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  1. 1. """..,~/rf~~J~" 0021-7557/03/79-~upl:l/S1159: -.Jornal de Pediatria1 f Copyright @ 2003by SociedadeBrasileiradePediatriaARTIGO DE REVISÃOHipertensão arterial na infânciaArterial hypertensionin childhoodCláudia Maria Salgado., João Tomás de Abreu Carvalhaes2Resumo AbstractObjetivos: realizaruma revisão crítica da literatura atual,enfo- Objective: to critically review recentmedicalliterature, focusingcandoaspectospráticos erelevantesparao diagnóstico e tratamento on practical features that are relevant for diagnosis and outpatientambulatorial da criança com hipertensão arterial. treatmentof pediatric hypertension.Fonte de ~ados: artigos clássicos e revisão sistemática da Sourcesofdata:classicarticlesandsystematicreviewofrecentliteratura atual através de busca eletrônica nos bancos de dados literature throughelectronic searchofMedline andLilacs databasesMedline e Lilacs, nos últimos 10 anos,utilizando-se as palavras- over lhe last 10 years, using lhe key words arterial hypertension,chave hipertensão arterial, recém-nascido, lactente, pré-escolar, newborns,infants,preschool,childrenandadolescents.Thosearticlescriança eadolescente,selecionando-seaquelesque trouxeraminfor- containing relevant information were selected.maçõesrelevantes. Summary ofthe findings: arterial hypertensionandobesityareSíntese dos dados: ahipertensão arterial e aobesidadesão um public health problems ali over lhe world. Essential arterialproblema de saúdepública emtodo o mundo. A hipertensãoarterial hypertensionin adultsbegins inchildhood andcanalsobe secondaryessencialdo adulto inicia-se na infância, e, além disso, pode ser to severaldiseases.Pediatricians mustmeasurelhe arterialpressuresecundária a várias doenças.O pediatra tem por obrigação medir of lhe patients in a proper manner. When arterial hypertension isadequadamenteapressãoarterial de seuspacientes.Quando desco- detected,it mustbe investigated in order to beadequately treated.berta,a hipertensãoarterial deve serinvestigada para seradequada- The investigation depends on lhe age and lhe rising degree of lhementetratada.A investigaçãodependedaidadeedo graudeelevação arterialpressure,taking into considerationlhecauseofhypertension,dapressãoarterial, devendopreocupar-senãosomentecom acausa as well as its effects on targetorgans.da hipertensão,mas também com os seusefeitos emórgãos alvo. Conclusions: lhe early recognition of an abnormal arterialConclusões: o reconhecimentoprecocedapressãoarterial anor- pressurefollowed byadequateinvestigationandtreatmentarerequiredmal eaintervenção(investigação e tratamento)adequadasãoneces- to reduce lhe cardiovascular and renalmorbidity/mortality.sáriosparadiminuir amorbidade/mortalidade cardiovascularerenalfutura.J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.l):Sl15-S124: hipertensão J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.l):Sl15-S124: arterialarterial, diagnóstico, etiologia, tratamento,recém-nascido,lactente, hypertension,diagnosis,treatment,newborns,children,adolescents.pré-escolar,criança eadolescente. IntroduçãoA hipertensão arterial, umaentidadeclínicamultifatori- metabólicas, hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofiaaI, é conceituada pelo III Consenso Brasileiro de Hiperten- cardíaca e vascular).são Arteriall como uma síndrome caracterizada pela pre- A hipertensão arterial essencial é a doença crônica quesença de níveis tensionais elevados associados a alterações apresenta maior prevalência no mundo. Analisando-se osdados americanos do III Inquérito Nacional de Exames de1. MestreemPediatria-UNIFESP.MédicadoDepartamentodePediatria Saúde e Nutrição, colhidos entre 1988 e 1991, estima-seePuericulturaedaLigadeHipertensãoArterial,UniversidadeFederalde que 24% da população não institucionalizada dos EstadosGoiás,Goiânia,GO. U .d . d 43 .lh - d .2 P f Ad t d D rt t d P d t UNIFESP Ch f d m os, aproXIma amente mI oes e amencanos, se-.ro essor Juno o epa amen o e e Ia ria -,e e oSetor de Nefrologia da Disciplina de Especialidades Pediátricas, Depar- Jam hIpertensos2. No BrasIl, 15% a 20% da populaçaolamentodePediatria- UNIFESP. adulta pode ser rotulada como hipertensa3.S115
  2. 2. 8116 Jornal de Pediatria -Volj9, Supl.l, 2003 Hipertensão arterial na infância -Salgado CM et aJiiAlém disso,a hipertensãoarterialé um fatorderisco relatórios,foi publicado,em 1977,umconjuntodetabelasimportantee independentepara doençacardiovascular, e gráficosbaseadosnuma meta-análisede três estudosacidentevascular cerebral(AVC) e doençarenal. Nos norte-americanos,abrangendoumtotalde5.789crianças8.EstadosUnidos,oinfartoagudodomiocárdioeoacidente Nosegundorelatório,em1987,asreferênciasbaseavam-sevascular cerebralsão,respectivamente,a primeira e a emdadosdemaisde70.000crianças(brancos,negroseterceiracausasdeóbito,o queimpõeenormecustofinan- latinos)9.Em 1993,Rosneretal. publicaramnovastabelasceiro,maisde259bilhõesdedólaresemcustosdiretosou comlimites denormalidade(percentil90e 95)paracadaindiretos4.A coronariopatiaisquêmicae o AVC sãores- idadee sexoe paracadafaixa de percentilde estatura,ponsáveisporcercadeumterçodamortalidadenapopula- baseando-senos dadosdos oito estudosamericanosdaçãobrasileira,eétambémcausaimportantedeabsenteísmo Força Tarefa de 1987,mas acrescentandoos dadosdoaotrabalhoe deaposentadoriasprecoces3.A hipertensão estudode Minnesota10.Destaforma, o autor conseguiuarterialé,então,umproblemadesaúdepúblicaemtodoo corrigirumimportantefatordeerronosvaloresdereferên-mundo. cia,o tamanhodacriança.Entretanto,estudosrealizádosemadultoshipertensos Em 1996,foi publicadaamaisrecenteatualizaçãododemonstramqueotratamentoefetivodahipertensãoarteri- relatóriodaForçaTarefade1987,adotandoosconceitosdo 1aIreduzconsideravelmenteo riscodestascomplicações5. trabalhode Rosneret aI.,comvaloreslimites específicosApenasnosúltimos25anosoproblemadahipertensão paracadafaixa de percentildeestaturae separadosparaarterialrecebeuadevidaatençãodopediatra.A incorpora- idadee sex011.