Hipertensão arterial no paciente obeso

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Hipertensão arterial no paciente obeso

  1. 1. 262Rev Bras Hipertens vol 9(3): julho/setembro de 2002Hipertensão arterial no paciente obesoRoberto Galvão, Osvaldo Kohlmann Jr.ResumoAobesidadeéfatorderiscoindependenteparamoléstiascardiovasculares e ocupa papel central na síndromemetabólica que envolve hipertensão arterial, resistência àinsulina e dislipidemia. A prevalência de hipertensão écerca de 3 vezes maior em pacientes obesos. Os meca-nismos envolvidos são a resistência à insulina e hi-perinsulinemia,hiperatividadesimpática,ativaçãodosistemarenina-angiotensinaeaumentodareabsorçãotubularrenalde sódio e água. No tratamento da hipertensão associadaà obesidade a diminuição do IMC desempenha papelcentralnareduçãodapressão,levandoàmenornecessidadede drogas hipotensoras. As medidas higiênico-dietéticasenvolvendodietahipocalóricaemaiorpráticadeatividadesPalavras-chave: Obesidade; Hipertensão arterial; Redução do peso corporal; Síndrome plurimetabólica.Recebido: 19/09/02 – Aceito: 25/09/02 Rev Bras Hipertens 9: 262-267, 2002Correspondência:Osvaldo Kohlmann Jr.Disciplina de NefrologiaUNIFESP – EPMRua Botucatu, 740CEP 04023-900 – São Paulo, SPTel.: (11) 5574-6300Fax: (11) 5573-9652E-mail: kohlmann@nefro.epm.brIntroduçãoA obesidade, que há muito tempoé associada a elevações dos níveispressóricos, passou a ser reconhecidacomo um fator de risco independentepara doenças cardiovasculares eatualmente faz parte dos maioresriscos cardiovasculares listados pelaAmerican Heart Association.físicas têm eficácia comprovada tanto na redução emanutenção do peso corporal, como da pressão arterial.Drogas contra obesidade como a sibutramina e o orlistatauxiliam na redução do peso corporal. O tratamentofarmacológico da pressão arterial no paciente obeso develevar em consideração a síndrome metabólica. Sãopreferenciais drogas bloqueadoras do sistema renina-angiotensina ou antagonistas de canais de cálcio, pois sãoanti-hipertensivoseficazesetêmefeitobenéficoouneutrosobre os metabolismos. Bloqueadores simpáticos de açãocentralsãoúteisnareduçãodapressão.Ousodediuréticose especialmente betabloqueadores necessita de atençãoespecial, pois podem apresentar efeitos deletérios sobre asíndrome plurimetabólica em especial sobre o controleglicêmico.Alémdisso,aobesidadeéelementodos mais freqüentes na síndromemetabólica que inclui a tambémhipertensão arterial, intolerância àglicoseedislipidemia.A prevalência do estado hiperten-sivo aumenta entre pacientes com ex-cesso de peso e a gravidade da hiper-tensãoparecerelacionar-sediretamen-te com o grau de gordura corporal ecomopadrãodedistribuiçãopredomi-nantemente visceral.Considerandoaaltaprevalênciadeobesidade e sobrepeso (cerca de 55%dapopulaçãoamericana)1 eaconstantetendência de elevação, novas estraté-gias para a redução do peso e controleda pressão arterial têm sido desenvol-vidas. Este artigo tem como objetivodiscutir os mecanismos envolvidos naGalvão R, Kohlmann Jr. O
