Hemorragia uterina anormal

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Hemorragia uterina anormal

  1. 1. 19 A hemorragia uterina anormal (HUA) define-se como qualquer sangramento que difira do padrão menstrual em freqüência, quantidade e duração. Considerando-se a menstruação uma hemorragia uterina cíclica normal, caracterizada por uma duração de 2 a 7 dias, volume médio de perdas de 20 a 80ml, intervalos variando entre 21 e 35 dias e que ocorre desde a menarca até a menopausa, deve-se investigar hemorragias que ocorram fora desse período, assim como hemorragias que ocorrem no menacme e que não preencham os critérios supracitados. Suas manifestações são polimenorréia, oligomenorréia, amenorréia, menorragia ou hipermenorréia e metrorragia. Há ainda sangramentos intermenstruais como em situações de pós-coito e no contexto da ruptura e liberação do folículo associado à dor, este último designado “Mittelschmerz”. O sangramento uterino anormal é responsável por 20% das consultas, 65% das histerectomias e 100% das ablações endometriais. Atinge cerca de 30% das mulheres e pode se apresentar em qualquer idade, sendo mais freqüente nos extremos da vida reprodutiva. Apresenta conseqüências sociais, sexuais, profissionais e psicológicas, associadas ao temor da infertilidade ou do surgimento de neoplasias malignas, diminuição da qualidade de vida e da produtividade. Suas causas podem ser agrupadas em 4 grandes grupos: gravidez, patologia orgânica, hematológica (obviamente uma causa também orgânica, mas vamos abordá-la separadamente nesta revisão) ou funcional. Em cerca de 25 % dos casos, a causa é um problema orgânico. Nos outros 75 %, deve- se a perturbações hormonais, que afetam o controle do sistema reprodutor pelo hipotálamo e pela hipófise e que são particularmente freqüentes nas mulheres em idade fértil. Este tipo de hemorragia denomina-se hemorragia uterina disfuncional (HUD). CAPÍTULO 3 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Milena Sales Pitombeira Francisco C. Medeiros
  2. 2. Protocolos de Conduta 20 DevidoàsmúltiplascausasdeHUA,dividiremosaclassificaçãoetiológica: »» Orgânicas em geral (tabela 1), a partir da faixa etária (fator importante para determinar a origem do sangramento) »» Hemorragia uterina disfuncional 1 Causas orgânicas: Pré-puberal Em crianças, são na maioria das vezes decorrentes de trauma (54%), sendo outras causas possíveis o abuso sexual, privação após ingestão involuntária de estrogênios, câncer genital e puberdade precoce. Das causas de trauma temos: corpo estranho; quedas a cavaleiro; e prurido excessivo, levando a escoriações. 1As neoplasias vaginais correspodem a cerca de 20% dos sangramentos em crianças menores de 10 anos. O tumor mais comum é o rabdomiosarcoma, que se apresenta com hemorragia e uma massa semelhante a um cacho de uva. Os tumores ovarianos secretores podem levar a proliferação endometrial e conseqüente hemorragia. Outra causa de hemorragia na infância pode ser um crescimento excessivo de tecido glandular na vagina (adenose vaginal), que com frequência se deve ao fato de a mãe ter tomado dietilestrilbestrol (DES) durante a gravidez. É de realçar que as meninas com adenose vaginal correm maior risco de desenvolver cancros maiores da vagina e do colo uterino. Lembrar que uma recém-nascida pode manchar de sangue, ligeiramente, as fraldas durante alguns dias depois de nascer, devido aos estrogênios que a sua mãe lhe transmitiu antes de nascer, não se tratando de algo alarmante. 