ARTIGO DE REVISÃO210 Rev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.Hipertensão arterial: aspectos comportamentais –Estresse e...
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Hipertensão arterial - aspectos comportamentais – estresse e migração

  1. 1. ARTIGO DE REVISÃO210 Rev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.Hipertensão arterial: aspectos comportamentais –Estresse e migraçãoHypertension: behavior aspects – Stress and migrationEmilton Lima Jr.1, Emilton Lima Neto21 Professor titular de Cardiologia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR); mestre em Cardiologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR); doutor em CiênciasMédicas, Nefrologia, pela Universidade de Liége, Bélgica; doutor em Psicologia Social pela Universidade de São Paulo (USP).2 Estudante do 8º período de Medicina da PUCPR.Correspondência para: Emilton Lima Jr. Rua Imaculada Conceição, 1155, Prado Velho – 80125-901 – Curitiba, PRE-mail: emiltonl@cardiol.brRecebido: 13/9/2010 Aceito: 22/10/2010RESUMOO estudo de um fator de risco é sempre um desafio, par-ticularmente quando esse estudo é focalizado em umapatologia que ainda não esteja bem definida e/ou seja deorigem multifatorial, como é a hipertensão arterial sistê-mica e o estresse, que também apresenta tamanha com-plexidade. A literatura científica traz dados contraditóriosquando apresenta suas diferentes evidências sobre essacombinação (estresse e hipertensão arterial sistêmica).Este estudo tem por objetivo melhor contribuir para oconhecimento dessa associação, por meio desta revisãosistemática da literatura sobre a relação entre migração,entendida como movimentação individual ou em grupo depessoas, geralmente em busca de melhores condições devida, como um fator de risco para o desenvolvimento dehipertensão arterial sistêmica. Seguindo as orientaçõesdo Cochrane Institute, foram selecionados, em diferentesbancos de dados, cinco artigos sobre migração. Os resulta-dos da revisão sistemática foram: migração como um fatorde risco para o desenvolvimento de hipertensão arterialsistêmica em 16.832 indivíduos estudados, OR = 4,11 (IC95% 2,76-6,12) com um valor de p < 0,001. A conclusãofoi que a migração apresentou-se nesta metanálise comoum fator de risco para hipertensão arterial sistêmica.PALAVRAS-CHAVEHipertensão, estresse e migração.ABSTRACTStudying a risk factor is always a challenge, particularlywhen it is focused on a pathology which is not well definedor when a multifactorial pathology, such as hypertensionand stress, which is also a not well defined risk factors.The scientific literature has conflicting data when dealingwith the relationship between these two different situa-tions (stress and hypertension). This study was made withthe aim to better understand about this association by asystematic review of literature about the association be-tween migration, understood as moving individual or groupof people, often in search of better living conditions, as riskfactors for the development of hypertension. Orientationprovided by the Cochrane Institute was followed to select,in different databases, 5 (five) papers about migration. Thesystematic review results were: migration as a risk factorfor the development of hypertension in 16,832 individu-als, OR = 4.11 (CI 95%: 2.76-6.12) with p < 0.001. Theconclusion was that migration was a risk factors for thedevelopment of hypertension, in this systematic review.KEYWORDSHypertension, stress, migration.
  2. 2. 211Hipertensão arterial: aspectos comportamentais – Estresse e migraçãoLima Jr. E, Lima Neto ERev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.INTRODUÇÃOEmbora o conceito de estresse seja difícil de definir ou medir,este é um fenômeno associado a um número crescente defatores relacionados à condição de saúde, incluindo hipertensãoarterial sistêmica, doenças cardiovasculares e diminuição dacompetência imunológica.As doenças cardiovasculares constituem a principal causa demortalidade em adultos em países industrializados. Atualmentetambém tem se observado um crescimento da frequência des-sas patologias em países em vias de desenvolvimento1. Foramidentificados diferentes fatores que estão envolvidos na gêneseou evolução de problemas cardiovasculares. Esses fatores sãofrequentemente interdependentes, por exemplo, os várioscomponentes na síndrome metabólica: obesidade, resistênciaà insulina, hiperlipidemia, hipertensão e diabetes2.Nem as autoridades médicas nem mesmo os governostêm realizado esforços suficientes para assegurar a atençãoadequada na correção desses fatores, com o objetivo principalde prevenção do risco para o desenvolvimento das doençascardiovasculares nas diferentes populações. A eficácia dessasmedidas tomadas está longe de ser considerada como ótimae grande é o número de indivíduos, pertencentes ao estrato detrabalhadores economicamente ativos, que continuam pagandoum grande ônus com o resultado dessas patologias e suascomplicações, as quais têm repercussão econômica importantenas empresas, no sistema de seguridade social, na sociedadecomo um todo e em especial no núcleo familiar3,4.Estudos mais aprofundados e críticos são necessárioscom objetivo de identificar melhor os fatores de risco paradoenças cardiovasculares. O estudo clássico conhecido comoFramingham Study tem demonstrado a importância de certosfatores de risco como hipertensão, dislipidemia, história familiar,entre outros. Entretanto, o mesmo estudo não tem sido capazde demonstrar com a mesma certeza outros fatores tambémconsiderados de risco, mas considerados de menor importânciacomo hipertrofia ventricular esquerda, hiperuricemia e estressepsicossocial. Esse último fator, o estresse psicossocial, temmerecido maior atenção por causa de sua maior frequência emnosso meio, fato esse relacionado à “evolução” do estilo de vidana sociedade moderna5,6.O estudo do estresse é difícil, porque a sua definição évaga e tem uma apresentação polimórfica7. Toda vez que umprocesso estressor ultrapassa os limites do indivíduo, seja emintensidade e/ou duração, isso é considerado uma agressãoao organismo e pode ter consequências afetando os sistemasendócrino, metabólico, cardiovascular, imunológico e o aparelhodigestivo, entre outros sítios orgânicos8.O sistema nervoso autônomo – simpático e parassimpático– tem um importante papel na sucessão de eventos nas situa­ções de estresse. No sistema cardiovascular, a estimulaçãosimpática é sempre associada com uma inibição do sistemanervoso parassimpático, causando um aumento da frequênciacardíaca e da pressão arterial. Tem sido especulado que, se essasituação estiver presente cronicamente, isso poderia contribuirpara o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, como ahipertensão. A magnitude da resposta ao estresse parece serdependente de fatores genéticos, embora a compreensão dassituações vividas seja baseada preliminarmente nas experiênciasprévias do indivíduo9.Oimpactodoestressenosistema cardiovascular foidemons-trado, ao mesmo tempo, em experimentos animais e humanos,estes últimos foram baseados em dados epidemiológicos. Osdados experimentais em humanos são muito escassos10. Osdados que tratam da relação entre estresse e hipertensão arterialsistêmica são divididos em:resposta aguda da pressão arterial devida a um estímulo• com cálculos mentais e teste de exposição ao frio;relação entre longa ou contínua exposição a determi-• nados fatores (ruídos e demanda elevada de trabalho efalta de apoio social) e o risco de desenvolver hipertensãoarterial sistêmica.Osdadosadvindosdessaspesquisassãocontraditórios,noen-tanto sempre se referem a estudos em pequenas amostras10.O objetivo deste estudo é dar uma contribuição para estetema, realizando revisão sistemática da literatura e metanálisedos estudos publicados sobre a relação entre o efeito do modelode agente estressor que corresponde à migração, estudandoeste como um fator adjuvante para o risco de desenvolvimentode hipertensão arterial sistêmica.A razão de escolhermos esse modelo foi baseada na possi-bilidade de compararmos diferentes estudos realizados usandomigração como uma ação definida. Em outros tipos de estudos,o fato de os autores usarem diferentes métodos para avaliar oestresse, bem como diferentes questionários e/ou desenhos deestudo, torna esses dados impossíveis de serem comparadospor meio de uma metanálise.ESTRESSEA primeira referência à palavra “estresse” com o significado deaflição ou adversidade é datada do século XIV11, mas seu usoera esporádico, e não sistemático. Foi somente no século XVIIque a palavra de origem latina “stringere”, que significa tenso ouresistir12, foi usada na língua inglesa como “stress”, com o signi-ficado de opressão, desconforto ou adversidade13. Nessa época,estudos ligados à engenharia usavam esse termo para definir acarga que deveria ser considerada na escolha de matérias paraconstrução de pontes e outras estruturas. Uma analogia com oserhumanofoiconsiderada,comrespeitoàquantidadedetempo
