Investigação e reprodução assistida notratamento da infertilidade masculinaInvestigation and assisted reproduction in the ...
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Investigação e reprodução assistida no tratamento da infertilidade masculina

  1. 1. Investigação e reprodução assistida notratamento da infertilidade masculinaInvestigation and assisted reproduction in the treatmentof male infertilityFÁBIO FIRMBACH PASQUALOTTORevisãoResumoA infertilidade masculina afeta 10% dos casais em idade reprodutiva em todo o mundo e pode ser tratada em muitoscasos. Além de outras etiologias bem documentadas como causadoras da infertilidade masculina, as causas genéticascada vez mais têm sido diagnosticadas. Reconstrução microcirúrgica do trato reprodutivo ou varicocelectomia é preferívelà captação de espermatozóides com fertilização in vitro e injeção intracitoplasmática de espermatozóides em homensvasectomizados ou com varicocele na ausência de fatores de risco para infertilidade feminina. Se ocorrer uma obstruçãoepididimária após a vasectomia ou se a mulher possuir uma idade avançada, a decisão para reconstrução microcirúrgicaou captação de espermatozóides com fertilização in vitro ou injeção intracitoplasmática de espermatozóides deve serindividualizada. Captação espermática com fertilização in vitro e injeção intracitoplasmática de espermatozóides épreferível ao tratamento cirúrgico quando o tratamento do fator feminino requer fertilização in vitro ou quando as chancesde sucesso com a captação de espermatozóides e injeção intracitoplasmática de espermatozóides são superiores àschances com o tratamento cirúrgico.AbstractMale infertility affects 10% of couples in the reproductive age worldwide and is treatable in many cases. In addition toother well-described etiologies, genetic causes of male infertility are now more commonly diagnosed. In men with priorvasectomy or varicocele, microsurgical reconstruction of the reproductive tract or varicocelectomy is more cost-effectivethan sperm retrieval with in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection if no female fertility risk factors arepresent. If epididymal obstruction after vasectomy is detected or advanced female age is present, the decision to useeither microsurgical reconstruction or sperm retrieval with in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection shouldbe individualized. Sperm retrieval with in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection is preferred to surgicaltreatment when female factors requiring in vitro fertilization are present or when the chance for success with sperm retrievaland intracytoplasmic sperm injection exceeds the chance for success with surgical treatment.Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade de Caxias do Sul – UCS – Caxias do Sul (RS) e Conception – Centro deReprodução Humana, Caxias do Sul (RS), Brasil.Diretor do Centro de Reprodução Humana, Caxias do Sul (RS); Professor Doutor Titular da Unidade Morfológica da Faculdade deMedicina da Universidade de Caxias do Sul – UCS – Caxias do Sul (RS), Brasil.Palavras-chavesInfertilidade masculina/terapiaFertilização in vitroInjeções de esperma intracitoplásmicasTécnicas reprodutivas assistidasVaricocele/cirurgiaKeywordsInfertility, male/therapyFertilization in vitroSperm injections, intracytoplasmicReproductive techniques, assistedVaricocele/surgeryCorrespondência:Fabio Firmbach PasqualottoRua Pinheiro Machado, 2569, sl 23/24CEP 95020-172 – São Pelegrino – Caxias do Sul/RSFone: (54) 3214-4095 – Fax: (54) 3215-1695E-mail: fabio@conception-rs.com.brRecebido05/01/2007Aceito com modificações18/01/2007
  2. 2. 104 Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):103-12Pasqualotto FFIntroduçãoInfertilidade pode ser definida como a inabilidadede um casal sexualmente ativo, sem a utilização demétodos contraceptivos, de estabelecer gravidez dentrode um ano, período no qual por volta de 90% dos ca-sais o fazem1.Ela é um fenômeno universal que atingeaproximadamente 8 a 15% dos casais, independentedos fatores socioeconômicos ou culturais1,2. Apesar deo fator masculino representar até 50% das causasde infertilidade, a importância da avaliação e dotratamento do homem infértil tem sido atualmentequestionada2. Contudo, existem relatos de casos eaté séries de pacientes publicados na literatura comdoenças potencialmente graves e até mesmo letais,como câncer de testículo, que podem ser encontradasem homens inférteis.A primeira indicação de uma piora na qualidadedo ejaculado surgiu quando da realização de uma meta-análise de 14.947 homens normais provenientes de61 centros diferentes3. Este estudo indicou que houveuma diminuição de aproximadamente 50% na concen-tração espermática no período de 1938 a 1990. Deveser realizada uma análise mais crítica desses resultados,pois existe uma falta de padronização na metodologiausada para monitorar a concentração espermática e asinfluências da idade, raça, localização geográfica e fre-qüência da ejaculação. No entanto, apesar de possíveiserros na metodologia empregada, a existência