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RESUMOA síndrome do impacto é a consequência de uma diminuição no espaço subacromial,ocasionando uma compressão nas estrut...
ABSTRACTThe impact of the syndrome is the result of a decrease in the subacromial space, causing acompression in the struc...
SUMÁRIOINTRODUÇÃO............................................................................................................
6INTRODUÇÃOA síndrome do impacto é uma patologia ocasionada pela compressão das estruturasque se situam no espaço subacrom...
7suas atividades diárias, eliminando o quadro álgico e inflamatório e ajudando na prevençãopara evitar que haja uma recidi...
81 SINDROME DO IMPACTONeer, em 1972, popularizou o termo “síndrome do impacto” quando, em seu trabalho,a apresentou como u...
9manguito rotador (principalmente do músculo supra-espinhoso) e a cabeça longa do bícepsbraquial entre a cabeça do umero e...
101.1 ETIOLOGIANeer (1983), diz que 95% das lesões do manguito rotador são ocasionados peloimpacto subacromial. O autor di...
11cabeça do úmero centralizada durante os movimentos do membro superior, o que ocasiona emsua ascensão em direção ao arco ...
12• Uso excessivoMais comum em atletas que usam o membro superior em excesso e com movimentosrepetitivos acima da cabeça. ...
13que uma mudança na atividade de alguns músculos ocorria durante o arremesso, o quejustificaria a hipótese acima, (DUTTON...
14Hebert (2003), relata que a dor é proporcional ao grau de inflamação e não ao tamanhoda ruptura, porem pode surgir espon...
15O exame físico também é de importante valor para o diagnóstico, são realizadosalguns testes, como:Teste de Jobe – Realiz...
16Fonte: Hebert 2003Teste do bíceps (speed) - Sugere a presença de alterações da cabeça longa do bíceps, testadopela flexã...
17Fonte: Hebert 2003Teste de queda do braço – Ombro e cotovelo em 90º de flexão e é feira uma rotação externapassivamente ...
18Fonte: http://www.ligadeortopedia.com.br/UserImages/00000188_fig19.jpgTeste de Ludington – Paciente com as mãos na cabeç...
19Fonte: www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/avalombro.pdfTeste de Relocaçã...
20Teste do Sulco – Paciente com o ombro em posição neutra, e cotovelo fletido a 90º, oexaminador puxa o ombro no sentido c...
21Desvio superior do umero (síndrome do impacto do tipo extrínseco).Fonte: Avaliação do ombro doloroso pela radiologia con...
22Ressonância magnética indicando lesão no tendão do supra-espinhosoFonte: http://www.cerir.org.br/revistas/marco2002/imag...
232 FISIOLOGIA ARTICULAR2.1 ARTICULAÇÃO ACRÔMIOCLAVICULARA articulação acrômio clavicular fica situada entre a extremidade...
242.2 ARTICULACAO SUBACROMIALÉ proposta como articulação funcional ou fisiológica, a qual envolve duas superfíciesdeslizan...
25uma rotação interna o tendão do supra-espinhoso passa em baixo do ligamento corcoacromialenquanto se houver uma rotação ...
26relacionadas com a idade e correlacionaram as mudanças com a incidência de lesões domanguito rotador. Foi observado que ...
273 PLANO DE ASSISTENCIA FISIOTERAPÊUTICO3.1 CINESIOTERAPIAA escolha do recurso terapêutico para o tratamento ira acontece...
28articular, contraturas ou aderências nas cápsulas articulares ou nos ligamentos, ou aindadevido a desalinhamento ou subl...
29• Grau II: Movimentos grandes no meio da amplitude de movimento, assim alémde acionar as comportas medulares, há um esti...
30na atrofia muscular, minimizar os efeitos nocivos da imobilização e da restrição demovimentos, a manutenção do condicion...
31Dutton (2004), diz que deve-se utilizar alavancas curtas de braço inicialmente nosexercícios, diminuindo o torque no omb...
32Exercício com poliaFonte: Mark Dutton 2004• Os exercícios de fortalecimento são usados quando são tolerados usandoexercí...
33Fonte: Mark Dutton 2004• Exercícios para os pivôs escapulares podem ser feitos no inicio do processo, queincluem compree...
34Elevação escapularFonte: Mark Dutton 2004• Exercícios de cadeia cinética fechada é importante para equilibrar a compress...
35parede, fazendo manobras escapulares como elevação, depressão, retração eprotração. Esses exercícios são iniciados em de...
36Fonte: Mark Dutton 2004• Exercícios com sustentação de peso são introduzidos flexionando o ombro sobreuma mesa a menos 6...
37Fonte: Mark Dutton 2004Movimentação de decúbito lateral para sentadoFonte: Mark Dutton 2004• Elevar o corpo pelos braços...
38Elevação do corpo pelos braçosFonte: Mark Dutton 2004• Exercícios de flexibilidade para alongar a cápsula articular e a ...
39Fonte: Mark Dutton 2004• Exercícios dinâmicos de transferência de peso, paciente sustentando o peso docorpo em quatro ap...
40Fonte: Mark Dutton 2004• Exercícios em cadeia aberta esquematizados para fortalecer anteriormente osmúsculos do manguito...
41Fonte: Mark Dutton 2004• Exercícios de cadeia aberta devem ter rotação interna e externa resistida,realizando com o braç...
42Fonte: Mark Dutton 2004• Exercícios do plano da escapula em rotação interna, para fortalecer os deltóidesanterior e médi...
43Fonte: Mark Dutton 2004• Remada deitada, paciente em decúbito ventral com um peso na mão e cotoveloflexionado a 90º ergu...
44CONCLUSÃOPode-se concluir que a síndrome do impacto é uma patologia incapacitante que se nãohouver um tratamento adequad...
45REFERÊNCIASANDRADE, R. P. et al: Lesões do manguito rotador. Revista Brasileira de Ortopedia, Riode Janeiro, v.39, nov./...
46IKEMOTO, R. Y et al: Acrômio em forma de gancho: uma variação anatômica ou umprocesso degenerativo?. Revista Brasileira ...
