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Segundo Norm e Hanson (1998, p.1998), um dos maiores benefícios de exercitar-sena água é a habilidade para manter ou aumen...
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Humano. São Paulo: Manole, 1999.IVERSEN, Maura D.; LIANG, Matthew H.; BAE Sang C. Artrites. In: FRONTERA,Walter R.; DAWSON...
SMITH, Laura K.; WEISS, Elisabeth L.; LEMKUHL, L. D. Cinesiologia clínica de brunnstron.5ed. São Paulo: Manole, 1997.THEIN...
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Hidroterapia na osteoartrose

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Hidroterapia na osteoartrose

  1. 1. Hidroterapia na osteoartrose de joelhoHydrotherapy of Knee arthrosisVanessa Christina GeremiasAcadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa CatarinaVanessa.geremias@bol.com.brAderbal Silva Aguiar Jr.Professor Especialista da Universidade do Sul de Santa CatarinaResumoA artrose é uma doença articular degenerativa que afeta grande parte da população. Porser uma doença degenerativa, ela vai tornando o paciente incapacitado para realizar váriasatividades do dia-a-dia em virtude da dor e da rigidez articular. Visto que o peso do corpotorna-se um fator incapacitante para a realização de tais atividades, foi realizado umtrabalho com pacientes portadores de artrose na piscina a fim de minimizar o impactosobre essas articulações e observar quais seriam os benefícios deste recurso. Esta pesquisaé do tipo experimental realizada com 4 pacientes de Tubarão portadores de artrose dejoelho. O estudo foi realizado na piscina de Fisioterapia da UNISUL no período denovembro a dezembro de 2002. O objetivo principal foi avaliar quais seriam as diferençasdos dados analisados antes e após as sessões de hidroterapia no paciente portador deartrose do joelho. Foram realizadas 10 sessões, onde no ato da avaliação foramverificadas as freqüências cardíaca e respiratória, a pressão arterial, e o ângulo de flexãodo joelho através da goniometria. Foram realizadas 10 sessões, incluindo: aquecimento,alongamento, exercícios ativos, isométricos, exercícios em cadeia fechada e exercícios derelaxamento. Os resultados da pesquisa foram avaliados através de tabela e gráficos. Amédia do ângulo de flexão do joelho D antes da pesquisa foi de 82 5±15 e, do joelho E foide 75±17 3 Após a pesquisa a média obtida do ângulo de flexão do joelho O foi de1098+170 e do joelho E de 100±14,1. A média da freqüência cardíaca antes foi de 77±9 eda freqüência respiratória de 16 5±1,3. Após, as médias obtidas das freqüências cardíaca erespiratória respectivamente foram de 76+12 5 e 16,3+1 3 A média da pressão arterialsistólica e diastólica respectivamente antes da pesquisa foram de 127 5±9 6 e 82,5±5.Após, as médias obtidas para pressão arterial sistólica foi de 127 5±5 e diastólica de 80±0.Estatisticamente, notou-se no teste t um aumento do ângulo de flexão do joelho entre asduas médias, com significância de 5%. Na análise de distribuição de student das médiasdas freqüências cardíaca e respiratória e pressão arterial não existiu diferença entre asduas médias, através das 10 sessões de hidroterapia, com significância de 5%Palavras-chave: artrose, joelho, hidroterapia.AbstractArthrosis is a degenerative articular disease which affects the majority of thepopulation. Since it is a degenerative disease, it will gradually debilitate the patiente S0
  2. 2. that he/she may not be able to perform his/her daily activities because of the pain andarticular rigidity. Since the body weight becomes a disabling faclor for the performance ofsuch activities, a work on patients with arthrosis was performed in the swimming pool soas to minimize the impact on these articulations and to observe which would be thebenefits of this resource. This research is experimental and was done with 4 patients fromTubarão bearers of knee arthrosis. The study was carried out at UN1SUL’s physiotherapyswimming pool from November to December 2002. The main object was that ofevaluating which would be the differences of the data analyzed before and after thehydrotherapy sessions on patients bearers of knee arthrosis. 10 sessions were conducted,upon which an evaluation of the cardiac and respiratory frequency, the arterial pressure,and the flexion angle of the knee was checked by goniometry. 