Lombalgia aguda

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Lombalgia aguda

  1. 1. CAPÍTULO 137Lombalgia AgudaMaria Luiza Maddalena, TSA SBA*1. Definição1.1 Localização1Lombalgiaéadorpercebidanaregiãolombareousacralqueélocalizadaentreosseguinteslimites:-superiormenteporumalinhatransversaimagináriaquepassapeloprocessoespinhosodaúltimavértebratorácica- inferiormente por uma linha transversa imaginária que passa pelas articulaçõessacrococcígeas posteriores- lateralmente por linhas verticais tangenciais às bordas laterais do músculo elevador daespinha continuando por linhas passando pelas espinhas ilíacas posterior superior e poste-riorinferior1.2 Duração1É considerada lombalgia aguda aquela com até três meses de persistência dos sintomas.2. EpidemiologiaA lombalgia é muito comum. Nos países industrializados ela afeta 70% das pessoas emalguma época durante suas vidas1.* Responsável pela Clínica de Dor do Hospital de Ipanema - Ministério da Saúde - Rio de Janeiro - RJResponsável pela Clínica de Dor do Hospital São Vicente de Paulo - Rio de Janeiro - RJCo-Responsável pela CET-SBA Hospital de Ipanema - Ministério da Saúde - Rio de Janeiro - RJ
  2. 2. MedicinaPerioperatória11943. Etiologia195% dos casos de lombalgia aguda são não específicos, afecções graves são causas raras delombalgia.Achadoscomunsempacientescomlombalgia(porexemplo,osteoartrose,degeneraçãodasvértebras, estenose de canal) também aparecem em pessoas assintomáticas, portanto essas condi-ções podem não ser responsáveis pela dor.4.Avaliação do paciente com dor lombar4.1 HistóriaAavaliaçãoinicialdopacientedeveincluirumahistóriaclínicacompleta,revisãodosváriossistemas e um exame físico em busca de pistas, sinais de alerta, as chamadas “bandeiras verme-lhas”,dealgumadoençasistêmicaoculta1.Na prática, isso significa identificar pacientes com dor causada por (a) infecção, (b) câncer,(c)doençainflamatóriacomoaespondiliteanquilosante,(d)condiçõesnãoreumatológicasespeci-almenteaneurismadeaorta2.Ahistóriadeveseconcentrarnoseventospróximosaoiníciodador.Osdistúrbiosmecânicosfreqüentemente têm início agudo, com duração de algumas semanas, mas não é comum aconteceruma história clara de trauma anterior.Ador mecânica, de modo geral, melhora com uma posiçãoconfortável e piora ao final do dia.Dados importantes na história são o tabagismo, idade acima de 50 anos e câncer, todosfatores de risco para metástases para corpo vertebral.Ador em repouso ou à noite levanta a suspeita de câncer.Osteomielite ocorre mais frequentemente em adultos com história de infecção urinária derepetição e especialmente nos diabéticos.As doenças sistêmicas têm um início insidioso, com uma duração mais prolongada e não sealteramsignificativamentecomaposição.As doenças inflamatórias da coluna vertebral cursam com rigidez e dor pela manhã.Síndrome da cauda eqüina ou a ruptura de um aneurisma de aorta são causas raras de dorlombar, mas exigem diagnóstico precoce para intervenção cirúrgica imediata. Uma história de dorciática bilateral, anestesia perineal ou incontinência urinária ou fecal deve chamar atenção para acompressão de cauda eqüina. Já uma história de tonteira súbita em um paciente mais idoso comqueixas de claudicação levanta a possibilidade de um aneurisma de aorta.4.2 Técnicas de exameEmbora o exame da coluna não sugira uma causa específica para a dor2, vários sinais físicosdevemserprocuradosporqueelesajudamaidentificarospoucospacientesqueprecisammaisqueo tratamento conservador.O exame físico inclui a observação do paciente de pé, sentado, e deitado nas posições desupinação e pronação. A coluna também deve ser examinada em repouso e em movimento demodo a observar posições ou movimentos que exacerbem a dor.Apalpaçãodacolunausualmentenãofornecemuitasinformaçõesdiagnósticas2.Adorlocaliza-daprovocadapelapalpaçãodeumavértebrapodesugerirosteomielite(associaçãoincomum),fratu-
