Fluxograma alterações do snc

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Fluxograma alterações do snc

  1. 1. FLUXOGRAMA ALTERAÇÕES DO SNC Lucieni Conterno & Oscar Chagas
  2. 2. ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS EM PACIENTES HIV+ NO PRONTO SOCORRO O acometimento do SNC em pessoas com infecção pelo HIV representa a terceira causa de atendimento no pronto socorro da FAMEMA. As doenças neurológicas relacionadas ao HIV dependem diretamente do estágio da doença, cuja melhor medida é o número de CD4. Na avaliação inicial do paciente com infecção pelo HIV é útil determinar inicialmente se o paciente apresenta ou não sinais focais de localização. Cefaléia persistente pode representar infecção em SNC, mesmo sem outros sintomas concomitantes (ex: meningite por criptococo). Não é comum a presença de febre. Ausência de sinais meníngeos não exclui infecção SNC. Nos usuário de drogas injetáveis deve-se pensar em outros diagnósticos diferenciais como seqüela neurológica por endocardite, abscessos cerebrais, meningite, AVCi por tromboembolismo, AVCh por ruptura de aneurisma micótico. Usuários de cocaína e anfetaminas tem maior risco de convulsões e AVCi. Agentes retrovirais não-nucleosídeos (Efavirenz) podem causa síndromes psiquiátricas. História Clínica Duração dos sintomas: os sinais/sintomas neurológicos do paciente com infecção pelo HIV e comprometimento neurológico podem não ser similares aos dos pacientes imunocompetentes. Pesquisar: Sintomas sugestivos de aumento da pressão intra-craniana: cefaléia persistente ou progressiva ou pela manhã, náuseas/vômitos, rebaixamento no nível de consciência. Sintomas focais: hemiparesia, hemiplegia, hemianopsia, afasia, reflexos assimétricos. Convulsões. Se possível checar CD4 e carga viral. Medicamentos em uso, abuso de drogas – especificar, ocorrência de trauma.
  3. 3. Diagnóstico diferencial das alterações em Sistema Nervoso Central em pacientes com infecção pelo HIV Com sinais focais/localização Sem sinais focais ou de localização Toxoplasmose SNC. Linfoma primário do SNC. Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). Sífilis meningovascular . Criptococcoma. Tuberculoma. Aspergilloma. AVC. Demência associado ao HIV. Meningite por criptococo. Meningite asséptica pelo HIV. Encefalite por citomegalovirus. Meningite por tuberculose. Encefalite por varicela –zoster. I- Paciente com comprometimento SNC e lesão cerebral focal • Usualmente o paciente está alerta, exceto se há efeito de massa, meningite ou encefalopatia metabólica. • Pacientes com CD4 < 200 são mais acometidos por infecções oportunistas e linfoma primário do SNC, enquanto CD4 > 200 há mais acometimento cerebrovascular, principalmente por complicações de infecções como neurotuberculose e meningite por sífilis. CD4 < 200 1. Toxoplasmose • Ocorre devido a reativação de infecção prévia assintomática pelo Toxoplasma gondii. • É rara quando paciente está recebendo profilaxia com Trimetoprin- Sulfametoxazol para Pneumocisti carinii. • Pode se apresentar com déficit neurológico, alteração do estado mental, convulsões, com duração de semanas a meses associado a cefaleia, as vezes febre. 2. Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP) • Déficit focal associado a hemianopsia ipsilateral ou hemiparesia, duração de meses , sem febre ou cefaléia. Representa reativação de infecção assintomática pelo JC vírus. 3. Linfoma Primário do SNC • Déficit motor ou disfunção cognitiva com piora progressiva, às vezes com cefaléia, com duração de meses.