  3. 3. Hipertensão arterial: aspectos comportamentais – Estresse e migraçãoLima Jr. E, Lima Neto E212 Rev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.que as pessoas são capazes de melhor suportar algum tipo decarga, e isso varia de acordo com suas habilidades7.A definição do termo “estresse” é aplicada nas ciências dasaúde e não dispõe de unanimidade entre as diferentes áreas.A definição de “agentes estressores” é mais exatamente usa-da, mas algumas vezes alguns autores usam o termo “agenteestressor” como sinônimo de “estresse”, o que na maioria dasvezes não se utiliza.Agentes estressores são todos os eventos que possamcausar uma ruptura da homeostase interna, ou tudo quedemanda uma adaptação. Dessa maneira, essa adaptação ésempre solicitada, por exemplo, quando se promove ou sofrealgum tipo de acidente. Isso gera algum tipo de instabilidadee pode ser considerado um processo de estresse. O eventoque dispara o processo é considerado como agente estressor,mesmo que seja de natureza benigna ou bastante positivo;são exemplos as mudanças (mesmo para um lugar melhor)ou o casamento. Eventos que envolvem uma adaptação e/ou mudanças representam um agente estressor importante,porque o indivíduo necessitará utilizar energia adaptativa paraser capaz de interagir com esses eventos14. Existem situaçõesem que os eventos são, eles mesmos, os agentes estressores,como o frio, a raiva ou a dor, e são chamados de biogênicos15,não demandando maior interpretação e agindo automati-camente por meio do desenvolvimento do estresse. Outrosagentes, chamados estressores psicossociais, entretanto, têma capacidade de estressar o indivíduo como resultado de suahistória de vida16-18. Isso é necessário para distinguir agentesestressores externos e internos. Os externos não dependem do“mundo interior” do indivíduo. Exemplos disso são: a mudançade chefia, as mudanças políticas, acidentes e outras situaçõesque ocorrem fora da mente e do corpo da pessoa. Os agentesestressores internos são determinados completamente pelo indi-víduo mesmo, e estes dependem da maneira de ser da pessoa,se é ansiosa, tímida, depressiva ou tem algum tipo de neurose.Outros estressores internos incluem: crenças irracionais16, tipo“A” de personalidade7, perda de assertividade, dificuldade deexpressar sentimentos19, entre outros.O estresse é considerado uma resposta orgânica não es-pecífica para qualquer solicitação. Por definição, isso não podeser prevenido. A libertação total dessa relação com o estresseé a morte20. Chrousos e Gold definiram estresse como sendoum estado de desarmonia ou desequilíbrio da homeostase evo-cando ambos respostas específicas e inespecíficas, incluindoo polimorfismo genético como um importante determinanteda resposta individual de estresse21. Goldstein definiu estressecomo sendo a condição em que a expectativa, mesmo geneti-camente programada, estabelecida por um aprendizado prévioou deduzido das circunstâncias, não corresponde à percepçãoantecipada do meio externo ou interno. Essa discrepância entre oque é observado e/ou sentido e o que é esperado ou programadoacaba por gerar uma resposta compensatória22.O estresse pode ser definido, do ponto de vista psicológico,como sendo uma reação de um organismo, com componentespsicológicos e orgânicos, causada por alterações psicofisio-lógicas, quando o indivíduo faz frente a uma situação e temsentimentosqueincomodam,amedrontam,excitam,confundemou mesmo o tornam feliz.É importante que se defina o estresse como sendo umprocesso, e não somente uma reação, porque no momento emque o indivíduo se torna alvo de agente estressor um grandeprocesso bioquímico é ativado, o qual se manifesta, inicialmente,de maneira similar para diferentes agentes estressores, com oaumento da frequência cardíaca, sudorese, tensão muscular,boca seca e sensação de estar alerta. No desenvolvimento doprocesso de estresse, diferenças são potencializadas, de acor-do com a predisposição genética de cada indivíduo, devidas afraquezas desenvolvidas na vida das pessoas7.Do ponto de vista psiconeuroendocrinológico, o estressepode ser definido como sendo um complexo processo neuro-endócrino, variando de duração e intensidade, envolvendo aliberação de alguns neuropetídeos e neuro-hormônios, quandose enfrenta uma nova e/ou desafiadora situação, um processo dotipo fight or flight. Esse processo tem por objetivo atingir um novoponto de homeostase, seja pela solução do problema ou pelaadaptação a essa nova realidade. Esse processo de homeos­tase leva em conta a carga genética do indivíduo, aspectos desua personalidade, condição física, o apoio do seu grupo sociale sua informação prévia sobre a solução do problema. Quandoo estado de homeostase não é atingido, em um processo delonga duração, o organismo entra em um estado de exaustão,levando ao aparecimento de doenças ou até mesmo levando oindivíduo à morte.Para entendemos melhor a ideia de estresse, devemos nosreportar à metade do século XIX, quando o grande fisiologistafrancês Claude Bernard (1813-1878) trabalhava com sua teoriasobre “how to maintain life”. Ele escreve “[...] a constância domilieu intérieur tem que ser preservada mesmo com as mudançasdo meio ambiente [...]”23.Bernard parece ter sido levado pela ideia de meio ambienteinterno como um de seus pilares metodológicos, pela qual teveum grande determinismo. Ele também afirmou que: “o equilíbriodo meio ambiente interno é a condição para vida”. Essa ideia,sem a qual a vida da maioria dos organismos dificilmente fariaalgum sentido, é muito útil na biologia, especialmente nas formasmais evoluídas de vida, como noção de homeostase, e essa erauma das raízes da noção moderna de feedback24.
  4. 4. 213Hipertensão arterial: aspectos comportamentais – Estresse e migraçãoLima Jr. E, Lima Neto ERev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.O equilíbrio interno do corpo, como principal sentido de suafunção, envolve a manutenção da taxa constante da concentra-ção no sangue de certas moléculas e íons que são essenciaispara a vida e da manutenção em níveis específicos para outrosparâmetros físicos. Isso é atingido mesmo com as modificaçõesdo meio ambiente externo.O crédito do conceito de homeostase vai para o fisiologistaamericano Walter Cannon. Em 1932, impressionado com TheWisdom of the Body capaz de garantir com alguma eficiênciao controle de um equilíbrio fisiológico, Cannon criou o termohomeostase baseando-se em palavras de origem grega quetêm o mesmo significado25.A homeostase é uma das mais remarcáveis e típicaspropriedades de sistemas altamente complexos. Um sistemahomeostático é um sistema aberto que mantém suas estruturase funções por meio de mecanismos regulatórios interdepen-dentes, utilizando uma multiplicidade de funções que mantêmuma dinâmica de equilíbrio controlada rigorosamente, comoum sistema que reage a cada mudança do meio ambiente, oua cada distúrbio randômico, mediante uma série de modifica-ções de mesma intensidade e em direção oposta àqueles queforam responsáveis por essa perturbação. O objetivo dessasmodificações é manter o equilíbrio interno.Sistemas ecológicos, sociais e biológicos são homeostáticos.Eles se opõem às mudanças com todos os meios que dispõem.Se o sistema não tem sucesso em manter o equilíbrio, eledesenvolve outro tipo de comportamento, o qual acaba por termeios mais eficientes e intensos que o estado anterior. Se esseestado persistir, por um longo tempo, pode levar à destruiçãodo sistema.Os sistemas complexos têm que ter mecanismos dehomeos­tase para manter a estabilidade e sobreviverem. Issoconfere a eles propriedades muito especiais. Por definição,sistemas homeostáticos são instáveis; tudo em sua estrutura,interior e organização funcional contribui para a manutenção damesma organização25.A homeostase se faz por um contínuo ajuste, o qual podeenvolver, em uma situação aguda, uma intensa e ampla reação.Para ilustrar esse fato, Cannon destacou quatro evidências e, emparticular, o papel do sistema nervoso simpático, o qual, em res-posta a uma situação de perigo, produz de maneira reflexa umasecreção instantânea de adrenalina, um hormônio da glândulasuprarrenal que prepara o animal para a luta ou fuga (“fight orflight”). Nesse cenário, a reação de defesa tem por objetivo amobilização da energia do organismo para o gasto suplementardela. Alguns anos mais tarde, ele começou a dirigir sua atençãopara a importância da duração da agressão26,27.Quatro anos após a publicação de Cannon, Hans Selye, umendocrinologista canadense que fez sua formação médica naHungria, publicou seu primeiro artigo, “A syndrome produced bydiverse nocuous agents”, no qual ele escreve: “Os experimentosem ratos mostraram que, se o organismo é intensamente agre-dido por um agente nocivo não específico, como a exposição aofrio, cirurgia, choque medular, exercícios físicos extenuantes, ouintoxicação com doses subletais de diversas drogas, uma síndro-me típica aparece, os sintomas são semelhantes e independemda natureza da agressão”.Essa síndrome se desenvolve em três estágios28:1. Reação Geral de Alarme;2. Adaptação Geral;3. Período de Exaustão.Selye criou o termo “Síndrome Geral de Adaptação” (Fig. 1),mas posteriormente acabou por utilizar o termo “estresse”. Eleescreve: “Eu caio novamente sobre o termo estresse, o qual éutilizado há longo tempo em inglês comum, particularmente nafísica para representar uma soma de todas as forças (não inte-ressando que tipo de forças) as quais agem contra algum tipode resistência. Isto parece para mim algum tipo de síndrome nãoespecífica de adaptação que tem um equivalente biológico, e queeste também poderia ser chamado de estresse nos organismosanimados”29.Figura 1. Livro de Selye, publicado em 1952.Os artigos e as pesquisas sobre estresse têm proliferado.Um estudo feito no final dos anos 1950, nos Estados Unidos daAmérica, mostrava que existe algo em torno de 6 mil publicaçõesanuais sobre o tópico de estresse, e nas últimas décadas nota-seum interesse cada vez maior sobre o tema, evidenciando comisso o interesse da comunidade científica com os distúrbiospsicossomáticos4.