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Intervenção fisioterapêutica na síndrome do impacto cinesioterapia

  1. 1. Curso de FisioterapiaThiago do Nascimento BritoINTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO IMPACTO:CINESIOTERAPIARio de Janeiro2008
  2. 2. THIAGO DO NASCIMENTO BRITOINTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO IMPACTO:CINESIOTERAPIAMonografia de Conclusão de Curso apresentada aoCurso de Fisioterapia da Universidade Veiga deAlmeida, como requisito para obtenção do título deFisioterapeuta.Orientador: Prof. Jorge BarbozaRio de Janeiro2008Thiago do Nascimento Brito
  3. 3. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO IMPACTO:CINESIOTERAPIAMonografia de Conclusão de Curso apresentada aoCurso de Fisioterapia da Universidade Veiga deAlmeida, como requisito para obtenção do título deFisioterapeuta.Aprovada em: 12/12/2008.BANCA EXAMINADORAProf. Jorge BarbozaUniversidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.Prof. Ivone da Silva BraunsUniversidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.Prof. Othon Luiz Brun AlmeidaUniversidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
  4. 4. RESUMOA síndrome do impacto é a consequência de uma diminuição no espaço subacromial,ocasionando uma compressão nas estruturas do manguito rotador, bursa subacromial, tendãoda cabeça longo do bíceps. Essa compressão pode ocorrer por vários motivos podendo variarde uma instabilidade dos músculos do manguito rotador a uma hipovascularização tendinea. Oformato do acrômio também influencia para o surgimento da síndrome, ocorrendo em maiorchance em pessoas que possuem o acrômio tipo II e III, sendo o tipo III resultado de formaçãode osteófitos ao longo da inserção acromial do ligamento coracoacomial, fazendo umaalteração na curvatura do acrômio. O objetivo é demonstrar que a cinesioterapia pode serutilizada na síndrome do impacto sendo uma alternativa de tratamento conservador, quepoderá ser trabalhada tanto para aumentar o espaço subacromial que foi perdido e fortalecer amusculatura envolvida, prevenindo assim que ela reapareça com o tempo. Concluindo-se quea cinesioterapia é um ótimo recurso para ser usado como tratamento fisioterapêutico nasíndrome do impacto, aliviando o quadro álgico e inflamatório e reabilitando a função doombro do paciente.Palavras-chave: síndrome do impacto, cinesioterapia, acrômio, intervenção fisioterapêutica
  5. 5. ABSTRACTThe impact of the syndrome is the result of a decrease in the subacromial space, causing acompression in the structures of the rotator cuff, bursa subacromial, long head tendon of thebiceps. This compression may occur for various reasons may vary from an instability of therotator cuff muscles to a reduction of vascularization in the tendon. The format of the acro-mion also influences the onset of the syndrome, occurring in more likely in people who havethe acromion type II and III, being the type III result of the formation of osteophytes along theinsertion of acromial ligament coracoacomial, making a change in curvature the acromion.The goal is to demonstrate that kinesiotherapy can be used in the impact syndrome is an alter-native to conservative treatment, which can be worked both to increase the subacromial spacethat was lost and strengthen the muscles involved, thus preventing it reappear over time. Con-cluding that the kinesiotherapy is a great resource to be used as treatment physiotherapists inthe impact syndrome, relieving the pain and inflammation and restoring the function of theshoulder of the patient.Key words: the impact syndrome, kinesiotherapy, acromion, physiotherapy intervention
  6. 6. SUMÁRIOINTRODUÇÃO...................................................................................................................07CAPÍTULO 1 SÍNDROME DO IMPACTO.......................................................................091.1 Etiologia.........................................................................................................................111.2 Causas ............................................................................................................................121.3 Quadro Clínico...............................................................................................................141.4 Diagnóstico ....................................................................................................................151.4.1 Exame Físico..............................................................................................................151.4.2 Exames Complementares.........................................................................................21CAPÍTULO 2 FISIOLOGIA ARTICULAR .......................................................................242.1 Articulação acromioclavicular.......................................................................................242.2 Articulação subacromial ................................................................................................252.3 Mecanismos da Lesão....................................................................................................25CAPÍTULO 3 PLANO DE ASSISTENCIA FISIOTERAPÊUTICO .................................283.1 Cinesioterapia ................................................................................................................283.2 Mobilização articular .....................................................................................................283.3 Proposta de tratamento fisioterapêutico.........................................................................303.3.1 Objetivos da fisioterapia ..........................................................................................303.3.2 Estratégias de intervenção .......................................................................................31CONCLUSÃO.....................................................................................................................43REFERÊNCIAS...................................................................................................................44
  7. 7. 6INTRODUÇÃOA síndrome do impacto é uma patologia ocasionada pela compressão das estruturasque se situam no espaço subacromial, como o manguito rotador, tendão da cabeça longa dobíceps e a bursa subacromial. Durante a elevação do membro superior essas estruturas sãosubmetidas à microtraumas de repetição, entre o tubérculo maior e o arco coracoacromial.Através desses microtraumas pode ocorrer uma inflamação fazendo com que fiquemedemaciados, acarretando um menor espaço subacromial (WHITING; ZERNICKE, 2001).A etiologia é dividida em impacto primário e secundário, sendo o primário definidocomo quando o manguito rotador é comprimido e desgastado pelo acrômio e tecidos moledecorrente da diminuição do espaço subacromial, e o secundário quando encontrado umainstabilidade glenoumeral e/ou sobrecarga no manguito rotador, (SOUZA, 2001).As causas para a patologia podem vir de fatores intrínsecos que ocorrem devido aalterações fisiológicas das estruturas do espaço subacromial, que incluem fraqueza muscular,uso excessivo e hipovascularização tendinea, e em fatores extrínsecos que estão relacionadoscom o impacto mecânico estruturas do arco coracoacromial, que incluem impactosubacromial, instabilidade glenoumeral, impacto com o processo coracoide, os acromiale eimpacto com rebordo póstero-superior da glenóide, (FILHO, 2001).O diagnostico pode ser realizado através de exames como a ressonância magnética,raios-X e a atrografia alem de exames físicos que podem ser utilizados para auxiliar odiagnostico, (HEBERT, 2003).O tipo do acrômio influencia na síndrome do impacto, existindo três tipos de acrômioo tipo I (reto), tipo II (curvo), tipo III (ganchoso), alguns autores relatam que o tipo III(ganchoso) é uma variação anatômica decorrente de calcificações ósseas ao longo do tempo,concluiu-se que quanto maior a curvatura maior será a chance de desenvolver a síndrome doimpacto, (ANDRADE, 2004).Atletas e pessoas que usam o membro superior em excesso têm um risco maior de teresta patologia, devido ao impacto repetitivo que as estruturas sofrem com o ombro elevadoacima de 90º, (GIORDANO, 2000).A fisioterapia tem uma importante função na reabilitação da síndrome do impacto,ajudando na recuperação do membro superior desse paciente, o ajudando a realizar melhor
