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186concomitânciadequadrospsicológicosdepressivos ou de agitação podemfornecer uma pista para tal situação.Alémdisso,essesa...
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190dapressãoarterialcomcrisehiperten-siva associado a acidente vascularcerebral, vasculite cerebral e aneuris-ma dissecant...
191AbstractDrug induced hypertension: how to detect andtreat it?Secondary forms of arterial hypertension occur due tovario...
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Hipertensão arterial induzida por drogas

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Hipertensão arterial induzida por drogas

  1. 1. 185Plavnik FL Rev Bras Hipertens vol 9(2): abril/junho de 2002Hipertensão arterial induzidapor drogas: como detectar e tratarFrida Liane PlavnikCorrespondência:Frida Liane PlavnikHospital do Rim e Hipertensão – Fundação Oswaldo RamosRua Borges Lagoa, 960CEP 04038-002 – São Paulo, SPTel.: (11) 5087-8039ResumoA hipertensão arterial de etiologia secundária édecorrente de diversas causas modificáveis, entre elas, ainduzida por substâncias ou drogas. Estas podem causarelevações pressóricas agudas, redução da eficácia dasdrogas anti-hipertensivas ou o agravamento de umahipertensão preexistente. Entre as substancias ou drogasmais freqüentemente relacionadas com esta condiçãoestão os esteróides, os antidepressivos, as drogas simpa-tomiméticas, os antiinflamatórios não-hormonais, os es-teróides sexuais, as terapias imunossupressoras como aciclosporina, a eritropoetina, os agentes anestésicos, oálcool e as drogas ilícitas como a cocaína, as anfetaminaseseusderivados.Nemtodasassubstânciasestãoconsisten-temente relacionadas à elevação da pressão como ocorrePalavras-chave: Hipertensão secundária; Drogas ilícitas; Interação medicamentosa.Recebido: 13/02/02 – Aceito: 15/04/02 Rev Bras Hipertens 9: 185-191, 2002com alguns contraceptivos orais, antiinflamatórios não-hormonais e o álcool. Nestes casos parece haver umadependênciadadoseusadaeotempodeacompanhamento.De um modo geral, estas drogas e medicamentos causamelevação da pressão arterial por promover retenção desódio e água e afetar a resistência vascular renal e extra-renal.Jáasdrogasilícitaspromovemestimulaçãosimpáticaimportante com quadros graves e risco de vida. O tra-tamento preconizado na hipertensão induzida por droga éa descontinuação do agente causal sempre que possível.Quando tal conduta não for possível em função danecessidade do tratamento com tal agente, a redução dadose, ou condutas alternativas como o uso em diasalternados de doses ajustadas, retirada temporária doagente causal ou a instituição de tratamento com osagentes anti-hipertensivos habituais está indicada.IntroduçãoAs causas da hipertensão arterialsecundária, que corresponde a 5% dapopulaçãohipertensa,são numerosas,e entre elas temos a hipertensãoarterialcausadapordrogas,quepodemlevaraelevaçõespressóricas,reduçãoda eficácia das drogas anti-hiperten-sivasouaoagravamentodeumahiper-tensão preexistente. Entre elas pode-moscitarasdrogassimpatomiméticasque não necessitam de prescrição mé-dica,osantiinflamatóriosnão-hormo-nais, os esteróides sexuais (contidosnos contraceptivos), as terapias imu-nossupressoras, a eritropoetina, osantidepressivos,osagentesanestésicose as drogas ilícitas. Considerando quea população está envelhecendo e istoimplica o uso de medicamentos paradiferentes doenças, a hipertensãoinduzida por drogas assume umaacentuada importância.Damesmaformaqueparaasoutrascausas de hipertensão secundária, ahipertensãocausadapordrogasmere-ce detecção precoce através de umahistóriaclínicaminuciosaconsiderandoafaixaetáriadopaciente.Éimportantelembrar que adolescentes e adultosjovens em geral negam na históriaclínica o uso de drogas ilícitas, mas a
