Coordenação:
Denise de Oliveira Schoeps
Drauzio Viegas
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Denise de Oliveira Schoeps
Drauzio Viegas
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A LEI Nº 11.265, DE 3 DE JANEIRO DE 2006". “COMP...
PREFÁCIO
	 Este manual foi idealizado com muito carinho pelos Profissionais da Pediatria
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  1. 1. Coordenação: Denise de Oliveira Schoeps Drauzio Viegas Coordenação Denise de Oliveira Schoeps Drauzio Viegas
  2. 2. “ESTE EVENTO RECEBEU PATROCÍNIO DE EMPRESAS PRIVADAS, EM CONFORMIDADE COM A LEI Nº 11.265, DE 3 DE JANEIRO DE 2006". “COMPETE DE FORMA PRIORITÁRIAAOS PROFISSIONAIS E AO PESSOAL DE SAÚDE EM GERAL ESTIMULAR A PRÁTICA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO ATÉ OS SEIS MESES E CONTINUANDO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE OU MAIS”. PORTARIA Nº 2.051 DE 08/11/2001 - MS E RESOLUÇÃO Nº 222 DE 05/08/2002 -ANVISA.
  3. 3. PREFÁCIO Este manual foi idealizado com muito carinho pelos Profissionais da Pediatria Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Fundação ABC, destinado a você, jovem estudante, para sensibilizá-lo quanto à importância da Pediatria e o “poder” que a Puericultura tem e também aos que militam no exercício da Pediatria, como forma de encorajá-los e assessorá-los nessa árdua tarefa.Queremos convidá-los a ser “Agentes Transformadores”.Acredito que a Puericultura poderá transformar o mundo, criando uma cultura de Paz, Respeito às diferenças, Solidariedade, Fra- ternidade, enfim, Amor! A Puericultura é definida como um conjunto de ensinamentos e práticas visan- do o adequado desenvolvimento físico, psíquico e social da criança. É a Medicina Preventiva da criança e do adolescente. Caminha de mãos dadas com a Pediatria. A Puericultura acompanha o indivíduo do nascimento até a vida adulta pro- piciando que ele cresça e se desenvolva na plenitude de seu potencial, evitando doenças, protegendo-o de fatores ambientais e sociais dentro de uma sociedade injusta, agressiva, violenta, com muitas possibilidades de acidentes e intercorrên- cias.Se algo contraria essa expectativa, entra em ação a Pediatria, recuperando o indivíduo e reduzindo danos. Aqui vocês receberão informações importantes quanto à avaliação do estado nutricional, alimentação adequada a cada faixa etária, calendário vacinal, etc. Mas, isto não basta! Cada qual terá que colocar sua “arte”, seu toque pessoal, visando um bom relacionamento com a mãe de seu paciente, conquistando sua confiança, sendo perspicaz para dar a orientação que garantirá mudanças no meio social, propiciando melhor desenvolvimento, segurança e afeto ao seu paciente. Preceitos morais são fundamentais. Posso lhes garantir que exercer a Puericultura e a Pediatria com amor, compro- misso, no rigor do respeito à criança e ao adolescente é extremamente gratifican- te, dignificante e nos faz sentir mais humanos! Desejo sucesso a todos: autores e leitores! Com especial carinho pediátrico, Alice Lang Simões Santos Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo Regional do Grande ABC. (2007 / 2010)
  4. 4. 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 Apresentação Este Manual nasceu da necessidade de padronização de conduta dos vários serviços de Puericultura da Faculdade de Medicina do ABC e não tem outra preten- são a não ser um instrumento rápido de consulta para pediatras e outros profis- sionais que atuam em consultórios ou ambulatórios de pediatria. As informações aqui contidas foram resumidas de documentos da Organização Mundial de saúde, Ministério da Saúde e Sociedade de Pediatria. Além disso, contou com a participação de profissionais não médicos abordando temas importantes para o desenvolvimento e crescimento saudáveis de crianças e adolescentes, como distúrbios auditivos, de sono, adoção, etc. O volume ora publicado trata especificamente da prevenção e do diagnostico precoce em Pediatria e foi elaborado por professores, preceptores e colaboradores da Faculdade de Medicina do ABC. Esperamos que seja útil e que atinja sua finalidade maior que é auxilia-los no cuidado à saúde de crianças e adolescentes. Denise de Oliveira Schoeps Chefe do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC Coordenadora de Ensino de Pediatria Preventiva e Social
  5. 5. 5 1. O Exercício da Puericultura – histórico 7 2. A Humanização na Consulta Pediátrica 11 3. Semiologia do Adolescente 16 4. Alimentação na Infância 22 5. O papel da Nutrição na Prevenção de Doenças 33 6. Crescimento 42 7. Avaliação do Crescimento 49 8. Desenvolvimento Infantil 71 9. Avaliação do Desenvolvimento Neuro-psicomotor 87 10. Imunização 96 11. Distúrbios de Audição e linguagem 104 12. Prevenção dos Distúrbios do Sono 114 13. Atividade Física na Infância e Adolescência 119 14. Transporte de Crianças e adolescentes em Veículos Automotores 123 15. Maus Tratos na Infância e Adolescência – Sinais de Alerta 130 16. Crianças Adotivas: Informações que os Pediatras precisam conhecer 140 Índice s - - s , o s o s o
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  7. 7. 7 1. O EXERCÍCIO DA PUERICULTURA Alice Lang Simões Santos Presidente da Sociedade de Pediatria de SP – regional do grande ABC; Coordenadora do Programa de Saude da Criança e do Adolescente de Santo André. Falar da História da Puericultura no mundo e no Brasil seria algo extenso, assunto para um livro específico, que já existe por iniciativa da Sociedade Brasileira de Pediatria.Sabe-se que no Código de Hamurabi (2500 a.C ) haviam leis de proteção à criança; Hipócrates (460 a.C.) defendia o aleitamento materno, sendo o primeiro a reconhecer sua importância na diminuição da mortalidade infantil. No século XII, surge em Roma o Asilo do Espírito Santo com a “roda” para recolher crianças abandonadas de forma sigilosa e, sob influência do Cristianismo, na Idade Média um clima de amor e caridade em relação à criança domina a Europa. No Brasil, em 1738, Romão de Mattos Duarte funda a “Roda dos Expostos na Misericórdia do Rio de Janeiro”, similar às da Europa.Há referências ao “Patrono da Independência”, José Bonifácio de Andrada e Silva, por seus esforços em proteger as escravas durante a gravidez e amamentação. Todas as ações e instrumentos que levem à proteção da criança e do adolescente e pro- piciem seu pleno desenvolvimento nos aspectos biopsicosociais são considerados ações da Puericultura. Assim, a Declaração dos Direitos da Criança, em 20 de novembro de 1959,pela Organização das Nações Unidas, o Estatuto da Criança e do Adolescente, de 13 de julho de 1990, são instrumentos da Puericultura. A Pediatria, em bases científicas, surge com Carlos Arthur Moncorvo de Figueiredo, no final do século XIX, sendo o responsável pela formação dos primeiros pediatras do Brasil, na Policlínica do Rio de Janeiro, onde criou o primeiro curso regular de pediatria.Moncorvo também criou o “Regulamento para Amas de Leite”, em 1880, buscando bases éticas, uma vez que tal atividade, em sua maioria, era praticada por escravas ou negras alforriadas. O Pediatra deve ser, acima de tudo, um amante da criança e do adolescente e seu defen- sor. Ambos devem ser vistos como sujeitos de direitos. É preciso ensinar aos pais a amá-los, respeitá-los e criá-los num ambiente familiar seguro, livre de qualquer forma de constrangimento.O amor materno não é algo instintivo como já se pensou. Não dá para pensar numa sociedade melhor, pacífica, justa, sem pensar num ser hu- mano com pleno desenvolvimento físico, cognitivo, afetivo, com um organismo saudável, garantido por uma alimentação adequada desde seu nascimento, pela imunização, por hábi- tos de vida saudáveis como a prática de atividades esportivas e a eliminação do tabagismo, álcool e drogas. O que se quer é uma vida com qualidade, que leve o indivíduo ao exercício da cidadania e ao mercado de trabalho, o que garantirá a sua autonomia. Hoje sabemos que a origem das doenças crônicas da vida adulta está na infância.Portanto, cabe a nós, Pediatras, ba- talhar por condições de saúde adequadas, por uma melhor educação de nossas crianças, o que garantirá um melhor desenvolvimento intelectual que propiciará ao indivíduo, quando adulto, desenvolver o autocuidado,tão fundamental,e a consciência de sua responsabilidade pela própria saúde.Também precisamos batalhar por um sistema de saúde pública melhor, com maior investimento do Estado. Se não houver um adequado investimento na criança, no futuro não haverá recursos para tratar as doenças crônicas não transmissíveis dos adultos.
  8. 8. 8 L P F i n m n b R c S q c c R r D N A H Referências Bibliográficas: 1. Alcântara, Pedro; Marcondes, Eduardo. Pediatria Básica – São Paulo: Sarvier, 1970. 2. Crespin, Jacques Puericultura: ciência, arte e amor. Jacques Crespin - São Paulo: Ed. Fundação Byk, 1972. 3. Crespin, Jacques Puericultura: ciência, arte e amor. Jacques Crespin – 3ªed.rev. e ampliada – São Paulo: Roca, 2007
  9. 9. 9 BREVE HISTÓRIA DA PEDIATRIA NO ABC Luiz Alberto da Silva Prof. Assistente da Disciplina de Clinica Pediátrica da FMABC. Na década de 1960 foi criada a Fundação de Assistência à Infância de Santo André – FAISA, um marco histórico da Pediatria, não só em Santo André como em todo o ABC. A FAISA foi pioneira sob vários aspectos, dentro os quais: foi estruturada de forma incomum em serviços médico-assistencias; traçada uma filosofia inicial de atenção médico- -assistencial, a mesma teve continuidade, fato inusitado em nosso País; imprimiu um ritmo de seriedade, granjeando a confiança da comunidade e resgatando o prestigio do serviços assistenciais de utilidade publica. A Profª. Dra. Maria Aparecida Sampaio Zacchi, com larga experiência na formação de pe- diatras na Clínica Infantil do Ipiranga e Livre-Docente de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, assumiu como Superintendente da FAISA, cujas atividades tiveram início em 01 de junho de 1967. A FAISA cresceu e desenvolveu-se dentro de um pioneirismo sem precedentes, mostran- do-se à comunidade pediátrica brasileira e internacional como a expressão maior da visão, do arrojo e da tenacidade da Dra. Zacchi. As suas bases conceituais e o desenvolvimento das suas atividades constituíam-se em pressupostos que, em grande parte, foram compatíveis com aqueles do Sistema Único de Saúde – SUS, que seria criado duas décadas após. Na FAISA a Dra. Zacchi reuniu uma pleiade de pediatras, dentro os quais destacamos: Marie Louise Stein, Emilio Jaldin Calderón, Pedro Luiz Gaiarsa, Neusa Falbo Wandalsen, Luiz Alberto da Silva, Neide / Mauricio Tangary, Wilma Tomazini, Alice Lang Simões Santos, Maria de Fátima Salgado, Maria de Lourdes Falcão Belo, Maria de Assunção/Robinson Guimarães Lins, Plínio Moreira, Sóstenes José da Silveira Teixeira, Wlademyr Moya de Godoy. Uma das preocupações da Diretoria da FAISA foi criar um Centro de Estudos (CEFAISA), que congregava todos os profissionais universitários da Instituição, propiciando a oportu- nidade de atividades de educação permanente, através de reuniões aos sábados, visando manter a melhor qualidade possível na assistência prestada aos usuários. Vale lembrar que não era um serviço escola. Nesta época, na região, atuavam com destaque alguns médicos pediatras: Alfredo Bar- bosa, Hélio da Matta Souza, Peretz Krakauer, Adanor Quadros, Osvaldo Nacione, Lair Carlos Rodrigues, Israel Zecker, Nilton Fernandes de Oliveira, em Santo André: Cesar Magnus Pus- ch e Enzo Ferrari, em São Bernardo; Elbe Moulin Sardemberg e Nestor Berilo Barbosa, em São Caetano. No ano de 1973, foi criada a Disciplina de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC, que teve como primeira regente a Profª. Dra. Maria Aparecida Sampaio Zacchi. Nesta Dis- ciplina, cujo ensino prático passou a ser exercido nos Serviços da FAISA, a Profª. Zacchi compôs a sua equipe com os pediatras Adanor Quadros, Suetoshi Takashima, Lair Carlos Rodrigues, além de elementos do corpo clínico da FAISA (Marie Louise Stein, Emilio Calde- ron, Pedro Gaiarsa, Luiz Alberto da Silva e Silvia Espiridião), nos primórdios. Depois vieram Drauzio Viegas, Pedro Muñoz Fernandez, Ligia de Fátima Nóbrega Reato, Marisa Lazzer Poit, Neusa Falbo Wandalsen, Roseli Oselka Saccardo Sarni, Denise de Oliveira Schoeps, Maria Aparecida Dix Chehab, Rosa Maria Pinto de Aguiar, Sandra Mitie Ueda de Palma, Simone Holzer, Marisa da Silva Laranjeira e outros.
