Fibromialgia geral

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Fibromialgia geral

  1. 1. 17 1 INTRODUÇÃO A fibromialgia é uma síndrome dolorosa não inflamatória, de causa desconhecida. Acomete principalmente mulheres entre a puberdade e a menopausa. Caracteriza-se pela presença de pontos dolorosos músculo-esqueléticos e alguns outros sintomas como, distúrbios do sono, fadiga e depressão. Por se tratar de um conjunto de sinais e sintomas, a denominação mais adequada para cognominá-la é de síndrome fibromiálgica (KAZIYAMA et al., 2001; TEIXEIRA, 1995). Apesar de ser uma síndrome dolorosa freqüente e de ter sido descrita há mais de 150 anos, o seu estudo esteve prejudicado devido à confusão existente na terminologia e a sobreposição a outras síndromes dolorosas. A definição atual da síndrome fibromiálgica é decorrente da aplicação dos critérios de classificação desenvolvidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR), em 1990 (CLAITOW, 2002). Conforme Essert (1994), a hidroterapia é um dos métodos terapêuticos mais completos para os portadores da síndrome da fibromialgia. Um grande número desses indivíduos utiliza a água como programa de tratamento para a manutenção do condicionamento aeróbico. A água diminui a dor e possibilita o relaxamento muscular. Sua propriedade de flutuação diminui a sobrecarga sobre o sistema músculo-esquelético, aliviando o estresse nas articulações. O método Ai-Chi foi criado a partir da combinação dos conceitos do Tai-Chi e do Qigong juntamente com as técnicas de Shiatsu e Watsu. É uma modalidade terapêutica individual, realizada dentro da água (na altura dos ombros), utilizando a combinação de respiração profunda com movimentos leves e amplos dos membros superiores, membros
  2. 2. 18 inferiores e tronco. Propicia o total alongamento e relaxamento progressivo do corpo, integrando mente, corpo e energia espiritual (CUNHA et al., 2000). A música tem acompanhado o homem desde os primórdios da humanidade, e por mais que a ciência tenha avançado, a compreensão de como ela exerce influência sobre os seres humanos constitui ainda, um desafio e um campo a ser explorado. Sabemos que a música abrange as seguintes dimensões humanas: a biológica; a mental; a emocional e a espiritual. Entretanto, muitos dos caminhos pelos quais isso ocorre, ainda nos são um tanto quanto desconhecidos. Independente disso temos observado também, ao longo da história da humanidade e da própria medicina, a sua utilização como recurso terapêutico (LEÃO e SILVA, 2004). Este estudo busca verificar os benefícios propostos pelo programa de relaxamento aquáticos Ai-Chi aliado com a música erudita em pacientes com fibromialgia. Pelas características já comprovadas da pratica do protocolo de relaxamento Ai-Chi e da música erudita, supõe-se que os mesmos tenham efeitos positivos sobre a qualidade de vida das pacientes. A fibromialgia vem despertando cada vez mais interesse devido a sua freqüência, complexidade e importância sócio-economica. O desconhecimento de sua etiologia, assim como sua pouca compreensão da sua fisiopatogenia, tem produzido enorme quantidade de amoralidades terapêuticas, que muitas vezes não suportam qualquer critica cientifica (ATRA et al., 1993). Deste modo, este estudo objetivará relacionar o relaxamento Ai-Chi realizado no ambiente aquático com a utilização da música erudita (relaxante), como uma provável alteração na qualidade de vida das pacientes com fibromialgia.
