1Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaO Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da...
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Fratura osteoporótica da coluna

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Fratura osteoporótica da coluna

  1. 1. 1Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaO Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizarcondutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela condutaa ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.Fratura Osteoporótica da ColunaVertebral: Tratamento por Métodosde Preenchimento ÓsseoAutoria: Sociedade Brasileira deOrtopedia e TraumatologiaSociedade Brasileira deNeurocirurgiaElaboração Final: 10 de outubro de 2008Participantes: Canto FT, Canto RST, Façanha Filho FAM,Zylberstejn S, Defino H, Meves R, Freitas ECG,Vinhal M
  2. 2. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina2 Fratura Osteoporótica da Coluna Vertebral: Tratamento por Métodos de Preenchimento ÓsseoDESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz foi realizada nasseguintes bases de dados: MEDLINE, Cochrane, SciELO e EMBASE. A buscadeevidênciaspartiudecenáriosclínicosreais,eutilizoupalavras-chaves(MeSHterms) agrupadas nas seguintes sintaxes: (osteoporotic vertebral fracture orpathologicfractureorspinefracture)AND(surgicalproceduresorbracetreatmentorvertebroplastyorkyphoplasty)AND(outcomesorcomplicationsorlifequalityor fisical function). Os artigos foram selecionados após criteriosa avaliação daforça de evidência.GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudosfisiológicos ou modelos animais.OBJETIVOS:• Identificar as diferentes formas de tratamento da fratura osteoporóticada coluna vertebral;• Comparar as diferentes formas de tratamento da coluna vertebralosteoporótica entre si;• Identificar fatores prognósticos relacionados ao bom resultado dotratamento utilizado;• Comparar os diferentes métodos de avaliação pós-operatória;• Destacar, por força de evidência médica, quais as principais complica-ções relacionadas aos métodos de preenchimento do corpo vertebralcom cimento ósseo;• Estabelecer orientação, com base na realidade brasileira, para otratamento operatório das fraturas por osteoporose.CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.
  3. 3. 3Fratura Osteoporótica da Coluna Vertebral: Tratamento por Métodos de Preenchimento ÓsseoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaINTRODUÇÃOA fratura por osteoporose da coluna vertebral é caracteriza-da pela perda da altura do corpo vertebral (parte anterior, médiaou posterior) em 20% de sua altura original. As regiões maiscomumente acometidas por fraturas por osteoporose são a mé-dio-torácica e a transição tóraco-lombar. A gravidade da fraturapode ser graduada em leve (perda de até 25% da altura do cor-po), moderada (perda de 25% a 40%), grave (perda de mais de40% da altura do corpo)1(C).A mortalidade em 2 anos para pacientes com fraturas dacoluna por osteoporose é 1,5 vezes maior que a do grupo con-trole de pacientes na mesma faixa etária e é igual à mortalidadedos pacientes com fratura do fêmur proximal, sendo que a mai-oria dos pacientes com fratura por osteoporose da coluna verte-bral apresenta comorbidades associadas1(C).A dor desencadeada pela fratura por osteoporose está relaci-onada com a mobilidade na vértebra fraturada. Por muitos anos,o protocolo de tratamento para as fraturas por osteoporose dacoluna vertebral estava limitado a algumas semanas de repousono leito, antiinflamatórios e analgésicos, injeções de calcitoninae imobilização externa. Atualmente, existem técnicas de preen-chimento do corpo vertebral fraturado com cimento ósseo paraas fraturas que são resistentes ao tratamento conservador1(C).OS PROCEDIMENTOS DE PREENCHIMENTO DO CORPOVERTEBRAL POR CIMENTO ÓSSEO, VERTEBROPLASTIA ECIFOPLASTIA EM COMPARAÇÃO AO TRATAMENTOCONSERVADOR TÊM A CAPACIDADE DE REDUZIRA DOR DO PACIENTE?Os dois procedimentos têm a capacidade de reduzir a dor eaumentar a função física dos pacientes com fratura porosteoporose, principalmente num curto período de tempo (me-nos de 1 ano)2(B). Um estudo comparou a dor e a capacidadefísica de 79 pacientes tratados conservadoramente com medi-camentos ou com vertebroplastia. Nas primeiras 24 horas, ospacientes tratados com vertebroplastia apresentaram alívio dador de 53% e melhora da capacidade física de 29%. Nos paci-
