FISIOPATOLOGIA E
MANUSEIO DO PACIENTE
COM TRAUMATISMO
TORÁCICO
André Luís Cruz
André Luís Gomes
Salvador, 2013
MEDB46 - Ci...
INTRODUÇÃO
• Aumento da gravidade e da mortalidade das lesões
– aumento do número, poder energético e
variedade dos mecani...
ANATOMIA TORÁCICA
CLASSIFICAÇÃO
• Quanto ao Tipo de Lesão:
Aberto – Os mais comuns são FAB e FAF
Fechado – São as Contusões. Os mais comuns ...
CLASSIFICAÇÃO
• Quanto a Manifestação Clínica:
Pneumotórax (hipertensivo ou não)
Hemotórax
Tamponamento Cardíaco
Contusão ...
MECANISMO DA LESÃO
• Trauma Direto:
- A caixa torácica é golpeada por um objeto em
movimento ou ela vai de encontro a uma
...
MECANISMO DA LESÃO
• Trauma por Compressão:
- Comum em desmoronamentos, construção civil,
escavações, etc.
- Lesões mais d...
MECANISMO DA LESÃO
• Trauma por desaceleração (Contusão):
- Processo inflamatório em pulmão e/ou coração no
local do impac...
MECANISMO DA LESÃO
• Trauma por desaceleração (Contusão):
- Choque frontal (horizontal) contra um obstáculo
rígido, como, ...
MECANISMO DA LESÃO
• Traumas Penetrantes:
- Mecanismo mais comum de traumas abertos;
- Causado por armas brancas, objetos
...
AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAX
 História clínica;
 ABC do trauma;
 Priorizar danos que causem morte imediata;
 Documenta...
ATENDIMENTO INICIAL
A (Airway)
Manutenção de vias aéreas pérvias e controle
cervical
B (Breathing)
Avaliação e manutenção ...
ATENDIMENTO ESPECÍFICO AS LESÕES
TORÁCICAS
Lesões com RISCO IMINENTE DE VIDA
(devem ser diagnosticadas e
prontamente trata...
AVALIAÇÃO
PRIMÁRIA DO
TRAUMA
TORÁCICO
AVALIAÇÃO
SECUNDÁRIA
DO TRAUMA
TORÁCICO
OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
 Corpos estranhos (objetos, fragmentos ósseos e
dentes), além de sangue, são causas comuns;
 As l...
OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
Quadro clínico
 Dispnéia;
 Estridor;
 Hipoxemia
Conduta
 Assistência ventilatória (se necessári...
PNEUMOTÓRAX ABERTO
PNEUMOTÓRAX ABERTO
 Ferimentos extensos da parede torácica: > 2/3
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Tratamento:
Inicial:
 Curativo em três pontos
 Drenagem torácica
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Tratamento:
Definitivo:
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Tratamento:
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 É a presença de ar na cavidade pleural;
 Ocasiona o colapso pulmonar;
 Pode acarretar insuficiênci...
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
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Quadro clínico:
 Dor torácica tipo pleurítica;
 Abaulamento do hemitórax afetado;
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PNEUMOTÓRAX SIMPLES
Diagnóstico
 Confirmado com a radiografia de tórax
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
Conduta:
 Drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço
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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
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 Vazamento de ar
 Ar entra na cavidade torácica e não sai
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 Causas
 Ventilação mecânica com
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 Trauma penetrante ou fechado do
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 Sinais e sintomas
 Dor torácica
 Dispneia importante
 Desconforto
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 Diagnóstico
 Clínico
 Tratamento inicial
 Deve ser iniciado antes da confirmação radiológica...
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 Retalho costal móvel
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TÓRAX INSTÁVEL
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 Pode não ser visível um paciente consciente
 Suporte da parede torácica
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TÓRAX INSTÁVEL
 Tratamento inicial
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HEMOTÓRAX MACIÇO
 Fisiopatologia
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HEMOTÓRAX MACIÇO
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 Infusão de cristalóide
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 Autotransfusão (>1L)...
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 Tratamento
 Toracotomia
 Sangramento extenso (1,5L)
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TAMPONAMENTO CARDÍACO
 Causas
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 Elevação da pressão venosa (ausente se hipovolemia)
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 PaO2 < 65mmHg ou SatO2 < 90%
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LESÕES DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
 Lesão incomum e potencialmente fatal
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 Tratamento imediato
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 Presente em cerca de 33% dos pacientes com trauma fechado de
tórax e em até 70% das vítimas de politra...
