Indivíduos portadores assintomáticos de daop

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Indivíduos portadores assintomáticos de daop

  1. 1. 87Torres et al.Alterações do ITB em Portadores Assintomáticos de DAOPArtigo OriginalRev Bras Cardiol. 2012;25(2):87-93março/abrilArtigoOriginal11 Curso de Medicina - Universidade Severino Sombra (USS) -Vassouras, RJ - Brasil2 Graduada em Medicina - Universidade Severino Sombra (USS) -Vassouras, RJ - Brasil3 Programa de Pós-graduação em Odontologia (Doutorado) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro,RJ - Brasil4 Setor de Cardiologia - Universidade Severino Sombra (USS) -Vassouras, RJ - BrasilCorrespondência:Ana Gabriela Menezes de JesusTorresE-mail: gabi_torres_7@hotmail.comRua Manoel Duarte, 440 - Centro - 25804-020 -Três Rios, RJ - BrasilRecebido em: 22/12/2011 | Aceito em: 07/02/2012Prevalência de Alterações do ÍndiceTornozelo-Braço em Indivíduos PortadoresAssintomáticos de Doença Arterial Obstrutiva PeriféricaPrevalence of Ankle-Brachial Index Alterations in Patients with Asymptomatic Peripheral Arterial Occlusive DiseaseAna Gabriela Menezes de JesusTorres¹, Éric Guimarães Machado¹,Tiago de Souza Lopes¹, Paola Caobianco Gentile¹,Aline CostaVieira², Léo Guimarães Soares³, Gabriel Porto Soares4, Paulo Sérgio Lopes Soares4ResumoFundamentos: A doença arterial obstrutiva periférica écaracterizada por redução do fluxo sanguíneo para osmembros inferiores devido a processo oclusivo nos leitosarteriais. Sua manifestação mais comum é a claudicaçãointermitente.Objetivos: Avaliar a prevalência de alterações na medidado índice tornozelo-braço (ITB) em indivíduos acima de55 anos sem sintomas de doença arterial periférica everificar sua relação com fatores de risco cardiovascular.Métodos: Estudo observacional e transversal. Aamostrafoi composta de 168 indivíduos com idade superior a 55anos e residentes em Vassouras-RJ. Foi realizada a medidado ITB através do aparelho de ultrassonografia Dopplere aparelho de pressão aneroide. Utilizou-se entrevistapara avaliar fatores de risco cardiovascular e oquestionário de claudicação de Edimburgo para definira presença de claudicação intermitenteResultados: Dos 161 indivíduos estudados, 102 (63,35%)apresentavam índice entre 0,90-1,30; 45 (27,95%)apresentaram ITB<0,90 sem queixas de claudicaçãointermitente e 14 (8,70%) apresentavam ITB<0,90 eclaudicação intermitente como sintoma da doença.Quanto aos fatores de risco nos indivíduos com doençaarterial obstrutiva periférica, prevaleceu no sexomasculino: hipertensão arterial (64,28%), sedentarismo(57,14%) e dislipidemia (46,42%). Já no sexo feminino:sedentarismo (48,38%), hipertensão arterial (45,16%) edislipidemia (32,25%).Conclusão: Alteração no ITB foi um achado frequenteem indivíduos acima dos 55 anos neste estudo, ainda queassintomáticos, demonstrando que a doença arterialAbstractBackground: Peripheral arterial occlusive disease ischaracterized by decreased blood flow to the lower limbsdue to occlusive processes in the arterial beds, withintermittent claudication being the most commonindication.Objectives: To evaluate the prevalence of alterations inthe average ankle-brachial index (ABI) in patients over55 years old with no symptoms of peripheral arterialdisease, ascertaining their relationship to cardiovascularrisk factors.Methods: The sample for this observational transversalstudy consisted of 168 individuals more than 55 yearsold in Vassouras, Rio de Janeiro State. The average ABIwas measured through a Doppler ultrasound andpressure aneroid devices, with interviews for assessingcardiovascular risk factors and completing the Edinburghclaudication questionnaire, in order to determine thepresence of intermittent claudication.Results: Of the 161 participants studied, 102 (63.35%)presented rates of 0.90 to 1.30; 45 (27.95%) had ABI<0.90with no complaints of intermittent claudication; and 14(8.70%) had ABI<0.90 and intermittent claudication as asymptom of the disease. In terms of risk factors forparticipants with peripheral arterial disease, thefollowing were prevalent in men: hypertension (64.28%),sedentary lifestyle (57.14%) and dyslipidemia (46.42%);among women: sedentary (48.38%), arterial hypertension(45.16%) and dyslipidemia (32.25%).Conclusion: Alterations to theABI were found frequentlyin subjects over 55 years in this study, althoughasymptomatic, showing that peripheral arterial disease