  8. 8. 7suas atividades diárias, eliminando o quadro álgico e inflamatório e ajudando na prevençãopara evitar que haja uma recidiva da doença, auxiliando também que paciente não necessite decirurgia, (FILHO, 2001).Neste trabalho demonstra-se como a cinesioterapia pode auxiliar no processo derecuperação do paciente, traçando uma intervenção fisioterápica através de exercícios quevisam o fortalecimento e a recuperação funcional das musculaturas afetadas
  9. 9. 81 SINDROME DO IMPACTONeer, em 1972, popularizou o termo “síndrome do impacto” quando, em seu trabalho,a apresentou como uma patologia clínica distinta. Nessa condição, durante a elevação domembro superior, o manguito rotador é submetido à microtraumas de repetição, entre otubérculo maior do úmero e o arco coracoacromial, (IKEMOTO, 2005).Síndrome do impacto existe quando há um aumento da compressão dentro da cavidadeanatômica limitando o espaço e afetando os tecidos cercados. (WHITING; ZERNICKE,2001).Compressão das estruturas subacromiaisFonte: Souza (2001)Segundo Dutton (2004) a síndrome do impacto são variadas alterações que podemocorrer por dor e limitação funcional, principalmente nas atividades realizadas acima de 90graus.Souza (2001) relaciona como das causas mais comuns para a síndrome do impacto,tendinites dos músculos do manguito rotador que se não tratadas a tempo podem evoluir parauma ruptura total dos tendões.A síndrome do impacto deriva de microtraumas repetitivos ao tecido que ficam noespaço úmero-acromial. Sendo uma tendinopatia que advém devido à compressão do
  10. 10. 9manguito rotador (principalmente do músculo supra-espinhoso) e a cabeça longa do bícepsbraquial entre a cabeça do umero e do arco coracoacromial, principalmente durante a elevaçãodo ombro acima de 90 graus, (GREVE; AMATUZZI, 1999).Assim, se por meio de microtraumas de repetição o tendão do supra-espinhoso, a bursasubacromial ou o tendão biciptal inflamarem ou ficarem edemaciados, existirá um menorespaço subacromial, (GOULD III, 1993).Neer (1972), os tendões do manguito rotador, principalmente o tendão do músculosupra-espinhoso, estão localizados diante do arco coracoacromial, com o ombro em posiçãoneutra. Essa posição faz com que essas estruturas passem por baixo do arco coracoacromialdurante o movimento de flexão/abdução do ombro, podendo ocorrer compressão contra aporção ântero-inferior do acrômio e do ligamento coracoacromial, (SOUZA, 2001).Impacto subacromialFonte: http://www.cerir.org.br/revistas/marco2002/images/ombrofig03.jpg
  11. 11. 101.1 ETIOLOGIANeer (1983), diz que 95% das lesões do manguito rotador são ocasionados peloimpacto subacromial. O autor divide a etiologia em impacto primário e secundário.Impacto primário: É o impacto devido à compressão mecânica do manguito rotador sob aporção ântero-inferior do acrômio. Biglianni et al. (1986), descreveram três tipos de acrômio:reto, curvo e ganchoso. Bartel et al. (1992) conclui em seus estudos que 74% dos acrômiossão retos e 26% curvos e considerou os acrômios ganchosos como formações osteofitárias.Formatos de acrômioFonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/images/imp_10.gifNeer (1983) descreveu três estagios para a Sindrome do Impacto Primario.Estagio I – Edema e hemorragia. Ocorrendo em maior freqüência em jovens com idadeinferior a 25 anos, mas podendo acometer pessoas de mais idade. Tratamento conservadorcom bom prognóstico.Estagio II – Fibrose e tendinite. Ocorrem de maneira crônica e intermitente em pacientes comidade entre 25 e 45 anos. Relacionada a esforços repetitivos, que podem gerar inflamação deorigem mecânica sobre as estruturas subacromiais, tornando a bursa fibrótica e espessada.Estagio III – Lesões do manguito rotador, ruptura do bíceps e alterações ósseas. Maiscomum em pessoas acima dos 40 anos. Nesses casos a indicação é cirúrgica.Impacto secundário: significativa redução do espaço subacromial devido à instabilidadefuncional da glenoumeral ou escapulotorácica. A inaptidão dos estabilizadores estáticos e/oudinâmicos pode induzir ao impacto subacromial, pela falta de capacidade de sustentar a
  12. 12. 11cabeça do úmero centralizada durante os movimentos do membro superior, o que ocasiona emsua ascensão em direção ao arco coracoacromial.1.2 CAUSASA causa síndrome do impacto pode ser dividida em:- Fatores intrínsecos: relacionados com alterações fisiológicas das estruturas do espaçosubacromial.- Fatores extrínsecos: relacionados com o impacto mecânico nas estruturas do arcocoracoacromial.Fatores Intrínsecos• Fraqueza muscularHá estudos que comprovam que a fraqueza dos músculos do manguito rotador podelevar a uma elevação da cabeça do úmero levando ao impacto. (Jerosh, 1989; Payne, 1997;Sharkey, 1995), (FILHO, 2001).A função do manguito é a estabilização, centralizando a cabeça do úmero no centro dacavidade glenóide, deixando ligamentos e a cápsula frouxos durante boa parte dosmovimentos funcionais. Uma falta de equilíbrio entre os músculos que se situam abaixo dacabeça do úmero em relação ao supra-espinhoso e principalmente ao deltóide faria com que acabeça do úmero fosse levada para cima causando o impacto. Wickiewicz 1983, realizou umestudo em 12 voluntários que não apresentavam historia de problema no ombro e visualizouevidencias radiográficas, da superiorização da cabeça do úmero na medida que os músculosdo manguito iam fadigando. Leroux 1994, Em estudos em cadáveres, observou-se que a faltade equilíbrio entre os músculos do manguito podem levar a um considerável aumento doimpacto subacromial, (FILHO, 2001).
  13. 13. 12• Uso excessivoMais comum em atletas que usam o membro superior em excesso e com movimentosrepetitivos acima da cabeça. Uma pequena mudança no movimento pode gerar um distúrbiodas forças de equilíbrio do ombro ultrapassando o nível de tolerância das partes moles.Podendo causar uma inflamação e aumento da área ocupada no espaço subacromial, gerandoa fricção sob o arco coracoacromial, (GIORDANO, 2000).• Hipovascularização tendínea:Diversos estudos comprovam essa hipótese. Devido à pressão contínua entra a grandetuberosidade e a porção ântero-inferior do acrômio acarreta em uma diminuição da redecapilar na zona de inserção do músculo. Segundo Fukuda, dentro do tendão há maiorconcentração de vasos sanguíneos na parte da bursa do que na parte articular, (DUTTON,2004).Fatores Extrínsecos• Impacto subacromial primário:Muitos autores já tinham citado o impacto acromial como fator desencadeante para asíndrome do impacto, mais foi Neer que demonstrou a relação entre o impacto e adegeneração do manguito rotador. Ocorrendo impacto contra a porção ântero-inferior doacrômio, o ligamento coraco-acromial e a articulação acrômio-clavicular. Morrison e col.avaliaram duzentos pacientes e acharam em 80% dos que apresentavam ruptura completa demanguito apresentavam o acrômio tipo III, (FILHO, 2001).Louis Bigliani e col. estudaram 139 ombros de setenta e um cadáveres e identificaramtrês tipos de acrômio: tipo I: reto; tipo II: curvo; tipo III: ganchoso. Classificação usadauniversalmente ao se referir da morfologia do acromial, (DUTTON, 2004).• Instabilidade glenoumeral:Quando for em atletas, é necessário investigar instabilidade glenoumeral como sendo acausa primária. Alguns autores sugerem que a instabilidade causa um ajuste na biomecânicado movimento sobre a cabeça, podendo levar ao impacto. Glousman e col. em um estudoeletromiográfico em arremessadores de beisebol com instabilidade glenoumeral, constataram