  5. 5. Hipertensão arterial: aspectos comportamentais – Estresse e migraçãoLima Jr. E, Lima Neto E214 Rev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.Mais recentemente, diferentes grupos de pesquisa têmse dedicado a estudo na área da psiconeuroendocrinologia30,também na área de fatores psicossociais e suas relações como estresse7. Apesar desses grandes esforços, o estudo doestresse tem se mostrado bastante complexo, ainda poucoconhecido, e mais ainda quando tentamos conhecer o seu papelna fisiopatologia de certas doenças.A COMPLEXA INTERAÇÃO ENTRE ESTRESSE EHIPERTENSÃOOs mecanismos centrais envolvidos na fisiopatologia da hi-pertensão arterial sistêmica são divididos naqueles em que ohipotálamo está envolvido ativando o sistema simpatoadrenal eaqueles que ligam o hipotálamo a partes superiores do sistemanervoso envolvendo as atividades e percepções mentais. Emexperiências animais e estudos epidemiológicos em humanos,existem citações que sugerem que raça, hereditariedade, sal,dieta rica em gordura e ingesta calórica têm um papel subsidiá­rio nessa ativação central. Por outro lado, a dissonância entreo meio social e as expectativas baseadas em expectativasprévias, durante o desenvolvimento do indivíduo, pode ser umfator importante. O bloqueio de aspirações e insegurança e adificuldade ou impedimento de atingir determinados objetivos devida parece ser uma importante causa de estímulo psicossocialcrônico. Isso pode levar o indivíduo, por meio de mecanismospsicológicos conhecidos, de uma reação de alarme defensiva aodesenvolvimento da hipertensão arterial sistêmica essencial31.Provavelmente, uma das primeiras descrições do com-portamento da pressão arterial em situações de estresse foifeita por Hales (Fig. 2), em 1733, em seu livro Haemastaticks,quando ele descreve mudanças na pressão sanguínea enquantoo animal de experimento se debate. Nesse experimento, estádemonstrado que o estresse tem uma implicação na elevaçãoda pressão arterial.Hales também demonstrou que a inspiração profundaaumenta a pressão arterial, porque a pressão negativa ge-rada durante o movimento respiratório aumenta o retornovenoso, fazendo, assim, o coração aumentar a sua força decontração32.“A DOENÇA DA CIVILIZAÇÃO”No final da década de 1920, Donnison, um médico que serviupor muitos anos na reserva tribal no Lago Vitória, no Quênia,percebeu, para sua surpresa, que ele não tinha identificadonenhum caso de hipertensão nas 1.800 admissões do seuhospital33. Observando os padrões socioculturais, notou queestes se mantinham estáveis por várias gerações, e em seuCivilization and Disease34ele apresentou a hipótese de queuma integração bem-sucedida das crianças nos padrõesaceitáveis da sociedade local é um fator importante para odesenvolvimento de uma sociedade sem hipertensão. Eleatribuiu a elevação da pressão arterial em outras sociedades àincapacidade de adaptação a um modo de vida em constantemudança.Após o artigo de Selye “A syndrome produced by diversenocuous agents”, outras áreas da medicina iniciaram pesquisascom objetivo de responder a algumas questões importantessobre a relação do estresse com outras doenças, dentre elasa hipertensão.Na década de 1940, foram publicados artigos que demons-traram que a pressão arterial, quando medida pelo médico, eramais elevada do que aquela medida pelo próprio paciente. Issodemonstra que o estresse no consultório médico pode elevaros níveis de pressão arterial35.Outro artigo publicado sobre o tema foi “High blood pressureafter battle”36, no qual Graham escreve: “A hipertensão entre aamostra de tropas, mesmo em repouso, pode ter uma origemrenal ou de origem neurogênica, e depende de:1. Longo tempo se alimentando de rações;2. Descanso insuficiente;3. Desgaste físico frequente;4. Desgaste emocional nas batalhas.Após dias participando de batalhas os soldados apresenta-vam sinais de aumento da atividade simpática, com pulso rápido,pele pálida, pupilas dilatadas, mesmo quando não estavam maisem perigo imediato. Em uma reavaliação após 2 meses de re-pouso, evidenciou que apenas alguns poucos soldados tiveramsua pressão arterial normalizada, os que permaneceram com apressão arterial elevada tinham traços de ansiedade”36.Pode-se observar, apesar de que esses relatos se referema estudos do início do século passado, que essa questão re-ferente à resposta aguda e crônica ao estresse intriga muitospesquisadores.Figura 2. Experimento de Hales em cavalo e seu Haemastaticks.