  10. 10. 10 D P C O C E o d c V e A integração entre FAISA e Faculdade de Medicina do ABC veio contribuir enormemente na constante qualificação dos profissionais, resultando dest’arte uma contínua melhoria da assistência prestada, sobretudo na atenção primária, bem como o surgimento de serviços especializados. No período de 4 a 7 de julho 1987, realizou-se em Santo André, o I Congresso de Pe- diatria do ABCD, como parte integrante das comemorações dos 20 anos da FAISA. Vale registrar que este congresso nasceu da iniciativa de três pediatras da região: Cesar Magnus Pusch (São Bernardo), Elbe Moulin Sardemberg (São Caetano) e Luiz Alberto da Silva (Santo André), com periodicidade prevista para realização a cada 2 anos, rodiziando-se o municí- pio sede, em ordem alfabética (inclusive Diadema). É oportuno referir que já vivemos o IX Congresso de Pediatria do ABCD. Em 1992 era fundada a Sociedade de Pediatria do Grande ABC, liderada por uma Co- missão Organizadora composta por: Cesar Magnus Pusch, Francisco Ribeiro Pintão (seu pri- meiro presidente), Hélio Krakauer, Jair Marcelo Kuhn, Luiz Alberto da Silva, Marcio Armani, Wasni Esqueisaro Junior, Nestor Berilo Barbosa e Wayner Leonardi. A Sociedade de Pediatria do Grande ABCD (SPGABC), que tem foros de regional da Sociedade de Pediatria de São Paulo, promove atividades cientificas e culturais voltada aos seus membros. Visando a garantia da perpetuidade dos congressos pediátricos e, sobretudo, para feli- cidade e tranqüilidade dos seus mentores, a SPGABC assumiu inteiramente o compromisso de mantê-los. Foi eleita em novembro de 2009, como Chefe do Departamento de Pediatria da Facul- dade de Medicina do ABC, a Dra. Denise de Oliveira Schoeps que, na Disciplina de Clinica Pediátrica, é responsável pela área de Pediatria Preventiva e Social, setor fundamental na busca incessante de atividades docente-assistenciais consentâneas com a preocupação ho- lística em busca da saúde integral de nossa infância.
  11. 11. 11 2. A HUMANIZAÇÃO NA CONSULTA PEDIÁTRICA Drauzio Viegas Professor titular de Clínica Pediátrica da FMABC; Professor Livre Docente pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos, Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O recado veio pela internet: Cirurgião para operar o pintinho do Gustavo. E o texto: Doutor, não vou operar meu filho com o médico que o senhor indicou. Ele não leu ainda o seu livro sobre humanização. Um abraço e obrigada. Raquel. Ontem a mãe trouxe o menino com fimose ao meu consultório e explicou: - É um médico muito antipático. Quis marcar a operação da fimose do Gustavo para o dia do início da Copa do Mundo. Como a cirurgia não é urgente e nesse dia o trânsito é muito complicado, perguntei se ela não poderia ser feita durante as férias de julho de meu filho. Ele não aceitou: - Não gosto de futebol. A que hora começa a Copa do Mundo? - Às 15h30. - Então dou alta ao seu filho às 13 horas. Marquei e depois desmarquei a operação. Assim não dá. Indiquei outro cirurgião. Foi tudo bem. O Gustavinho está preparado para o futuro. Essa foi uma relação médico-paciente-família defeituosa. Faltou a compreensão do cirur- gião em uma situação tão simples. Humanização. Humanização é o uso do conhecimento com sensibilidade. Sensibilidade nessa relação é perceber a necessidade do outro, se possível procurar atendê-la, ou, ao menos, com- preendê-la. Mostrar interesse, a busca de uma solução – nem sempre o médico cura, mas procurar melhor qualidade de vida para o doente e sua família é sempre o ideal, o que nem sempre conseguimos - a vida é misteriosa, às vezes tem seus segredos que a gente não consegue descobrir, nos sentimos frustrados. O conhecimento ou perspicácia não bastam - é preciso adivinhar, mas quando dá certo, quanta felicidade! Em todos os momentos e locais o médico tem que se preocupar com isso, a solução, mesmo que parcial – sua missão é prevenir, diminuir ou afastar o sofrimento – e este não é apenas a dor, mas também a ansiedade e a angústia, a necessidade de orientação. Ser médico nem sempre é fácil, mas ele é uma pessoa especial. E nós, pediatras, somos privilegiados: uma pessoa nasce e você está, de certo modo e mesmo sem perceber, parti- cipando de toda a sua vida – o seu crescimento e desenvolvimento, prevenindo ou tratando doenças que, no futuro, possam deixá-la ou não feliz. Somos educadores, transmitimos cultura, sociabilidade, noções de responsabilidade e oportunidades para desabrochar o seu potencial. Cultivamos a sensibilidade com ela, e a família, com a comunidade. Tornando- -as mais humanas. Sem exagero, como médicos somos pessoas especiais sim, e, por isso, muito responsáveis pela humanização. Isto traz modificações em nossas vidas, gratidão, formação de vínculos que persistem. E que nos deixam realizados e felizes. Na humanização a consulta médica é um momento excepcional. É onde a relação pro- fissional-paciente-família se realiza de modo completo, se conseguirmos torná-la assim. Vamos analisar alguns aspectos do ambiente, do paciente ou doente, sua família, o médico e a equipe de saúde. e a s s o X - - , a s - o - a a -
  12. 12. 12 5 6 7 P c h m o c c Ambiente Pode ser em uma cidade grande, com bons recursos sócio-econômicos-sociais e cultu- rais, ou pequena, com muitas dificuldades. O local um consultório particular, de convênio ou SUS, ambulatório, creche, pronto atendimento, pronto socorro, hospital, em escolas médi- cas. Existem diferenças. Mas em todos a humanização tem que existir. No consultório, simples ou mais estruturado, no ambulatório e na creche, a relação com o paciente e sua família tem mais oportunidades, há mais tempo para esse contato, maior privacidade, geralmente recursos como telefone ou computador. Um cuidado importante: mesmo quando o número de pacientes for grande, procure você ser sempre igual. Nos ambulatórios os doentes e as famílias chegam muito cedo, de madrugada, para ficar em uma fila enorme e se sujeitam a toda a burocracia – aguardar a senha para atendimento, continuar esperar ser chamados e quando a consulta acontece... simplesmente não acon- tece: o médico não os cumprimenta, mal sabe o nome do doente e frequentemente nem o examina - existem regulamentos que dificultam o seu trabalho, o tempo de cada atendi- mento é muito curto, ele está já cansado e muitas vezes mal-humorado. Mas é importante pensar: o doente está no seu direito de ser atendido, os problemas e as doenças são sempre os mesmos – na verdade o que os diferencia são esses regulamentos e o pagamento do profissional, quase sempre indigno. Alguns aspectos são vantajosos nos ambulatórios ou clínicas, onde o número de médicos é maior e existem mais recursos. Você conta com a possibilidade de compartilhar suas dúvi- das com a equipe multidisciplinar de saúde e possivelmente contar com exames subsidiários que possam facilitar o diagnóstico e mesmo o tratamento, às vezes até nesse mesmo local. Nunca deixe de examinar com cuidado o seu paciente, é impossível, antiético e até crimino- so solicitar exames e fazer prescrições sem examiná-lo antes – como você vai saber como ele está e o que tem? No pronto atendimento os problemas são menos graves (urgência), o que já não aconte- ce no pronto socorro (emergência), mas estes são locais onde a verdadeira humanização se realiza: maior atenção, delicadeza, saber ouvir e falar, um gesto de apoio e de conforto. O sofrimento é pela doença, possibilidade de morte, você tem que utilizar rapidamente o seu conhecimento e experiência, mas é onde a sensibilidade é essencial. Como frequentemente são profissionais mais jovens que atendem nesses locais, não é raro o doente ou a família se referir a eles como “aquele moço ou aquela moça que atendeu” e demonstrarem inseguran- ça em suas condutas – cabe a nós, profissionais, adquirirmos bons conhecimentos e saber utilizá-los. Isso também é necessário nas internações hospitalares e unidades de terapia intensiva – ao contrário, o doente e sua família, quando essa relação é bem realizada, se apegam pro- fundamente ao profissional, este passa a ser o “seu” médico, o vínculo afetivo de gratidão nasce e persiste talvez pela vida toda. Sugestões importantes: 1. Durante o seu curso na escola médica, principalmente se você está no internato ou residência, preste atenção e procure ter como modelos professores e preceptores que possam ser seus modelos de humanização. 2. Evite discussões clínicas perto do leito do enfermo. De um modo ou outro, ele entende o que está acontecendo e o resultado muitas vezes é negativo. 3. Não critique a conduta do colega que você está substituindo no plantão – o doente e sua família perdem a confiança na equipe. 4. Se você tem temperamento difícil, não se sentindo ajustado ao ambiente e, em sã consciência, não se sente humanizado, procure ajuda em terapia, como fazem muitos
  13. 13. 13 profissionais das UTIs. 5. Procure descansar, cultivar o lazer, o apoio familiar e de sua equipe. 6. Leia sobre humanização, participe de reuniões, jornadas e congressos sobre este tema. 7. Preste atenção em certos médicos humanizados e procure segui-los como modelos. Tenha muito cuidado, evite você ser a causa de reclamações dos pacientes e suas fa- mílias, sua imagem fica muito ruim. Mas lute pelos seus direitos e pela melhoria das condições de atendimento. O sistema de trabalho, as autoridades, os gestores, inclusive você, todos são responsáveis pelos seus pacientes. Paciente No consultório a expressão mais utilizada é cliente, o que na prática se equivale a pa- ciente. Paciente está mais ligada à pessoa em outros locais, sobretudo pronto socorro ou hospital, sem estar ligado unicamente apenas a um profissional. Em Pediatria os problemas são diferentes conforme o objetivo do atendimento, o mo- mento que a criança, o adolescente e suas famílias estão vivendo, idade e sexo do cliente ou paciente, se está saudável ou doente, seu temperamento, suas expectativas e grau de confiança. Ele também precisa ser humanizado, sensível, o que nem sempre acontece, prin- cipalmente quando é de convênio e considera o médico simplesmente um profissional à sua disposição. Um detalhe: sejam o paciente e seus familiares pessoas educadas e sensíveis, ou, ao contrário, exigentes e grosseiras, lembre-se sempre de que elas estão precisando de ajuda. Se forem insensíveis, não se iguale a elas, talvez depois percebam como estão sendo aten- didas e mudem o comportamento. Caso contrário, você continue na sua, humanizado, seja orientando e cuidando de crianças e adolescentes saudáveis ou doentes e de suas famílias. Em minha experiência as crianças até mais ou menos 5 anos de idade são as que mais procuram o consultório do pediatra, por Puericultura ou doenças. Na Puericultura se cuida da criança saudável de modo amplo, não apenas prevenindo possíveis doenças, mas também de sua inserção na sociedade, pelo estudo (se necessário é importante o contato com a escola), noções de responsabilidade, modo de sentir a vida e seus semelhantes – não é exagero, nossa missão é esta mesmo. Estamos ajudando a criar uma pessoa. Com interesse, conhecendo os seus problemas, promovendo em todos os sentidos bem estar físico, psíquico e social - é a saúde da criança e do adolescente, através de medidas preventivas: higiene, alimentação, imunização, afastando os fatores de risco (doenças agudas ou crônicas, com diferentes gravidades) ou curativas, através de todos os meios diagnósticos e terapêuticos disponíveis. Aqui entra um aspecto importante: compreender os limites familiares e sociais, e, se necessário, procurar superá-los. Com a família, através da compreensão e convencimento - somos responsáveis por nossos doentes, nos transformamos, de certo modo, em pais, mães, educadores. Como as crianças reagem? Os pequeninos inicialmente choram ao se deparar com o mé- dico, estranham este personagem, sobretudo se estiver com avental branco (lembranças da dor sentida na aplicação de vacinas ou atitudes anteriores indelicadas?) e também durante o exame físico, mas logo se acomodam, sorriem, brincam, desenham durante a consulta, contam de seus amigos na escola, nos dão abraços e beijos, dizem tchau ao sair da sala. No retorno, trazem lembranças, geralmente desenhos coloridos, com a figura do doutor ou doutora – durante a consulta você não fez nada de mais, simplesmente os conquistou com um sorriso, atenção, delicadeza. Isso traduz amor. Com crianças maiores e adolescentes as reações são semelhantes, sobretudo se surgiu entre vocês um clima de confiança. Para que tudo isto aconteça é necessário ética nas consultas: a relação nunca deve ser erotizada, u - m r : r , - m - e e o s - . o - e e - r a - o u o a s