de umacorrelação negativa entre a concentração espermática eo ano é um fenômeno difícil de ser negado. Evidênciasadicionais sobre a mudança na função das células ger-minativas estão indicadas pelo alarmante crescimentona incidência de câncer de testículo (tumores de célulasgerminativas), o qual está aumentando na proporçãode 2 a 4% ao ano em homens com idade inferior a50 anos4. Apesar de estes dados sugerirem uma dete-rioração na função testicular humana, os mecanismospatológicos envolvidos não estão estabelecidos5. Ahipótese de as espécies reativas de oxigênio serem umacausa importante nas alterações na função testicularé uma proposta que tem ganhado credibilidade comgrande variação de implicações para a saúde e fertilidadeda espécie humana6.AnamneseUma vez que o casal deve ser considerado comouma unidade (casal infértil) e avaliado em paralelo,é importante que o médico responsável pelo homemesteja a par da avaliação de sua parceira7,8. Uma cui-dadosa e meticulosa avaliação da história clínica dopaciente com infertilidade é de importância relevantena constatação da etiologia da infertilidade masculina,porque, por meio dela, podemos ter um diagnósticopresuntivo das causas em até um quarto dos casos7,8.Devemos realizá-la na presença da esposa e ser simplese objetiva, avaliando desde antecedentes familiares atéa história conjugal7,8.Exame físicoO exame físico do homem infértil deve ser cuida-doso, uma vez que qualquer fator que potencialmenteafete a saúde pode repercutir sobre a espermatogêneseou revelar a presença de doenças sistêmicas graves7,8. Oexame físico deve ser realizado com o intuito de detectaranormalidades não só referentes ao aparelho genital,mas também de outros sistemas que possam interferirna capacidade de espermatogênese do paciente7,8.Análise seminalApós a coleta da história e realização do examefísico, a análise seminal deve ser a primeira fonte deinformação para o médico9. A análise seminal deveser realizada com cuidado, pois pode fornecer dadossobre a espermatogênese e a permeabilidade do tra-to reprodutivo. Tradicionalmente, o diagnóstico deinfertilidade masculina depende de uma avaliaçãodescritiva dos parâmetros do ejaculado, com ênfase naconcentração, motilidade e morfologia dos espermato-zóides9. Acreditava-se que a análise seminal era o testeconsiderado padrão ouro para avaliar a capacidade fértildo homem; entretanto, pesquisas mostram que maisde 80% dos homens inférteis possuem concentraçõesespermáticas que excedem os valores de normalidadeda Organização Mundial da Saúde (OMS). Desta for-ma, é necessário enfatizar que a análise seminal não éum teste de fertilidade9. A avaliação de fertilidade éum fenômeno complexo e multifatorial que envolve aavaliação do casal2,9.Além disso, estudos recentes sugerem que aespermatogênese seja inferior a 60 dias, ao contrá-rio dos 70 a 80 dias propagados por 40 anos; então,uma análise seminal individual reflete as variaçõesbiológicas que ocorreram nos últimos dois meses10.O período de abstinência para realização da análiseseminal deve ser entre dois a três dias. Para umaavaliação mais fidedigna e real da espermatogênese,são recomendáveis no mínimo duas coletas de sêmencom intervalo de tempo entre as coletas de aproxi-madamente 15 dias. Se os resultados provenientes doespermograma diferirem muito entre si, uma nova
  3. 3. 105Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):103-12Investigação e reprodução assistida no tratamento da infertilidade masculinaanálise seminal deverá ser realizada. Para otimizaros resultados, recomenda-se que a primeira análiseseja básica, e de acordo com os resultados iniciais, nasegunda coleta devem-se solicitar exames complemen-tares e testes de função espermática e processamentoseminal prognóstico.Por razões de padronização e para que os resulta-dos obtidos em locais diferentes sejam comparáveis econfiáveis, os testes que envolvem sêmen devem serrealizados de acordo com diretrizes, como, por exemplo,as estabelecidas pela OMS1. De acordo com a OMS, osêmen é considerado normal quando: a concentraçãode espermatozóides é superior a 20 x 106mL; o númerototal de espermatozóides é superior a 40 milhões; e amotilidade dos espermatozóides é superior a 50% dascélulas com progressão linear1. Entretanto, evidênciassugerem que sêmen com concentração superior a48 x 106mL e motilidade de 63% pode ser conside-rado normal11. Considera-se normal um sêmen compelo menos 50% de formas móveis (graus A + B).A morfologia pelo critério da OMS é consideradanormal quando pelo menos 30% dos espermatozói-des apresentam formas ovais normais. A avaliaçãoda morfologia requer mais habilidade e experiênciado que a avaliação da densidade e da motilidade dosespermatozóides. A introdução do critério estrito deTygerberg (também conhecido como Kruger)12e oestabelecimento de um ponto de corte de 14% paramorfologia normal correlaciona-se com sucesso emciclos de fertilização in vitro (FIV).Testes complementares à análise seminal de im-portância diagnósticaExperiências clínicas revelaram que não é exatamenteo número absoluto de