  3. 3. LombalgiaAguda1195ras do corpo vertebral ou expansão do espaço da medula óssea. Qualquer doença sistêmica queaumenteaperdamineraldoossoeasubstituiçãodamedulaósseaporcélulasinflamatóriasouneoplásicasenfraqueceráoossovertebralatéopontoemquefraturaspodemocorrerespontaneamenteoucomtrauma mínimo. Medicações como os corticóides podem levar a osteoporose intensa da coluna eresultaremfraturavertebral.Nessescasosadorintensaperdurapor3-4mesesedepoisdesaparece.Dornostecidosmolessobreograndetrocanteréumamanifestaçãodebursitetrocantérica.O exame do quadril deve fazer parte de um exame completo já que alguns pacientes comartrite de quadril apresentam dor em região glútea ou lombar.Nos casos de pacientes com dor em membro inferior associada a dor lombar deve se proce-der a um exame neurológico completo1.4.3 Exame neurológico objetivoO exame neurológico dos membros inferiores irá detectar pequenos déficits produzidos pordoença discal e déficits maiores acompanhando patologias como os tumores de cauda eqüina.Fazer o paciente andar sobre os calcanhares e sobre os pododáctilos pode rapidamenteavaliar a integridade dos miótomos L5 S11.Umtestepositivodaextensãodomembroinferiorindicairritaçãodaraiznervosa.Oexaminadorexecuta o teste elevando passivamente o membro inferior no paciente na posição supina. O teste épositivoseproduzdorcomomembroinferiorelevadoa60ºoumenos.EssetesteéparticularmentesensívelparahérniasemL4-L5ouL5-S1,maspodeserfalsonegativoparahérniasacimadessesníveis.O teste da perna cruzada (também específico para hérnia de disco) consiste em elevar omembro inferior como no teste anterior e é positivo quando essa elevação produz dor no ladooposto ao do membro elevado.As hérnias de disco produzem déficits previsíveis para os níveis afetados. Déficits de múlti-plos níveis sugerem tumor de cauda eqüina, abscesso peridural ou outro processo importante queexigeavaliaçãoetratamentourgente2.Exame neurológico das alterações dos nervos lombossacros2Raiz Nervosa Motor Reflexo Área SensitivaL4 Flexão dorsal do pé Patelar PanturrilhamédiaL5 Flexão dorsal do Parte média doprimeiropododáctilo dorso do péS1 Eversão do pé Aquileu Lateral do pé4.4 Dor discogênciaO diagnóstico de hérnia de disco é sugerido pelo exame físico e confirmado por técnicas deimagem.Ahérniadediscopodeserassintomática de modoque a sua presença nãoestá invariavel-menteligadaaosintomaálgico2.4.4.1 Manifestações clínicasA dor na hérnia de disco intervertebral lombar é profunda e aguda irradiando-se pelo mem-bro inferior afetado. O início é associado a uma sensação de estalo ou esgarçamento na área
  4. 4. MedicinaPerioperatória1196lombar. Ocasionalmente a dor ciática continua mesmo depois que a dor lombar desaparece.Adorpode ser intensa impedindo a deambulação.Tipicamente os pacientes com hérnia de disco lombarsentem aumento da dor ao sentar, dirigir, andar, tossir ou à manobra de Valsalva porque essasatividadesaumentamapressãointradiscal3.4.4.2 Achados no exame físicoNahérniadediscolombaroexamefísicoreveladorradicularcomatensãononervoafetado(sinal de Laségue ou sinal da extensão do membro inferior positivo). O exame neurológico poderevelar déficit sensitivo, assimetria de reflexos, diminuição da força muscular no território da raiznervosa afetada.5. DiagnósticoDor lombar é um sintoma que está associado a uma gama variada de distúrbios clínicos.Distúrbios mecânicos da coluna lombossacra são responsáveis por 95% de todos os episódios dedor lombar. Esses pacientes não têm, na maioria das vezes, uma causa definida para a sua