  2. 2. 88Torres et al.Alterações do ITB em Portadores Assintomáticos de DAOPArtigo OriginalRev Bras Cardiol. 2012;25(2):87-93março/abrilIntroduçãoA doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) écaracterizada por uma redução do fluxo sanguíneopara os membros inferiores devido a processooclusivo nos leitos arteriais. Na maioria das vezessua causa é oriunda do processo aterosclerótico,mas pode ter outras etiologias, como arterites,aneurismas ou tromboembolismo1. Possui altaprevalência e está associada a elevado risco deeventos cardiovasculares fatais e não fatais comomorte, infarto agudo do miocárdio e acidentevascular encefálico2.Amanifestação mais comum da DAOP é a claudicaçãointermitente (CI), caracterizada como dor emqueimação ou sensação de câimbra na região dapanturrilha ou nádegas após realização de certo graude esforço físico, sendo amenizada com o repouso3,4.Os fatores de risco (FR) para a DAOP são semelhantesaos da doença arterial coronariana e são eles: idade,sexo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetesmellitus (DM), colesterol total e lipoproteína de baixadensidade (LDL) elevados, triglicérides elevados,tabagismo, obesidade, sedentarismo, história familiarde doenças vasculares e fatores genéticos4.Idade, sexo, fatores genéticos e história familiar sãoFR não modificáveis, portanto, não sendo passíveisde intervenção5. Dentre os FR modificáveis, a HAS éde extrema importância, pois a elevação da pressãoarterial a partir de 115x75mmHg faz com que hajaelevação da mortalidade por doenças cardiovascularesprogressivamente de forma linear, contínua eindependente6.O tabagismo é outro FR modificável importante, sendoele a principal causa de morte evitável no mundo, porser precursor de diversas doenças. O cigarro duplicao risco na doença arterial coronariana7.O sobrepeso e a obesidade já atingem mais de 30% dapopulação adulta brasileira. A obesidade éacompanhadademaiormorbidadeemenorexpectativade vida, influenciando diretamente em condiçõesclínicas como HAS, DM, problemas ortopédicos,disfunção psicossocial, dentre outras8.periférica continua sendo subdiagnosticada e subtratada.Os principais fatores de risco identificados em ambos ossexosfoihipertensãoarterial,sedentarismoedislipidemia.Palavras-chave: Índice tornozelo-braço; Doença arterialperiférica; Fatores de risco; Claudicação intermitenteAsalteraçõesdoperfillipídicoocorremsilenciosamenteem fase precoce da vida, culminando em lesãoaterosclerótica, que geralmente é diagnosticada apenasem idade mais avançada9.O estudo de Framingham já apontava o fato de que oDM dobra o risco de doença cardiovascular emhomens e triplica em mulheres. Estudosepidemiológicos indicam o DM e o tabagismo comoimportantes FR para DAOP, aumentando de duas aquatro vezes o risco relativo para essa doença10.A literatura científica tem demonstrado associaçãoentre sedentarismo e agravos cardiovasculares, alémde sua relação com o câncer, saúde mental e outrasdoenças. Além disso, o sedentarismo está associado àHAS e ao DM11, que isoladamente são fatores de riscopara DAOP.O diagnóstico de DAOP baseia-se em exame físicominucioso, avaliando sinais clínicos como diminuiçãoou até mesmo ausência de pulsos periféricos, frêmitosarteriais e alterações cutâneas no membro acometido,como também a determinação da gravidade daobstrução arterial através da medida do índicetornozelo-braço (ITB). O ITB é o método-padrão dereferência para o rastreamento da DAOP, uma vez quedetecta tanto casos sintomáticos como assintomáticosda doença12.O ITB constitui um método simples e não invasivopara a detecção precoce da DAOP, antes mesmo doaparecimento de sintomas. Este exame tem sidorecomendado para avaliação do fluxo