espermatozóides que prediz oprognóstico de fertilidade, mas a sua capacidade fun-cional9. O desenvolvimento de um teste com grandepoder para predizer a fertilização pelos espermatozóidesé o objetivo primordial de qualquer laboratório depesquisa em andrologia.Apenas as provas de função espermática – comoreação acrossômica, receptores de manose na superfíciedos espermatozóides, interação espermatozóide-mucocervical, testes da penetração espermática e hemizona,níveis de creatina quinase, espécies reativas de oxigênio,capacidade antioxidante total e peroxidação lipídica– podem dar informações referentes à probabilidadede esse homem vir a engravidar a sua parceira13. Estestestes podem auxiliar na indicação de cirurgias parainfertilidade masculina, até ajudar a escolher a técnicamais apropriada para reprodução assistida, com umaboa relação custo-benefício.Avaliação hormonalAs recomendações atuais para avaliação endócri-na no homem infértil são: concentração espermática<10 x 106espermatozóides/mL, disfunção erétil, outrossinais e sintomas de baixos níveis de testosterona ouendocrinopatia relacionada. A avaliação inicial deveráincluir níveis séricos de testosterona e hormônio fo-lículo estimulante. Caso a testosterona esteja baixa,avaliar testosterona total, livre e globulina de ligaçãohormonal sérica, hormônio luteinizante e prolactinapela manhã. Muito embora endocrinopatias sejamencontradas em 10% dos homens testados, endocrino-patias clinicamente significativas são encontradas em<2% dos homens7,8.Avaliação genéticaExiste atualmente um aumento no diagnósticode anormalidades genéticas que estão sendo identifi-cadas como causadoras da infertilidade masculina7,8,14.A incidência de oligozoospermia grave (abaixo de5 milhões de espermatozóides/ml) e azoospermia éde aproximadamente 10 a 12% de toda a populaçãomasculina infértil14. Embora a injeção intracitoplas-mática de espermatozóides (ICSI) represente um dosprincipais avanços na abordagem do homem infértil,existem considerações importantes relativas ao poten-cial de transmissão de anormalidades genéticas para aprole, uma vez que os processos de seleção natural dosespermatozóides são ultrapassados15.Os três fatores genéticos mais freqüentementerelacionados à infertilidade masculina são: aberraçõescromossômicas, mutações gênicas e microdeleções docromossomo Y. Na população de homens inférteis,a incidência de alterações cromossômicas varia de6 a 7%, aumentando à medida que diminui a con-centração espermática (cerca de 16% nos homensazoospérmicos). A síndrome de Klinefelter (47,XXY)é a mais freqüente das aberrações cromossômicasentre os homens inférteis, atingindo 7 a 13% dosazoospérmicos, podendo haver indivíduos com estasíndrome e cariótipo em mosaico (46,XY/47,XXYe outros), com graus variáveis de comprometimentoda espermatogênese. São também importantes asalterações estruturais envolvendo autossomos e/oucromossomos sexuais. A freqüência de translocaçõesequilibradas nos homens inférteis é cerca de 5 a10%, perfazendo uma chance dez vezes superior àobservada nos homens normais7,8,15.A fibrose cística, que é uma doença autossômicarecessiva que acomete um em 2500 indivíduos cau-
  4. 4. 106 Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):103-12Pasqualotto FFcasianos, é potencialmente fatal para a prole15. Emhomens com azoospermia obstrutiva devido à agenesiacongênita dos vasos deferentes a pesquisa do Cystic Fi-brosis Transmembrane Conductance Regulator gene (CFTR)deve ser realizada. Caso o paciente apresente algumamutação, deve-se proceder à pesquisa na parceira.O gene SRY presente no braço curto do cromos-somo Y (Yp) é fundamental para a diferenciação ecrescimento testicular. A pesquisa da microdeleção docromossomo Y é importante para definir a etiologiada falência da espermatogênese, assim como concederinformações preciosas a respeito do manejo clínicomais apropriado do paciente infértil e do meninonascido da ICSI15.Quando comparadas com outras causas conhecidasde infertilidade, as microdeleções do cromossomo Ysão relativamente freqüentes (7 a 10%) e suafreqüência aumenta com o grau de comprometimentoda espermatogênese (16% em azoospérmicos). Destaforma, a microdeleção do cromossomo Y é uma causacomum de falência na espermatogênese. Três regiõesdo braço longo do cromossomo Y, denominadas AZFa,AZFb, AZFc, têm sido propostas como associadas àaplasia de células germinativas, parada da matura-ção e hipoespermatogênese, respectivamente. Destaforma, em mais de 50% dos pacientes azoospérmi-cos com deleção na região AZFc, espermatozóidesmaduros podem ser encontrados. Deve-se pesquisarmicrodeleções de cromossomo Y em todo homemcom concentração espermática inferior a 5 milhõesde espermatozóides /mL.Ultra-sonografia testicularÉ útil na determinação do volume testicular, o qualpode ser difícil de avaliar em pacientes com cirurgiaescrotal prévia e grandes hidroceles7,8. Além disso, elacontribui para a identificação de tumores testicularesde pequeno tamanho, encontrados em cerca de 0,5 a1,2% dos pacientes que consultam para infertilidade,em comparação com a incidência