Impacto da arma de fogo na saúde da população no brasil

374 visualizações

Publicada em

0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
374
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
1
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
9
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Impacto da arma de fogo na saúde da população no brasil

  1. 1. Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil LUCIANA PHEBO 1. Introdução As violências e os acidentes são passíveis de prevenção, apesar de facilmente se pensar o contrário. Primeiro, por resignação passiva, entende-se que são como fatos da vida. São vistos como eventos imprevisíveis e, portanto, impossíveis de serem prevenidos. Segundo, porque estão cada vez mais freqüentes e banalizados, e o que é comum muitas vezes não é visto como prioridade. Finalmente, a sociedade ainda não respondeu adequadamente aos acidentes e violências, apesar de serem a principal causa de morte da população jovem do país. A disparidade entre a magnitude deste problema e a pouca resposta dada a ele faz com que se entenda que os acidentes e as violências são de fato um problema, mas que não é possível preveni-los ou controlá-los. Por outro lado, vários exemplos apontam que a prevenção é uma estratégia eficiente: nos Estados Unidos, o órgão governamental de administração e segurança de trânsito (National Highway Transportation Safety Administration) e as indústrias automobilísticas implementaram medidas de segurança que salvaram centenas de milhares de vidas. Através da proposta de saúde pública, lesões e mortes por arma de fogo são tão passíveis de prevenção quanto qualquer outro acidente e violência. A violência armada não é um fato inevitável dos tempos modernos. Podemos preveni-la. Um dos elementos chave dessa proposta é a informação. Para isso, é necessário responder quatro perguntas: Qual é o problema? Quais são as causas? O que funciona para prevenir o problema? Como se pode implementar as estratégias de prevenção? Para responder a primeira pergunta, fazem-se as seguintes perguntas: Quem? O que? Onde? Quando e Como? Ao analisar essas respostas e determinar padrões estabelece-se um conjunto de informações para tomada de decisões. Este processo caracteriza-se vigilância em saúde.(1) Este estudo visa apresentar o impacto da arma de fogo na saúde dos brasileiros. São apresentadas as respostas sobre a descrição do problema: quem são as pessoas que morrem ou se ferem por arma de fogo? Qual é a letalidade da arma de fogo em relação às outras armas ou métodos? Qual é o impacto das lesões por arma de fogo nas internações hospitalares? Como é o comportamento deste agravo à Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 9
  2. 2. saúde no decorrer do tempo e sua distribuição geográfica? Em que circunstância a morte ou a lesão aconteceu? O conjunto de respostas poderá servir para nortear a construção de propostas de prevenção à violência armada no Brasil. “Você não precisa saber onde está para estar em algum lugar, mas você precisa saber onde está para ir a um outro lugar.”(2) 2. Metodologia O impacto das armas de fogo foi dimensionado através da análise de dados de mortalidade e morbidade por lesões causadas por projétil de arma de fogo (PAF). As bases de dados utilizadas foram o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informação de Internação Hospitalar (SIH). Ambos os Sistemas são gerenciados pelo DATASUS/Ministério da Saúde e têm abrangência nacional. As informações geradas por eles são detalhadas a nível estadual e municipal. A causa de morte ou de internação hospitalar são determinadas baseando-se na Classificação Internacional de Doenças e Agravos (CID), da Organização Mundial de Saúde. A CID informa, além da causa da morte ou da internação, a situação ou instrumento que originou a lesão (envenenamento, afogamento, objeto cortante ou penetrante, arma de fogo etc.). A partir de 1996, o SIM passa a usar a 10º revisão da CID (CID10) para codificar as causas de morte. O SIH, como apenas a partir de 1998 classifica as causas externas como causa de internação, sempre utilizou a CID-10. Os códigos utilizados neste estudo para classificar as causas externas são apresentados segundo a intencionalidade (Tabela 1). Para ambos os sistemas, foram utilizados dados do ano de 2002, como marco referencial para comparações. Um dos problemas de qualidade de informação presente no SIM são as causas mal definidas e desconhecidas de mortalidade. Esses casos acontecem, por exemplo, quando a morte ocorre sem assistência e não se pode descobrir a sua causa. Atualmente, as causas mal definidas são a segunda causa na estatística de morte da população brasileira. Um outro problema de qualidade é a classificação de mortes por causas externas cuja intencionalidade é desconhecida, ou seja, não se consegue classificar se a morte aconteceu devido a um acidente, homicídio ou suicídio. Estes problemas variam de intensidade segundo regiões, estados e cidades do país e através do tempo. A percentagem de mortes de intencionalidade desconhecida, no Brasil, tem tendido a decrescer, particularmente a partir de 1990. Em 1999, 14,4% 10 Brasil: as armas e as vítimas
  3. 3. das mortes foram classificadas como mal definidas ou como causa externa sem intencionalidade definida. Esse percentual caiu para 13,0% em 2002. Neste ano, o Maranhão foi o estado que apresentou maior percentual dessas mortes, 40,1%; enquanto o Paraná, o menor, 3,7%. Segundo a Unesco, o limite de aceitabilidade para considerar um bom padrão de qualidade, usando comparações internacionais, é de 6%.