2 Causas Orgânicas: Puberdade Nos dois primeiros anos a seguir à menarca, é frequente as jovens queixarem- se de hemorragias com um padrão muito irregular. Na sua origem está uma imaturidade do mecanismo de feed-back positivo, responsável pelo pico de LH a meio do ciclo. Os níveis de estrógenos são altos, freando a produção de LH e consequente ovulação.A causa mais comum de HUA é, portanto, hormonal- Sangramento uterino disfuncional. Nas situações de anovulação, nas adolescentes com idade ginecológica menor do que um ano, afastadas as complicações da gravidez, as doenças orgânicas e ausentes a obesidade, a acne, o hirsutismo e a anemia, a conduta expectante com controle do padrão menstrual é adotada. A persistência de irregularidade menstrual após um ano de idade ginecológica pode indicar
  3. 3. 21 anovulação crônica. A síndrome dos ovários policísticos é descrita como a causa mais freqüente de hiperandrogenismo em mulheres de início puberal, e associa- se à obesidade, a ciclos menstruais longos e amenorréicos, hirsutismo e ovários policísticos aumentados. A neurotransmissão pode ser também afetada, nos regimes de emagrecimento por restrição calórica, nas situações de exercícios físicos excessivos ou em situações de estresse. Na presença de obesidade, acne, hirsutismo e alteração menstrual, independente da idade ginecológica, a possibilidade de anovulação crônica deve ser investigada de imediato. Na presença de ovulação e desvio menstrual para mais, a gravidez e suas complicações, as lesões dos órgãos genitais, o uso de anticoagulantes, a doença hepática, as tireoideopatias e os problemas hematológicos devem ser afastados. Em toda paciente que apresentar menarca com fluxo muito aumentado deve-se investigar as coagulopatias (20% dos casos de HUA). Dos distúrbios de hemostasia primária a mais comum é a Doença de von Willebrand (11 a 20%), que pode apresentar petéquias, O tratamento se faz com acetato de desmopressina nasal por 3 dias durante a menstruação, acompanhado de métodos contraceptivos. Outras condições hematológicas prevalentes são a Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) e as leucemias. As causas mais comuns do sangramento intermenstrual são o uso irregular de anticoncepcionais hormonais orais, as interações medicamentosas e as complicações relacionadas com o dispositivo intra-uterino. É principalmente neste grupo etário, que se encontram situações, que podem estar associadas à anovulação e a hemorragias anormais, tais como anorexia e bulimia nervosa, o exercício físico intenso, stress, álcool e outras drogas. Para o diagnóstico da etiologia da menorragia, a história menstrual e a idade ginecológica (tempo decorrido desde a menarca) são fundamentais. Um hemograma e uma ecografia transvaginal podem auxiliar bastante. O tratamento pode variar desde a tranqüilizaçäo e acompanhamento da adolescente, até a terapia medicamentosa agressiva. O tratamento cirúrgico é incomum. 3 Causas Orgânicas: Idade fértil Em toda mulher na idade reprodutiva com ciclos regulares e vida sexual ativa, em frente a qualquer retardo menstrual com posterior hemorragia, deve- se descartar primeiramente, gravidez e suas complicações. Das hemorragias da gravidez podemos destacar dois tipos: as do primeiro trimestre e as pós-parto. As complicações mais comuns são placenta prévia gravidez ectópica, doença trofoblástica e aborto. No exame físico pode-se encontrar os sinais de Chadwick, útero aumentado com sinal de Hegar, restos embrionários no colo
