Hipertensão arterial e insuficiência cardíaca

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Hipertensão arterial e insuficiência cardíaca

  1. 1. 339Hipertensão arterial e insuficiência cardíacaAntonio Carlos Pereira BarrettoResumoA elevação da pressão arterial sistólica isolada ou dasisto-diastólica aumenta a incidência de quadros de in-suficiência cardíaca. O controle da hipertensão reduzesses quadros de insuficiência cardíaca. O controle maisintenso da hipertensão promove resultados ainda maisexpressivos. Embora o simples controle da hipertensãoreduza os quadros de descompensação cardíaca, o tra-Palavras-chave: Hipertensão arterial; Insuficiência cardíaca; Inibidores da enzima conversora.Recebido: 26/08/01 – Aceito: 15/09/01 Rev Bras Hipertens 8: 339-43, 2001Correspondência:Serviço de Prevenção e Reabilitação do InCor, andar ABAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44CEP 05403-000 – São Paulo, SPTel/fax.: (0xx11) 3069-5417E-mail: pereira.barretto@incor.usp.brtamento com inibidores da enzima conversora, anta-gonistas dos receptores da angiotensina II e betabloquea-dores parece induzir a resultados mais significativos. Háalguma dúvida se os benefícios estariam relacionadossomente ao controle da hipertensão arterial ou se a doençacoronária, que é freqüente entre os pacientes hipertensos etambémreduzidacomotratamentoanti-hipertensivo,poderiaexplicar esses resultados.A insuficiência cardíaca é consi-derada uma doença cada vez maisfreqüente e uma das principais causasde hospitalizações entre as doençascardiovasculares. A hipertensão arte-rial,umadasdoençasmaisprevalentesna população em geral, encontra-sefreqüentemente associada a insufi-ciência cardíaca, quer como causa,quer como fator de agravamento dadoença. Além de poder causar insu-ficiênciacardíaca, ahipertensãoparti-cipademuitosquadrosdessasíndrome,ao contribuir para o desenvolvimentodeinsuficiênciacoronária,aprincipalcausadeinsuficiênciacardíacadomun-do moderno.O papel da hipertensão arterialcomo causa da insuficiência cardíacaestá bem ilustrado nos estudos epide-miológicos e nos grandes ensaiosclínicos. No estudo de Framingham,90% dos casos de insuficiência car-díaca tinham antecedentes de hiper-tensãoarterial1,2.Opapeldahiperten-são pode ser avaliado pelo impactoqueosníveismaiselevadosdapressãoarterial provocam, aumentando dra-maticamente a incidência de insufi-ciência cardíaca quando se compara,por exemplo, sua freqüência entre ospacientes com hipertensão grau 1 e 2com os normotensos (Figura 1). Em15 anos de seguimento, a incidênciaacumuladadospacientesqueapresen-taraminsuficiênciacardíacaaumentoude5%nosnormotensospara12%noscomhipertensãograu1epara16%nospacientes com hipertensão grau 22.Combasenosdadosdosestudosepide-miológicos, pode-se calcular o riscodeumpacientehipertensodesenvolverquadro de insuficiência cardíaca eobservar que a presença de hipertensãoarterial aumenta em duas ou três vezesesse risco, que é de 2,07 vezes noshomens e 3,35 nas mulheres3. NoestudoSOLVD,queestudoupacientescomdisfunçãoventricularsintomática(CFII/III)eassintomática,avaliou-seo papel da hipertensão, observando-se que 39% dos pacientes relatavamhistóriafamiliardehipertensãoe22%eram hipertensos (PA > 140 mmHg),documentandoaimportantepresençadehipertensãoentreospacientescomdisfunção ventricular e insuficiênciacardíaca4.O conceito de que o aumento dapós-carga induz à hipertrofia ventri-Barretto ACP Rev Bras Hipertens vol 8(3): julho/setembro de 2001
  2. 2. 340cular, à disfunção ventricular e à insu-ficiência cardíaca é atrativo e aceitopela maioria dos médicos, porém aassociaçãodestacomdoençaisquêmi-ca é responsabilizada, por alguns pes-quisadores, como a principal causa dafalênciacardíaca5. Segundoessespes-quisadores,osquadrosdeinsuficiênciacardíaca seriam decorrentes da somadas duas doenças, e não só dasobrecarga hemodinâmica que ahipertensão provoca. Vários estudosmostraram que os pacientes que so-breviveram a um infarto do miocárdioe que também eram hipertensos forammais propensos a desenvolver insu-ficiência cardíaca que os não hiper-tensos. Essa situação exemplifica aimportância da concomitância dasdoenças, mas é importante ressaltarque nem todos os hipertensos que de-senvolvem insuficiência cardíaca sãotambémportadoresdeinsuficiênciaco-ronária e vice-versa, permitindo con-cluir que a hipertensão por si só podeprovocar insuficiência