  14. 14. 13que uma mudança na atividade de alguns músculos ocorria durante o arremesso, o quejustificaria a hipótese acima, (DUTTON, 2004).• Impacto com o processo coracóide:Menos comum, porem de grande importância para o diagnostico, uma vez que otratamento é diferente. Os pacientes com o impacto coracóide, possuem dor localizada naporção Antero-medial do ombro sendo referia para o braço e antebraço. A dor pode serprovocada realizando um flexão e uma rotação interna, (FILHO, 2001).• Os acromiale:Seria uma epífise acromial não unida, e a relação com o impacto subacromial podeacontecer, pois a epífise acromial anterior não unida, supostamente fica hipermovél tracionadapelo ligamento coraco-acromial e se inclina anteriormente, ocasionando o impacto, (FILHO2001).• Impacto com rebordo póstero-superior da glenóide:Ultimamente alguns autores relatam outra forma de impacto em atletas que utilizam omembro superior em excesso. Sendo descrito como resultado do impacto do manguito entre olábio glenoidal póstero-superior e o tubérculo maior, embora a verdadeira causa não sejaconhecida, (DUTTON, 2004).1.3 QUADRO CLÍNICOA incapacidade funcional do ombro para atividades acima da cabeça é um quadrotípico de lesão por impacto. A inaptidão de elevá-lo ativamente contra a gravidade podeindicar uma lesão extensão aos tendões do manguito rotador, principalmente ao supra-espinhoso, (SOUZA, 2001).A dor é devido ao grau da inflamação e não a ruptura, há uma piora a noite devido aoestiramento das partes moles, podendo se espontânea e ir aumentando com os movimentos. Ador é presente em todas as fases da lesão, e é manifestado durante a abdução e flexão, entre70º e 120º. A crepitação, que é a ruptura da bursa subacromial, pode acometer nas fases II eIII de Neer, podendo ser palpado ou ouvido, (SILVA, 2005)
  15. 15. 14Hebert (2003), relata que a dor é proporcional ao grau de inflamação e não ao tamanhoda ruptura, porem pode surgir espontaneamente ou ir aumentando conforme o movimento.Ocorre em todas as fases da lesão, mas habitua ser maior enquanto o músculo esta integro oucom uma ruptura parcial, quando há a ruptura existe um relaxamento das fibras do supra-espinhoso, o que leva uma redução do quadro álgico. A dor é localizada em torno do ombro,mais pode irradiar-se até a região escapular (origem dos músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso) e até o cotovelo. Essa dor porem não ultrapassa os limites do cotovelo, quando háuma referencia de dor irradia até a mão, deve-se investigar uma possível patologia na colunacervical.Um sinal de alerta importante é a crepitação que pode significar a ruptura da bursasubacromial acompanhada ou não da ruptura parcial ou total do músculo supra-espinhoso,pode estar presente nas fases II e II de Neer. Há também uma perda de força musculargeralmente nos movimentos de abdução e rotação externa, o teste é feito comparando-se como lado contralateral e é acompanhado por dor. O sinal do “braço caído” acontece quandobraço é elevado passivamente até 120º a 150º o paciente não consegue mante-lo. É umacaracterística apenas de lesões maciças e ocorre em 10% dos casos. Contratura (capsuliteadesiva) ocorre pela a imobilidade do membro superior ocasionado pela dor devido aoprocesso inflamatório instalado nos tendões, ocorre em 14% dos casos, (HEBERT, 2003).1.4 DIAGNÓSTICONo diagnóstico deve-se colher a história adequadamente, observar se houve trauma, otempo de evolução, se existe dor aos movimentos e a noite, e se já realizou algum tratamento.Há também o RX simples, com incidências de ântero-posterior em rotação interna e externa,axilar, ântero-posterior com 30° de inclinação caudal (para estudo da porção anterior doacrômio), (HEBERT, 2003).1.4.1 Exame Físico
  16. 16. 15O exame físico também é de importante valor para o diagnóstico, são realizadosalguns testes, como:Teste de Jobe – Realiza uma rotação interna, essa posição sensibiliza a tensão exercida notendão do supra-espinhoso. A fraqueza indica déficit de força do supra-espinhoso.Fonte: Hebert 2003Teste do impacto de Neer – Eleva-se o ombro em extensão e rotação neutra passiva erapidamente; o tubérculo maior projeta-se contra a face ântero-inferior do acrômio e reproduzo impacto, a dor é um sinal de impacto subacromial ou ruptura do manguito rotador.Fonte: Hebert 2003Teste de Neer-Hawkins – Eleva-se o ombro a 90º, e flete-se o cotovelo em 90º, roda-sepassivamente e rapidamente para dentro, nessa posição o tubérculo maior e projetado contra oligamento coracoacromial. Indica síndrome do impacto com tendinite do infra-espinhoso
  17. 17. 16Fonte: Hebert 2003Teste do bíceps (speed) - Sugere a presença de alterações da cabeça longa do bíceps, testadopela flexão ativa do ombro em extensão e rotação externa, contra uma resistência usada peloexaminador. Indica tenossinovite da cabeça longa do bíceps.Fonte Hebert 2003Teste de Yocum – Pede-se ao paciente colocar a mão sobre o ombro oposto, e fletir o braçoelevando o cotovelo, nesse movimento o tubérculo maior é deslocado sob o ligamentocoracoacromial e sob a articulação acromioclavicular. Acusa lesão acromioclavicular.
  18. 18. 17Fonte: Hebert 2003Teste de queda do braço – Ombro e cotovelo em 90º de flexão e é feira uma rotação externapassivamente do ombro, mantendo ativamente. Não conseguindo manter indica lesão grave,tendinite ou até mesmo ruptura completa do tendão do supra-espinhoso.Fonte: Hebert 2003Teste de Yergason – Paciente com cotovelo em flexão de 90°. Pede-se ao paciente umsupinação ativa contra resistência e ao mesmo tempo fazer uma rotação externa passiva doombro. Indica tenossinovite e/ou subluxação da cabeça longa do bíceps.
  19. 19. 18Fonte: http://www.ligadeortopedia.com.br/UserImages/00000188_fig19.jpgTeste de Ludington – Paciente com as mãos na cabeça. É solicitado uma contração do bíceps.Caso haja dor, significa que há lesão da cabeça longa do bíceps, caso haja fraqueza ou ventrepalpável distalmente, há provavelmente ruptura da cabeça longa do bíceps.Fonte: www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/avalombro.pdfTeste de Apley: Paciente ao paciente para alcançar por trás da cabeça, o ângulo médio daescapula. Avaliando a presença de tendinite do manguito rotador através do estiramento domanguito rotador e da bursa subacromial, obtida pela rotação externa e abdução do ombro
  20. 20. 19Fonte: www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/avalombro.pdfTeste de Relocação - Paciente em Decúbito dorsal, ombro e cotovelo fletido a 90°, emmáxima rotação externa. Caso haja dor, o examinador repete a manobra, deslocando a cabeçado umero posteriormente, caso a dor desapareça o teste é positivo. Indicando impactoposterior do supra-espinhoso, instabilidade anterior discreta e alguns casos ruptura domanguito rotador.Fonte: Hebert 2003
  21. 21. 20Teste do Sulco – Paciente com o ombro em posição neutra, e cotovelo fletido a 90º, oexaminador puxa o ombro no sentido caudal,o aparecimento de um sulco de 1cm ou maisentre o acrômio e a cabeça do umero indica frouxidão capsuloligamentarFonte: Hebert 2003(HEBERT, 2003)1.4.2 Exames complementaresNeer sugeriu como auxilio para o diagnostico radiografias tiradas em várias posições,cada uma com o objetivo de averiguar determinados aspectos. Em AP, observa-se oachatamento, esclerose e cistos subacromias ao nível da grande tuberosidade. Em AP com 30ºcaudal, visualiza-se claramente a presença do esporão ântero-inferior do acrômio. No perfil daescápula com 10º-15º, observa-se a forma do acrômio e confirma-se a presença do esporãoacromial. A articulação acrômio-clavicular, local importante de dor pela presença deosteoartrose e esporões inferiores, é bem observada na incidência de Zanca (AP com 10ºcefálico), (DONEUX, 1998).