  14. 14. 14 M s i r S n o s d g p n q p n m a E m c m l d t – R 1 2 3 4 5 6 7 sendo totalmente evitados a sedução e o abuso sexual, e também qualquer preconceito. Da boa conduta do médico nascem e crescem vínculos. Se o paciente estiver doente, existe medo, ansiedade e angústia, é quando há necessi- dade de maior atenção, delicadeza, a confiança em suas condutas tem que ser conquistada. Havendo necessidade de transferi-lo para outro profissional (inter-consulta) ou indicação de hospitalização, sua experiência e o bom senso irão nortear essa decisão. Nos últimos anos tem sido notada nos médicos atitudes que não condizem com a sua profissão: indiferença no trato com os pacientes e suas famílias, arrogância, não se cumpri- menta quem os procuram, nem se olha para os seus rostos, não se sabe os seus nomes, a consulta se resume em um atendimento super-rápido, com pedido de numerosos exames subsidiários sem nem examinar o paciente, como se fosse possível, desta maneira, ser fei- to um verdadeiro diagnóstico e avaliação do tratamento. Evitam-se receber telefonemas, sobretudo de conveniados, como se estes fossem diferentes dos clientes particulares: as doenças são as mesmas, os honorários é que são diferentes. Qual razão destas atitudes anti-éticas? Tem sido considerado o excesso de trabalho, com salários indignos – é verdade, mas os pacientes não são culpados disso, e são mais vítimas porque estão doentes. Outro motivo que deve ser lembrado é a sedução pelos enormes avanços da ciência e da tecnologia – o médico, talvez mesmo sem perceber, se considera importante demais - surgiram numerosos técnicos e não verdadeiros médicos. O despreparo nas escolas médicas também é importante, não apenas na ausência de conhecimento mas também do cultivo da sensibilidade. Família A família chega preocupada, embora nem sempre transpareça, principalmente nas con- sultas por Puericultura, como se fosse simples rotina para avaliação e orientação do cresci- mento, desenvolvimento, alimentação, vacinações. No fundo há ansiedade. Na doença da criança ou adolescente a família também adoece – seus hábitos se mo- dificam, a preocupação cresce e se transforma em tristeza e angústia, os cuidados com o doente ficam até exagerados. Você, pediatra ou hebiatra, é também o médico dessa família. O seu cliente ou paciente não está sozinho, a não ser que seja abandonado, mas esta já é uma outra situação, que foge a este texto. Tudo o que acontece com ele reflete na família, mesmo naquelas aparente ou realmente negligentes. As suas condutas médicas precisam sempre estar direcionadas ao grupo familiar. Atender às suas necessidades, mesmo que pareçam abusivas, como telefo- nemas durante a noite ou durante a sua refeição – é sempre importante explicar aos pais, no consultório, quando há realmente motivos para preocupações (e que eles percebam que você, como ser humano, também precisa comer e dormir sossegado...). Infelizmente não são todos os cursos de Medicina que se preocupam em preparar o mé- dico para uma boa relação com as famílias de seus pacientes, como se isso fosse aprendido naturalmente na prática profissional, o que nem sempre acontece. Esta relação é essencial para a compreensão do que está acontecendo com o seu paciente, com o cumprimento de suas orientações, para a colaboração nas situações mais diferentes. Saber como pais e irmãos entendem a criança ou o adolescente no lar, na escola, como se realiza a relação intra-familiar e na sociedade, o que esperam deles. Saber ouvir, compreender, falar é essencial neste contato com a família. Em todos os momentos não se esquecer da humanização. Alguns pediatras e hebiatras têm o cuidado de entender a possibilidade de transmissão intra-familiar de processos infecciosos, por exem- plo, e cuidam também dos adultos infectados, examinando-os, medicando-os, procurando entender suas peculiaridades – para isso é necessário possuir uma visão e preparo mais completo na Medicina, no fundo ser um clínico bem geral.
  15. 15. 15 Médico Acho que ser médico é uma vocação. Compreender que o seu preparo profissional e a sua preocupação é com o sofrimento do outro não é para qualquer um. Infelizmente nos dias atuais, com o enorme desenvolvimento da Medicina, surgiram inúmeros técnicos e poucos médicos. A humanização (conhecimento com sensibilidade) se reduziu, mas já está havendo uma reação, senão nosso trabalho perde o sentido. Nas linhas acima já conversamos com você o que é ser pediatra nas diferentes situações. Se você entendeu o que escrevemos, acho que basta. Se não, é bom mudar de profissão, não é nada demais, é honestidade. Mas se você aceitar, aqui vão algumas sugestões. Você precisa ter alma de pediatra, saber olhar diretamente nos olhos do seu paciente ou familiar com carinho, ouvir com calma, compreender e apreender a falar com clareza e simplicidade coisas que esclareçam, sinceras – nunca minta, se as situações forem graves demais, com proximidade da morte, não se desespere, procure confortar e transmitir al- guma esperança sobre outros aspectos que minimizem o sofrimento. Se você não souber, por falta de conhecimento, seja verdadeiro, estude mais a situação, divida a sua dificuldade numa discussão com outra pessoa ou num grupo, ou transfira o caso para outro profissional que possa cuidar melhor que você, não é humilhante – a ciência é vasta demais, você não precisa conhecer tudo, mesmo sendo um especialista. Seja ético, tenha mãos suaves para descobrir patologias, sem erotização e abusos. Te- nha paciência, tolerância, sem discriminações. Transmita delicadeza. Você será valorizado, mesmo que não perceba. Seus clientes se lembrarão com saudade de você. Cultive a sensibilidade, seja humanizado. Muitas vezes isso não vem naturalmente, há acertos e erros. Treine bastante. Equipe de Saúde Atualmente é muito difícil trabalhar sozinho. A ajuda de outros profissionais facilita o maior entendimento de problemas mais complexos. Eles nos ajudam muito, especificamente conhecem melhor do que nós certos aspectos de saúde e doenças. É importante trabalhar- mos juntos, com muito respeito e colaboração. O paciente e suas famílias podem ser ava- liados em diferentes ângulos, facilitando melhor a compreensão de seus problemas. Todos devem também procurar ser humanizados. Em resumo esta é visão que devemos ter como pediatras, do atendimento em consul- tório das pessoas que nos procuram. Nosso empenho é tratá-los sempre com sensibilidade – assim, a Medicina adquire sua razão de ser. Referências Bibliográficas 1. Crespin J. Puericultura – ciência, arte e amor. Fundo E. Byk, São Paulo: 1996; P 21-23. 2. Crespin J. Consulta Médica do adolescente e patologias mais frequentes. In Crespin J, Reato LFN. Hebiatria – Medicina do Adolescente. Roca. São Paulo: 2007, P 160-169. 3. Sucupira ACSL, Novaes HMD. A consulta em Pediatria. In Marcondes E, Vaz FAC. Ramos JLKA, Okay Y. Pediatria Básica, 9ª ed. Sarvier Ed. São Paulo: 2002; P 52-58. 4. Sucupira ACSL. A relação médico-paciente em Pediatria. In Marcondes E, Vaz FAC, Ramos JLKA, Okay Y. Pediatria Básica, 9ª ed. Sarvier Ed. São Paulo: 2002; P 45-52. 5. Viegas D. Em Busca da Humanização. Wak Ed. Rio de Janeiro: 2010; P 165-249. 6. Viegas D, Van Onselen LES. ABC na Pediatria. Aché Lab. Farmacêuticos S/A. São Paulo: 2003; P 1-10 7. Vitole MR, Gama CM, Campagnolo PD. Frequency of public child care service use and associated factors. J. Pediatr. (Rio J) 2010; 86 (1): 80-84. a - . , s s o e e e o - e - o l o e s e - o s
  16. 16. 16 g q t a v c t c s f q s d i s f s a a t n c d d t c x u c q v t m t e ç i m d f 3. SEMIOLOGIA DO ADOLESCENTE Marcelo Nunes Iampolsky Preceptor da Disciplina de Hebiatria da FMABC; Professor de Hebiatria da Faculdade de Me- dicina São Camilo, Mestre em Medicina pela FMABC. Um olhar para o passado A preocupação com a saúde do adolescente, principalmente com seu comportamento vem sendo relatado desde a idade antiga com descrições ressaltando a vitalidade, sua condição de mutabilidade frente as diversas situações com os sentimentos mais intensos, assim como criticas quanto às suas posturas e ações desrespeitosas e desprovidas de conhecimento. A Idade Média não trouxe grandes evoluções à adolescência, que não era visto como um período de transição, não existindo como conceito e importância , a infância logo era subs- tituída pela vida adulta do campo, com grande repressão social. Apenas após o Renascimento e suas conseqüentes fases culturais do romantismo, natu- ralismo e realismo, a adolescência passou a ter um papel mais fundamental na estruturação da sociedade. Porém foram os estudos antropológicos que deram um impulso ao desenvolvimento dos primeiros conceitos sobre a psicologia do adolescente, assim como diferenças entre a puberdade (desenvolvimento físico) e a adolescência (transformações físicas, psicológicas e sócio-culturais). Desta forma o grande marco de ínicio das produções cientificas ocorre com a publicação do livro Adolescência – sua psicologia e relações com a fisiologia, antropologia, sociologia, sexo, crime, religião e educação, por Stanley Hall, em 1904. A partir deste momento , seguiu-se uma série de publicações, seminários, congressos, criação de associações médicas, levando à formação das bases da medicina do adolescente, designada de Hebiatria (termo derivado da deusa grega da juventude Hebe e iatros-trata- mento). Um olhar para o presente A adolescência é uma fase evolutiva na qual ocorrem profundas modificações e trans- formações físicas e psicológicas preparando o individuo para a vida adulta. Este período de intensa vulnerabilidade compreende, segundo a Organização Mundial da Saúde a faixa etária dos 10 aos 19 anos incompletos. Neste momento o jovem precisa lidar com a formação de sua personalidade, conceitos, escolhas de amizades, futuro profissional, descoberta da sexualidade, assim como lidar com uso de drogas, álcool, tábaco e violência urbana. Desta maneira a abordagem à saúde do adolescente precisa ter um atendimento integral e multiprofissional visando uma abordagem ampla e holística com apoio dos médicos, psi- cólogos, nutricionistas, enfermeiros, assistentes sociais, assim como um espaço adequado que preserve sua individualidade durante a consulta médica. Particularidades da Consulta Médica do Adolescente Primeiro Tempo Inicialmente deve-se abordar o motivo da procura ao serviço médico que geralmente en-