10 sessions wereconducted, including: warm-up, stretching, active exercises, isometrics, closed chainexercises and relaxation exercises. The resarch results were evaluated by tables andgraphs. The average of the flexion angles on knee D before the research was 82,5±15 andknee E was 75±17,3. After the research, the flexion angle obtained on knee D was109±17,0 and on knee E 100+14,1. The cardiac frequency average before was that of77±9 and the respiratory frequency was that of 16,5+1 3 Following, the averages obtainedfrom cardiac and respiratory frequencies respectively were 76+12 5 and 16 3+1,3. Beforethe research, the average of systolic and diastolic arterial pressure were 127 5+9,6 and 825+5 respectively. After that, the averages obtained for the systolic arterial pressure wasthat of 127 5+5 and diastolic 80±0. Statistically, an increase was noticed from test-t on theflexion angle of the knee between the two averages, with a 5% significance. On thestudent distribution analyses of the cardiac and respiratory frequency and arterial pressureaverages there was no significant difference between the two averages through the 10hydrotherapy sessions, with a significance of 5%.Key words: Arthrosis, knee, hydrotherapy.IntroduçãoSegundo Smith; Weiss e Lehmkuhl, (1997, p.354), a articulação do joelho éclassificada como uma das mais complexas, devido às numerosas estruturas que a compõem.Possui dois graus de liberdade (flexão e extensão) e ainda um certo grau de rotação. A articulaçãodo joelho envolve a tíbia, o fêmur e a patela. As partes mais resistentes situadas ao lado daarticulação impedem os deslocamentos medial e lateral, já a porção anterior e posterior são maisfracas. A cápsula articular, estruturas extracapsulares, intracapsulares e membrana sinovialcompõem as estruturas articulares. As superfícies articulares do joelho suportam forças queexcedem o peso corporal, tornando-se sujeitas a degeneração.De acordo com Gabriel, Petit e Carril (2001, p.278), quando ocorre um excesso de usodo joelho, uma hipermobilidade ou hipomobilidade de estruturas articulares do pé ou da coluna,respostas inflamatórias podem ocorrer devido a grande solicitação dessas estruturas articularespara que o movimento ou a estabilização do joelho em uma atividade ocorra. Um desgaste dessasestruturas articulares levará o indivíduo a um desequilíbrio e a uma restrição dos movimentos. Napresença de inflamação o leito vascular tende a colabar, resultando em um desequilíbrio do
  3. 3. metabolismo articular e como conseqüência pode ocorrer os processos degenerativos daarticulação do joelho (artrose).“É por sua incidência e por ser causa freqüente de incapacidade, o mais importantedos reumatismos”. (SEDA; SEDA apud SILVEIRA, 2001, p.289).Adams e Hamblen (1994, p.365), dizem que o joelho é a articulação mais afetada.De acordo com Gabriel, Petit e Carril (2001, p.278), a artrose é o mais importantedos reumatismos, devido a sua grande incidência. Consiste basicamente na diminuição do espaçoarticular devido ao desgaste da articulação acometida. Pode ser causada pelo uso e erosão daarticulação e por fatores como idade, deficiência congênita, insuficiência vascular, obesidade oupor própria alteração do tecido. Produz vários sintomas como dor, enrijecimento, diminuição daforça e resistência muscular, levando a dificuldade para suportar tais cargas de trabalho e,conseqüentemente a diminuição da amplitude de movimento ativo.Na artrose a articulação lesionada fará com que estruturas frágeis fiquemsobrecarregadas, resultando numa disfunção das extremidades inferiores alterando a biomecânicada postura, marcha e amplitude de movimento ativo.Diante do exposto, quis-se investigar, em que medida o treino subaquático(hidroterapia) atua em benefício do paciente portador de artrose do joelho e altera as variáveisque serão investigadas, visto que os efeitos fisiológicos e terapêuticos do exercício na água sãodiferentes do realizado em terra.Dentre os inúmeros recursos fisioterápicos, a hidroterapia tornou-se um métodoeficaz no tratamento da artrose do joelho.Segundo Norm e Hanson (1998, p.1), a hidroterapia é um meio onde podem serrealizados exercícios para a reabilitação de várias patologias.Conforme Campion (2000, p.3), a unicidade da água está principalmente no seuempuxo, o qual alivia o estresse das articulações que sustentam peso e permite que osmovimentos possam ser realizados devido à diminuição das forças da gravidade.Justifica-se a realização deste trabalho em função de que em imersão na água, asforças gravitacionais podem ser superadas, permitindo