  22. 22. 21Desvio superior do umero (síndrome do impacto do tipo extrínseco).Fonte: Avaliação do ombro doloroso pela radiologia convencional.A artrografia é um exame invasivo e demonstra as rupturas totais e, eventualmente, asparciais, vem sendo substituída por métodos mais modernos não invasivos como, porexemplo, a ecografia. A ressonância magnética nuclear é um excelente exame para aavaliação do manguito rotador, uma vez que fornece dados objetivos sobre a qualidade dostendões, na fase inflamatória ou na ruptura, e alem disso indica precisamente sobre a extensãoda retração presente e a condição dos músculos a serem reparados. Não há nenhum outroexame que forneça melhores dados do que a ressonância magnética, (HEBERT, 2003).
  23. 23. 22Ressonância magnética indicando lesão no tendão do supra-espinhosoFonte: http://www.cerir.org.br/revistas/marco2002/images/ombrofig13.jpg
  24. 24. 232 FISIOLOGIA ARTICULAR2.1 ARTICULAÇÃO ACRÔMIOCLAVICULARA articulação acrômio clavicular fica situada entre a extremidade lateral da clavículae o acrômio da escápula sendo sujeita a altas cargas transmitidas desde a musculatura torácicapara o membro superior. É uma articulação sinovial, porém tem uma configuração planar.Apresenta um disco articular cuneiforme, cuja função é mal compreendida, sendo encontradono interior da articulação originado da face superior. Ambos os lados da superfície articularsão cobertos com fibrocartilagem, e a própria articulação inclina-se ínfero-medialmente,fazendo com que a extremidade lateral da clavícula faça uma ligeira sobreposição com oacrômio. É envolvida por uma cápsula fibrosa fraca e é reforçada pelo ligamentoacromioclavicular, (NORDIN, 2003).Segundo Malone, Mc Poil e Nitz (2000), considera sendo uma articulação plana tendoem vista que todas as superfícies articulares são relativamente planas, por não produziremuma articulação congruente é ocorre freqüentemente lesões traumática que dependendo dotamanho e do grau da inclinação vão contribuir para vários tipos de traumas. Estabilizadapelos ligamentos coracoclaviculares conóide e trapezóide que mantém a clavícula presa aescapula e impedem seu deslocamento ântero-posterior.Considerando o ponto fixo na articulação acromioclavicular, a clavícula movimenta-seem relação ao acrômio deslizando para frente e para trás, para cima e para baixo e as rotaçõesanterior e posterior ao longo de um eixo longitudinal, (SOUZA, 2001).Esta articulação é predisposta à alterações degenerativas. Como a rotação escapular éimprescindível para o movimento funcional do ombro, a doença ou ossificação da articulaçãoacromioclavicular tende a induzir a escápula e a clavícula a trabalharem como uma unidade.Este padrão de utilização modifica o curso do centro instantâneo de rotação, (HALL;BRODY, 2001).
  25. 25. 242.2 ARTICULACAO SUBACROMIALÉ proposta como articulação funcional ou fisiológica, a qual envolve duas superfíciesdeslizando uma sobre a outra e esta mecanicamente ligada à articulação glenoumeral, todomovimento na articulação glenoumeral leva a um movimento na articulação subdeltoidiana,(KAPANDJI, 1998).O ligamento coracoacromial tem um formato triangular e liga o processo coracóide aoacrômio, formando um teto para o túnel do músculo supra-espinhal. Participa do mecanismode deslizamento subacromial, juntamente com o acrômio e o processo coracóide e formandoum arco protetor sobre a articulação glenoumeral contra impactos diretos sobre os tendões domanguito evitando sua translocação superior. É coberto pelo músculo deltóide quefreqüentemente esta envolvido em lesões por impactos sobre as estruturas subacromiais, jáque o espaço subacromial é diminuído pelo arco coracoacromial no movimento de abdução daarticulação glenoumeral, (SOUZA, 2001).2.3 MECANISMOS DA LESÃONeer, se baseia no conceito do impacto entre a cabeça do umero e o arcocoracoacromial (acrômio, ligamento coracoacromial e articulação acromioclavicular),causando pressão contínua no supra-espinhoso e na cabeça longa do bíceps. Neer afirma quequanto maior for a curvatura e mais alto for o acrômio, maior será a chance dodesenvolvimento da compressão sobre o manguito rotador e consequentemente o alojamentoda lesão, (HEBERT, 2003).O arco coracoacromial é formado pelo aspecto ântero-inferior do processo acromial,pelo ligamento coracoacromial e pela superfície inferior da articulação acromioclavicular.Nos movimentos acima da cabeça, no plano da escápula, o tendão do supra-espinhoso, que éregião do manguito rotador que é mais afetada nas síndromes de uso excessivo do ombro,pode passar diretamente por baixo do arco coracoacromial. Se ocorrer uma elevação junto de
  26. 26. 25uma rotação interna o tendão do supra-espinhoso passa em baixo do ligamento corcoacromialenquanto se houver uma rotação externa tendão passa embaixo do próprio acrômio,(DUTTON, 2004)A circulação do supra-espinhoso é diminuída em várias situações, como lesõestraumáticas, degeneração, contratura muscular e compressão direta (braço elevado entre 70º e120º), (HEBERT, 2003).Neer em 1972, referiu que o atrito anormal entre o arco coracoacromial e os tendõesseria a causa da síndrome do impacto. Com a fricção e o atrito na superfície do acrômiopoderia agravar as mudanças degenerativas do manguito rotador, levando a uma lesãocompleta.Bigliani et al descreveram tipos morfológicos de acrômio (planos, curvos e ganchosos)e que as lesões tinham inicio pelo impacto subacromial; em acrômios curvos e ganchosos, apredisposição seria maior, (ANDRADE, 2004).Edelson e Luchs (1995) avaliaram acrômios de 100 cadáveres e trezentos espécimesósseos de uma coleção antropológica e concluíram que em torno de 23% haviam calcificaçãoentesopática, produzindo configurações variáveis de “ganchos” e esporões na superfícieinferior do acrômio, (HEBERT 2003).Estudos Recentes descrevem lesões intra-articulares secundárias ao impacto internoprincipalmente em jovens atletas arremessadores. O impacto repetitivo entre a superfícieinterna do manguito e a glenóide póstero-superior seria o fator responsável pela lesão.Walchet al e Paley et al, descreverem que exista um contato entre a superfície interna do manguito ea borda póstero-superior da glenóide quando o braço se encontra em abdução/rotação externae extensão. Concluíram que as alterações observadas no manguito e labrum foram resultadode um impacto interno, (ANDRADE, 2004).Biomecanicamente, a síndrome do impacto pode ser explicada pela perda do equilíbrioentre as forças do deltóide e do manguito rotador, predominando a força do deltóide,estabelecendo um quadro cíclico com lesões microtraumaticas de repetição, levando a rupturados tendões, (Cohen, 2007).A região de impacto é centralizada na inserção do músculo supra-espinhoso com acabeça longa do bíceps, alem da bursa subacromial, que protege toda região. É esse atritoconstante dessas partes moles contra o arco acromial que leva a degeneração. Logroscino ecolaboradores (1996) fizeram uma avaliação nas mudanças do arco coracoacromial