çãodessamedidacomopartedo examefísico da criança, Outramudançaadotadaporestaatualizaçãofoi quantobemcomoapublicaçãodenormasparaasuaavaliaçãona à determinaçãodapressãodiastólica.A fasedossonsdeinfância,possibilitaramadetecçãonãosomentedahiper- Korotkoff que define a pressãodiastólica emcriançasétensãoarterialsecundáriaassintomáticapreviamentenão controversa.Na infânciae particularmentenaadolescên-detectada,mastambémdaselevaçõesdiscretasdapressão cia,diferençasdealgunsmilímetrosdemercúrio(mmHg)arterial. sãofreqüentesentreo 40e o 50 somde Korotkoff. EmHoje sabemosquea hipertensãoarterialdetectadaem algumascrianças,ossonspodemserouvidosatéozero.Aalgumascriançaspode ser secundária,por exemplo,às atualizaçãode 1996recomendautilizar o 50somdeKoro-doençasrenais,maspodetambém,emoutroscasos,repre- tkoff para definir a pressãodiastólica,uniformizando-sesentaro início precoceda hipertensãoarterial essencial assimasuadeterminaçãoparatodasasidades11.observadanos adultos6.Esteartigorevisaa técnicademedidae osvaloresdepressãoarterial normal para criançase adolescentese A medida da pressãoarterialdescreve,também,asestratégiasparainvestigaçãoetrata- A recomendaçãodaSegundaFo~çaTarefaAmericanamentodahipertensãoarterialempacientespediátricos. (1987)determinaquetodacriançaacimadetrêsanosdevetermedidasuapressãoarterialduranteoacompanhamentopediátricoambulatorial,segundonormasapropriadas.En-Pressãoarterial normal emcrianças tretanto,é importantesalientarque,mesmoabaixodestaUmdosfatoresmaisimportantesnosestudosdahiper- idade,já épossívelenecessáriaasuamedidarotineira,poistensãoarterialna infância é a definição dos valoresde estaéaúnicamaneiradediagnosticarprecocemente-antesreferênciaa seremadotados. queexistalesãoemórgão-alvo-, doençaspotencialmenteParaa populaçãoadulta,a definição de hipertensão graves,comoporexemploadoençarenovascular.arterialéepidemiológica,comopontodecortedetermina- A pressãoarterialdevesermedidapreferencialmentedo combasenapopulaçãocomriscodedesenvolvereven- coma criançacalmae tranqüila,emambienteagradável,tos mórbidos,isto é, a pressãoarterial de um adulto é apóscincoa 10minutosde repouso,naposiçãosentadaeconsideradaanormalquandoestáacimadeumnívelcomo comobraçodireitoestendidonaalturadocoração.Colocarqualexisteassociaçãocomdoençacoronariana,AVC ou omanguitofirmementecercade2cma3cmacimadafossadoençarenal.Nestecaso,opacientemerecesertratado.Ao antecubital,centralizandoa bolsa de borrachasobre acontrário,paracriançaseadolescentes,adefiniçãoéesta- artériabraquial.Alarguradabolsadeborrachadomangui-tística.Istoporqueaindanãoexistemestudosdeterminando to devecorrespondera40%dacircunferênciado braço,equaisseriamosníveispressóricosassociadoscomdoenças seucomprimento,envolver80%a 100%dobraço(Figurafuturas7. 1).Esteé umdosprincipaisfatoresdeerronamedidadeNasúltimasdécadas,asreferênciasmaisfreqüentemen- pressãoarterialnainfância,poisexistemapenastrêstama-te adotadasna prática clínica foram os relatóriosnorte- nhosdemanguitosparacriançae umparaadolescente.Seamericanosdeumacomissãodeespecialistas-conhecidos nenhummanguitotemo tamanhoadequado,deve-sesele-por Relatóriosda ForçaTarefa (Task Force),indicados cionaro maior; pois,o manguito maiorusualmentenãopelo National Heart, Lung and Blood lnstitute e pela mascarauma hipertensãoverdadeira,mas um pequenoAcademiaAmericanade Pediatria.No primeiro destes pedelevaraleiturasaindamaiselevadas6.O estetoscópio
  3. 3. Hipertensãoarterialna infância-SalgadoCMet alii JornaldePediatria-Vol.79, Supl.l ,2003 S117A MAPA tem sido muito utilizada no diagnóstico dehipertensão arterial em adultos, mas existe experiênciamuito menor comeste método em crianças. Baseia-se noprincípio de que repetidas medidas de pressão arterialdurante as 24 horas promovem melhor aproximação doverdadeiro nível da pressão arterial do que quando se usauma medida isolada. A taxa de sucessopara realização daMAPA em crianças é alta, em tomo de 70% a 80%,sofrendo influência da idade,sendoqueascriançasmaiorese adolescentessãomais receptivas aoexame que asmeno-res.Naprática clínica, aMAPA temsido mais utilizada parao diagnóstico de hipertensão arterial do jaleco branco(criança que tem pressão arterial normal, mas que, napresençado profissional de saúde,fica estressadae hiper-tensa)e empacientescomhipertensãolimítrofe ouinstável.Figura 1 -Técnica demedidadapressãoarterial.A largurada Tem sido igualmente proveitosa na avaliação do efeitob,olsadeborrachadomang~itodevecorrespondera terapêutico anti-hipertensivo, quando existirem dúvidas no40% do braçoe seucomprimento,envolver80%a controle dapressãoarterial em 24horaseno diagnóstico de100%dobraço6 I - d .. d. ( d - da teraçoes o ntmo Clrca lano quan o nao exIste que anoturna dapressãoarterial), sinal esteprecoce de alteraçãod .. d d I 1 7 12, I d - b é . b . I . fl a reatlvl a e vascij ar " .e co oca o, então, so re a art na raqula, msu a-se omanguito até30mmHg acima do desaparecimentodopulso É importante ressaltarqueaindanãoexiste evidência deradial e se esvazia mais lentamente, 2-3 mmHg/segundo. queessemétodo deva serempregadonaavaliação rotineiraNa ausculta dos ruídos de Korotkoff, padronizou-se o do paciente hipertenso, não substituindo, portanto, aavali-primeiro som(aparecimento do