maior amplitude de movimento, pois naágua a velocidade dos movimentos fica reduzida.Segundo Becker (2000, p. 20), quando o corpo imerge gradualmente, a água sedesloca criando a força de flutuação. Esta força retira a carga das articulações progressivamente,diminuindo a força de compressão.Dentre os inúmeros benefícios que a água proporciona, deve-se o seu uso nestetrabalho devido aos efeitos que ela exerce sobre a dor, espasmo muscular, amplitude demovimentos, força e resistência dos músculos, proporcionando também uma melhora dasatividades funcionais da marcha e ajuda o paciente a alcançar máxima independência funcional.Este trabalho tem como objetivo geral observar quais os efeitos da hidroterapia nopaciente portador de artrose, observando variáveis como flexibilidade do joelho, freqüênciascardíaca e respiratória, pressão arterial sistólica e diastólica.Materiais e métodosA pesquisa realizada é do tipo quase-experimental com grupo único com pré e pós-teste, onde participaram da pesquisa paciente de Tubarão com artrose de joelho. A amostra foi
  4. 4. intencional de 4 pacientes que procuraram a Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade doSul de Santa Catarina de Tubarão.Segundo Gil (1994, p. 35), o experimento com pré e pós-teste é constituído por umgrupo, previamente definido quanto as suas características fundamentais. Não há grupo controle,no entanto, não há comparação das respostas obtidas.Os instrumentos utilizados na pesquisa foram os seguintes:goniômetro: que consta de transferidor completo acoplado a ele duas alavancas com um braçofixo e outro móvel, e graduação de 0 a 180º e de 180º a 0;Esfigmomanômetro: composto por um manguito inflável de braço conectado a uma coluna demercúrio;Estetoscópio;Cronômetro;piscina terapêutica da UNISUL.O primeiro passo foi o contato com os pacientes onde foi explicado a eles o objetivoda pesquisa e apresentando o termo de consentimento.Após, foi aferida a pressão arterial, verificada as freqüências cardíaca e respiratória eavaliada a amplitude de movimento ativa do joelho.Para aferir a pressão arterial, colocou-se o manguito de borracha em torno do braçode modo que envolvesse a artéria braquial. O ar então, é bombeado para dentro do manguito demodo que a pressão em torno do braço ultrapasse a arterial. Como a pressão aplicada em torno dobraço é superior a pressão arterial, a artéria braquial é ocluída e o fluxo sangüíneo interrompido.Foi colocado o estetoscópio sobre a artéria braquial e aberta lentamente à válvula de controle doar, a pressão do manguito diminui e, a pressão em torno do braço atingi um ponto no qual é igualou discretamente inferior à pressão arterial. O sangue começa a fluir na artéria e o primeiro somagudo auscultado representou a pressão sistólica. À medida que a pressão do manguito continuaa diminuir, ela é igual ou discretamente inferior à pressão arterial sistólica, onde o somauscultado pelo estetoscópio é cessado, e representa a pressão arterial diastólica.A freqüência cardíaca foi mensurada através da palpação da artéria radial, numperíodo de quinze e multiplicada por quatro para expressar a FC em batimentos/min.A freqüência respiratória foi avaliada pelo movimento do tórax em relação àinspiração e a expiração, sendo considerado um ciclo a cada inspiração/expiração. Onde foramcontados os ciclos por 1min para se obter a freqüência respiratória.A amplitude de movimento articular foi medida com o goniômetro, colocando-se obraço fixo em pontos do corpo padronizados. O braço móvel, move-se em relação ao movimentoativo, através do qual foi obtido o ângulo de flexão do joelho.Os pacientes foram divididos em dois grupos de 2 pessoas e submetidos a dezaplicações de hidroterapia com duração de uma hora cada grupo, sendo realizado 3 vezes porsemana, na piscina da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, no período de novembro adezembro de 2002.Após coletado esses dados de cada paciente era realizado um aquecimento de 15 min.Com caminhadas na águaDe acordo com Norm e Hanson (1998, p.1), o aquecimento permite ao corpo ajustar-se ao começo da atividade e preparar-se para poder fazer desempenhar a atividade física. Eleprepara os músculos envolvidos para serem alongados ou fortalecidos por um aumento datemperatura e circulação nos músculos sem causar fadiga ou reduzir os estoques de energia.Segundo McArdle, Katch e Katch (1998, p.445), o aquecimento reduz as chances delesão articular ou muscular.