  4. 4. Outras Causas menos comuns de lesões focais 4. Ventriculo encefalite por Citomegalovirus- CD4 < 100 • Ocorre em pacientes em estádios avançados de imunodepressão. Apresentam ataxia ou alteração em pares cranianos. Pode apresentar polirradiculopatia (síndrome da cauda eqüina com paresia, incontinência e hiporeflexia), evolução de dias a semanas. Sem alterações cognitivas. • Líquido cefalorraquidiano pode apresentar elevação de proteínas, predomínio de polimorfonucleares, glicose baixa ou normal – similar a meningite bacteriana. 5. Abscesso • Déficit focal progressivo com ou sem cefaléia. • Suspeitar em pacientes com bacteremia comprovada ou suspeita (usuários de drogas injetáveis, cateter vascular presente, infecção crônica de pele, prótese de válvula cardíaca) ou infecção craniofacial. • Considerar bacteremia fúngica quando CD4 < 50 e associação com sinusite. 6. Tuberculoma • Apresentação similar ao abscesso. • Raro, porém pode aparecer na síndrome de reconstituição imune em pacientes que inicaram recentemente o uso de TARV. 7. Sífilis Meningovascular • Após Sífilis secundária e acidente vascular isquêmico com ou sem clínica de meningite. 8. Micose angioinvasiva (Aspergillus, mucormicose) • CD4 < 50 associado a sinusite ou lesão em palato ou abscesso cerebral em associação com acidente vascular encefálico hemorrágico. 9. Vasculopatia por Varicela Zóster • Lesões múltiplas de pequemos vasos associado a história recente ou remota de varicela-zoster. 10. Complicações da Endocardite Bateriana • Embolismo séptico (infarto, abscesso ou ambos), ruptura de aneurisma micótico, meningite bacteriana.
  5. 5. II- Paciente com comprometimento SNC sem lesão cerebral focal • Pacientes com Cefaléia persistente ou rebaixamento do nível de consciência ou alteração cognitiva ou distúrbio do comportamento sem a presença de afasia, hemiparesia, hemiplegia ou alteração dos reflexos em hemicorpo podem ter lesão cerebral difusa, meningite, delírio, alterações psiquiátricas ou convulsão. • Distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia, secreção inapropriada do hormônio antidiurético, síndrome perdedora de sal ou hipernatremia do diabetes insipidus), podem descompesar pacientes com infecção do SNC ou linfoma primário do SNC CD4 < 200 1. Meningite Criptocócica • Queixa mais comum é cefaléia leve/moderada persistente. • Alguns apresentam sinais de hipertensão intracraniana (rebaixamento da consciência,), inclusive coma) náuseas, agitação. • A cefaléia pode ser de forte intensidade, raramente associada a sinais meníngeos, exceto quando quadro de síndrome da reconstituição imune. 2. Demência Associada ao HIV • Mais comum em pacientes sem esquema de tratamento para o HIV. • Apresentam alteração cognitiva (lentidão do pensamento, déficit de memória) , alterações de comportamento e motoras ao longo de meses com hiperreflexia. Com avançar da doença, surgem alteração de marcha. • Não há rebaixamento do nível de consciência, exceto em casos avançados ou associação com outras comorbidades. Outras Causas de Meningite 3. Tuberculose • Sinais de meningite crônica (cefaléia, sinais meníngeos, alteração do estado mental e de pares cranianos), podendo também cursar com acidente vascular isquêmico de pequenos vasos. • Pode aparecer na síndrome da reconstituição imune. 4. Sífilis • Ocorre semanas a meses após infecção primária, usualmente como meningite asséptica ou crônica, associada ou não a alteração nos pares cranianos. Pode ser manifestação isolada da sífilis secundária.
  6. 6. • Pode complicar com acidente vascular isquêmico, convulsões ou hidrocefalia. 5. Invasão linfomatosa • Cefaléia, alteração do estado mental, alteração de pares cranianos ou síndrome da cauda eqüina podem ocorrer. Usualmente com história de linfoma. 6. Bacteriana o Principalmente Pneumococo e Meningococo. Considerar Listeria monocytogenes. 7. Doença cerebral multifocal • Toxoplasmose e linfoma primário do SNC podem ocasionalmente apresentar lesão cerebral difusa. Em USUÁRIOS DE DROGA 8. Encefalopatia metabólica • Insuficiência hepática ou renal, alterações eletrolíticas, hipo ou hiperglicemia, hipotireoidismo e deficiência de vitamina B12. Alterações laboratoriais e radiográficas Exames iniciais devem incluir Hemograma completo. Eletrólitos Uréia/Creatinina para descartar distúrbios hidroeletrolíticos. AST/ALT. Tempo de protombina. TC DE CRÂNIO Necessária nas avaliações iniciais. Paciente com contra-indicação para uso do contraste, indicada TC sem contraste antes da coleta de líquor para identificação de lesões que a contra indiquem (hidrocefalia, hemorragia ou efeito de massa). Alterações focais: sugestivas de patologias como toxoplasmose, linfoma primário do SNC e leucoencefalite progressiva multifocal. Alterações difusas, ou que não captam contraste ou a presença de atrofia tornam os diagnósticos acima menos prováveis. Não havendo e sinais de hipertensão intra-craniana (HIC) deve-se colher líquor. Análise do Líquido cefalorraquidiano Coleta do líquido cefalorraquidiano deve ser realizada quando a TC for inconclusiva para o diagnóstico e sem sinais de HIC. Solicitar : quimiocitológico , pesquisa de fungos, VDRL, cultura para bactérias e fungos e BAAR.