som)como pressãosistóli~ açãoclínica e a medida dapressão arterial deconsultóri01.ca e o quinto (desaparecimento dos sons) para a pressãodiastólica.Os métodQsautomáticos sãoaceitáveis para medida de Prevalênciapressão arterial em pediatria, principalmente em recém- Embora predomine na idade adulta, a hipertensão arte-nascidos e lactentes emque a ausculta é difícil, ou quando rial emcriançase adolescentesnãoé desprezível. Ela variase fazem necessáriasmedidas mais freqüentes, como nos amplamente nos relatos de diversos autores nacionais epacientes em terapia intensiva. Entretanto, estesmétodos estrangeiros, de 1% a 13%, dependendo, sobretudo, daindiretos não são muito fidedignos na determinação da metodologia empregada (critérios de normalidade adota-pressãodiastólica e necessitamdecalibração mais freqüen- dos,faixa etária,número devisitas, número demedidas porte. Porestesmotivos, o método recomendado paradetermi- visita e tempo de acompanhamento). As taxas mais eleva~naçãodapressãoarterial emcrianças éo auscultatório. São das de prevalência são encontradas em estudos baseadosnecessáriasvárias medidas (pelo menos duas) emocasiões em visita única13.diferentes p~a classificar a pressão arterial em crianças e Quando a pressão arterial é medida repetidas vezes,adolescentes. como o recomendado para o diagnóstico de hipertensãoA pressão arterial encontrada deve sercomparada com arterial, a prevalência tende a cair por causado fenômenoosvalores dereferência adotados.Utilizam-se astabelasde de regressãoà média e por que a criança seacostuma compressão arterial da atualização de 1996 da Força Tarefa de o procedimento de medida e fica mais tranqüila. Então, a1987,que definem os limites dapressão arterial segundoo prevalência atual de hipertensão arterial na infância caisexo, a idade e o percentil de estatura. Considera-se: significativamente para próximo de 1%14.-pressão normal: pressão arterial sistólica e diastólicaabaixo do percentil 90;-pressão normal-alta oulimítrofe: pressãoart~rial sistó- Pressão arterial na infância como fator de risco delica ou diastólica entre o percentil90 e 95; hipertensão no adulto-hipertensão arterial: pressão arterial sistólica ou dias- Estudos epidemiológicos de hipertensão arterial na in-tólica acima do percentil 95, medida em três ocasiões fância têm sido fonte importante de subsídios, fornecendodiferentes; indícios consistentesdequeahipertensão arterial sistêmica-hipertensão arterial dojaleco branco: hipertensão ar- do adulto começa na infância. Diversos estudoslongitudi-terial no consultório, que não é confirmada através das nais demonstram que a criança com níveis de pressãomedidasnamonitorização ambulatorial dapressãoarte- arterial mais elevados,mesmo quedentro de limites consi-rial (MAPA). deradosnormais, tendea evoluir aolongo da vida, manten-
  4. 4. 8118 JornaldePediatria-Vol.79, Supl.l,2003 Hipertensãoarterialnainfância-SalgadoCMetaliido uma pressãoarterial mais elevadaque as demaise 1911e 1930,emseisbairrosdeHertfordshire,naInglater-apresentandomaiorprobabilidadedesetomarumadulto ra,essesautoresobservaramrelaçãoentreo aumentonahipertenso.Entreessesestudoslongitudinais,destacam-se taxadeóbito porcausascardiovascularese a reduçãodoosde Bogalusal5,Muscatine16eoutros.Todosestesestu- pesoedoperímetrocefálicoaonascimento.Esseconceitodostêmemcomumumacorrelaçãoforteentrehipertensão ficouconhecidocomohipótesedeBarker.Aparentemente,arterialerelaçãopeso/alturaelevada,isto é,estahiperten- opesodenascimentotemvalorprognósticoparaosníveissãoarterialestáassociadaasobrepesoeobesidade. pressóricosemtodasasfaixasetárias,dainfânciaàvelhi-E .. h .d d ce20-22.sseconcelto,coneClocomorastreamento,eegran-.deimportânciaporquepermiteaopediatraidentificarcri- Essesachadossugeremqueumoumaisfatoresperina-ançascomrisco aumentadodesetomaremadultoshiper- tais,provavelmenterelacionadosà nutriçãomaternae/outensos,tendotempoassimparainiciarmedidaspreventivas fetal,podemalterarpermanentementefatoresfisiológicos,emidadeprecoce. predispondoo indivíduoparariscoaumentadodedoençacardiovasculartardia.Osfatoresquepodemestarenvolvi-dossãoa dietapobre emproteínadurantea gestação,oDeterminantesda pressãoarterial sistemarenina-angiotensinaeosglicocorticóides23.A pressãoarterialde umindivíduoédeterminadapelainteraçãoentrefatores genéticose ambientais.A t . d . b . h .-Fatores dietéticos :eona pre ommante so re a genetlca na lPertenSaoarterialéqueessaresultariadeumaoumaisanormalidades Sódiodentro de um conjunto complexo de sistemas,como o Existerelaçãobemdocumentadaentrea ingestãodetransportedeeletrólitos,osmecanismosdecontrolesimpá- sódioeahipertensãoarterialemanimaisenohomem.Dahltico e endócrino,cadaqual comalteraçõesgenéticasem etaI.demonstraram,hámaisde30anos,emmodeloanimal,potencial. A ocorrênciade alteraçãoem algum desses que,associadaaofatorgenético,aingestãodesódiolevaagenes,ou uma combinaçãode alterações,resultariana umaumentorápidonapressãoarteria124.Umgrandeestudomanifestaçãoclínicadehipertensãoarterial. multicêntrico,do lntersalt CooperativeResearchGroup,Contribuindoparaessahipótese,observa-sequeaex- encontroucorrelaçãopositivaentreingestãodesódio(es-pressãodahipertensãoarterialna população,comonuma timadapelaexcreçãode sódio emurina de 24 horas)e adoençapoligênica,não seencontradistribuídade forma pressãoarterial,apósajustepara idade, sexo,índice depresenteou ausente,masde forma contínua,semlimites massacorpórea,ingestãodepotássioeálcoo125.A popula-nítidosentreo normale o anormal.Estudosrealizadosna çãoestudadafoi de 10.079pessoas,8.344normotensos,erapré-molecularsugeremqueosfatoreshereditárioscon- com idadesvariandode 