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Lombalgias tratamento farmacológico

  1. 1. AtualizaDOR - Programa de Educação Médica em Ortopedia| 6 |Lombalgias:Tratamento farmacológicoatual e as novas técnicas cirúrgicasObjetivos do aprendizado• Conhecer aspectos epidemiológicos e impacto social associados aessa patologia.• Compreender que a lombalgia é uma entidade clínica complexa queapresenta inúmeras etiologias possíveis e que o correto diagnóstico desua causa possui influência direta na abordagem terapêutica.• Saber que a anamnese e exame físico são as principais ferramentasdiagnósticas da etiologia da dor lombar.• Usar exames subsidiários de forma criteriosa.• Saber conduzir o tratamento de uma lombalgia mecânica de origemortopédica. Considerando-se que a lombalgia é uma doença de evoluçãobenigna e que o tratamento conservador é suficiente para a maioria dos casos.• Indicações de tratamento cirúrgico.Importância e incidênciaA dor lombar é um sintoma que pode estar associado a diferentes afecções.É um tema muito importante porque é a mais frequente queixa não traumáticanos ambulatórios ortopédicos. Segundo a American Academy of OrthopedicSurgeons (AAOS), a lombalgia acomete pelo menos uma vez na vida 50 a 70%das pessoas, sendo acompanhada de ciatalgia em aproximadamente 13 a15% das pessoas.É importante causa de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenaspela cefaleia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem.Define-se lombalgia como todas as condições de dor, com ou sem rigidez dotronco, localizadas na região inferior do dorso, em uma área situada entre o últimoarco costal e a prega glútea. Define-se ciatalgia/ciática como a dor que tem iníciona raiz da coxa, uni ou bilateralmente, ultrapassando o(s) joelho(s) e alcançando,na maioria das vezes, o pé homolateral, seguindo uma localização dermatoméricaespecífica (território L5 ou S1), acompanhada ou não de déficit motor e/ou sensitivo.Fatores predisponentesEstão mais sujeitos os indivíduos do sexo masculino, com idade acima de 40anos, sendo fatores predisponentes o estresse, a má postura, a obesidade ea sobrecarga. As profissões relacionadas com trabalho braçal são as de maiorrisco. Pessoas que tossem ou espirram mais, como por exemplo, os asmáticos,os fumantes e portadores de doença pulmonar crônica têm maior predisposição àlombalgia. Motoristas também estão predispostos devido à vibração permanente.Dr. Alexandre Fogaça Cristante(CRM-SP 90.738)Doutor e docente da Faculdadede Medicina da Universidade deSão Paulo (FMUSP), médico as-sistente do grupo de coluna doInstituto de Ortopedia e Trauma-tologia do Hospital das Clínicas(IOT-HC) da FMUSPDr. Alessandro Gonzalez Torelli(CRM-SP 124.884)Médico preceptor do IOT-HC-FMUSP
  2. 2. | 7 |AtualizaDOR - Programa de Educação Médica em OrtopediaFisiopatologiaA caracterização etiológica da síndrome dolorosa lombar é um processoeminentemente clínico. Os exames complementares estão indicados para aconfirmação da hipótese diagnóstica e, portanto, somente devem ser levadosem consideração se apresentarem estrita correlação com as suspeitas clínicas.Estima-se que 70% dos casos de lombalgia são corretamente diagnosticadosapós boa anamnese e o índice de acerto sobe para 90% após rigoroso examefísico. Firmamos o diagnóstico em 95% dos casos quando solicitamos einterpretamos adequadamente os exames subsidiários.Existem várias causas de lombalgia, dentre as quais podemos citar:• A dor lombar crônica de causa vascular é infrequente e normalmente érelacionada com aneurismas aortoilíacos, sendo a isquemia da musculaturaparavertebral sua mais provável causa.• Os aneurismas dissecantes toracoabdominais ocorrem em pacientes hipertensose geralmente causam dor aguda, súbita e lancinante na região interescapular.• A claudicação intermitente das oclusões arteriais crônicas aortoilíacas,principalmente quando a isquemia compromete a musculatura glútea edas coxas, pode confundir-se, principalmente, com a dor irradiada daslombociatalgias por estenose do canal vertebral e com a dor neuropática dapolineuropatia diabética. Muitas vezes os quadros podem estar associados.Dessa forma, questionar a presença de diabetes e palpar os pulsos dos MMII,são passos obrigatórios da propedêutica, principalmente nos idosos.