  2. 2. 263Rev Bras Hipertens vol 9(3): julho/setembro de 2002gênesedahipertensãodopacienteobesoeasdiversasestratégiasparaareduçãoda massa corporal e o controle dapressão arterial.Epidemiologia eclassificação daobesidadeOs números da prevalência daobesidade no mundo industrializadovêmapresentandoconstantesaumen-toseatingiramnaúltimadécadaníveisalarmantes. Estima-se que existamhoje em dia 100 milhões de obesos nomundo2,incluindo-senestaestatísticaindivíduos pré-obesos ou com sobre-peso(IMCentre25e29,9kg/m2),queapresentam também aumento damorbidade e mortalidade cardiovas-cular,quandocomparadoscomindiví-duos magros.Prevalência elevada de obesidadetem sido relatada em todos os gruposétnicos, faixas etárias e em ambos ossexos. Assim, no National Health &Nutrition Examination Survey(NHANES III)3 detectou-se que 40%a50%deadultos americanosapresen-tavamIMCsuperiora25kg/m2 e20%a 25% da população estudada foiconsiderada obesa. Entre as criançase os adolescentes cerca de 20% foramconsiderados obesos4.No Brasil, dados da Pesquisa Na-cionalsobreDemografiaeSaúdereve-lam que na década de 1990 a preva-lência da obesidade cresceu em todasas faixas etárias, especialmente emadolescentesdosexomasculino(137%)e em mulheres adultas (67%)5.Osriscosrelacionadosàobesidadetêm impacto semelhante em todas aspopulações, mesmo quando conside-radas variações relacionadas a raça,faixa etária, sexo e condição social.Uma recente publicação do Natio-nalInstituteofHealthNationalHeart,Lung and Blood Institute (NHLBI)demonstrou a necessidade do manejoda obesidade como uma doença crô-nica e como um problema de saúdepública6.A verificação do índice de massacorpórea(IMC)érecomendadacomoprimeira abordagem da gorduracorporal dos pacientes. As limitaçõesdeste índice são a superestimação e asubestimação da gordura corporal emindivíduos com excesso ou perda demassamuscularrespectivamente.Cir-cunferênciaabdominal, relaçãocintu-ra/quadril e medida da espessura daprega cutânea são medidas adicionaisnaestimativadagorduracorporal.Noentanto, o IMC ainda é o índice maisutilizado na prática clínica e naclassificaçãodograudeobesidade,daseguinteforma:IMC (kg/m2):• < 18,5–peso subnormal• 18,5–24,9 – Normal• 25,0–29,9 – Sobrepeso• 30,0–34,9 – Obesidade grau I• 35,0–39,9 – Obesidade grau II• > 40,0 – Obesidade grau IIIAssociação entreobesidade e hipertensãoEstudosepidemiológicosdemons-tram claramente uma relação linearentre peso corporal e pressão arterialtanto em indivíduos obesos comomagros7.Adistribuiçãodagordurapredomi-nantemente visceral (andróide) leva aummaiorrisconodesenvolvimentodehipertensão quando comparada à dis-tribuição periférica (ginecóide)8,9.Assim,estima-sequeumterçodoscasos de hipertensão guarde algumarelação com a obesidade e que obesostenhamtrêsvezesmaisriscodedesen-volver hipertensão10. No estudo deFramingham11,porexemplo,70%doscasos novos de hipertensão arterialforam relacionados a um excesso degorduracorporal. Emumoutrograndeestudoepidemiológicodehipertensãoarterial , o estudo Intersalt, o índicede massa corporal (IMC) foi o parâ-metro que apresentou a maior corre-laçãocomníveispressóricosdeformaindependente da ingestão de sódio oupotássio.Mecanismos dehipertensão induzidapor obesidadeOs mecanismos envolvidos na hi-pertensão induzida por obesidade sãodiversosecomplexos.Anormalidadesrenais com aumento da reabsorção desódio e água, resistência a insulina/hiperinsulinemia, hiperleptinemia,ativação do sistema renina-angioten-sina e ativação do sistema nervososimpático tem sido apontadas comomecanismos fisiopatogênicos da hi-pertensão arterial associada à obesi-dade.Aomesmotempotemsidorela-tadas em pacientes obesos alteraçõeshemodinâmicas como elevação dodébito cardíaco, freqüência cardíacaevolumeextracelular,cujosmecanis-mos ainda são incertos.A hiperinsulinemia conseqüente àresistênciaàinsulinaéumadasmarcascaracterísticasdaobesidadee, atravésde seus efeitos diretos na reabsorçãode sódio pelo túbulo renal e sobre aatividadesimpática,alémdefacilitararesponsividadeadrenalàangiotensinaII na secreção de aldosterona, podeestarenvolvidanagênesedoaumentopressórico no paciente obeso. Apesardestesefeitospró-aumentodapressãoarterial, existemcontrovérsiasnalite-raturadorealpapeldahiperinsulinemiana hipertensão arterial associada àobesidade, diferentemente da aceita-ção praticamente unânime do papelpró-aterogênico da hiperinsulinemia.Mais ainda é importante lembrar quea insulina perse é vasodilatadora, viaaumentodaliberaçãodeóxidonítrico,e pode acarretar redução da pressãoarterial12.Galvão R, Kohlmann Jr. O
