenções realizadas, a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade perinatale materna. A partir deste comitê, outros grupos organizaram-se para sistematizarestudos de eficácia e segurança na assistência à gravidez, ao parto e pós-parto, emum esforço mundial, apoiados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (DINIZ,2001).No Brasil, no início dos anos 80 o modelo vigente de assistência ao parto,começou a receber críticas que destacavam situações de violência e subordinaçãoem que se dava a assistência, sobretudo condições pouco humanas a que eramsujeitas as mulheres e as crianças na ocasião do nascimento (DINIZ, 2001).Em 1985, em uma reunião, entre a OMS e a Organização Pan-Americana deSaúde (OPAS), foram discutidas as práticas obstétricas baseadas em evidências.Fruto deste encontro surgiu as recomendações da OMS, que considerando autilidade, a eficácia e, substancialmente a ausência de efeitos prejudiciais dascondutas e das práticas ao parto normal, categorizou quatro práticas: a) práticasclaramente úteis e que deveriam ser encorajadas; b) práticas claramenteprejudiciais ou ineficazes e que deveriam ser eliminadas; c) práticas sem evidênciasuficiente para apoiar uma recomendação e que, deveriam ser usadas comprecaução, enquanto pesquisas adicionais comprovem o assunto e, d) práticasfreqüentemente utilizadas de forma inapropriadas, provocando mais dano quebenefício(OMS, 1996).Este documento orientado por um novo paradigma, pautado nas evidênciasempíricas e em novas convergências resultantes das relações entre profissionais emulheres, postulavam a centralidade do direito à informação e à decisão informada
  4. 4. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIInas ações de saúde, entendendo a mulher como sujeito participativo de seu próprioparto, assim como os seus familiares, tornado-se uma grande referência para osdefensores da humanização do parto (BRASIL, 2001).Atualmente, no Brasil, o quadro de mudança ainda é muito lento,particularmente no que se refere às práticas profissionais e institucionais. Estudosdemonstram que a disseminação passiva das evidências científicas relacionadas àassistência ao parto não é suficiente para mudar a prática clínica (OMS, 1996). Hámuito tempo já se identificou barreiras no processo de aceitação dessas mudançasque estão ligados a organização da atenção obstétrica, a conveniência e segurançados profissionais, particularmente, do médico; os fatores institucionais e legais; aesterilização cirúrgica e a fatores culturais, como o medo da dor e da deformação dagenitália externa (FAUNDES & CECATTI, 1991).Diante desse contexto, esta pesquisa teve como objetivos conhecer apercepção das puérperas em relação a um grupo de práticas assistenciaisrealizadas durante o seu trabalho de parto e parto, bem como levantar a freqüênciaque estas práticas são indicadas pelos profissionais de saúde que atuam em umainstituição de ensino.MÉTODOPesquisa descritiva, de corte transversal, com abordagem quantitativarealizada em um hospital de ensino de baixa complexidade, localizado na regiãometropolitana de Curitiba. A instituição destina-se ao atendimento de pré-natal eparto e são realizados cerca de 200 partos/mês, inclusive casos de alto riscoobstétrico.Com base no objeto e objetivos em tela selecionou-se parte do conjunto dasrecomendações da OMS (1996). Essa seleção foi realizada em três etapas. Naprimeira etapa definiram-se os conjuntos de recomendações. Consensualmente, aspesquisadoras optaram por excluir, desse conjunto, a Categoria C, tendo em vistaque esta abrange um conjunto de práticas sobre as quais não existem evidênciascientíficas para sua indicação. Assim, tomaram-se como referência as Categorias A,B e D.