de 0,005% na popu-lação masculina geral.A dilatação das veias do plexo venoso pampiniforme(varicocele) também pode ser comprovada pela ultra-sonografia testicular. A ultra-sonografia com doplerde alta resolução é uma ferramenta adicional que podemostrar concomitantemente o fluxo sangüíneo, podendoser solicitada em casos selecionados. Por outro lado, éimportante destacar que, como consenso, apenas vari-coceles clinicamente detectáveis apresentam melhorana qualidade seminal se o paciente for submetido a umprocedimento cirúrgico16.Análise da estrutura da cromatinaespermáticaEvidências recentes sugerem que a integridadeda cromatina do DNA seja muito importante para afertilidade masculina17. A estrutura da cromatina doespermatozóide (proteínas associadas ao DNA) podeser mensurada por vários métodos, incluindo os ensaiosTunnel e Cometa, assim como citometria de fluxo apóstratamento com ácido e coloração dos espermatozóidescom laranja de acridina7. Estes testes avaliam o graude fragmentação de DNA que ocorre após tratamentoquímico do complexo DNA-cromatina dos espermato-zóides e que podem refletir indiretamente a integridadeda qualidade do DNA dos espermatozóides. DNAfragmentado em excesso raramente ocorre em homensférteis, mas pode ser encontrado em 5% dos homensinférteis com qualidade seminal normal e 25% doshomens inférteis com análise seminal alterada. Esteteste pode detectar infertilidade que porventura nãotenha sido diagnosticada em uma análise seminal.Muitas vezes reversível, as causas de fragmentaçãodo DNA incluem o uso de cigarros, algumas pato-logias, hipertermia, poluição atmosférica, infecção evaricocele. A indicação atual para a pesquisa do DNAdos espermatozóides é a presença de infertilidade semcausa aparente.Atualmente acredita-se que os espermatozóidesprovenientes do testículo em homens azoospérmicosapresentem menor fragmentação do DNA comparadoaos do epidídimo quando da presença de azoospermiaobstrutiva. Isto talvez decorra do fato de que a fragmen-tação do DNA do espermatozóide ocorre no momentoda sua liberação das células de Sertoli. Porém, estudosdemonstram que o espermatozóide do epidídimo resultaem maiores taxas de gravidez comparado ao esperma-tozóide do testículo18.Acredita-se também que pacientes com oligo-zoospermia grave (concentração inferior a 1 x 106espermatozóides/mL) talvez devam ser submetidosa técnicas de extração ou punção de espermatozóidesdo testículo e ICSI e não usar os espermatozóides doejaculado, pela presença de DNA fragmentado nosespermatozóides do ejaculado em maior freqüênciado que no testículo17. Porém, mais estudos devem serfeitos para comprovar tal fato.Exame de urina pós-ejaculaçãoPara diagnosticar ejaculação retrógrada a urinapós-ejaculação deve ser avaliada quanto à presença deespermatozóides. Este exame pode diferenciar a ejacu-
  5. 5. 107Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):103-12Investigação e reprodução assistida no tratamento da infertilidade masculinalação retrógrada de outras causas de baixo volume deejaculado (<1,5 mL) incluindo erro de coleta, hipoan-drogenismo, obstrução de ducto ejaculador e ausênciacongênita bilateral dos vasos deferentes7,8.Tratamento da infertilidade masculina(ênfase em reprodução assistida)Em primeiro lugar, é importante assegurar que opotencial reprodutivo feminino esteja adequado paratolerar no mínimo 6 a 12 meses, tempo este consi-derado adequado para o tratamento da maioria dascausas masculinas passíveis de correção2. A decisãoem selecionar tratamentos clássicos da infertilidademasculina inclui o tratamento da varicocele e a reversãode vasectomia19. Classicamente, a literatura urológicacoloca estes dois tratamentos cirúrgicos de excelenterelação custo-benefício com relação às técnicas de re-produção assistida20. Estas recomendações são baseadasem modelos de análises de decisões custo-benefício. Ainfertilidade masculina pode ser corrigida ou não, epode ser tratada especificamente ou não.Dentre as condições masculinas passíveis de correçãoincluem-se o período de abstinência sexual e a época dociclo menstrual na qual o casal mantém relação sexual,anormalidades na ejaculação causadas por hipospádiasgraves, disfunção erétil, fimoses muito graves, ejaculaçãoretrograda, álcool, maconha, heroína, pesticidas comodibromocloropropano, medicamentos como cetoconazol,espironolactona e cimetidina21.Outra grande causa de infertilidade masculinaé a infecção do trato genital. No entanto, embora ainfecção do trato genital possa estar ligada com infer-tilidade em estudos epidemiológicos, uma correlaçãoentre micro organismos em particular e a infertilidadenão foi estabelecida7,8. Por outro lado, vários produtosprovenientes de leucócitos ativados podem estar pre-sentes no sêmen e prejudicar a qualidade seminal. Alémdisso, existe uma série de produtos provenientes dosleucócitos, como as espécies reativas de oxigênio, quepodem causar peroxidação lipídica da membrana dosespermatozóides e por fim levar ao dano de DNA22.Devido ao fato de 83% de todos os homens inférteisterem culturas positivas no sêmen e de que