(3) Essa flutuação é um reflexo de mudanças administrativas e de ordem política. Um claro exemplo de melhoria da qualidade de dados é o do município do Rio de Janeiro. Até 1995, a Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro era responsável pelo gerenciamento do banco de dados de mortalidade. A partir do momento em que a Secretaria Municipal ficou responsável pelo gerenciamento do banco de dados, houve um declínio das mortes violentas de intencionalidade desconhecida de 46% para 16%. Atualmente, esse percentual vem diminuindo ainda mais devido ao resgate de informação que a equipe técnica da Secretaria faz na Polícia Civil. Quando a análise enfoca as mortes por PAF, sem levar em conta a intencionalidade, este problema torna-se secundário. Porém, quando se compara as mortes por PAF segundo sua intencionalidade, em determinadas situações, a não inclusão desses dados nas categorias de intencionalidade definida interfere seriamente na análise. Muitos homicídios cometidos por parte da polícia ou mesmo suicídio podem estar subnotificados. Portanto, as mortes por intencionalidade desconhecida foram redistribuídas segundo o seguinte critério: quando a morte de intencionalidade desconhecida for por PAF, todas são consideradas intencionais* e foram distribuídas segundo proporção conhecida dos casos de suicídio e homicídio; quando a morte de intencionalidade desconhecida não for por PAF, foram distribuídas segundo a proporção das causas conhecidas. Ainda existe a possibilidade de se classificar a intencionalidade da causa da morte – suicídio, homicídio ou acidente –, e não se registrar o instrumento ou método utilizado. Segundo o Relatório Nacional de Violência por Arma de Fogo no Brasil, na década de 1990, 15% de todos os homicídios ocorridos foram cometidos com arma desconhecida, o que implica que o percentual de arma de fogo nos homicídios e as taxas de homicídios por arma de fogo apresentados nesse estudo são ainda maiores. * Não são incluídas as mortes não intencionais por PAF por apresentarem uma baixa freqüência. No ano de 2000 houve 315 mortes acidentais, em contraste com 30.881 homicídios e 1.329 suicídios. Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 11
  4. 4. Considera-se homicídio = homicídio + intervenção legal + operação de guerra + correção das causas de intencionalidade desconhecida. Potencialidades e limitações dos Sistemas de Informações 1- O SIM tem uma grande cobertura, pois é alimentado pelo atestado de óbito. Todo indivíduo que morre e tem emitida uma declaração de óbito, tem seus dados registrados no SIM. Há algumas situações excepcionais, como nos casos de cemitérios clandestinos, cujos registros não são possíveis de se realizar. Mesmo nos casos de morte de pessoas de identificação desconhecida, o registro no SIM é feito. 2- O SIM e o SIH utilizam instrumentos de coleta, fluxos de informação e processamento de dados padronizados em todo país. Entretanto, há variação de qualidade de informação entre as cidades brasileiras. 3- A Classificação Internacional de Doenças (CID 10) permite a comparação internacional. 4- A demora de liberação dos dados referentes ao país, em média dois anos para o SIM e seis meses para o SIH, é um fator limitador para sua utilização na documentação de padrões epidemiológicos correntes e no subsídio à ação local para controle dos eventos. 5- O SIM foi iniciado em 1979, o que possibilita construir um série histórica de 25 anos. O SIH é bem mais recente, e apenas depois de 1998 o registro das causas externas como motivo de internação foi determinado pelo Ministério da 12 Brasil: as armas e as vítimas
  5. 5. Saúde. Atualmente, o Ministério da Saúde oferece incentivo financeiro às unidades de saúde que registram corretamente as causas externas de internação. Porém, muitas secretarias municipais de Saúde e unidades hospitalares desconhecem esse fato. 6- Ambos os bancos oferecem dados segundo o país, o estado, e o município. No SIM é possível utilizar dois bancos de dados: de residência (informa sobre a morte de pessoas que residem na área de estudo) ou de ocorrência (informa sobre o local de ocorrência da morte). Como a maioria dos pesquisadores, utilizamos o banco de pessoas residentes para poder determinar taxas. 7- Algumas vezes, a causa da morte, de fato, não é possível ser determinada. Outras vezes, as informações por parte de familiares, policiais, paramédicos, médicos ou legistas não são compartilhadas, o que poderia contribuir para a determinação de um diagnóstico definido. Atualmente, há uma tentativa por parte do governo de melhorar a qualidade de dados, ao sugerir que as Secretarias Municipais de Saúde façam um resgate das informações na mídia e nos institutos de Medicina Legal, mas essa iniciativa tem sido esporádica e pontual. 8- A contextualização da morte ou lesão informada pela CID10 se limita à intencionalidade do ato (se homicídio, suicídio ou acidente). Não há informações sobre, por exemplo, se o homicídio foi decorrente de violência doméstica. Esse tipo de informação só é possível quando se utilizam dados da segurança pública – que são de mais difícil acesso. Acesso a informações sobre uso de álcool e drogas também é extremamente irregular – alguns IMLs analisam o teor dessas substâncias, outros não têm condições metodológicas para fazê-lo. Mesmo aqueles que dispõem da informação nem sempre a divulgam a outros setores interessados. 9- Pela CID10, o tipo de informação sobre as armas de fogo que causaram morte ou lesão se limita ao calibre. Sabe-se, no entanto, que outras características como velocidade de disparo e o tipo de percurso do projétil impactam também na gravidade da lesão. 10- Informações mais detalhadas sobre as circunstâncias das mortes ou das lesões poderiam contribuir para uma melhor compreensão dos fatos. Por exemplo: os casos de lesões acidentais por arma de fogo poderiam ser por bala perdida ou por acidente de manuseio. Caso seja por bala perdida, circunstância recorrente em alguns centros urbanos do Brasil, deveria haver uma categoria introduzida na classificação brasileira. 11- A má qualidade de informação das variáveis profissão e educação, tanto no SIM quanto no SIH, levou à não inclusão dessas variáveis nesta parte do estudo. 12- A variável cor/raça só foi estudada a partir de 1997, pois apenas a partir desse ano essa informação passou a ser consistentemente registrada no SIM para Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 13