  2. 2. 186concomitânciadequadrospsicológicosdepressivos ou de agitação podemfornecer uma pista para tal situação.Alémdisso,essesagentesrepresentamuma importante causa modificável dehipertensão arterial secundária, sendofundamental seu reconhecimento pe-losclínicos.O manuseio adequado é funda-mentalparaevitarcomplicaçõesmaisseverascomodesenvolvimentodecri-ses hipertensivas, infarto agudo domiocárdio,acidentevascularcerebrale mesmo morte.Drogas usadas naprática clínica associadascom hipertensãoA tabela 1 resume algumas dasdrogasquepodem causarhipertensão.AntidepressivosInibidores da monoamina-oxi-dase – Os inibidores da monoamina-oxidase (IMAO) bloqueiam a deami-nação oxidativa de três aminas bio-gênicas: norepinefrina, dopamina e 5-hidroxitriptamina (5-HT). Estão indi-cadosnadepressãoatípicaeemquadrosdepressivosem queoutrosantidepres-sivos não foram eficazes. Um dosefeitos adversos desta medicação é acrise hipertensiva (ainda que de ocor-rênciarara)produzidaquandoestadro-ga é usada em associação com umadroga simpatomimética (fenilpro-panolaminaedextrometorfanoencon-trados nos descongestionantes nasaisadquiridos sem prescrição médica eantitussígenos)oualimentose/oubebi-das que contenham tiramina (comoqueijos, vinhos, licores), ou ainda emalimentosconservados(molhodesoja,caviar, uvas passas etc.).AcrisehipertensivarelacionadaaosIMAOs se manifestam por cefaléiapulsátilacompanhadadeelevaçõesgra-vesdapressãoarterial.Otratamentodacrise desencadeada pelos IMAOs emgeral compreende o uso de clorpro-mazina,inicialmente,eopacientedeveserorientadoaprocurarauxíliomédicoimediatoparacontroledapressãoarterial.Buspirona–Abuspirona,umalfa-agonista do receptor tipo 1 da seroto-nina também tem sido relacionada aum aumento nos níveis pressóricosdecorrente de seu metabólito 1,2-pirimidinil piperazina, que é umantagonista do receptor α2-adrenér-gico. Esta elevação de pressão é des-crita não apenas com a buspirona mascom outros agonistas da serotonina.Contraceptivos orais – Desde suaintrodução no início dos anos 60,começaram a ser publicados casos naliteratura que relacionavam o uso decontraceptivosorais(CO)aaumentosdos níveis pressóricos1. O impactoglobal dos CO sobre a pressão arterialnão é conhecido e esta alteração de-correntedadoseedotipodeestrógenose progesterona usados ainda é con-troverso2.A presença de hipertensão arterialleve é habitualmente uma contra-indicação relativa para o uso decontraceptivos orais, enquanto naspacientescomhipertensãoarterialmaisgrave com fatores de risco adicionaisparadoençacardiovascularouquandohouver lesão em órgãos-alvo é consi-derada contra-indicação.Na maioria das mulheres o uso decontraceptivos orais (CO) causa umaligeiraelevaçãodosníveispressóricos.A magnitude da elevação pressóricavaria de acordo com a populaçãoavaliada e a dose do contraceptivo,variando de 3-6 mmHg na sistólica e2-4 mmHg na diastólica, quando adosedeestrógenovariavade30-35µgde estrógeno3,4.Em alguns casos, entretanto, o usode CO pode desencadear o desenvol-vimentodahipertensãoarterialquesemostra reversível com sua suspensão.O mecanismo pelo qual os COcausam elevação da pressão arterialdeve-se em parte à retenção de sódiocausada pelo estrógeno e parte daprogesterona sintética contida noscontraceptivos.Alémdisso,aestimu-laçãodosistemarenina-angiotensina-aldosterona (SRAA) é observada emparte das pacientes que tomam COpor muitos anos. Esta estimulaçãoresulta de aumentos na formação deTabela1–DrogasquepodemcausarelevaçãodosníveispressóricosSubstância MecanismodeaçãoInibidoresdamonoamina-oxidase Estimulação do sistema nervoso simpáticoSimpatomiméticos- gotas nasais (fenilefrina) Estimulação do sistema nervoso simpáticoAntidepressivos tricíclicos Estimulação do sistema nervoso simpático?