  6. 6. 215Hipertensão arterial: aspectos comportamentais – Estresse e migraçãoLima Jr. E, Lima Neto ERev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.ESTRESSE E HIPERTENSÃO – TEORIA DE SELYEEm 1950, Selye, em seu livro Fisiologia e Patologia da Exposiçãoao Estresse37, dedicou uma parte do capítulo “Doenças cardio-vasculares de adaptação” para a hipertensão arterial. Ele iniciacom a frase “Hipertensão é um sintoma e não uma doença”.Ele descreve que a pressão arterial pode se elevar em virtudede uma variedade de diferentes mecanismos. Especialmenteimportantes ele considera os seguintes:1. estímulonervoso(estresseemocional)comoaumentodaresistência vascular periférica devido à vasoconstrição;2. produção excessiva de substâncias vasoconstritorascomo adrenalina; noradrenalina, corticoides e vasopres-sina;3. arteriosclerose com aumento da resistência periférica;4. aumento do volume sanguíneo;5. combinação de alguns fatores como os acima mencio-nados.Selye levou em conta que não seria adequado considerara hipertensão como uma única doença e que os esforçospara descobrir a etiologia da hipertensão estariam fadados aofracasso.Destacava em seu livro que a homeostase da pressãoarterial é extremamente importante para a manutenção davida, e isso é salvaguardado por uma série de mecanismosalternativos com o objetivo de assegurar a estabilidade, mesmoque tenha algum mecanismo falhado em sua função. Quandoum mecanismo homeostático é intensamente estimulado, suafunção pode ser desestruturada, e pode-se falar aqui em doen­ça de adaptação. Curiosamente, observando dessa maneira,muitos casos de hipertensão arterial ficam dentro desse grupo,independentemente dos diversos mecanismos patológicos quepossam estar envolvidos.No caso da hipertensão arterial, bem como em outras do-enças de adaptação, é muito importante diferenciar claramenteentre desordens primárias e secundárias dos mecanismos deadaptação.Em conexão com a interpretação de que a hipertensão seriauma doença de adaptação, particularmente valiosos são osestudos sobre os distúrbios metabólicos nesses casos.Certamente, os fatores hereditários têm um importantepapel na hipertensão psicogênica; nem todos os indivíduosreagem a uma mesma situação de maneira e intensidadesemelhantes38.MEIO AMBIENTE E PRESSÃO ARTERIALJá nos anos 1950 e 1960, muitas pesquisas foram feitas, asquais claramente demonstravam que a pressão arterial poderiase elevar nas situações de estresse agudo. Todos os autoresconcordam com essas evidências, mas não há consenso decomo o estresse crônico isoladamente poderia levar a um estadode hipertensão sustentado39.O papel do estresse como causa de hipertensão tem sidosuspeitado há muitos anos, mas essa evidência ainda não foiclaramente demonstrada40, talvez em virtude de o estudo doimpacto de estresse nos seres humanos terem muitas variáveis(idade, experiências prévias, nível de instrução etc.) e de elasserem muito difíceis de ser controladas, mesmo nos estudoscom boa metodologia.Em um estudo com controladores de tráfego aéreo em1973, ocupação considerada estressante, foi encontrada umaincidência e prevalência de hipertensão arterial, acima da mé-dia aceitável para o grupo. Monitorizando a pressão arterial acada 20 minutos por um período de 5 horas em controladoresde tráfego aéreo, foram encontrados níveis mais elevados dapressão arterial e que a hipertensão arterial é mais prevalenteem indivíduos geneticamente predispostos41,42.Em um interessante estudo prospectivo, a pressão arterialfoi acompanhada em um grupo de 144 freiras enclausuradascomparadas com 138 mulheres não religiosas com atividadesnormais. Os dois grupos foram acompanhados por 30 anos parainvestigar se em um meio ambiente considerado como livre deestresse a pressão arterial aumenta com a idade. No início, apressão arterial era semelhante nos dois grupos. A elevaçãoda pressão arterial, com a idade, se apresentou de forma sig-nificativa somente no grupo controle. Aumento de peso, índicede massa corpórea, não fumantes, uso de contraceptivos ehistória familiar de hipertensão foram semelhantes nos doisgrupos. Os resultados indicam que um meio ambiente livre deestresse, caracterizado pelo silêncio, meditação e isolamentoda sociedade, pode interferir profundamente na elevação dapressão arterial com a idade em mulheres43.Embora muitos trabalhos mostrem que pacientes hiperten-sosreagemmaisintensamenteaoestressequeosnormotensos,esses achados não são unânimes. Uma revisão da literaturaevidencia que o tipo de desafio pode ser importante – oshipertensos parecem particularmente sensíveis às condiçõesextenuantes e às atividades de enfrentamento com o meioambiente.Evento como a migração é também um gerador de estresse;pesquisadores se referem a esse tipo como um estresse cultural,evidenciando que o passado cultural tem uma influência no reco-nhecimento, interpretação e em mecanismos de enfrentamentodo estresse do paciente44.FATORES PSICOSSOCIAIS E HIPERTENSÃORecentes estudos experimentais em humanos e em animaissobre o papel dos fatores psicossociais como determinantes dedoenças sustentam evidências de que a reação de alarme pode
  7. 7. Hipertensão arterial: aspectos comportamentais – Estresse e migraçãoLima Jr. E, Lima Neto E216 Rev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.ser um importante elo neuro-humoral entre necessidades sociaisnão atendidas e o desenvolvimento da hipertensão arterial45,46.A resposta de alarme induz a modificações nas condições deequilíbrio, as quais ativam mecanismos adaptativos. Existemevidências de que, por ação repetitiva durante anos, essa reaçãode defesa levaria a uma elevação crônica da pressão arterial namaioria dos indivíduos do grupo com distúrbios sociais.MIGRAÇÃO COMO UM FATOR DE RISCO PARAHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICAA migração de zonas rurais para a zona urbana fornece umaoportunidade ideal de examinar o efeito do meio ambiente edos aspectos genéticos sobre a pressão arterial.A hipertensão arterial é mais frequente nas comunidadesurbanas do que nas rurais e em países desenvolvidos da Europae América do que nos países da Ásia e da África. Esses padrõespodem estar refletindo um efeito da interação dinâmica entre fa-tores genéticos, socioculturais, demográficos e econômicos47.Em estudos anteriores publicados antes de 198048, a taxa deprevalência de hipertensão arterial era a metade da que encon-tramos em publicações feitas após 1990, tanto em áreas ruraisou urbanas. Essas evidências demonstram que a prevalência dehipertensão arterial dobrou nas últimas décadas, possivelmenteem decorrência de mudanças na dieta e estilo de vida tanto nasáreas rurais como nas urbanas49.Como foi recentemente notado, as pesquisas para uma oumesmo algumas variáveis que poderiam explicar diferenças intrae interpopulacionais na pressão arterial acabaram por não semostrarem eficazes. A pressão arterial claramente é um resul-tado adaptativo do indivíduo e que pode ser influenciado por:carga genética da população e do indivíduo;• dieta, aspectos do meio ambiente, tais como altitude,• composição do suprimento de água;aspectos socioculturais do meio ambiente e comporta-• mento individual das pessoas.A última categoria inclui aspectos da vida social que podemser estressantes, tanto para grupos como para indivíduos, e issoocorre devido ao fato de que eles são definidos e moldadospelo meio cultural, e o comportamento do indivíduo a respeitoda dieta e atividades físicas. Os níveis de pressão arterial dosindivíduos ou das populações são influenciados por todas astrês categorias de fatores50. Tem-se tentado estabelecer quaisdesses fatores realmente trabalham dentro de um contextoecológico e social. Em parte, futuras pesquisas no desenvolvi-mento de modelos dependem de estudos que serão feitos paraidentificar as variáveis consideradas mais relevantes. Assimseríamos capazes de melhor entender esse fenômeno e, dessamaneira, poderíamos dar mais atenção às variáveis presentesnos futuros modelos51.Eventos como a migração são conhecidos por gerarem es-tresse; os pesquisadores se referem a isso como um tipo de es-tresse cumulativo52. Percebendo dessa perspectiva, a migraçãopode também ser considerada como um agente estressor.Pesquisas, por mais de 30 anos, têm mostrado as di-ferenças socioculturais entre determinadas comunidades eque essas diferenças estão associadas a uma distribuição dediferentes estratos de pressão arterial nessas comunidades.Sob condições sociais particulares, sempre referidas comotradicionais, a média da pressão arterial da população é sempremenor nessas comunidades e mostram pouca elevação com aidade. Quando as condições sociais mudam, a média do nívelda pressão arterial