  5. 5. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIINa segunda etapa, destacaram-se de cada um desses conjuntos, somente aspráticas relacionadas ao trabalho de parto, parto e nascimento. Na última etapa,foram selecionadas as práticas relacionadas a intervenções, as quais aspesquisadoras julgaram que as mulheres, participantes do estudo poderiam referircomo realizada ou não realizada, a partir de sua própria experiência de parto. NoQuadro 1 apresentam-se as categorias selecionadas com suas respectivasrecomendações.Categoria A: Práticas demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas1. Oferta de líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto2. Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto3. Apoio empático pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e parto4. Respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e parto5. Fornecimento às mulheres sobre todas as informações e explicações que desejarem6. Métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor, como massagem e técnicas derelaxamento, durante o trabalho de parto7. Contato cutâneo direto precoce entre mãe e filho e apoio ao início da amamentação na primeirahora após o parto, segundo as diretrizes da OMS sobre aleitamento maternoCategoria B: Práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas1. Uso rotineiro de enema2. Uso rotineiro de tricotomia3. Uso rotineiro de posição supina (decúbito dorsal) durante o trabalho de parto4. Uso de rotina da posição de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de partoCategoria D: Práticas frequentemente usadas de modo inadequado1. Exames vaginais repetidos ou freqüentes, especialmente por mais de um prestador de serviço2. EpisiotomiaQuadro 1- Categorias selecionadas para desenvolvimento do estudo.Fonte: Organização Mundial de Saúde (OMS). Maternidade Segura. Assistência ao Parto Normal:um guia prático. Genebra; 1996.Os sujeitos do estudo foram constituídos por dois grupos. O primeiro grupo foiconstituído por 126 puérperas, que no período de 21 de Março a 22 de Abril de 2005deram à luz a recém-nascidos, com índice de Apgar maior ou igual a sete noprimeiro e quinto minutos de vida, além de alta médica assinada, no momento daentrevista. O segundo grupo foi composto por 21 profissionais da equipe de saúdede nível superior, diretamente ligados à assistência ao parto, com mais de um anode atividade profissional no referido serviço. O quantitativo de puérperascorrespondeu a 53,7% do total das mulheres que pariram no período selecionado eo de profissionais,
  6. 6. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIIPara cada um dos seguimentos de entrevistados, aplicou-se um formuláriodividido em duas partes; a primeira com dados de identificação e a segunda comquestões fechadas relacionadas as práticas selecionadas.Os dados foram organizados em planilhas eletrônicas em formato EXCELL doprograma Windows. A análise utilizou-se de estatística descritiva realizadadistintamente para cada seguimento estudado.O projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética emPesquisa/CEP da Pontifícia Universidade Católica do Paraná/PUCPR. Todos osparticipantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)respeitando-se as diretrizes da Resolução nº 196/96 Sobre Pesquisa EnvolvendoSeres Humanos do Conselho Nacional de Saúde - CNS/MS.RESULTADOS E DISCUSSÃOOs resultados são apresentados em Quadros, organizados pela seqüênciade cada categoria (A, B e D) e, relacionados aos dois grupos estudados: puerpérase profissionais.Tabela 1 – Freqüência das Recomendações da OMS (1996), relacionadas à Categoria A, relatadaspelas puerpéras. Colombo. 2005.Práticas demonstradamente úteis e que devem serestimuladasPuérperasSim Não Total*No% No% No%Oferta de líquidos por via oral durante o trabalho de partoe pósparto.01 01 125 17 126 100Respeito ao direito da mulher à privacidade no local doparto.105 83 21 08 126 100Apoio empático pelos prestadores de serviço durante otrabalho de parto e parto.102 81 24 19 126 100Respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhantesdurante o trabalho de parto e parto.13 10 110 88 123 98Fornecimento às mulheres sobre todas as informações eexplicações que desejarem.108 85 18 15 126 100Métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio dador como massagem e técnicas de relaxamento, duranteo trabalho de parto e parto.87 69 39 31 126 100Contato cutâneo direto precoce entre mãe e filho e apoioao início da amamentação na primeira hora após o parto.88 70 38 30 126 100Utilizar ocitocina profilática na terceira fase do trabalho departo em mulheres com um risco de hemorragia pós-parto, ou com risco ainda que pequena perda de sangue21 17 101 80 121 96(*) Foram excluídas as mulheres que não opinaram.