cardíaca.Outra forma de avaliar a relaçãoda hipertensão arterial com a insufi-ciência cardíaca é analisando os re-sultadosdosestudossobreotratamentodahipertensãoarterial.Nosprimeirosestudos, quando ainda se discutia sepacientes deveriam ter sua pressãoarterialtratada,constatou-seque,coma redução dos níveis de hipertensão, aincidência de insuficiência cardíacase reduzia drasticamente6-8. NoVeterans Administration Coopera-tive Study, os pacientes que tiveramsua hipertensão controlada pratica-mentenãoapresentaraminsuficiênciacardíaca na evolução, documentandoo importante papel da hipertensãoarterial na gênese da insuficiênciacardíaca (Figura 2)8.Maisrecentemente,pôde-sedocu-mentar que não basta simplesmentebaixar a pressão arterial, mas sim queela deve ser intensamente reduzida.Nos estudos em que a pressão arterialfoimaisrigorosamentecontrolada,ospacientes apresentaram menor fre-qüência de descompensações car-díacas no seguimento. No estudoUKPDS, os pacientes tratados com aatenção habitual apresentaramincidência de insuficiência cardíacade 0,8%, enquanto os rigidamentecontrolados apresentaram incidênciade 0,4%, tendo o tratamento maisintensivo provocado redução relativados quadros de insuficiência cardíacade 56%9,10. Dessa forma, há evidên-cias de que não basta reduzir a hi-pertensão arterial, mas é fundamentalcontrolá-la corretamente, para ofe-recer maior proteção aos pacientes.Figura 1 – Quanto mais elevados os níveis pressóricos, maior a incidência dequadros de insuficiência cardíaca. Dados do estudo de Framingham.PA = pressão arterial; HA = hipertensão arterial.Figura 2 – O controle da hipertensão arterial reduz as complicações, especialmente ainsuficiência cardíaca.AVC = acidente vascular cerebral; ICC = insuficiência cardíaca congestiva.Barretto ACP Rev Bras Hipertens vol 8(3): julho/setembro de 2001
  3. 3. 341Outras dúvidas vêm sendo escla-recidas nos últimos anos. Uma delasé se a hipertensão sistólica isoladaseria também causa de insuficiênciacardíaca. Os vários estudos que pro-curaram verificar se o controle dahipertensão sistólica reduziria ascomplicações cardiovascularesmostraram que o tratamento, além dereduzir acidente vascular cerebral,infarto agudo do miocárdio e morte,reduzia também a freqüência dosquadros de insuficiência cardíaca,documentando que a hipertensãosistólica também é fator de risco parainsuficiência cardíaca, e que a re-dução da pressão sistólica reduz osquadros de insuficiência cardíaca5.Os resultados foram expressivos,ocorrendo, em média, diminuiçãorelativadaincidênciadeinsuficiênciacardíaca de mais de 50%11.Outra dúvida que vem sendo eluci-dadaéseosresultadossãosemelhantescom todos os fármacos ou se há me-dicamentosmaiseficazesnaprevençãoda insuficiência cardíaca. São poucosos grandes estudos que compararam aeficácia dos diferentes medicamentosna redução das complicações cardio-vasculares.NosestudosSTOP-Hyper-tension 2, INSIGHT e NORDIL, obser-vou-se que o tratamento com anta-gonistas dos canais de cálcio pareceuoferecer menor benefício que o trata-mento com diuréticos, beta-bloquea-dores ou inibidores da enzima conver-sora12-14. Tanto no estudo INSIGHTcomonoNORDILospacientestratadoscom antagonistas dos canais de cálcio(nifedipinaediltiazem)apresentaram,na evolução, mais quadros de insufi-ciência cardíaca que os submetidos aotratamentoconvencionalcomdiuréticose betabloqueadores (Figura 3)13,14. Noestudo STOP-Hypertension 2, a com-paração entre inibidores da enzimaconversora e antagonistas dos canaisde cálcio mostrou que aqueles forammuito mais eficazes na redução dosquadros de insuficiência cardíaca12.No estudo ALLHAT, observou-seque os alfa-bloqueadores não só nãoreduziramosquadrosdeinsuficiênciacardíaca, como em verdade os au-mentaram. O uso de doxazosina pro-vocou aumento relativo de 104% noscasos de insuficiência cardíaca, le-vandooSteeringComitteeasuspenderprecocemente,doestudo,essesubgru-po de tratamento.Esses dados, em conjunto, permi-tem concluir que não é todo medi-camento anti-hipertensivoquepromo-ve a prevenção da insuficiência car-díaca. Embora o simples controle dahipertensão arterial já reduza osquadros de insuficiência cardíaca, háfármacos que são mais eficazes naprevenção,comoosbetabloqueadorese inibidores da enzima conversora.Estudos recentes vêm documentandoque os antagonistas dos receptores daangiotensina II também promovemefeitos benéficos na prevenção