sanguíneo nosleitos arteriais dos membros inferiores1,13. Sua medidaé expressa pela relação entre a pressão arterial sistólica(PAS) na artéria tibial posterior ou dorsal do pécomparado à PAS na artéria braquial ipsilateral1,14.O ITB tem sido considerado eficaz ferramenta paradiagnóstico de doenças cardiovasculares em sua faseinicial, oferecendo redução de custos para o sistemade saúde brasileiro e empresas, prevenindo os riscoscardiovasculares e melhorando a qualidade de vidado paciente15.Além disso, por se tratar de um procedimento prático,simples e de baixo custo, a medida do ITB serve comoremains underdiagnosed and undertreated. The mainrisk factors identified in both genders were hypertension,sedentary lifestyle and dyslipidemia.Keywords: Ankle-brachial index; Peripheral arterialdisease; Risk factors; Intermittent claudication
  3. 3. 89Torres et al.Alterações do ITB em Portadores Assintomáticos de DAOPArtigo OriginalRev Bras Cardiol. 2012;25(2):87-93março/abrilmétodo para acompanhamento clínico do paciente,sendo um parâmetro de referência para avaliação damelhora ou agravamento da obstrução arterialapresentada pelo indivíduo16.A evolução dos pacientes com CI é benigna em suamaioria. De cada 100 pacientes, 75 estabilizam oumelhoramossintomas,mesmoqueocorradeterioraçãodo quadro angiográfico. Aestabilização dos sintomasocorre pelo desenvolvimento de circulação colateral,por adaptação metabólica do músculo isquêmico eaumento da densidade capilar. Dos pacientes comclaudicação, 25% pioram o quadro, aproximadamente5% necessitarão de alguma intervenção cirúrgica ouendovascular e 2% evoluem para amputação em cincoanos17-19.O presente estudo teve como objetivo primário avaliara prevalência de alterações da medida do ITB emindivíduos acima de 55 anos sem sintomas de DAOP.O objetivo secundário foi o de verificar sua relaçãocom os FR cardiovascular nessa população.MetodologiaDelineou-se um estudo observacional e transversal.Arealização desta pesquisa foi autorizada pelo Comitêde Ética em Pesquisa da Universidade SeverinoSombra, sob o nº CAAE 0044.0.326.000-08.Após informados sobre a pesquisa e assinarem oTermo de Consentimento Livre e Esclarecido,participaram inicialmente deste estudo 168 pacientescom idade superior a 55 anos (59,40±3,59), residentesem Vassouras-RJ, no ambulatório de especialidadesdo Hospital Universitário Sul Fluminense, vinculadoà Universidade Severino Sombra, durante o períodode outubro 2009 a julho 2010.Os pacientes foram selecionados de forma aleatóriaconforme eram entrevistados nos ambulatórios deespecialidades e, nessa pré-entrevista, eram incluídosno estudo se tivessem mais que 55 anos e ausência dequeixas. Durante a entrevista e mensuração do ITB,se este fosse ≥1,3, o indivíduo era excluído do estudo.Foram excluídos da amostra inicial 7 pacientes comvalor de ITB superior a 1,3; restando, dessa maneira,161 pacientes efetivamente incluídos na casuística doestudo e na análise estatística dos resultados, sendo74 (45,96%) do sexo masculino e 87 (54,04%) do sexofeminino.Valores de ITB superiores a 1,3 representaram critériode exclusão dos pacientes desta pesquisa, visto queestão associados à doença aterosclerótica difusa dosvasos com calcificação da camada muscular e rigidezde parede vascular, o que torna as artérias nãocompressíveis durante a insuflação do manguito,comprometendo o valor e o significado clínico do ITB1.Índice tornozelo-braço (ITB)A medida do ITB foi realizada utilizando-se oaparelho de ultrassonografia Doppler (DopplerVascular; DV610; MEDMEGA, Brasil) e aparelho depressão aneroide.Os pesquisadores deste estudo foram previamentetreinados para efetuar a medida do ITB de modopadronizado. As medidas foram realizadas após opaciente descansar 5min em decúbito dorsal, naseguinte ordem: artéria braquial direita; artéria tibialposterior direita; artéria tibial posterior esquerda; eartéria braquial esquerda. O ITB foi calculado comoa relação entre a PAS do membro inferior com a PASdo membro superior ipsilateral, sendo consideradaa maior medida19. O valor normal do