aumenta e existe um importante aumentoda pressão arterial com a idade53. As diferenças socioculturaisentre as sociedades têm sido descritas como sendo diferençassocioculturais de integração54, diferenças na modernização55,diferenças rurais e urbanas56, diferenças na aculturação57oudiferenças no desenvolvimento econômico58. Pesquisas maisrecentes têm mostrado também que a média da variabilidadeintrapopulacional da pressão arterial aumenta em populaçõesque tenham tido a experiência das mudanças socioculturais59,60.Existem evidências de que as respostas da pressão arterial àsinfluências modernas também são notadas em grupos sociaisde migrantes61.Uma investigação, mediante um conjunto de dados, de8.484 diferentes grupos sociais concluiu que maiores níveis depressão arterial estão associados com o aumento da importânciana economia de mercado, aumento na competição econômicae diminuição dos laços familiares. Essas associações parecemser independentes da ingesta de sal e da obesidade em homens,mas a maneira como esses fatores socioculturais causam umimpacto nos indivíduos e alteram sua pressão arterial permanecesem maior esclarecimento62.METANÁLISE – MIGRAÇÃO E HIPERTENSÃOOs resultados apresentados nesta metanálise foram retirados decinco artigos encontrados por meio de uma revisão sistemáticada literatura, artigos esses que tiveram como objetivo estudar oefeito da migração no comportamento da pressão arterial.Nesta revisão sistemática da literatura, 16.832 indivíduosforam selecionados e diferentes populações foram represen-tadas.1. Keil et al.63estudaram, em 1980, mulheres naturais daÍndia e que tinham migrado para Londres; estas foramcomparadas com mulheres habitantes da Índia (amostra:418, OR: 16,3, IC 95% 4,9-53,7).2. Joseph et al.61estudaram em 1983 homens e mulheresmigrantes de Tokelau que tinham se mudado para a NovaZelândia e estes foram comparados com habitantes
  8. 8. 217Hipertensão arterial: aspectos comportamentais – Estresse e migraçãoLima Jr. E, Lima Neto ERev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.nativos em Tokelau (amostra: 1.880, OR: 2,4, IC 95%1,7-3,4).3. Jiangetal.65estudaram, em1991,fazendeirosYi,homense mulheres, que tinham migrado para centros urbanosna China e estes foram comparados com fazendeiros Yique não migraram (amostra: 10.816, OR: 5,8, IC 95%3,8-8,8).4. Green e Peled66estudaram, em 1992, judeus que tinhamchegado de diferentes países e que tinham migrado paracentros urbanos em Israel e que foram comparados comjudeus nativos de Israel (amostra: 3.381, OR: 3,5, IC95% 2,9-4,2).5. Bursztyn e Raz67estudaram, em 1995, homens migrantesda Etiópia que tinham migrado há um longo tempo paracentros urbanos de Israel e comparados com homensmigrantes da Etiópia que tinham migrado recentemente(amostra: 337, OR: 3,5, IC 95% 1,7-7,2).Figura 3. Metanálise dos estudos de migração. * Homens; ** Mulheres.Figura 4. Funnel plot dos estudos da metanálise.Citação Ano Total (N) Valor de p Efeito Mais baixo Mais altoBursztyn M, et al.1995 337 ,00 3,48 1,68 7,23Green MS, et al. 1992 3381 ,00 3,50 2,90 4,22Jiang H, et al.* 1991 4137 ,00 3,53 1,46 8,51Jiang H, et al.** 1991 6679 ,00 6,61 4,09 10,67Joseph, J.G. et al.1983 1880 ,00 2,39 1,66 3,43Keil JE, et al. 1980 418 ,00 16,27 4,94 53,65Combinado (6) 16832 ,00 4,11 2,76 6,120,1 0,2 0,5 1 2 5 10Sem relação Com relação-3 -2 -1 0 1 2 3051015Precisão(1/StdErr)doLogORLog Odds RatioFoi realizada a análise de heterogeneidade, a qual foi de p <0,01. Usando o método estatístico de DerSimonian e Laird paraefeito randômico, a metanálise dos dados (Fig. 3) mostrou umodds ratio de 4,1, com um intervalo de confiança de 95% de 2,7a 6,1. Esse resultado foi estatisticamente significante com umvalor de p < 0,01. Usando a quasi-estatística, análise por meiodo funnel plot (Fig. 4), pudemos investigar o viés de publicaçãodessa revisão sistemática da literatura.DISCUSSÃOO termo “estressor” foi introduzido por Selye para diferenciar acausa (estressor) do efeito (estresse). Um estressor pode serqualquer coisa desde perder uma chave do carro até a mortede um cônjuge; isso se refere a qualquer coisa que nos exigeum desgaste de energia68, assim como a migração.Alguns achados interessantes têm surgido dos estudos demigração. O estudo da Ilha de Tokelau foi o estudo no qual os
  9. 9. Hipertensão arterial: aspectos comportamentais – Estresse e migraçãoLima Jr. E, Lima Neto E218 Rev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.migrantes dessa ilha foram acompanhados na Nova Zelândia ecomparados com os nativos não migrantes que permaneceramem suas casas na ilha69. Esse foi um estudo particularmenteimportante, no qual os dados do período pré-migração estavamdisponíveis; a migração esteve associada com uma importanteelevação da pressão arterial, mesmo depois de ajustadosos dados do período pré-migração. As diferenças na médiada pressão arterial são tidas como evidências dos efeitos damodernização56,70.Duas hipóteses foram apresentadas em decorrência dessesachados71,72. Na primeira, os padrões dos achados poderiam sero resultado de mudanças na dieta e nos padrões de atividade físi-ca. O aumento do consumo de calorias e a redução dos padrõesde atividades físicas poderiam contribuir para o desenvolvimentoda obesidade73, ou o aumento do consumo de nutrientes asso-ciados com o risco de elevação da pressão arterial (cloreto desódio e gorduras saturadas). Essas mudanças na dieta e nasatividades físicas seriam adjuvantes das mudanças da pressãoarterial na situação de migração. Na segunda, a migração é umasituação estressante para os indivíduos expostos, resultando emum aumento da pressão arterial mediado pelo sistema nervosocentral e por processos neuro-hormonais74.É certo que a primeira hipótese pode explicar os padrõesdos resultados, porque virtualmente cada estudo controla paradiferenças na obesidade, que de alguma maneira tem uma as-sociação com a ingesta de nutrientes, e as variações da pressãoarterial acabam por confirmar algumas dessas associações.Apesar disso, a segunda hipótese, o estresse, tem continuadoa fascinar os pesquisadores; no entanto, o desenvolvimento demodelos da integração do estresse, no estudo das mudançasde pressão arterial nos fenômenos de migração, ainda está emum estágio inicial64.O que é realmente responsável pelo aumento da pressãoarterial? Isso ocorre por causa do aumento do peso corpóreo,do aumento da ingesta de sal75ou de outras mudanças na dietacomo o aumento da ingesta de gordura ou, ainda, a diminuiçãoda ingesta de potássio? Essas explicações são incompletas enão atingem todas as observações feitas75,76.Há algum tempo, a evidência dos fatores psicossociais, sale hipertensão foi revisada77. O artigo intitulado “Sodium intakeand blood pressure in two Polynesian population” teve partenesta revisão78. Os autores notaram que em Raratonga a pres-são arterial aumenta com a idade aproximadamente 1 mmHg/ano, especialmente em mulheres. Nos habitantes de Pukapuka,a pressão arterial não muda, especialmente em homens, aolongo da vida. Uma explicação encontrada para essa diferençaé que em Raratonga o consumo de sal era em torno de 8 g/dia,enquanto em Pukapuka ele era a metade. Entretanto, fatorespsicossociais poderiam ter um papel, tais como: a existência degrandes diferenças de estilo de vida, em Pukapuka o tradicionalmodelo de subsistência e de autogovernabilidade sem preocu-pação com o tempo ao lado de suas lagoas79,80, em comparaçãoao estilo de vida em Raratonga, o qual após 60 anos de governorepressivo e autocrático tem agora um modelo de economiade mercado, telefones e sua cidade é governada pela NovaZelândia75. Além do mais, existe o questionamento: Por que oshabitantes das lagoas têm tão pequeno apetite pelo sal? Issopoderia ser uma expressão da preferência dietética. Relativa-mente a essa preferência, foi recentemente demonstrado estarligada a uma maior estimulação psicossocial81.Existem evidências científicas de que a ingesta de sal estádiretamente relacionada ao nível de estresse psicossocial, commaior ingesta de sal em níveis maiores de estresse82. Umavez que o ACTH aumenta sob circunstâncias da ativação doHPA (eixo hipotálamo-hipofisário) e em consequência ocorrea elevação dos níveis de aldosterona, bem como do cortisol83,esses resultados evidenciam uma ligação neuroendócrina entreníveis elevados de experiências estressantes e elevada ingestade sódio.Alguns autores propõem ser possível que o estresse sociale a desestruturação da sociedade moderna são os responsáveispela elevação dos níveis da pressão arterial – particularmenteentre aqueles menos privilegiados economicamente75,76.Mais evidências concernentes aos aspectos econômicosda modernização, os quais podem contribuir para a elevaçãoda pressão arterial, são fornecidas por quatro característicasculturais, as quais estão correlacionadas com a modernizaçãoeconômica e com a hipertensão arterial. São elas:menor cooperação econômica;• maior competição econômica;• menor suporte social;• aumento do contato com pessoas que possuem diferen-• tes crenças culturais.Esses achados sugerem que a modernização econômicaestá associada com a desestruturação dos relacionamentoscooperativos e a exposição de valores conflitantes e crenças,e esse tipo de desestruturação social e cultural pode contribuirpara a hipertensão nos grupos economicamente modernos54.Muitas características culturais foram relacionadas de ma-neira significativa com a hipertensão, mesmoapós ter controladoo tipo de economia. Uma dessas foi a escala do tipo de família,a qual foi organizada em famílias grandes, principalmente emfamílias com a ausência do pai. Grandes famílias geralmenteenvolvem um grande grupo de adultos cooperativos, compa-rando com famílias com menor número de pessoas e que semostram menos cooperativas. Essa hipótese, da quebra dasrelações cooperativas, pode contribuir para a correlação entre