da in-suficiência cardíaca.Ao lado do efeito direto favorávelsobre os quadros de insuficiência car-díaca, é provável que o tratamento dahipertensão arterial possa tambémoferecer benefícios pela redução dosquadros de insuficiência coronária,especialmentediminuindoaincidênciade infarto do miocárdio nos pacientesFigura 3 – Nos estudos INSIGHT e NORDIL os pacientes tratados com antagonistas dos canais de cálcio apresentaram com maisfreqüência quadros de insuficiência cardíaca que os tratados de maneira clássica, com diuréticos e/ou betabloqueadores.AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocárdio; ICC = insuficiência cardíaca congestiva.Barretto ACP Rev Bras Hipertens vol 8(3): julho/setembro de 2001
  4. 4. 342hipertensos controlados15. Esse acha-do, que está também relacionado aosimples controle da hipertensão, temsido observado em todos os estudosde tratamento da hipertensão arterial,independentemente do medicamentoempregado. Tal benefício tem sidoobservado tanto nos pacientes comhipertensãosisto-diastólicacomonoscom hipertensão sistólica isolada.Embora observada em todos os estu-dos,areduçãoparecesermaisexpres-sivacomosinibidoresdaenzimacon-versora,comodemonstradonoestudoSTOP-Hypertension 212.Assim, pode-se concluir que daelevação da pressão arterial sistólicaisolada ou associada à elevação dadiastólicaadvêmosquadrosdeinsufi-ciência cardíaca, que são reduzidospelocontroledahipertensão.Ocontro-lemaisintensodahipertensãopromoveresultados mais expressivos. Emboraosimplescontroledahipertensãopro-movareduçãodosquadrosdedescom-pensação cardíaca, os inibidores daenzima conversora, os antagonistasdos receptores da angiotensina II e osbetabloqueadores parecem promoverresultadosmaissignificativos.AbstractHypertension and heart failureHeart failure incidence is enhanced by elevation ofisolated systolic blood pressure or by the systo diastolicelevation.Thehypertensioncontrolreducesthefrequencyof heart failure episodes on patients with elevated bloodpressure. The rigid control of the blood pressure reduceseven more the number of heart failure episodes. The bloodKeywords: Hypertension; Heart failure; ACE inhibitors.Rev Bras Hipertens 8: 339-43, 2001Referências1. Levy D, Larson MG, Vasan RS et al. Theprogression from hypertension tocongestive heart failure. JAMA 275: 1557-62, 1996.2. Lenfant C, Roccella EJ. A call to action formoreaggressivetreatmentofhypertension.J Hypertens 17(suppl 1): S3-S17, 1999.3. Palac RT. Management of hypertension:Can we prevent heart failure? Cong H Fail4: 24-31, 1998.4. Kostis JB. The effect of enalapril onmortal and morbid events in patients withhypertension and left ventricular dysfunc-tion. Am J Hypertens 8: 909-14, 1995.pressure control reduces the frequency of heart failureepisodes, but ACE inhibitors, angiotensin II receptorsantagonism and betablockers seem to do it moreexpressively.There was some doubt if this benefit was related onlyto blood pressure control or if the coronary heart disease,that is frequent on hypertension patients and was alsoreduced by the antihypertensive treatment, could explainthese good results.5. Cleland JGF. Progression from hyper-tension to heart failure. Cardiology92(suppl 1): 10-9, 1999.6. Leishman AWD. Hypertension-treatedand untreated- a study of 400 cases. BrMed J 1: 1361-8, 1959.7. Veterans Administration CooperativeStudy Group on antihypertensive agents:Effects of treatment on morbidity inhypertension: results in patients withdiastolic blood pressure averaging 115through 129 mmHg. JAMA 202: 1028-34,1967.8. Veterans Administration CooperativeStudy Group on antihypertensiveagents: Effects of treatment onmorbidity in hypertension. II. Resultsin patients with diastolic blood pressureaveraging 90 through 114 mmHg. JAMA213: 1143-51, 1970.9. UK Prospective Diabetes Study Group:Tight blood pressure control and risk ofmacrovascular and microvascular com-plications in type 2 diabetes: UKPDS 38.BMJ 317: 703-12, 1998.10. UK Prospective Diabetes Study Group:Efficacyofatenololandcaptoprilinreducingrisk of macrovascular and microvascularcomplications in type 2 diabetes: UKPDS39. BMJ 317: 713-20, 1998.11. Levy D. The role of systolic bloodpressure in determining risk for car-diovascular disease. J Hypertens 17(suppl1): S15-S18, 1999.Barretto ACP Rev Bras Hipertens vol 8(3): julho/setembro de 2001
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