  4. 4. Protocolos de Conduta 22 uterino e no canal vaginal, etc. Para confirmar o diagnósticos utiliza-se o beta- HCG e a US tranvaginal. As hemorragias pós-parto podem ocorre nas primeiras 24 horas ou até 12 semanas após, tendo como principais causas restos placentários e infecções. Ousodeterapiahormonal(ACO)estanormalmenteassociadaahemorragias de privação, originadas por dose insuficiente de estrógenos, ou não cumprimento da ingestão do medicamento e é uma causa comum de HUA nesse período. Alguns autores relatam que o uso de DIU aumenta o fluxo e as cólicas menstruais. Mulheres entre 30 e 50 anos podem apresentar anormalidades estruturais como pólipos endometriais, adenomiose e fibróides. Os leiomiomas estão presentes em até 50% de todas as mulheres com mais de 35 anos, embora, em sua maioria não apresentem sintomas. AHUAtambém esta relacionada à vida sexual ativa.Vaginites (candidíase, vaginos e bacteriana) podem cursar com sangramentos intermenstruais, enquanto gonorréia e clamídia podem apresentar sangramentos profusos devido ao corrimento abundante misturado ao sangue. Além disso, clamídia está associada a maior taxa de endometrite pós-parto, posterior causa de HUA. O sangramento na DIP não é muito freqüente, mas pode aparecer quando associada à endometrite ou cervicite. Situações de disfunções endórcinas devem ser avaliadas, a SOP, por exemplo, é responsável por 70% dos casos de anovulação, mas outras causas devem ser lembradas como: alterações tireodianas (hipertireoidismo causando amenorréia e o hipotireoidismo, menorragia); hiperprolactinemia (prolactinomas); hiperplasia adrenal; tumores produtores de androgênios; lesões do eixo hipófise- hipotálamo (adenomas de hipófise); etc. Outra importante causa a ser explorada são as patologias malignas (cervical, endometrial e miometrial). A avaliação endometrial é obrigatória em todas as mulheres que apresentem hemorragia genital com mais de 35-40 anos, assim como nas obesas, naquelas com história de anovulação ou com outros fatores de risco para CA de endométrio (ex.: ingesta de tamoxifeno). Em relação à idade, o risco de CA endometrial por 100.000 mulheres é: 2,8 entre os 30 e 34 anos; 6,1 entre os 35 e 39 anos; e 36,5 entre os 40 e 49 anos e, portanto, será abordado mais a seguir. A história clínica de uma HUA de causa orgânica é sugestiva quando há metrorragia, metro-menorragias, sangramentos pós-coito, dispaurenia, dor pélvica e instabilidade hemodinâmica, tendo por base anemia. Além disso, deve-se observar possíveis alterações endócrinas. Ao exame físico, é importante observar qual a origem do sangramento (canal vaginal, uretra, vulva, colo uterino, cavidade uterina). Em casos de pacientes grávidas lembrar que o toque está contra-indicado por risco de aumentar o sangramento.
  5. 5. 23 4 Causas Orgânicas: pós-menopausa A menopausa é definida como a última menstruação ovário-dependente a vida de uma mulher e representa apenas um ponto, embora marcante, dentro de um estado bem mais amplo chamado climatério. Este, por sua vez, marca a transição do período reprodutivo para o não reprodutivo. O sangramento na pós- menopausa é definido quando ocorre doze meses após a última menstruação e é responsável por cerca de 5% das consultas ginecológicas no climatério. Além disto, é o principal sintoma do câncer de endométrio, sendo em 80% dos casos o primeiro sinal desta neoplasia. As principais causas de hemorragia pós-menopausa são: endometrite/ vaginite atrófica (30%); terapia de reposição hormonal (30%); Pólipos (10%); Hiperplasia endometrial (5 a 10%); CA de endométrio (10%); outras causas, como CA de colo (10%) Como já citado anteriormente, as neoplasias devem ser investigadas, principalmente em pacientes menopausadas. Apesar de ainda ser considerada em diversos estudos como padrão-ouro para investigação do sangramento na pós-menopausa, a curetagem uterina representa procedimento invasivo, necessita de hospitalização, uso de anestesia e possui custo elevado. Por ser exame realizado às cegas (sem visão direta da cavidade uterina), é comumente associado à falhas diagnósticas, com taxa de falso-negativo que varia de 2 a 10%. A histeroscopia permite a visualização direta de