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Fibromialgia liga de reumatologia de porto alegre

  1. 1. LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE www.ufrgs.br/ligadereumatologia Atenção: este artigo tem o objetivo de ser uma referência de leitura rápida, e não substitui a leitura de livros textos. Lembre que a medicina é uma ciência que está sempre em mudança! O conteúdo do artigo é de inteira responsabilidade do(s) autor(es). Se você é paciente e deseja informações confiáveis sobre a sua doença, procure o seu médico. Fibromialgia Artigo para profissionais da saúde Autora: Ângela Massignan Acadêmica de Medicina da UFRGS Revisão: Prof. Dr. Ricardo Machado Xavier. Última atualização: Agosto de 2009 Definição A fibromialgia é uma síndrome multissintomática caracterizada por dor disseminada crônica. Afeta músculos e tecidos moles, como tendões e ligamentos. Muitos pacientes apresentam fadiga intensa, distúrbios do sono, cefaléia e alterações do humor, como depressão e ansiedade. Epidemiologia A fibromialgia tem uma prevalência de cerca de 2% em mulheres e 0,5% em homens. É considerada a causa mais comum de dor músculo-esquelética generalizada em mulheres entre 20 e 55 anos. Existe um aumento constante da fibromialgia com a idade, atingindo 12% das mulheres na sexta década de vida. Etiologia A etiologia da fibromialgia é desconhecida, mas alguns estudos sugerem um envolvimento genético. Predisposição genética: Estudos observacionais e biológicos sugerem que a fibromialgia têm, em parte, uma base genética. Parentes de primeiro grau de pacientes com fibromialgia têm 8.5 vezes mais chances de ter fibromialgia do que parentes de pacientes com artrite reumatóide. Agregação familiar de baixo limiar de dor induzida por pressão tem sido documentada em parentes de primeiro grau de pacientes. Tais relados sugerem um fator hereditário que pode causar sobreposição de dor crônica e distúrbios do humor em famílias. Genes candidatos: Algumas drogas antidepressivas melhoram os sintomas da fibromialgia. Isso sugere que genes envolvidos no metabolismo da serotonina e/ou catecolamina ou nas vias de sinalização podem ser candidatos para suscetibilidade. • Gene humano transportador da serotonina: Uma aumentada propensão de herdar deleções nesse gene sugere um componente genético subjacente para a sensação dolorosa exacerbada. Entretanto, essa associação deve ser limitada a pacientes com distúrbios afetivos concomitantes, e ela não foi confirmada em pacientes com fibromialgia sem depressão ou ansiedade. • Gene catecolamina-metiltransferase: Acredita-se que esteja envolvido na predisposição de dor, da depressão e da fibromialgia. • Polimorfismo do gene da monoamonoxidase A: Não houve associação desse polimorfismo em
  2. 2. LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE 2 www.ufrgs.br/ligadereumatologia Fibromialgia. – Ângela Massignan – Agosto de 2009 pacientes com fibromialgia comparado aos controles. Patogenia Considera-se haver anormalidades no processamento sensorial do sistema nervoso central (SNC), que interage com geradores de dor periférica e vias neuroendócrinas, para produzir um amplo espectro de sintomas. O termo sensibilização central é usado para denominar a ampliação dos impulsos sensoriais do SNC. Processamento sensorial ampliado: Pacientes com fibromialgia percebem estímulos nocivos (por ex: batida, pressão, corrente elétrica) de menor intensidade como mais dolorosos, quando comparados a controles saudáveis. Pacientes com fibromialgia têm um aumento nos potenciais somatossensoriais. O somatório temporal pode ser o evento crítico no desenvolvimento da sensibilização central. Isto ocorre quando fibras C não-mielinizadas são estimuladas em uma taxa de um impulso a cada 2 a 3 segundos. Algumas diferenças no processamento da dor que podem ser importantes na patogênese são: supra- regulação de receptores opióides na periferia, bem como redução