(imipraminaeoutros) (inibição da recaptação neuronal de norepinefrina)Hormôniostiroidianos EfeitodatiroxinaContraceptivos orais Retenção de sódioEstimulação do sistema renina-angiotensinaAgentes antiinflamatórios Retenção de sódionão-esteróides Inibição da síntese de prostaglandinasCarbenoxolona,licor Retenção de sódioGlicocorticóides Retenção de sódio, aumento da reatividadevascular à angiotensina II e norepinefrinaCiclosporina Estimulação do sistema nervoso simpáticoretenção de sódio, síntese aumentada eliberação de endotelina (ET-1)?Eritropoetina DesconhecidoPlavnik FL Rev Bras Hipertens vol 9(2): abril/junho de 2002
  3. 3. 187angiotensinogêniorelacionadosaoes-trógeno.Subseqüentementeoangioten-sinogênioétransformadoemangioten-sinaII(AII)comconseqüenteestimu-lação da liberação da aldosterona(aldosteronismo secundário). Odiagnóstico de hipertensão causadapor CO resulta da normalização dosníveis pressóricos a partir dadescontinuaçãodesuaadministração.Esta normalização é vista em média 3meses após a suspensão do CO,embora, em algumas pacientes istopossaocorrerematé6meses3.Assim,diante do desenvolvimento dahipertensão com o uso de CO, aconduta a ser usada implica adescontinuação do tratamento.Entretanto, estadescontinuaçãopodeser dificultada quando não existemoutros métodos de contracepçãodisponíveis para a paciente, quer porfalta de tolerância ou por rejeição porparte da paciente ou de seu parceiro.Em alguns destes casos, recomenda-seo monitoramento da pressão arterialcom maior freqüência de modo aviabilizar o uso dos CO quando nãohouver outra alternativa. Entre asdrogas anti-hipertensivas recomen-dadas para uso na vigência de COestão os diuréticos que atuam sobre aretenção de sódio.Já, com relação à terapia de repo-sição hormonal o uso de estrógenos ouestrógenos combinados com progestá-genos não constitui uma contra-indi-cação, pois estas substâncias são, emgeral, administradas em baixas doses,podendo ocorrer inclusive uma ligeirareduçãodosníveispressóricos.Mesmoassim, recomenda-se o monitoramentoda pressão arterial, pois em raros casosobservou-se elevação da pressão.Carbenoxolona – O consumoexagerado de licores e o uso de carbe-noxolona podem induzir a um quadrodenominado de pseudo-aldostero-nismo, pois a hipertensão observadacursa com quadros de hipocalemia,sendoumdiagnósticodiferencialparao aldosteronismo primário. Esta alte-ração deve-se ao efeito mineralo-corticóide dos ácidos glicirretínicoscontidosnestassubstâncias.Esteefeitoresulta em aumento na reabsorção desódioeáguanostúbulosdistaisseme-lhante ao efeito da aldosterona. Odiagnósticoenvolveumahistóriaclínicabem detalhada em que se faça o ques-tionamentodousodetaissubstâncias.Glicocorticóides – A hipertensãocausada pelo uso de glicocorticóidesexógenosocorreemaproximadamente20% dos pacientes. Nos rins os glico-corticóides exógenos são capazes deintensificar o transporte transepitelialde sódio na presença de inibiçãoenzimática (11ssHSD). A reabsorçãotubular proximal do sódio pode estarindiretamente aumentada após a ex-posição crônica aos glicocorticóides.Neste segmento, os glicocorticóidesaumentam a expressão do trifosfatode adenosina Na+, K+ no lado basola-teral da membrana e do trocador Na+-H+no lado apical da membrana dascélulasepiteliais.Notecidovascularoglicocorticóide exógeno magnifica arespostaaosagentesvasoconstritores.Neste tecido os efeitos são indiretosregulando para cima (up regulation)a expressão dos receptores a muitosdosvasoconstritoreseregulandoparabaixo (down