  6. 6. todo território nacional. As categorias são registradas como branca, preta, parda, amarela e indígena e são definidas segundo informações de terceiros (médico legista). Essas categorias provenientes do censo demográfico realizado pelo IBGE são autodefinidas. As taxas de mortalidade segundo cor/raça foram construídas com os dados do SIM e do IBGE. A diferença das formas de declaração pode trazer desvio da informação. 13- O SIH tem uma cobertura mais limitada, pois só atende às internações que ocorrem nos hospitais públicos ou naqueles conveniados na rede SUS. Estima-se que as internações do SUS cobrem algo entre 77,5% e 83,5% das internações hospitalares ocorridas no país.(4) 14- Os casos atendidos no setor da Emergência e que não chegaram à internação não são registrados no SIH. As pessoas que seguem utilizando os serviços de saúde em ambulatórios e clínicas de reabilitação não são representadas no SIH, mas consomem um volume considerável de recursos. 15- O SIH permite o registro da causa externa como motivo de internação, tanto como diagnóstico principal como secundário. Esta variação, para análise de dados, pode contribuir para a distorção da informação e dificulta, em muito, a operacionalização do banco. Para todas as variáveis era necessário fazer duas freqüências para contemplar o diagnóstico primário e secundário. 16- O SIH oferece informações que denotam a gravidade do caso, como, por exemplo: tempo de permanência, utilização de recursos como sangue e prótese, dias em CTI, tratamento cirúrgico e óbito. 17- No SIH, há informação sobre o valor total de internação, mas é necessário esclarecer que este valor refere-se apenas ao repasse financeiro do Ministério da Saúde às unidades de saúde. Como há outros repasses, seja de nível estadual, municipal ou de outras esferas, o custo real da internação é subestimado pelas cifras apresentadas no SIH. Por outro lado, com essa informação é possível fazer comparações com os outros motivos de internação. 18- Sempre que se analisam dados de internação hospitalar deve-se levar em conta o acesso aos hospitais e a qualidade de atendimento. Esses parâmetros irão determinar as taxas de internação, a letalidade, os recursos aplicados, o tempo de internação entre outras variáveis usadas para revelar a gravidade dos casos. Portanto, os dados de mortalidade e morbidade revelados pelo SIM e SIH devem ser sempre contextualizados com esses parâmetros. A mortalidade em hospitais pode ser considerada como indicador de acesso e a dos que chegam aos hospitais e morrem pode ser um indicador negativo da rapidez e da qualidade do atendimento. Apesar de não termos informações padronizadas sobre o atendimento pré14 Brasil: as armas e as vítimas
  7. 7. hospitalar, sabe-se que hoje em dia, devido à letalidade crescente das armas de fogo, as mortes estão ocorrendo cada vez mais antes de se chegar aos hospitais. Propostas para Informação A fim de melhorar a qualidade de informação as seguintes propostas são sugeridas: 1- Municipalização dos dados da Saúde– instrumentalizar as Secretarias Municipais de Saúde a gerenciar os bancos de dados da saúde de seus munícipes e utilizar as informações geradas para tomada de decisões. 2- Implantar sistema de informação que retrate as pessoas que utilizam os setores de emergência e os ambulatórios, bem como o impacto nesses serviços de saúde. 3- Implantar um sistema de informação de custos hospitalares e ambulatoriais que informe os recursos totais utilizados, as causas de internação ou atendimento e o perfil do usuário . 4- Implantação da vigilância das mortes e lesões por arma de fogo, através de links de bancos de dados de diferentes setores (Saúde: SIM e SIH; Segurança Pública: Delegacias e Institutos de Medicina Legal, Defesa Civil: Bombeiros – que realizam resgate) – A convergência dos bancos de dados além de melhorar a qualidade da informação de cada banco, construiria um painel que retrataria com mais informações a realidade do impacto das armas de fogo na saúde dos brasileiros. 5- Realizar inquéritos regulares sobre comportamento de risco à saúde que inclua perguntas sobre arma de fogo (posse, uso, vitimização e percepção) 3. Mortalidade 3.1 Comparações internacionais O Brasil é o pais onde se tem o maior número de mortes por arma de fogo no mundo. Em 2002, morreram 38.088 ( trinta e oito mil e oitenta e oito) pessoas vítimas de armas de fogo, seja por homicídio, suicídio ou por condições acidentais. Em número absoluto, supera tanto países tradicionalmente violentos, como é o caso da Colômbia, de El Salvador e da África do Sul e como os Estados Unidos, um país conhecido por suas regulamentações pouco restritas em relação ao acesso às armas. Ao se levar em conta o número populacional desses países, o Brasil ocupa o quarto lugar em taxas de mortalidade por PAF. Em cada 100.000 Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 15
  8. 8. habitantes, 21,8 morrem, por ano, devido ao uso de arma. O risco de morrer por PAF no Brasil é 2,6 mais alto do que no restante do mundo e essas mortes são, em sua grande maioria, homicídios. 3.2 Intencionalidade Em 2002, no Brasil, 90,0% das mortes por PAF foram homicídio, enquanto 3,6% foram suicídio. As mortes por PAF cuja intencionalidade não foi determinada representaram 5,6% e 0,8% das mortes foram atribuídas a acidentes. A cada dia, quase 94 pessoas morrem por homicídio, 4 por suicídio e 1 por acidente. Todas vítimas de arma de fogo. A taxa de homicídio por arma Mortalidade proporcional das lesões por PAF, por intencionalidade. Brasil, 2002 de fogo é 20,8 e de suicídio 0,8 por 100.000 habitantes. Nos Estados Unidos, em 2000, essas mortes apresentaram um perfil diferente: 58% suicídio, 39% homicídio, 4% de intencionalidade desconhecida ou acidental. Em relação à distribuição proporcional das mortes por PAF, o Brasil apresentou o padrão de países menos desenvolvidos, onde há mais homicídios que suicídios, já os Estados Uni16 Brasil: as armas e as vítimas
  9. 9. dos apresentaram o padrão de países mais desenvolvidos, onde há o predomínio de suicídios. A diferença entre o percentual das mortes por intencionalidade desconhecida denota a diferença da qualidade da informação entre os dois países. As mortes por arma de fogo são, em sua grande maioria, os homicídios. 3.3 Mortalidade Proporcional das causas externas Em 2002 houve 126.550 (cento e vinte e seis mil, quinhentas e cinqüenta) mortes por acidentes e violências. Destas, 30,1% foram cometidas por PAF, sejam por motivos não intencionais (acidentes) ou intencionais (homicídio e suicídio), e 25,9% em virtude de acidentes de trânsito. Apesar do Brasil ser um país eminentemente rodoviário e do uso de arma ser mais restrito que o do automóvel, o número de mortes por arma de fogo (n = 38.088) supera os de acidente de trânsito (n = 32.753). Interessante apontar as semelhanças dessas mortes. Em ambas as situações, tanto nas mortes que envolvem a arma – sua maioria é o homicídio – como nos acidentes de trânsito – sua maioria é a morte de pedestres – mata-se o “outro”, muitas vezes mais indefeso. Em países mais desenvolvidos, a maioria das mortes por arma relaciona-se com o suicídio, e as mortes no trânsito são, em sua maioria, das pessoas que ocupam o veículo (condutor ou passageiro). No aspecto simbólico, a arma e o automóvel representam poder sobre o outro. No Brasil morre-se mais por arma de fogo do que por acidente de trânsito. Mortalidade proporcional das causas externas. Brasil, 2002 Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 17