  27. 27. 26relacionadas com a idade e correlacionaram as mudanças com a incidência de lesões domanguito rotador. Foi observado que a idade esta diretamente relacionada com uma maiorincidência e agravamento dessas lesões. Foi observado também um espessamento da bursasubacromial e um maior numero de rupturas do manguito quando o acrômio era curvo; essasalterações estão relacionadas com alterações degenerativas graves no acrômio. Há uma maiorligação entre a ruptura do manguito rotador e esporão subacromial quando há a presença doacrômio tipo III, (HEBERT, 2003).Em 25 pacientes que foram indicados a cirurgias foi realizada uma avaliaçãoradiológica, dentro dessa avaliação foi encontrado 2 (8%) acrômios tipo I, 17 (68%) acrômiostipo II e 6 (24%) acrômios tipo III, concluindo-se que a curvatura do acrômio influencia nasíndrome do impacto, (FILHO, 2001).Miyazaki (1999), realizou um estudo pré-operatório, através de uma avaliaçãoradiográfica ele encontrou 14 pacientes com acrômios tipo II, e 7 com o tipo III.Doneux (1998) em outro estudo também observou dados semelhantes em suaavaliação pré-operatório e encontrou 4 (9,3%) pacientes tipo I, tipo II 28 (65,1%) e tipo III11(25,6%) , podendo observar que a incidência maior de síndrome do impacto são emacrômios do tipo II, observando-se que quanto maior o grau da curvatura maiores as chancesde desenvolver a síndrome.Gohlke et al. Afirmam que encontraram apenas acrômios tipo I e II na dissecação de54 cadáveres; e acrômios tipo III seriam resultado da formação de osteófitos ao longo dainserção acrômial do ligamento coracoacromial, que faria uma alteração a curvatura doacrômio (HEBERT, 2003).
  28. 28. 273 PLANO DE ASSISTENCIA FISIOTERAPÊUTICO3.1 CINESIOTERAPIAA escolha do recurso terapêutico para o tratamento ira acontecer baseando-se na causada disfunção e nas alterações ocorridas fisiologicamente. Através dos recursos terapêuticos afisioterapia pode proporcionar alivio as condições sintomatológicas e/ou etiológicas dasíndrome do impacto, visando o restabelecimento da função normal do ombro, (Kisner 1998).A cinesioterapia é o principal recurso na reabilitação do ombro. Sendo indicada atodas as patologias dolorosas do ombro, este recurso fisioterapêutico é uma ferramentaindispensável para recuperação do paciente, (GREVE, 1992).A cinesioterapia é um importante recurso na maioria dos tratamentos fisioterapêutico,principalmente nas disfunções musculoesqueléticas, ajudando a eliminar ou reduzir alimitação funcional e a incapacidade, alem de ajudar para reduzir a progressão da patologia ena prevenção da ocorrência de condições secundaria e de recidivas. Além disto, o uso dacinesioterapia possibilita o paciente tornar-se participante no tratamento, promovendo aindependência funcional, (ORTIZ, 2000).3.2 MOBILIZAÇÃO ARTICULARA mobilização articular é uma das técnicas da fisioterapia manual que é usada paratratar a dor e disfunções articulares onde haja limitação da amplitude de movimento. Umaalteração na mecânica articular pode acontecer em devido a dor e defesa muscular, efusão
  29. 29. 28articular, contraturas ou aderências nas cápsulas articulares ou nos ligamentos, ou aindadevido a desalinhamento ou subluxação das superfícies ósseas, (MAKOFSKY, 2006).Kisner (1998), define mobilização articular sendo técnicas passivas de fisioterapiamanual que podem sem empregadas em articulações e tecidos moles, aplicando velocidades eamplitudes variadas, utilizando com fins fisioterapêutico, movimentos fisiológicos ouacessórios. Velocidades e amplitudes podem variam desde uma força de pequena amplitudeaplicada a uma alta velocidade a uma grande amplitude aplicada a velocidade lenta.A movimentação articular estimula a atividade biológica fazendo com que o fluidosinovial se mova, o que transporta nutrientes a cartilagem articular avascular das superfíciesarticulares e a fibrocartilagem intra-articular dos meniscos. A atrofia da cartilagem articularinicia logo após as articulações serem impostas a imobilização. A mobilidade articularsustenta a extensibilidade e a força tensiva dos tecidos articulares e periarticulares. Com aimobilização ocorre proliferação fibroadiposa, causando aderências intra-articulares, assimcomo alterações bioquímicas no tendão, no ligamento e no tecido da cápsula articular,ocasionando a contraturas articulares e enfraquecimento dos ligamentos, (BIENFAIT, 2000).A mobilização articular é utilizada quando a dor nas articulações, defesa muscularreflexa e espasmo muscular, ela irá estimular efeitos neurofisiológicos, através demovimentos oscilatórios e de pequena amplitude que são usados para estimular osmecanoceptores, podendo inibir a transferência de estímulos nociceptivos nos níveis damedula espinhal ou do tronco encefálico. Estimulará também efeitos mecânicos através daseparação ou deslizamento de pequena amplitude da articulação, causando o movimento dofluido sinovial, que transporta nutrientes as porções avasculares da cartilagem articular,técnicas suaves de mobilização ajudam a conservar a troca de nutrientes impedindo os efeitosdolorosos e degenerativos da imobilização quando uma articulação esta com edema oudolorida, impedindo a movimentação, (KISNER, 1998).Maitland, classifica em cinco formas por suas diferentes tipos de aplicação e efeitosfisiológicos:• Grau I: caracteriza-se por micromovimentos no início da amplitude demovimento, havendo entrada de informações neurológicas por meio demecanorreceptores, acionando as comportas medulares, como efeitofisiológico.