dor quepodeseratribuídaa“distensãooulesão”demúsculoseligamentosouartritedaarticulaçãofacetária.As hérnias de disco e a estenose de canal são causas menos freqüentes de dor lombar. Distúrbiosmecânicos são caracterizados por exacerbação (extensão sustentada da coluna) ou alívio (posiçãosupina)correlacionadosdiretamentecomalgumasatividadesfísicasemparticular.Os5%restantesdos pacientes adultos com dor lombar apresentam essa dor como manifestação de alguma doençasistêmica como câncer, doença inflamatória ou infecção. Tabagismo, perda de peso, idade acimade 50 anos e câncer são fatores de risco para metástases do corpo vertebral (principalmente pro-venientesdepróstata,mama,pulmão,mielomamúltiploelinfoma).Aosteomieliteocorrecommaisfreqüência em adultos com história de infecção urinária recorrente e é particularmente comum emdiabéticos2.6. Exames complementaresCasoahistóriaeoexamefísiconãosugiramapresençadeinfecção,câncer,doençainflama-tória e déficits neurológicos importantes, outros exames podem ser postergados enquanto se tentao tratamento conservador. Amaioria dos pacientes se recuperará espontaneamente em 1-4 sema-nas2.Radiografias simples da coluna lombossacra liberam para o paciente 20 vezes a quantida-de de radiação de uma radiografia de pulmão e fornecem poucas, embora importantes, informa-ções diagnósticas.As incidências oblíquas duplicam a dose de radiação e não são necessárias namaioria das vezes.As radiografias podem fornecer evidência de osteomielite do corpo vertebral,câncer, fraturas ou espondilite anquilosante.As alterações degenerativas são freqüentes em indi-víduos com mais de 40 anos de idade e não provam doença clínica. Entretanto, os pacientes namaioria das vezes preferem se submeter à radiografia e se sentem melhor tratados quando oexame é pedido. Quando pedem exames de imagem, os médicos se sentem mais seguros quantoao diagnóstico 1,4,5.Aressonâncianuclearmagnéticafornecedetalhesanatômicospreciosos,masdeveserreser-vada para pacientes nos quais as informações mudarão a conduta terapêutica. Nos pacientes comsuspeita de massa peridural ou tumor de cauda eqüina a ressonância nuclear magnética deve ser
  5. 5. LombalgiaAguda1197feita com urgência, já naqueles com suspeita de uma hérnia de disco pode ser postergada uma vezque a maioria deles irá melhorar com o tratamento conservador em 4-6 semanas.A cintilografia óssea é útil na detecção precoce de osteomielite de corpo vertebral e demetástases.7. TratamentoEm 1994 aAHCPR -Agência para Programas e Pesquisa emAtendimento de Saúde6dosEstados Unidos daAmérica do Norte publicou um conjunto de orientações para conduta no aten-dimento primário dos casos de dor lombar aguda. Apartir daí, vários outros países publicaramorientaçõessemelhantesrecomendando7:1. aconselhar aos pacientes a que mantenham a atividade física2. prescrevermedicaçõessenecessário:paracetamol,antiinflamatóriosnãoesteroidais3. desencorajar o repouso no leito4. considerarmanipulaçãodacoluna5. não recomendar exercícios específicos para a colunaSabe-se hoje que o repouso e exercícios para as costas, que foram até há algum tempo abase para o tratamento, são ineficazes2.O tratamento para a maioria dos pacientes de hérnia de disco é não cirúrgico já que 80%responderão ao tratamento conservador se acompanhados por um período de cinco anos3.7.1 Mobilização, manipulação, massagemApesar do desenvolvimento de drogas mais potentes e cirurgias mais complexas, as tera-pias manuais e os exercícios continuam a ser os métodos de tratamento das dores músculo-esqueléticas mais utilizados. Uma revisão sistemática da Cochrane Collaboration8encontrou evi-dências de benefícios na lombalgia crônica que se mantêm por semanas ou meses. Embora