  7. 7. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIITabela 2 – Freqüência das Recomendações da OMS (1996), relacionadas à Categoria A, relatadaspelos Profissionais. Colombo. 2005.Práticas demonstradamente úteis e que devem serestimuladasProfissionais da saúdeSim Não Total*No% No% No%Oferta de líquidos por via oral durante o trabalho de partoe pósparto.04 17 04 17 08 38Respeito ao direito da mulher à privacidade no local doparto.14 67 02 08 16 76Apoio empático pelos prestadores de serviço durante otrabalho de parto e parto.14 67 07 33 21 100Respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhantesdurante o trabalho de parto e parto.07 33 07 33Fornecimento às mulheres sobre todas as informações eexplicações que desejarem.19 92 19 90Métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio dador como massagem e técnicas de relaxamento, duranteo trabalho de parto e parto.07 33 07 33Contato cutâneo direto precoce entre mãe e filho e apoioao início da amamentação na primeira hora após o parto.17 83 17 81(*) Foram excluídos os profissionais de saúde que não opinaram.A primeira recomendação, referente ao oferecimento de líquidos no trabalho departo e parto caracteriza que, a quase totalidade das parturientes, segundo os seusrelatos não recebeu líquido, por via oral, nesse período(99%). Somente 17% dosprofissionais refeririam que autorizaram/autorizam ou ofertaram/ofertam líquido namesma condição (via oral) e, dois terços desse grupo apontou restrição à estaprática em todos os partos que assiste.A abstenção de alimentos ou líquidos durante o trabalho de parto é apoiada noreceio da aspiração do conteúdo gástrico, em caso de ser necessária a anestesiageral. No entanto, esse tipo de restrição, seja alimentar ou hídrica, além de nãogarantir o esvaziamento total do estômago, ainda o torna mais ácido; podendoocasionar desidratação e cetose. Outro aspecto que pode ser apontado comonegativos é que a fome e a sede podem representar um fator de estesse paraparturiente e, portanto demandar uma gama de intervenções4.O melhor a fazer é oferecer à mulher em trabalho de parto alimentos de rápidadigestão e capazes de suprimir as demandas energéticas, como frutas cruas oucozidas e/ou sucos de frutas, chás, ovos cozido e caldos claros e,
  8. 8. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIIconcomitantemente, avaliar se, de fato há o risco da realização de uma anestesiageral e aí, sim, restringir a alimentação (ENKIN et al, 2005).Quanto a segunda recomendação da OMS verificou-se que a maioria dasmulheres (81%) referiu que a sua privacidade foi respeitada. Dos profissionais, 67%respeitam este aspecto em todos os partos. No entanto, é importante salientar queno serviço estudado as parturientes ficam em um espaço físico comum, fato quepode indicar dificuldade no atendimento a essa recomendação. Esta situação,portanto, remete a urgência de modificações no espaço físico deste serviços e deoutros, com o mesmo problema.Em 2007, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária/ANVISA publicou aRegulamentação da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36, que trata da organização deserviços de atenção obstétrica e neonatal. Esta Regulamentação detalha aspectosimportantes para estes tipos de serviço, particularmente no que se refere a áreafísica, como um componente da qualidade da assistência. Vale reafirmar que todosos serviços de atenção obstétrica e neonatal deverão atender a esta Resolução e,consequentemente reformar suas instalações, no entanto, os resultados depesquisas indicam que as modificações no comportamento dos profissionais, comoo apoio empático, por exemplo, são de grande relevância (ENKIN et al, 2005).Concernente ao apoio emocional identificou-se que a maioria das puerpérasreferiu ter recebido apoio empático por parte da equipe de saúde, e que o mesmo foirealizado prioritariamente pelas enfermeiras. Situação que destaca, por um lado, ahierarquização e a divisão do trabalho, em que o trabalho técnico – mais valorizadoem relação aos demais – é feito pelos médicos (diagnósticos e cirurgias) e, ohumano, por outras categorias profissionais (cuidado, apoio emocional einformações em linguagens mais compreensíveis). Esse modelo avigora ocomportamento quase elitista dos profissionais médicos e seu controle sobre oprocesso de trabalho (DIAS, 2006).No que tange ao respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhantesdurante o trabalho de parto e parto, avaliou-se que esta foi uma das recomendaçõesmenos respeitadas (10%). A presença do acompanhante é benéfica na assistênciaao parto. Os sentimentos positivos para a parturiente e para a equipe têm sido