• A dor de origem renal é relatada dorsalmente no ângulo costovertebral eanteriormente, no flanco abaixo do 12º arco costal. Normalmente é uma dorem cólica, espasmódica e associada a sintomas gerais como febre e náuseas.Como exemplos, encontramos a pielonefrite, hematomas e obstruções porcálculos. A dor não tem relação com o movimento e não melhora com o repouso,característica das lombalgias ortopédicas mecânicas. Se estiver associada adistensão ureteral, classicamente, encontramos a irradiação para o testículo ougrande lábio vaginal ipsilateral. Em geral, o sinal de Giordano é positivo.• As prostatites e o câncer da próstata causam dor perineal com irradiação sacral.Como o câncer prostático normalmente dissemina-se por via hematogênica, ametástase óssea na coluna lombossacral é muito frequente, e sempre deve sersuspeitada em homens acima de 60 anos que apresentem lombociatalgia súbita.• No grupo das artrites degenerativas, que causam dor lombar, incluem-sea osteoartrose clássica que ocorre nas facetas articulares e a hiperostoseesquelética idiopática difusa (doença de Forestier). Em ambas o processodegenerativo articular está presente, cursam com rigidez matinal moderada erespondem bem ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINH). A primeiraocorre em indivíduos após a sexta década de vida enquanto a segundaacomete indivíduos mais jovens que apresentem calcificação dos discosintervertebrais, porém, diferentemente dos indivíduos portadores de discopatiamecânica degenerativa, a altura discal está preservada (coluna de bambu) e adiminuição de amplitude de movimentos é evidente.Pontos-chave• Define-se lombalgia como todasas condições de dor, com ou semrigidez do tronco, localizadas naregião inferior do dorso, em umaárea situada entre o último arcocostal e a prega glútea.• Define-se ciatalgia / ciáticacomo a dor que tem início na raizda coxa, uni ou bilateralmente,ultrapassando o(s) joelho(s) e al-cançando, na maioria das vezes,o pé homolateral, seguindo umalocalização dermatomérica espe-cífica (território L5 ou S1), acom-panhada ou não de déficit motore/ou sensitivo.
  3. 3. AtualizaDOR - Programa de Educação Médica em Ortopedia| 8 |• Nogrupodasartritesinflamatórias,destaca-seaespondiliteanquilosante.Essadoença acomete principalmente homens jovens, a sede da dor normalmentelocaliza-se nas articulações sacroilíacas e não na coluna vertebral lombar;dessa forma, é imperativa a avaliação dessa articulação pelo teste de Patrick.Como característica fundamental, a rigidez e a dor matinal são importantes ecom o passar das horas a dor e a mobilidade melhoram, diferentemente daslombalgias mecânicas que pioram com a movimentação e durante o decorrerdo dia. A resposta ao uso de AINH também é dramática.• No grupo dos reumatismos de partes moles, encontramos a fibromialgia e asíndrome dolorosa miofascial. A fibromialgia é mais comum em mulheres, apósos trinta anos de idade; caracteriza-se por dores difusas pelo corpo, em pontosespecíficos. Quase sempre vem acompanhada da síndrome da fadiga crônica,de depressão e distúrbios do sono. O tratamento é baseado em exercíciosfísicos, uso de antidepressivos tricíclicos e psicoterapia comportamental. Asíndrome dolorosa miofascial acomete os mais variados grupos musculares,e está relacionada a contraturas dolorosas involuntárias desses músculos,normalmente devidas a problemas ergonômicos e vícios posturais. Em ambasas doenças, os exames de imagem, laboratoriais e biopsias musculares sãoabsolutamente normais. O diagnóstico é clínico.• Várias são as doenças ginecológicas que podem cursar com lombalgia e/ou ciatalgia. Os tumores pélvicos primários e as metástases podem dar dor porinvasão óssea, acometimento do retroperitônio, compressão de raízes nervosase do plexo lombossacral.• O hipoestrogenismo determinado pelo climatério diminui o trofismo ósseoe muscular, resultando em fadiga múscular e fraturas por osteoporose,ambas dolorosas.• A moléstia inflamatória pélvica (MIPA) pode levar a dor lombar por posiçãoantálgica, dor irradiada ou compressão radicular.