  3. 3. 264Rev Bras Hipertens vol 9(3): julho/setembro de 2002Ativaçãodosistemarenina-angio-tensinatambéméencontradanohiper-tenso obeso, que pode em parte sersecundáriaaotônussimpáticoelevado,emboraváriosestudostenhamdemons-trado aumento da expressão gênicados componentes do sistema renina-angiotensina tecidual, em especial natecidoadiposodopacienteobeso. Alte-rações mecânicas intra-renais, espe-cialmente em pacientes com obesi-dade visceral13, relacionadas ao acú-mulo de gordura capsular e no inters-tício medular renal com elevação dapressãotecidualdosrinstambémesta-riamenvolvidasna ativaçãodosistemarenina-angiotensina, além de promo-veremumdesviodacurvadenatriuresepressórica facilitando a reabsorçãotubular de sódio.Entre todos os mecanismos fi-siopatogênicos, a elevação do tônussimpático é, sem dúvida, o mais evi-dente no hipertenso obeso. Há evi-dências de que a norepinefrina séricase eleva em dietas hipercalóricas eque, por outro lado, é reduzida coma restrição calórica. Demonstrou-seque a inervação renal aumenta areabsorção de sódio, enquanto suadenervação reduz a retenção desódio e água e a pressão arterial decães alimentados com dieta gor-durosa14.Os mediadores entre hiperati-vidade simpática e obesidadenão sãototalmente reconhecidos. A leptina,produzida no tecido gorduroso temsido relacionada a elevações do tônussimpático,alémdepromoverretençãode sódio, aumento da pressão arteriale freqüência cardíaca15. Ao lado daleptina, a hiperinsulinemia tambémparece estar envolvida na hiperativi-dade simpática observada na obesi-dade, uma vez que a insulina temefeitos tanto no sistema nervoso cen-tral quanto na terminação nervosaperiférica, aumentando o tráfico deimpulsosnervososeadisponibilidadedas catecolaminas na fenda sináptica.Tratamento dahipertensão associadaà obesidadeIdentificar e tratar a hipertensãoarterialéametaprincipalemqualquergrupo de pacientes, com o objetivo dereduziroriscocardiovascularemorbi-dades associadas. O tratamento, alémda redução da pressão arterial, deveconsiderar uma série de fatores rela-cionadosàsíndromemetabólica.OVIRelatório do JNC recomenda medidasnão-farmacológicas como perda depeso, elevação da atividade física erestrição dietética de sódio no trata-mento inicial da hipertensão graus I eII16. O NHLBI recomenda alteraçõesdietéticaseatividadefísicapor6mesesantes de se indicar tratamento farma-cológico específico para a obesidade.Modificações noestilo de vidaAlterações de hábitos de vida dopaciente hipertenso são efetivas emreduzir os níveis pressóricos e o riscocardiovascular com baixo custo fi-nanceiro e poucos riscos. Uma estru-tura composta por uma equipe multi-profissionalerecursosdacomunidadepodecontribuirnosuporteeducacionale nas atividades práticas deste tipo detratamento.Emborasejadifícilalteraros hábitos de vida, todos os pacientesdeveriam ser encorajados a adotarhábitos de vida saudáveis. Três medi-das não-farmacológicas são de parti-cularimportâncianohipertensoobeso:areduçãodopesocorporal,oaumentoda atividade física e a