anormalidades difusas ou focais da cavidade endometrial. É procedimento bem tolerado, realizado ambulatorialmente e com boa acurácia na investigação do sangramento uterino anormal. No entanto, a histeroscopia tem o inconveniente de ser procedimento invasivo. Outros métodos têm sido propostos com a finalidade de avaliar a cavidade uterina de mulheres com sangramento uterino anormal. A ultra-sonografia representa a primeira escolha entre os métodos não invasivos que permitem avaliação do endométrio. Vários estudos mostram a acurácia deste exame em afastar processos endometriais pré-malignos e malignos. A acurácia do exame relaciona-se com o fato de que o câncer de endométrio geralmente associa-se a espessamento endometrial e raramente encontra-se presente em endométrios finos, sendo o ponto de corte em torno de 4mm ou 5mm com sensibilidade em torno de 95%. Os sangramentos devido TRH, normalmente não requerem tratamento, pois tratam-se de efeito colateral. Hemorragia devido atrofia da vagina ou vulva pode ser tratada com aplicação local de estrógeno ou HRT. Quando diagnóstico indica câncer, algum tipo de cirurgia é necessária. Útero, ovário, e tubas podem ser removidos todos, dependendo do tipo e do local do câncer. Se o problema são tumores produtores de estrogênio-andrógeno noutra parte do corpo, estes também
  6. 6. Protocolos de Conduta 24 devem ser removidos cirurgicamente. Sangramento que não é decorrente de CA e que não pode ser controlado por qualquer outro tratamento geralmente requer histerectomia. 5 Hemorragia uterina disfuncional Sangramento uterino disfuncional ou endócrino é um distúrbio freqüente que pode ocorrer em qualquer época do período reprodutivo da mulher, mas concentra-se principalmente em seus extremos, ou seja, logo após a menarca e no período perimenopausa. É definido como um sangramento uterino irregular, sem nenhumacausaorgânica(genitalouextragenital)demonstrável.Aproximadamente 20% das pacientes com sangramento disfuncional são adolescentes e 50% concentram-se na faixa dos 40 a 50 anos. O diagnóstico requer exclusão cuidadosa de patologias orgânicas através de uma história detalhada, exame físico completo, e um hemograma completo. Um beta-gonadotrofina coriônica humana, para afastar gravidez, curetagem, histeroscopia, biopsia, laparoscópica ou visualização da cavidade podem ser apropriadas, sob diferentes condições. O sangramento uterino disfuncional é representado por duas situações distintas. Aquele que ocorre em pacientes que estão ovulando e o que ocorre nas pacientes que não estão ovulando. Sangramento disfuncional ovulatório: Cerca de 15% das pacientes com sangramento uterino disfuncional apresentam ciclos ovulatórios. São descritos os seguintes tipos de sangramento: sangramento da ovulação, polimenorréia, descamação irregular, sangramento pré-mesntrual, menorragia e persistência de corpo lúteo (síndrome de Halban) Sangramento disfuncional anovulatório: É uma das manifestações clínicas da anovulação crônica, qualquer que seja a sua etiologia, e representa 80% dos casos de hemorragias disfuncionais. O sangramento pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente, geralmente não associado a sintomas de tensão pré- menstrual, retenção hídrica ou dismenorréia, embora algumas vezes a paciente relate cólicas devido à passagem de coágulos pelo canal cervical. As opções de tratamento para HUD incluem: »» ACOs combinados regulam a periodicidade e quantidade do sangramento, suprimindo o desenvolvimento endometrial. Utilizado em hemorragias leves sem instabilidade hemodinâmica, da mesma forma que na anticoncepção. No caso de hemorragias moderadas, utilizar em doses maiores que da anticoncepção (1 cp 6/6h ou 8/8h até a parada do sangramento).