• A endometriose situa-se em diversos locais, como ligamento uterossacro,peritônio e retroperitônio entre outros, podendo assim causar lombalgia. Emmais de 50% dos casos a dor lombar piora durante a menstruação, fato esteque deve ser indagado à paciente na anamnese.• A esofagite cursa com dor retroesternal que pode irradiar-se para a região dorsal. Aúlcera péptica duodenal normalmente ocorre na parede posterior do duodeno, partedeste órgão é retroperitonial, dessa forma a dor pode irradiar-se para a transiçãotoracolombar. Na pancreatite pode ocorrer o mesmo. A cólica biliar, da mesma formaque a cólica renal, pode cursar com dor espasmódica na transição toracolombar.Dessa forma, ao se interrogar um paciente com dorsolombalgia crônica, o hábito e afrequência alimentar podem estar relacionados com a queixa álgica.• As espondilodiscites infecciosas, tanto a específica (tuberculosa/ mal dePott) como a bacteriana inespecífica (S. aureus), são geralmente de origemhematogênica, secundárias a um foco primário distante. Causam dor lombarintensa que não melhora com o repouso e piora à noite. Muitas vezes vêmacompanhadas de sinais sistêmicos de infecção e intensa contratura vertebral.Após história e exame físico geral a maioria das causas sistêmicas de lombalgiaPontos-chave• Lombalgia acomete pelo menosuma vez na vida 50 a 70% daspessoas.• Estão mais sujeitos os indivíduosdo sexo masculino e com idadesuperior a 40 anos, trabalhadoresbraçais, motoristas de ônibus etabagistas.
  4. 4. | 9 |AtualizaDOR - Programa de Educação Médica em Ortopediae lombociatalgia, vistas anteriormente, pode ser diagnosticada e o tratamentocorreto instituído. Quando nenhuma dessas causas for observada, entãoprovavelmente o paciente apresenta uma lombalgia ortopédica mecânica, semdúvida a etiologia mais comum.O requisito mais óbvio das lombalgias e/ou ciatalgias mecânicas é a suarelação bastante evidente com o movimento corporal. Caracteristicamente aslombalgias mecânicas pioram com o movimento, atividade e esforço físico emelhoram com o repouso. Indagar isso ao paciente é crucial e mandatório.Quando estamos em frente a um paciente portador de lombalgia mecânicade causa ortopédica, devemos tentar enquadrá-lo em um dos quatro gruposprincipais, a saber, que podem ocorrer em conjunto ou isoladamente:• dor lombar discogênica (lombalgia do compartimento anterior)• dor lombar facetária (lombalgia do compartimento posterior)• dor predominantemente ciática com sinais de radiculopatia• dor da claudicação neurogênicaA dor lombar discogênica é a mais frequente de todas. Acomete indivíduos apósa segunda década de vida, sendo seu pico de incidência entre 30 e 50 anos.Sua etiologia está relacionada com a desidratação e degeneração dos discosintervertebrais, principalmente nos segmentos motores mais caudais (L4/L5 e L5/S1). Nesses segmentos, ocorre o maior estresse mecânico da coluna vertebral, poiso braço de alavanca longo (todo o tronco) move-se ao redor de uma estrutura fixa(a bacia), dessa forma esses discos intervertebrais sofrem forças de cisalhamentoimportantes, principalmente nos movimentos de flexão e rotação do tronco.A degeneração discal causa fissuras na periferia do disco intervertebral (ânulofibroso) e o interior do disco intervertebral (núcleo pulposo) desidrata e deixa deser contido adequadamente (protrusão discal). Nessa fase a degeneração discalocasiona uma instabilidade mecânica e funcional do segmento motor.Corte sagital de ressonância magnéticarevelando degeneração discal dos níveis L3-4,L4-5 e L5-S1Pontos-chave• O estresse, a má postura, a obe-sidade e a sobrecarga são fatorespredisponentes.• Com anamnese e exame físicoadequado, 90% das lombalgiassão corretamente diagnosticadas.Caracteristicamente, o indivíduo pioracom a flexão do tronco e quando ficamuito tempo sentado. Nessas situa-ções o núcleo pulposo “mal acondicio-nado” pelo ânulo fibroso parcialmenterompido e incontinente estira as fibrascolágenas do mesmo. O ânulo fibrosoé extremamente inervado e quando in-flamado é bastante doloroso. Classica-mente o indivíduo tem dor crônica levediária e, de repente, após um movimen-to banal (normalmente a flexão do tron-co para elevar um peso), desenvolveuma dor aguda de grande intensidade(lumbago). Essa dor vem acompanha-da de contratura muscular e escolioseantálgicas (o paciente sai do prumo);esse quadro dura alguns dias e faz oindivíduo procurar o pronto-socorropara ser medicado. Passada a crise oindivíduo volta à situação anterior.L1L2L3L4L5S1