  4. 4. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina4 Fratura Osteoporótica da Coluna Vertebral: Tratamento por Métodos de Preenchimento Ósseoentes tratados conservadoramente, não foi ob-servada diferença com relação ao alívio da dor eà capacidade física nas primeiras 24 horas. Noseguimento do trabalho, com 6 semanas,6 meses e 1 ano não foram observadas diferen-ças na escala de dor e na capacidade físicados pacientes tratados por vertebroplastia ouconservadoramente3(B). Um outro estudo com-parou o tratamento conservador medicamentosocom a cifoplastia, em 60 pacientes com histó-ria de 12 meses de fratura osteoporótica. Aofinal dos 6 meses de seguimento, a escala visualde dor melhorou de 44,2 ± 3,3 para 26,2 ± 2para o grupo tratado com cifoplastia, e para ogrupo tratado conservadoramente a escala visu-al de dor foi de 33,6 ± 4 para 35,6 ± 4. Amédia no número de visitas médicas ao domicí-lio em decorrência da dor na coluna, durante os6 meses de seguimento, foi de 3,3 para o grupotratado com cifoplastia e de 8,6 para o grupotratado conservadoramente4(B).A VERTEBROPLASTIA E OU A CIFOPLASTIATÊM A CAPACIDADE DE RESTAURAR OALINHAMENTO SAGITAL DA COLUNAVERTEBRAL?A vertebroplastia e a cifoplastia têm acapacidade de diminuir a cifose e restaurar aaltura dos corpos vertebrais osteoporóticosfraturados5(C).Nas fraturas recentes, têm sido demonstra-do que a presença de mobilidade pré-operatóriano corpo vertebral fraturado é um indicador dacapacidade da vertebroplastia restaurar a alturado corpo vertebral6(C). Outros autores demons-traram que o posicionamento dos pacientes emhiperlordose antes da vertebroplastia pode me-lhorar o resultado do ângulo da cifose pós-ope-ratória, desde que esses pacientes tenham mo-bilidade no corpo vertebral fraturado7(C). Avertebroplastia não possui nenhum métodomecânico capaz de restaurar a altura do corpovertebral, com isso a restauração da altura docorpo está relacionada com o posicionamentodo paciente e com a colocação de coxins sob acoluna8(C).A maioria dos estudos com tratamento dasfraturas por osteoporose com cifoplastia tratade fraturas recentes, com edema no local fratu-rado e fissura no corpo vertebral fraturado, osquais podem ser considerados sinais indiretosde mobilidade no corpo vertebral fraturado9(B).Faltam estudos controlados que demonstremque a cifoplastia apresenta um potencial mecâ-nico para a restauração da altura do corpo ver-tebral e que esta restauração não está relaciona-da apenas com o posicionamento dopaciente9(B).O ALÍVIO DA DOR GUARDA RELAÇÃO COMA PORCENTAGEM DE RESTABELECIMENTO DAALTURA DO CORPO VERTEBRAL E COM OVOLUME DO CIMENTO INJETADO?O alívio da dor pela fratura por osteoporosenão guarda relação com a porcentagem de cor-reção da altura do corpo e com a quantidade decimento injetado no interior da vértebra5(C).O extravasamento de cimento ósseo para forada vértebra é que guarda relação direta com aquantidade de cimento injetada no interior docorpo vertebral10(C).Em um estudo controlado comparando avertebroplastia com a cifoplastia, esse segundoprocedimento foi mais eficaz em manter o alívioda dor por um período mais longo, na avaliaçãodo ODI-Oswestry disability index com um anode evolução. No entanto, ao final de 2 anos de
  5. 5. 5Fratura Osteoporótica da Coluna Vertebral: Tratamento por Métodos de Preenchimento ÓsseoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinaevolução, o valor do ODI do grupo tratado comvertebroplastia e do grupo tratado com cifoplastiafoi semelhante ao valor pré-operatório11(B).EXISTE ALGUM FATOR PROGNÓSTICO NAAVALIAÇÃO RADIOLÓGICA PARAREFRATURAS DOS PACIENTES COM FRATURAOSTEOPORÓTICA POR COMPRESSÃOTRATADOS POR MÉTODOS DEPREENCHIMENTO ÓSSEO?Uma das principais causas de reincidênciada dor nos pacientes com fratura por osteoporosetratados por vertebroplastia ou cifoplastia é arefratura nos níveis adjacentes ao corpo verte-bral tratado. Em 76 pacientes com fraturasosteoporóticas por compressão, tratados comvertebroplastia percutânea e seguidos clínica eradiologicamente por 34 meses, a incidência derefraturas foi maior no grupo de pacientes queapresentaram padrão de preenchimento com-pacto do corpo vertebral por cimento ósseo12(B).Outro estudo que comparou a incidência derefraturas nos níveis adjacentes entre pacientestratados conservadoramente ou tratados comcifoplastia não demonstrou diferença estatísticanos casos avaliados com 6 meses de evolução4(B).EXISTE DIFERENÇA COM RELAÇÃO AONÚMERO DE COMPLICAÇÕES ENTRE OS DOISMÉTODOS DE PREENCHIMENTO DO CORPOVERTEBRAL POR CIMENTO ÓSSEO,VERTEBROPLASTIA E CIFOPLASTIA?Uma das principais complicações dos doismétodos é o escape do cimento ósseo. Em umestudo que comparou a cifoplastia com avertebroplastia, no tratamento das fraturas porosteoporose, ocorreu média de 28% de escapepara a vertebroplastia e 23% para acifoplastia11(B). A maior freqüência de escapena vertebroplastia está relacionada provavelmen-te com a maior pressão de injeção do cimento ea menor viscosidade do cimento no momentodo preenchimento do corpo vertebral13(C). Amaioria dos escapes de cimento é assintomática,mas a literatura ainda não tem os resultados alongo prazo do escape de cimento ósseo11(B).Alterações neurológicas (radiculopatia emielopatia) são descritas com os métodos depreenchimento do corpo vertebral com cimen-to ósseo. A maioria dos trabalhos é constituídapor relatos de casos ou trabalhos não controla-dos, sendo que a vertebroplastia está relaciona-da a número maior de complicaçõesneurológicas14,15(C).