CONTUSÃO CARDÍACA
 Complicações
 Arritmias
 Insuficiência cardíaca
 Monitorização
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 Arritmias súbitas
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RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA
 Ocorre em acidentes em que há o mecanismo de
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RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA
 Diagnóstico
 História do trauma (desaceleração súbita)
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 Diagnóstico
 Tomografia torácica mostra hematoma periaórtico e
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RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA
 Decorrente de traumatismos fechados com
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 Diagnóstico
 Pode haver presença de ruídos hidroaéreos no tórax
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RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA
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Conduta
 Cirúrgica
Sutura do diafragma
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RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA FECHADO
 O trauma esofágico é mais comumente causado por
lesões penetrantes
 A ruptura esof...
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS –
Advanced Trauma Life Support course ...
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Fisiopatologia e manuseio do paciente com traumatismo toracico

  1. 1. FISIOPATOLOGIA E MANUSEIO DO PACIENTE COM TRAUMATISMO TORÁCICO André Luís Cruz André Luís Gomes Salvador, 2013 MEDB46 - Cirurgia Torácica, Vascular e Angiológica
  2. 2. INTRODUÇÃO • Aumento da gravidade e da mortalidade das lesões – aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos; • Menos de 10% dos traumatismos fechados de tórax e somente 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de cirurgia (toracotomia); • 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos: drenagem torácica e intubação; • 12% pacientes com traumas isolados de tórax não conseguem sobreviver. • Responsável por 25% de morte por trauma;
  3. 3. ANATOMIA TORÁCICA
  4. 4. CLASSIFICAÇÃO • Quanto ao Tipo de Lesão: Aberto – Os mais comuns são FAB e FAF Fechado – São as Contusões. Os mais comuns são os causados por acidentes automobilísticos. • Quanto ao Agente Causal: FAF FAB Acidentes Automobilísticos Outros
  5. 5. CLASSIFICAÇÃO • Quanto a Manifestação Clínica: Pneumotórax (hipertensivo ou não) Hemotórax Tamponamento Cardíaco Contusão Pulmonar Lesão de Grandes Vasos • Quanto ao Órgão Atingido:
  6. 6. MECANISMO DA LESÃO • Trauma Direto: - A caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa, absorve o impacto e o transmite à víscera; - Lesões bem delimitadas – bom prognóstico.
  7. 7. MECANISMO DA LESÃO • Trauma por Compressão: - Comum em desmoronamentos, construção civil, escavações, etc. - Lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas; - Compressão prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianças, este mecanismo é muito importante, visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento); - Lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente (inspiração na iminência do trauma);
  8. 8. MECANISMO DA LESÃO • Trauma por desaceleração (Contusão): - Processo inflamatório em pulmão e/ou coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão; - Dor local, porém sem alterações no momento do trauma; - Atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia, 24h após a ocorrência do trauma; - Diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca, arritmias graves, etc. - Comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas
  9. 9. MECANISMO DA LESÃO • Trauma por desaceleração (Contusão): - Choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido, como, por exemplo, o volante de um automóvel, causa à desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos, pela lei da inércia; - Força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do ligamento arterioso, que são seus pontos de fixação; - Na desaceleração brusca ocorre o rompendo da aorta no seu ponto fixo.
  10. 10. MECANISMO DA LESÃO • Traumas Penetrantes: - Mecanismo mais comum de traumas abertos; - Causado por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaços de explosões, projéteis de arma de fogo etc. - Armas brancas – lesões mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética; - Armas de fogo – lesões mais tortuosas e irregulares.