  10. 10. 219Hipertensão arterial: aspectos comportamentais – Estresse e migraçãoLima Jr. E, Lima Neto ERev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.o tipo de família e hipertensão arterial. Para mulheres, existeuma correlação significativa dos níveis de pressão arterial comum maior desejo de retornar às antigas crenças e valores, apóso controle do tipo de economia. Esses achados fornecem umaevidência adicional de que a desestruturação social e cultural,incluindo a quebra dos relacionamentos cooperativos, podecontribuir para a hipertensão arterial54.As evidências são ainda insuficientes para decidir entreesses dois tipos de hipóteses: dieta e fatores psicossociais.Explorando a elevada prevalência da hipertensão arterial emcomunidades Zulus urbanas comparadas com aquelas rurais naÁfrica do Sul84, esses achados foram interpretados como estan-do a hipertensão arterial associada às situações peculiares doestilo devida no contexto cultural,possivelmente acompanhadaspelo estresse psicossocial.Em contraste, outros autores70, investigando o mesmofenômeno 20 anos mais tarde, propuseram que a hipertensãoarterial na comunidade urbana comparada com a rural Xhosa naÁfrica do Sul estava relacionada com a obesidade e a elevadaingestão de sal.No entanto, outros estudos, mais recentes, nos migrantesde Tokelau apoiam a explicação psicossocial para a hipertensãoarterial. Um índice de interação social foi desenvolvido, refletindoa extensão da interação que os migrantes de Tokelau intera-gem com as pessoas da mesma comunidade étnica, ou maislargamente com a sociedade da Nova Zelândia. Controlandoa idade, a massa corpórea e o tempo de vida na sociedadeda Nova Zelândia, aqueles com menores níveis de integraçãotiveram maiores níveis de pressão arterial do que aqueles commaior integração85.A ancoragem social é um recurso igual ao suporte social,e a influência social é um aspecto importante na rede social,capacitando a pessoa a fazer frente a situações estressantesem sua vida diária. Tem sido demonstrado que homens comgrande ancoragem social podem ter níveis de pressão arterialmais baixos86.Os determinantes para hipertensão em uma população emtransição não têm sido bem definidos e existe a pressão pararealização de estudos observacionais, para fornecer as evidên-cias sobre o risco da associação com a hipertensão e outrosfatores de risco.Parece que a manifestação da hipertensão depende cri-ticamente de fatores ligados ao estilo de vida87como dietae outros fatores, predispondo o indivíduo ao sobrepeso, bemcomo de fatores culturais e do processo de aculturação comoparte da urbanização. Com a urbanização, existe provavelmenteum aumento do fluxo simpático88, o qual pode ser consequên-cia do estresse psicossocial, causando maior prevalência dahipertensão arterial especialmente em pessoas dos estratossociais mais baixos. O endotélio do sistema cardiovascularhipercinético nesses indivíduos está provavelmente exposto aum maior estresse, o qual pode levar a danos desse endotélioe subsequente aterosclerose, mantendo, assim, a hipertensãono restante de sua vida89.A elevação da ingesta de sal tem relação com a atividadesimpática e a direção inversa é também verdadeira90. Nas si-tuações de estresse, tem-se uma elevada atividade simpática,e talvez na situação da migração esteja presente um estadode feedback com grande atividade simpática levando a umamaior ingesta de sal, o qual, por sua vez, leva a um aumentoda atividade simpática91.Quando comparamos a tendência a uma baixa atividadefísica, comum nos centros urbanos, com um comportamentodiferente nas áreas rurais, esse fato pode ter um papel impor-tante na associação da obesidade com a hipertensão e explicara maior prevalência de hipertensão em agrupamentos urbanosmais que nos rurais92. Para dar sustentação a essa evidência, al-guns estudos têm demonstrado o efeito positivo do exercício emindivíduos estressados, diminuindo a atividade simpática93.Nesta revisão sistemática da literatura, devem ser levadasem conta algumas considerações importantes:Keil• et al.63invocam outros fatores além do estresse,como obesidade e baixo perfil de atividade física, comofatores associados à migração, para também procurarexplicar a elevação na prevalência de hipertensão nessapopulação de mulheres.Joseph• et al.61também concluem que a resposta dapressão arterial entre os migrantes foi mais elevada noshomens do que nas mulheres. Eles inferem que umainter-relação complexa de fatores biológicos e ambientaispode estar implicada no desenvolvimento de hipertensãonesse grupo.Jiang• et al.65demonstraram um risco diferente de de-senvolvimento de hipertensão entre homens e mulheres;a causa dessa diferença na prevalência de hipertensãoentre os sexos deve ser motivo de outros estudos,porque existem particularidades neuroendócrinas94epsicológicas comportamentais95padrões entre homens emulheres na resposta ao estresse. Entretanto, as razõesdesses diferentes padrões sexuais da pressão arterialentresociedadesnãoaculturadasesociedadesmodernaspermanecem obscuras.Green e Peled• 66demonstraram que as diferenças étnicasna prevalência da hipertensão arterial em judeus migran-tes parecem persistir mesmo depois de terem vivido umlongo período compartilhando um meio ambiente seme-lhante. Há menor prevalência de hipertensão em judeusnativos e os imigrantes que chegaram a Israel com uma
  11. 11. Hipertensão arterial: aspectos comportamentais – Estresse e migraçãoLima Jr. E, Lima Neto E220 Rev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.menor idade, comparando com os imigrantes que che-garam com uma maior idade dentro de um mesmo grupoétnico de origem; isso sugere um efeito significativo damigração na pressão arterial, independentemente de elesterem vindo de áreas de maior ou menor prevalência dehipertensão arterial.Bursztyn e Raz• 67especularam que os imigrantes muitojovens da Etiópia, colocados em um ambiente comple-tamente estranho, sem o apoio de seus familiares e comuma enorme insegurança sobre os seus futuros, que estefato poderia ter contribuído para um incremento do efeitodo estresse se comparado com condição “normal” demigração. Os níveis da pressão arterial e a prevalênciade hipertensão foram maiores no grupo com mais tempode permanência do que nos de menor tempo, e esse fatomereceriaumamelhorexplicação,umavezqueocompor-tamento dietético era semelhante em ambos os grupos.A causa da heterogeneidade poderia ser devida às diferen-ças genéticas presentes entre as populações estudadas ouainda pelos diferentes critérios de seleção e avaliação usadosnesses indivíduos, especialmente nas amostras das mulheresnos trabalhos de Keil e Jiang. Se excluirmos essas amostras,o teste de heterogeneidade apresenta um valor de p = 0,33.No entanto, uma ressalva deve ser feita: somente mulheresforam estudadas nessas amostras, e a média de idade entremigrantes e não migrantes não foi diferente; talvez o sexo e/ouainda a ancoragem social em um novo meio ambiente possa terum importante papel (como já discutido anteriormente) nessecomportamento da pressão arterial nesse grupo de migrantes,tornando essas mulheres mais vulneráveis à hipertensão queos homens54.A imigração é um fenômeno crescente em nossa sociedademoderna, especialmente no modelo globalizado de economia.As pessoas sempre procuram um melhor lugar para viver, commelhores oportunidades de trabalho. Entretanto, em geral, elasnão estão preparadas para as novas condições culturais e sociaisnem para o estilo de vida mais competitivo nos agrupamentosurbanos, acabando