  6. 6. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina6 Fratura Osteoporótica da Coluna Vertebral: Tratamento por Métodos de Preenchimento ÓsseoREFERÊNCIAS1. Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK,Bell G. Initial outcome and efficacy of“kyphoplasty” in the treatment of painfulosteoporotic vertebral compressionfractures. Spine 2001;26:1631-8.2. Grafe IA, Da Fonseca K, Hillmeier J,Meeder PJ, Libicher M, Nöldge G, et al.Reduction of pain and fracture incidenceafter kyphoplasty: 1-year outcomes of aprospective controlled trial of patients withprimary osteoporosis. Osteoporos Int2005;16:2005-12.3. Diamond TH, Champion B, Clark WA.Management of acute osteoporotic verte-bral fractures: a nonrandomized trialcomparing percutaneous vertebroplasty withconservative therapy. Am J Med2003;114:257-65.4. Kasperk C, Hillmeier J, Nöldge G,Grafe IA, Dafonseca K, Raupp D, etal. Treatment of painful vertebralfractures by kyphoplasty in patients withprimary osteoporosis: a prospectivenonrandomized controlled study. J BoneMiner Res 2005;20:604-12.5. Komemushi A, Tanigawa N, Kariya S,Kojima H, Shomura Y, Sawada S.Percutaneous vertebroplasty forcompression fracture: analysis of verte-bral body volume by CT volumetry. ActaRadiol 2005;46:276-9.6. McKiernan F, Jensen R, Faciszewski T. Thedynamic mobility of vertebral compressionfractures. J Bone Miner Res 2003;18:24-9.7. Carlier RY, Gordji H, Mompoint DM,Vernhet N, Feydy A, Vallee C. Osteoporoticvertebral collapse: percutaneousvertebroplasty and local kyphosis correction.Radiology 2004;233:891-8.8. McKiernanF,FaciszewskiT,JensenR.Reportingheight restoration in vertebral compressionfractures. Spine 2003;28:2517-21.9. Grafe IA, Baier M, Nöldge G, Weiss C,Da Fonseca K, Hillmeier J, et al. Calcium-phosphate and polymethylmethacrylatecement in long-term outcome afterkyphoplasty of painful osteoporotic verte-bral fractures. Spine 2008;33:1284-90.10. Stoffel M, Wolf I, Ringel F, Stuer C,Urbach H, Meyer B. Treatment of painfulosteoporotic compression and burstfractures using kyphoplasty: a prospectiveobservational design. J Neurosurg Spine2007;6:313-9.11. Grohs JG, Matzner M, Trieb K, Krepler P.Minimal invasive stabilization ofosteoporotic vertebral fractures: aprospective nonrandomized comparison ofvertebroplasty and balloon kyphoplasty. JSpinal Disord Tech 2005;18:238-42.12. Tanigawa N, Komemushi A, Kariya S,Kojima H, Shomura Y, Omura N, et al.Relationship between cement distributionpattern and new compression fracture afterpercutaneous vertebroplasty. AJR Am JRoentgenol 2007;189:W348-52.13. Alvarez L, Perez-Higueras A, Granizo JJ,de Miguel I, Quiñones D, Rossi RE.Predictors of outcomes of percutaneous
  7. 7. 7Fratura Osteoporótica da Coluna Vertebral: Tratamento por Métodos de Preenchimento ÓsseoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinavertebroplasty for osteoporotic vertebralfractures. Spine 2005;30:87-92.14. Ledlie JT, Renfro M. Balloon kyphoplasty:one-year outcomes in vertebral body heightrestoration, chronic pain, and activity levels.J Neurosurg 2003;98(1 Suppl):36-42.15. Amar AP, Larsen DW, Esnaashari N,Albuquerque FC, Lavine SD, Teitel-baum GP. Percutaneous transpedicularpolymethylmethacrylate vertebroplastyfor the treatment of spinal compres-sion fractures. Neurosurgery 2001;49:1105-15.
  8. 8. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina8 Fratura Osteoporótica da Coluna Vertebral: Tratamento por Métodos de Preenchimento Ósseo

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