  17. 17. 17 globa consultas de rotina como avaliação da puberdade, do crescimento e desenvolvimento, queixas orgânicas variadas como alterações ginecológicas, alérgicas, dermatológicas, gas- trointestinais, infecciosas, doenças crônicas e assim por diante e queixas psicológicas como ansiedade, depressão, agressividade, somatização e dificuldades de relacionamento familiar. Neste momento além da compreensão do motivo da consulta, deve-se procurar ter uma visão do cotidiano desse adolescente, assim como sua inserção na sociedade que o cer- ca. Por isso dividimos a seguir inúmeros questionamentos a serem feitos numa consul- ta de Hebiatria para melhor compreensão do nosso paciente e toda a dinâmica social, cultural,econômica e familiar que gira em torno dele. O heredograma consiste na visualização da estrutura familiar, assim como uma análi- se das suas relações com o adolescente. Desta maneira podemos usar como instrumento facilitador uma escala de notas de 0 a 10, por exemplo, para o adolescente quantificar a qualidade de sua relação com os familiares mais próximos. A avaliação adequada da interação entre a família e o adolescente pode nos ajudar numa série de diagnósticos, principalmente no âmbito psicológico, como estados de ansiedade, depressão, vulnerabilidades a situações de risco como tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, facilitando possíveis abordagens e propostas terapêuticas ao nosso paciente. Da mesma forma também devemos procurar entender a inserção deste adolescente no seu ambiente escolar, como é seu relacionamento com os colegas de turma, com os pro- fessores, seu desempenho escolar e eventuais dificuldades em relação a uma matéria ou a seguir as recomendações e exigências da escola. Estas informações são úteis para podermos trabalhar questões como dificuldade esco- lar por alterações de comportamento, falta de estímulos, déficits de atenção, distúrbios de aprendizagem até situações de bullying além de avaliarmos as relações do adolescente com a família e escola também devemos nos preocupar com situações de seu cotidiano, impor- tante para mantermos sua vida mais equilibrada. As condições sócio-econômicas também devem ser pesquisadas, como presença de sa- neamento básico, fator indispensável à qualidade de saúde, renda familiar, atividade ocupa- cional dos pais e estrutura do domicílio em relação ao numero de moradores, como forma de avaliar a privacidade do adolescente. Em virtude da alta incidência de distúrbios e transtornos alimentares como obesidade, dietas hipercalóricas, substituição de refeições , anorexia e bulimia na adolescência, faz par- te da consulta um longo e extenso inquérito alimentar devendo-se pesquisar horários e lo- cais das refeições e qualidade e quantidade de alimentos ingeridos. Sabemos que nesta fai- xa etária devido ao intenso crescimento e conseqüentes necessidades calórico-energéticas uma dieta bem balanceada evita aparecimento de patologias mais propícias neste momento como anemia ferropriva. A inserção do adolescente num ambiente saudável atua como fator de proteção ao jovem quanto ao uso de drogas ilícitas além de propiciar uma melhor qualidade de vida e desenvol- vimento cultural. Por isso dados como suas atividades de lazer (prática de esportes, música, televisão, leitura, uso do computador) relatando o tempo gasto nestas atividades são infor- mações úteis para uma melhor abordagem preventiva e até terapêutica. A religião é outro dado a ser perguntado, uma vez que na adolescência é comum o ques- tionamento das religiões, assim como atitudes que podem variar do ateísmo ao fanatismo extremo. Além disso a questão religiosa pode influenciar no momento de se propor mudan- ças alimentares ou terapias especificas de acordo com o credo ou religião assumidos. Com o andamento da consulta e o fortalecimento da relação médico-paciente inicia-se a investigação de seus hábitos como uso ou experimentação de tábaco, álcool e drogas. Na sexualidade , devem ser abordados temas como namoro, envolvimento físico, prática masturbatória, preferências sexuais, números de parceiros, conhecimento ou uso de méto- dos anticoncepcionais, abrindo um espaço importante para o esclarecimento de dúvidas tão freqüentes nesta faixa etária. - m o o m - o o a o , , - - o , m - o -
  18. 18. 18 e M A G A A A d A S C Questões como avaliação de sua imagem corporal, satisfação com o corpo, ajudam a esclarecer eventuais conflitos do adolescente, assim como são dados indiretos para uma avaliação da aceitação quanto às mudanças corporais neste período. Perguntas como suas aspirações futuras constituem uma forma de trabalharmos sua auto estima, verificar projetos de vida e incentivar a realização dos seus sonhos. Segundo Tempo – Entrevista com a Família Neste momento tenta-se obter mais dados sobre o motivo principal da consulta, comple- mentar eventuais informações para melhor elucidação diagnóstica. É importante que o adolescente esteja presente durante essa fase da consulta, pois além dele ser o paciente em questão, é reforçado o vínculo com o adolescente uma vez que não há motivos de sua exclusão na consulta médica. Também através da anamnese com os familiares verificamos questões como anteceden- tes pessoais do adolescente: doenças na infância, doenças crônicas, alergias a medicamen- tos, cirurgias ou internações hospitalares realizadas, uso de medicamentos para completar o entendimento do histórico do paciente Os antecedentes familiares, como em qualquer consulta médica, são dados de grande relevância na prevenção e investigação de enfermidades, como hipertensão arterial, diabe- tes, hipercolesterolemia, tireoidopatia, doenças coronarianas e neoplasias. Dados sobre os antecedentes obstétricos, como peso ao nascer, tipo de parto, idade gestacional e intercorrências no período neonatal são importantes para esclarecer dúvidas quanto ao seu desenvolvimento. E, por fim, abordar se o adolescente encontra-se em dia com sua situação vacinal, atu- ando assim, na profilaxia de doenças como Tétano, Hepatite B e outras enfermidades. Terceiro Tempo - Exame Físico O Código de Ética Médica recomenda a presença de um acompanhante durante o exame físico. Essa medida atua como uma forma de respeito ao paciente e também de proteção ao médico, já que muitos adolescente podem fantasiar a consulta dando a ela um entendimen- to erótico. Contudo nem sempre este parceiro precisa ser um familiar, muitos adolescentes acabam se sentindo mais confortáveis na presença de um outro profissional, assim podemos chamar outro médico, enfermeira ou até um funcionário treinado para essa situação. O importante é que o exame físico ocorra respeitando o adolescente, que deverá ser in- formado sobre tudo o que se está fazendo durante o exame físico, para aliviar o nervossismo da consulta e facilitar o prosseguimento do exame. Obtemos dados gerais como peso, estatura, índice de massa corporal, pressão arterial e freqüência cardíaca. É realizado o exame físico geral com avaliação do estado geral do paciente, pele, muco- sas, padrão respiratório e aferição da temperatura. O exame físico especifico compreende os seguinte dados: Cabeça e Pescoço Avaliar o couro cabeludo, mucosas, olhos, ouvidos, orofaringe, presença de gânglios sub- mandibulares, cervicais, palpação da tireóide. Tórax Avaliar a parte muscular, ósseo, ausculta pulmonar e cardíaca. Abdome Avaliar a palpação superficial e profunda do abdome, fígado, baço, rins, alénm da percussão
  19. 19. 19 e ausculta. Membros Avaliar as articulações e extremidades com aferição do pulso. Ginecológico Avaliar a inspeção dos órgãos genitais femininos, pela classificação de Tanner. Andrológico Avaliar a inspeção dos órgãos genitais masculinos, palpação dos testículos, pela classificação de Tanner e medição dos testículos com orquidômetro de Prader. A avaliação dos critérios de Tanner é realizada de acordo com a figura abaixo: Genitália G1 G2 G3 G4 G5 Pré-adolescência (infantil) Aumento do escroto e dos testículos, sem aumento do pênis Ocorre também o aumento do pênis, inicialmente em toda a sua extensão Aumento do diâmetro do pênis e da glande, crescimento do escroto, cuja pele escurece 9 1/2 10 1/2 11 1/2 15 13 1/2 16 Tipo adulto 12 1/2 17 Puberdade precoce Desenvolvimento normal Pelos Pubianos P1 P2 Fase pré-adolescência (não há pelugem) Presença de pelos longos, macios, ligeiramente pigmentados na base do pênis 11 15 1/2 P3 11 3/4 P4 P5 Pelos mais escuros e ásperos sobre o púbis Pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor do que a do adulto Tipo adulto extendendo-se até a face interior das coxas 16 12 16 1/2 13 17 Sexo Masculino Critérios de Tanner para avaliação do desenvolvimento puberal masculino. a a - m o - - r e - e o - m r - o e - -
  20. 20. 20 M A D s ç s q l c U p d u d v R 1 2 3 Sexo Feminino Mamas M1 M2 M3 M4 M5 9 10 11 13 14 15 13 18 Puberdade precoce Desenvolvimento normal Pelos Pubianos P1 P2 9 14 P3 10 P4 P5 14 11 15 12 Pré-adolescência (infantil) Mamas em fase de botão elevação da mama e auréola (como pequeno montículo) Maior aumento da mama sem separação dos contornos Projeção das auréolas e das papilas para formar montículo secundário por cima da mama Tipo adulto Fase pré-adolescência (não há pelugem) Presençadepelos longos,macios, ligeiramente pigmentadosaolongo dosgrandeslábios Pelos mais escuros e ásperos sobre o púbis Pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor do que a do adulto Pelugem do tipo adulto 16 1/2 Critérios de Tanner para avaliação do desenvolvimento puberal feminino. Orquidômetro de Prader: utilizado para aferição do volume testicular.
  21. 21. 21 Membros Avaliar articulações e extremidades com aferição do pulso. Devolutiva Com o fim do exame físico, passa-se a conversar com o adolescente e os familiares, mas sempre tendo em vista que o paciente é o adolescente estimulando-o a ouvir suas orienta- ções, propostas terapêuticas, responsabilizando-o também quanto a seus cuidados. Neste momento informamos os diagnósticos realizados divididos em diagnóstico no- sológico, que se refere a uma enfermidade especifica, diagnóstico nutricional, diagnóstico quanto ao desenvolvimento puberal e vacinal. Normalmente nesta fase pode-se abrir uma discussão entre o médico, familiar e o ado- lescente, dando ao mesmo direito de participar da discussão e da resolução de eventuais conflitos. Um Olhar para o Futuro Atender o adolescente de uma forma diferenciada e uma visão integral de saúde, é res- peitá-lo e ajudar no fortalecimento de uma adolescência mais sadia, protegendo-o através de informações e orientações neste período de transição para vida adulta, ajudando a criar um mundo melhor. É essa visão para o futuro que temos como meta, atuando na prevenção de doenças, na inserção do jovem na sociedade, na profissionalização e na proteção das vulnerabilidades existentes, promovendo uma vida melhor para todos. Referências Bibliográficas 1. Coates V. Evolução histórica da medicina do adolescente. In: Coates,V; Beznos, G; Fran- çoso, L.A. Medicina do Adolescente. São Paulo: Sarvier, 2003 2. Crespin J; Consulta Médica do Adolescente e Patologias Mais Frequentes In Crespin J, Reato LFN. Hebiatria: Medicina do Adolescente. Roca, São Paulo: 2007 3. Crespin J, Poit ML; Crescimento e Desenvolvimento Físico In Crespin J, Reato LFN. He- biatria: Medicina do Adolescente. Roca, São Paulo: 2007
  22. 22. 22 ç ç C 4. Alimentação na infância Regina Viviane Munekata Pediatra Nutróloga pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Coordenadora da Residência de Pediatria da FMABC; Preceptora de Pediatria Preventiva e Social da FMABC. Denise de Oliveira Schoeps Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP); Chefe do Departamento de Pediatria da FMABC; Coordenadora de Pediatria Preventiva e Social da Disciplina de Clínica Pediátrica. Alimentação saudável é sem duvida um dos fatores mais importantes para que crianças e adolescentes consigam um crescimento adequado, sendo considerada por muitos autores o fator extrínseco mais importante. Atualmente, a alimentação saudável além do crescimento e desenvolvimento adequa- dos, com o evoluir dos estudos traz novos desafios ao pediatra: • Prevenção de carências nutricionais decorrentes de erros alimentares quantitativos e/ou qualitativos tais como anemias, hipovitaminoses e carência de oligoelementos • Segurança alimentar e nutricional através da fiscalização de produtos estranhos à com- posição normal de um alimento, como agrotóxicos, etc. • Manutenção do funcionamento adequado de órgãos, sistemas e aparelhos considerando as limitações do organismo dos lactentes: endócrino, imunológico, SNC, renal. • Prevenção de doenças crônicas não-transmissíveis: obesidade, hipertensão, diabetes, osteoporose Alimentação no primeiro ano de vida - Aleitamento Materno Hoje não se tem mais dúvidas que o alimento mais importante no primeiro ano de vida é o leite materno. A importância do aleitamento materno pode ser mostrada com alguns dados abaixo: • OMS - amamentação salva a vida de 6 milhões de crianças a cada ano (prevenção de diarréia e infecções respiratórias agudas); • Aumento do tempo entre gestações (1/3 da fertilidade nas últimas décadas); • 14,2 vezes menor risco de morrer de diarréia; • 3,6 vezes menor risco de morrer de infecções respiratórias; • 2,5 vezes menor risco de morrer de outras infecções (Victora e col, 1987). Inúmeras evidências apontam para a importância, a curto e longo prazo, da amamenta- ção exclusiva, sob livre demanda, nos primeiros 6 meses de vida, da alimentação comple- mentar adequada, e da manutenção do aleitamento materno até 2 anos ou mais. A seguir algumas nomenclaturas utilizadas pela OMS e que podem ser úteis aos pedia- tras e outros profissionais que se ocupam da saúde da criança. Nomenclatura - OPAS, OMS/1991 • Aleitamento materno exclusivo: criança recebe leite materno diretamente da mama ou extraído e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitami- nas, minerais e/ou medicamentos; • Aleitamento materno predominante: quando o lactente recebe além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas e chás; • Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno, diretamente do seio ou extraído, independente de estar recebendo qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não humano.