índice é 0,90a 1,301,13,15.Para avaliar a relação entre o ITB e os dados clínicos,a população foi estratificada em três grupos, de acordocom protocolo adaptado de Miguel et al.13, nos valores:grupo com ITB baixo (<0,9), grupo com ITB normal(0,9 a 1,3) e grupo com ITB alto (>1,3), sendo esteúltimo grupo excluído da pesquisa conforme critériode exclusão adotado.Cada indivíduo foi entrevistado para a avaliação dosfatores de risco cardiovascular. Homens e mulheresforam questionados sobre idade, história familiar,tabagismo, sedentarismo (período inferior a 150minde atividades físicas por semana20,21, obesidade (foiutilizado como critério o índice de massa corpórea –IMC) e diagnóstico prévio de HAS, DM e dislipidemia.Realizou-se entrevista ainda com cada participantepara definir a presença de claudicação intermitente,de acordo com o Questionário de Claudicação deEdimburgo22.A interpretação dos resultados do Questionário deClaudicação de Edimburgo (Figura 1) foi realizadaseguindo as normas publicadas por Makdisse et al.22:POSITIVO (presença de claudicação) caso asrespostas às perguntas tenham sido 1=sim, 2=não,3=sim, 5=geralmente desaparece em 10 minutos oumenos e 6=panturrilha e/ou coxa e/ou região glútea(independentemente de terem sido assinaladosoutros lugares); ou NEGATIVO se assinaladaqualquer combinação diferente da descrita acima. Aquestão 4 não é utilizada para definir a presença esim a gravidade da claudicação: Não=Grau 1 (menorgravidade); e Sim=Grau 2 (maior gravidade).
  4. 4. 90Torres et al.Alterações do ITB em Portadores Assintomáticos de DAOPArtigo OriginalRev Bras Cardiol. 2012;25(2):87-93março/abrilAnálise estatísticaUtilizou-se o programa Primer of Statistics para aobtenção dos resultados. As diferenças entre osgrupos, de acordo com o sexo, foram consideradasdados paramétricos conforme teste de Shapiro-Wilkse por isso analisados comANOVA. Os dados utilizadosnesta análise são os encontrados na Tabela 1. Como ovalor encontrado foi p=0,004, indicando diferençasignificativa entre os grupos ITB>0,90, ITB<0,90assintomático e ITB<0,90 sintomático, foi realizado oteste SNK (Student-Newman-Keuls), que indicoudiferenças entre si nas três variáveis.Para análise dos FR, incluindo diabetes mellitus,hipertensão arterial, sedentarismo, obesidade,dislipidemia, tabagismo e história familiar, foirealizada análise da taxa de incidência.O nível de significância adotado foi 5%.Tabela 1Distribuição da população estudada, por sexo e valores encontrados para o ITB ITB >0,90 ITB <0,90 Assintomático ITB <0,90 Sintomático Total (n)Sexo masculino (n) 46 22 6 74Sexo feminino (n) 56 23 8 87Total 102 45 14 161ITB=índice tornozelo-braço; CI=claudicação intermitenteFigura 1Versão em português do Questionário de Claudicação deEdimburgo.Fonte: Makdisse et al.22Figura 2Levantamento populacional com rastreio.ITB=índice tornozelo-braçoResultadosDos 161 indivíduos estudados, 102 (63,35%)apresentaram ITB entre 0,90-1,30; 45 (27,95%)apresentaram ITB<0,90 sem referir queixas declaudicação intermitente e 14 (8,70%) apresentaramITB<0,90 e claudicação intermitente como sintomasde DAOP (Figura 2).Dos 45 indivíduos considerados com ITB<0,90 esem sintomatologia de DAOP, 31 (52,54%) eram dosexo feminino e 28 (47,46%) do sexo masculino.Dentre os 14 indivíduos com ITB<0,90 e queapresentavam claudicação intermitente, 6 (42,85%)eram do sexo masculino e 8 (57,15%) do sexofeminino (Tabela 1).Dentre os FR analisados nos indivíduos com DAOP(Tabela 2), prevaleceu no sexo masculino a HAS(64,28%), o sedentarismo (57,14%) e a dislipidemia(46,42%). Quanto ao sexo feminino, não houvediferença entre os fatores de risco, porém a prevalênciade sedentarismo (48,38%) foi maior que dos outrosFR observados, seguido de HAS (45,16%) edislipidemia (32,25%).Na análise da taxa de incidência dos FR em relaçãoaos sexos masculino e feminino (Tabela 2) não foramencontradas diferenças estatisticamente significativas:DM (p=0,35), HAS (p=0,41), sedentarismo (p=0,77),obesidade (p=0,20), dislipidemia (p=0,50), tabagismo(p=0,76) e história familiar (p=0,83).