  5. 5. AtualizaDOR - Programa de Educação Médica em Ortopedia| 10 |Corte axial de ressonância magnética revelando hérnia discalcomprimindo a raiz de S1 à esquerdaPontos-chave•Existemváriascausasdelombalgia,entre as quais podemos citar:1. Dor lombar crônica de causavascular;2. Dor de origem renal;3. Osteoartrose clássica queocorre nas facetas articulares e ahiperostose esquelética idiopáticadifusa (doença de Forestier);4. Artrites inflamatórias, destaca-se a espondilite anquilosante;5. No grupo dos reumatismosde partes moles, encontramos afibromialgia e a síndrome dolorosamiofascial;6. Doenças ginecológicas;7. Espondilodiscite infecciosa;8. Lombalgia mecânica de causaortopédica (discogênica, facetaria,ciática e claudicação neurogênica ).Somente uma diminuta parcela desses indivíduos desenvolve lombalgiacrônica incapacitante e necessita de tratamento cirúrgico. Na maior parte dasvezes o tratamento conservador com AINH e reabilitação postural baseada emexercícios de extensão do tronco são suficientes.A história natural da instabilidade do segmento motor geralmente é benigna,ou seja, com o envelhecimento, esse segmento motor evolui para uma fasede “estabilização” às custas dos osteófitos vertebrais (“bicos de papagaio”).Esses osteófitos estabilizam as vértebras diminuindo sua mobilidade e, porconseguinte, a dor melhora. Sendo assim, indivíduos idosos normalmente nãoapresentam lombalgia mecânica discogênica e os seus “bicos de papagaio”não são, nem nunca foram, a causa da sua dor lombar, muito pelo contrário.A dor lombar facetária, menos frequente, ocorre em indivíduos mais velhos,portadores de artrose das articulações zigoapofisárias. Essas articulações são dotipo sinovial e, portanto, bastante inervadas. Quando ocorre lesão das cartilagensarticulares, substâncias algogênicas desencadeiam a dor articular. Classicamenteesses indivíduos pioram com a extensão do tronco e quando ficam muito tempo empé. Melhoram com a flexão do tronco e quando sentados. O tratamento consiste nouso de AINH e reabilitação postural baseada em exercícios de flexão do tronco. Porvezes, a infiltração facetária com anestésicos+corticoides, guiada pela tomografiaaxial computadorizada (TAC) pode ser útil.Devemos sempre ter em mente que as doenças da coluna vertebral sãodinâmicas, ou seja, a degeneração do segmento motor, como já vimos, evolui emfases. Entretanto, ainda na fase de instabilidade, o ânulo fibroso pode romper-secompletamente ocasionando a clássica hérnia discal (hérnia do núcleo pulposo).Não se sabe ao certo por que, mas os indivíduos com hérnia discal extrusamelhoram da dor lombar discogênica, porém, começam a apresentar dorpredominantemente ciática acompanhada de sinais de radiculopatia. Instala-sea dor no trajeto da raiz comprimida e inflamada pelo núcleo pulposo que hernioupara o canal vertebral, pode ocorrer paresia dos músculos inervados por essaraiz e parestesia no dermátomo correspondente. A topografia da lesão deve sersuspeitada pelo quadro clínico e confirmada pelos exames de imagem. Quantomaior for o grau de compressão, mais evidentes serão os sinais de tensãoradicular observados pelo sinal de Làsegue. Mais de 80% dessas hérnias discaisreabsorvem e a ciática melhora num período de um a três meses.VMAB♀38aL5-S1
  6. 6. | 11 |AtualizaDOR - Programa de Educação Médica em OrtopediaCorte axial revelando importante diminuição do diâmetro do canal medularPontos-chave• Dor lombar discogênica é a maisfrequente de todas.