  10. 10. 3.4 Homicídios – métodos Mortalidade proporcional dos homicídios, por método. Brasil, 2002 No Brasil, 63,9% dos homicídios são cometidos por PAF, enquanto só 19,8% são causados por arma branca. A alta letalidade da arma de fogo é expressada nessas proporções. A arma branca implica um envolvimento maior com a vítima, uma aproximação física, uma coragem e uma determinação maior com relação ao ato. Diferentemente da arma de fogo, que pode ser acionada à distância, sem envolvimento. Um ataque a faca requer uma certa força física ou destreza, enquanto uma arma de fogo pode ser manuseada por uma pessoa de porte pequeno e força física menor que a vítima. Esse contexto certamente favorece a maior participação da arma de fogo nos homicídios. Arma de fogo, o jeito mais rápido de não ter mais jeito. 3.5 Suicídio – método Nos casos de suicídios, a arma de fogo é o segundo método utilizado para se cometer o suicídio (17,7%), sendo o enforcamento o primeiro método (52,2%). Essa distribuição se mantém igual ao de um estudo realizado em 52 países feito pela Organização Mundial de Saúde – OMS.(5) Mortalidade proporcional dos suicídios, por método. Brasil, 2002 18 Brasil: as armas e as vítimas
  11. 11. Pode-se pensar que a arma de fogo não seja o instrumento mais utilizado nos casos de suicídio por uma questão de acesso. Certamente, é mais fácil obter uma corda para se enforcar do que um revólver. Por outro lado, esta lógica não se aplica aos homicídios, já que a sua maioria acontece pelo uso da arma de fogo. A questão não é apenas de acesso, mas também do perfil de quem aperta o gatilho. Nos homicídios, quem mata e quem morre são homens jovens, enquanto que, nos suicídios, as maiores taxas estão entre homens mais velhos. A relação com as armas desses dois grupos é certamente diferente. No meio jovem há uma atração pela arma de fogo, símbolo de poder e instrumento que o permite circular fazendo frente a sua insegurança. Para aquele que quer dar cabo de si mesmo, é um instrumento final. O jovem quer portar uma arma, ostentá-la, o suicida a deseja para um único e derradeiro ato. Se para um é objeto de desejo, para outro, uma comprovação do fim. 3.6 Taxa de mortalidade por arma de fogo Em 1982, a taxa de mortalidade por arma de fogo foi de 7,2 e, em 2002, passou a ser de 21,8 mortes por 100.000 habitantes. Este aumento foi constante e regular nesse período, porém, ao analisar as regiões do país nos últimos 10 anos, verificam-se variações significativas. A região Norte foi a única que apresentou um decréscimo, 8,3%, no Nordeste houve um aumento de 25,7%, no Sudeste as mortes por PAF aumentarem em 54,1%, no Sul do país, 28,8% e a região Centro-Oeste foi a que apresentou o maior aumento de todas regiões,57,0.(6) Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 19
  12. 12. Durante os últimos 20 anos, a taxa de mortalidade por PAF no Brasil triplicou Os mapas do Brasil mostram a evolução das mortes por PAF durante o período de 1980 a 2000. A evolução no tempo é marcada por uma grande variação das taxas de morte entre as cidades. Nota-se que no país há um amplo gradiente na escala das taxas de mortalidade: de (0-5) a (59-149). Uma outra característica é que cada vez mais há um maior número de cidades apresentando taxas mais altas, e a distribuição dessas cidades não é homogênea. Há concentrações em determinadas sub-regiões do país, muitas vezes não correspondendo às capitais ou regiões metropolitanas. As mortes por PAF serão a seguir analisadas segundo a distribuição por capitais de estados e estados brasileiros e segundo sua intencionalidade, ou seja, homicídio e suicídio. As mortes acidentais por PAF não foram analisadas por causa da baixa freqüência nos registros – em 2002, registraram-se 318 mortes assim classificadas em todo país. 20 Brasil: as armas e as vítimas
  13. 13. 3.7 Homicídio – capitais e estados As mortes por PAF devido a homicídio nas capitais brasileiras foram apresentadas da seguinte forma: número de mortes por homicídio, taxa de homicídio, número de mortes por homicídio utilizando arma de fogo, percentual dos homicídios em que se utilizou arma de fogo e taxa de homicídio em que se utilizou arma de fogo. Desta forma, estaremos analisando não só a violência através da taxa de homicídio como também a utilização de arma de fogo, através do percentual dos homicídios em que se utilizou arma de fogo (%PAFh). A média das taxas de homicídio das capitais brasileiras foi de 44,7/100.000 hab. e das taxas de homicídio por arma de fogo foi de 29,6/100.000 hab. A proporção média dos homicídios cometidos por arma de fogo (%PAFh) foi de 66,3. Por ser um país de dimensão continental e por apresentar diferenças marcantes entre as regiões do país, há de se esperar grandes variações entre as capitais e os estados. Como, por exemplo, o percentual de utilização de arma de fogo nos homicídios variou de 25,7 em Boa Vista a 85,6% em Recife. Outro exemplo foi a da taxa de homicídio por PAF, que variou de 7,5 em São Luís e Palmas a 57,3/ 100.000 hab. em Recife. Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 21
  14. 14. Foi considerada a capital com maior utilização de arma de fogo nos homicídios (%PAFh) aquela que teve % PAFh maior que 66,3 (média das capitais brasileiras) e menor aquela com % PAFh menor que 66,3. Da mesma forma, foi considerada a capital com maior taxa de homicídio aquela que apresentou taxa maior que 44,7 (média das capitais brasileiras) e menor aquela que teve taxa menor que 44,7. Desta forma, chega-se à seguinte conclusão: • Das 26 capitais e Distrito Federal, 15 (55,5%) apresentaram maior utilização de arma de fogo nos homicídios e 8 (29,6%) apresentaram maior taxa de homicídio. • Do grupo com maior % PAFh e maior taxa de homicídio, Recife se destacou por apresentar o mais alto % PAFh (85,6) e a mais alta taxa (66,9) entre todas as capitais do Brasil. • Do grupo de maior % PAFh e menor taxa de homicídio, Belo Horizonte e João Pessoa se destacaram por apresentarem os maiores % PAFh deste grupo (80,2 e 79,2, respectivamente) • Porto Velho e São Paulo foram classificados no grupo de maior taxa de homicídio e menor % PAFh. Mesmo assim, mais da metade dos homicídios ocorridos naquelas capitais foram cometidos por arma de fogo. • Do último grupo, Palmas e São Luís se destacaram por apresentarem a terceira menor utilização de arma de fogo nos homicídios (37,1 e 37,3%), perdendo apenas para Boa Vista (25,7) e Macapá (31,5), e a mais baixa taxa de homicídio (20,2 e 20,0). Os homicídios nos estados foram analisados segundo os mesmos parâmetros. Os dados referentes às capitais foram excluídos dos dados dos estados para que a comparação entre eles pudesse ser estabelecida. A média das taxas de homicídio dos estados brasileiros, excluídas as capitais, foi de 28,6/100.000 hab., e das taxas de homicídio por arma de fogo foi de 18,0/ 100.000 hab. A proporção média dos homicídios cometidos por arma de fogo (% PAFh) foi de 63. Todos indicadores apresentaram uma média menor que as das capitais. 