  23. 23. 23 Uma das características nutricionais mais importantes do leite materno é a sua adapta- ção à idade e à fase de crescimento da criança. Assim encontramos diferenças na composi- ção do leite materno conforme a idade da criança, conforme o período do dia, por exemplo. COLOSTRO: produzido desde o último trimestre de gestação até o final da primeira semana pós-parto. Possui maiores concentrações de proteínas, minerais e vitaminas lipossolúveis, bem como menores quantidades de lactose, gorduras e vitaminas do complexo B. LEITE DE TRANSIÇÃO: são as modificações lácteas ocorridas após o quinto dia que ocor- rem de forma gradual e progressiva, correspondendo ao período intermediário entre o co- lostro e o leite maduro. LEITE MADURO: embora o processo de transição perdure por todo o primeiro mês de lacta- ção, convencionou-se definir como leite maduro aquele produzido posteriormente ao décimo quinto dia de vida, conforme tabela nutricional abaixo. Abaixo apresentamos as diferenças de composição encontradas no colostro e leite de transição: Componentes Colostro Transição Água (g/dl) 87,2 86,4 Energia (kcal/dl) 58 74 Gordura (g/dl) 2,9 3,6 Lactose (g/dl) 5,3 6,6 Proteínas (g/dl) 2,7 1,6 Leite humano Composição média do leite humano maduro (> 28 dias pós parto) Nutriente Quantidade (por 100 mL) Proteínas, g 1,24 Proteínas do soro 60% Carboidrato, g 8,0 Lactose 7,0 Oligossacarídios 1,5 Gordura, g 3,5 Triglicérides 98% Colesterol 0,5% Fosfolípides 0,8% Ácido graxo saturado 45% Ácido graxo monoinsaturado 31% Ácido graxo poliinsaturado 15% n-3 1,5% n-6 13 1% Fonte: Pediatric Nutrition Handbook, 2005 a ; s a e - -
  24. 24. 24 • • • I • • • • • • • • T • • • • • • • • M A S F • • P • • G • Leite humano Composição média do leite humano maduro (> 28 dias pós parto) Nutriente Quantidade (por 100 mL) Vitaminas hidrosolúveis Ácido ascórbico 8,0 mg Folato 12,0 mg Vitamina B12 0,08 mg Tiamina 20 mg Vitaminas lipossolúveis Retinol 0,05 mg Vitamina D 0,20 UI Vitamina E 0,6 mg Minerais Fósforo 16 mg Cálcio 25 mg Sódio 25 mg Oligoelementos Ferro 0,08 mg Zinco 0,3 mg Pediatric Nutrition Handbook, 2005 avaliação do aleitamento A primeira avaliação prática do aleitamento é realizada nas 24 a 48 horas após o nasci- mento, priorizando o posicionamento mãe/ bebê e pega do bebê como mostrado abaixo. Pontos-Chave na Observação de Mamada - OMS Posicionamento Mãe/Bebê • Bebê de frente para a mama, com o nariz em oposição ao mamilo • Corpo de bebê próximo ao corpo da mãe • Cabeça e tronco do bebê alinhados • Nádegas do bebê apoiadas Pega do Bebê • Mais aréola visível acima da boca do bebê • Boca bem aberta • Lábio inferior voltado para fora • Queixo tocando a mama Orientações em relação a problemas encontrados durante a amamentação: Mamilos Planos / Invertidos • Promover a confiança na mãe • Ajudar a mãe com a pega
  25. 25. 25 • Manter a aréola flácida • Tentar diferentes posições • Ordenhar o leite enquanto a criança não suga efetivamente e oferecer no copinho, evi- tando assim a mamadeira Ingurgitamento mamário • Iniciar a amamentação o mais cedo possível • Técnica adequada e utilizar distintas posições para amamentar • Livre demanda • Evitar o uso de suplementos • Massagens nas mamas, importantes na fluidificação do leite viscoso e no estímulo do reflexo de ejeção do leite • Ordenha manual se mama ingurgitada • Compressas frias/geladas após ou nos intervalos das mamadas para diminuir o edema, a vascularização e a dor • Analgésicos sistêmicos (Ibuprofeno) Trauma mamilar • Interrupção adequada da sucção antes da retirada do seio • Manter os mamilos secos (ar livre ou luz solar e trocar forros com freqüência) • Evitar uso de produtos que retirem a proteção natural (sabões, álcool, ou qualquer pro- duto secante) • Iniciar a mamada pela mama menos afetada • Ordenha manual se mama ingurgitada • Alternar diferentes posições de mamadas • Usar “protetores de seios”, entre as mamadas, eliminando a fricção da área traumatizada com a roupa • Analgésicos sistêmicos via oral, se necessário Mastite Agentes etiológicos: Staphylococcus (aureus e albus), Escherichia coli e Streptococcus (α, β e não-hemolítico) Fatores predisponentes: • Qualquer fator que favoreça a estagnação do leite materno • Todo abscesso deve ser drenado o mais precocemente possível Perda de Peso do Recém-Nascido: • em média 5% até o terceiro ou quarto dia • perda > 7%, deve ser realizada avaliação criteriosa do aleitamento Ganho de Peso do Recém-Nascido: • Inicia-se, habitualmente, no quarto ou quinto dia de vida com o aumento da produção láctea da mãe
  26. 26. 26 C • • • • • P c o F F i t d P • Fatores relacionados com a parada ou diminuição do aleitamento materno: “Pouco Leite” • perda de peso maior que 10% do peso de nascimento • não recuperação do peso de nascimento em até 2 semanas de vida • ausência de urina por 24 horas • ausência de fezes amarelas no final da primeira semana • sinais clínicos de desidratação Amamentação e Legislação Volta ao trabalho/ retorno às aulas • Artigo 392. “É proibido o trabalho da mulher grávida no período de quatro semanas an- tes e oito semanas depois do parto.” Este artigo protege a amamentação ao garantir os 120 dias de licença. • Parágrafo 30. “Em caso de parto antecipado a mulher terá sempre direito às 12 semanas previstas neste artigo”. • Artigo 395. “Em caso de aborto natural, comprovado por atestado médico, a mulher terá um repouso remunerado de duas semanas, com seus direitos assegurados”. • Artigo 396. “Para amamentar o próprio filho, até que complete 6 meses de idade, a mulher terá direito, durante a jornada de trabalho, a 2 descansos especiais, de meia hora cada um”. CONSERVAÇÃO DO LEITE MATERNO ORDENHADO NO DOMÍCILIO MÉTODO TEMPO Refrigerador 24 horas Congelador da geladeira 48 horas Freezer 15 dias Nunca estocar o leite na porta da geladeira!!! Licença paternidade Art. 7º, XIX da Constituição Federal de 1988 das Disposições Transitó- rias Garantia de emprego à gestante - Art. 391 a 400 - CLT Garantia de creche para o bebê - Art. 389, 397, 400 - CLT Obs.: Toda empresa, com mais de 30 mulheres acima de 16 anos têm que oferecer creche • certidão de nasci- mento do bebê 5 dias desde a confirmação da gravi- dez até o 5º mês após o parto até os 6 anos de vida • comprovante de tempo de gravidez • certidão de nasci- mento do bebê LEGISLAÇÃO DURAÇÃO DO BENEFÍCIO DOCUMENTAÇÃO (comprovante)
  27. 27. 27 Contra-indicações absolutas ao aleitamento materno • Infecção materna pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV-1), vírus T-linfotrópicos humanos tipo 1 (HTLV 1) e tipo 2 (HTLV 2) • Drogas citotóxicas (metabolismo celular) • Drogas de abuso • Compostos radioativos • Drogas psicoativas (ansiolíticos, antidepressivos, antipsicóticos e outros) Para os pacientes que apresentam as contra-indicações ao aleitamento materno citadas acima, devemos utilizar as fórmulas infantis listadas abaixo de acordo com o quadro clínico em vigência. Fórmulas infantis Fórmula infantil é um produto à base de leite de vaca e/ou outros ingredientes, preparado industrialmente de acordo com os padrões do CODEX ALIMENTARIUS – FAO/OMS, para sa- tisfazer as necessidades nutricionais dos lactentes e adaptada às características fisiológicas da faixa etária à qual se destina. Podemos dividí-las em: • Fórmulas de Partida (0 a 6 meses) e de seguimento(>6 meses até 1 ano): indicadas na impossibilidade de utilização de leite materno Fórmulas infantis especiais: indicadas para crianças com necessidades nutricionais espe- ciais que não puderam receber aleitamento materno: • Anti-refluxo: para crianças com sinais de refluxo gastroesofágico, que não recebem leite materno, visando diminuir a intensidade e freqüência dos episódios de regurgitação. • Isentas de lactose: situações de intolerância à lactose e também em desnutrição mo- derado/grave na fase de estabilização. • À base de proteína de soja: em casos de alergia à proteína do leite de vaca em crian- ças > 6 meses, sem comprometimento do trato gastrointestinal (formas IGE mediadas). • Dietoterápicas semielementares: em caso de alergia à proteína do leite de vaca em crianças menores de 6 meses e alergia à proteína do leite de vaca com enterite. • Dietoterápicas elementares: alergia a proteína do leite de vaca que não melhora com as fórmulas extensamente hidrolisadas (10%); alergia alimentar múltipla grave; atrofia vilositária grave; ressecções intestinais (síndrome do intestino curto) e que não respon- de ao uso de fórmula extensamente hidrolisada. • Dietoterápicas para prematuros: para crianças nascidas prematuramente, que não recebem leite humano, até 40 semanas de idade corrigida. A utilização de leite de vaca está proscrita no primeiro ano de vida devido às suas características inadequadas nutricionalmente: • GORDURAS: predomínio de ácidos graxos saturados e baixos teores de ácido linoléico • CARBOIDRATOS: quantidade insuficiente - s s á r .