20 a 59 anos.A correlaçãofoitribuemempelomenos20a 50 % davariaçãodapressão observadaentre48das52populaçõesestudadase tambémarterialemhumanosl7. foi positivaentreaspessoasdamesmacomunidade.Quantoàraça,napopulaçãoadulta,ébemdeterminado Emmeta-análise,ondeforamrevistos32estudosclíni-queahipertensãoarterialessencialtemmaiorprevalência, cos randomizados,incluindo 2.635pessoas,Cutler et aI.morbidadee mortalidadenosnegros18.Na infância,isso encontraramreduçãonapressãosistólicae diastólica,res-aindanãoestábemestabelecido.Assim,apesardeapressão pectivamentede4,8e2,5mmHg,comarestriçãodesódioarterialterumatendênciaasermaisaltaemcriançasnegras nadietadospacienteshipertensos26.Naspessoasnormo-doqueembrancas,adiferençanãopareceserclinicamente tensas,areduçãofoi menor,1,9e1,1mmHg. Além disso,relevante,quandose utiliza a correçãopara o tamanho foi observadarelaçãodose-resposta,atravésdaanálisedecorporale o graudematuraçãosexual.Além disso,outra regressãolinear.Outrameta-análisechegouàmesmacon-diferençaobservadaé quena MAPA osadolescentesne- clusão,arestriçãodesódiofoi efetivaemhipertensos,masgros,particularmentedosexomasculino,têmQ)enorredu- deefeitopequenoenãosignificativoempessoasnormoten-çãodapressãoarterialnoturna6. sas27.Emadiçãoaosfatoresgenéticos,osfatoresambientais Quantoaoefeitodo sódiodietéticonapressãoarterialsãoigualmenteimportantesna determinaçãoda pressão decriançase adolescentes,revisãorealizadaporFalker&arterialaolongodavida. A relaçãoentrefatoresgenéticos Micheldemonstraquearestriçãodesódionadietafoi maiseambientaisinicia-seprecocemente,aindanoperíodopré- efetiva,aquelascomhistóriafamiliardehipertensãoarte-natal. rial enasobesasdoquenapopulaçãogera128.Evidênciasepidemiológicasindicamquebebêspeque- Hofmanet aI., emestudoduplo cegoe randomizado,nosaonascimento,equecrescemmaisdevagarduranteo encontrarammaiorpressãoarterial,aosseismeses,em245primeiroanodevida,têmmaiorincidênciadehipertensão criançasquereceberamdesdeonascimentofórmulalácteaarterialemorteporeventoscardiovascularesquandoadul- normal,doquenas231quereceberamdietacombaixoteortos.Emseuestudo,Barkeretal.foramosprimeirosapropor desódio29.Estesdadossugeremqueo efeito do sódionaessarelaçãol9.Ao avaliaroshomensque nasceramentre pressãoarterialpodecomeçaraindanoperíododelactente.
  5. 5. Hipertensãoarterialna infância-SalgadoCMet a/ii JornaldePediatria-Vol,79, Supl,l ,2003 8119Em publicação recente, Singhal et ai, avaliaram ainflu- se,pois osdescendentesdehipertensos têm maior aumentoência da dieta no período neonatal, na pressão arterial de dapressãoarterial emrespostaafatores estressantesque osadolescentesque nasceramprematuros (13-16 anos)30,Os não descendentes38,autores encontrarampressãoarterial menornosquerecebe-ram leite matemo do quenaquelesque receberamfórmula,não havendo diferença seestaeraespecífica paraprematu- Outros fatoresros ou não, sugerindo, então,que a dieta pós-natal também Outros fatores,como o sedentarismo,o fumo e o álcoolpode ser um fator que contribui para o nível mais elevado também podem influenciar a pressãoarterial.da pressão arterial nestapopulação.Entretanto, grande ingestão de sódio não é suficiente Etiologiapara a instalação da hipertensão arterial, pois nemtodas as , , ., -..pessoascomalto teordesódio nadieta a desenvolvem,Esse , ~s p~ncIpaI~ causasd~ ~Ipertensao artenal, por faIxafenômeno é chamado de sensibilidade ao sódio, A sensibi- etarIa,saodescntas a seguIr.lidade aosódio émais evidente empacientes comhiperten- Recém-nascidos:são arterial grave, em obesos,em negros, em pessoascom -trombose de artéria renal;história familiar positiva dehipertensão arterial, emidosos -estenose de artéria renal;h, ld 31e no Ipera osteromsmo o -trombose venosarenal;-anormalidades renais congênitas;Potássio -coarctação da aorta;Resultados de diversos autores sugerem que a baixa -displasia broncopulmonar (menos comum);ingestão depotássio na dietapode terfunção importante na -PCA (menos comum);gêneseda hipertensão arterial, Elliot et ai" no estudo do -hemorragia intraventricular (menos comum),IntersaZt Group, observaramcorrelação inversa eindepen- Primeiro ano de vida:dente entre excreção de potássio urinário e níveis interpo- -coarctação da aortapulacionais dapressãoarterial32. Em meta-análise deestu-d I "d I" d d d I -oençarenovascu ar,osc mIcosran omIza os, emonstrou-seque asup emen- ~,tação de potássio está associada à redução significante da -doença do parenquIma renal,pressão sistólic4;e diastólica33,34. De 1 a 6 anos:Estudo feito em crianças e adolescentesde cinco a 17 -doença do parênquima renal;anos,acompanhadospor um período deseteanos,demons- -doença renovascular; ~fibtrou que a relação sódio/potássio da dieta tem mais impor- -coarctação da aorta; ,:;:i,iitância na determinação da pressão arterial na infância do -hipertensão essencial .que a ingestão de sódio isoladamente35,d o ( )-causas en ocnnas menos comum. :.:De 6a 12 anos:Obesidade -doença do parênquima renal;A obesidade constitui um dos problemas médicos crô- -doença renovascular;nicos mais comuns na sociedade moderna, Nos Estados -hipertensão essencialUnidos, mais de 50% dos adultos sãocategorizados como t -d rt -coarc açao a ao a;obesos ou com sobrepeso, Entre 12 e 17 anos, a taxa de dó o , 6 -causas en cnnas (menos comum)obesIdadenosamencanosvanade 13%a3 %,edependen- do do sexo e da raça, devem-se adicionar 4% a 12% de -iatrogênicas (menos comum),sobrepes0360No Brasil, a prevalência da obesidade vem De 12 a 18 anos:apresentandoimportante aumento nas últimas décadas37, -hipertensão essencial;Como nos adultos, a associação de obesidade e hiper- -iatrogênicas;tensãoarterialpode serdetectadaprecocementenainfância -doença doparênquima renal;e temgrandeimportância clínica, devido àassociaçãocom -d n eno ascular(menos comum)d 1 d I. d d b ZZ oe çar v ,oençasSIenCIosas,como a ISIPI emIa,o Ia elesme 1- dó ( ). 11 d d ,~o, 10 6 -causas en cnnas menos comum,tus tIpO e a sm rome e resIstencIa a msu ma ,-coarctação da aorta (menos comum).Observa-se que em crianças jovens (menores de seisEstresse anos de idade) a hipertensão tem maior chance de serPessoasque sãoexpostasarepetidos estressespsicoló- secundária, enquanto que, no final da primeira década egicos têm maior chancede desenvolver hipertensão arteri- início da segunda, a hipertensão essencial começa a seraI,O fator genético tambéminfluencia arespostaaoestres- etiologia predominante,