  3. 3. 19 2. REVISÃO BIBLIOGRAFICA 2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA MUSCULAR Segundo Santos, (2004) e Guyton, (1997) o músculo esquelético constitui aproximadamente 45% do peso corporal e é o maior sistema orgânico do ser humano, sendo um importante tecido na homeostasia bioenergética, tanto em repouso como em exercício. Representa o principal local de transformação e de armazenamento de energia, sendo o destino final dos sistemas de suporte primários envolvidos no exercício, como o cardiovascular e o pulmonar. De acordo com as características morfológicas e funcionais, podemos distinguir nos mamíferos três tipos de tecido muscular: o músculo liso; músculo estriado esquelético e músculo estriado cardíaco. Ver figuras 1 (ROÇA, 2000; WILMORE, 2001; GUIMARÃES et al.,2006). O músculo liso é chamado de músculo involuntário, pois ele não está sob controle consciente diretamente, é formado por aglomerados de células fusiformes que não apresentam estrias. Ele é encontrado nas paredes da maioria dos vasos sanguíneos, permitindo que se contraiam e se dilatem para regular o fluxo sanguíneo, também pode ser encontrado nas paredes dos órgãos mais internos, permitindo que estes se contraiam e relaxem, para assim moverem os alimentos através do trato digestivo para liberar a urina ou para dar a luz a uma criança (GUIMARÃES et al., 2006; WILMORE, 2001). O músculo cardíaco é encontrado apenas no coração, representando a maior parte das estruturas cardíacas, formado por células alongadas e ramificadas e apresenta estrias
  4. 4. 20 transversais. Ele apresenta algumas características em comum com o músculo esquelético, mas como o músculo liso não apresenta semelhanças, ele não se encontra sob controle consciente, mas sofre alguns ajustes pelo sistema nervoso e endócrino (ROÇA, 2000; WILMORE, 2001). Os músculos esqueléticos ou voluntários são denominados desta forma devido à forma que se fixam ao esqueleto e são responsáveis pelo movimento. São formados por feixes de células cilíndricas muito longas e multinucleadas que apresentam estrias transversais e tem a contração rápida, vigorosa e sujeita ao controle voluntário (GUIMARÃES et al., 2006; WILMORE, 2001; GUYTON, 1997). Figura 1: Fotomiografia dos músculos (a) esquelético, (b) cardíaco e (c) liso. FONTE: Wilmore, 2001. As células musculares são tão diferenciadas e tem características tão peculiares que seus componentes receberam nomes especiais. A membrana é chamada de sarcolema; o
  5. 5. 21 citoplasma de sarcoplasma; o retículo endoplasmático, de retículo sarcoplasmático; e as mitocôndrias, de sarcossomos (GUIMARÃES et al., 2006). 2.2 FIBRA MUSCULAR ESQUELÉTICA É a unidade fundamental na estrutura do músculo. O diâmetro da fibra muscular varia de 10 a 80 micrometros (m), sendo praticamente invisível a olho nu. Cada uma destas fibras, por sua vez é formada por subunidades sucessivamente menores (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; ROÇA, 2000). O sarcolema (Figura 2) que é uma membrana celular da fibra muscular, chamada de membrana plasmática, apresenta um revestimento externo que é composta por uma fina camada de material polissacarídeo, contendo numerosas fibrilas delgadas de colágeno. O sarcolema funde-se ao tendão e este se insere nos ossos. Os tendões por sua vez são constituídos por cordões fibrosos de tecido conjuntivo que transmitem a força gerada pelas fibras musculares para os ossos e, conseqüentemente geram o movimento (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; GUIMARÃES et al., 2006). Sarcoplasma (Figura 2) é a parte liquida da fibra muscular, que contém principalmente proteína, minerais, glicogênio, e gorduras dissolvidas, além das organelas necessárias. Difere- se do citoplasma da maioria das células por conter uma grande quantidade de glicogênio armazenado, assim como a mioglobina, composto que liga o oxigênio, muito semelhante à hemoglobina (WILMORE, 2001; GUIMARÃES et al., 2006). Já Guyton (1997) afirma que o liquido do sarcoplasma é formado de grande quantidade de potássio, magnésio, fosfato e enzimas protéicas e que existe um numero
  6. 6. 22 ilimitado de mitocôndrias, situadas entre as miofibrilas e paralelas a elas, condição indicativa da grande necessidade, pela miofibrila contráteis, de quantidades elevadas de adenosina- trifosfato (ATP), formada pela mitocôndria. Figura 2: Os Túbulos Transversos; Sarcolema; reticulo sarcoplasmático; Miofibrilas; Sarcoplasma. FONTE: Wilmore, 2001. O sarcoplasma também contém uma rede extensa de túbulos transversos (túbulos T), os quais são extensões do sarcolema (membrana plasmática), que passam lateralmente através das fibras musculares (Figura 2). Estes túbulos são interconectados quando passam entre as miofibrilas, permitindo que os impulsos nervosos recebidos pelo sarcolema sejam rapidamente transmitidos as miofibrilas. O túbulo T também provem vias de acessos para as partes mais internas da fibra muscular para substancias transportadas nos líquidos extracelulares, como a glicose, o oxigênio e os íons (WILMORE, 2001; GUIMARÃES et al.,2006). O retículo sarcoplasmático (RS), é uma rede longitudinal de túbulos, também encontrado no interior da fibra muscular (Figura 2). Esses canais membranosos têm um trajeto