  28. 28. 28 A i v i a a A • • • • P 2 1 1 2 1 1 1 2 1 N a t • PROTEÍNAS: altas taxas de proteínas; relação caseína/ proteínas do soro inadequada e proteínas alergênicas • VITAMINAS: baixos níveis de vitaminas D, E e C • OLIGOELEMENTOS: insuficientes • MINERAIS e ELETRÓLITOS: alto teor de cálcio/ fósforo; baixa biodisponibilidade de ALIMENTAÇÃO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA A partir dos 12 meses de idade • ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO (Diante da impossibilidade do aleitamento materno: FÓRMULA INFANTIL DE PARTIDA) • ALEITAMENTO MATERNO COMPLEMENTADO até os 2 anos de idade • (Diante da impossibilidade do aleitamento materno: FÓRMULA INFANTIL DE SEGUIMENTO até 12 meses de vida) • Introdução de FRUTAS, sob a forma de SUCOS e/ou PAPAS, oferecidas às colheradas ou em copos • Os SUCOS NATURAIS devem ser usados preferencialmente após as refeições principais, e não em substituição a estas, em uma dose máxima de 100 ml/dia • NENHUMA FRUTA É CONTRA-INDICADA • Introdução da PRIMEIRA REFEIÇÃO DE SAL de consistência PASTOSA e oferecida de COLHER • Introdução de OVO INTEIRO COZIDO (Postergar nos casos de ANTECEDENTES DE ATOPIA FAMILIAR. Nos casos de antecedentes de DISLIPIDEMIA FAMILIAR, a reco- mendação é de que o ovo inteiro possa ser oferecido em DIAS ALTERNADOS) • Introdução da SEGUNDA REFEIÇÃO DE SAL • Os alimentos podem ser oferecidos, de acordo com o Desen- volvimento Neuropsicomotor da criança, AMASSADOS, DESFIA- DOS, PICADOS ou CORTADOS EM PEDAÇOS PEQUENOS • As refeições de SAL devem ser semelhantes às dos adultos Até 6 meses de idade A partir dos 6 meses de idade Entre 6 e 7 meses de idade Entre 7 e 8 meses de idade A partir dos 9 meses de idade
  29. 29. 29 ferro e altas taxas de sódio Alimentação do pré-escolar e escolar O pré-escolar apresenta características diferentes em relação ao lactente, com maior interesse pelo mundo ao redor e desaceleração do crescimento em relação à fase anterior. Os principais problemas encontrados na fase pré-escolar são APETITE IRREGULAR e variável, NEOFOBIA (aversão a novidades) e relacionados à dieta oferecida (quantidade ingerida pode oscilar, preferências e aversões a determinados alimentos e preferência por alimentos pastosos). A queixa “meu filho não come” é freqüente nos consultórios de Pediatria e devemos nos atentar às seguintes situações: Anorexia • FISIOLÓGICA (própria da desaceleração do crescimento) • FALSA (percepção errônea dos familiares ou cuidadores) • PSEUDO ANOREXIA (relacionada a problemas odontológicos ou outros problemas que dificultem a sucção, deglutição) • SELETIVA (a determinado grupo alimentar) Exemplo de Papa de Legumes Papa de Batata, Abobrinha, Cenoura e Carne Moída 2 colheres de sopa de carne de boi moída (50g) 1/2 dente de alho (2g) 1 colher de chá de cebola ralada (2g) 2 pedaços médios de batata (140 g) 1 abobrinha pequena (20g) 1 cenoura pequena (20g) 1 folha de couve picada (20g) 2 copos médios de água 1 colher de sobremesa de óleo de soja (5g) Numa panela colocar todos os ingredientes, exceto o óleo e adicionar a água. Deixe cozinhar até que os ingredientes estejam macios e quase sem água. Amassar com o garfo, acrescen- tar o óleo e oferecer à criança. Nutrientes Quantidades Calorias (kcal) 249,0 Proteínas (g) 13,5 Carboidratos (g) 30,1 Lipídios (g) 8,3 Ferro (mg) 2,4 Retinol (mcg) 351,1 Cálcio (mg) 62,3 Colesterol (mg) 29,0 e
  30. 30. 30 S V O n • • R • R • • C t S B • ANOREXIA VERDADEIRA é aquela quando não se consomem alimentos de maneira sufi- ciente com comprometimento do estado nutricional. As principais CAUSAS encontradas: - ORGÂNICAS (infecções agudas ou crônicas, transtornos digestivos, neurológicos, metabólicos ou carências nutricionais) - COMPORTAMENTAIS - DIETÉTICAS Na fase escolar a criança apresenta maior atividade física, com um ritmo de crescimento constante com repleção energética próxima ao estirão da adolescência. Apresenta social- mente a formação de novos laços sociais com adultos e indivíduos da mesma idade e uma crescente independência. A escola, neste período, exerce importante função na educação alimentar da criança, podendo contribuir no processo de escolha e formação de hábitos alimentares adequados. Seguem abaixo os 10 passos para a promoção da alimentação saudável nas escolas. Portaria Interministerial No- 1.010, de 8 de Maio de 2006 • Institui as diretrizes para a Promoção da Alimentação Saudável nas Escolas de Educação Infantil, Fundamental e Nível Médio das redes públicas e privadas, em âmbito nacional. Dez Passos para a Promoção da Alimentação Saudável nas Escolas: • 1º Passo – A escola deve definir estratégias, em conjunto com a comunidade escolar, para favorecer escolhas saudáveis. • 2° Passo – Reforçar a abordagem da promoção da saúde e da alimentação saudável nas atividades curriculares da escola. • 3° Passo – Desenvolver estratégias de informação às famílias dos alunos para a promo- ção da alimentação saudável no ambiente escolar, enfatizando sua co-responsabilidade e a importância de sua participação neste processo. • 4° Passo – Sensibilizar e capacitar os profissionais envolvidos com alimentação na esco- la para produzir e oferecer alimentos mais saudáveis, adequando os locais de produção e fornecimento de refeições às boas práticas para serviços de alimentação e garantindo a oferta de água potável. • 5° Passo – Restringir a oferta, a promoção comercial e a venda de alimentos ricos em gorduras, açúcares e sal. • 6° Passo – Desenvolver opções de alimentos e refeições saudáveis na escola. • 7° Passo – Aumentar a oferta e promover o consumo de frutas, legumes e verduras, com ênfase nos alimentos regionais. • 8º Passo - Auxiliar os serviços de alimentação da escola na divulgação de opções sau- dáveis por meio de estratégias que estimulem essas escolhas. • 9° Passo – Divulgar a experiência da alimentação saudável para outras escolas, trocan- do informações e vivências. • 10° Passo – Desenvolver um programa contínuo de promoção de hábitos alimentares saudáveis, considerando o monitoramento do estado nutricional dos escolares, com ên- fase em ações de diagnóstico, prevenção e controle dos distúrbios nutricionais.
  31. 31. 31 Suplementação Vitamínica e Mineral nos Primeiros Dois Anos de Vida VITAMINA D: 200 UI/ dia até 18 meses de idade O Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria preconiza que não há necessidade de suplementação de vitamina D nas seguintes condições: • Lactentes em aleitamento materno com exposição regular ao sol • Lactentes que recebem 500 ml/dia de fórmula infantil Recém-nascidos de Termo de Peso Adequado para a Idade Gestacional: • em aleitamento materno, a partir da INTRODUÇÃO DE ALIMENTOS COMPLEMENTARES: 1 mg de ferro elementar/ kg de peso/ dia até 24º mês de vida • em uso de FÓRMULA INFANTIL, se houver ingestão MENOR que 500 ml de fórmula/dia: 1 mg de ferro elementar/ kg de peso/ dia até 24º mês de vida Recém-nascidos Pré-termo e Recém-nascidos de Baixo Peso: • a partir do 30º dia de vida: Se peso de nascimento > 1500 gramas e < 2500 gramas: 2 mg de ferro elementar/ kg de peso/ dia até 12 meses de vida Se peso de nascimento > 1000 gramas e < 1500 gramas: 3 mg de ferro elementar/ kg de peso/ dia até 12 meses de vida Se peso de nascimento < 1000 gramas: 4 mg de ferro elementar/ kg de peso/ dia até 12 meses de vida • após este período: 1 mg de ferro elementar/ kg de peso/ dia até 24º mês de vida Considerações Finais: Este capitulo pela sua importância constituiria um manual ou um livro. Procuramos des- tacar assuntos importantes para o dia a dia de consultórios e ambulatórios de puericultura. Sugerimos para maiores esclarecimentos consulta ao Manual de Alimentação da Sociedade Brasileira de Pediatria 2008 e ao site do Ministério da Saúde do Brasil. Valores críticos Diagnóstico nutricional Padrão de referência: OMS, 2006. Leite materno 25 UI Leite de vaca integral 24 UI Fórmula infantil 400 UI - : , o - a , o , s - e - o m , - - s -
  32. 32. F M P t R L t e d 1 f p q r p p l p s r 1 p i d a E a m t c a ( c fi p h Referências Bibliográficas 1. American Academy of Pediatrics, Work Group en breast-feeding. Breast feeding and the use of human milk. Pediatrics. 1997;100:1035-39. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de 2 anos/ Ministério da Saúde. 3. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção à Saúde. Organização PanA- mericana da Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 4. Brasília. Ministério da Saúde. Organização Pan-americana de Saúde. Dez passos para uma alimentação saudável. 5. Guia alimentar para crianças menores de 2 anos – Brasília. Ministério da Saúde, 2002. 6. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O, Hock QS, Jirapinyo P, Lonnerdal B, Pencharz P, Pzyrembel H, Ramirez-Mayans J, Shamir R, Turck D, Yamashiro Y, Zong-Yi D. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Nov;41(5):584-99. 7. Monte CM, Giugliani ER. Recommendations for the complementary feeding of the breas- tfed child. J Pediatr (Rio J). 2004 Nov;80(5 Suppl):S131-41. 8. Philippi et al. Pirâmide alimentar para crianças de 2 a 3 anos. Rev Nutr 2003; 16(1):5- 19. 9. Santos Ligia Amparo da Silva. Educação alimentar e nutricional no contexto da promoção de práticas alimentares saudáveis. Rev. Nutr.. 2005 : 18(5): 681-692.