  6. 6. S120 JornaldePediatria-VoI,79, Supl,l, 2003 Hipertensãoarterialna infância-SalgadoCM et aliiInvestigação !Quando o diagnóstico de hipertensão arterial é realiza- Tabela1 -Investigação da hipertensãoarterialna infância eIdo em uma criança, a investigação etiológica deve ser adolescênciapropostapelaatualizaçãode 1996dainiciada. Quanto menor a idade e maiores os níveis da SegundaForçaTarefaAmericanapressão arterial, maior a chance da hipertensão arterial sersecundária por este motivo mais minuciosa deve ser a Fase1 Hemogramacompleto, ,..:f ., 1 1 , UroanáliseeuroculturalDvestlgaçao,A Força Tare aolerece um exce entea gont- é" I I ál " d "., Ur Ia,creatlmna,eetro ItOS,c CIOeacI ouncomo para guiar esta pesquisa, GI d "Icemla eJejumA investigação inicia-se pela história clínica bemdeta- Perfillipídicolhada e orientada para fatores que levam à hipertensão USGrenalarterial, Alguns pontos importantes a seremabordadossão: Ecocardiograma-história pré-natal edo parto (pesode nascimento,histó- Fase2 D~~Ae uretrocistografiamiccional ,.., , Cmtllografiarenal(come semcaptopnl)na de sofrimento fetal, anóxla neonatal, catetensmo D d d étd I., osagemeremnacome sem lur ICOea çaumbilical, etc.); Aldosteronasérica-sintomatologia específica da hipertensão (cefaléia, vô- Catecolaminasemurinade24horasmitos, escotomas,etc,); Esteróidesséricoseurinários !-doenças renais e urológicas atuais ou pregressas(ex. Fase3 Arteriografiarenaledosagemdereninaemveiarenal j.., -" ) Cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidine (MIBG) IlDlecçoes unnanas ; I , "Cateco ammas em vela cava ,-uso de medicações (vasoconstritor nasal ou oral, corti- Biópsiarenal jcóides, anticoncepcionais);Fonte:NationalHighBloodPressureEducationprogramWorkingGroupon-sintomas sugestivos de causa endócrina (ex, perda de HypertensionContraiinChildrenandAdolescents11,peso,sudorese,taquicardia, palpitação, febre,câimbrase fraqueza muscular);-história familiar dehipertensão essencialesuascompli- icações, ou doença genética associada à hipertensão tensãosecundária,lesões emórgãos-alvo efatores derisco .1secundária (ex, doença policística, etc.), associadosparadoença cardiovascular, Aproximadamente" 60% a 80% dos casos com hipertensão arterial secundáriaTambém muito importante é o exame físico, Algumas sãocausadospor doençasdo parênquima renal. Elevaçõesdas alterações que são citadas abaixo podem auxiliar no severasda pressão arterial, independentemente da idade,diagnóstico de hipertensão secundária: mereceminvestigação mais agressiva, A hipertensão arte--medida da pressão arterial em membro superior e infe- rialleve, ao contrário, usualmente não estáassociada com ~rior e a palpação cuidadosa de pulsos em quatro extre- doença secundária. Os programas de rastreamento paramidades, auxiliando o diagnóstico de coarctação da detecçãode causassecundáriasde hipertensão arterial emaorta; adolescentesdemonstram um baixo índice de diagnóstico," -achados sugestivos de genitália ambígua lembram hi- Po~anto, se te~ propo~to que, para adolescentesa~s~nto-perplasia congênita de supra-renal; mátlcos, com hlpertensao leve, somente estudos I!:tlDlmos, . f " . d d é ( sãonecessários(fase 1),-SlDalS ISICOSsugestivos e oenças gen tlcas ex,:neurofibromasemanchascafé-com-leitenaneurofibro- Deve serlembrado que o ecocardiogramaé mais sensí-matose); vel que o eletrocardiograma para detectar precocemente-sinais sugestivos de causaendócrina -obesidade cen- hipertrofia ventricular esquerdasecundária à hipertensão,traI,fásciesdelua cheia, estrias,hirsutismo, aumentoda A segunda e a terceira fase da investigação são maistireóide, etc.; agressivase realizadas nascrianças com níveis de pressão-sinais dedoença renal ourenovascular -massa renal ou arterial mais elevados, com menor idade (no primeiro anorins aumentados de volume, edema, sopro abdominal, devida todahipertensão arterial épotencialmente secundá-ria), ouque apresentemlesãoemórgão-alvo naavaliaçãodaOutra parte importante do exame físico, que deve ser fase 1 (ex, hipertrofia ventricular esquerda), Os examesrealizada por observador experiente,éo exame defundo de devem serrealizados conforme a clínica de cadapaciente.olho, o qual propicia a visão direta dos vasos sangüíneos Por exemplo, em paciente com história de hipertensão emretinianos e eventuais efeitos da angiqpatia hipertensiva. picos, acompanhadade palpitação, taquicardia e sudorese,A atualização de 1996 da Força Tarefa propõe a inves- deve-secomeçarpela dosagemdêcatecolaminas; enquantotigação da hipertensão arterial em fases (Tabela 1), A que outro paciente, com história de infecção urinária deprimeira fasedeve serrealizada emtoda criança hipertensa, repetição, inicia-se com a cintilografia renal e uretrocisto-Comelaavaliam-se algumasdasprincipais causasdehiper- grafia miccional (cicatriz renal? Refluxo vésico-ureteral?).