  5. 5. 91Torres et al.Alterações do ITB em Portadores Assintomáticos de DAOPArtigo OriginalRev Bras Cardiol. 2012;25(2):87-93março/abrilDiscussãoQuando o ITB é utilizado como marcador de DAOPassintomática, este fornece importantes informaçõesa respeito de doença aterosclerótica subclínica, alémde constituir um importante preditor de eventoscardiovasculares desfavoráveis23.Segundo Lamina et al.14, valores de ITB<0,90apresentamsensibilidadede90%a97%eespecificidadede 98% a 100% para a detecção de estenoses arteriais,comprometendo 50% ou mais da luz de um ou maisvasos mais calibrosos de membros inferiores.Nesta pesquisa, 59 (36,64%) indivíduos apresentaramDAOP, resultado este acima do encontrado em outrosestudos24,25. Quanto ao sexo, não houve diferençasignificante, estando de acordo com o encontrado naliteratura1,26.No presente estudo foi encontrada diferençasignificativa (p=0,004) entre os três grupos analisados:ITB>0,90, ITB<0,90 assintomático e ITB<0,90sintomático. Pode-se observar que a maioria dosindivíduos apresentou alteração no índice, porémainda não apresentando sintomas da DAOP, o queestá de acordo com o relatado por Dormandy eRutherford17. No entanto, este dado pode estarsubestimado nesta e em outras pesquisas, devido aofato de o indivíduo apresentar outras comorbidadesque o incapacite de deambular, não apresentando,portanto, a CI19.Há forte relação entre DAOP e complicações deetiologia aterosclerótica em outros leitos arteriais27,28,o que pode predizer que pacientes com DAOPapresentam maior chance de desfechoscardiovasculares indesejáveis como infarto agudo domiocárdio e acidente vascular encefálico.Há discordância na literatura quanto ao limitesuperior da normalidade do ITB, tendo algunsautores adotado valores até 1,301,13,15,29e outros até1,4022,30.Quanto aos FR encontrados nos pacientes com DAOP,a HAS se destaca em ambos os sexos, estando deacordo com dados encontrados na literatura13. Estefoi o principal FR encontrado no sexo masculino,ocupando o segundo lugar no sexo feminino, masainda assim se mostrando bastante prevalente. Naanálise estatística realizada neste estudo não foramencontradas diferenças entre os sexos no que dizrespeito à incidência de FR.A prevalência de sedentarismo também se mostroubastante elevada, sendo o principal FR encontradono sexo feminino, apresentando valores bastanteelevados também na população masculina. Osvalores encontrados em ambos os sexos foramsuperiores aos referidos por Pansani et al.31, porémabaixo do relatado por outros autores32,33.No que tange à dislipidemia, a prevalência deindivíduos com essa alteração em ambos os sexos foisuperior àquela encontrada em estudos anteriores34-36.Deve-se ressaltar que a CI não é um sintomapatognomônico de DAOP, pois essa alteração podeser encontrada também em outras condições clínicasonde haja déficit de oxigenação para suprir ademanda metabólica muscular, como após exercíciofísico ou em quadros de anemia grave5. Logo, faz-senecessário uma avaliação médica criteriosa,correlacionando a clínica, o perfil cardiovascular dopaciente e os valores encontrados no ITB.Ainda que o diagnóstico precoce e o manejoterapêutico adequado sejam medidas fundamentais,é de suma importância a abordagem rigorosa dos FRditos modificáveis, para evitar ou, pelo menos,retardar o aparecimento de doenças cardiovascularesem geral8,37, incluindo a DAOP.ConclusõesAlteração no ITB foi um achado frequente emindivíduos acima dos 55 anos neste estudo, ainda queTabela 2Distribuição dos fatores de risco para doenças cardiovasculares nos indivíduos que apresentavam alterações namedida do índice tornozelo-braço, de acordo com o sexoFatores de risco n (%) Homens (n=28 / 47,46%) Mulheres (n=31 / 52,54%)Diabetes mellitus 4 (14,28) 9 (29,03)Hipertensão arterial n (%) 18 (64,28) 14 (45,16)Sedentarismo 16 (57,14) 15 (48,38)Obesidade 3 (10,71) 9 (29,03)Dislipidemia 13 (46,42) 10 (32,25)Tabagismo 7 (25,00) 6 (19,35)História familiar 9 (32,14) 7 (22,58)