uma relaçãopositiva entre culturas bacterianas e infertilidade aindaser inconclusiva, as culturas seminais devem ser obtidasapenas quando: existe uma história prévia de infecçãogenital, secreção prostática alterada, presença de >1000bactérias patogênicas/mL no sêmen e presença de >1milhão de leucócitos no sêmen (piospermia)7,8.Estudos não controlados sugerem que as taxas degravidez podem melhorar com o uso de antibióticos;porém, tratamento adicional com antioxidantes talvezdeva ser usado associado com antibióticos.Varicocele e reprodução assistidaA introdução da técnica de ICSI no oócito possi-bilitou que muitos homens com alterações seminaisgerassem seus próprios filhos19. Com ela, homens cominfertilidade masculina grave podem ter descenden-tes gerados com seu material genético. A correçãocirúrgica da varicocele permanece uma excelente opçãopara devolver fertilidade ao casal com uma relação cus-to-benefício muito superior a qualquer procedimentode reprodução assistida. Espera-se uma melhora nosparâmetros seminais após correção da varicocele deaproximadamente 70 a 120%, e uma taxa de gravidezde aproximadamente 33-46% num período de até12 meses após a cirurgia, sendo que a melhora nosparâmetros espermáticos ocorre num período de seis anove meses após a cirurgia23,24. É importante destacarque a idade da parceira é de fundamental importânciana orientação do melhor tratamento do paciente comvaricocele, ou seja, homens cujas parceiras apresentamidade superior a 37 anos não devem ser submetidos àvaricocelectomia, e sim o casal deve ser encaminhadopara clínicas de reprodução assistida. Entretanto, opaciente jovem deve ser submetido à varicocelectomia,visto que estudo recente demonstrou que, em pacientessubmetidos a um procedimento de inseminação intra-uterina, a porcentagem de pacientes que estabeleceugravidez foi superior nos pacientes operados de varicocele(33,3%) comparado a pacientes portadores de varicocelee que não foram submetidos ao procedimento cirúrgi-co de correção da varicocele (11%)25. Desta forma, avaricocelectomia é superior (relação custo-benefício) aqualquer técnica de reprodução assistida.Com o advento das técnicas de reprodução assistida,muitos profissionais que tratam o casal infértil têm ofe-recido como tratamento de escolha a ICSI. Entretanto,estudos demonstram que a FIV/ICSI, além de não sermais eficaz que a varicocelectomia, do ponto de vistaeconômico, ela é muito mais cara que o reparo cirúrgicoda varicocele. Schlegel26demonstrou que o custo pornascimento com FIV/ICSI foi de US$ 89.091 comparadoa US$26.268 após a varicocelectomia. Assim sendo, avaricocelectomia é mais vantajosa do que as técnicasde reprodução assistida.Desta forma, pacientes com varicocele clinicamentedetectável e com esposas de idade inferior a 38 anosdevem ser submetidos à varicocelectomia. Entretanto,quando a esposa tiver mais de 37 anos de idade, téc-nicas de reprodução assistida devem ser consideradas
  6. 6. 108 Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):103-12Pasqualotto FFde primeira escolha25. É importante destacar que aanálise seminal deve ser realizada a cada três mesesapós a varicocelectomia por pelo menos um ano ou atéo paciente estabelecer a gravidez de sua parceira. Ainseminação intra-uterina ou as técnicas de reproduçãoassistida devem ser estimuladas quando a infertilidadeconjugal permanecer apesar de uma varicocelectomiaanatomicamente bem realizada.O tratamento cirúrgico elimina com sucesso maisde 90% das varicoceles. A Associação Americana deUrologia e a Sociedade Americana de Medicina Re-produtiva recentemente descreveram que o reparo davaricocele deve ser considerado como a primeira opçãode tratamento quando da presença de infertilidade asso-ciada com varicocele e exames normais das parceiras27.Eles observaram que a maioria dos especialistas realiza aabordagem microcirúrgica inguinal ou subinguinal paraaumentar as chances de preservação dos vasos arteriais elinfáticos e reduzir a chance de persistência ou recorrên-cia da varicocele. Apesar de estes comentários partiremde um grupo de 12 especialistas e 125 consultores daárea da infertilidade masculina, qualquer profissionalenvolvido com medicina reprodutiva, planejamentofamiliar ou urologista sabe sobre a eterna discussão arespeito da fisiopatologia ou tratamento da varicocele.Além disso, Evers e Collins28, ao realizar uma revisãosistemática de sete estudos controlados, observaram quea varicocelectomia não foi efetiva para o tratamento dainfertilidade nos pacientes com varicocele clinicamentedetectáveis. Entretanto, esta meta-análise talvez nãotenha poder suficiente para detectar pequenas alteraçõespelo baixo número de pacientes em alguns grupos depacientes operados. Infelizmente, tirar esta conclusãodeste estudo é no mínimo equivocado, visto que os dadosnesta meta-análise são questionáveis. Especificamente,muitos pacientes neste estudo apresentaram uma análiseseminal considerada normal. Dos sete estudos incluídosna meta-análise, quatro envolveram pacientes com va-ricocele subclínica. Nenhum dos pacientes foi avaliadocom