Litíase da via biliar principal

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Litíase da via biliar principal

  1. 1. Litíase da Via Biliar Principal: Terapêutica Cirúrgica Litíase da Via Biliar Principal: Terapêutica Cirúrgica
  2. 2. Colecistectomia “aberta” + Expl. VBP Vantagens- standard durante décadas morbi-mortalidade reduzidas evacuação completa em 97-99% baixa taxa de reintervenção a longo prazo (10%) Desvantagens- agressiva maior tempo de internamento experiencia actual muito reduzida Actualmente reservada para impossibilidade de realização da terapêutica min. invasiva Colecistectomia “aberta” + Expl. VBP Vantagens- standard durante décadas morbi-mortalidade reduzidas evacuação completa em 97-99% baixa taxa de reintervenção a longo prazo (10%) Desvantagens- agressiva maior tempo de internamento experiencia actual muito reduzida Actualmente reservada para impossibilidade de realização da terapêutica min. invasiva
  3. 3. CPRE Colecistectomia Colecistectomia CPRE Colecistectomia e CPRE simult. CPRE Colecistectomia Colecistectomia CPRE Colecistectomia e CPRE simult.
  4. 4. •• AcessAcessíívelvel ••EficazEficaz •• EconEconóómicomico •• Num sNum sóó tempotempo •• Minimamente invasivoMinimamente invasivo Tratamento idealTratamento ideal
  5. 5. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones DJ Martin, DR Vernon, J Toouli Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 1 Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD003327.pub2 This version first published online: 19 April 2006 in Issue 2, 2006 Objectives To systematically review the management of CBD stones by four approaches: (1)ERCP versus open surgical bile duct clearance. (2)Pre-operative ERCP versus laparoscopic bile duct clearance. (3)Post-operative ERCP versus laparoscopic bile duct clearance. (4)ERCP versus laparoscopic bile duct clearance in patients with previous cholecystectomy. Main results Thirteen trials randomised 1351 patients. Eight trials (n = 760) compared ERCP with open surgical clearance, three (n = 425) compared pre-operative ERCP with laparoscopic clearance, and two (n = 166) compared post-operative ERCP with laparoscopic clearance. There were no trials of ERCP versus laparoscopic clearance in patients without an intact gallbladder. A significantly increased number of total procedures (including for complications) per patient was seen in the ERCP arms in all three comparisons with weighted mean differences of 0.62 (95% CI 0.15 to 1.09), 0.96 (95% CI 0.96 to 0.96), and 1.09 (95% CI 0.93 to 1.24), respectively. ERCP was less successful than open surgery in CBD stone clearance (Peto OR 2.89, 95% CI 1.81 to 4.61) with a tendency towards higher mortality (risk difference 1%, 95% CI -1% to 4%). Laparoscopic CBD stone clearance was as efficient as pre- (Peto OR 1.00, CI 0.53 to 1.80) and post-operative ERCP (OR 2.27, 95% CI 0.37 to 13.9) and with no significant difference in morbidity and mortality. Laparoscopic trials universally reported shorter hospital stays in surgical arms. Insufficient data were reported for cost analysis.
  6. 6. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones DJ Martin, DR Vernon, J Toouli Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 1 Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD003327.pub2 This version first published online: 19 April 2006 in Issue 2, 2006 Authors' conclusions In the era of open cholecystectomy, open bile duct surgery was superior to ERCP in achieving CBD stone clearance. In the laparoscopic era, data are close to excluding a significant difference between laparoscopic and ERCP clearance of CBD stones. The use of ERCP necessitates increased number of procedures per patient.
  7. 7. Opções Cirúrgicas Exploração Laparoscópica da VBP Via transcística Coledocotomia Opções Cirúrgicas Exploração Laparoscópica da VBP Via transcística Coledocotomia