de receptores opióides centrais; elevados níveis de substância P no líquor; diferenças na ativação de áreas sensitivas cerebrais, determinadas por aumento do fluxo sanguíneo cerebral regional usando imagens de Ressonância Magnética. Tanto fatores cognitivos quanto afetivos influenciam na resposta cerebral à dor. Pacientes com fibromialgia e depressão demonstram aumentado fluxo cerebral na amígdala e ínsula anterior, importantes áreas na resposta afetiva a dor. Distúrbios do humor, como depressão, podem afetar e modular o processamento da dor. Redução no fluxo sanguíneo cerebral cortical, talâmico e nuclear subcortical tem sido descrita em pacientes com fibromialgia. Pacientes apresentam uma prematura atrofia cerebral, com perda de substância cinza. Distúrbios do sono: Um aumento no padrão cíclico alternado no sono tem sido percebido em pacientes com fibromialgia e está correlacionado com a severidade dos sintomas. Disfunção neuroendócrina: A fibromialgia não é um estado de deficiência hormonal, mas existem evidências de que os eixos hipotalâmico-hipofisário e o estresse simpático – supra-renal estão comprometidos. Cerca de 30% dos pacientes têm hipotensão mediada por mecanismos neurológicos. Manifestações Clínicas Dor: O sintoma central da fibromialgia é a dor crônica disseminada. Caracteristicamente, a dor é descrita como sendo vaga, constante, que se agrava pela atividade muscular intensa. A dor relacionada com a fibromialgia, em geral, é percebida como originária do músculo; todavia muitos pacientes também relatam dor articular, embora não apresentem evidências objetivas de artrite. Fadiga: Está presente em aproximadamente 90% dos casos e ocasionalmente é a queixa principal. A fatigabilidade fácil devido ao esforço físico, ao esforço mental e aos estressores psicológicos é típica. Pacientes com síndrome da fadiga crônica (SFC) têm muita similaridade com pacientes com fibromialgia. Cerca de 75% dos pacientes que se enquadram nos critérios diagnósticos de SFC também se enquadram nos critérios diagnósticos de fibromialgia. Distúrbios do sono: Pacientes com fibromialgia têm sono não-reparador. Mesmo se dormirem continuamente por 8 a 10 horas, eles despertam sentindo-se cansados. Muitos exibem um padrão eletroencefalográfico alfa- delta que explicaria o fato de eles nunca alcançarem os estágios reparadores 3 e 4 do dono não-movimentos oculares rápidos (não- REM). Uma noite de sono ruim frequentemente agrava os sintomas da fibromialgia no dia seguinte. Disfunção cognitiva: A disfunção cognitiva é uma queixa proeminente de muitos pacientes com fibromialgia. Comumente, eles descrevem dificuldades com a memória de curto prazo, concentração, análise lógica e motivação. Distúrbio psicológico: O fato de o paciente ser portador de um transtorno doloroso crônico, para o qual, atualmente, não existe cura, gera como conseqüência uma crise existencial. Aproximadamente 30% dos pacientes com fibromialgia apresentam depressão importante por um determinado tempo e em uma determinada ocasião. 74% têm uma prevalência vitalícia de enfermidade depressiva e 60% de ansiedade. Em parte, o
  3. 3. LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE 3 www.ufrgs.br/ligadereumatologia Fibromialgia. – Ângela Massignan – Agosto de 2009 distúrbio psicológico na fibromialgia pode determinar quem se tornará um paciente. Embora os transtornos psiquiátricos sejam comuns em pacientes com fibromialgia, eles não parecem estar intrinsicamente relacionados com a fisiopatologia da doença, mas sim como decorrência da gravidade dos sintomas. Início e Manutenção da fibromialgia: Geralmente, os pacientes associam o início da doença com algum evento. Muitos relatam uma lesão aguda, carga de trabalho repetitivo, estresse, infecções. Não é incomum que um estado doloroso regional evolua para fibromialgia. Comumente, a fibromialgia acompanha doenças como artrite reumatóide, lombalgia, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome Sjögren, doença inflamatória intestinal e osteoartrite. Diagnóstico O diagnóstico da fibromialgia é baseado nos critérios de classificação de 1990 do American College of Rheumatology (ACR). Estes critérios compreendem uma característica da anamnese e um achado físico. Na anamnese é identificada a dor disseminada com duração igual ou superior a 3 meses. O achado físico corresponde à dor excessiva em pelo menos 11 dos 18 sítios específicos, denominados tender points. O diagnóstico do ACR exige que o paciente apresente dor nos pontos de sensibilidade dolorosa à palpação digital com uma força de 4kg (a quantidade de pressão necessária para esbranquiçar o leito ungueal do polegar). As localizações dos 18 tender points são mostrados na Figura 1. A fibromialgia não é um diagnóstico de exclusão; portanto, testes laboratoriais e exames de imagem não desempenham papel relevante em estabelecer o diagnóstico. Tratamento Orientação: Existem evidências de que quanto maior o nível de orientação, melhor o prognóstico em muitos transtornos crônicos, como a fibromialgia. As orientações médicas têm efeito positivo através das estratégias cognitivas comportamentais, como a definição de metas e reavaliação das prioridades. Pacientes orientados têm maior probabilidade de tomar parte ativa no seu auto-tratamento. Dor: Considerando o tratamento da dor na fibromialgia, é lógico enfocar os sítios importantes do processamento da dor; principalmente a geração de dor periférica, a sensibilização do corno dorsal, as influências psicológicas, e a via dolorosa descendente. Não existe histopatologia, pelo menos nos tecidos periféricos, que possa ser considerada característica da fibromialgia. Entretanto, o SNC é sensibilizado, os geradores de dor periférica não são apenas percebidos como sendo mais dolorosos, mas também prolongam e ampliam o mecanismo da sensibilização central. 1. Medicamentos antiinflamatórios: não existem evidências que suportem o Figura 1: Tender points na fibromialgia. Fonte: http://www.uptodateonline.com/
  4. 4. LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE 4 www.ufrgs.br/ligadereumatologia Fibromialgia. – Ângela Massignan – Agosto de 2009 uso de AINES e glicocorticóides. 2. Analgésicos: Acetaminofen e tramadol, isolados ou em conjunto podem ser úteis. Eles são geralmente usados em combinação com medicamentos ativos no SNC, quando não se mostrarem efetivos isoladamente. O tramadol é um agonista fraco de opióides e também inibe a receptação da serotonina e da noradrenalina no corno dorsal. 3. Antidepressivos tricíclicos: São frequentemente usados no tratamento inicial. Ensaios clínicos randomizados têm demonstrado importante melhora clínica em 25% a 45% dos pacientes tratados com essas medicações. Sua eficácia pode diminuir ao longo do tempo em alguns pacientes. O exemplar mais utilizado é a amitriptilina em doses de 25 a 50mg, antes de dormir. 4. Ciclobenzaprina: Tem-se mostrado superior a placebo nas primeiras 12 semanas de tratamento. Inicia-se com doses de 10 mg próximo ao horário de dormir, aumentando-se conforme tolerado. O tamanho de efeito foi similar a amitriptilina em duas metanálises. 5. Inibidores da receptação da serotonina: Fluoxetina em doses de 20 a 80mg/dia foi significativamente superior a placebo 6. Dupla inibição da recaptação: Combinações de agentes que individualmente inibem a recaptação da serotonina e da norepinefrina, ou uso de drogas únicas que inibem a recaptação de ambos neurotransmissores. A combinação de amitriptilina com fluoxetina mostrou-se superior em um estudo que comparou a associação com cada droga isolada e como placebo. [3] Nesse estudo, os pacientes apresentaram melhora significativa no bem estado geral, no padrão de sono e no questionário de impacto da fibromialgia. Os duplos inibidores da recaptação afetam a recaptação da serotonina e a norepinefrina. A duloxetina foi aprovada pelo FDA para tratamento da fibromialgia. A redução da dor se dá dentro das 6 primeiras semanas de tratamento, em pacientes com ou sem depressão maior. 