regulation) os efeitos dospotenciais agentes vasodilatadores.Assim,osglicocorticóidestêmcapaci-dadeparaalterartantoovolumecircu-lante quanto a resistência vascular5.Certos agentes como a fenilbutazona,a fludrocortisona e a 9 α-fluoropredni-solonatêmatividademineralocorticóideequandousadasemdosesaltaspodemcausar hipertensão arterial comhipocalemia e alcalose metabólica,alémdecursarcom níveissuprimidosde renina e aldosterona no plasma. Ocontrole da hipertensão em pacientesque fazem uso de tais substânciaspode ser feito pelo ajuste da dose oupelo uso de doses diferentes da medi-cação em dias alternados. O uso crô-nico de doses baixas por períodoslongos de tempo não parecem desen-cadear a hipertensão arterial.Antiinflamatórios não-hormonais(AINHs) – A exacerbação dahipertensão com o uso de AINHscontinua a ser um ponto controversoentre os pesquisadores. Os AINHspodem induzir aumento na pressãoarterialoumesmointerferirnaeficáciadosanti-hipertensivos.Emfunçãodasdiferenças observadas na literaturaentre os AINHs e seus efeitos sobrea pressão arterial, no período de 1965até 1986, foram avaliados os estudosdisponíveis e destes, oito mostravam-se metodologicamente corretos eavaliáveis.Asconclusõesobtidasdestaanáliseforamqueaindometacinapodeinterferir com a eficácia das drogasanti-hipertensivasenquantoosulindacé o AINH com menor potencial paraafetar a resposta anti-hipertensivaquando comparado ao piroxicam, aonaproxeno ou à indometacina6.Provavelmente,oprincipalmecanismode ação é a inibição da síntese deprostaglandina(PG).Tem-sepropostoque a inibição das PGs natriuréticaspoderiam explicar os efeitos pressó-ricos dos AINHs em pacientes hiper-tensos tratados, mas a retenção desódio não pode ser a única explicaçãopara tal interação. Já que as PGsintensificamavasodilataçãoeatenuamos efeitos vasoconstritores, algunsAINHs podem interagir com o tônusvasodilator-dependente das PGs nosleitosvascularesrenaleextra-renalquemedeiam a ação anti-hipertensiva dealgumas drogas7,8. Apesar de osmecanismosenvolvidosnoefeitopressorpermanecerem especulativos, a reten-ção de sal e água causada por diversosfatoresqueocorremdeformasimultâneajunto com o aumento da resistênciavascular causada pelo aumento nasíntese de endotelina-1 pelo rim sãopotencialmenteimportantes.Umdadoimportanteéqueaneces-sidade de uso de AINHs e anti-hiper-Plavnik FL Rev Bras Hipertens vol 9(2): abril/junho de 2002
  4. 4. 188tensivosaumentacomaidadeem26%e para > 50%, respectivamente, entreos idosos. No geral, 12% a 15% dosidosos usam pelo menos 1 AINH e umagenteanti-hipertensivohabitualmente.Numa ampla revisão da literaturarealizadaporJohnson,pode-seobservara partir de um estudo de caso-controlequeentreosidososusuáriosdeAINHshavia um risco de 1,7 vez maior parainiciar algum agente anti-hipertensivocomparado aos não-usuários deAINHs. Com relação ao nível pressó-rico, um estudo numa população ruralamericana mostrou que os usuários deAINHs tinham uma pressão arterialsistólicamédiade4,9mmHgmaisaltaqueosnão-usuários.Ainda,doisestudosde meta-nálise mostraram que oaumentonapressãoarterialmédiaéde4 a 5 mmHg9,10.Assim, para pacientes que neces-sitam do uso concomitante de AINHse tratamento anti-hipertensivo, espe-cialmente idosos, os médicos devemestar cientes do maior efeito pressorda indometacina e do piroxicamcomparadoscomAINHsalternativos,edopotencialdeantagonismorelativa-mentemaiordosAINHssobreoefeitode redução da pressão arterial dosbetabloqueadores comparados comoutrosagentesanti-hipertensivos.Emfunção de seu mecanismo de ação, osantagonistasdecálcioprovavelmentenão são afetados pelos AINHs, e elesdevem ser escolhidos para o trata-mento de pacientes hipertensos,deixando os