por sofrer com uma maior carga de estressenesse novo local e com a adaptação ao novo modelo de vida.Emboraaprecisa contribuição e/ou formasdeinteração entreesses vários fatores associados à migração e seus efeitos naelevação dos níveis da pressão arterial permaneçam indefinidos,pode-se considerar que fatores de risco como estresse, dieta eganho de peso podem todos ter um importante papel.Mais estudos sobre o impacto do estresse no desenvolvi-mento da hipertensão arterial sustentada devem ser conduzidos,assim se poderá aprofundar o entendimento da inter-relação dediferentes fatores como mecanismos neuroendócrinos, atividadesimpática, comportamento, sexo e fatores socioambientais namigração.SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO E APARELHOCARDIOVASCULARO aumento da atividade simpática no território renal e cardíacofornece ideias plausíveis sobre os mecanismos para o desen-volvimento da hipertensão arterial, por meio da influência re-gulatória do sistema nervoso autônomo na liberação da renina,taxa de filtração glomerular, taxa de reabsorção tubular renal desódio, crescimento cardíaco e função de bombeamento cardía-co. Apesar dessas evidências, existem autores que consideramque, talvez, a ativação simpática ocorra como uma reação dealerta, resultante da ansiedade pelo diagnóstico recente e asua rotulação como “hipertensos”96. No entanto, o padrão daativação simpática existente nos pacientes com hipertensãoestabelecida difere daquele observado na resposta mental aoestresse97-99.Não existe dúvida de que a ativação simpática presentenos quadros de hipertensão em humanos contribui para a ma-nutenção dos níveis de pressão arterial elevados, mas pareceque existem consequências adversas adicionais nessa ativaçãoem pacientes hipertensos: a vasoconstrição pode levar a efeitosmetabólicos indesejáveis nos músculos, alterando a liberação deglicose para as necessidades deles, ainda causando resistência àinsulina e hiperinsulinemia100, e no fígado retardando a liberaçãopós-prandial dos lipídios, contribuindo para a dislipidemia.Particularmente, a elevada atividade do sistema nervososimpático presente em pacientes humanos hipertensos podeser danosa. O efeito trófico da ativação simpática no coraçãocontribui para o desenvolvimento da hipertrofia ventricularesquerda, uma vez que a adrenalina já demonstrou um efeitopromotor de crescimento de cardiomiócitos101.A atividade nervosa simpática muscular tem sido demons-trada como um evento presente nos pacientes com hipertensãoarterial essencial. A atividade simpática parece ser particular-mente elevada em pacientes jovens com hipertensão arteriallimítrofe. Isso apoia a ideia de que o aumento da atividadesimpática é causa mais que consequência da elevação dapressão arterial. Todas essas evidências respaldam a ideia deque o sistema nervoso simpático tem um papel importante napatogênese da hipertensão essencial102.A causa principal do aumento da atividade simpática nahipertensão essencial permanece desconhecida, embora exis-tam evidências de que fatores genéticos, comportamentais ede estilo de vida estejam envolvidos102.Existem incertezas concernentes ao papel do estresse na ati-vação simpática em pacientes hipertensos e na patogênese dahipertensão em humanos. Estudos experimentais aprofundados
  12. 12. 221Hipertensão arterial: aspectos comportamentais – Estresse e migraçãoLima Jr. E, Lima Neto ERev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.substanciam o papel do estresse experimental na elevação dapressão arterial e desenvolvimento de hipertensão arterial emanimais de laboratório, e essa é outra maneira de demonstrarque a hipertensão arterial essencial pode ser também devida aconflitos psicossociais103.Pesquisas feitas em laboratórios e epidemiológicas têm apre-sentado fortes evidências e apoiado as teorias de que fatorescomportamentais e psicológicos têm importância na patogêneseda hipertensão103,104. Particularmente, baseadas em observaçõesepidemiológicas, tem se demonstrado que o evento da migraçãose relaciona com a elevação da pressão arterial105.O conceito de que alguns pacientes com doença hipertensivapodem ter como causa de sua patologia mecanismos psicosso-máticos, embora ainda questionado por alguns pesquisadores,essa ligação não pode mais ser considerada como improvável,considerando o nível de evidências dessa associação disponívelatualmente. Longos períodos de estresse levando à ativaçãode mecanismos neuro-hormonais comuns são os prováveismecanismos ligados à elevação da pressão arterial e ao desen-volvimento da hipertensão arterial106.HIPERTENSÃO NO ESTRESSE: UMA DOENÇAPSICONEUROENDÓCRINA E/OU GENÉTICA?Os indivíduos variam em suas reações de comportamento psi-cossocial em uma mesma situação. O porquê de isso ocorrerdessa maneira tem sido o foco de muitos estudos psicológicos.As evidências apontam para a explicação de que experiências devida repetidas afetam a predisposição genética a determinadasmanifestações. Atualmente se acredita que mesmo geraçõespassadas podem influenciar o comportamento da maneiracomo um indivíduo responderá a um estímulo em geraçõesfuturas107.A epigenética é o estudo de como o meio ambiente podeafetar o genoma, por meio da expressão do gene do indivíduodurante sua vida e de seus descendentes, sem afetar a suasequência de DNA. Isso inclui a metilação do DNA, densidadee modificações pós-translacionais das histonas e mecanismosbaseados no RNA108. O termo “epigenética” surge proposto porConrad H. Waddington109,110e é por ele definido como o processopelo qual o genótipo faz desenvolver o fenótipo111,112.A epigenética é dividida em molecular (biológica) e molar(comportamental)107e a integração no estudo desses doismodelos vai nos propiciar o entendimento das doenças deadaptação e suas interações.Em relação à resposta ao estresse e epigenética contexto-dependente, existem dados demonstrando que, dependendo dotipo de atenção que a criança recebe de sua mãe, isso modularáo tipo de reação ao estresse tardiamente em sua vida, e esseefeito maternal pode atravessar gerações, mas isso dependefortemente das experiências vividas pela criança com sua mãenas primeiras semanas de vida113.A epigenética surge como um crescente e poderosoparadigma para o entendimento de doenças complexas nãomendelianas. Por exemplo, ela provém de uma nova perspectivano entendimento de como a expressão gênica é perturbada emdoenças cardiovasculares prevalentes que se caracterizam pordisfunção endotelial114,115.No caso da hipertensão e do estresse, há clara inter-relaçãoentre os tipos epigenéticos molecular e comportamental. Ospacientes podem já apresentar alterações no imprint epigené-tico, passando a agir diferente da forma fisiológica esperadapara uma determinada situação, quando expostos às alteraçõescomportamentais. Ele poderá ser transmitido para gerações fu-turas, devido à modificação no processo epigenômico já ter sidoincorporada, podendo, assim, se manifestar nos descendentessem necessidade de reexposição.Com o crescimento da exposição a agentes estressores pelapopulação em geral, podemos sugerir que o entendimento daepigenética no processo estresse-hipertensão passa a ser defundamental importância. Devemos nos dedicar mais intensa-menteaodesenhodepesquisasvoltadasparaoaprofundamentodo entendimento desse assunto, ainda bastante inexploradopelos cientistas.Não devemos esquecer que: “Mudanças de comportamentocriam novas variantes, nas quais atua a seleção natural”116.A vida existe porque existe um equilíbrio complexo e dinâmi-co que constantemente é desafiado por forças ou estressoresinternos e externos. O corpo humano reage ao estresse ativandoum conjunto complexo de respostas comportamentais e psico-lógicas, a familiar resposta do tipo “fight os flight”117.O papel dos fatores psicossociais na hipertensão de humanostem sido investigado por três estratégias de pesquisa:estudos experimentais da pressão arterial, caracterís-• ticas psicológicas e experiências de vida em amostraspopulacionais;estudos naturalísticos da covariação entre pressão arte-• rial, estado psicológico e eventos diários da vida;estudos experimentais da resposta cardiovascular e• neuroendócrina a estímulos comportamentais.Um conjunto de evidências em estudos epidemiológicos,naturalísticos e experimentais indica que tanto as caracterís-ticas psicológicas como o estresse crônico no meio ambientepoderiam contribuir para o desenvolvimento de pressão arterialelevada, aumentando assim o risco de hipertensão. Esses efeitossão, provavelmente, mediados pela ativação do sistema nervososimpático e das vias neuroendócrinas. O desafio agora é integraresses conhecimentos aos padrões de modelos de estresse ehipertensão118.