nãohaja evidências na literatura dos benefícios em longo prazo dessas terapias para lombalgia aguda,os pacientes costumam relatar melhoras9. Talvez o apoio de um terapeuta e mais o alívio, aindaque temporário que se segue à manipulação, sirvam para que o paciente tolere melhor a sua dor.7.2 Analgésicos sistêmicosOs antiinflamatórios não esteroidais são o padrão analgésico no tratamento das dores decolunavertebral.UmarevisãosistemáticadaCochraneCollaboration encontrouevidênciasdequeos antiinflamatórios (versus placebo) aumentam significativamente a proporção de pessoas commelhora em uma semana e reduzem a proporção de pessoas que necessitam de analgésicos adici-onais.Nãoforamencontradasevidênciasdequealgumantiinflamatórioemparticulargarantame-lhores resultados que os outros10.Quando a dor é muito intensa, às vezes é necessário o tratamento com opióides por 1-2semanas2.Tambémnãoháevidênciasdebenefíciosnousoderelaxantesmuscularescomoodiazepam,ciclobenzaprina (Miosan®), carisoprodol (Beserol®, Dorilax®, Tandrilax®) e metocarbamolemboraalgunspacientesrelatemalíviocomoseuuso.Essasdrogasdevemserusadascomcautela
  6. 6. MedicinaPerioperatória1198nos pacientes idosos que têm risco de cair da própria altura2.7.3 Bloqueios terapêuticosNa literatura há poucas evidências de benefícios ou da ausência deles nas técnicas deinjeção na articulação facetária, injeção peridural ou injeções locais de anestésico e/ou corticóide1,10. Na experiência da autora e outros11,12,13, as injeções peridurais de corticóide ajudam noalívio imediato dos sintomas agudos nos casos em que, após 4-8 semanas de tratamento, asmedidas conservadoras se mostram insatisfatórias.7.4 VertebroplastiaEsse procedimento tem sido usado nos casos de fratura de vértebra, principalmente porosteoporose. O procedimento é realizado com visualização sob radioscopia. É introduzida umaagulha através do pedículo da vértebra afetada e injetado metilmetacrilato para reforçar o localcolapsado.Oalíviogeralmenteéimediatoe,parasermaisefetivo,deveserrealizadoprecocemen-te na evolução da doença14.7.5 AcupunturaTambém neste caso há poucas evidências na literatura15provando ação benéfica ou provan-do ausência de benefícios da acupuntura talvez devido à baixa qualidade dos estudos publicadosaté agora16. Entretanto os pacientes parecem se sentir bem com este tratamento.7.6 FisioterapiaA fisioterapia, comumente exercícios combinados com outros tratamentos como massa-gem, tração, ultra-som, ondas curtas, laser, estimulação elétrica transcutânea, é largamente utili-zada no tratamento das dores de origem músculo-esquelética, mas ainda assim não encontramosna literatura evidências dos seus efeitos benéficos17. Tanto o calor como o frio reduzem o espas-mo muscular secundário à patologia osteoarticular e à compressão nervosa.Assim, com a ajudado calor ou do frio, se interrompe o círculo vicioso constituído por espasmo muscular, isquemia,dor.8. PrognósticoA recorrência dos sintomas de dor lombar aguda é freqüente.Agravidade da dor, a extensão da incapacidade que acompanha o episódio, um episódioincapacitante prévio e a trajetória da dor no geral e o intervalo de tempo até que o paciente procureatendimento primário são todos fatores que aumentam a probabilidade do problema se tornarpersistente18. O intervalo de tempo até a primeira consulta pode apenas ser a tradução da histórianaturaldadoença:episódiosintensosdestinadosàresoluçãorápidaapresentam-seantesàconsultado que aqueles que se desenvolvem mais lentamente, menos dramáticos, mas com destino a dura-çãomaislonga.Dissatisfação com o trabalho é um fator preditor de mau prognóstico.A maioria dos pacientes se recupera dentro de três meses embora sintomas leves persistam.