  9. 9. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIIapontadas como uma importante vantagem. Cabe referir ainda que, este tipo deprática não acarreta ônus para a instituição ou para a mulher (BRUGMANN, 2005).Portanto, não se compreende as razões de uma prática benéfica como esta não serincorporada nas instituições de saúde, a não ser pela cultura institucional eprofissional, que não considera as necessidades das mulheres e o parto como umevento familiar, sócio-cultural.Considerando-se a recomendação referente ao fornecimento de informações eexplicações às mulheres, observou-se neste estudo que durante a internação que amaioria das puérperas relatou ter recebido dos profissionais de saúde orientaçõessobre as etapas do trabalho de parto e parto. Prática que vem ao encontro dasrecomendações da OMS.Verificou-se que 31% das mulheres relataram que não tiveram acesso aosmétodos não invasivos e não farmacológicos. Já em relação aos profissionaisavaliou-se que somente 33% deles indicam em todos os partos, evidenciando queesta prática é pouco utilizada.O uso de métodos não invasivos e não farmacológicos para aliviar a dor e odesconforto durante o trabalho de parto têm contribuído para que as parturientespossam suportar a dor, vencer a sensação de medo e insegurança, além deproporcionar uma experiência de um parto mais satisfatório (OMS, 1996). ONo que se refere ao contato cutâneo precoce entre mãe e filho verificou-seque 30% das mulheres não tiveram essa oportunidade, fato que se confirma pelapouca freqüência de indicação desta prática na fala dos profissionais, quandoapenas 17% deles relataram que proporcionam o contato cutâneo precoce a todasas mulheres parturientes e seus bebês.Importante refletir que desconsiderar esta prática pode interferir na formaçãodo apego, afetando também o início da amamentação. As recomendações da OMS(1996) sobre tecnologias apropriadas para o parto reforçam a idéia de que o recém-nascido sadio deve ser entregue à sua mãe (quando as condições de ambos assimpermitirem), de forma que haja a promoção precoce da amamentação, se possívelainda na sala de parto. Importante lembrar que neste estudo todos os bebesatendidos receberam Apgar igual ou acima de sete, ou seja, nenhum deles
  10. 10. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIIapresentava condições inadequadas de serem colocados no colo de suas mães,mas mesmo assim 30% dos recém-natos não foram contemplados com estaconduta.Tabela 3 - Freqüência das Recomendações da OMS (1996), relacionadas à Categoria B, relatadaspelas puerpéras. Colombo. 2005.Práticas claramente prejudiciais ou ineficazese que devem ser eliminadasPuérperasRealizado Não Realizado TotalNo% No% No%Uso rotineiro de enema 04 03 122 97 126 100Uso rotineiro de tricotomia 59 47 67 53 126 100Uso rotineiro de posição supina - - 126 100 126 100Uso rotineiro da posição de litotomia 126 100 - - 126 100Tabela 4 - Freqüência das Recomendações da OMS (1996), relacionadas à Categoria B, relatadaspelos Profissionais. Colombo. 