  13. 13. Hipertensão arterial: aspectos comportamentais – Estresse e migraçãoLima Jr. E, Lima Neto E222 Rev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.A pressão arterial e a frequência cardíaca são controladaspelo núcleo localizado na porção posterior do cérebro, sendo amedula especialmente importante, entretanto o cerebelo e ohipotálamo também são importantes no controle da frequênciacardíaca119. Outra área de interesse no cérebro é a sua parteanterior, onde se localiza o diencéfalo. Este inclui duas estruturasde relevância particular, denominadas de tálamo e hipotálamo.Essas estruturas estão envolvidas nos mecanismos de emoçãoe estabelecem conexões com o sistema nervoso simpático e osistema neuroendócrino9.O ACTH circulante é a chave da regulação na liberação deglicocorticoides pelo córtex da glândula suprarrenal, mas outroshormônios, alguns deles originados da medula adrenal, tambémparticipam dessa liberação120. Os glicocorticoides são os efetoresfinais no eixo hipotálamo-hipofisário e participam do controleda homeostase do corpo humano, bem como das respostas aoestresse do organismo. Eles também têm um papel regulatóriona atividade basal do eixo hipotálamo-hipofisário e nas respostasfinais ao estresse, pela existência de um feedback negativo noscomponentes do estresse do sistema nervoso central121.O sistema nervoso simpático fornece um mecanismo derápida resposta, que controla a maioria das respostas agudas doorganismoadiferentesestressores.Perifericamenteeamplamen-te inervados estão as células da musculatura lisa dos vasos, rins,intestino, suprarrenal e muitos outros órgãos. Além da produçãodaacetilcolina,norepinefrinaeepinefrina,tantoosistemanervososimpático como o parassimpático secretam uma variedade deneuropeptídeos, tais como neuropeptídeo Y, somatostatina, ga-lanina, encefalina, neurotensina, bem como adenosina trifosfatoe óxido nítrico122. A combinação particular dessas substâncias eneurônios do sistema nervoso autônomo durante a resposta aoestresse é fortemente influenciada pelo sistema nervoso centrale sua interação com o eixo hipotálamo-hipofisário.A ocitocina e a vasopressina são hormônios sintetizados naporção posterior da glândula hipófise a partir da pró-ocitocina eda pró-pressofisina, os quais têm sua maturação no citoplasma,por proteólise, sendo produzidos ligantes hormonais ativos e pro-teínas inativas (neurofisinas). Esses produtos neurossecretóriossão acumulados nos grânulos de secreção, nas extremidadesdos axônios da hipófise posterior, e essas extremidades estãonas proximidades de capilares da circulação sistêmica.Na regulação neuroendócrina do metabolismo de sal e água,a vasopressina e a ocitocina vão ao átrio e agem diretamentenos miócitos atriais estimulando a liberação do peptídeo atrialnatriurético. Ambos são natriuréticos, mas a ocitocina é o maispotente desses peptídeos natriuréticos. Em experimentos, pare-ce que a ocitocina seria, em verdade, o peptídeo natriurético123e sua ação causaria a queda da pressão arterial124.No início da década de 1950, Selye já afirmava que a hiper-tensão é um sintoma, e não uma doença. Para justificar essaafirmação, ele invocava uma variedade de diferentes mecanis-mos, entre eles os corticoides e a vasopressina, referindo-se aosmecanismos neuroendócrinos na fisiopatologia da hipertensãoarterial – podemos notar que esse não é um assunto tão moder-no assim. Um sinal indireto disso está nas drogas utilizadas parao tratamento da hipertensão arterial. Após os diuréticos, veioa era das drogas de ação central; no entanto, devido aos seusefeitos colaterais, elas perderam espaço para outras classesde drogas vasoativas.Não seria a questão de desconsiderar a importância do trata-mento moderno da hipertensão arterial, nem de desvalorizar asevidências na redução da mortalidade cardiovascular com essestratamentos, mas não podemos esquecer que, até o presentemomento, o tratamento para essa doença tem sido “paliativo”.Não estamos combatendo as causas do desencadeamentodessa síndrome.Durante as últimas três décadas nos vemos procurandoentender, por meio de estudos aprofundados, os mecanismosfisiopatológicos “periféricos” da hipertensão, tais como:ação vascular do sistema renina-angiotensina;• mecanismos do cálcio na vasodinâmica vascular;• funções regulatórias da pressão arterial pelos rins.• O controle central da pressão arterial tem recebido menoratenção nesse período. Pode-se considerar que isso ocorreudevido a alguns fatores coincidentes (científicos e econômicos),os quais acabaram por desviar a atenção dos pesquisadorespara esses outros mecanismos.Entretanto, é chegado o momento para se concentrar os es-forços em um novo desafio científico na área da hipertensão – aspesquisas no campo da psiconeuroendocrinologia e epigenética.Existem ainda muitas questões para serem respondidas sobremecanismos fisiopatológicos envolvidos na hipertensão, talvezalgumas dessas respostas estejam na compreensão de comoesses mecanismos neuroendócrinos complexos se relacionamcom a hipertensão arterial.COMENTÁRIOSExistem pelo menos três razões que justificam o surgimento detantas pesquisas sobre eventos ligados ao estilo de vida nasúltimas décadas: primeira, a pesquisa pioneira de Hans Selyefornecendo fundamentos importantes para a pesquisa desseseventos; segunda, em resposta e inspiração teórica de Selye,foram desenvolvidos métodos para avaliar, de maneira simpli-ficada, a magnitude do impacto nas mudanças vividas pelosindivíduos; e terceira, o interesse da pesquisa em eventos davida foi estimulado pelo seu sucesso inicial, mostrando a relaçãoentre uma variedade de eventos e indicadores de saúde.
  14. 14. 223Hipertensão arterial: aspectos comportamentais – Estresse e migraçãoLima Jr. E, Lima Neto ERev Bras Hipertens vol.17(4):210-225, 2010.Estudar estresse é um grande desafio, pois ele pode serconsiderado como uma resposta normal do organismo do serhumano e tem se mostrado como um importante mecanismona manutenção de nossas vidas.Pode-se dizer que o estresse é um evento multifatorial,pelo conhecimento da existência de características individuais,tais como125: meio ambiente externo; estrutura psicossocial doindivíduo, a qual inclui a personalidade, o humor e experiênciasprévias; a percepção resultante do estresse; a suscetibilidadepsicológica ao estresse e a resposta ao estresse. Esses fatorestêm papel determinante na reação de estresse. Quando sereconhece a importância do estudo dessa soma de fatoresconhecidos e outros desconhecidos, que determinam a res-posta ao estresse, pode-se avaliar a dificuldade do estudo dasdoenças relacionadas ao estresse, especialmente na associa-ção com doenças consideradas também multifatoriais como ahipertensão.Especula-se que a evolução dos seres humanos tem sidomais lenta que a modernização tecnológica. Com isso podemosinferir que nossa capacidade de adaptação não está adequada àsexigências da sociedade moderna e que a exaustão de nossosmecanismos de resposta ao estresse pode ser um fator decisivono desenvolvimento de doenças relacionadas ao estresse.Na literatura se encontram algumas evidências científicasque apoiam a relação entre o estresse, particularmente estres-sores, e doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão126,127.Por muitos anos, tem-se suspeitado que o estresse mental, ouuma interação adversa entre o indivíduo e seu meio ambiente,pode ter um papel no desenvolvimento da hipertensão arterial.Entretanto, é sabido que o estresse é um evento difícil de serdefinido e medido125e que o papel do estresse na elevaçãomantida da pressão arterial permanece de uma maneira nãomuito bem explicada, mesmo quando comparado com outrosfatores ambientais e/ou comportamentais.Podemos comparar esse vasto assunto com um gigantescoiceberg, e estamos visualizando apenas uma pequena partedo problema. Com as futuras pesquisas nessa área, talvez sepossa, daqui a algum tempo, entender bem mais dos mecanis-mos fisiopatológicos envolvidos nessa patologia, ou quem sabediremos patologias?REFERÊNCIASThom TJ, Kannel WB, SibershatzI H, D’Agostino RB. Incidence, prevalence, and1. mortality of cardiovascular diseases in the United States. In: Alexander RW,Schlant RC, Fuster V. Hurst’s the heart. New York, NY: McGraw-Hill; 1998,p. 3-17.Maron DJ, Ridker PM, Pearson TA. Risk factors and the prevention of coronary2. heart disease. In: Alexander RW, Schland RC, Fuster V. Hurst’s the heart. NewYork, NY: McGraw-Hill; 1998, p. 1175-95.Farmer JA, Gotto Jr AM. Dyslipidemia and other risk factors for coronary artery3. disease. In: Braunwald E. Heart disease a textbook of cardiovascular medicine.Philadelphia, PS: W.B. Saunders Company; 1997, p. 1126-60.Gordon T, Kannel WB. Premature mortality from coronary heart disease: The4. Framingham Study. JAMA. 1971;215:1617-25.Al’Absi M, Lovallo WR. 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