  7. 7. Tratamento inicial do paciente com infecção do SNC Neurotoxoplasmose Piremetamina VO 200mg dose inicial. Posteriormente passar para 50 mg (<60kg) ou 75mg (≥60kg) /dia + Sulfadiazina 1g (<60kg) ou 1,5g (≥60kg) VO 6/6h + Ácido folínico 15mg VO/dia. Meningite por criptococo Anfotericina B 0,7mg/kg/dia EV + Fluconazol 400–800 mg/dia VO. meningite por tuberculose Rifampicina/Isoniazida/Pirimetamina/Etambutol: Coxip 4 : 2cp – 20 a 35kg; 3cp – 36 a 50kg; 4cp – > 50kg. Associar dexametasona ou predinisona (1mg/kg/d) Neurosífilis Penicilina G 18–24 milhões de unidades/dia (3–4 milhões EV 4/4h ou em bomba de infusão). Encefalite por varicela-zóster Aciclovir 10-15mg/kg/dia EV 8/8h. Encefalite por citomegalovírus Ganciclovir 5mg/kg cada 12 horas Meningite bacteriana adquirida na comunidade Considerar administração de dexametasona até 15 minutos anteriormente a administração de ATB, 0,15mg/kg 6/6h quando suspeita de Pneumococo. Ceftriaxone 2g EV 12/12h ou 1x/dia + Ampicilina 1-2g/dia EV 4/4h. Esquema para cobertura de Listeria monocytogenes, meningococo e pneumococo. Se alergia as penicilinas, Trimetropin- Sulfametoxazol 10/20mg/kg 6/6 ou 12/12h. Referências: 1. Emily L. Ho, Cheryl A. Jay. Altered mental status in HIV infected patients. Emergency Medicine Clinics of North America, vol.28, p.311-323, 2010. 2. Ronald D. Wilcox. HIV in the emergency department. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; 2006. p.440-450. 3. Rodrigo Hasbun. Meningitis. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; 2006. p.32-43. 4. Trevor J. Mills. Acute Encephalitis. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; 2006. p.44-48. 5. Lisa D. Mills. Epidural Abscess and Brain Abscess. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; 2006. p.49-54. 6. Andrew Nevins, Mark Holodniy. HIV-Associated Central Nervous System Infections. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; 2006. p.56-65.
  8. 8. 7. Robert’s Munford, Anthony F. Suffredini. Sepsis, severe sepsis and sepsis shock. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone – Elsevier; 2010. p.987-1010. 8. Allan R. Tunkel. Approach to the patient with central nervous system infection. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone – Elsevier; 2010. p.1183-1188. 9. Allan R. Tunkel, Diederick van de Beek, W. Michael Scheld. Acute meningitides. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone – Elsevier; 2010. p.1189-1230. 10. Allan R. Tunkel, James M. Drake. Cerebrospinal fluid shunt infections. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone – Elsevier; 2010. p.1231-1236. 11. John E. Bennett. Chronic meningitides. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone – Elsevier; 2010. p.1237- 1242. 12. J. David Beckham, Kenneth L. Tyler. Encephalitis. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone – Elsevier; 2010. p.1243-1264. 13. Allan R. Tunkel. Brain abcess. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone – Elsevier; 2010. p.1265-1278. 14. Igor J. Koralnik. Neurologic disease caused by human immunodeficiency virus type 1 and opportunistic infections. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone – Elsevier; 2010. p.1765-1780. 15. Henry Massur. Management of opportunistic infections associated with human imunnodeficiency virus infection. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone – Elsevier; 2010. p.1855- 1886. 16. The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis . Critical Care Medicine, vol. 38, ser.2, pag. 367-374, February 2010.
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