  5. 5. Para Powers e Howley (2000, p.394), o aquecimento aumenta o débito cardíaco e ofluxo sangüíneo aos músculos esqueléticos e, com isso, oportuniza o alongamento.Koury (2000, p.133), afirma que as caminhadas na água podem ser usadas para oaquecimento e para melhorar a propriocepção e o condicionamento.Após, eram realizados 10min de alongamento ativo dos MMII.De acordo com Norm e Hanson (1998, p.2), os exercícios de flexibilidade sãoexercícios de alongamento desenvolvidos para aumentar a amplitude de movimento de umaarticulação ou de uma série de articulação. Os alongamento estáticos são melhores porquepermitem ao músculo aumentar de comprimento sem produzir microlesões no tecido muscular.Na seqüência ao alongamento eram realizados exercícios ativos dos MMII; exercíciosisométricos dos MMII; subida e descida no step; exercícios em cadeia fechada (agachamentos,sentar e levantar de um banco) e por último um relaxamento.De acordo com Bertolucci (1999, p.49), os exercícios ativos são aqueles feitosintegralmente a partir de impulsos voluntários do indivíduo, sendo os mais adequados pararestabelecer a função.“Os exercícios ativos requerem uma contração muscular esquelética. Podem serisotônicos, isométricos ou isocinéticos”. (NORM; HANSON, 1998, p.41). O exercício isotônicoenvolve movimentação por uma amplitude de movimento total ou parcial, onde a resistência émantida constante dentro de uma velocidade variável.Plapler, Greve e Amatuzzi (1999, p.219), os exercícios ativos na osteoartrose servempara manter ou aumentar a amplitude de movimento articularDe acordo com Papler, Greve e Amatuzzi (1999, p.221) os exercícios isométricos sãoúteis para estabilizar a articulação e no fortalecimento dos músculos com mínimo envolvimentodo complexo articular, sendo o exercício de fortalecimento mais adequado para o tratamento emfase mais inicial para pacientes com osteoartrose de joelho. Segundo Bertolucci (1999, p.70), osexercícios isométricos têm uma grande capacidade de produzir fortalecimento muscular.Os exercícios isocinéticos mantém a velocidade constante durante o movimento.Gabriel, Petit e Carril (2001, p.293), afirmam que o fortalecimento de quadríceps eisquiotibiais pode ser conseguido através dos exercícios isométricos.Os exercícios no step segundo Koury (2000, p.143), aumentam a amplitude demovimento, a força e o condicionamento físico da musculatura do quadril, joelho e tornozelo.De acordo com McNeal (2000, p.222), os exercícios de cadeia fechada dos MMIIfornecem boa co-contração articular em torno de articulações frouxas, reforçando a estabilização.Segundo Harrelson apud Kowry (2000, p.103), “os exercícios em cadeia fechadaajudam a restaurar a propriocepção, a força muscular e a interdependência das articulações dosMMII”.Para Iversen, Liang e Bae (2001, p.227), o exercício repetitivo de sentar e levantarmantém a força nos extensores de quadril e joelho, e sendo realizado na água, o exercício se tornamais fácil pela redução da carga.Os exercícios ativos eram realizados através da repetição por 3 vezes de um circuito,sendo realizado 3 séries de cada exercício.Após todos os exercícios eram realizados 5min de relaxamento.Conforme Coville apud Alter (1999, p.118), o relaxamento pode ser definido como ahabilidade de grupos musculares para manter-se em repouso enquanto outros grupos muscularesestão sendo requeridos para uma tarefa.Após as dez sessões os pacientes foram reavaliados.
  6. 6. Os dados foram analisados a partir da estatística descritiva, através do softwareMicrosoft excel 9.0, teste t de distribuição de student para diferentes médias, com p=5%, eapresentados através de tabela e gráficos agrupados a partir das informações provenientes dacoleta de dados.Resultados e discussõesEfeitos da hidroterapia na osteoartroseTABELA I – ResultadosVariáveis da Pesquisa Antes DepoisValorAmostralValor Crítico α1. Flexão Joelho D 82,5±15 109,8±17,0 -4,44622. Flexão Joelho E 75±17,3 100±14,1 -53. Freqüência Cardíaca 77±9 76±12,5 0,3572954. FreqüênciaRespiratória16,5±1,3 16,3±1,3 15. Pressão ArterialSistólica127,5±9,6 127,5±5 06. Pressão ArterialDiastólica82,5±5 80±0 13,182449 5%Fonte: dados do pesquisadorAtravés da tabela I, pode-se observar um aumento da amplitude de flexão do joelho,sendo que as freqüências cardíaca e respiratória e pressão arterial não tiveram alteraçõessignificativas com apenas 10 sessões de tratamento.A seguir serão apresentados os gráficos com os resultados obtidos após as 10 sessões:Gráfico 1 - Avaliação do movimento de flexão do joelhoGRÁFICO 1 - Ângulo de Flexão do Joelho0,020,040,060,080,0100,0120,0140,0Antes DepoisGrausFlexão DFlexão EO gráfico acima está relacionado com a análise do ângulo de flexão dos joelhos D e Ede pacientes portadores de artrose que participaram das 10 sessões de hidroterapia. O objetivo foiverificar se ocorreriam alterações deste ângulo frente ao tratamento.