  7. 7. Hipertensão arterial na infância -Salgado CM et alii Jornal de Pediatria -Vol.79, Supl.l ,2003 8121Adoençarenovascularéumadasmaiscomunseimpor- alcoólicas,apráticadeexercíciosfísicoscomregularidade,tantescausasdehipertensãoarterialsecundárianainfância. eanãoutilizaçãodedrogasqueelevamapressãoarterial.Éumadoençagrave,masapresentamelhoraoucuracomo As razõesque tomamasmodificaçõesdo estilo de vidatratamento.Aproximadamente5%a25%dascriançascom úteissão:hipertensãosecundáriatêmdoençarenovascular.Classica- -baixo custoeriscomínimo;mente,criançasjovens comelevaçõesseverasdapressão -redução dapressãoarterial;arterialsãoasmaispropensasa terdoençarenovascular. , , ..Nestespacientes,sãoencontradosaltosníveisderenina -aumento daeficacladotratamentomedlcamentoso;ecirculante ouemveiasrenais.A displasiafibromuscular -redução dorisco cardiovascular,é a causamais comumde hipertensãorenovascularna Nospacientesquetêmpressãoarterialnormalalta ouinfância. limítrofe (pressãoarterialsistólica ou diastólicaentreoa diagnósticode hipertensãorenovascularé a parte percenti190e95),otratamentoconsisteemmudançasdemaisproblemáticada investigação,pois requermétodos estilo de vida e monitorização periódica da pressãoinvasivosparaconfirmaçãodiagnóstica-arteriografia re- arteria16.nal comcoletade renina emveia renal.Outrosmétodos Coma reduçãoda ingestãodo salda dieta,alémdamenosinvasivostêmsurgidocomoalternativaparaidenti- reduçãodapressãoarterial,algunsestudosdemonstraramficar doençada arteria renal em adultos,como a ultra- tambémbenefíciosna mortalidadepor acidentevascularsonografiarenalcomdoppler,aangiorressonâncianuclear encefálicoenaregressãodahipertrofiaventricularesquer-magnéticaeatomografiahelicoidal,Emcrianças,particu- da,Arestriçãosalinapodeaindareduziraexcreçãourinárialarmentenos lactentesem que os vasossão pequenos, decálcio,contribuindoparaaprevençãodaosteoporoseemexistempoucosdadosdeliteraturacomprovandoaverda- idosos.Dessaforma, a restriçãode sal na dieta é umadeirautilidadedestesestudos,Acintilografiarenal(DMSA, medidarecomendadanão apenaspara hipertensos,masDTPAeMAG3),comesemadiçãodeinibidoresdaenzima paraapopulaçãodemodogeral,deconversãodaangiotensina(ECA),pareceserútil, mas T 1 . t - d b. t., t-o emtomode 100.A ., " a onenaçao eveo ~elvarmgesaestudosrecentessugeremquenamfanclasuasensIbIlIdade E Id (6 d 1 1 lh d h ) D t d .sta..-" 6 12 , .m q Ia g e sa = co er e c a, o pon o e VIe esp~c.1ficldade sao lImItadas ..~sslm, a ~rande,duvlda rático, deve-se evitar a ingestão de alimentos processadosdo clImco permanece: quando solIcItar artenografia renal ~ d t 1 t t O latadosconservas embutidos., .- 1 . f A ? Sh h m usna mene, aIscom en , ,na mve,stlgaçãoda hlpertensao artena na m, ancla, a -e defumados.Deve-se ainda orientar ospacientes autiliza-dadpun et al..-sugeremque estadeve serrealIzada emtoda " d 1 d I t 1,deremo mlmmo e sa no preparo os a lmenos,a emcriançacomhipertensãograveequenãotenhao controle, d al " d t " .- a..-39 evItar o uso e s elro a mesa, uran e as relelçoes, usoefetIvo da hlpertensao ~om uma só droga. de substitutos de sal contendo cloreto de potássio emTyagi et aI, relataramresultadosexcelentesem 35 substituiçãoaocloretodesódiopodeserrecomendadoaoscriançassubmetidasaangioplastiapercutânea,comcurada pacientes,emboraalgunstenhama palatabilidadecomohipertensãoarterialemumterçoemelhoraemoutrameta- fator limitante,Paraque o efeito hipotensormáximo dade40.Reestenoseocorreuem 25% dos casos,masestes restriçãosalinasemanifeste,énecessárioumintervalodeeramnasuamaioriapacientescomaortoarterite(doençade pelomenos~semanas1,Takayasu). A d - d t tr d fi tr tre uçao e peso em-semos a o e lcazpara a a-mento da hipertensãoarterial em criançae adolescenteT obeso,Asrecomendaçõesgenéricasparaareduçãodopesoratamento d d. d d d, , ,,_. corporalcompreenem letase programas e atIvI a ea objetIvo do tratamentoe reduzIra pressaoartenal física, Paraa manutençãodo peso desejávelem longopar~abaixo.do per~entil9? e preveniras compli~açõ~s prazo,é necessáriaadequaçãodietética individualizada,tardl.asda~lpertensaoar!enal.a trata~e~todeveIncluIr com particular atençãoaosaspectossocioeconômicosemedIdasnaofarmacológlcasefarmacologlcas. culturaiseàmotivaçãodospacientes.Entretanto,areduçãodepesonestafaixa etária,comoemadultos,é umobjetivoTratamentonãofarmacológico extremamentedifícil dealcançar.a tratamentonãomedicamentosotemcomoprincipal a exercíciofísico aeróbicoauxilia nareduçãodepesoobjetivo diminuiramorbidadee amortalidadecardiovas- enosníveisdepressãosistólicaediastólica.culares,pormeiodemodificaçõesdo estilo de vida,que Emrelaçãoàpráticadesportiva,duranteosexercícios,favoreçamareduçãodapressãoarterial. os vasossangüíneosdosmúsculose da pelese dilatam,Estáindicadoa todososhipertensose aosindivíduos resultandoemreduçãodaresistênciavascularperiférica,mesmoquenormotensos,masdealtoriscocardiovascular, Porém,devidoaoaumentodo débitocardíaco,a pressãoDentreessasmodificações,asquecomprovadamenteredu- sistólicatenderiaaaumentar;entretanto,emalgunsindiví-zem a pressãoarterial sãoa prevençãoda obesidade,a duos,a vasodilataçãopode levar à manutençãoou atéàredução da ingestãodo sal e do consumode bebidas diminuiçãodapressãoarterial.--~