• Na maior parte das vezes otratamentoconservadorésuficiente.Como já foi dito, a estabilização do segmento motor ocorre devido à formação deosteófitos e hipertrofia das facetas articulares. Isso melhora a dor discogênica,porém em alguns pacientes essa hipertrofia pode ser muito exuberante ecausar diminuição da área do canal vertebral. Nessa situação diminui o espaçopara as raízes da cauda equina, principalmente no nível L4/L5. A compressãodas raízes nervosas altera o seu fluxo sanguíneo, ocasionando uma congestãovenosa. Clinicamente o paciente apresenta a dor da claudicação neurogênicados MMII devido à estenose do canal vertebral.Esses pacientes normalmente são idosos, apresentam dor ciática em um ouambos os MMII somente durante a marcha, o que os impede de continuarcaminhando. Quando o indivíduo para e flete anteriormente o tronco, a dormelhora após alguns minutos.HistóriaDeve-se perguntar se o sintoma doloroso irradia-se para os membros inferiores;se o início foi súbito ou lento; se está relacionado com atividade física; seconsegue caminhar por longo período ou se tem claudicação intermitente. Naclaudicação neurológica o paciente necessita parar e sentar. Na claudicaçãovascular o paciente necessita apenas parar de caminhar. Investiga-se tambémna história a existência de distúrbios esfincterianos, perda de força e parestesia.A febre e o emagrecimento são sinais de risco. Exame físicoNa inspeção procuramos desvios antálgicos, assimetria, presença detumorações, atrofia muscular, gibosidade e pesquisa-se a amplitude demovimentos de coluna.Na palpação, procuram-se pontos dolorosos, consistência de tumoraçõese depressões. Testa-se a punho-percussão, que geralmente é dolorosa naspatologias renais.O exame neurológico consiste na pesquisa de reflexos, força muscular esensibilidade. A ausência de reflexo patelar indica acometimento de raiz deL4, enquanto a ausência do reflexo aquileu está relacionada com a raiz de
  7. 7. AtualizaDOR - Programa de Educação Médica em Ortopedia| 12 |Pontos-chave• A radiografia serve comodiagnóstico diferencial paratumores vertebrais, espondilites,fraturas e outros.• Ressonância magnética – nãodeve ser solicitada rotineiramente.S1. A força muscular de L4 é testada com a extensão do joelho; a força deL5 é testada com a dorsiflexão do hálux; a raiz de S1 é testada com a flexãoplantar do hálux. A pesquisa de sensibilidade é feita de acordo com o mapa dedermátomos sensitivos.Fazem parte do exame neurológico também a pesquisa de clônus e o sinal deBabinski.Dentre os testes especiais apodemos citar:• Lasègue – presente nas hérnias acometendo as raízes de L5 e S1.• Teste de Bragard – inicie o teste de Bragard pela elevação do membro inferior.Quando o paciente sentir dor, abaixe o membro até cessar a dor. Mantenha aperna nessa posição, retire a mão da coxa e agarre o pé. Coloque o pé emdorsiflexão. Se o sintoma for reproduzido, é indicação de irritação dural.• SLR – straight leg raising: semelhante ao Lasegue.• Gaenslen – usado para pesquisa da articulação sacroilíaca. É realizadolevando-se o quadril para hiperextensão.• Fabere ou Patrick: também para a sacroilíaca, faz-se flexão e abdução do quadril.• Naffziger – dor ciática provocada por tosse ou compressão das jugulares.• Hiperrotação interna do membro inferior – dor ciática por síndrome do piriforme.No exame físico, lembrar sempre de pesquisar pulsos periféricos, mobilidadeT2 T2C2C3C4T4T5T6T7T8T9T10T11T12S1C5 C5C6T1C6T1L1L2L3L4L5L1L2L3L4L5S1 S1S 3S2 S2S4-5S1L5L4S1L5L4L3L3L2L2C2C3C4Palma PalmaDorsoPonto sensitivo-chaveDorso
  8. 8. | 13 |AtualizaDOR - Programa de Educação Médica em OrtopediaPontos-chave• O tratamento consiste emrepouso, calor local, anti-inflamatórios, analgésicos.• Após a fase aguda, institui-se tratamento fisioterápico comexercícios, alongamento muscular,condicionamento aeróbico econtrole de peso corporal.• Pregabalina recentemente foiadicionada ao arsenal terapêuticodas lombalgias crônicas.das articulações coxofemorais, palpação abdominal e discrepância demembros inferiores.Exames complementares de imagemRadiologia – A radiografia não deve servir como diretriz para o exame físico.Serve como diagnóstico diferencial para tumores vertebrais, espondilites, fraturase outros. Enquanto a espondilólise e a espondilolistese estão relacionadas como processo doloroso, outros achados como a hérnia de Schmorl, o fenômeno devácuo e a vértebra de transição habitualmente não têm nenhuma repercussãoclínica. Nas lombalgias agudas as indicações de realização de radiografias são:• idade maior do que 50 anos;• trauma importante;• déficit neuromuscular;• perda de peso inexplicável;• suspeita de espondilite anquilosante;• abuso de drogas e álcool;• antecedente de câncer;• uso de corticoide;• febre;• nova consulta pela mesma queixa sem