  7. 7. 25 »» Progestágenos: Em pacientes com contra-indicações para ACOs, utilizar por 10 a 12 dias do ciclo (uma opção é a medroxiprogesterona 10md/dia). Oferecem benefícios adicionais, incluindo diminuição da dismenorréia, do fluxo sanguíneo e do risco de CA de ovário. »» Estrogênio em altas doses: É indicado em casos de hemorragia prolongada e de difícil controle em 12-24 horas. Nos casos de instabilidade hemodinâmica, recomenda-se o seguinte esquema: ACO combinados (contendo 50mcg de etinilestradiol, 6x/dia até estabilização do quadro, depois se diminui gradativamente a dose). »» Curetagem:Hormôniotireoidiano,alcalóidesdaergotamina,preparados vitamínicos e minerais, e ferroterapia fazem muito pouco para corrigir o problema de base. No entanto, deve-se fazer a suplementação de ferro em caso de anemia. Aspirina como analgésico deve ser evitada durante a menstruação, uma vez que inibe os tromboxanos que promovem agregação plaquetária e vasoconstrição local. Repouso ou atividade física reduzida em dias de fluxo também é aconselhável. »» Histerectomia: E cirurgia conservadora (ressecção ou ablação endometrial) incluem opções de tratamento cirúrgico, casos o sangramento não cesse com as medidas citadas acima. 6 Avaliação da paciente com HUA É necessário obter um histórico detalhado do episódio de hemorragia. Entrevistando a paciente sobre a doença pessoal ou familiar que nos fez suspeitar da existência de discrasias sangüíneas ou outra doença sistêmica, o uso de drogas (heparina, anticoagulante oral, antinflamatórios não esteroidais, etc.) que poderiam comprometer os mecanismos de coagulação. O próximo passo será o de estabelecer claramente a fonte da hemorragia através de um minucioso exame físico (existem muitas doenças que podem manifestar-se como sangramento uterino) e ginecológico: exploração cuidadosa da vulva, ânus, reto, a uretra; exame especular da vagina e colo, confirmar que a fonte da hemorragia é a cavidade uterina e descartar a origem do sangramento anal ou uretral. O toque bimanual irá nos fornecer informações sobre as características do útero e da presença ou ausência de patologia anexial. Testes laboratoriais recomendados no estudo do HUA »» Estudo da coagulação, hemograma completo (fórmula e contagem) »» Detecção beta-HCG »» Determinação da FSH, LH e prolactina sérica
  8. 8. Protocolos de Conduta 26 »» Determinação dos níveis séricos de andrógenos »» Determinação da progesterona sérica »» Estudo da função tiroideia »» Estudo da função hepática »» Estudo do metabolismo do ferro (transferrina, ferritina) Testes de diagnóstico recomendado no estudo de HUA »» biópsia endometrial Uma citologia cervical deve ser realizada rotineiramente no estudo de mulheres com um HUA. Biópsia endometrial aspirativa tem grande importância no estudo do endométrio, mas a sua utilização como uma técnica exclusiva, sem o auxílio de imagens técnicas, tem o potencial risco de não diagnosticar lesões focais como pólipos, miomas submucosos ou hiperplasia focal. A prática de uma curetagem diagnóstico / tratamento pode ser necessária no diagnóstico diferencial, no entanto, atualmente o seu valor preditivo, comparada a outras técnicas de diagnóstico, tais como a histeroscopia, está em discussão. Imagens técnicas preconizadas no estudo de HUA »» A ultra-sonografia abdominal pélvica / vaginal »» Sonohisterografía (infusão com soro fisiológico) »» Histerosalpingografía »» Histeroscopia »» Tomografia axial computorizada »» Ressonância magnética nuclear »» A ultra-sonografia é o método diagnóstico de escolha no estudo inicial do HUA: seguro, barato, extremamente bem tolerado, exige formação mínima e tem uma grande sensibilidade no diagnóstico das anomalias uterinas. É um método muito eficaz na avaliação de hemorragia durante a pós-menopausa, mas a sua utilização poderia ser mais restrita ao sangramento uterino durante a pré-menopausa. Atualmente, a combinação de ultra-som intra-uterino com infusão de solução salina (sonohisterografía), permite o estudo da cavidade uterina de um modo fácil, rápido e barato, com uma grande tolerância pelo paciente e praticamente sem complicações. »» A histeroscopia permite a visualização direta da cavidade uterina,
