Fraturas da ColunaLombarLucienne DobgenskiAgo/2004
IntroduçãoLesão neurológica em 20% dospacientes com fratura toracolombarIncidência: 4 homens : 1 mulher.
Mecanismo de traumaCausas mais freqüentes de lesão dacoluna vertebral:•  45% acidente automobilístico•  20% quedas•  15% e...
Raízes•  Saem abaixo davértebracorrespondente
NeurologiaAs lesões podem ser:•  Primárias (ocorrem no momento do trauma):Contusão: principal mecanismo, por absorção deen...
A compressão vista no momento dodiagnóstico pode não ser a mesmado momento do trauma (luxaçõesinstáveis).
Padrões de lesão neurológicaDistinguir inicialmente entre:•  Lesões Completas•  Lesões Incompletas
Lesões completas–  Se manifestam por perda motora esensitiva total, distalmente à lesão,com reflexo bulbocavernoso present...
Lesões incompletas–  Lesões em que alguma função motoraou sensitiva é preservada distalmenteà lesão medular, tem um bompro...
Escala de FRANKEL–  A - Função motora e sensitiva ausentes–  B - Sensibilidade presente, e FunçãoMotora ausente–  C - Sens...
Escala de Disfunção da ASIA•  A – Lesão completa•  B – Preservação sensitiva incompleta•  C – Preservação motora incomplet...
Sinais de bom prognóstico nas lesõesmedulares1) Preservação de algum movimento voluntário,incluindo movimentos dos dedos o...
Sinais de mau prognóstico nas lesõesmedulares1.  Reflexo bulbocavernoso2.  Reflexo superficial anal3.  Flexão lenta dos de...
3 Colunas de Denis–  A coluna anterior: ligamento longitudinal anterior, aporção anterior do disco, e a metade anterior do...
Colunas de Denis
Raio X•  - AP: presença de hematoma paraespinhal pode serevidenciado pelo alargamento da linha paraespinhal nacoluna torác...
Exames ComplementaresTAC:–  é o exame ideal para complementar osachados radiográficos, fornecendoinformações sobre a colun...
Exames ComplementaresRNM:–  lesões intramedulares, extramedulares,e radiculares são mais precisamentediagnosticadas.
Exames ComplementaresMielografia:–  Raramente usada em trauma agudo.–  Principal indicação em lesão agudalesão incompleta ...
Classificação de Holdsworth – 2colunas•  Em cunha•  Fratura-luxação rotacional•  Luxação em extensão•  Fx em explosão por ...
Classificação AO – coluna 5•  Cervical 51•  Torácica 52•  Lombar 53–  Tipo A – Lesão por compressão da colunaanterior–  Ti...
Classificação de DenisTipo da Fratura MecanismoCompressão Anterior Flexão anteriorLateral Flexão lateralExplosãoA Carga ax...
Classificação de DenisCol. Anterior Col. Média Col. PosteriorCompressão Compressão Nenhum Nenhum oudistração (emlesões gra...
Fratura Compressão–  Rx: a altura anterior do corpovertebral está diminuída, alturaposterior permanece normal.–  Normalmen...
Fraturas Explosão•  Uma queda de altura de pé é o mecanismo típico destafratura.•  Rx perfil: diminuição da altura do corp...
Fraturas Explosão»  A – afeta ambas asplacas terminais»  B – apenas a placaterminal superior»  C – placa terminalinferior»...
Fraturas por Flexão Distração:–  O mecanismo típico é uma colisão frontal deveículo a motor enquanto usando um cinto deseg...
Fraturas por Flexão Distração:•  Rx AP: distânciaaumentada entre asapófises espinhosas.•  Rx perfil: apareceaumentada a al...
Fratura-luxação•  Ruptura das 3 colunas poruma combinação decompressão, tensão, rotaçãoe/ou cisalhamento.•  Por flexão-rot...
Fratura-luxaçãoPor flexão-distraçãodiferem das lesõestipo Chance, pelapresença detranslaçãoimportante, lesãoesta muito ins...
Fratura-luxação•  Por cisalhamento:todas as 3 colunasfalham por forçasde cisalhamento,que podem serpóstero-anterior,ou ânt...