diminuição daingestão de sódio.Redução do pesocorporalA perda de peso é a medida im-portantenotratamentodahipertensãorelacionadaàobesidade,poisemgeralse associa à redução da gorduravisceral, que é a de maior risco car-diovascular. Pequenas reduções nopeso (ao redor de 5% do peso inicial)resultam em quedas significativas dapressão arterial17, levando a umamenor necessidade no número e nadose de drogas anti-hipertensivas.Váriosensaiosclínicoseestudosobser-vacionaisdemonstramesseefeito,comuma queda de 1,6 e 1,3 mmHg naspressões sistólica e diastólica, res-pectivamente, para cada 1 kg de pesoreduzido 18. Além deste benefício,reduções do volume intravascular, dafreqüência cardíaca e massa de ven-trículo esquerdo são observadas coma redução do peso corporalPacientes hipertensos com obesi-dade “mórbida” (grau III) em quehouvenecessidadedecirurgiagastro-redutora apresentaram benefícios dediminuiçãodapressãoarterial,propor-cional à queda do IMC reduzindo anecessidade de medicamentos para apressão19,20.Aumento da atividadefísicaO sedentarismo é outro fator asso-ciado à obesidade e uma maior ativi-dade física contribui com a perda depeso corporal, especialmente quandopraticadoemassociaçãocomumadie-tahipocalórica.Aatividadefísicaexerceum efeito hipotensor independente daredução da massa corporal e pareceestarrelacionadaaumadiminuiçãodaatividadesimpática,maiorvasodilataçãoe complacência arteriolar. Além dapromoverreduçãoponderal,aatividadefísica atrelada ao tratamento dietéticoé fundamental na manutenção do pesocorporalmaisbaixoaolongodotempo.Além da redução da pressão arterial, aatividadefísicamelhoraasensibilidadeà insulina e a captação periférica daglicose em nível muscular21.Galvão R, Kohlmann Jr. O
  4. 4. 265Rev Bras Hipertens vol 9(3): julho/setembro de 2002É importante ressaltar que a ativi-dade física que acarreta a melhorredução na pressão arterial são osexercícios aeróbicos, especialmentenatação,ciclismoecaminhadarecrea-tiva, recomendados diariamente porpelo menos 30 minutos (VI RelatóriodoJNCeNHLBI).Exercíciosanaeró-bicos não demonstraram benefíciosemreduzirosníveispressóricosenãosão recomendados a pacientes hiper-tensos. Vale ressaltar também que aschamadas atividades físicas não pro-gramadas (atividades domésticas)estãodeixandodeserpraticadascomoconseqüência da vida moderna, o queincluiousoexcessivodoautomóvel,ouso de controles remotos e aparelhosautomáticos.Assim,alémdaatividadefísica programada, é importanteestimulararetomadadealgunshábitosdeatividaderotineiroscomoformadecombate ao sedentarismo22.Redução da ingestãode sódioDiversos estudos populacionaisestabelecem uma clara relação entreingestão de sal e pressão arterial.Alguns fatores como idade e históriafamiliar de hipertensão aumentam osefeitos do sal na pressão arterial deindivíduosnormotensos.Hipertensos essenciais podem serclassificados como sal-sensíveis ousal-resistentesdeacordocomarespos-tapressóricaàingestãodesódio.Acre-dita-se que até 51% dos hipertensossejamsal-sensíveis,cujoefeitoépoten-cializadopordietaspobresempotássioecálcio,especialmenteempopulaçõesdebaixopoderaquisitivo.Osindivíduosobesos, em geral, são sal-sensíveis.Um recente estudo com negrosamericanoscomníveisbaixosdereninae IMC elevado demonstrou os efeitosda ingestão de sal na pressão arterial.As maiores elevações na pressãosistólica se deram nos homens comIMC > 28,3 e mulheres com IMC >27,223.Poroutrolado,oestudoTONE24demonstrou redução da pressãoarterialempopulaçõesquereduzirampeso e ingestão de sódio como formade tratamento da hipertensão,especialmente