  8. 8. Via trans-cística Indicações •• Canal cCanal cíístico permestico permeáávelvel •• NNúúmero limitado de cmero limitado de cáálculoslculos •• Dimensões reduzidas (inferiores ao calibre do cDimensões reduzidas (inferiores ao calibre do cíístico)stico) •• Situados abaixo da junSituados abaixo da junççãoão cisticocistico--coledcoledóócicacica (JCC)(JCC) •• Anatomia favorAnatomia favoráável da JCCvel da JCC
  9. 9. Via trans-cística Técnica •• DisposiDisposiçção semelhante a CLão semelhante a CL •• DilataDilataçção cão cíística se necessstica se necessáário (balãorio (balão angioplastiaangioplastia)) •• IrrigaIrrigaççãoão •• Sonda de Dormia (controloSonda de Dormia (controlo fluoroscfluoroscóópicopico ouou coledosccoledoscóópicopico)) •• Controlo da desobstruControlo da desobstruççãoão •• Encerramento do coto cEncerramento do coto cíísticostico
  10. 10. Via trans-cística Complicações •• Ruptura do coto cRuptura do coto cíísticostico •• DesinserDesinserçção do coto cão do coto cíísticostico •• PerfuraPerfuraçção VBP (falso trajecto Sonda de Dormia)ão VBP (falso trajecto Sonda de Dormia) •• Bloqueio do conjunto Dormia/cBloqueio do conjunto Dormia/cáálculo na JCClculo na JCC •• Traumatismo da papilaTraumatismo da papila •• HemobiliaHemobilia
  11. 11. Via trans-cística Resultados •• Taxa de sucessoTaxa de sucesso -- 6363 –– 91%91% •• ConversãoConversão –– 1.51.5--5%5% •• MorbilidadeMorbilidade -- 9%9% •• T. internamentoT. internamento –– 22--3 dias3 dias
  12. 12. Coledocotomia Laparoscópica Indicações •• ContraContra--indicaindicaçções ou insucesso da viaões ou insucesso da via transtrans--ccíísticastica •• VBP sem inflamaVBP sem inflamaçção significativaão significativa •• Diâmetro > 7 mmDiâmetro > 7 mm
  13. 13. Coledocotomia Laparoscópica Técnica •• ExposiExposiçção VBPão VBP •• DissecDissecçção (2,5 cm) face anterior VBPão (2,5 cm) face anterior VBP •• ColedocotomiaColedocotomia // hepaticotomiahepaticotomia •• ExtracExtracçção dos cão dos cáálculoslculos -- EspontâneaEspontânea Expressão (compressão instrumental)Expressão (compressão instrumental) LavagemLavagem DormiaDormia FogartyFogarty LitotrLitotrííciacia •• Controlo da desobstruControlo da desobstruççãoão –– colangioscopiacolangioscopia •• Encerramento daEncerramento da coledocotomiacoledocotomia
  14. 14. Coledocotomia Laparoscópica Resultados •• Taxa de sucessoTaxa de sucesso -- 8585 –– 97%97% •• ConversãoConversão –– 1.81.8--19.6%19.6% •• MorbilidadeMorbilidade –– 1717 -- 20%20% •• T. internamentoT. internamento –– 55--9 dias9 dias
  15. 15. Conclusões • Abordagem multidisciplinar • Correcta avaliação do doente • Capacidades institucionais • CPRE se: colangite cálculo impactado na papila pancreatite severa, com obstrução biliar contra-indicação cirúrgica Conclusões • Abordagem multidisciplinar • Correcta avaliação do doente • Capacidades institucionais • CPRE se: colangite cálculo impactado na papila pancreatite severa, com obstrução biliar contra-indicação cirúrgica
  16. 16. Conclusões • Não existe evidência segura que a ELVBP deva substituir a combinação ES/CL. • Parece preferível a abordagem em 1 tempo. • O sucesso da abordagem laparoscópica, depende de características anatómicas, da experiência do cirurgião…e de recursos logísticos. • A via transcística parece apresentar vantagens sobre as restantes opções. • A coledocotomia laparoscópica é tecnicamente exigente, e os seus resultados (eficácia, morbilidade, t. internamento) conferem superioridade marginal. Conclusões • Não existe evidência segura que a ELVBP deva substituir a combinação ES/CL. • Parece preferível a abordagem em 1 tempo. • O sucesso da abordagem laparoscópica, depende de características anatómicas, da experiência do cirurgião…e de recursos logísticos. • A via transcística parece apresentar vantagens sobre as restantes opções. • A coledocotomia laparoscópica é tecnicamente exigente, e os seus resultados (eficácia, morbilidade, t. internamento) conferem superioridade marginal.

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