  7. 7. LombalgiaAguda1199Referências Bibliográficas1. Evidence Based Management of Acute Musculoskeletal Pain Guidelines – junho 2003 http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/cp94syn.htm2. Hellmann, D.B., Stone, J.H.Arthritis & Musculoskeletal Disorders. In:Thierney Jr LM, McPhee SJ, Papadakis,MA(Eds). Current Medical Diagnosis and Treatment, NewYork, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2004,pp 788-790.3. Maddalena, M.L. Dor Musculo-Esquelética e Reumática. In: Cavalcanti, I.L., Maddalena, M.L., Dor, SAERJ,Rio de Janeiro, 2003, pp 251-284.4. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P, Pringle M. Radiography of the lumbar spine inprimary care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMJ. 2001 Feb 17;322(7283):400-5.5. Gilbert FJ, GrantAM, Gillan MG, Vale L, Scott NW, Campbell MK,Wardlaw D, Knight D, McIntosh E, PorterRW. Does early imaging influence management and improve outcome in patients with low back pain? Apragmatic randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2004 May;8(17):iii, 1-131.6. Agency for Health Care Policy and Research Guidelines for Management of Acute Low back Pain http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat6.chapter.258707. van Tulder MW Low Back Pain: Summary of Systematic Reviews and Clinical Guidelines An UpdateReview: Refresher Course Syllabus, Pain 2002; 267-270.8. FurlanAD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E Massage for low-back pain, The Cochrane Database ofSystematic Reviews 2006 Issue 3, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001929.html9. Assendelft WJJ, Koes BW, Van der Heijden GJMG, Bouter LM The effectiveness of chiropractic for treatmentof low back pain: An update and attempt at statistical pooling. Journal of Manipulative and PhysiologicalTherapeutics. 1996; 19(8): 499-50710. Ne mans PJ, de Bie RA, de Vet HCW, Sturmans F Injection therapy for subacute and chronic benign lowback pain (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 3, 200311. Carette S Peridural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus. N Engl J Med1997;336:1634.12. Arden NK, Price C, Reading I, Stubbing J, Hazelgrove J, Dunne C, Michel M, Rogers P, Cooper C; Amulticentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for sciatica: the WEST study.Rheumatology (Oxford). 2005 Nov;44(11):1399-406. Epub 2005 Jul 19.13. van Tulder MW, Koes, B. Low Back Pain. In: McMahon, S.B, Koltzenburg, M. (Eds). Wall and Melzack’sTextbok of Pain, Elsevier Churchill Livingstone, 2006, pp 699-708.14. Long DM Chronic Back Pain. In: Wall PD, Melzack R (Eds). Textbok of Pain, London, Churchill Livingstone,1999,pp539-558.15. Thomas KJ, MacPherson H, Ratcliffe J, Thorpe L, Brazier J,Campbell M, Fitter M, Roman M,Walters S,Nicholl JP. Longer term clinical and economic benefits of offering acupuncture care to patients with chroniclow back pain. Health Technol Assess. 2005Aug;9(32):iii-iv, ix-x, 1-109.16. van Tulder MW Acupuncture for low back pain (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 3, 2003.Oxford17. Koes BW, Bouter LM, Beckerman H, van der Hiejden GJMG, Knipschild PG. Physiotherapy exercisesand back pain: a blinded review. 1991; BMJ 302: 1572-618. Croft, RP, Dunn, KM Course and prognosis of back pain in primary care: The epidemiological perspective.Pain,122(2006)1-3

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