relação a anormalidades genéticas ou moleculares.Dois destes estudos apresentam resultados questionáveiscom relação ao grupo controle, incluindo um com taxasde gravidez no grupo controle de 47% e o outro com24,5% associado a aconselhamento e tratamento paramelhorar a função reprodutiva feminina. As taxas degravidez nos demais grupos controle variaram de 4,5a 10%. Finalmente, o tratamento da varicocele nãoincluiu procedimentos microcirúrgicos assim comolimitado acompanhamento dos pacientes para avaliarrecorrências com a cirurgia ou embolização.De uma maneira geral, a cirurgia de correção da va-ricocele (subinguinal microcirúrgica) em pacientes comvaricocele clinicamente detectável, independe da histolo-gia testicular, tipo de alteração na qualidade seminal ouníveis de FSH antes da cirurgia. Pacientes azoospérmicostalvez devam ser submetidos à varicocelectomia antes deserem encaminhados para clínicas de reprodução assistida.Quanto maior o grau de varicocele, maior é a chance demelhora na qualidade seminal após a varicocelectomia.Entretanto, pacientes com esposas com idade superior a37 anos devem ser submetidos a técnicas de reproduçãoassistida e não à varicocelectomia24.Reversão de vasectomiaEmbora azoospermia obstrutiva seja causa deinfertilidade masculina em baixa percentagemcomparada a outras causas como varicocele, é o seudiagnóstico que atrai atenção do ponto de vista custo-efetividade. Esta atenção maior é atribuída ao fatoque a vasectomia é a forma mais comum de obstruçãoencontrada no tratamento da infertilidade. Reversãode vasectomia é requisitada por 2 a 6% dos homenspara restaurar a fertilidade. Além disso, a reversãode vasectomia é considerada uma modalidade efetivade tratamento que tem sido muito utilizada pelacomunidade urológica29.Até recentemente, o único tratamento disponí-vel para restaurar a fertilidade após vasectomia era areconstrução do trato reprodutivo. O tratamento dospacientes com obstrução do trato seminal varia desdeo reparo microcirúrgico da obstrução ou captaçãoespermática e FIV com ICSI. Correção cirúrgica é rea-lizada por meio da microcirurgia dos vasos deferentesou epidídimo mas, antes de realizar o procedimentocirúrgico, a parceira deve ser avaliada para determinarse existe infertilidade feminina. Além disso, o pro-cedimento microcirúrgico tem uma melhor relaçãocusto-efetividade do que captação de espermatozóidese FIV ou ICSI, os quais requerem intervenção emambos os componentes do casal. De máxima impor-tância, a reconstrução microcirúrgica, caso tenha sidoum sucesso, permite que os casais tenham mais filhossem assistência médica adicional.Desta forma, na maioria dos casos, a reconstruçãomicrocirúrgica é mais apropriada como tratamentoinicial da azoospermia obstrutiva. Embora existammuitas dificuldades técnicas que possam resultarem falhas técnicas imediatas ou tardias, os resul-tados de vasovasostomia resultam em restauraçãodos espermatozóides no ejaculado (permeabilidade)em aproximadamente 90% dos pacientes. Taxas degravidez de 44 a 60% e de nascimentos vivos variamde 36 a 47%20.
  7. 7. 109Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):103-12Investigação e reprodução assistida no tratamento da infertilidade masculinaA vasoepididimostomia (VE) é considerada um dosprocedimentos microcirúrgicos mais difíceis de seremrealizados por urologistas. As taxas de sucesso têm me-lhorado de maneira significativa com o desenvolvimentode anastomoses microcirúrgicas término-terminais outérmino-laterais utilizando túbulos específicos. As taxasde sucesso relatadas para a VE são consideravelmenteinferiores àquelas descritas com a vasovasostomia.As taxas de permeabilidade para a VE variam de 70a 85% e as taxas de gravidez variam de 31 a 56% notratamento do homem com obstrução epididimáriaindependente da causa. Os melhores resultados sãoalcançados com cirurgiões com treinamento e experi-ência em microcirurgia19,20.Entretanto,existemsituaçõesnasquaisacaptaçãoesper-mática com FIV/ICSI pode ser considerada de eleição paracasaisemqueohomemapresentaazoospermiaobstrutiva;apesardisto,osucessoeaampladisposiçãodaFIV/ICSItemresultadoemcontrovérsiasobreomanejomaisefetivodestacondição.AtécnicadeICSIdeveserrealizadaemquasetodosos casos em que o espermatozóide é retirado do testículoou epidídimo de um homem com azoospermia obstruti-va, porque as técnicas de captação espermática raramenteproduzem uma quantidade suficiente de espermatozóidespara realizar inseminação intrauterina ou FIV sem micro-manipulação de gametas. A técnica de ICSI fornece taxasdefertilizaçãode45a75%poroocitoinseminadoquandoo espermatozóide é retirado cirurgicamente do epidídimoou testículo18. De uma maneira geral, as taxas de gravidezclínica variam de 26 a 57% e as de recém-nascidos vivoem boas condições variam de 18 a 54%.A idade da parceira é importante porque a fertilidadefeminina diminui progressivamente após os 35 anos deidade e é limitada após os 40 anos. Devido ao fato deque o intervalo médio entre a reversão de vasectomiae a gravidez pós-procedimento seja de 12 meses, casaisdevem considerar a captação