nos indivíduos commaior peso corporal. Ao lado da re-dução do conteúdo de sódio na dieta,é aconselhável a maior ingestão dealimentosricosempotássio,taiscomofrutas e vegetais, pois esta atitudepotencializa a redução da pressãoarterial25.Drogas contraobesidadeCom a crescente prevalência daobesidadeeadificuldadeemsereduziro peso corporal apenas com modifi-cações do hábito de vida, especial-mente em obesos grau III, drogasespecíficas para o tratamento da obe-sidade foram desenvolvidas. A dex-fenfluramina foi amplamente comer-cializada, com efeitos marcantes naredução do peso corporal, apesar denão ter sido adequadamente avaliadaem estudos clínicos. A principal des-vantagem desta droga foi o reganhode peso com a descontinuação dotratamento26,efoiretiradadomercadoem 1997 devido a graves efeitos dele-térios como hipertensão pulmonar edoenças cardíacas valvares27.O NHLBI recomenda o início dotratamento farmacológico após 6 me-ses do início do tratamento conser-vador em pacientes que mantenhamIMC > 30 ou ainda pacientes comsobrepeso superior a 27 de IMC comoutros fatores de risco cardiovascu-lares associados.Atualmenteduasdrogastêmapro-vação da agência americana FoodandDrugAdministration (FDA)paratratamento da obesidade.A sibutramina foi aprovada em1997 e é um inibidor da recaptação deserotonina e norepinefrina, levando àredução do peso por estimulação docentro da saciedade e menor ingestãodealimentos.Osbenefíciosprincipaisincluem melhora do perfil lipídico ediminuiçãodarelaçãocintura/quadril28.No entanto, a sibutramina tem sidoassociadaaelevaçõesdosníveispres-sóricos dose-dependentes e deve serusada com cautela e vigilância empacientes hipertensos. Além disso,estudos prospectivos de longo prazonão foram realizados e até que osefeitos em morbidade e mortalidadesejammelhorestudados,recomenda-seo uso com cautela desta droga. Asibutramina é encontrada no mercadonas apresentações de 10 mg e 15 mg,comdoseinicialde10mg/dia,podendoser mantida em 15 mg/dia (dose má-xima) ou reduzida para 5 mg/dia, deacordo com o efeito alcançado.A outra droga aprovada para otratamento da obesidade é o orlistat,um inibidor da lipase pancreática quereduzaabsorçãointestinaldagordura.Os estudos com esta droga demons-tramque,emmédia,promovereduçãode até 10% do peso corporal em 1 anode tratamento. Entretanto, em cercade 20% dos usuários o medicamentoacarreta efeitos adversos no sistemagastrointestinal,especialmentediarréiagordurosa e incontinência fecal tipo“escape”,necessitandoumaadequadaorientação do paciente para se evitarou pelomenosminimizaroabandonodotratamento.Outroefeitoindesejáveldoorlistatéamenorabsorçãointestinalde vitaminas lipossolúveis em decor-rência do próprio mecanismo de açãodadroga,masorealsignificadoclínicodeste efeito ainda não está adequada-mente quantificado. Assim como osdasibutramina,efeitosdousodoorlis-tat a longo prazo ainda são incertos.Estudos de curta duração aprovam oorlistatnareduçãodopesocorporal29,mas o reganho se dá logo após adescontinuação da droga. No mer-cado, orlistat é encontrado na dose deGalvão R, Kohlmann Jr. O