  33. 33. 33 5. O papel da nutrição na prevenção de doenças Fabíola Suano de Souza Mestre em Ciências pela UNIFESP; Médica do Serviço de Nutrologia do Departamento de Pediatria da FMABC; Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia, Imunologia e Reuma- tologia Clínica do Departamento de Pediatria da UNIFESP. Roseli Oselka Saccardo Sarni Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMABC; Coordenadora do Serviço de Nu- trologia do Departamento de Pediatria da FMABC; Doutora em Medicina, Médica Assistente e Pesquisadora da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do epartamento de Pediatria da UNIFESP. 1. Introdução Os dois primeiros anos de vida representam um período de intenso desenvolvimento físico, cognitivo, emocional e social. Práticas alimentares inapropriadas, nessa fase da vida, podem repercutir de maneira negativa no desenvolvimento de forma global e ocasionar se- qüelas futuras. Estudos epidemiológicos, em modelos animais e ensaios clínicos evidenciam que fato- res nutricionais e metabólicos nas fases iniciais do desenvolvimento humano têm efeito na programação metabólica (programming) a longo prazo da saúde, do bem-estar e do desem- penho, com efeitos que persistem na vida adulta. O termo programming foi introduzido na literatura por Dörner em 1974. A programação metabólica (programming) é definida como a indução, a deleção ou o prejuízo do desenvolvimento de uma estrutura somática permanente ou o ajuste de um sistema fisiológico por um estímulo ou agressão precoce, ocorrendo num período suscetível, resultando em conseqüências de longo prazo para a função. Estudo multicêntrico americano conduzido por Stettler et al. em 2002, envolvendo 19.397 participantes, salientou a importância do rápido ganho de peso durante os quatro primeiros meses de vida como determinante de sobrepeso e obesidade aos 7 anos de idade, independentemente do peso ao nascer. Esse achado aponta para a importância da vigilância do crescimento ponderoestatural, não só refletindo as condições de saúde no momento da avaliação como também norteando a orientação a ser dada para a prevenção de doenças. Entretanto, cabe salientar que a preocupação dos profissionais que lidam com crianças e adolescentes, quanto à orientação de práticas apropriadas de alimentação, deve ter como meta também outros desafios: diminuição do risco de desenvolvimento de carências nu- tricionais (exemplo: de 40% a 80% dos lactentes brasileiros são portadores de anemia carencial ferropriva), orientações quanto à importância do acesso a água potável e cuidados adequados com saneamento básico, o pleno funcionamento de órgãos, sistemas e aparelhos (exemplo: o fornecimento adequado de nutrientes específicos, como ácidos graxos essen- ciais, favorece o desenvolvimento do sistema nervoso central e do sistema imune) e por fim o de reduzir o risco de desenvolvimento de doenças crônicas não-transmissíveis, cuja prevalência se encontra em ascensão na faixa etária pediátrica, como obesidade, diabetes, hipertensão, entre outras. Contemplando todas essas características e metas, enfatizamos a importância do in- e o - a , o f 5 - - o
  34. 34. 34 S t f T e Q C F E B S M D R S F H centivo ao aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, da introdução de alimentação complementar saudável, da manutenção do aleitamento materno até 2 anos ou mais e de um estilo de vida adequado. Realizamos estudo para avaliar o consumo alimentar (share of stomach) de lactentes com idade inferior a 1 ano que não se encontravam em regime de aleitamento materno ex- clusivo. O estudo foi apoiado por Nestlé Nutrition, em 2007. Para a avaliação considerou-se uma amostra de crianças representativa de todos os estratos socioeconômicos para essa faixa etária, em três cidades brasileiras: São Paulo, Curitiba e Recife. O método utilizado foi o registro alimentar de sete dias. A análise de ingestão qualitativa e o cálculo de ingestão quantitativa foram realizados por nutricionistas com base no Programa de Apoio à Nutrição (NutWin), da Universidade Federal de São Paulo. Utilizaram-se como valores de referência os das Recommended Dietary Allowances (RDA) de 1989 para classificar a adequação de ingestão, considerando-se ingestão inadequada aquela inferior a 80% do recomendado. A seguir apresentamos dados parciais do ensaio. A tabela 1 chama a atenção para o elevado percentual de lactentes que não se encon- tram em regime de aleitamento materno exclusivo e utilizam leite de vaca integral. A utiliza- ção do leite de vaca integral no primeiro ano de vida oferece riscos à saúde, como aumento da carga renal de soluto (alto conteúdo de proteína e sódio), risco de desenvolvimento de anemia carencial ferropriva (baixa biodisponibilidade do ferro nele contido), baixo conteúdo de ácidos graxos essenciais, alterações hormonais secundárias à elevada quantidade de pro- teína (4,5 vezes superior ao conteúdo encontrado no leite materno) e perfil de aminoácidos com estímulo à produção excessiva de insulina e somatomedina C (que favorece o desen- volvimento futuro de obesidade e resistência insulínica) e inadequação no fornecimento de vários micronutrientes. Tabela 1. Distribuição dos lactentes avaliados de acordo com o tipo de leite consumido Variável <6 meses ≥6 meses (n=67) (n=112) Recebe leite materno Sim 39 50 (58,2%) (44,6%) Tipo de leite consumido Fórmula infantil 13 21 (19,4%) (18,7%) Leite de vaca integral fluido ou pó 51 87 (76,1%) (77,7%) Outros 3 4 (4,5%) (3,7%)
  35. 35. 35 Na tabela 2 chama a atenção, além da precocidade de introdução da fórmula infantil e do leite de vaca integral, o início precoce da alimentação da família (5,5 meses). O consumo precoce de alimentos da família está associado a maior consumo de energia e redução na ingestão de um ou mais nutrientes essenciais. Sabemos que cerca de 40% da população adulta brasileira acima de 20 anos de idade é portadora de excesso de peso e que 30% dos indivíduos são portadores de doenças crônicas não-transmissíveis, Nesse momento, cabe ao pediatra verificar quais são os hábitos alimen- tares dessa família e corrigi-los previamente a essa orientação, tarefa nada fácil. Tabela 2. Mediana (de idade em meses) de introdução da alimentação complementar FI LVI Queijo petit suisse Papas Suco Farinhas Frutas Alimentação da família Sopa Mediana 2 4 5 5 4 4 4 5,5 4 Máx-Mín (1-6) (1-6) (2-6) (3-6) (1-6) (2-6) (2-6) (3-6) (3-6) N 64 57 35 33 148 39 103 66 132 FI = fórmula infantil; LVI = leite de vaca integral fluido ou em pó (não-modificado) A tabela 3 aponta para algumas inadequações na introdução de novos alimentos. Salientamos o consumo precoce de alimentos industrializados pré-prontos, macarrão ins- tantâneo, sucos artificiais e refrigerantes. Esse achado reforça a necessidade de envolver a família no trabalho de educação nutricional. Tabela 3. Freqüência de ingestão semanal e mediana do número de vezes por semana que o alimento era ingerido, segundo a faixa etária <6 meses (n=65) ≥6 meses (n=111) N % Mediana N % Mediana Queijinho petit suisse 19 29,2 3 (1;7) 57 51,3 2 (1;7) Carne 22 33,8 3 (1;7) 87 78,3 4 (1;7) Fritura 0 0 0 10 9,0 1 (1;2) Embutidos 0 0 0 6 5,4 1 (1;2) Biscoito 25 38,5 2 (1;7) 88 79,3 3,5 (1;7) Salgadinho 1 1,5 1 (1;1) 6 5,4 2 (1;4) Macarrão instantâneo 8 12,3 2 (1;4) 18 16,2 2 (1;5) Doce 1 1,5 1 (1;1) 29 26,1 1 (1;5) Refrigerante 0 0 0 10 9,0 1 (1;4) Suco artificial 1 1,5 1 (1;1) 23 20,7 1 (1;3) Frutas 55 84,6 6 (1;7) 108 97,3 6 (1;7) Hortaliças 41 63 4 (1;7) 90 81,1 3 (1;7)
  36. 36. 36 2. Os avanços no conhecimento da composição do leite ma- terno e a prevenção de doenças A prática do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês e total até pelo menos 2 anos de idade é, sem dúvida nenhuma, estratégia crucial na prevenção de doenças tanto a curto como a longo prazo. O leite materno (LM) apresenta uma composição dinâmica de nutrientes. O conteúdo é modificado com o evoluir da lactação, ao longo do dia, dentro de uma mamada ou mesmo de acordo com a idade gestacional do recém-nascido. A qualidade da proteína (70% de soro e 30% de caseína) difere da encontrado no leite de vaca (82% de caseína e 18% de soro). O tipo de proteína contida na fração soro também difere no leite humano e no bovino, compostos respectivamente por alfalactoalbumina e betalactoglobuli- na. Além do mais, o LM contém lactoferrina, lisozima e imunoglobulina A (IgA) secretora em quantidades expressivamente superiores do que o leite bovino, que apresenta apenas traços dessas proteínas. O aleitamento materno (AM) oferece também proteção efetiva a curto e longo prazo na prevenção de doenças. Com respeito às doenças infecciosas, salienta-se o efeito protetor do AM exclusivo, mantido até o sexto mês de vida, contra otite média, assim como nas pneumonias e na doença diarréica, as principais causas de natureza infecciosa de mortali- dade infantil em países em desenvolvimento, como o Brasil. Quanto ao efeito protetor do AM contra o desenvolvimento de obesidade futura, os resultados de estudos disponíveis são conflitantes. A principal limitação na análise dos resultados de publicações disponíveis reside na impossibilidade, por razões éticas, da realização de ensaios randomizados para comparar o aleitamento materno com a alimentação artificial. Os estudos observacionais disponíveis, aliados ao aprofundamento do conhecimento da composição do leite materno e de trabalhos que avaliam a programação metabólica e sua relação com o desenvolvimento de doenças futuras, permitem conhecer melhor os meca- nismos pelos quais o aleitamento materno pode influenciar na prevenção de enfermidades como obesidade, alergias, diabetes tipos 1 e 2 e doença celíaca. A tabela 5 resume os recen- tes estudos disponíveis, enfocando o papel protetor do aleitamento materno na prevenção de doenças. Os resultados parciais do estudo por nós conduzido apontam para práticas alimentares inapropriadas iniciadas em fases precoces da vida. Há um padrão de risco nutricional evi- dente na alimentação complementar tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo. Torna-se, portanto, emergencial o desenvolvimento de estratégias no âmbito de políticas públicas de saúde, assim como no atendimento pediátrico individualizado de puericultura, que deve contemplar um amplo trabalho de educação nutricional e intervenção precoce vi- sando a promoção da saúde e a prevenção de doenças.
  37. 37. 37 Para cada mês de aleitamen- to materno há redução de 4% no risco de desenvolvi- mento de obesidade na vida adulta O aleitamento materno na infância associa-se com di- minuição de 39% no risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 na vida adulta Owem et al. 2006 Diabetes mellitus tipo 2 OR=0,61 (IC de 95%: 0,44-0,55 7 8 Publicação Desfecho Efeito Conclusão Harder et al. 2005 Obesidade OR=0,94 (IC de 95%: 0,89 -0,98 Observou-se discreta redu- ção nos níveis de PAS e PAD na vida adulta em indivíduos que receberam aleitamento materno. Entretanto, essa diminuição pode repre- sentar importante impacto na prevenção de doenças cardiovasculares em nível epidemiológico PAS OR = - 1,4 mmHg (IC de 95%: -2,2 a -0,6) e PAD OR = - 0,6 mmHg (IC de 95%: -3,7 a -0,9) Pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) Martin et al., 2004 Klement et al., 2004 Gdalevich et al., 2001 Gdalevich et al., 2001 Akabeng et al., 2006 Doença infla- matória intesti- nal (DII) Asma Dermatite atópica Doença celíaca Doença de Crohn OR=0,67 (IC de 95%: 0,52 – 0,86) Colite ulcera- tiva OR=0,77 (IC de 95%: 0,61- 0,96) OR=0,70 (IC de 95%: 0,60- 0,81) OR=0,58 (IC de 95%: 0,41- 0,92) OR=0,48 (IC de 95%: 0,40- 0,59) O aleitamento materno associa-se com redução de 33% e 23% no risco de de- senvolvimento de doença de Chron e retocolite ulcerativa, respectivamente. O aleitamento materno ex- clusivo nos primeiros meses de vida associa-se com redução de 30% no risco de desenvolvimento de asma na infância O aleitamento materno exclusivo nos primeiros 3 meses de vida associa-se com queda do risco de de- senvolvimento de dermatite atópica em crianças com risco de atopias O aleitamento materno du- rante a exposição ao glúten e a maior duração do aleita- mento materno associaram- -se com redução de 52% no risco de desenvolvimento de doença celíaca 9 10 11 12 13 - 2 o e e e e e - m s a r s - o o e r a a - s - o s s -