espermática com ICSIquando a parceira possui mais de 37 anos de idade.Muito embora em casais nos quais a parceira possui40 anos de idade as taxas de sucesso com FIV com ousem ICSI diminuam rapidamente, foi demonstradorecentemente que vale a pena realizar reconstruçãomicrocirúrgica do trato masculino, mesmo em casosem que a parceira tenha idade superior a 35 anos deidade. Mulheres com mais de 35 anos de idade devemser sempre avaliadas antes de qualquer tratamentoadotado para infertilidade7,8.Claramente, o custo por nascimento para recons-trução em casos de azoospermia obstrutiva é menordo que os associados com FIV/ICSI. Esta informaçãodeve ser usada na decisão do algoritmo para os casaisque desejam ter o retorno do potencial fértil após avasectomia. A decisão final sobre o melhor método,reconstrução microcirúrgica ou captação de esperma-tozóide com FIV/ICSI, é idealmente feita pelo casalbem informado em conjunto com o especialista emmedicina reprodutiva19,20.Reprodução assistida e fator masculinoInseminação intrauterina é um método muitoutilizado para o tratamento de diversos tipos de infer-tilidade. Nos dias de hoje, a inseminação intrauterinaé utilizada no tratamento da infertilidade de causamasculina nos pacientes com alterações leves na con-centração espermática, volume seminal, motilidade emorfologia seminal, assim como disfunção ejaculatória eanormalidade imunológicas.Entretanto, tem sido difícildeterminar com precisão sua eficácia. Vários estudospublicados na literatura discutem se a inseminaçãointrauterina deve ser ou não utilizada para o tratamentodo fator masculino. Estudos avaliando este procedimentotêm resultado em diferentes taxas de sucesso, em parteporque a infertilidade de causa masculina é definida deuma maneira diferente entre os diversos estudos e emparte porque muitos estudos avaliam uma pequena eheterogênea população de pacientes. Esta técnica deveser utilizada em homens com oligozoospermia mode-rada antes de tentar técnicas mais invasivas, porque ésimples e menos onerosa30.A inseminação intrauterina pode ser utilizadacomo alternativa de tratamento para o casal infértilquando todos os fatores que afetam a infertilidademasculina foram corrigidos e a gravidez não foi alcan-çada assim mesmo. O sêmen não processado não podeser utilizado para a inseminação intrauterina, porquecontém uma elevada concentração de prostaglandinasque promovem aparecimento de contrações uterinasdolorosas. O objetivo do preparo de sêmen é aumentara concentração de espermatozóides móveis, removero plasma seminal, debris, prostaglandinas e outrassubstâncias deletérias para a viabilidade espermática eque causem contrações uterinas, além de contaminaçãobacteriana. As taxas de gravidez por casal variam de 0a 66% e as taxas de gravidez por ciclo variam de 0 a22%, sendo que são superiores quando a estimulaçãoovariana controlada é utilizada. As taxas de sucessodependem de muitas variáveis, incluindo se a ovulaçãofoi induzida ou não, tempo de infertilidade e númerode tentativas anteriores.Teoricamente, tentativas para aumentar o númerode oócitos podem aumentar a possibilidade de ocorrer fertilização. Além disso, é possível que alterações sutisna ovulação possam ser corrigidos com a estimulação
  8. 8. 110 Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):103-12Pasqualotto FFovariana. Desta forma, protocolos de estimulação ova-riana foram desenvolvidos. Uma correlação positivafoi observada entre taxas de gravidez e o número totalde espermatozóides móveis inseminados; entretanto,alguns estudos não confirmam tal associação30.É prudente informar a casais com idade superiora 35 anos, teratozoospermia grave (Tygerbergr <5%),oligoastenozoospermia grave (concentração espermática<10 milhões/mL, motilidade espermática <30%) oupresença de defeitos funcionais específicos nos esperma-tozóides que o procedimento que apresenta uma maiorprobabilidade de sucesso é a FIV com transferênciade embriões com ou sem micromanipulação (ICSI)15.A decisão da utilização da inseminação intrauterinaou uma técnica reprodutiva artificial mais avançadadeve ser individualizada em cada casal e depende dacausa da infertilidade, idade, situação financeira edesejos do casal. Devemos informá-los sobre todas aspossíveis formas de tratamento, assim como os custose taxas de sucesso. Um grande número de inovaçõestecnológicas e científicas em medicina reprodutiva,aliadas às descobertas na biologia celular, tem alte-rado radicalmente as opções para o tratamento decasais inférteis nos últimos anos, possibilitando arealização do sonho da paternidade e maternidadeem muitos casos.A introdução da técnica de ICSI possibilitou quemuitos homens com alterações seminais gerassemseus próprios filhos. É importante avaliar se o objetivodo médico envolvido com o tratamento do homeminfértil é instituir um tratamento caro, porém eficaz,ou tratar o fator masculino da infertilidade fazendocom que, desta forma, o casal possa naturalmente terquantos filhos quiser. O papel do urologista na era daICSI é enfatizar a importância da avaliação do fatormasculino. Desta forma, o