  9. 9. 27 proporcionandoummétodomaiseficiente na biópsia queo convencional (dilatação e curetagem com biópsia cega). »» A ressonância magnética com sonda endocavitaria fornece um método muito eficaz para o diagnóstico da doença orgânica uterina. Parece ser particularmente lucrativo no diagnóstico de adenomiose. Tabela 1. Causas de HUA. (Galle P. & McRae, M., 1994, p.17.) modificada em 23/11/2008 por Milena Pitombeira Causas de Hemorragia Uterina Anormal Gravidez Coagulopatia • Gravidez Intra-uterina/-Gravidez ectópica • Aborto • Doença trofoblástica gestacional • Trombocitopenia • Leucemia • Doença de von Willerbrand Inflamação/ Infeccção Anomalia Anatômica • Vulvite • Vaginite • Cervicite • Endometrite • Lesão benigna • Pólipo cervical/ endométrio • Anormalidades mullerianas • Fibromioma Alterações Hormonais (Ciclos Anovulatórios) Neoplasia Maligna • Disfunção/ tumor do ovário • Disfunção/ tumor da supra-renal • Hipertiroidismo/Hipotiroidismo • Hiperprolactinemia/ • Doença de Cushing • Sd. do ovário policístico • Vulvar/-Vaginal • Cervical • Tubária • Ovárica Doença Sistêmica Traumatismo • Renal • Hepática • Corpo estranho • Traumatismo direto
  10. 10. Protocolos de Conduta 28 4 Referências Bibliográficas: 1. Pérez L. Hemorragia uterina anormal: enfoque baseado em evidencias. Revisión sitemática. Programa de Ginecología y Obstetricia, Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central, Bogotá. Volumen 15 • No. 1 - Enero de 2007. 2. Antonio Pellicer y José Navarro. EVALUACION DE LA PACIENTE CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL. Instituto Valenciano de Infertilidad (I.V.I.). Departamento de Pediatría, Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Valencia. Disponível em: http://www.encolombia.com/Meno_II_resumenes_bibliograficos. htm#EVALUACION 3. Accetta, Solange Garcia; Capp, Edison; Vettori, Daniela Vanessa; Freitas, Daniel Melecchi de Oliveira. Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da menorragia na adolescência. Reprod. clim;15(2):77-81, abr.-jun. 2000. 4. AguilarBenavidez,Jorge.Menorragiasdelaadolescencia/Hemorragias of the adolescência. Rev. méd. (La Paz);8(1):21-23, sept.-dic. 2002. 5. CABRAL, Zuleide Aparecida Félix. Sangramento uterino anormal na adolescência. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 1999, vol. 21, no. 5 [citado 2008-11-24], pp. 301-302. 6. Julia A Shaw, MD. Menorrhagia. Article Last Updated: Jan 12, 2007. Disponível em: <http://www.emedicine.com/med/topic1449.htm> 7. Jaime Urdinola. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN LA MENOPAUSIA. REVISTA DE MENOPAUSIA. Asociación Médica de los Andes 8. MELKI, Luiz Augusto Henrique et al . Dilatação e Curetagem na Avaliação do Sangramento UterinoAnormal:Achados Histopatológicos e Relação Custo/Benefício. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 22, n.8, set. 2000 . 9. Jakimiuk AJ, Grzybowski W, Beta J. [Dysfunctional uterine bleeding-- diagnostics and treatment]. Ginekol Pol. 2008 Apr;79(4):254-8. 10. 10) Strickler RC. Dysfunctional uterine bleeding in ovulatory women. Postgrad Med. 1985 Jan;77(1):235-7, 240-3, 246. 11. DINIZ,Angélica Lemos Debs; GONCALVES, Elmar Gonzaga. Papel da Histerossonografia no Estudo da Cavidade Uterina em Pacientes
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