  8. 8. S122 Jornal de Pediatria -Vol,79, Supl,!, 2003 Hipertensão arterial na infância -Salgado CM et aliiA hipertensão arterial éaalteração cardiovascular mais trolada, associada a eventos cardíacos em adultos, temcomum em atletas. A hipertensão não aumenta o risco de levado àrecomendaçãopara abandonaro seuuso. Contudo,morte súbita, entretanto, existem relatos de acidentes vas~ Blaszak etaI. demonstraramqueaquedadapressãoarterialculares cerebrais durante exercícios que podem sercausa- pode ser controlada com diminuição da dose inicial edos pela hipertensão arterial, Por este motivo, a Academia monitorização cuidadosa43,Entretanto, com a disponibili-Americana de Pediatria, em 1997, publicou um guia para dade de outros medicamentos, o uso da nifedipina estánormatização dasatividades esportivas emcrianças e ado- diminuindo, inclusive o seuuso nascrises hipertensivas,lescentes com hipertensã06,As recomendaçõessão as se- lnibidores daECA: apesarde tersido utilizado por maisguintes: de duas décadas,até o ano 2000, nenhum medicamento-hipertensão arterial significante (95-990 percentil) sem destegrupo tinha seuuso aprovado para crianças hiperten-lesão em 6rgão-alvo: não existe restrição para ativida- sas,O primeiro a receberaprovaçãodo FDA foi o enalapril,desesportivase aPA deve sermedida acadadois meses; queé bemtolerado, apesarde poder provocar tosse,Outros-hipertensão arterial grave (>990 percentil ou >20% medicamentos, como ramipril, já se mostraram eficazes eacima do percentiI95): restrição de atividades esporti- estãoemfasede estudopara liberação, Alguns bloqueado-vasatésecontrolar aPA, enão terlesão em6rgãos-alvo; res do receptor da angiotensina foram aprovados para usotI t h, rt - t. 1 hábt d em adultos (losartan e irbesartan), mas nenhum destes foi-a e as Jovens com Ipe ensao: es Imu ar I os e b d d 12 d d 1 d d em estu a o em cnanças ,VI a sau ave, como evItar o uso e an rogenos ehormônio de crescimento, o fumo, a alta ingesta de As dosesdasmedicações mais freqüentemente utiliza-s6dio e o abuso de drogas (especialmente cocaína), das para o tratamento da hipertensão arterial em criançasestão listadas na Tabela 2, assim como os seusprincipaisefeitos colaterais,Tratamento farmacológicoAinda permanece incerto qual a idade ou o momentoapropriado para o início do tratamento farmacol6gico em Conseqüências da hipertensão na infânciapacientespediátricos com hipertensão arterial. Dados com E d d "d B 1 H S d d, ., stu os eautopsIas o oga usa eart tu y emons-seguImentolongodecnançaseadolescentescomnscopara tr " rt .- d f d, " --aram uma 10 e assocIaçao entre a presença e atores eo desenvolvImento de doença cardIovascular aInda nao sao , , rt ( 1 d d d h,d ,. P -, 1 " d ., nsco pre-mo e e eva o m Ice e massacorporea, Iper-IspomveIs. or ISSO,nao ec aro seo mIcIo aterapIa antl- t - art . 1 f 1 - d 1 d LDL 1 1,. , A .A ensao ena, umoee evaçao omve e -co esterohIpertensIva durante a mfancIa ou adolescencIa resulta em tri I é d ) t - d 1 - 1 "d d - d . d d .e g IC n es e a ex ensao as esoes aterosc erotlcas emgran ere uçao onsco quan ocompara ocompacIentes, .,, ., d - . d 12 cnanças e adultos Jovens que morreram acIdentalmente. Aque InICIam a me Icaçao maIS tar e .-"aterosclerose (alteraçao patol6gIca que usualmente é tldaIndica-se aterapia farmacol6gica dahipertensão arteri- como problema típico do adulto) pode claramente iniciar-aIna infância e adolescência nos seguintes casos: se precocemente,na infância44,-hipertensão arterial secundária; Outra conseqüênciadahipertensão arterial empediatria-hipertensão arterial sintomática; é a hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Existe uma-hipertensão arterial com lesão em 6rgão-alvo; relação direta entre pressão arterial e o tamanho do ventrí-h, rt - rt 1 d " 6 culo esquerdo em crianças normotensas (o tamanho cardí--Ipe ensao a ena grave: quan o os mveIs press ncos ,t- 20 m d t l 95 aco aumenta com o aumento dos percentls de pressãoes ao -/0 aCIma o percen I ; , 1) AI d., d 1 , -.-- artena, em Isso,cnançasea o escentescomhIperten--hIpertensao,artenal que nao melhora com aterapIa nao são essencial apresentamaumento na prevalênciade geo-farmacol6gIca, metria ventricular esquerda anormal, Apesar desta altera-Igualmente importante é o fato de que apenasalgumas ção seraparentementeadaptativa, ahipertrofia ventriculardas drogas utilizadas foram testadas especificamente em esquerdaconcêntrica é um fator de risco forte e indepen-crianças,Na maioria delas,inicia-se aterapia anti-hiperten- dentepara mortalidade cardíaca,Felizmente, o tratamentosiva em crianças com dosagens que são extrapoladas de da hipertensão arterial consegue regredir esta hipertrofiadados farmacocinéticos obtidos de estudos em adultos41. (demonstrado em estudos em adultos)45,Nos Estados Unidos, ~o~ a ~odernização ~asnormas do Conclui-se que os efeitos dos vários fatores de risco,F?od and Drug Admmlstratlon (FDA), dIve:sas dr,~g~s incluindo a hipertensão arterial, levando a aterosclerosevem sendo atualmente estudadas na populaçao pedIatn- coronariana e hipertrofia ventricular esquerda iniciam-se42 ca , na infância, Por este motivo, o pediatra deve preocupar-seBloqueadores do canal de cálcio: muito se tem discu- com o diagn6stico e o tratamento da hipertensão arterial etido sobre o uso da nifedipina de ação curta, esta sendo a dosoutros fatores derisco cardiovasculares precocemente,primeira droga a ser largamente utilizada em crianças, nainfância. Assim, teremoscrianças hoje,eumapopulaçãoprincipalmente por sua ação rápida, Hipotensão não con- de adultos, no futuro, mais saudáveis.