  11. 11. AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAX  História clínica;  ABC do trauma;  Priorizar danos que causem morte imediata;  Documentar danos menos sérios para correção posterior
  12. 12. ATENDIMENTO INICIAL A (Airway) Manutenção de vias aéreas pérvias e controle cervical B (Breathing) Avaliação e manutenção da respiração e mecânica ventilatória C (Circulation) Manutenção da circulação e controle da hemorragia D (Disability) Avaliação do estado neurológico E (Exposure) Exposição do paciente (retirada das roupas) e controle do ambiente (por exemplo, evitar hipotermia) Tabela: Sistematização proposta pelo ATLS® no atendimento ao politraumatizado Sistematização proposta pelo ATLS® no atendimento ao politraumatizado
  13. 13. ATENDIMENTO ESPECÍFICO AS LESÕES TORÁCICAS Lesões com RISCO IMINENTE DE VIDA (devem ser diagnosticadas e prontamente tratadas no exame primário) Lesões com POTENCIAL RISCO DE VIDA (devem ser suspeitadas e investigadas/tratadas no exame secundário) Obstrução da via aérea Pneumotórax simples Pneumotórax hipertensivo Hemotórax Pneumotórax aberto Contusão pulmonar Tórax instável Laceração traqueobrônquica Hemotórax maciço Traumatismo contuso do coração Tamponamento cardíaco Ruptura traumática de aorta Ruptura traumática de diafragma Ferimentos transfixantes do mediastino ATLS
  14. 14. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DO TRAUMA TORÁCICO
  15. 15. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO TRAUMA TORÁCICO
  16. 16. OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA  Corpos estranhos (objetos, fragmentos ósseos e dentes), além de sangue, são causas comuns;  As lesões críticas que afetam as vias aéreas devam ser reconhecidas e abordadas durante o exame primário;
  17. 17. OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA Quadro clínico  Dispnéia;  Estridor;  Hipoxemia Conduta  Assistência ventilatória (se necessário, cricotiroidostomia)  Desobstrução por broncoscopia rígida ou toracotomia
  18. 18. PNEUMOTÓRAX ABERTO
  19. 19. PNEUMOTÓRAX ABERTO  Ferimentos extensos da parede torácica: > 2/3 do diâmetro da traquéia  O ar entra preferencialmente pela lesão (menor resistência)  Ventilação inefetiva  hipóxia
  20. 20. PNEUMOTÓRAX ABERTO Tratamento: Inicial:  Curativo em três pontos  Drenagem torácica
  21. 21. PNEUMOTÓRAX ABERTO Tratamento: Definitivo:  Reconstrução cirúrgica da parede
  22. 22. PNEUMOTÓRAX ABERTO Tratamento:
  23. 23. PNEUMOTÓRAX SIMPLES  É a presença de ar na cavidade pleural;  Ocasiona o colapso pulmonar;  Pode acarretar insuficiência respiratória aguda;  São mais comumente causados no trauma penetrante e na contusão torácica;  Laceração do parênquima pulmonar
  24. 24. PNEUMOTÓRAX SIMPLES
  25. 25. PNEUMOTÓRAX SIMPLES Quadro clínico:  Dor torácica tipo pleurítica;  Abaulamento do hemitórax afetado;  Hipertimpanismo à percussão;  Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular;  Dispnéia;  Taquipnéia;
  26. 26. PNEUMOTÓRAX SIMPLES Diagnóstico  Confirmado com a radiografia de tórax
  27. 27. PNEUMOTÓRAX SIMPLES Conduta:  Drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço intercostal (EIC), na linha axilar média (LAM), a fim de se evitar complicações como lesão de diafragma, fígado ou outros órgãos.
  28. 28. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO  Fisiopatologia  Vazamento de ar  Ar entra na cavidade torácica e não sai  Válvula unidirecional  Colapso completo do pulmão  Deslocamento do mediastino para o lado oposto  Diminuição do retorno venoso  Compressão do pulmão contralateral
  29. 29. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Pneumotórax Hipertensivo Pneumotórax Aberto
  30. 30. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO  Causas  Ventilação mecânica com pressão positiva  Trauma penetrante ou fechado do tórax  Inserção de cateter venoso central mal direcionada  Cobertura equivocada da lesão com curativo oclusivo
  31. 31. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO  Sinais e sintomas  Dor torácica  Dispneia importante  Desconforto respiratório  Taquicardia  Hipotensão  Desvio da traqueia  Ausência unilateral de murmúrio vesicular  Distensão das veias do pescoço  Cianose (manifestação tardia) • Sintomatologia similar ao tamponamento cardíaco – Diferenciado pelo timpanismo e ausência de murmúrio vesicular