melhora e no período de um mês.Ressonância magnética – Não deve ser solicitada rotineiramente. É dispendiosae deve ser reservada para quando a pesquisa diagnóstica é inconclusiva oupara definir o nível de uma hérnia. Tem índice de falso positivo de 30 a 50%. Écontraindicada para portadores de marca-passo ou clamps vasculares.Tomografia – É mais barata que a ressonância, tem ótima definição óssea etumoral, mas pode ter resultado falso positivo em 20 a 40% dos casos.Mielografia – É um exame que está em desuso. É útil em radiculopatia associadacom deformidade, porém necessita de mobilização do paciente.Tratamento conservadorO tratamento consiste em repouso, calor local, anti-inflamatórios, analgésicose neuromoduladores.O tratamento da hérnia discal inicialmente é sempre conservador, exceto nasíndrome da cauda equina em que há indicação de descompressão imediata.O uso de vitaminas, tração, colete, estimulação elétrica nervosa transcutânea(TENS) e relaxantes musculares não tem comprovação científica. O uso decorticoides epidurais e infiltrações é controverso.Após a fase aguda, institui-se tratamento fisioterápico com exercícios,alongamento muscular, condicionamento aeróbico e controle de peso corporal.Neuromoduladores, como a pregabalina (Lyrica®), foram recentemente incor-porados ao arsenal terapêutico das lombalgias crônicas. Esse medicamento,
  9. 9. AtualizaDOR - Programa de Educação Médica em Ortopedia| 14 |Pontos-chave• Indicações cirúrgicas:1. Hérnia de disco – em menosde 10% dos casos se houverfalha de tratamento conservador,déficit progressivo ou síndrome dacauda equina;2. Estenose e instabilidades –se houver falha do tratamentoconservador ou instabilidadedegenerativa associada a déficitprogressivo;3. Espondilolistese – casohaja progressão sintomáticado deslizamento ou falha dotratamento conservador.muito utilizado no tratamento da dor neuropática em adultos, epilepsia, fibro-mialgia e transtorno de ansiedade generalizada, teve recentemente sua eficá-cia comprovada no tratamento da dor lombar e radiculopatia lombossacra.A associação da pregabalina ao celecoxibe mostrou-se mais eficienteno tratamento da lombalgia crônica do que monoterapia isolada dessesmedicamentos, sem aumento de efeitos adversos. Mostrou-se eficaz quandoutilizada no período perioperatório de discectomia lombar, diminuindo aintensidade da dor pós-operatória e contribuindo para melhor desfechofuncional desses pacientes no pós-operatório tardio (três meses).Outro aspecto positivo observado no uso da pregabalina é seu custo-efetividadequando associado ao tratamento usual da dor lombar crônica refratária. Nessasituação o custo total associado ao tratamento foi significantemente reduzido,diminuindo-se sensivelmente a intensidade da dor e o número de dias deausência no trabalho.A dose inicial recomendada é de 150 mg/dia, dividida em duas tomadas.Podendo ser aumentada até 600 mg/dia conforme a resposta individual.Tratamento cirúrgico: indicaçõesHérnia de disco – em menos de 10% dos casos se houver falha do tratamentoconservador, déficit progressivo ou síndrome da cauda equina.Estenose e instabilidades – se houver falha do tratamento conservador ouinstabilidade degenerativa associada a déficit progressivo.Espondilolistese – caso haja progressão sintomática do deslizamento ou falhado tratamento conservador.ReferênciasProjeto Diretrizes – Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2002.Wiesel SW, Weinstein JN. Herkowitz H, DvoráK J, Bell G. The Lumbar Spine. The International Society for the study of the lumbar spine.2nd edition. 1996.Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Low Back Pain. Medical diagnosis and comprehensive management. 2º edition. 1995.McCulloch JA, Transfeldt EE. Macnab’s backache. 3rd edition. Baltimore: Williams & Wilkins. 1997.Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin. 2011;27(1):11-33.Romanò CL, Romanò D, Bonora C, Mineo G. Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low-back pain. J OrthopTraumatol. 2009;10(4):185-91.Burke SM, Shorten GD. Perioperative pregabalin improves pain and functional outcomes 3 months after lumbar discectomy. Anesth Analg.2010;110:1180-5.

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