Avaliação inicial•  ADCDE•  Decúbito dorsal sobre uma prancha com acoluna cervical imobilizada.•  Suspeitar em todos os pa...
–  Externamente procuram-se sinais dedeformidade na coluna, escoriações eequimoses no dorso, desnivelamento oudegraus nos ...
Sensibilidade•  L1 – ligamento inguinal•  L2 – face média de coxa•  L3 – face anterior distal da coxa emedial do joelho•  ...
Força Muscular•  L1 – Ileopsoas•  L2 – Ileopsoas + quadríceps•  L3 – quadríceps•  L4 – tibial anterior•  L5 – extensor lon...
Reflexos•  - Plantar (Babinski, que significa a presença de extensão do hálux e osartelhos se espalham, denotando lesão do...
Tratamento Farmacológico–  Glicocorticóides:–  Corticosteróides:•  Antagonistas dos opiáceos: hormônio liberador datirotro...
Fraturas Despercebidas de Coluna•  Retardo de diagnóstico no trauma de:–  - coluna cervical é 22 a 33%–  - coluna toracolo...
Critérios de Instabilidade / White ePanjabi•  Fraturas com lesões neurológicas associadas,uma vez que a coluna já falhou c...
•  Permanece sendo o padrão para as fraturas porcompressão e algumas por explosão brandas.• •  É importante não igualar in...
Fratura Compressão - tratamento•  Geralmente são estáveis, raramente envolvem comprometimentoneurológico.•  Na maior parte...
Fratura Explosão - tratamento•  Fratura estável, ausência de lesãoneurológica: aparelho gessado emhiperextensão.•  Lesão n...
Fratura por Flexão Distração -tratamento•  Fraturas tipo Chance (através do osso):aparelho gessado em hiperextensão•  Colu...
Fratura Luxação - tratamento•  Usualmente associadas acomprometimento neurológico grave.•  O objetivo é realinhar a coluna...
Fratura Luxação - tratamento•  Hastes de Harrington: considerada “padrãoouro”. Classicamente fixa três vértebras acimae du...
Fratura Luxação - tratamento–  Hastes de Cotrel-Dubousset: bastanteflexível, principalmente para fraturastorácicas–  Haste...
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  1. 1. Fraturas da ColunaLombarLucienne DobgenskiAgo/2004
  2. 2. IntroduçãoLesão neurológica em 20% dospacientes com fratura toracolombarIncidência: 4 homens : 1 mulher.
  3. 3. Mecanismo de traumaCausas mais freqüentes de lesão dacoluna vertebral:•  45% acidente automobilístico•  20% quedas•  15% esportes•  15% agressão•  Obs.: em idosos (>75anos), 60%são por queda.
  4. 4. Raízes•  Saem abaixo davértebracorrespondente
  5. 5. NeurologiaAs lesões podem ser:•  Primárias (ocorrem no momento do trauma):Contusão: principal mecanismo, por absorção deenergia cinética, com morte neuronal ehemorragia.CompressãoEstiramentoLaceração•  Secundárias (isquemia e edema), que resultamde processos reacionais.
  6. 6. A compressão vista no momento dodiagnóstico pode não ser a mesmado momento do trauma (luxaçõesinstáveis).
  7. 7. Padrões de lesão neurológicaDistinguir inicialmente entre:•  Lesões Completas•  Lesões Incompletas
  8. 8. Lesões completas–  Se manifestam por perda motora esensitiva total, distalmente à lesão,com reflexo bulbocavernoso presente.–  Reflexo bulbocavernoso presente (S3/S4), choque espinhal ausente.–  A recuperação é vista em apenas 3%nas primeiras 24 horas, e virtualmentenunca após 24 a 48 horas.
  9. 9. Lesões incompletas–  Lesões em que alguma função motoraou sensitiva é preservada distalmenteà lesão medular, tem um bomprognóstico pelo menos para algumarecuperação motora funcional.
  10. 10. Escala de FRANKEL–  A - Função motora e sensitiva ausentes–  B - Sensibilidade presente, e FunçãoMotora ausente–  C - Sensibilidade presente, e FM presentemas não útil (graus 2 ou 3)–  D - Sensibilidade presente, e FM ativa eútil (graus 4 e 5)–  E - Sensibilidade presente, e FM normal.