22 Brasil: as armas e as vítimas
  15. 15. Fonte: Estimativas da população-IBGE, S.I.M.-DATASUS, elaboração ISER, Sua análise foi feita com os mesmos critérios, utilizando os dados dos estados. Para os estados, foi considerado maior % PAFh acima de 63 e maior taxa de homicídio acima de 28,6. • Dos 26 estados brasileiros, excluídas as capitais, 10 apresentaram maior proporção de utilização de arma de fogo nos homicídios (% PAFh) e 9 apresentaram maior taxa de homicídio. De um modo geral, nas capitais houve uma maior utilização das armas de fogo nos homicídios do que no interior dos estados. • Espírito Santo, Rio de Janeiro e Pernambuco se destacaram por suas maiores taxas de homicídio e maiores proporções de utilização de arma de fogo nos homicídios. Esses altos índices se mantiveram nas capitais e nos estados. • Por outro lado, 9 estados se destacaram por apresentar menores taxas de homicídio e menores % PAFh e por manter esse perfil tanto em suas capitais como no restante do estado. São eles: Acre, Amapá, Amazonas, Ceará, Maranhão, Pará, Piauí, Rio Grande do Norte e Tocantins. • Dos 26 estados brasileiros, 10 não apresentaram o mesmo padrão das capitais, sendo eles: Roraima, Rondônia, Sergipe, Alagoas, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Bahia, Goiás, Minas Gerais e Santa Catarina. • Roraima, classificada no grupo de maior taxa de homicídio e maior % PAFh, teve sua capital, Boa Vista, no grupo do outro extremo, menor taxa de homicídio e menor % PAFh. Bahia, por outro lado, classificada no grupo de Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 23
  16. 16. menor taxa de homicídio e menor % PAFh, teve sua capital, Salvador, classificada no grupo de maior taxa de homicídio e maior % PAFh. A primeira situação indica que a violência armada prevaleceu no interior do estado e a segunda indica que se concentrou na capital do estado. • Os estados de Goiás, Minas Gerais, Santa Catarina, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul apresentaram como característica em comum % PAFh menor que a média do país e tiveram em suas capitais um % PAFh maior que a média do país. O acesso a armas e a cultura de uso de arma, entre outros fatores, podem ter influenciado para manter essa diferença entre capital e interior do estado. • Alagoas e Sergipe apresentaram % PAFh maior que a média brasileira no interior dos estados e nas capitais. As taxas de homicídio, entretanto, foram diferentes para capital e estado – enquanto em Sergipe a taxa de homicídio foi maior que a média e em Aracaju, menor, em Alagoas a taxa foi menor, e em Maceió, maior que a média das capitais brasileiras. • É importante frisar que a qualidade de informação, que difere entre as cidades, contribui para as distribuições dos estados e capitais. • O critério eleito para classificar a taxa de homicídio e a utilização de arma de fogo apenas subsidiou a classificação das capitais e estados em grupos de maiores ou menores taxas ou utilização de armas nos homicídios. As taxas de homicídio (44,7 e 26,6/100.000 hab. nas capitais e estados, respectivamente) e os percentuais de utilização de arma de fogo nos homicídios (66% e 63% nas capitais e estados, respectivamente) que foram considerados menores, não são baixos se comparados no contexto internacional. Em 1990, por exemplo, a taxa de homicídio da Argentina foi de 4,5, do Chile, 2,7 e do Equador, 9,8/100.000 hab.(7) Quanto à proporção de uso de armas em homicídio, é estimado que a média mundial é de 38% e a da América Latina, região onde mais se utiliza armas para cometer homicídio, 60%. (8) 3.8 Suicídios – capitais e estados A análise do suicídio foi realizada usando os mesmos indicadores da análise do homicídio, ou seja, número de suicídios, número de suicídios por arma de fogo, taxa de suicídios, proporção de suicídios em que se utilizou arma de fogo (% PAFs) e taxa de suicídio por arma de fogo. A média das taxas de suicídio nas capitais foi de 3,9/100.000 hab. e das taxas de suicídio por arma de fogo foi de 0,7/100.000 hab. A proporção média dos suicídios cometidos por arma de fogo (% PAFs) foi de 17,0%. 24 Brasil: as armas e as vítimas
  17. 17. Fonte: ISER-SAS/ICCO, S.I.M.-DATASUS • A capital brasileira que apresentou maior taxa de suicídio em 2002 foi Macapá, mas todos os casos ocorridos neste ano não foram cometidos por arma de fogo. • A capital que apresentou maior % PAFs nos casos de suicídio foi Porto Velho (39,9%). Sua taxa de suicídio, entretanto, foi abaixo da média brasileira (3,8). • Rio Branco foi a capital que mais se destacou quanto a taxa e % PAFs nos casos de suicídio. Teve a terceira mais alta taxa de suicídio (7,1) e o segundo mais alto % PAFs (32,7%). • Goiânia apresentou a segunda maior taxa de suicídio entre as capitais (7,6) e seu % PAFs foi de 23,3%. • Porto Alegre, este ano, ocupou o quarto lugar na taxa e quinto no % PAFs. Para permitir a comparação dos estados com as capitais, foram subtraídos os dados das capitais da tabela dos estados. A média das taxas de suicídio nos estados sem as capitais foi de 4,7/100.000 hab. e das taxas de suicídio por arma de fogo foi de 0,8/100.000 hab. A proporção média dos suicídios cometidos por arma de fogo (% PAFs) foi de 17,8. Todos indicadores apresentaram uma média maior que as das capitais. Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 25