  30. 30. 29• Grau II: Movimentos grandes no meio da amplitude de movimento, assim alémde acionar as comportas medulares, há um estimulo do retorno venoso elinfático.• Grau III: Movimentos por toda a amplitude, causando os mesmos efeitos dograu II e ocasionando estresse nos tecidos encurtados por aderências.• Grau IV, micromovimentos no final da amplitude que geram estresse no tecidocapaz de movimentar discretamente tecidos fibróticos.Sendo essas quatro graduações são classificadas como mobilizações articulares.• Grau V: Trata-se da manipulação articular, apresentando pequenosmovimentos de alta velocidade no meio da amplitude, promovendo a quebra deaderências, ativando os órgãos tendinosos de Golgi, podendo ocorrer umaalteração drástica nas condições dos tecidos que envolvem a articulação.A mobilização articular nos graus II e III tem como objetivo direcionar o processo deremodelamento tecidual, promovendo uma redução na proliferação de tecido fibrótico,ocasionando uma diminuição na formação de pontes cruzadas de colágeno e de adesões dotendão aos tecidos que o envolvem. Influenciaria também a dinâmica dos fluidos, queauxiliaria a diminuir o acúmulo de subprodutos da inflamação, e, assim, modulando oprocesso de dor, (Barbosa 2008).3.3 PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO3.3.1 Objetivos da FisioterapiaA fisioterapia tem como objetivo na síndrome do impacto ocasionar uma diminuiçãodo quadro álgico, diminuir o quadro inflamatório, devolver ao espaço subacromial suaintegridade fisiológica, restabelecer força aos músculos afetados, reintegrar o paciente asatividades de vida diária, (FILHO 2001).Dutton (2004), divide em duas fases, na fase aguda tem o objetivo de proteção do locallesionado, restaurar o arco de movimento sem dor, diminuição da dor e da inflamação, retardo
  31. 31. 30na atrofia muscular, minimizar os efeitos nocivos da imobilização e da restrição demovimentos, a manutenção do condicionamento cardiovascular e independência com oprograma de exercícios domiciliar. Na fase funcional seu objetivo é atingir o movimentocompleto sem dor, restaurar a força, melhora do controle neuromuscular.3.3.2 Estratégias de intervençãoTanto em quadros agudos ou crônicos, já se pode iniciar um tratamento comcinesioterapia para aliviar o quadro de dor. Com a dor como manifestação clinica já se teminstalado um quadro de inflamação, o que aumenta o volume das estruturas subacromiaslevando a um aumento na fricção dessas estruturas contra o arco coracoacromial, o que resultaem um aumento da inflamação e da dor. Com o aumento do quadro álgico o paciente poderádeixar de usar o ombro em muitos dos movimentos do dia a dia, e com esse desuso afetará nabiomecânica fisiológica do ombro. Com esse desuso os músculos rotadores serão os maisprejudicados, que levará a uma superiorização da cabeça do umero. Para diminuir o quadroinflamatório e consequentemente a dor, teremos que descomprimir o espaço subacromial.Para isso começará um programa de fortalecimento dos músculos rotadores do manguito, osubescapular, o infra-espinhoso e o redondo menor. Caso o paciente não consiga realizar osmovimentos, iniciará realizando exercícios isometricamente, contra uma parede, por exemplo,(FILHO, 2001)O autor acima citado traçou um roteiro de tratamento, que se inicia com:• Cinesioterapia ativa dos rotadores Internos e Externos;• Distensão capsular com inferiorização passiva da cabeça do úmero,descomprimindo o espaço subacromial;• Alongamento do supra-espinhoso;• Exercícios de Coodman, também para descompressão subacromial;• Crioterapia;• Medidas eletroterápicas antiinflamatórias: Ultra-som, iontoforeseAdverte também que os exercícios que sejam necessários ultrapassar o ombro acima dacabeça seja evitado ou substituído, também atividades que possam levar ao impactosubacromial e dor, e após o alivio do quadro doloroso e o ganho de todo o arco demovimento, fortalecer todos os músculos da cintura escapular.
  32. 32. 31Dutton (2004), diz que deve-se utilizar alavancas curtas de braço inicialmente nosexercícios, diminuindo o torque no ombro, que é obtido flexionando o braço ou realizando osexercícios perto do corpo.Jobe e Pink acreditam que a ordem de fortalecimento na reabilitação é importante,defendendo o fortalecimento dos músculos do manguito rotador e dos pivôs escapulares(trapézio, elevador da escapula, serratil anterior e rombóides) devido ao papel quedesempenham na estabilidade, (DUTTON, 2004)Em sua intervenção fisioterápica Dutton (2004) sugere para a fase aguda:• Exercícios de Codman ou exercícios pendulares;Pendulo de CodmanFonte: Mark Dutton 2004• Exercícios de amplitude de movimento assistida, podendo conter exercícios combastões em planos funcionais, associando com combinações de flexão a frente,extensão, abdução, rotação interna e externa. Mais tarde pode ser usadosexercícios com polia, quando tolerados.
  33. 33. 32Exercício com poliaFonte: Mark Dutton 2004• Os exercícios de fortalecimento são usados quando são tolerados usandoexercícios isométricos, com o ombro posicionado abaixo de 90º de flexão.• Exercícios para o manguito rotador podem ser feitos com bastões, avançando paraa amplitude de movimento ativa sem que haja dor.Exercícios com bastão
  34. 34. 33Fonte: Mark Dutton 2004• Exercícios para os pivôs escapulares podem ser feitos no inicio do processo, queincluem compreensão escapular que é um exercício isométrico envolvido naretração da escapula em direção da linha media.Compressão escapularFonte: Mark Dutton 2004• Quando o paciente conseguir abduzir o braço a 90º sem que haja dor pode colocaro paciente de pé abduzindo o braço o mais alto que puder entre 90º a 150ºapoiando o braço na parede fazendo uma elevação escapular.