  11. 11. Escala de Disfunção da ASIA•  A – Lesão completa•  B – Preservação sensitiva incompleta•  C – Preservação motora incompletaFM<grau3•  D – Preservação motora incompletaFM>grau3
  12. 12. Sinais de bom prognóstico nas lesõesmedulares1) Preservação de algum movimento voluntário,incluindo movimentos dos dedos oucontração voluntária do esfíncter anal2) Preservação da sensação perineal indica queas raízes sacrais estão poupadas e amelhora neurológica é possível.
  13. 13. Sinais de mau prognóstico nas lesõesmedulares1.  Reflexo bulbocavernoso2.  Reflexo superficial anal3.  Flexão lenta dos dedos e extensãona estimulação plantar;4.  Presença de priapismo.
  14. 14. 3 Colunas de Denis–  A coluna anterior: ligamento longitudinal anterior, aporção anterior do disco, e a metade anterior docorpo vertebral–  A coluna média: ligamento longitudinal posterior, aparte posterior do disco e a metade posterior docorpo vertebral.–  A coluna posterior: pedículo, facetas, lâminas e ocomplexo ligamentar posterior (ligamento supra-espinhal, infra-espinhal, amarelo, e cápsula dasarticulações facetárias).
  15. 15. Colunas de Denis
  16. 16. Raio X•  - AP: presença de hematoma paraespinhal pode serevidenciado pelo alargamento da linha paraespinhal nacoluna torácica e pela modificação da sombra do psoas naárea lombar.•  - Perfil: colapsos vertebrais, exagero na lordose lombarpode ser evidência de fratura-luxação. A distânciaaumentada entre os processos espinhosos adjacentes podeser evidência indireta de lesão ligamentar. Odesalinhamento ou rotação das apófises espinhosas, numpaciente não escoliótico, pode ser evidência de dano noarco neural ou complexo ligamentar posterior.
  17. 17. Exames ComplementaresTAC:–  é o exame ideal para complementar osachados radiográficos, fornecendoinformações sobre a coluna média e oselementos posteriores. Demonstra comprecisão o estreitamento do canalraquidiano, e a presença defragmentos dentro dele.
  18. 18. Exames ComplementaresRNM:–  lesões intramedulares, extramedulares,e radiculares são mais precisamentediagnosticadas.
  19. 19. Exames ComplementaresMielografia:–  Raramente usada em trauma agudo.–  Principal indicação em lesão agudalesão incompleta causada por materialnão ósseo, tal como hérnia de disco ouhematoma.
  20. 20. Classificação de Holdsworth – 2colunas•  Em cunha•  Fratura-luxação rotacional•  Luxação em extensão•  Fx em explosão por compressãovertebral
  21. 21. Classificação AO – coluna 5•  Cervical 51•  Torácica 52•  Lombar 53–  Tipo A – Lesão por compressão da colunaanterior–  Tipo B – Lesão em duas colunas com distraçãotransversa posterior ou anterior–  Tipo C – Lesão em duas colunas com rotação
  22. 22. Classificação de DenisTipo da Fratura MecanismoCompressão Anterior Flexão anteriorLateral Flexão lateralExplosãoA Carga axialB Carga axial mais flexãoC Carga axial mais flexãoD Carga axial mais rotaçãoE Carga axial mais flexão lateralCinto de segurança Tipo Chance (osso) Flexão distraçãoAtravés de Tec. Moles Flexão distraçãoFratura LuxaçãoFlexão rotação Flexão rotaçãoFlexão distração Flexão distraçãoCisalhamento Cisalhamento (AP ou PA)
  23. 23. Classificação de DenisCol. Anterior Col. Média Col. PosteriorCompressão Compressão Nenhum Nenhum oudistração (emlesões graves)Explosão Compressão Compressão Nenhum oudistraçãoDistração Nenhum oucompressãoDistração DistraçãoFraturaLuxaçãoCompressão e/ourotação,cisalhamentoDistração e/ou rotação,cisalhamentoDistração e/ourotação,cisalhamento
  24. 24. Fratura Compressão–  Rx: a altura anterior do corpovertebral está diminuída, alturaposterior permanece normal.–  Normalmente são estáveis e raramenteenvolvem comprometimento neurológico.