  9. 9. Hipertensão arterial na infância -Salgado CM et alii Jornal de Pediatria -Vol.79, Supl.l ,2003 8123Tabela 2 -Drogas antihipertensivas freqüentemente usadasem crianças5,6,12Droga Dose ComentáriosEmergência hipertensivaNifedipina 0,25 -0,5 mg/kg/dose, VO, cada 6 horas i freqüência cardíaca,cefaléia, vertigemNitropussiato de sódio 0,5 -8 Ilg/kg/min IV Vasodilatador, início de efeito imediatoLabetalol 1 -3 mg/kg/h IV Bloqueio alfa ebetaEsmolol 50 -300 Ilg/kg/min IVNicardipina 1-3 Ilg/kg/min IV Bloqueador do canalde cálcio,efetivo na crise hipertensivaTratamento crônicoCaptopril lactentes: 0,03-2,0 mgikg/dia, cada 12h i K, .!. plaquetas, neutropenia, tosse,crianças: 1,5-6,0 mg/kg/dia, VO, cada 8h cautela na estenosede artéria renal, .!.TFGEnalapril O,15-?mg/kg/dia, VO, cadal2-24 h .!. TFG, i K, .!. plaquetas, .!. LEUNifedipina retard 0,25 -3 mg/kg/dia, VO, cada 12horas i freqüência cardíaca,cefaléia, vertigemAnlodipina 0,1 -0,6 mg/kg/dose, 1 a2 vezes/dia Bloqueador canalde cálcio, bem tolerado,efetivo empacientes com IRCIsradipina 0,15 -0,5 mg/kg/dose, 3 a 4 vezesdia Bloqueador canalde cálcioHidroclorotiazida 1 -3 mg/kg/dia, VO, cada 12 h Monitorizar .!. K, i Gli, i ácido úricoFurosemida 1 -12 mg/kg/dia, VO, cada 6-12 h Monitorizar.!. K, i Gli, i ácido úrico,hipercalciúriaBumetanida 0,02-0,3 mgikg/dia, VO, cada 6-12 h Monitorizar.!. K, i Gli, i ácido úricoEspironolactona 1-3 mg/kg/d, VO, cada 12 h Antagonista da aldosteronaHidralazina 0,75-3,0 mg/kg/dia, VO, cada 6-8 h i freqüência cardíaca,cefaléia,síndrome lupus like (rara em pediatria)Minoxidil 0,1-1,0 mg/kg/dia, VO, cada 12 a 24 h Retençãode sale água,hirsutismoPrazosin 0,05-0,5 mg/kg/dia, VO, cada 8 a 12 h Dar primeira dose compaciente deitadoPropranolol 1 -8 mg/kg/dia, VO, cada6 -12 h Proibido empacientes com asma e ICC, i GliAtenolol 1 -8 mg/kg/dia, cada 12 -24 h BroncoespasmoebradicardiaVO:viaoral, IV:intravenoso,ICC:insuficiênciacardíacacongestiva,IRC:insuficiênciarenalcrônica,TFG:taxadefiltraçãoglomerular,LEU:leucograma,K:potássio,Gli:glicosesérica,Na:sódio.Adaptadode: Kayetal.14,BartoshSM& AronsonAJ6e NehalUS& IngelfingerJR12.Referênciasbibliográficas1. SociedadeBrasileira de Hipertensão; SociedadeBrasileira de 6. BartoshSM,AronsonAJ.Childhoodhypertension:anupdateonCardiologia; SociedadeBrasileira de Nefrologia. III Consenso etiology, diagnosis and treatment. Pediatr Clin North AmBrasileiro de Hipertensão Arterial. Arq Bras Endocrinol Metab 1999;46:235-52.1999;43:257-86. 7. MorgensternB. Blood pressure,hypertension and ambulatory2. BurtVL,WheltonP,RoccellaEJ,BrownC,CutlerJA,Higgins blood pressuremonitoring in children and adolescents.Am JM, etai. Prevalenceof hypertension in the US adultpopulation: Hypertens 2002;15(2 Pt 2):64S-66S.resultsfromthe Third National HealthandNutrition Examination 8. National Heart, Lung And Blood Institute. Task force on theSurvey, 1988-1991. Hypertension 1995;25:305-13. blood pressurecontrai in children: recommendationsofthe Task3. Brasil (Ministério da Saúde) -Coordenação de doenças Force on the Blood Pressure Contrai in Children. Pediatricscardiovasculares:Doençascardiovascularesno Brasil. Sistema 1977;59:797S-820S.Único de Saúde,Brasília, 1993. 9. National Heart, Lung and Blood Institute. Report of thesecond4. Joint National Committee. The sixth reportofthe JointNational taskforce ontheblood pressurecontrai in children-1~7: TaskCommittee on prevention, detection, evolution, andtreatmentof Force on the Blood Pressure Control in Children. Pediatricshigh blood pressure.Arch Intern Med 1997;157:2413-46. 1987;79:1-25.5. Gueyffier F, Froment A, Gouton M. New meta-analysis of 10. RosnerB, Prineas J,Loggie JMH, Daniels SR. Blood pressuretreatment trials of hypertension: improving the estimare of monogramsforchildren and adolescents,by height,sex,andage,therapeutic benefit. J Hypertens 1996;10:1-8. in the United Statés.J Pediatr 1993;23:871-86.
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