  18. 18. O Rio Grande do Sul foi o estado brasileiro que apresentou a maior taxa de suicídio (10,5) e segundo maior % PAFs (28,0%). Sua taxa de suicídio foi 2,2 vezes superior à média dos estados brasileiros (4,7/100.000 hab.) e sua taxa de suicídio por PAF foi 3,6 superior a dos estados brasileiros (0,8/100.000 hab.). Em 2002, tanta a taxa de suicídios quanto o % PAFs foram superiores no interior do estado. Em Roraima, 41,6% dos suicídios foram cometidos por arma de fogo, a maior proporção do país. – 2,3 vezes a média dos estados. Sua capital, Boa Vista, apresentou uma proporção bem menor – 23,2%. A mesma dinâmica aconteceu com os homicídios. Neste estado há um predomínio do uso de armas no interior, comparado à capital. No Estado de Rondônia, por outro lado, o % PAFs foi bem inferior em relação ao da capital, Porto Velho. No ranking do país, o estado foi o décimo terceiro com 15,4% e a capital, a primeira, com 39.9%. É interessante notar que todos os indicadores na análise de homicídio foram superiores nas capitais aos do interior dos estados, enquanto com relação ao suicídio, todos os indicadores foram superiores no interior do estado. Uma hipótese de explicação desse resultado é que nas cidades maiores, há um número populacional maior, um número de interações entre pessoas maior, uma possibilidade de anonimato maior que permite que as insatisfações e frustrações possam ser projetadas 26 Brasil: as armas e as vítimas
  19. 19. mais facilmente sobre os “outros”. No interior, a maior proximidade entre as pessoas (é mais fácil o conhecimento mútuo), somada à menor quantidade de pessoas, não permite a projeção anônima sobre os outros das frustrações e insatisfações pessoais, o que leva a focalizar em si mesmo o insucesso e, portanto, a probabilidade de auto-agressão. 3.9 População de risco: homem jovem negro e pardo Faixa etária e sexo No Brasil, o risco do homem jovem de 20 a 29 anos morrer vítima de arma de fogo é 7 vezes superior ao restante da população e 4 vezes superior ao restante da população masculina. O risco de morte para esses jovens homens é 38 vezes maior que o da população feminina e 20 vezes superior quando comparado com a população feminina da mesma faixa etária. Vida, que valor tem? A falta de perspectivas de realização pessoal, profissional e social – a impossibilidade de se ter sonhos e realizá-los – geram uma sensação de impotência e baixa auto-estima, principalmente entre os homens jovens, que termina por levar à violência armada como forma de expressão. Se houvesse uma possibilidade de se medir o fator “valorização da vida”, certamente, no Brasil, este estaria inversamente relacionado com as taxas de morte por arma de fogo. Taxa de mortalidade de arma de fogo, por sexo e faixa etária – Brasil, 2002 Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 27
  20. 20. A esperança de vida dos jovens vem diminuindo paralelamente à esperança na vida. A disponibilidade da arma de fogo aliada ao seu uso indiscriminado – como alternativa para a impotência – levam a esse quadro extremamente grave e preocupante. A nova legislação brasileira, através do Estatuto do Desarmamento, trata de diminuir e restringir a circulação das armas. Entretanto, seu uso indiscriminado está certamente relacionado com o valor que se tem dado à vida. Apesar das mulheres corresponderem a uma baixa taxa de mortalidade por PAF em comparação com os homens, o percentual de utilização de arma de fogo nos homicídios cometidos contra mulheres é de 42,4%. Além disso, se por um lado a arma de fogo é apontada e usada para e por homens, são as mulheres que sofrem a perda e suas conseqüências – ficam viúvas, órfãs e sem irmãos ou filhos. O medo, a insegurança, o ressentimento, as dificuldades financeiras fazem parte da herança deixada por estas mortes e ou incapacidades. A arma de fogo mata mais homens adolescentes que qualquer doença, acidente de trânsito ou qualquer outra causa externa. Não existe bactéria, vírus ou veículo a motor que mate mais os adolescentes no Brasil do que o projétil da arma de fogo. Dos adolescentes de 15 a 19 anos que morreram em 2002, 39,1% foram vítimas de PAF. Em nove capitais brasileiras essa proporção chega a ultrapassar a metade dos óbitos. Nessas cidades, o adolescente homem morreu mais devido a lesões de arma de fogo do que por qualquer outra causa associada, seja ela doença, acidentes ou outras formas de violência. Em Vitória, por exemplo, 70% das mortes ocorridas entre esses meninos foram em conseqüência do uso de arma. A fase transitória de vida, entre a infância e a vida adulta, a impulsividade, a necessidade de experimentação e a sensação de invulnerabilidade, características inerentes aos jovens de maneira geral, associadas aos fatores já mencionados de baixa auto-estima e impotência tornam a população de homens jovens a de maior risco para ser morta por arma de fogo. 28 Brasil: as armas e as vítimas
  21. 21. Mortalidade proporcional – homens 15-19 anos, capitais selecionadas, 2002 Raça Durante o período de 1997 a 2002, as taxas de morte por arma de fogo da população de cor negra foram as mais altas, em seguida, as da população de cor parda e, por fim, as de cor branca. Ao se analisar as categorias “preta” e “parda” conjuntamente sob a denominação “preta”, verifica-se que houve um aumento das taxas mortalidade de 40%. Entretanto, a única categoria que de fato apresentou aumento das taxas de mortalidade por PAF foi a “parda”. Em 1997, sua taxa era de 18,9 e, em 2002, 28,5 por 100.000 hab. – aumento de 50,8%. No mesmo período, as populações de cor branca e de cor preta não sofreram aumento da taxa de mortalidade. Em 2002, a taxa de mortalidade da população branca foi de 16,6 e da preta, cerca de duas vezes superior, 30,1/100.00 hab. Em todo o período essa diferença foi mantida. Apesar das dificuldades em classificar a população segundo sua cor ou raça, nota-se que é importante manter a especificação entre pardos e pretos, pois suas taxas de mortalidade apresentam comportamentos distintos. Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 29