  35. 35. 34Elevação escapularFonte: Mark Dutton 2004• Exercícios de cadeia cinética fechada é importante para equilibrar a compressão eas forças de cisalhamento no ombro, encorajando também o seqüenciamentocorreto da contração muscular ao redor da cintura escapular enfatizando a co-contração das forças acopladas nas articulações gleno-umeral e escapulotoracicas.Permitindo também que os músculos do manguito rotador sejam ativados semserem inibidos por dor ou por atividade exagerada do deltóide. Os exercíciospodem ser iniciados com a mão estabilizada em uma parede, ou com uma bola na
  36. 36. 35parede, fazendo manobras escapulares como elevação, depressão, retração eprotração. Esses exercícios são iniciados em de 60º ou menos e são elevados até90º de flexão e então abdução quando tolerados. Outros exercícios podem serrealizados como exercício do relógio.CompressãoFonte: Mark Dutton 2004Exercício do relógio
  37. 37. 36Fonte: Mark Dutton 2004• Exercícios com sustentação de peso são introduzidos flexionando o ombro sobreuma mesa a menos 60º e abduzido a 45º, podendo avançar para uma pranchainclinada ou circular, outros exercícios que promovem a compressão articular:Movimentação de decúbito lateral pra sentado, descanso de cotovelo (pacientesupinado em uma posição semi-reclinada, inclina-se sobre os cotovelos,com oumero em posição neutra ou estendida).Exercício de sustentação de peso em uma prancha inclinadaFonte: Mark Dutton 2004Descanso do cotovelo
  38. 38. 37Fonte: Mark Dutton 2004Movimentação de decúbito lateral para sentadoFonte: Mark Dutton 2004• Elevar o corpo pelos braços, fortalecendo o tríceps, peitoral maior e menor e olatíssimo do dorso
  39. 39. 38Elevação do corpo pelos braçosFonte: Mark Dutton 2004• Exercícios de flexibilidade para alongar a cápsula articular e a musculutara sãoessenciais para o processo de reabilitação, no ganho do arco de movimento.Alongamentos capsulares em nível I ou II suaves podem ser executados quando opaciente tolerar.Em sua intervenção fisioterápica Dutton (2004) sugere para a fase funcional:• Exercícios de isolamento escapular, paciente posicionado em decúbito lateral.O fisioterapeuta exerce uma pressão na escapula em direções aleatórias, e opaciente move a escápula de modo isotônico em direção da resistência.Exercícios escapulares resistidos
  40. 40. 39Fonte: Mark Dutton 2004• Exercícios dinâmicos de transferência de peso, paciente sustentando o peso docorpo em quatro apoios, realizar uma balança para frente e para trás e de umlado a outro.Balanço em quatro apoios
  41. 41. 40Fonte: Mark Dutton 2004• Exercícios em cadeia aberta esquematizados para fortalecer anteriormente osmúsculos do manguito rotador são realçados, exercícios como de facilitaçãoneuromuscular proprioceptiva com elástico medicinal, e com o bodyblade.Exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) com elásticoFonte: Mark Dutton 2004Exercícios com o bodyblade
  42. 42. 41Fonte: Mark Dutton 2004• Exercícios de cadeia aberta devem ter rotação interna e externa resistida,realizando com o braço em amplitudes crescentes para um fortalecimento dosmúsculos infra-espinhoso, redondo menor e subescapular, respectivamente.Instrui-se o paciente a segurar uma toalha entre o troco e o braço a fim deevitar o fortalecimento simultâneo do deltóide nas fases iniciais. Com essaadução o deltóide é relaxado isolando os músculos oblíquos do manguitorotador. Através do fortalecimento do infra-espinhoso, redondo menor e dosubescapular, é possível restaurar o equilíbrio normal e a força acopladadurante a elevação do ombro.Exercícios de rotação
  43. 43. 42Fonte: Mark Dutton 2004• Exercícios do plano da escapula em rotação interna, para fortalecer os deltóidesanterior e médio e o subescapular e uma extensão menor do supra-espinhoso.Exercício de escapulaçãoFonte: Mark Dutton 2004• Abdução horizontal (90º ou 100º) em rotação externa, paciente em decúbitoventral com os braços abduzidos a 90º ou 100º e, com ou sem peso, erguer oombro em direção ao teto, fortalece o infra-espinhoso e em escala menor oredondo menor e o deltóide posterior.Abdução horizontal
  44. 44. 43Fonte: Mark Dutton 2004• Remada deitada, paciente em decúbito ventral com um peso na mão e cotoveloflexionado a 90º erguer o cotovelo em para cima, fortalecendo o trapéziosuperior, médio (em menor escala) e inferior, o elevador da escapula, deltóideposterior e médio e rombóide.Remada em pronoFonte: Mark Dutton 2004Todos os exercícios são lentamente executados, posteriormente aumentando a velocidadee o numero de series e repetição. Os exercícios excêntricos são postos, quando são tolerados,principalmente nos pacientes onde se suspeita que a sobrecarga seja a causa. O latíssimo dodorso e o peitoral maior (propulsores glenoumerais) são fortalecidos para o desempenhofuncional, (DUTTON, 2004).
  45. 45. 44CONCLUSÃOPode-se concluir que a síndrome do impacto é uma patologia incapacitante que se nãohouver um tratamento adequado, poderá levar a lesões maiores como a ruptura do tendão.Tem uma prevalência maior em pessoas que possuem o acrômio tipo II e em pessoas queutilizam em excesso o ombro acima da cabeça, afetando também atletas.Observou também que a fisioterapia tem um papel fundamental na reabilitação depacientes com a síndrome do impacto, auxiliando no tratamento com mobilizações articularese cinesioterapia, que auxilia a uma melhor recuperação e devolvendo a força e o equilíbriomuscular necessário, alem de evitar que o paciente vá para a cirurgia
  46. 46. 45REFERÊNCIASANDRADE, R. P. et al: Lesões do manguito rotador. Revista Brasileira de Ortopedia, Riode Janeiro, v.39, nov./dez. 2004.BIENFAIT, Marcel. As bases da fisiologia da terapia manual. São Paulo: Summus, 2000.COHEN, Moisés. Tratado de ortopedia. São Paulo: Roca, 2007Disponível em:<http://www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/avalombro.pdf>. Acesso em: 5 nov. 2008.Disponível em: <http://www.ligadeortopedia.com.br/UserImages/00000188_fig19.jpg>.Acesso em: 5 nov. 2008.DONEUX, P. S. et al: Incidência de dor acromioclavicular após descompressãosubacromial artroscópica. Revista Brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro, v. 33, p. 329-332, maio. 1998.DUTTON, MARK. Fisioterapia ortopédica: Exame, avaliação e intervenção. São Paulo:Artmed, 2004.GIORDANO, M. et al: Tratamento conservador da síndrome do impacto subacromial:estudo em 21 pacientes. Acta Fisiátrica, Rio de Janeiro, p.13-19. 2000.GOULD III, J. A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2. ed. SãoPaulo:Malone, 1993.GREVE, Julia, M.; AMATUZZI, M. M.. Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia etraumatologia. São Paulo: Roca, 1992.HALL, C. M.; BRODY, L. T. Exercício terapêutico na busca da função. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2001.HEBERT, Sizínio et al. Ortopedia e traumatologia: Princípios e pratica. 3 ed. São Paulo:Artmed, 2003.
  47. 47. 46IKEMOTO, R. Y et al: Acrômio em forma de gancho: uma variação anatômica ou umprocesso degenerativo?. Revista Brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro, v.40, p. 454-463,out. 2008.KAPANDJI, A. I. Fisiologia articular. 5. ed. São Paulo: Pabamericana, 1998.KISNER, C.; COLBY, A. Exercícios terapêuticos. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998.LECH, O. et al: Inserção do ligamento coracoacromial no acrômio:Estudo histológico daossificação endocondral degenerativa. Revista Brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro,v.35, p.384-389, out. 2000.MAKOFSKY, H. W. Coluna Vertebral: Terapia manual. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2006.MALONE, T. R.; MC POIL, T. G. Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. 3. ed.São Paulo: Santos, 2000.MIYAZAKI, A. N. et al: Acromioplastia artroscópica e reparo das lesões do manguitorotador por “miniincisão”. Revista Brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro, v. 34, p. 415-420, julho. 1999.NORDIN, Margareta et al. Biomecânica básica do sistema musculoesquelético. 3. ed. Riode Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.SILVA, A. O. da. Efeitos da cinesioterapia na síndrome do impacto. Disponível em:<http://www.efisio.com.br/materia19.htm>. Acesso em: 3 out. 2008.SOUZA, Marcial, Z. de. Reabilitação com complexo do ombro. São Paulo: Malone, 2001.WHITING, W. C.; ZERNICKE, R. F. Biomecânica da lesão musculoesquelética. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 2001.

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