2005.Práticas claramente prejudiciais ouineficazes e que devem sereliminadasProfissionais de SaúdeEm todospartosEm nenhumpartoEm algunspartosTotalNo% No% No% No%Uso rotineiro de enema 04 17 04 17 13 66 21 100Uso rotineiro de tricotomia 14 67 02 08 05 25 21 100Uso rotineiro de posição supina 14 67 07 33 - - 21 100Uso rotineiro de posição de litotomia 07 33 - - 14 67 21 100Em deferência às práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devemser eliminadas avaliou-se que o enema não foi uma prática realizada com freqüêncianas mulheres estudadas. Contudo, os dados obtidos da indicação desseprocedimento pelos profissionais de saúde, revelam que esta prática ainda ébastante usual, uma vez que 58% dos profissionais referiram que a indicam. Fatoque contradiz as evidências científicas atuais.Os enemas ainda são largamente utilizados porque se acredita que o uso doenteroclisma ou esvaziamento do reto, sigmóide e do colo ascendente facilita adescida do feto e estimula a contração uterina. A utilização deste procedimentoapresenta certo risco de lesão intestinal e, o uso desnecessário merece algumasreflexões, pois de um lado gera desconforto, de outro pode aumentar ainda mais oconstrangimento da mulher. Estudos verificam que, com o uso de enemas, a taxa deeliminação involuntária de pequena quantidade de fezes não se altera durante oprimeiro estágio, mas diminui durante o nascimento. Sem o enema, a maioria dos
  11. 11. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIIcasos desta eliminação de fezes é mais leve e, mais fácil de limpar do que a queocorre após esse procedimento. Na decisão de realizá-lo, deve-se levar em conta,principalmente, a opinião da parturiente (OMS, 1996).Observou-se ainda que, a tricotomia foi largamente utilizada em quase ametade das parturientes e é muito indicada pelos profissionais de saúde, quandoapenas 42% dos profissionais referiram que não indicam a sua realização nospartos. Presume-se que a tricotomia reduza a infecção e facilite a sutura, mas nãoexistem evidências em favor dessa suposição. A realização da tricotomia dos pêlospubianos gera desconforto, aumenta o risco de transmissão de doenças, quandoutilizado rotineiramente, principalmente, em casos de reutilização de lâminas (OMS,1996).O uso rotineiro da posição dorso-horizontal seja supina ou litotômica, foi umaconstante nos partos realizados, quer na fala das mulheres ou na dos profissionaisde saúde, ou seja, o uso da posição tradicional é largamente utilizado pelo serviço.A despeito das evidências científicas que desaconselham o uso das posiçõesdorso-horizontal, faz-se importante refletir que estas posições são uma das maioresdemonstrações do poder da „escolha do médico‟. Pode-se afirmar que, sãopopulares entre esses profissionais, não porque fazem sentido do ponto de vistafisiológico, mas porque lhes permite acompanhar os partos de pé, com um clarocampo de ação. Sabe-se que tais posições complicam o parto, mas as muitasrazões fisiológicas adequadas para que as mulheres fiquem em posição vertical sãomenos importantes para os médicos do que seu conforto, conveniência e status(CABANA, 1999).Tabela 5 - Freqüência das Recomendações da OMS (1996), relacionadas à Categoria C, relatadaspelas puerpéras. Colombo. 2005.Práticas freqüentemente utilizadas de modoinadequadoPuérperasRealizado Não Realizado TotalNo% No% No%Exames vaginais repetidos ou frequentes,especialmente por mais de um prestador deserviço97 77 04 17 101 100Episiotomia 95 96% 02 4% 99 100Tabela 6 - Freqüência das Recomendações da OMS (1996), relacionadas à Categoria C, relatadaspelos profissionais. Colombo. 2005.
  12. 12. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIIPráticas freqüentemente utilizadas demodo inadequadoProfissionais de SaúdeEm todospartosEm nenhumpartoEm algunspartosTotalNo% No% No% No%Exames vaginais repetidos oufrequentes, especialmente por mais deum prestador de serviço03 67 - - 18 84 21 100Episiotomia 21 100 - - - - 21 100No que diz respeito às praticas frequentemente usadas de forma inadequada,observou-se que os exames vaginais repetidos ou freqüentes, principalmentequando realizado por mais de um examinador, foi referido por grande parte dasmulheres e, também, endossado pela quase totalidade dos profissionais de saúde.O número de exames vaginais deve ser limitado e, ser evitado até que a parturienteesteja na fase ativa do trabalho de parto, a fim de minimizar os riscos de infecçãoovular e puerperal. Este procedimento deve ser usado com muita parcimônia,particularmente, nos casos de suspeita ou confirmação de amniorrexe prematura(ENKIN, et al, 2005).De acordo com as recomendações da OMS, em instituições de ensino umexame vaginal feito por um estudante deverá