diuréticos, betabloquea-dores e inibidores da ECA comosegunda opção quando houver neces-sidadedeusodosAINHs7.Finalmente,a evolução dos níveis pressóricos dospacientes deve ser monitorada comcautela especialmente no início daterapia com os AINHs11.Ciclosporina – A ciclosporina éusada para supressão da respostaimunológica endógena após trans-plante de órgãos desde 1983. É tam-bém usada em diversas doenças auto-imunesedermatológicas.Ahiperten-sãoéumadoençadeocorrênciarelati-vamente comum nos pacientes trata-dos com ciclosporina, atingindo até70% dos pacientes transplantados e20% daqueles que a utilizam paraoutras doenças auto-imunes. O meca-nismoimplicadonodesenvolvimentoda hipertensão é a retenção de sódio,que, por sua vez, é conseqüente àconstrição da arteríola aferente comdiminuiçãodofluxosangüíneorenaledo ritmo de filtração glomerular. Aconstriçãovascular,porsuavez,ocorrepor diversos mecanismos, entre osquais, a ativação do sistema nervososimpático, aumento na formação eliberação de endotelina, aumento daresponsividade da vasculatura renalaos agentes vasopressores, alteraçãonaproduçãolocaldasprostaglandinaseproduçãoalteradaarteriolardoóxidonítrico (NO)12. Enquanto o vasoes-pasmoarteriolaréfuncionale,portanto,reversível no início da terapia com aciclosporina, depois de alguns anosocorrem alterações morfológicas queresultamemnefrosclerose.Nestafaseasalteraçõespatológicasjásemostramirreversíveis.Acondutaterapêuticanahiperten-são associada ao uso de ciclosporinavisa reduzir a dose da ciclosporina oua troca da terapia para azatioprina.Caso isto não seja possível, está indi-cado o uso de antagonistas dos canaisde cálcio, que promovem dilataçãodas arteríolas aferentes, uma possívelcombinação com agentes bloqueado-res alfa/beta-adrenérgicos ou alfa-bloqueadores adrenérgicos de açãocentral. É importante lembrar que osantagonistas de cálcio aumentam osníveis plasmáticos da ciclosporina. Jáo uso de inibidores da enzima conver-sora da angiotensina é pouco eficaz,por causa da retenção de sódio e doaumentodovolumeintravascularcomconseqüente supressão da secreçãode renina. Os diuréticos devem serusadoscomcautelaporcausadoriscode uremia pré-renal e alterações ele-trolíticas13.Eritropoetina – A eritropoetinarecombinante humana (rhuEPO) éumadrogadeusofreqüenteempacien-tes renais crônicos em procedimentodialítico com anemia. Cerca de 35%dos pacientes que fazem uso derhuEPO apresentam aumento daresistência vascular periférica e umaleve redução no débito cardíaco comconseqüente elevação dos níveispressóricos.Oaparecimentodahiper-tensão ocorre em média em 2 a 16semanas da terapia. Diversos meca-nismos têm sido considerados napatogênese da hipertensão induzidapela rhuEPO. Entre eles estão o au-mento do hematócrito, com aumentodaviscosidade,alteraçãonaproduçãoousensibilidadedosagentesvasopres-sores endógenos, alterações no meioiônico da musculatura lisa dos vasos,desregulação da produção de ouresposta aos fatores vasodilatadoresendógenos, uma ação vasopressoradireta da eritropoetina, e, por fim, aremodelação arterial através daestimulaçãodocrescimentodascélulasvasculares14.Ahipertensãogeradacomaterapiacom rhuEPO é tratada com as medi-cações anti-hipertensivas habituais.Antagonistas de cálcio e antagonistasdoreceptoralfa-adrenérgicosãoefica-zes na redução da pressão arterial,enquanto diuréticos, inibidores daenzima conversa da angiotensina(IECA) e antagonistas dos receptoresAT1 podem se mostrar menos efi-cientes na redução da pressão devidoaomaiorvolumesangüíneoepelofatode a atividade plasmática de renina eangiotensinaIIestarsuprimidanestespacientes. Caso as medicaçõesempregadasemconjuntocomoproce-dimentodialíticonãosejamsuficientespara o controle da pressão, em algunscasos, está indicada a redução dadose ou a suspensão temporária darhuEPO15.Plavnik FL Rev Bras Hipertens vol 9(2): abril/junho de 2002