7. Anticonvulsivantes: Gabapentina (1200 a 2400mg/dia) por 12 semanas mostrou-se superior a placebo. [4] Fadiga: Causas tratáveis de fadiga crônica em pacientes com fibromialgia são: dose inapropriada de medicamentos, depressão, descondicionamento físico, sono não reparador, hipotensão mediada por mecanismo neurológico. Sono: Antidepressivos tricíclicos em baixa dose são a base da farmacoterapia do sono em pacientes com fibromialgia. O transtorno de sono mais comum em pacientes com fibromialgia é a síndrome das pernas inquietas e o tratamento deve ser a base de L-dopa/ carbidopa. Distúrbio psicológico: A terapia cognitiva comportamental é particularmente bem adequada para o paciente aprender a lidar de forma mais efetiva com seus problemas psicossociais/econômicos e de saúde. As doses de antidepressivos usadas no tratamento da dor e do sono são subótimas para tratar a depressão. Pacientes com transtorno bipolar, idéias suicidas, psicose e transtorno de estresse pós-traumático devem ser controlados em conjunto com o psiquiatra. Descondicionamento: Tanto exercícios cardiovasculares, quanto alongamentos são efetivos no tratamento da fibromialgia. Pode haver uma agudização da dor nos primeiros dias de treinamento, especialmente com exercícios aeróbicos. Estes se mostram superiores aos exercícios de alongamento por reduzirem de forma mais significativa o número de tender points e também pelos benefícios se manterem após um ano de seguimento. [5] Injeção de Trigger point e tender point: Estudos não controlados têm avaliado a estimulação nervosa transcutânea (TENS), tratamento a laser e injeção em tender points em pacientes com fibromialgia. TENS tem efetividade limitada e mais estudos controlados são necessários. Injeção de trigger point é mais usado em pacientes com síndrome dolorosa miofascial. Esta técnica pode ser realizada em pacientes com fibromialgia através da injeção de lidocaína a 1% no tender point. As injeções podem ser mais efetivas quando combinadas com manipulação muscular. Acupuntura: Acupuntura Tradicional Chinesa parece não ser significativamente mais efetiva para alívio da dor em pacientes com fibromialgia do que outros procedimentos factícios. Uma revisão sistemática de 2006 encontrou apenas 5 ensaios clínicos
  5. 5. LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE 5 www.ufrgs.br/ligadereumatologia Fibromialgia. – Ângela Massignan – Agosto de 2009 randomizados que apresentavam os critérios de inclusão (randomização, pacientes com diagnóstico de fibromialgia de acordo com os critérios da ACR). Dois deles revelaram resultados negativos, três foram positivos, mas a qualidade desses estudos era baixa. Os estudos positivos incluíam eletroacupuntura. A metanálise afirma que a acupuntura não pode ser recomendada para o tratamento da fibromialgia. [6] Bibliografia 1- Cecil, tratado de Medicina Interna. Editado por Dennis Ausiello, Lee Goldman; [tradução de Ana Kemper...et.al.]. Rio de Janeiro: Elsevier,2005. p.1994-1997. 2- Site: http://www.uptodateonline.com/. Acessado em 15/01/2009. 3- Goldenberg, DL, Mayskiy, M, Mossey, CJ, et al. A randomized, double-blind crossover trial of fluoxetine and amitriptyline in the treatment of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1996; 39:1852. 4- Arnold, LM, Goldenberg, DL, Stanford, SB, et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double- blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum 2007; 56:1336. 5- Prescribed exercise in people with fibromyalgia: parallel group randomised control trial. British Medical Journal, 325(7357), 185, 2002. 6- Mayhew, E, Ernst, E. Acupuncture for fibromyalgia--a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology (Oxford) 2007; 46:801.

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