ser confirmado pelo seu supervisorsomente após consentimento da parturiente, pois em nenhuma circunstância amulher deve ser coagida a passar por exames vaginais freqüentes e repetidos feitospor vários prestadores de serviço ou treinados. Porém o que se verifica na prática éa ênfase na realização do procedimento e o uso das mulheres como “material deensino”, em detrimento do aprendizado e independentemente da indicação criteriosado procedimento(OMS, 1996).Essa situação, em especial concretiza a urgente necessidade de modificaçãodesta prática nos serviços, pois demonstra desrespeito a intimidade, privacidade,integridade física e, algumas vezes tratamento degradante ou cruel às mulheres emtrabalho de parto, quando se pratica repetidamente toques vaginais desnecessários,do ponto de vista do cuidado clínico e ético.Outra prática usada amplamente pelos profissionais estudados foi aepisiotomia quando 100% deles informaram que indicam essa prática em 100% dospartos. Segundo estudos da OMS há três motivos para realizar uma episiotomia
  13. 13. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIInum parto até então normal, que são: sinais de sofrimento fetal; progressãoinsuficiente do parto; ameaça por laceração de terceiro grau (incluindo umalaceração de terceiro grau num parto anterior), cuja incidência desta última é decerca de 0,4%. Entretanto, à luz das evidências disponíveis o seu uso é ocasional erestrito, sendo que sua incidência seria de apenas 10 a 30% do total de partosvaginais, e não para a grande maioria das mulheres - inclusive as deste estudo(75%) – que como tantas outras não se beneficiam, são expostas às conhecidasseqüelas e iatrogenias (dor, infecção, comprometimento da vida sexual futura damulher) originadas por este procedimento que, além de muito doloroso é realizado“virtualmente sem anestesia” (OMS, 1996).Segundo a OMS, não existem evidências confiáveis que o uso liberal ourotineiro da episiotomia tenha um efeito benéfico, mas há evidências claras de quepode causar dano. As evidências demonstram que o seu uso rotineiro não reduz orisco de trauma perineal severo (lacerações de 3º e 4º graus), não previne lesões nopólo cefálico fetal e nem melhora os escores de Apgar. Além disto, promove maiorperda sangüínea e não reduz o risco de incontinência urinária de esforço,dispareunia e dor perineal após o parto. Num parto, até então normal, podeocasionalmente haver uma indicação válida para uma episiotomia, mas recomenda-se o uso limitado dessa intervenção (WHO, 1986).Então, o que faz com que, a despeito das contra-indicações assinaladas pelasevidências científicas, continua-se promovendo o uso rotineiro da episiotomia?Esta questão pode ser respondida sob dois aspectos; aquele ligado aocomportamento, atitude e prática dos profissionais e outro ligado às representaçõessimbólicas que explicam a realização do procedimento.Em relação ao primeiro aspecto uma pesquisa realizada utilizando-se de umaextensa revisão bibliográfica a respeito das barreiras possíveis à aderência dosprocedimentos identificados como benéficos contidos nos guias práticos,endereçada aos profissionais médicos, classificou-as em sete categorias gerais,quais sejam: barreiras que afetam o conhecimento médico (falta de conhecimento efalta de familiaridade), impedimentos que afetam as altitudes (falta de acordo, faltade eficácia, falta de expectativa nos resultados, e inércia da prática prévia) e,
  14. 14. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIIaquelas que afetam o comportamento (ligadas às barreiras externas) (DAVIS-FLOYD, 2001).Em referência ao aspecto simbólico do procedimento, remetemo-nos aosconceitos de Davis-Floyd, quando diz que a episiotomia tem seu lugar nos ritos esímbolos, respaldando, com êxito, a distintas demandas dos profissionais de saúderesponsáveis pela assistência ao parto, das mulheres em trabalho de parto e dasociedade e culturas mais abrangentes. A episiotomia quando analisada como umamutilação ritual retrata o corpo da mulher pela medicina como uma máquinaessencialmente defeituosa, cujo controle e aperfeiçoamento cabem à ciência(VIEIRA, 1999).Ademais, a