  5. 5. 189Drogas ilícitas associadascom hipertensãoOusodedrogasilícitasconstituemum importante problema social comimplicações na saúde, especialmenteempopulaçõesdeadolescenteseadul-tos jovens. O uso da cocaína e outrasdrogas ilícitas pode causar arritmiascardíacas, insuficiência cardíaca econvulsões. A tabela 2 mostra asdrogas ilícitas associadas comhipertensão arterial.Cocaína – Embora o uso decocaína não seja uma causa comumde hipertensão crônica, o uso destadroga por qualquer uma das vias(inalação, injeção EV e fumo na suaforma alcalóide [crack])temimplica-ções agudas muito mais graves epreocupantes. A maioria dos usuáriospermanecem normotensos, porém ouso crônico pode causar hipertensãoagudaemnormotensosepodeexacer-bar os níveis pressóricos e levar aquadros de hipertensão arterial maisresistentenospacientescomhiperten-são já diagnosticada. Alguns sinaiscomo hipertensão aguda associada apalpitação,vermelhidãodorosto,sudo-rese e hiperventilação podem repre-sentar um episódio agudo do uso dadrogaeserconfundidocomfeocromo-citoma.Alémdisso,acocaínapodeseassociaràhipertensãopersistenterela-cionada à insuficiência renal e rápidaprogressãoparadoençarenalterminal,além de cursar com rabdomiólise16.A cocaína é um potente vasocons-tritor e pode causar quadros de infartoagudo do miocárdio, arritmias, mortesúbita e acidente vascular cerebral17.Acocaínacausaumimportanteestrei-tamento das artérias intra-renaisdevido à fibrose da íntima. As crisesadrenérgicas podem levar à hiperten-são,taquicardia,hipertermia,agitaçãoe convulsões. A toxicidade agudacausada pela cocaína requer reversãoimediatadascomplicaçõescardiovas-culares e neurológicas18.Agudamente a cocaína aumenta aliberaçãoediminuiacaptaçãoneuronalda norepinefrina provocando destaformaaumentonafreqüênciacardíacaenapressãoarterial.Estaestimulaçãosimpática aguda ocorre em até 120minutos após o uso. Este quadro éacompanhado por dor precordial dotipoisquêmico,infartodomiocárdioemorte súbita decorrente da vasocons-triçãocoronariana.Podeainda,ocorrercomplicações cerebrovascularescomo cefaléias vasculares, infarto ce-rebral, hemorragia subaracnóidea eaté mesmo casos de hemorragia intra-cerebral. Dados da literatura relatamque 27% dos adolescentes e adultosjovens que dão entrada em hospitaiscomacidentevascularcerebralagudosão usuários de cocaína20.A meia-vida da cocaína é relativa-mente curta, com cerca de uma hora,o que permite que se o quadro não formuito severo sejam tomadas medidasconservadoras e de observação.Porém, em casos mais graves, em quehá uma elevação pressórica impor-tanteouenvolvimentocerebraloucar-diovasculardevem-seinstituirinterven-ções farmacológicas. Entre elas estãoo uso de nitroglicerina para reversãodavasoconstriçãocoronariana,sendoque seu uso na forma de infusão pararedução da pressão arterial não é tãoadequado.Outrasdrogascomproprie-dades de reversão da vasoconstriçãocoronarianadescritasnaliteratura sãoosalfabloqueadores,fentolamina,eosantagonistas dos canais de cálcio,verapamil17.Jáousodelabetalol(alfae betabloqueador) permite a manu-tenção do débito cardíaco, a reduçãoda resistência periférica total e a não-diminuição no fluxo sangüíneoperiférico. O uso de labetalol por viaparenteral é útil quando há necessi-dade de reduções rápidas da pressãoarterial. Além do labetalol para usoparenteral, pode-se hoje lançar mãodo carvedilol para uso oral.O uso de betabloqueadores puros(sem ação alfa concomitante) deveserevitado emfunçãodeumaumentoparadoxal na pressão arterial evasoconstrição