  32. 32. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO  Diagnóstico  Clínico  Tratamento inicial  Deve ser iniciado antes da confirmação radiológica  Descompressão  Agulha de grosso calibre no 2º espaço intercostal na linha medioclavicular  Transforma a lesão em Pneumotórax simples  Tratamento definitivo  Dreno no 5º espaço intercostal (nível do mamilo), anteriormente à linha axilar média
  33. 33. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Tratamento inicial Tratamento definitivo
  34. 34. TÓRAX INSTÁVEL  Retalho costal móvel  Trauma contuso de alta energia  Segmento da parede torácica perde continuidade com o resto da caixa torácica  Múltiplas fraturas de costelas  Movimento paradoxal  Prejuízo dos movimentos normais da parede torácica
  35. 35. TÓRAX INSTÁVEL
  36. 36. TÓRAX INSTÁVEL  Retalho costal móvel  Movimento paradoxal isoladamente não causa insuficiência respiratória  Hipóxia  Associação com lesão do parênquima pulmonar (contusão pulmonar)  Dor associada à restrição dos movimento
  37. 37. TÓRAX INSTÁVEL  Diagnóstico  Pode não ser visível um paciente consciente  Suporte da parede torácica  Movimento assimétrico e descoordenado  Palpação  Movimentos respiratórios anormais  Crepitação (fraturas)  Radiografia  Sugere múltiplas faturas  Pode não mostrar disjunção costocondral  Gasometria arterial
  38. 38. TÓRAX INSTÁVEL  Tratamento inicial  Oxigênio umidificado  Reposição volêmica  Tratamento definitivo  Garantir oxigenação  Administração cautelosa de líquidos  Analgesia  Narcóticos endovenosos  Anestesia local  Bloqueio do n. intercostal, intra e extra pleural  Anestesia peridural  Intubação e ventilação  Tratar lesão pulmonar
  39. 39. HEMOTÓRAX MACIÇO  Fisiopatologia  Acúmulo de mais de 1500mL ou 1/3 ou mais do volume sanguíneo do paciente  Comumente causado por trauma penetrante que dilacera vasos sistêmicos ou hilares  Pode haver colapso do pulmão
  40. 40. HEMOTÓRAX MACIÇO
  41. 41. HEMOTÓRAX MACIÇO  Sinais e sintomas  Dificuldade respiratória  Taquipnéia  Veias cervicais  Colapsadas = grave hipovolemia  Distendidas = deslocamento do mediastino  Pneumotórax hipertensivo concomitante  Efeito mecânico  Macicez à percussão  Diminuição/ausência de murmúrio vesicular  Hipovolemia/choque  Pressão de pulso estreita
  42. 42. HEMOTÓRAX MACIÇO
  43. 43. HEMOTÓRAX MACIÇO  Tratamento  Reposição do volume  Infusão de cristalóide  Transfusão sanguínea  Autotransfusão (>1L)  Contabilizar o volume de sangue perdido (cálculo da reposição)  Descompressão  Dreno French nº 38  Nível mamilar; anteriormente à LMA
  44. 44. HEMOTÓRAX MACIÇO  Tratamento  Toracotomia  Sangramento extenso (1,5L)  Persistente (<1,5L)  Baseada no estado fisiológico  Lesões penetrantes mediais aos mamilos ou escápulas  Suspeitar de lesão de grandes vasos e coração
  45. 45. TAMPONAMENTO CARDÍACO  Causas  Ferimentos penetrantes  Traumas fechados  Fisiopatologia  Derrame pericárdico de sangue  Restrição da atividade cardíaca  Interferência no enchimento do coração  Compressão do coração  Diminuição do retorno venoso  Diminuição da perfusão miocárdica  Diminuição do Débito Cardíaco  Hipotensão e choque
  46. 46. TAMPONAMENTO CARDÍACO
  47. 47. TAMPONAMENTO CARDÍACO  Diagnóstico  Tríade de Beck  Elevação da pressão venosa (ausente se hipovolemia)  Diminuição da PA  Abafamento das bulhas cardíacas  Dispnéia  Edema periférico  Taquicardia  Sinal de Kussmal  Aumento da pressão venosa na inspiração  Paradoxal  AESP
  48. 48. TAMPONAMENTO CARDÍACO  Métodos de imagem  FAST  Rápido e preciso  Acurácia de 90% para líquido no pericárdio  Ecocardigrama  5% a 10% de falsos negativos
  49. 49. TAMPONAMENTO CARDÍACO  Manuseio  Reposição de fluidos  Pericardiocentese subxifoidea  Agulha recoberta com cateter de plástico  Técnica de Seldinger  Guiada por US  Toracotomia  Pacientes com tamponamento agudo + pericardiocentese positiva
  50. 50. TAMPONAMENTO CARDÍACO
  51. 51. CONTUSÃO PULMONAR  Lesão torácica, potencialmente letal, mais comum  Comum em traumas fechados – Pacientes jovens  Possui elevada associação com fraturas de arcos costais  Mortalidade  Pacientes idosos  Doença pulmonar crônica  Lesões associadas
  52. 52. CONTUSÃO PULMONAR  Tratamento  Intubação e Ventilação  PaO2 < 65mmHg ou SatO2 < 90%  Doença pulmonar crônica  Insuficiência renal  Monitorização  Oximetria de pulso  Gasometria arterial  ECG
  53. 53. LESÕES DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA  Lesão incomum e potencialmente fatal  Lesão de traquéia é mais comum durante a desaceleração  Compressão entre o esterno e a coluna vertebral  mais direcionada próxima à carina (2 a 3 cm)  Manifestações  Desvio do mediastino  Pneumotórax hipertensivo  Hemopneumotórax  Enfisema subcutâneo  Hemoptise