  7. 7. Segundo Norm e Hanson (1998, p.1998), um dos maiores benefícios de exercitar-sena água é a habilidade para manter ou aumentar a amplitude de movimento articular.Segundo Bertolucci (1999, p.75), o alongamento muscular é capaz de aumentar onúmero de sarcômeros, adicionando-os em série no ventre muscular. Este aumento, porconseguinte, aumentaria a amplitude de ação do músculo.De acordo com Campion (2000, p.3), os efeitos terapêuticos dos exercícios na águaestão relacionados ao alívio da dor e dos espasmos musculares; manutenção ou aumento da ADMdas articulações; fortalecimento dos músculos enfraquecidos e aumento da sua tolerância aoexercício; melhoria da circulação; encorajamento das atividades funcionais; melhoria emanutenção do equilíbrio; coordenação e postura.Na pesquisa a média do ângulo de flexão do joelho D encontrada antes do tratamentofoi de 82,5º±15º, e do joelho E de 75±9. Após, a média do ângulo de flexão do joelho D foi de109,8º±17º e do joelho E de 100±14,1.Estatisticamente, entre as duas médias se obteve uma diferença de ????, comsignificância de 5%.Gráfico II - Avaliação das freqüências cardíaca e respiratóriaGRÁFICO 2 - Frequências Cardíaca eRespiratória020406080100Antes DepoisFCFREste gráfico, relaciona-se com a análise das alterações das freqüências cardíaca erespiratória. O objetivo era observar se 10 sessões causariam alguma alteração desses parâmetrosanalisados.De acordo com Skinner e Thomson (1985, p. 39), ao passo que o volume sangüíneoperiférico e a temperatura do corpo aumentam, a freqüência cardíaca aumenta. À medida que atemperatura corporal aumenta, aumenta também a taxa metabólica. Isto aumenta não somente ademanda de O2, como também a produção de CO2, elevando assim a FR. Após a imersão dapiscina, o mecanismo de perda de calor entra em operação e a temperatura retorna ao normal. Afreqüência cardíaca, freqüência respiratória, a taxa metabólica e a distribuição de sangue voltamao normal.De acordo com Cureton (2000, p.49), a FC tende a permanecer inalterada em repousoe em intensidade mais baixas de exercício, em comparação com os exercícios em terra.Na pesquisa a média obtida da freqüência cardíaca antes do tratamento foi de 77±9 e amédia da freqüência respiratória foi de 16,3±1,3. Após as 10 sessões a média obtida foi de76±12,5 para a freqüência cardíaca e de 16,3±1,3 em relação à freqüência respiratória.Estatisticamente não existiu diferença entre as duas médias com apenas 10 sessões dehidroterapia, com significância de 5%.
  8. 8. Gráfico III - Avaliação da pressão arterialGRÁFICO 3 - Pressão Arterial0255075100125150Antes DepoismmHgPASPADO gráfico acima corresponde à análise da pressão arterial sistólica e diastólica dospacientes. O objetivo era observar qual seria a influência da utilização da hidroterapia nessesdados.De acordo com Skinner e Thomson (1985, p.39), quando o paciente entra na piscina,os vasos cutâneos se constringem momentaneamente, causando uma elevação momentânea dapressão arterial.Segundo Cureton (2000, p.49), as pressões arteriais sistólica e diastólica ficaminalteradas ou elevam-se ligeiramente com o exercício na água.Na pesquisa a média da pressão arterial sistólica antes das sessões foi de 125,5±9,6, ea média da pressão arterial diastólica foi de 82,5±5. Após as 10 sessões as médias obtidas para apressão sistólica foram de 127,5±5 e, para a pressão diastólica foi 80,0±0.Estatisticamente também não houve diferença entre as médias da pressão arterialsistólica e diastólica após as 10 sessões e hidroterapia, com significância de 5%.ConclusõesAo finalizar o presente estudo, pode-se observar que a hidroterapia é um recursobenéfico e eficaz no tratamento de pacientes portadores de artrose de joelho. Os métodosabordados na pesquisa proporcionaram resultados satisfatórios em relação ao ângulo de flexão dejoelho. Em relação as variáveis analisadas neste estudo, foi constatado que com 10 aplicações dehidroterapia não foram notadas alterações significativas, visto que, de acordo com a literatura istoera o