coronariana21.O uso de nitroprussiato de sódiopode ser eficaz na redução da pressãoarterial, porém, pode piorar a taqui-cardia. A clonidina pode ser usadacomo uma alternativa, por via oral,numadosedeataquede0,2mgseguidapor 0,1 mg a cada hora. Deve-se tercuidado, entretanto, com os efeitoscolateraisdesedaçãoprovocadospelaclonidina que em alguns casos podemascarar o diagnóstico de complica-ções cerebrais decorrentes da hiper-tensão.Maconha (Cannabis sativa) – Oefeito da maconha sobre a pressãoarterial se reflete por um aumento nafreqüência cardíaca e pressão arterialsistólica. O ingrediente ativo damaconha, delta-9-tetraidrocanabinol(THC), age sobre o sistema nervosocentral afetando o turnover daacetilcolinanohipocampo.O uso da maconha pode causaraumentonademandadeoxigêniocomcaracterísticas semelhantes às provo-cadaspeloestresseepodeassimcom-plicar condições preexistentes comohipertensão, doença cerebrovasculare aterosclerose coronariana21.Anfetaminas e derivados(MDMA) – O uso de anfetaminas ederivados das anfetaminas por viaoral (ectasy-MDMA) mimetizam asações da cocaína. A estimulaçãosimpáticapodecausaraumentosúbitoTabela2–DrogasilícitasassociadascomhipertensãoCocaínaMaconhaAnfetaminaEctasy(3,4-metilenodioximetanfetamina(MDMA)Plavnik FL Rev Bras Hipertens vol 9(2): abril/junho de 2002
  6. 6. 190dapressãoarterialcomcrisehiperten-siva associado a acidente vascularcerebral, vasculite cerebral e aneuris-ma dissecante da aorta.O uso de MDMA é capaz deprovocar elevações pressóricas tãograves que existem relatos de morta-lidade na faixa de 40% apesar dostratamentos em unidades de terapiaintensiva, além de se associar comquadrosdeinsuficiênciarenalaguda22.O tratamento farmacológico dahipertensão associada ao uso de anfe-taminas e derivados é o mesmo queparaacocaína,incluindoousodenitro-glicerina, fentolamina, verapamil, ni-troprussiato, clonidina e labetalol. OsdistúrbiospsicológicosprovocadosporMDMA podem ser revertidos, pelomenos em parte com o uso declorpromazina, um antídoto para ahipertermiaehipertensãogeradasporesta droga.Álcool – A associação entre oconsumo de álcool e a elevação dapressãoarterialéconhecidahámuitosanos23. Basicamente, os efeitos car-diovasculares do álcool dependem daduração e quantidade de álcool con-sumida,dotempodesdeaúltimadosee mesmo de fatores étnicos. Estudostêm demonstrado que baixas concen-trações de etanol promovem aumentodofluxosangüíneo coronariano,débitocardíaco e volume sistólico em cora-çõesnormais,enquantoconcentraçõesmaisaltas deprimemessesparâmetroshemodinâmicos24. Estima-seque10%dos pacientes hipertensos tenhamexacerbação dos níveis pressóricosquando fazem uso de álcool. O meca-nismo exato que leva à hipertensãonãoétotalmenteconhecido,entretanto,descreve-se estimulação do sistemanervoso simpático, aumento nasecreçãodeglicocorticóides,aumentona captação celular de íons cálcioTabela3– ControledahipertensãoinduzidapormedicamentosedrogasilícitasMedicamento/Droga CondutaEsteróidesGlicocorticóides Descontinuar o tratamento,Mineralocorticóides se não for possível iniciar diuréticoContraceptivos Descontinuar o tratamento,se não for possível iniciar diuréticoDrogas que afetam o SNSSoluções oftálmicas Iniciar tratamento com alfabloqueadores ou alfa+beta-bloqueadores (evitar uso isolado de betabloqueadores)Anoréxicos Descontinuar o tratamentoDescongestionantes Iniciar tratamento com alfa+ betabloqueadoresnasaisAntidepressivosIMAO/tricíclicos/ Iniciar tratamento com alfabloqueadoresagonistas da serotoninaCiclosporina Descontinuar o tratamento; se não for possível, iniciartratamento com antagonistas dos canais de cálcioNota: os antagonistas de cálcio podem aumentar osníveis sangüíneos da