  5. 5. 266Rev Bras Hipertens vol 9(3): julho/setembro de 2002AbstractArterial hypertension in the obese patientObesity is an independent cardiovascular risk factor andplaysakeyroleinthemetabolicsyndromeinassociationwithhypertension,insulinresistanceanddislipidemia.Prevalenceof hypertension is almost 3 times greater among obesepatientsincomparisontogeneralpopulation.Insulinresistanceand hyperinsulinemia, sympathetic overactivity , increasedreninangiotensinactivityandsodiumwaterreabsortionintherenal tubule are involved in the blood pressure elevationassociatedtoobesity. Bodymassindexreduction,throughnonKeywords: Obesity; Hypertension; Body weight loss; Metabolic syndrome.Rev Bras Hipertens 9: 262-267, 2002120mg,sendoutilizadaestadosagempor refeição.Antidepressivoscomoafluoxetinae a sertralina têm se mostrado úteisem obesos com humor depressivo etendênciacompulsivaparaoconsumode alimento30,31.Considerando a epidemia da obe-sidadenaatualidade,estudosdedesfe-chos clínicos serão necessários paradeterminar os riscos e os benefíciosda farmacoterapia do paciente obeso.Terapia anti-hipertensivano paciente obesoO tratamento farmacológico no hi-pertenso obeso deve levar em consi-deração todos os mecanismos envol-vidosnasíndromemetabólica.Emboranão haja recomendações específicaspeloVIRelatóriodoJNC,inibidoresdeECA,bloqueadoresdoreceptoresAT1daangiotensinaIIebloqueadoresalfa-adrenérgicos devem ser consideradosno tratamento do hipertenso obeso pe-los efeitos benéficos sobre a sensibi-lidadeàinsulinaeatividadesimpática.Os bloqueadores dos canais de cálciosão úteis à medida que exercem umpapel neutro sobre a síndrome meta-bólica.Diuréticosmuitasvezessefazemnecessários por seu efeito natriuréticoe redução da volemia, mas deve serdada uma atenção especial aospotenciaisefeitosdeletérios,comopiorada sensibilidade à insulina, apareci-mento de intolerância à glicose, pioradoperfillipídicoehipocalemia.Inibido-res adrenérgicos de ação central exer-cembenefíciossobrearesistênciavas-cular periférica e redução do tônussimpático,massãolimitadospelosefei-tos colaterais indesejados, comosonolênciaexcessivaefadiga.Osbeta-bloqueadores, apesar da redução dotônus simpático e do débito cardíaco,pioram a sensibilidade à insulina e operfil lipídico, devendo ser utilizadoscom cautela e reservados a pacientescom indicações específicas, como osportadores de doença arterial coro-nariana.pharmacologic measures like hypocaloric-low-fat diet andphysical exercise as well as with anti-obesity drugs suchsibutramine and orlistat, is mandatory in the treatment ofhypertensive obese patients and can significantly reduce theblood pressure. Antihypertensive therapy in obese patientsmustconsiderthemetaboliceffectsofthedrugs, Blockersofthereninangiotensinsystemandcalciumchannelblockersarepreferable due to the beneficial/neutral metabolic profile.Central nervous system acting drugs also can be useful.Diureticsandbetablockerscanbeutilizedwithsomeprecautionsdue to metabolic side effects in special regarding to theglycemiccontrol.ConclusãoAobesidade,antesummerofatorderisco entre tantos, hoje deve serconsiderada uma doença crônica e umproblemadesaúdepúblicaquedeman-daráinvestimentosempesquisasetrata-mentosnospróximosanos.Consideradoagora um fator de risco independentepara doenças cardiovasculares, o ex-cesso de adiposidade corporal é o fatorpredisponente no desenvolvimento dehipertensão nestes pacientes. Modifi-cações nos hábitos de vida são impres-cindíveisparaotratamentodaobesidadee a redução da pressão arterial. Drogascontra obesidade parecem contribuirpara a redução do peso corporal, masgrandes estudos de longo prazo serãonecessários para definir os reais riscos ebenefíciosenvolvidosnoseuuso.Otra-tamentofarmacológicodahipertensão,além de reduzir os níveis pressóricos,deve levar em conta a síndrome meta-bólica;àmedidadopossível,asclassescomefeitosbenéficosouneutrosdevemserpriorizadas.Galvão R, Kohlmann Jr. O
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