  25. 25. Fraturas Explosão•  Uma queda de altura de pé é o mecanismo típico destafratura.•  Rx perfil: diminuição da altura do corpo vertebral.•  Rx AP: aumento da distância interpedicular. Colunaposterior habitualmente está poupada, porém quando háassociação com angulação anterior pode haver lesão docomplexo ligamentar posterior criando uma fraturaexplosão instável.•  São descritos 5 tipos:
  26. 26. Fraturas Explosão»  A – afeta ambas asplacas terminais»  B – apenas a placaterminal superior»  C – placa terminalinferior»  D – envolve rotação»  E – encunhamento lateraldo corpo vertebral
  27. 27. Fraturas por Flexão Distração:–  O mecanismo típico é uma colisão frontal deveículo a motor enquanto usando um cinto desegurança subabdominal.–  A ruptura das 3 colunas pode comprometerprincipalmente osso (Fratura tipo Chance) ouligamentos e pode estender-se a mais de umnível espinhal.
  28. 28. Fraturas por Flexão Distração:•  Rx AP: distânciaaumentada entre asapófises espinhosas.•  Rx perfil: apareceaumentada a alturaposterior.•  Raramente se associamcom lesões neurológicas, anão ser que umaquantidade importante detranslação seja observadano perfil, mas aí seestará lidando com umafratura-luxação.
  29. 29. Fratura-luxação•  Ruptura das 3 colunas poruma combinação decompressão, tensão, rotaçãoe/ou cisalhamento.•  Por flexão-rotação, a colunaanterior falha porcompressão e rotação,enquanto a coluna médiafalha principalmente emrotação.
  30. 30. Fratura-luxaçãoPor flexão-distraçãodiferem das lesõestipo Chance, pelapresença detranslaçãoimportante, lesãoesta muito instávelassociada acomprometimentoneurológico,lacerações durais elesão intra-abdominal, de órgãosretroperitoneais
  31. 31. Fratura-luxação•  Por cisalhamento:todas as 3 colunasfalham por forçasde cisalhamento,que podem serpóstero-anterior,ou ântero-posterior.
  32. 32. Avaliação inicial•  ADCDE•  Decúbito dorsal sobre uma prancha com acoluna cervical imobilizada.•  Suspeitar em todos os pacientespolitraumatizados, especialmente aquelesque estão inconscientes, intoxicados oucom lesões na cabeça e pescoço.
  33. 33. –  Externamente procuram-se sinais dedeformidade na coluna, escoriações eequimoses no dorso, desnivelamento oudegraus nos processos espinhososvertebrais.–  Com o paciente acordado testa-se aforça motora, e a sensibilidade.
  34. 34. Sensibilidade•  L1 – ligamento inguinal•  L2 – face média de coxa•  L3 – face anterior distal da coxa emedial do joelho•  L4 – face medial da perna•  L5 – face lateral da perna•  S1 – maléolo lateral e face lateral eplantar do pé
  35. 35. Força Muscular•  L1 – Ileopsoas•  L2 – Ileopsoas + quadríceps•  L3 – quadríceps•  L4 – tibial anterior•  L5 – extensor longo do hálux•  S1 – Fibular longo e curto
  36. 36. Reflexos•  - Plantar (Babinski, que significa a presença de extensão do hálux e osartelhos se espalham, denotando lesão do neurônio motor superior);•  - da Crista Tibial (Oppenheim, significado igual ao Babinski)•  - Cremastérico (T12-L1) – provocado estimulando-se a face interna dacoxa proximal e avaliando-se a resposta da bolsa escrotal, anormal équando não há reação da bolsa;•  - Piscadela anal (S2-S4) – estimulando-se a pele em torno do esfíncteranal, anormal é a ausência de contração;•  - Reflexo bulbocavernoso (S3-S4) – no homem envolve comprimir aglande, e na mulher pressão sobre o clítoris, e sentir o esfíncter analcontrair-se de encontro a um dedo enluvado.