  7. 7. 23 paralelo ao das miofibrilas e formam alças em torno delas. O retículo sarcoplasmático serve como local de armazenamento de cálcio, o qual é necessário para a contração muscular. Os músculos de contração mais rápida apresentam retículos sarcoplasmático peculiarmente muito prolongado, apontando que essa estrutura é essencial para a realização da contração muscular rápida (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997). Cada fibra muscular contém centenas e milhares de miofibrilas (Figura 3). Esses são os elementos contráteis do músculo esquelético. As miofibrilas aparecem como longas faixas de subunidades ainda menores que são, os sarcômeros. As miofibrilas contém, dispostas lado a lado, cerca de 1500 filamentos de miosina e cerca de 3000 filamentos de actina; ambos são grandes moléculas polimerizadas de proteína, responsáveis pela contração muscular. Os filamentos grossos são de miosina, enquanto os finos são de actina (GUYTON, 1997). Figura 3: Representação de uma miofibrila. FONTE: Imagem retirada do site <www.giovannichetta.it/img/sarcomero.jpg>. Os filamentos de actina e miosina ficam parcialmente interdigitados, o que faz com que a miofibrila exibam faixas claras e escuras. As faixas claras só apresentam filamentos de actina e são chamadas de faixas I por serem isotrópicas à luz polarizada. As faixas escuras
  8. 8. 24 apresentam filamentos de miosina, bem como as extremidades dos filamentos de actina na qual se entremeiam com os de miosina e são chamados de faixas A, por serem anisotrópicas à luz polarizadas. Também devem ser notadas as pequenas projeções dos lados dos filamentos de miosina. Elas são as pontes cruzadas, proeminentes da superfície dos filamentos de miosina, ao longo de toda a sua extensão, exceto em sua parte central. A interação entre essas pontes cruzadas e os filamentos de actina produzem contração (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; ROÇA, 2000; SANTOS, 2004). Segundo Guyton (1997) e Wilmore (2001) as extremidades dos filamentos de actina estão presas ao chamado disco Z. Saindo desse disco, esses filamentos se estendem nas duas direções, para se interdigitarem com os filamentos de miosina. O disco Z É formado por sua vez por proteínas filamentosas diferentes das que compõem os filamentos de actina e de miosina, atravessa transversalmente o miofibrila e também, transversalmente de miofibrila em miofibrila fixando-as através de toda a fibra muscular, por isso todas as fibras musculares apresentam faixas claras e escuras essas faixas dão ao músculo esquelético e cardíaco a sua aparência estriada. A parte da miofibrila sitiada entre dois discos Z sucessivos são chamados de sarcômeros. Quando a fibra muscular esta em repouso, totalmente estendida, o comprimento do sarcômeros é de 2 m. Neste comprimento, os filamentos de actina e miosina se sobrepõem aos filamentos de miosina e estão começando a se sobrepor entre si. Cada molécula de miosina é composta por dois filamentos protéicos retorcidos conjuntamente. Uma extremidade de cada filamento é envolta numa cabeça globular nomeada cabeça de miosina. Cada filamento contém várias destas cabeças, as quais formam protrusões no filamento de miosina para formar pontes cruzadas que interagem durante a ação muscular com sítios ativos especializados sobre o filamento de actina. Existe um conjunto de filamentos finos, compostos por titina, que estabiliza os filamentos de miosina no eixo longitudinal. Esses filamentos possuem aproximadamente 5nm de diâmetro e 1m de comprimento. Cada
  9. 9. 25 filamento de actina possui uma extremidade ligada a linha Z, com a extremidade oposta se estendendo ao centro do sarcômero, no espaço entre os filamentos de miosina. Cada filamento de miosina possui um sítio ativo no qual a cabeça da miosina pode se ligar (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; SANTOS, 2004). Os filamentos de actina são compostos por três moléculas protêicas diferentes: actina; tropomiosina e troponina. A tropomiosina é uma proteína em forma de tubo que se retorce em torno dos filamentos de actina, encaixando-se na incisura existente entre eles. A troponina é uma proteína mais complexa que se fixa em intervalos regulares, tantos aos filamentos de actina quanto aos de tropomiosina. Essa disposição está representada na figura 4. A tropomiosina e a troponina atuam em conjunto com os íons cálcio para manter o relaxamento ou iniciar a ação das miofibrila (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; ROÇA, 2000). Figura 4: Um filamento de actina, composto por moléculas de actina, tropomiosina e troponina. Em repouso, os sítios de ligação ativos sobre as moléculas de actina são recobertos por filamentos de troponina. FONTE: Wilmore, 2001. O Sarcômero é a unidade funcional básica de uma miofibrila. Cada miofibrila é composta por inúmeros sarcômeros unidos pelas extremidades na banda Z. O sarcômero
  10. 10. 26 insere o que é encontrado entre cada par de linha Z, com a seguinte seqüência uma banda I (zona clara), uma banda A (zona escura), uma zona H (no meio da banda A) o resto da banda A, uma segunda banda I. se observarmos uma miofibrila individualmente ao microscópio eletrônico, poderemos diferenciar dois tipos de pequenos filamentos protéicos que são responsáveis pela ação muscular.Os filamentos mais finos são de actina e os mais espessos são de miosina (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; ROÇA, 2000). 2.3 AÇÃO DA FIBRA MUSCULAR Cada fibra muscular é inervada por um nervo motor simples, o qual termina próximo do meio da fibra muscular. O nervo motor simples e todas as fibras musculares que ele inerva são denominados unidades motoras. A sinapse, ou a fenda, entre um nervo motos e uma fibra muscular, é denominada junção neuromuscular. É nesse o local que ocorre a comunicação entre os sistemas nervoso e muscular (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997 SANTOS, 2004). 2.3.1 O Impulso Motor Os eventos que desencadeiam a ação de uma fibra muscular são complexos. O processo está representado na figura 5. É iniciado por um impulso nervoso motor originário do cérebro ou da medula espinhal. O impulso neural chega nas terminações nervosas, denominadas terminações axônicas, os quais estão localizados muito próximos do sarcolema.