  6. 6. 92Torres et al.Alterações do ITB em Portadores Assintomáticos de DAOPArtigo OriginalRev Bras Cardiol. 2012;25(2):87-93março/abrilestes não refiram sintomas de DAOP, o que demonstraque esta doença continua tendo um diagnósticosubestimado e, consequentemente, sendo os pacientessubtratados.Quanto aos FR analisados nos pacientes com DAOP,a maior prevalência de HAS, sedentarismo edislipidemia em ambos os sexos encontrada destacaa necessidade de uma atuação multiprofissional,visando a: prevenir e/ou tratar os FR modificáveisapresentados pelo paciente, otimizando a terapêuticaanti-hipertensiva, estabelecendo melhor controleglicêmico em portadores de DM, tratando asdislipidemias, realizando exercícios físicossupervisionados, cessando o tabagismo e adotandohábitos alimentares saudáveis, melhorando aqualidade de vida do indivíduo. Deve-se avaliartambém a necessidade de terapia medicamentosa ouendovascular nesses pacientes.Ressalta-se a importância de estimular a utilização doITB em indivíduos com idade ≥55 anos, paraidentificação da DAOP precocemente, antes doaparecimento da sintomatologia, e possibilitar aintervenção nos FR, minimizando suas complicações.Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflitos de interesses pertinentes.Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento externas.Vinculação UniversitáriaEste artigo representa parte do Trabalho de Conclusão deCurso (TCC) de graduação em Medicina de Ana GabrielaMenezes de Jesus Torres pela Universidade Severino Sombra(USS) em Vassouras, RJ.Referências1. Gabriel SA, Serafim PH, Freitas CE, Tristão CK, TaniguchiRS, Beteli CB, et al. Doença arterial obstrutiva periféricae índice tornozelo-braço em pacientes submetidos àangiografia coronariana. Rev Bras Cir Cardiovasc.2007;22(1)49-59.2. Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, Cushman M,Mittelmark M, Polak JF, et al. Ankle-arm index as apredictor of cardiovascular disease and mortality in theCardiovascular Health Study. The Cardiovascular HealthS t u d y G ro u p . A r t e r i o s c l e r T h ro m b Va s cBiol.1999;19(3):538-45.3. Garcia LA. Epidemiology and pathophysiology of lowerextremity peripheral arterial disease. J Endovasc Ther.2006;13(Suppl 2)II3-9.4. Piccinato CE, Cherri J, Moriya T. Hipertensão e doençaarterial periférica. Rev Bras Hipertens. 2001;8(3):306-15.5. Barbosa EC, Dalle RDM. Benefícios do condicionamentofísico como tratamento da claudicação intermitente.ActaFisiatr. 2008;15(3):192-4.6. Sociedade Brasileira de Cardiologia / SociedadeBrasileira de Hipertensão / Sociedade Brasileira deNefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.ArqBras Cardiol. 2010;95(1 supl. 1):1-51.7. Martins LN, Souza LS, Silva CF, Machado RS, Silva CEF,Vilagra MM, et al. Prevalência dos fatores de riscocardiovascular em adultos admitidos na Unidade de DorTorácica em Vassouras, RJ. Rev Bras Cardiol.2011;24(5):299-307.8. Mendes MJFL, Alves JGB, Alves AV, Siqueira PP, FreireEFC. Associação de fatores de risco para doençascardiovasculares em adolescentes e seus pais. Rev BrasSaude Mater Infant. 