  37. 37. Tratamento Farmacológico–  Glicocorticóides:–  Corticosteróides:•  Antagonistas dos opiáceos: hormônio liberador datirotropina (TRH)•  Antagonistas dos receptores dos opiáceos: naxolona•  Iniciar metilpredinisolona (meticorten) nas primeiras8h após o trauma:30mg/Kg IV em bolo por 15 min, e após 45 min (1h),5,4mg/Kg por 23h
  38. 38. Fraturas Despercebidas de Coluna•  Retardo de diagnóstico no trauma de:–  - coluna cervical é 22 a 33%–  - coluna toracolombar cerca de 5%•  A principal causa é o baixo índice de suspeição,intoxicação, politraumatismos, nível diminuído deconsciência, e fraturas não contíguas de coluna(4% a 5%).•  50% a 60% dos pacientes com lesão espinhaltêm uma lesão não espinhal associada.
  39. 39. Critérios de Instabilidade / White ePanjabi•  Fraturas com lesões neurológicas associadas,uma vez que a coluna já falhou como estruturaprotetora (exclui traumatismo penetrante).•  Falha de pelo menos 2 das 3 colunas de Denis.•  Perda de 50% da altura do corpo vertebral•  Angulação da junção toracolombar maior do que20°.
  40. 40. •  Permanece sendo o padrão para as fraturas porcompressão e algumas por explosão brandas.• •  É importante não igualar instabilidade atratamento operatório (Ex.: fratura porcompressão com perda de mais de 50% daaltura do corpo vertebral ou uma angulaçãomaior que 20º pode ser considerada instável,mas ainda responderia bem ao tratamento emaparelho gessado bem modelado emhiperextensão).
  41. 41. Fratura Compressão - tratamento•  Geralmente são estáveis, raramente envolvem comprometimentoneurológico.•  Na maior parte são tratadas sintomaticamente, a deambulaçãoprecoce é incentivada com uma órtese, ou um gesso emhiperextensão.•  Porém, quando há perda de mais de 50% da altura do corpovertebral, angulação de mais de 20º ou múltiplas fraturas porcompressão adjacentes, é considerada instável e exigetratamento em um aparelho gessado em hiperextensão oupossivelmente uma redução aberta e fixação interna usando-seinstrumentação e artrodese posteriores, dependendo dagravidade. posterior com artrodese instrumentada dependendoda gravidade.
  42. 42. Fratura Explosão - tratamento•  Fratura estável, ausência de lesãoneurológica: aparelho gessado emhiperextensão.•  Lesão neurológica, perda de altura docorpo vertebral maior que 50%,angulação maior que 20º oucomprometimento do canal maior que30%: estabilização precoce posteriorafim de restaurar o alinhamento.
  43. 43. Fratura por Flexão Distração -tratamento•  Fraturas tipo Chance (através do osso):aparelho gessado em hiperextensão•  Colunas anterior e média falham porruptura ligamentar: artrodese posteriorda coluna com sistema de compressão
  44. 44. Fratura Luxação - tratamento•  Usualmente associadas acomprometimento neurológico grave.•  O objetivo é realinhar a coluna vertebrale fornecer estabilização posterior demodo a possibilitar mobilização precoce,que diminui a morbidade e a mortalidadee ao mesmo tempo aumentando acapacidade do paciente de retornar a umestilo de vida produtivo.
  45. 45. Fratura Luxação - tratamento•  Hastes de Harrington: considerada “padrãoouro”. Classicamente fixa três vértebras acimae duas abaixo da lesão.•  Hastes espinhais de ganchos travados (Hastesde Jacobs): mais rígida, mais forte edemonstrou permitir mobilização mais precocedo paciente, tempo mais curto de reabilitação,e mais alta porcentagem de pacientesretornando a um estilo de vida funcional quandocomparada à Haste de Harrington.
  46. 46. Fratura Luxação - tratamento–  Hastes de Cotrel-Dubousset: bastanteflexível, principalmente para fraturastorácicas–  Hastes de Luque: não é adequada aotratamento de fraturas–  Sistemas de parafusos pediculares podem serdivididos em:–  Sistema de hastes-parafusos (mais versátil)e;–  Sistema de placas-parafusos

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