esperado.A hidroterapia utiliza-se dos efeitos fisiológicos e terapêuticos da água paraproporcionar aos pacientes portadores de artrose melhora da funcionalidade, bem como melhorana capacidade de desempenhar exercícios não antes conseguidos em terra. A principal finalidadeé utilizar a água como um meio terapêutico através das suas propriedades fisiológicas,diminuindo assim o peso sobre as articulações e, com isto, executar os exercícios com facilidade.A aceitação dos pacientes de serem tratados na piscina, tornou as atividades maisprazerosas para eles, uma vez que relatam ser muito difícil realizar tais atividades em terra pelador ao movimento, visto que o calor da água diminui a dor através do aquecimento das
  9. 9. articulações. Os pacientes relataram ainda melhora no desempenho das suas atividade de vidadiária.Com a supervisão de profissionais treinados, as pessoas em reabilitação podem sertratadas com resultados positivos.Outro ponto importante, é que a hidroterapia além de ser um recurso eficaz,geralmente é bem aceito pelos pacientes. Quando é de difícil aceitação, deve-se analisar serealmente irão se obter ganhos através deste recurso, já que o medo é um grande fatorimpossibilitante para o sucesso do tratamento e para o alcance dos objetivos. Ao ser inseridoneste novo meio o organismo é submetido a diferentes forças físicas e, em conseqüência distorealiza uma série de adaptações fisiológicas.No que se refere à relevância do estudo, a hidroterapia é um método de grandevalidade para o tratamento de pacientes portadores de artrose, uma vez que se obteve resultadossatisfatórios com aplicações de hidroterapia mas, deve-se considerar que por ser uma doençacrônica e degenerativa, o tratamento contínuo torna-se indispensável para uma manutenção dacapacidade funcional.É de grande relevância para o tratamento desses pacientes as orientações como,reduzir o peso corporal e não realizar exercícios de grande impacto sobre as articulaçõeslesionadas.É sugerido que mais estudos sejam feitos através da utilização da hidroterapia por umperíodo mais extenso, avaliando-se assim também qualitativamente, uma vez que a hidroterapiatorna-se um recurso ímpar para o tratamento de pacientes com doença degenerativa.Referências BibliográficasADAMS, John C.; HAMBLEN, David L. Manual de ortopedia. 11ed. São Paulo: ArtesMédicas, 1994.ALTER, Michael J. Ciência da flexibilidade. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 1999.ARAÚJO, Cláudio G. S. De. Avaliação e treinamento da flexibilidade. In: GHORAYEB, Nabil;BARROS, Turíbio. O exercício: preparação fisiológica, avaliação médica, aspectos especiais epreventivos. São Paulo: Atheneu, 1999. cap.3, p. 25 – 34.BECKER, Bruce, E. Princípios físicos da água. In: RUOTI, Richard G.; MORRIS, David M.;COLE, Andrew J. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole, 2000. cap. 2, p. 17 – 27.BERTOLUCCI, Luiz F. Cinesioterapia. In: GREVE, Júlia M. D’Ándrea; AMATUZZI, Marco M.Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia e reumatologia. São Paulo: Roca, 1999. cap. 3,p. 47 – 80.CAMANHO, Gilberto L. Patolologia do joelho. São Paulo: Sarvier, 1996.CAMPION, Margaret R. Hidroterapia: princípios e práticas. São Paulo: Manole, 2000.CAROMANO, Fátima A.; THEMUDO, Mário R. F.; CANDELORO, Juliana M. Efeitosfisiológicos da imersão e do exercício na água. Fisioterapia Brasil. Rio de Janeiro, v4, n.1, p. 60– 65, 2003.CURETON, Kirk J. Respostas fisiológicas ao exercício na água. In: RUOTI, Richard G.;MORRIS, David M.; COLE, Andrew J. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole, 2000. cap. 4,p. 43 – 63.GABRIEL, Maria R. S. Fisioterapia e dor. In: GABRIEL, Maria R. S.; PETIT, J. D.; CARRIL,Maria L. de S. Fisioterapia em traumatologia, ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro:Revinter, 2001. cap. 4, p. 21- 25.GIL, Antonio C. Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas, 1994.HAMILL, Joseph; KNUTZEN, Kathleen M. Bases Biomecânicas do Movimento
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