  54. 54. LESÕES DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA  Tratamento imediato  Dreno para reexpedir o pulmão (2 drenos para vencer o débito da fístula)  Intubação seletiva de brônquio principal do pulmão contralateral  Tratamento definitivo  Cirúrgico
  55. 55. CONTUSÃO CARDÍACA  Presente em cerca de 33% dos pacientes com trauma fechado de tórax e em até 70% das vítimas de politrauma  Suspeitar em traumas de tórax graves e na presença de tamponamento pericárdico (VD é o mais acometido)  Diagnóstico definitivo  Inspeção direta do miocárdio  Manifestações clínicas e alterações sugestivas  Hipotensão  Alteração de motilidade da parede miocárdica – ECO  Alterações no ECG  Extra-sístoles Ventriculares  Taquicardia sinusal  Fibrilação atrial  Bloqueio de ramo direito  Alterções no segmento ST
  56. 56. CONTUSÃO CARDÍACA  Complicações  Arritmias  Insuficiência cardíaca  Monitorização  ECH por 24h  Arritmias súbitas  Uso de troponinas no diagnóstico é inconclusivo e não oferece informação adicional
  57. 57. RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA  Ocorre em acidentes em que há o mecanismo de desaceleração súbita  90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente  Ocorre mais logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax  Formação de grande hematoma periaórtico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão
  58. 58. RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA  Diagnóstico  História do trauma (desaceleração súbita)  Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural  Nos doentes em que a lesão está tamponada, o exame físico não mostra alterações significativas.  Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior
  59. 59. RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA
  60. 60. RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA  Diagnóstico  Tomografia torácica mostra hematoma periaórtico e pode indicar extravasamento de contraste  Aortografia define o diagnóstico e esclarece o local da lesão, devendo ser realizada imediatamente após a suspeita diagnóstica  Conduta  Sempre cirúrgica
  61. 61. RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA
  62. 62. RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA  Decorrente de traumatismos fechados com compressão torácica ou abdominal, ou traumatismos abertos conseqüentes a ferimentos toracoabdominais.  Mais freqüentemente à esquerda  Quando ocorre à direita associa-se a outros traumas mais graves como ruptura hepática raramente o paciente sobrevive  A ruptura diafragmática pode passar despercebida na fase aguda, manifestando-se mais tarde por estrangulamento de vísceras ocas através do orifício herniário
  63. 63. RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA  Diagnóstico  Pode haver presença de ruídos hidroaéreos no tórax (difíceis de serem auscultados ).  Radiografia imagem gasosa na base do hemitórax esquerdo  Contraste baritado ou passada sonda nasogástrica
  64. 64. RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA
  65. 65. RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA Conduta  Cirúrgica Sutura do diafragma Laparotomia = fase aguda Toracotomia = fase tardia
  66. 66. RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA FECHADO  O trauma esofágico é mais comumente causado por lesões penetrantes  A ruptura esofágica por contusão, embora muito rara, pode ser letal se não reconhecida.  Suspeitar:  apresentar pneumotórax ou hemotórax e fraturas de costela  Foi vítima de golpe em região esternal inferior ou no epigástrio e apresenta dor fora de proporção com a lesão aparente  Elimina material suspeito através do dreno de tórax  Tratamento  Drenagem do espaço pleural e do mediastino com a sutura primária da lesão por toracotomia
  67. 67. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS – Advanced Trauma Life Support course for physicians. 7. ed. Chicago: American College of Surgeons; 2004.  Calhoon JH, Grover FL, Trinkle JK. Chest trauma aproach and management. Clin Chest Med 1992;13:55-67.  Freire E et. al. Trauma: a doença dos séculos. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.  Pearson G, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA et al. Thoracic surgery. 2. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002.  Saad Jr R. Trauma de tórax e cirurgia torácica. São Paulo: Robe Livraria e Editora; 1993.  http://www.unifesp.br/dcir/torax/Ensino/Trauma/herdiaf.htm

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