episiotomia é conceitualmente um procedimento útil para aobstetrícia, pois ao transformar o nascimento em uma conduta cirúrgica de rotina,legitima-se o parto como “ato médico”, pois se congrega à sua prática um elementocentral da medicina ocidental e uma das formas mais elaboradas de manipulação docorpo-máquina humano - a cirurgia (VIEIRA, 1999). Situação avigorada naconstrução do processo histórico da Obstetrícia, quando para se firmar comoespecialidade médica, acabou empregando grandes esforços para controlar eeliminar as parteiras, e que hoje, especialmente nos centros urbanos, praticamentedesapareceram ( DAVIS-FLOYD, 1994).Assim sendo, a episiotomia passa a ser um dos procedimentos sujeitados àsmulheres no momento do parto, mais contundente e contumaz que evidencia oprocesso de naturalização dos corpos femininos com base na sua medicalização, ouseja, permitindo a apropriação médica desses corpos como objetos de seu saber.Tal paradigma possibilita a sua apreensão no momento do parto, colocados“naturalmente” em posição de litotomia pela grande maioria dos especialistas, poislhes oferece um excelente campo de visão, uma vez que no discurso médicohigiênico a vagina íntegra é considerada um defeito, e eles precisam “neutralizartoda a condição de perigo” que ela lhes oferece.Desta forma, os partos - e não as mulheres parindo - deixam de ser umassunto de âmbito privado e assumem face pública, e devem ser dirigidos econtrolados com toda a sorte de intervenções possíveis. E, cabe a elas suportarem
  15. 15. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIIresignadamente a dor imposta pelos procedimentos, naturalizados como parte doprocesso a fim de assegurar o “sucesso” do nascimento.CONSIDERAÇÕES FINAISOs resultados deste estudo ofereceram na medida de suas possibilidades, oreconhecimento que a assistência ao parto das mulheres estudadas foipredominantemente medicalizada, marcada pelo modelo intervencionista comelevado índice de práticas prejudiciais que devem ser eliminadas e, das utilizadas deforma inadequada. Bem como, o reforço ao modelo tecnocrático inscrito no processoritual do parto, representado, especialmente, pelo alto índice de posição de litotomia,o uso de ocitócito e episiotomias.Ao justapor as percepções de ambos os atores da pesquisa – mulheres eprofissionais da saúde – as diferenças foram marcantes mostrando o contraste entrea falta de garantia das mulheres ä uma assistência humanizada ao parto - orientadapelos direitos e baseada nas evidências – e a reprodução de comportamentos erotinas que contribuem para inviabilizar o processo fisiológico de parir e de nascer.Os procedimentos reconhecidamente prejudiciais e ineficazes, e que deveriamser abolidos, continuam a fazer parte da prática cotidiana dos profissionais desaúde, como: o uso rotineiro do enema; da tricotomia e o uso da posição horizontaldurante o parto. Em detrimento às outras recomendações da OMS que deveriam serestimuladas, mas que foram pouco indicadas, como: a oferta oral de fluidos duranteo trabalho de parto e parto, o respeito às mulheres sobre seus acompanhantes; ouso de métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor, o contatocutâneo precoce entre mãe e filho e o respeito à privacidade.Portanto, urge denunciar o alto preço pago pelas mulheres quando seus corpossão manipulados de forma desumana, despersonalizando - o do processo departurição e nascimento, na medida em que o profissional coloca-se como atorprincipal na cena do parto, em nome de uma suposta superioridade e poderinquestionável, reflexo da cultura assistencial.Sugere-se a necessidade premente de discutir a mudança no modelo deassistencial e a reorganização das práticas de saúde, centradas em valores maishumanísticos, éticos, e no diálogo/comunicação entre todos os sujeitos dessa