  22. 22. Uma hipótese para o aumento das taxas de morte por PAF da população parda é que esta população pode estar mais em risco que as demais. Por se caracterizar em uma situação intermediária entre brancos e negros, pode haver maior exposição aos riscos da competição por recursos na sociedade. Esta é uma explicação que supõe um aumento real das mortes por PAF. Uma outra hipótese baseiase no fato de que a população dita “parda” vem diminuindo e a população negra vem aumentando nos últimos dez anos. Segundo o Censo, houve uma diminuição de 7,77% da proporção de pardos e um aumento de 23,47% na proporção de negros na população, entre os anos 1991 e 2000. Levando em conta que a informação para o Censo sobre raça é auto-declarável, esta mudança do perfil populacional pode ter sido em decorrência do Movimento Negro no Brasil, que valoriza a identidade da raça negra. Portanto, o aumento das taxas de morte por PAF entre os pardos pode ter sido decorrente de uma diminuição da população dita parda, diminuindo o denominador no cálculo das taxas e, conseqüentemente, produzindo resultados maiores. As duas hipóteses podem estar associadas. Não se analisaram as taxas de mortalidade das populações de cor amarela e indígena porque o número de mortes destes grupos não ultrapassou 0,7% do total. 4. Morbidade O impacto das armas de fogo na saúde da população brasileira, historicamente, tem sido medido principalmente através dos dados de mortalidade. São dados 30 Brasil: as armas e as vítimas
  23. 23. de fácil acesso, de boa qualidade, que são apresentados em série histórica de mais de 20 anos e que, portanto, sinalizam padrões relacionados às vítimas. Por outro lado, ao se limitar às mortes, a dimensão do problema não é inteiramente revelada. É necessário buscar informações sobre aqueles que são feridos, mas não morrem, ou pelo menos tiveram oportunidade de se internar em hospitais. Para dimensionar o âmbito da morbidade por arma de fogo, foram utilizados os dados do Sistema de Informação de Hospitalização (SIH). Em 2002, houve 19.519 (dezenove mil, quinhentas e dezenove) internações hospitalares devido à lesão por PAF. Comparando com o número de pessoas que morreram neste mesmo ano (38.088), há uma diferença de 18.569. Ao analisar dados de internação hospitalar, questões como acesso e qualidade de serviço podem influenciar tanto no número de internações como nas evoluções dos casos. Porém, essa diferença é tão grande que se pode afirmar que a arma de fogo mata muito mais do que fere (levando a uma internação hospitalar). Diz-se que se olharmos apenas para as mortes para dimensionar um agravo à saúde é como ver um iceberg – apenas a ponta é visível e a maior parte está imersa, invisível. No caso das armas de fogo, por serem tão letais, o iceberg parece navegar de ponta-cabeça. 4.1 Intencionalidade Comparando a intencionalidade das mortes por PAF e a das internações por lesão por PAF, as agressões tomam menor proporção no grupo de hospitalizações (61,5%) com relação ao grupo de mortes (90,0%), devido à intencionalidade do ato e à alta letalidade da arma de fogo. Ou seja, quando uma pessoa tem a intenção de ferir a outra usando uma arma de fogo, a chance de matá-la é alta. É bom atentar para o fato de que mesmo as pessoas que chegaram a se internar, muitas morrem no decorrer ou após a internação por complicações da lesão inicial. As agressões são, em ambos os grupos, as causas mais freqüentes de morte ou internação. Os acidentes tomam uma maior proporção no grupo de internação hospitalar (32,7%) em relação às mortes (0,8%). Novamente, a não intencionalidade do ato combinada com a alta letalidade da arma, levam a pessoa ferida acidentalmente a se hospitalizar. Mesmo sendo por acidente, ou seja, sem a intenção de ferir, as lesões causadas por arma normalmente são tão graves que levam à internação hospitalar. No Brasil, a cada 3 pessoas que se hospitalizaram devido a lesões por arma de fogo, 1 foi por uso acidental da arma. Questiona-se se a bala perdida está incluída nesta categoria – o que leva à discussão da necessidade de se classificar essa situação em categoria à parte. Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 31
  24. 24. Proporção das hospitalizações por Das pessoas internadas devido a lelesão por PAF, por intencionalidade. sões por arma de fogo, 2,8% foram em Brasil, 2002 conseqüência de tentativas de suicídio. Este percentual não variou muito em relação às mortes: das pessoas vítimas de PAF, 3,6% foram por suicídio. A pequena variação pode ser por dois aspectos: uma taxa baixa de suicídio no Brasil, principalmente quando comparada com os homicídios – em 2002, as taxas foram, respectivamente, 4,6 e 32,5 por 100.000 hab; e a arma de fogo ser menos utilizada nos suicídios do que nos homicídios. Como se é de esperar, as causas de internação hospitalar por lesões cuja intencionalidade é desconhecida (3,0%) é menor que nos casos das mortes (5,6%), pois a vítima pode se reportar. 4.2 Faixa etária Do total das pessoas que se hospitalizaram devido a lesões por PAF em 2002, 42% foram jovens da faixa etária de 15 a 24 anos. Neste grupo, as agressões estavam envolvidas em 63% dos casos. Os acidentes, entretanto, foram as principais causas de internação de crianças e adolescentes jovens (de 0 a 14 anos) com lesões por arma de fogo. As agressões lideram nos demais grupos etários, mas os acidentes têm um destaque em todos eles. 32 Brasil: as armas e as vítimas
  25. 25. A cada dia, cerca de 2 crianças ou adolescentes jovens são internados em hospitais devido a lesões por arma de fogo por motivo acidental, e 1 devido à agressão. 4.3 Agressão – método Por causa da alta letalidade da arma de fogo, o percentual de sua participação nos casos hospitalizados por agressão (30,4%) é menor do que nos casos de homicídio (63,9%). A arma branca, menos letal, tem uma maior representação (39,0%). De cada 4 feridos nos casos de agressões por arma de fogo que chegaram a ser internados, 3 morreram. Essa relação nos Estados Unidos é de 4:1, levando em conta casos menos graves, que chegam a ser atendidos na emergência, mas não necessitam de internação. Os dados braProporção das hospitalizações devido sileiros refletem apenas os casos mais graà agressão por método. Brasil, 2002 ves, que levaram à internação hospitalar. (9) A participação da arma de fogo nas tentativas de suicídios também tem um impacto menor que nos suicídios. Por ser extremamente letal, a arma de fogo tem um impacto menor naqueles que conseguiram se hospitalizar. Dos 17,7% casos de suicídio, a participação da arma de fogo cai para 5,2% nos casos de tentativa de suicídio que chegaram à hospitalização. Proporção das hospitalizações devido à tentativa de suicídio, por método. A intoxicação, principalmente com uso de Brasil, 2002 medicamentos e inseticidas, é a responsável por 74,1% das internações hospitalares. Sabe-se que o fácil acesso ao método ou instrumento de tentativa de suicídio é um fator de risco para o suicídio – o risco de cometer suicídio para aqueles que têm arma de fogo em casa é 11 vezes superior do que o de usá-la para ferir ou matar em situação de legítima defesa.(10) Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 33