urologista participa dodiagnóstico e tratamento do casal infértil nos seguintespontos: avaliação, detecção e tratamento de possíveiscausas potencialmente curáveis que podem causar riscode vida (por exemplo, câncer); causas reversíveis deinfertilidade masculina são inúmeras, e estas devemtratadas; as técnicas de reprodução assistida não sãosempre custo-efetivas comparado a outras modalidadesde tratamento convencional.Finalmente, o papel do urologista no tratamentodos casos de fator masculino permanece como defundamental importância, partindo do ponto de vistaque novas técnicas de captação espermática ficaramestabelecidas. Apesar de alguns centros de reproduçãoassistida relatarem taxas de gravidez superiores a 30%com a utilização da ICSI, essa técnica é inferior na rela-ção custo-benefício comparado às opções de tratamentoutilizadas para infertilidade masculina como: correçãoda varicocele, desobstrução dos ductos ejaculadores,reversão de vasectomia e correção de outras azoosper-mias obstrutivas.Em conclusão, a ICSI foi um marco importante notratamento do homem infértil, mas sua eficácia e efeitostardios ainda necessitam investigação intensiva. Apenaso emprego de uma relação harmoniosa entre o urologistae o ginecologista pode resultar em um tratamento eficazdo casal infértil sem riscos maiores.Tratamentos que alteram o tipo oudescartam a utilização da técnica dereprodução assistida utilizadaAs terapias efetivas para o tratamento da infer-tilidade devem idealmente fazer com que os casaisinférteis se tornem capazes de estabelecer gravidez pormeio do intercurso sexual. Entretanto, várias técnicasde reprodução assistida são geralmente utilizadas nomanejo dos casais inférteis. O tratamento da fertilidade,seja médico ou cirúrgico, que permite o uso efetivo deopções terapêuticas menos invasivas e de menor custoé considerado benéfico. A existência de alguma formade tratamento que reduza a necessidade da utilizaçãode técnicas de reprodução assistida deve ser discutidacom o paciente quando as opções de tratamento sãoabordadas. Esta abordagem não apenas promove omelhor entendimento dos casais sobre o processo detratamento envolvido, mas igualmente permite quetenham uma expectativa realista sobre os resultadosdo tratamento.Modificações no estilo de vida é uma medida impor-tante que pode potencialmente melhorar o prognósticodos tratamentos para os pacientes inférteis21inseminaçãointrauterina Os pacientes devem evitar saunas, calçõesapertados, uso de cigarros e qualquer outro fator quepode afetar a espermatogênese. Além disso, evitarmedicamentos como substâncias hormonais (esteróidesanabolizantes, glicocorticóides, anti-androgênios),cardiovasculares (espironolactoma, bloqueadores doscanais de cálcio), neurológicos (antagonistas dopami-nérgicos, fenotiazina), antimicrobianos (nitrofurantoína,sulfasalazina, dapsona), quimioterápicos e recreacionais(opióides, maconha, nicotina, álcool).Mesmo que muitos pacientes com espermatozóidesno ejaculado após a varicocelectomia não consigamestabelecer gravidez, a melhora da qualidade seminalpermite que tais pacientes, até então azoospérmicos,estabeleçam gravidez com a inseminação intrauterinaou, na melhor das hipóteses, FIV com transferência deembriões ou ICSI com uso de espermatozóides no ejacu-
  9. 9. 111Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):103-12Investigação e reprodução assistida no tratamento da infertilidade masculinalado, sem a necessidade de um procedimento adicional decaptação de espermatozóides do testículo27inseminaçãointrauterina. Mesmo nos pacientes que não apresentammelhora na qualidade seminal após a varicocelectomia,tal procedimento cirúrgico pode promover uma possívelmelhora na qualidade testicular, aumentando, destaforma, a possibilidade de captação de espermatozóidesdo testículo31inseminação intrauterina.Quando se avalia a melhor forma de tratamento paraos pacientes com azoospermia obstrutiva, a literatura éclara ao demonstrar que os procedimentos microcirúrgicossão superiores na relação custo-benefício ao compararcom as técnicas de reprodução assistida. Entretanto, adisparidade entre as taxas de permeabilidade da anas-tomose microcirúrgica e as taxas de gravidez resulta emalguns questionamentos19,20inseminação intrauterina.Muito embora as técnicas de reprodução assistida sejamnecessárias nestes casos, a reconstrução microcirúrgicanão deve ser considerada como um procedimento desne-cessário. Em primeiro lugar, com a conversão do estadode azoospermia para oligozoospermia, o paciente quepossui espermatozóides no ejaculado poderá utilizar astécnicas de reprodução assistida sem a necessidade deum procedimento cirúrgico adicional. Desta forma, areconstrução microcirúrgica com sucesso (permeabilidadeda anastomose do trato reprodutivo) melhora o estadode fertilidade do paciente (azoospermia), tornando-ocandidato à ICSI com espermatozóides do ejaculado,inseminação intrauterina e até mesmo torna o pacientecapaz de estabelecer gravidez naturalmente.ReferênciasWorld Health Organization. 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