  16. 16. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPIIrelação. Requer igualmente discutir a mudança na cultura organizacional –hegemonicamente edificada em preceitos médicos ou profissionais -, a fim de que asinstituições estejam estruturadas e preparadas para um novo modelo de atenção,alicerçadas em normas e diretrizes emanadas pelas instituições responsáveis pelasaúde no país, além de incentivar, defender, estimular, capacitar, formar, avaliar eprestar contas sobre os procedimentos realizados.Atente-se que no critério formação, salientamos a importância das instituiçõesde ensino, que também são responsáveis pela constituição de atores sociaiscapazes de introduzir mudanças na cultura assistencial.Entretanto, ao optarmos em construir novas práticas humanizadoras, faz-senecessário demovermo-nos da posição autoritária, medicalizadora e normativa, parauma relação dialógica na qual o cuidado possa ser construído e compartilhado nãona busca de um fim, mas como processo de construção e emancipação dasmulheres.A partir desse norte, sugere-se ampliar os horizontes e olhar para além donosso espelho narcíseo, lançando diferentes olhares sobre a atitude cuidadora.Entendê-la não mais como um conjunto de normas biomédicas, permeada detécnicas, regras e normas punitivas e de controle, mas buscar ressignificar aspráticas de saúde por meio de novas sensibilidades pelo saber e o sentir, o ver e oouvir, o tocar e ser tocado.REFERÊNCIAS:1. BRASIL. Ministério da Saúde. Parto, aborto e puerpério: assistênciahumanizada à mulher. Brasília (DF); 2001.2. BRIGMANN, O.M.; PARPINELLI, M. A.; OSIS, M. Y. D. Evidências sobre osuporte durante o trabalho de parto e parto: uma revisão de literatura. Cadernode Saúde Pública. v. 21, p. 109 –118, 2005.3. CABANA et al. Why dont physicians follow clinical practice guidelines? Aframework for improvement. JAMA. 1999;282(15):1458-1465.4. DAVIS-FLOYD, R. The Technocratic Body: American childbirth as culturalexpression. Social Science and Medicine. n. 38, v.8, p. 1125-1140, 1994.5. _____. The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of childbirth.International Journal of Gynecology & Obstetrics. n. 75, p.S5-S23, 2001.
  17. 17. VVII CCOONNGGRREESSSSOO BBRRAASSIILLEEIIRROO DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMMOOBBSSTTÉÉTTRRIICCAA EE NNEEOONNAATTAALLQQuuaalliiffiiccaaççããoo ddaa AAtteennççããoo ee ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss ddeeEEnnffeerrmmaaggeemm eemm SSaaúúddee ddaa MMuullhheerr ee ddoo RReeccéémm--nnaasscciiddoo2244 àà 2266 ddee jjuunnhhoo ddee 22000099TTeerreessiinnaa--PPII6. DIAS, M.A.B. Humanização da assistência ao parto: conceitos, lógicas epráticas no cotidiano de uma maternidade pública. 2006. f 283. Tese deDoutorado. Instituto Fernandes Figueira, Rio de Janeiro.7. DINIZ, C.S.G.. Entre a técnica e os direitos humanos: possibilidades elimites da humanização da assistência ao parto. 2001. f 264. Tese deDoutorado – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo.8. DINIZ, C.S.G. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitos sentidosde um movimento. Ciênc. saúde coletiva [internet]. 2005;10(3):627-637. Acessoem 25 abr. 2009. Disponível em:http://www.scielosp.org/pdf/csc/v10n3/a19v10n3.pdf .9. ENKIN, M. et al. Guia para atenção efetiva na gravidez e no parto. 3ª ed. Riode Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.10. FAUNDES, A. & CECATTI, J.G. A operação cesárea no Brasil: incidência,tendências, causas, conseqüências e propostas de ação. Cad. Saúde Pública.n. 2, v.7, p. 150-173, 1991.11. HOSTIMSKI, S. N.; ALVARENGA, A.T.A. Definição do acompanhante no parto:uma questão ideológica? In: Estudos Feministas. n.7, p. 1-2, 1999.12. IACONELLI, V. Maternidade e erotismo na modernidade: assepsia doimpensável na cena do parto. Revista Percurso. n.34, 2005.13. NOVINSKY, A. A Inquisição. São Paulo: Brasiliense; 1982.14. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Maternidade Segura.Assistência ao Parto Normal: um guia prático. Genebra; 1996.15. VIEIRA, E.M. A medicalização do Corpo Feminino. In: GIFFIN, K. ; COSTA,S.H. (Org.) Questões da Saúde Reprodutiva. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1999.p.67-78.16. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Recomendations for AppropriateTechnology Following Birth. 1986. WHO Regional Office for Europe. Acesso: 25abr. 2009. Disponível em http//www.who.dk

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