2006;6(supl. 1):s49-s54.9. Gama SR, Carvalho MS, Chaves CRMM. Prevalência emcrianças de fatores de risco para as doençascardiovasculares. Cad Saude Pública. 2007;23(9):2239-45.10. Siqueira AF, Almeida-Pititto B, Ferreira, SR. Doençacardiovascular no diabetes mellitus: análise dos fatoresde risco clássicos e não-clássicos. Arq Bras EndocrinolMetabol. 2007;51(2):257-67.11. Pitanga FJG, Lessa I. Prevalência e fatores associados aosedentarismo no lazer em adultos. Cad Saude Pública.2005;21(3):870-7.12. Hirsch AT Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, CreagerMA, Halperin JL, et al. American Association forVascular Surgery; Society for Vascular Surgery;Society for Cardiovascular Angiography andInterventions; Society for Vascular Medicine andBiology; Society of Interventional Radiology; ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines; AmericanAssociation of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation; National Heart, Lung, and BloodInstitute; Society for Vascular Nursing; TransAtlanticInter-Society Consensus; Vascular Disease Foundation.ACC/AHA 2005 guidelines for the management ofpatients with peripheral arterial disease (lowerextremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic):executive summary a collaborative report from theAmerican Association for Vascular Surgery/Societyfor Vascular Surgery, Society for CardiovascularAngiography and Interventions, Society for VascularMedicine and Biology, Society of InterventionalRadiology, and the ACC/AHA Task Force on PracticeGuidelines (Writing Committee to Develop Guidelinesfor the Management of Patients With PeripheralArterial Disease) endorsed by the AmericanAssociation of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation; National Heart, Lung, and BloodInstitute; Society for Vascular Nursing; TransAtlanticInter-Society Consensus; and Vascular DiseaseFoundation. J Am Coll Cardiol. 2006;47(6):1239-312.
  7. 7. 93Torres et al.Alterações do ITB em Portadores Assintomáticos de DAOPArtigo OriginalRev Bras Cardiol. 2012;25(2):87-93março/abril13. Miguel JB, Matos JPS, Ruzany F, Miguel CS, Miguel SJS,Naveiro LT, et al. Associação do índice tornozelo-braçocom inflamação e alterações minerais ósseas empacientes em hemodiálise. Arq Bras Cardiol.2011;96(5):405-10.14. Lamina C, Meisinger C, Heid IM, Rantner B, DöringA, Löwel H, et al. Ankle-brachial index andperipheral arterial disease. Gesundheitswesen.2005;67(Suppl 1):S57-61.15. Giollo LT Jr, Martin JFV. Índice tornozelo-braquial nodiagnóstico da doença aterosclerótica carotídea. Rev BrasHipertens. 2010;17(2):117-8.16. Kawamura T. Índice tornozelo-braquial (ITB)determinado por esfigmomanômetros oscilométricosautomáticos. Arq Bras Cardiol. 2008;90(5):322-6.17. DormandyJA,RutherfordRB.Managementofperipheralarterial disease (PAD).TASC Working Group.TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J VascSurg. 2000;31(1 Pt 2):S1-S296.18. Imparato AM, Kim GE, Davidson T, Crowley JG.Intermittent claudication: its natural course.Surgery.1975;78(6):795-9.19. Pinto DM, Mandil A. Claudicação intermitente: dotratamento clínico ao intervencionista. Rev Bras CardiolInvas. 2005;13(4):261-9.20. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN,Franklin BA, et al. Physical activity and public health:updated recommendation for adults from theAmerican College of Sports Medicine and theAmerican Heart Association. Med Sci Sports Exerc.2007;39(8):1423-34.21. Azevedo MR, Horta BL, Gigante DP, Victora CG, BarrosFC. Fatores associados ao sedentarismo no lazer deadultos na coorte de nascimentos de 1982, Pelotas, RS.Rev Saúde Pública. 2008;42(Supl. 2):70-7.22. Makdisse M, Nascimento Neto R, ChagasACP, Brasil D,Borges JL, Oliveira A, et al. Versão em português,adaptação transcultural e validação do Questionário deClaudicação de Edimburgo. Arq Bras Cardiol.2007;88(5):501-6.23. Abul-Khoudoud O. Diagnosis and risk assessment oflower extremity peripheral arterial disease. JEndovasc Ther. 2006;13(Suppl 2):II10-8.24. Grams ST, Damiano AP, Monte FG, Mandelli MB,Carvalho T. Marcha de pacientes com doença arterialobstrutiva periférica e claudicação intermitente. RevBras Med Esporte. 2009;15(4):255-9.25. Hasimu B, Li J, Nakayama T, Yu J, Yang J, Li X, et al.Ankle brachial index as a marker of atherosclerosis inChinese patients with high cardiovascular risk.Hypertens Res. 2006;29(1):23-8.26. Bergonse FN, Rivitti EA. Avaliação da circulaçãoarterial pela medida do índice tornozelo/braço emdoentes de úlcera venosa crônica. An Bras Dermatol.2006;81(2):131-5.27. Kennedy M, Solomon C, Manolio TA, Criqui MH,Newman AB, Polak JF, et al. Risk factors for decliningankle-brachial index in men and women 65 years or older:the Cardiovascular Health Study. The CardiovascularHealth Study. Arch Intern Med. 2005;165(16):1896-902.28. Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, Devereux RB,Jones KL, Fabsitz RR, et al. Relationship of high and lowankle brachial index to all-cause and cardiovasculardisease mortality: the Strong Heart Study. Circulation.2004;109(6):733-9.29. Leng GC, Fowkes FG, Lee AJ, Dunbar J, Housley E,Ruckley CV. Use of ankle brachial pressure index topredict cardiovascular events and death: a cohort study.BMJ. 1996;313(7070):1440-4.30. Turrini FJ, Ventura MM. Prevalência de doença arterialperiférica em idosos atendidos no ambulatório degeriatria e sua correlação com fatores de riscocardiovascular. UNOPAR Cient Cienc Biol Saúde.2011;13(1):17-21.31. Pansani AP, Anequini IP, Vanderlei LCM, TarumotoMH. Prevalência de fatores de risco para doençascoronarianas em idosas frequentadoras de umprograma “Universidade Aberta à Terceira Idade”.Arq Ciênc Saúde. 2005;12(1):17-21.32. Monteiro CA, Conde WL, Matsudo SM, Matsudo VR,Bonseñor IM, Lotufo PA. A descriptive epidemiologyof leisure-time physical activity in Brazil, 1996-1997.Rev Panam Salud Publica. 2003;14(4):246-54.33. Gomes VB, Siqueira KS, Sichieri R. Atividade físicaem uma amostra probabilística da população doMunicípio do Rio de Janeiro. Cad Saude Pública.2001;17(4):969-76.34. Kolankiewicz F, Giovelli FMH, Bellinaso ML. Estudo doperfil lipídico e da prevalência de dislipidemias emadultos. RBAC. 2008;40(4):317-20.35. Lessa I, Conceição JL, Souza ML, Oliveira V, Carneiro J,Melo J, et al. Prevalência de dislipidemias em adultos dademanda laboratorial de Salvador, Brasil. Arq BrasCardiol.1997;69(6):395-400.36. Pozzan R, Pozzan R, Brandão AA, Magalhães MEC,Souza e Silva NA, Brandao AP. Níveis lipídicos em umasérie de casos da cidade do Rio de Janeiro. Rev SOCERJ.2005;18(6):547-58.37. Santos-Filho RD, Martinez TLR. Fatores de risco paradoença cardiovascular: velhos e novos fatores de risco,velhos problemas. Arq Bras Endocrinol Metabol.2002;46(3):212-4.

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