  38. 38. 38 v a e t t f d d d a 3 i • á m b t u • t i a t p • r e t t e a s i o c d r d c • A e ( f a s s d r 3. Novos conceitos em alimentação 3.1. Recomendações nutricionais: importância da dieta equilibrada e balanceada em macro e micronutrientes A alimentação deve ser planejada e avaliada de acordo com recomendações nutricionais. Infelizmente, não há recomendações desenvolvidas em nível nacional. Assim, freqüente- mente adota-se a Recommended Dietary Allowances (RDAs), desenvolvida para a população americana, como referencial brasileiro. As recomendações foram desenvolvidas em 1941 e revisadas periodicamente, sendo a última edição publicada em 1989. Entre 1993 e 1994, o Food and Nutrition Board (FNB), do Institute of Medicine (IOM) da National Academy of Sciences (NAS), desenvolveu publicações, iniciadas em 1997, e assim surgiram as Dietary Reference Intakes (DRIs), introduzindo novos e importantes conceitos de recomendações nutricionais. Em 2004, a Organização Mundial da Saúde (OMS), em conjunto com FAO, OMS e ONU, propôs recomendações de requerimentos energéticos para lactentes baseados em estudos com isótopos estáveis e água duplamente marcada. O requerimento energético compre- ende: taxa metabólica basal, termogênese e energia gasta para o crescimento e atividade física. O percentual de energia destinada ao crescimento em relação ao requerimento ener- gético total varia de 35% com 1 mês de vida para 3% aos 12 meses, permanece estável até o início do estirão pubertário, quando atinge 4%. As propostas atuais de requerimentos energéticos, comparadas às anteriores, de 1985, evidenciam redução expressiva nos valo- res propostos para lactentes e crianças, mais elevados apenas para adolescentes acima de 12 anos de idade. Em relação aos lipídeos, vale ressaltar que, com base em modelos de leite humano, a ingestão lipídica nos primeiros seis meses deveria prover de 40% a 60% do total de ener- gia, com taxa de fornecimento de n-6:n-3 de 5-10:1, conter quantidade inferior a 1% de gordura trans e ser livre de ácido erúcico. A maior ingestão de gordura trans ocorre a partir do consumo de produtos industrializados contendo gordura vegetal hidrogenada. O processo de hidrogenação aumenta a estabilidade oxidativa do óleo, modificando suas propriedades físicas, químicas e organoléticas, além de aumentar a palatabilidade e o tempo de prate- leira. Ensaios comprovaram que os efeitos deletérios da gordura trans envolvem: elevação do LDL-colesterol e da lipoproteína A, redução do HDL-colesterol e piora da resposta infla- matória. A partir de 2 anos de idade, a gordura deveria prover de 30% a 35% da ingestão energética total: na forma de n-6, de 4% a 10%, e na de n-3, de 1% a 2% da energia total, conter menos de 10% de gordura saturada, colesterol abaixo de 300 mg/dia e gordura trans inferior a 2%. A qualidade da gordura ingerida é extremamente importante para a promoção da saúde e prevenção de doenças. Em relação aos carboidratos vale ressaltar a importância de evitar o consumo exagerado de carboidratos simples, dando-se preferência aos complexos, e garantir adequado consumo de fibras alimentares. O baixo índice glicêmico dos alimentos melhora a secreção da insuli- na. A ingestão excessiva de bebidas açucaradas e de frutose concentrada pode cursar com o aumento no risco de obesidade, resistência insulínica e diabetes tipo 2. Mais recentemente demonstrou-se que o consumo excessivo de proteínas, especial- mente em fases precoces da vida, além de elevar a carga renal potencial de soluto, está relacionado com o desenvolvimento de obesidade futura. Estudos mostraram que o consu- mo excessivo de proteínas na fase de alimentação complementar, e não de carboidratos e lipídeos, no início da vida relacionava-se com maior adiposidade aos 7 anos de idade. Outra preocupação quando há o planejamento de uma dieta equilibrada e balanceada diz respeito ao adequado fornecimento de micronutrientes. Os micronutrientes compreen- dem: elementos-traço (micronutrientes essenciais inorgânicos) e vitaminas (micronutrientes essenciais orgânicos). Embora necessários em pequenas quantidades, exercem funções de
  39. 39. 39 vital importância. Os micronutrientes atuam: como co-fatores no metabolismo (modulando a atividade enzimática ou como parte integrante de grupos prostéticos; por exemplo, zinco e selênio), como coenzimas no metabolismo (exemplo: riboflavina e niacina na cadeia de transporte de elétrons), na expressão gênica, como componentes estruturais e antioxidantes. Infelizmente, as carências nutricionais, em especial no período de introdução da alimen- tação complementar, além de muito prevalentes acontecem de maneira associada. Nessa fase os alimentos complementares devem fornecer cerca de 90% e 70% das necessidades de ferro e zinco, respectivamente. Esta meta, especialmente nas classes menos favorecidas dificilmente é atingida. As orientações nutricionais têm de privilegiar o incentivo à promoção do aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e de alimentação complementar balance- ada, equilibrada e segura. 3.2. Nutrientes e outros componentes da alimentação que têm papel na imunomodulação, na prevenção de doenças e na defesa antioxidante • Nucleotídeos: os nucleosídeos e nucleotídeos têm papel fundamental na estrutura dos ácidos desoxirribonucléico (DNA) e ribonucléico (RNA) e também são essenciais para o metabolismo celular. O RNA, sob diferentes estruturas, existente nas células e nos fluidos biológicos, participa do metabolismo energético, da síntese de glicoconjugados, de sinais de transdução, entre outras funções. São compostos de baixo peso molecular que representam uma pequena parte da porção de nitrogênio não-protéico da dieta humana. • Prebióticos: são definidos como carboidratos não-digeríveis que estimulam o crescimen- to e/ou a atividade de um grupo de bactérias no cólon, trazendo benefícios à saúde do indivíduo. Para exercer essas funções, algumas características são importantes: resistir à acidez gástrica, à hidrólise por enzimas intestinais e não ser absorvido pelo trato gastrintes- tinal (carboidratos não-digeríveis). Em crianças pequenas, juntamente com outros fatores presentes na dieta, favorecem a proliferação de bifidobactérias no trato gastrintestinal. • Probióticos: são microrganismos vivos capazes de alcançar o trato gastrintestinal e alte- rar a composição da microbiota, produzindo efeitos benéficos à saúde quando consumidos em quantidades adequadas. Esses efeitos estão direta e exclusivamente relacionados ao tipo da cepa utilizada. Para ser usada como probiótico, a bactéria precisa ter sua cepa iden- tificada (espécie e subespécie), resistir à acidez gástrica e à ação dos sais biliares, possuir efeitos benéficos ao hospedeiro demonstrados in vivo e in vitro, ter capacidade de adesão ao muco ou epitélio intestinal, apresentar segurança comprovada (baixo risco de infecção sistêmica e de produção de toxinas deletérias, não oferecer estímulo excessivo à resposta imunológica e não possibilitar a transferência de genes entre microrganismos), além de oferecer a garantia da manutenção da viabilidade até o momento do consumo na forma de cápsula, pó ou quando adicionada a produtos lácteos. Há mais de 30 anos existem relatos da presença de bactérias viáveis no leite materno. Recentemente novos trabalhos reforça- ram tais achados. Uma publicação recente encontrou a mediana de 1,4x103 bactérias/mL de leite materno entre 61 mulheres avaliadas, sendo a Bifidobacterium longum a cepa mais comumente isolada nas amostras analisadas. • LC-PUFAs: os ácidos graxos essenciais linoléico (C18:2n-6, LA) e alfalinolênico (C18:3n-3, ALA), obtidos a partir da dieta, sofrem após a ingestão uma série de reações enzimáticas de elongação e insaturação, originando os ácidos graxos poliinsaturados de cadeia muito longa (LC-PUFAs). Entre os LC-PUFAs destaca-se o ácido araquidônico (ARA) – que, entre outras funções, participa da estrutura da membrana celular e produz potentes mediadores que atuam na resposta inflamatória, como as prostaglandinas e os leucotrienos – e o ácido doco- saexaenóico (DHA), que tem papel crítico na estrutura da membrana celular da retina e do sistema nervoso central, além de participar do equilíbrio imunológico. Recentemente foram descobertos novos mediadores com propriedades antiinflamatórias e de proteção celular relacionados com o DHA, como resolvinas, docosatrienos e protectinas. O acúmulo de DHA . - o , f y s , - o s o o o a - s e
  40. 40. 40 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 no cérebro inicia-se ainda intra-útero, prioritariamente na segunda metade da gestação, e continua após o nascimento, especialmente nos dois primeiros anos de vida – total de 4 g até os 4 anos de idade. O DHA também é um importante componente da retina, represen- tando cerca de 50% do total de ácidos graxos contidos em sua estrutura. A incorporação de ARA também acontece no sistema nervoso central antes e depois do nascimento, em menor proporção, quando comparado ao DHA. Um consenso europeu recente preconiza para mulheres em idade fértil, gestantes e lactan- tes o consumo, duas vezes por semana, de peixes marinhos ricos em DHA (por exemplo, salmão, sardinha) ou a suplementação de 200 mg desse ácido, tendo em vista seu baixo consumo na alimentação habitual em grande parte dos países. Tabela 7. Percentual de DHA e ARA em relação ao total de gorduras presentes no leite hu- mano de mães de diferentes localidades País DHA ARA Japão 0,99 0,42 Chile 0,43 0,42 China 0,35 0,49 Nigéria 0,34 0,56 Panamá 0,32 0,52 Espanha 0,31 0,49 Reino Unido 0,24 0,36 Austrália 0,23 0,38 Alemanha 0,21 0,43 África do Sul 0,20 0,60 Finlândia 0,18 0,33 Estados Unidos 0,17 0,45 Modificado de Brenna et al., 2007. 4. Considerações finais A responsabilidade de profissionais da área de saúde que atuam com crianças, no que se refere ao respeito à orientação de hábitos alimentares e estilo de vida saudáveis, é imensa. Os conhecimentos avançam rapidamente nesse sentido e apontam para os danos que práti- cas inapropriadas podem ocasionar a curto e longo prazo, repercutindo na plena expressão do crescimento e desenvolvimento e influenciando no surgimento de doenças crônicas não- -transmissíveis. Referências Bibliográficas 1. Dorner G. Environment-dependent brain differentiation and fundamental processes of life. Acta Biol Med Ger. 1974; 33:129-48. 2. Koletzko B. Pediatric Nutrition in Practice. Basel: Karger, 2008. pp 1-305. 3. Chomto S, Wells JCK, Williams JE, et al. Infant growth and later body composition. Evi- dence for the 4-component model. Am J Clin Nutr. 2008; 87:1776-84. 4. Briefel R, Reidy K, Karwe V, et al. Toddlers transition to table foods: impact on nutrient intakes and food patterns. J Am Diet Assoc. 2004; 104:S38-44.
  41. 41. 41 5. Pesquisa de orçamentos familiares 2002-2203: antropometria e análise do estado nutri- cional de crianças e adolescentes no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: IBGE, 2006. 140 p. 6. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, et al. Maternal and child undernutrition: global and regio- nal exposures and health consequences. Lancet. 2008 Jan 19; 371:243-60. 7. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, et al. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2005; 162:397-403. 8. Owen CG, Martin RM, Whincup PH, et al. Does breastfeeding influence risk of type 2 dia- betes in later life? A quantitative analysis of published evidence. Am J Clin Nutr. 2006; 84:1043-54. 9. Martin RM, Gunnell D, Smith GD. Breastfeeding in infancy and blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol. 2005; 161:15-26. 10. Klement E, Cohen RV, Boxman J, et al. Breastfeeding and risk of inflammatory bowel disease: a systematic review with meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2004; 80:1342-52. 11. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr. 2001; 139:261-6. 12. Gdalevich M, Mimouni D, David M, et al. Breast-feeding and the onset of atopic derma- titis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Am Acad Dermatol. 2001; 45:520-7. 13. Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, et al. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child. 2006; 91:39-43. 14. Eckel RH, Borra S, Lichtenstein AH, et al. Understanding the complexity of trans fatty acid reduction in American diet. Circulation. 2007; 115:2231-46. 15. Elliot SS, Keim NL, Stern JS, et al. Fructose, weight gain, and the insulin resistance syn- drom. Am J Clin Nutr. 2002; 76:911-22. 16. Wolever TM, Mehling C. High carbohydrate low-glycaemic índex dietary advice improves glucose deposition index in subjects with impaired glucose tolerance. Br J Nutr. 2002; 87:477-82. 17. Günther AL, Remer T, Kroke A, et al. Early protein intake and later obesity risk: which protein sources at which time points throughout infancy and childhood are important for body mass index and body fat percentage at 7 y of age? Am J Clin Nutr. 2007; 86:1765- 72. 18. Nestel PJ. Complementary feeding. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003; 36:316-28. 19. Pickering LK, Granoff DM, Erickson JR, et al. Modulation of the immune system by human milk and infant formula containing nucleotides. Pediatrics. 1998; 101:242-9. 20. Gutierrez-Castrello P, Mora-Magaña I, Diaz-Garcia L, et al. Immune response to nucle- otide-supplemented infant formulae: systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2007; 98:64-7. 21. Singhal A, Macfarlane G, Macfarlane S, et al. Dietary nucleotides and fecal microbiota in formula-fed infants: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2008; 87:1785-92. 22. Boehm G, Stahl B. Oligosaccharides from milk. J Nutr. 2007; 137:S847-9. 23. Gueimonde M, Laitinen K, Salminen S, et al. Breast milk: a source of bifidobacteria for infant gut development and maturation? Neonatology. 2007; 92:64-6. 24. Koletzko B, Lien E, Agostoni C, et al. World Association of Perinatal Medicine Dietary Gui- delines Working Group. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med. 2008; 36:5-14. 25. Innis SM. Dietary (n-3) fatty acids and brain development. J Nutr. 2007; 137:855-9. 26. Brenna JT, Varamini B, Jensen RG, et al. Docosahexaenoic and arachidonic acid concen- trations in human breast milk worldwide. Am J Clin Nutr. 2007; 85:1457-64. e g - e r - , o - e . - o - f - t

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