ciclosporinarhu-EPO Reduzir a dose; se necessário iniciar antagonistas docálcio ou alfabloqueadoresNota: a diálise associada com a terapiaanti-hipertensiva pode ter boa eficáciaCocaína Iniciar tratamento: alfabloqueadoresÁlcool Orientar o paciente para ingestão moderada. Se não forpossível dadas as características do paciente,orientar suspensão do uso de bebidas alcoólicaslivres com conseqüente aumento daresistência periférica. A conduta a sertomadaéadescontinuaçãodaingestãodeálcool,especialmentenosindivíduoscom ingestão moderada a intensa.A tabela 3 resume as condutas aserem tomadas em situações dehipertensãoarterialdesencadeadapormedicamentos ou drogas ilícitas.Plavnik FL Rev Bras Hipertens vol 9(2): abril/junho de 2002
  7. 7. 191AbstractDrug induced hypertension: how to detect andtreat it?Secondary forms of arterial hypertension occur due tovariousmodifiablecauses,amongthemdrugsandsubstanceabuse.Theseagentsmaycauseacutebloodpressureelevation,reducetheefficacyoftheanti-hypertensivedrugsorexacerbatea preexisting hypertension. Drugs most frequently related tothis condition are steroids, sex steroids, anti-depressants,sympathomimeticdrugs,non-steroidalanti-inflammatorydrugs,and immunosuppressive agents, such as cyclosporine,erythropoietin,anestheticagents.Besidesthesepharmacologicalagentsothersubstancesrelatedtodrug-inducedhypertensionare cocaine, amphetamines and its derivatives and alcohol.Keywords: Secondary hypertension; Substance abuse; Drug interactions.Rev Bras Hipertens 9: 185-191, 2002Referências1. Brownrigg GM. Toxaemia in hormone-induced pseudo-pregnacy. Can Med AssocJ1962; 87: 408-9.2. 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Interaction of antihypertensivedrugs with anti-inflammatory drugs.Cardiology1997; 88(suppl 3): 47-51.Not all drugs are consistently related to blood pressureincrease as occurs to oral contraceptives, non-steroidal anti-inflammatorydrugs,andalcohol.Inthesesituations,itseemsto be dose dependence and the follow-up period. In general,these substances cause blood pressure elevation due tosodium and water retention and by their effects on renal andextrarenalvascularresistance.Otherwise,illicitdrugspromotea major sympathetic stimulation evolving with more severeconditionsandevenlife-threateningstates.Therecommendedtreatmentindrug-inducedhypertensionisdiscontinuationofthe causal agent, whenever possible. When it is not possibleduetoneedforatreatmentwithsuchagent,otheralternativemeasures are recommended, such as dose reduction, doseadjustments, or different regimen, or the institution of anti-hypertensive treatment with the available and usual drugs.8. Radack KL, Deck CC, Bloomfield SS.Ibuprofen interferes with the efficacy ofantihypertensive drugs. A randomized,double-blind, placebo-controlled trial ofibuprofen compared with acetaminophen.Ann Intern Med 1987; 107: 628-35.9. Pope JE, Anderson JJ, Felson DT. A meta-analysis of the effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure.Arch Intern Med 1993; 153: 477-84.10. Johnson AG, Nguyen TV, Day Ro. Dononsteroidalanti-inflammatorydrugsaffectblood pressure? A meta-analysis. AnnIntern Med 1994; 121: 289-300.11. Johnson AG. NSAIDs and blood pressure.Clinical importance for older patients.Drugs Aging 1998 Jan;12(1):17-27.12. Ventura HO, Malik FS, Mehra MR et al.Mechanisms of hypertension in cardiactransplantation and the role ofcyclosporine. Curr Opin Cardiol 199712(4): 375-81.13. Bennett WM, Porter GA. Cyclosporine-associated hypertension. Am J Med 1988;85: 131-3.14. Vaziri ND. Mechanism of erythropoietin-induced hypertension. Am J Kidney Dis1999; 33(5): 821-8.15. Levin N. 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