  26. 26. 4.4 Duração de internação, letalidade, custos Apesar de haver mais internações por acidente de trânsito, as lesões por arma de fogo são mais letais, tem um tempo de internação maior e custam mais. O tempo médio de internação por lesão por PAF foi de 7 dias, enquanto que por acidente de trânsito foi de 6 dias. A letalidade das pessoas internadas por lesão por PAF foi de 8,9%, enquanto que por acidente de trânsito foi de 4,4%. Levando em conta que 64,3% das internações por lesão por arma de fogo foram por motivos intencionais (agressões e tentativas de suicídio) e os acidentes de trânsito, em sua maioria, não são intencionais, é esperado que indicadores de gravidade como tempo de internação e letalidade sejam menores em relação aos acidentes de trânsito que por lesão de PAF. Acrescido a este fato, no Brasil, com a introdução do Código de Trânsito Brasileiro verificou-se não só um declínio nas taxas de morte por acidente de trânsito, mas também uma diminuição na gravidade das lesões. Espera-se que o Estatuto do Desarmamento possa também levar a essas mudanças. Das internações por lesão por PAF, os casos de tentativa de suicídio foram as que apresentaram maior letalidade, 13,4%. Tempo de internação (dia). Brasil, 2002 Letalidade (%). Brasil, 2002 34 Brasil: as armas e as vítimas
  27. 27. A determinação dos custos de internação hospitalar através da análise do Sistema de Informação de Hospitalização (SIH), como mencionado na metodologia, é parcial, visto que só são cadastrados no banco de dados os repasses realizados pelo governo federal. Como se sabe, as fontes de recursos de uma unidade de saúde vinculada ao SUS podem ser estaduais, municipais e/ou outras, a depender de sua origem. Outra questão é que apenas a rede hospitalar pública ou com vínculo público estão neste Sistema. Com essas limitações, o SIH não informa os gastos totais das internações, mas é possível informar os custos relativos das hospitalizações. Por exemplo, as internações por acidentes e violência custam em média 37% mais que o restante das internações, por serem lesões mais graves que exigem tratamento mais complexo. Acresce-se o fato de que 70% das internações devido a lesões e envenenamento são classificadas como cirúrgicas, enquanto essa proporção é de 22% para o total das hospitalizações (11). Ao se comparar custos de internação, chega-se à conclusão que as internações por PAF custaram 16,45% mais que as internações por acidente de trânsito. Para estimar os gastos totais das internações, foi utilizado um levantamento realizado pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS- Rio de Janeiro) sobre os gastos das unidades de saúde da rede municipal. Esses dados incluíam todos os gastos da unidade: atendimento no setor de emergência, ambulatorial e de internação. Para especificar os gastos de internação, os dados do levantamento foram contrastados com os dados do SIH e do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA).* A partir dessa comparação foi possível chegar à conclusão de que 15% dos gastos correspondiam ao repasse federal e 85%, ao das outras fontes. Essa proporção foi, então, aplicada aos valores de internação por lesão por PAF, informados no SIH, e chegou-se ao valor total da internação. Concluiu-se que cada internação custou em média R$ 5.564 ou U$ 1.545.** Como a média de tempo de internação foi de 7 dias, o gasto diário das internações por lesões causadas por PAF foi estimado em R$ 795 ou U$ 221,** e o custo total das internações em hospitais do SUS representaram R$ 108.606.048 ou U$30.168.347.** Para se incluir as unidades de saúde não conveniadas com o SUS, usou-se a estimativa de cobertura 77,5 a 83,5%(5), obtendo os seguintes valores: Custo total das internações hospitalares devido a lesões por PAF: entre R$130.067.123,35 e R$140.136.836,13, equivalentes a U$36.129.756,89 e U$38.926.899,35, respectivamente. * Da mesma forma que o SIH, o SIA contém dados sobre repasse financeiro de fonte federal. Informa sobre os atendimentos ocorridos nos ambulatórios e no setor de emergência, mas não registra o motivo da consulta. ** O valor de câmbio do dólar foi baseado no cotação de dezembro de 2002. Impacto da arma de fogo na saúde da população no Brasil 35
  28. 28. Há uma limitação importante nessa metodologia que deve ser mencionada: poderão existir diferentes distribuições na proporção de recursos federais ou não federais, dependendo do tipo ou origem administrativa de unidade de saúde. O estudo padroniza essa distribuição em 15% dos gastos como repasse federal e 85% dos gastos como repasse não federal. Para se ter um resultado mais preciso, é necessário fazer um estudo específico sobre impacto econômico das lesões por arma de fogo (que abranja inclusive os casos atendidos nos setores de emergência e de ambulatórios) ou implantar um sistema de informação sobre gastos hospitalares. Referência: 1) Surveillance: The Key to Firearm Injury Prevention – Rosemberg M, Hammond R; Am J Prev Med; 15 (3S), 1998. 2) The Global Burden of Disease Foege WH. Foreword, In: Murray AJL, Lopez (eds.). Geneva: World Health Organization, 1996. 3) Mapa da Violência IV. Os Jovens do Brasil, Juventude, Violência e Cidadania, Julio Jacobo Waiselfisz, Unesco, 2004. 4) Iunes, R.F. The Economic Impact of Violence on Health Care Services: a case study of the city of São Paulo. S. Paulo: 1994. Trabalho elaborado para OPAS/OMS, 1994. 5) Small Arms and Global Health. Geneva World Health Organization, 2001. 6) Violência por armas de fogo no Brasil – Relatório Nacional, Maria Fernanda Tourinho Peres NEV/USP, Organização Pan-Americana de Saúde, Small Arms Survey, 2004. 7) htpp://www.paho.org/English/ad/dpc/nc/violence-graphs.htm 8) Rights at Risk. Small Arms Survey, Oxford: 2004. 9) Kellermann AL and Waeckerle JF. Preventing Firearm Injuries. Ann Emerg Med 32:7779, Julho, 1998. 10) Kellermann AL. “Injuries and Deaths Due to Firearms in the Home”. J, Trauma 1998; 45(2):263-67. 11) Iunes, Roberto, Revista de Saúde Pública, v.31, n..4, supl. São Paulo, ago., 1997. LUCIANA PHEBO Pesquisadora Viva Rio / Iser 36 Brasil: as armas e as vítimas

×