  11. 11. 27 Quando o impulso chega, essas terminações nervosas secretam uma substância neurotransmissora denominada acetilcolina, que se liga a receptores localizados sobre o sarcolema. Se a quantidade suficiente de acetilcolina ligar-se aos receptores, será transmitida uma carga elétrica em toda a extenção da fibra muscular, enquanto os canais iônicos se abrem na membrana celular muscular permitindo que o sódio entre. Esse processo e denominado despolarização e resulta no desfecho ou geração de um potencial de ação. E necessário que este potencial de ação seja gerado na célula muscular ante que ela possa agir (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; ROÇA, 2000; SANTOS; 2004). Figura 5: A seqüência de elementos que levam à ação muscular. (a) um neurônio motor libera a acetilcolina, o qual se liga aos receptores localizados sobre o sarcolema. Se uma quantidade suficiente de acetilcolina se ligar, é gerado um potencial de ação na fibra muscular. (b) o potencial de ação desencadeia a liberação de íons cálcio (Ca 2+) do reticulo sarcoplasmático para o interior do sarcoplasma. (c) o Ca2+ se liga a troponina localizada no filamento da actina e a troponina traciona a tropomiosina de cima dos sítios ativos, permitindo que as cabeças da miosina se fixem no filamento de actina. FONTE: Wilmore, 2001.
  12. 12. 28 2.3.2 O Papel do Cálcio na Fibra Muscular Além da despolarização a membrana da fibra muscular, o impulso elétrico percorre a rede de túbulo (túbulo T e reticulo sarcoplasmático [RS]) da fibra até o interior da célula. A chegada de uma carga elétrica faz com que o RS libere grandes quantidades de íons cálcio (Ca 2+) armazenados no sarcoplasma (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; ROÇA, 2000). Acredita-se que, no estado de repouso, as moléculas de tropomiosina repousem sobre os sítios ativos dos filamentos de actina, impedindo ou enfraquecendo a ligação das cabeças de miosina (WILMORE, 2001; SANTOS, 2004). Quando os íons de cálcio são liberados do reticulo sarcoplasmático, eles se ligam a troponina, sobre os filamentos de actina. Acredita-se que a troponina, com sua forte afinidade pelos íons cálcio, inicie o processo de ação através da retirada das moléculas do tropomiosina de cima dos sítios ativos dos filamentos de actina. Como a tropomiosina normalmente oculta os sítios ativos, ela bloqueia a atração entre a ponte cruzada de miosina e o filamento de actina. No entanto quando é retirada de cima dos sítios ativos pela troponina e pelo cálcio, a cabeça de miosina podem se fixar aos sítios ativos dos filamentos de actina (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; ROÇA, 2000). 2.3.3 A Teoria o Filamento Deslizante: Como o Músculo Cria o Movimento A teoria do filamento deslizante acontece da seguinte maneira, as pontes cruzadas de miosinas são ativadas, que se ligam fortemente a actina, resultando em uma alteração na
  13. 13. 29 forma da ponte cruzada, a qual faz com que a cabeça da miosina incline em direção ao braço da ponte cruzada e tracione o filamento de actina e de miosina em direção oposta (Figura 6). Essa inclinação da cabeça e denominada ligação forte. A tração do filamento de actina sobre o de miosina resulta no encurtamento e na geração de força. Quando as fibras de miosina não estão se contraindo, a cabeça da miosina permanece em contato com o sítio de ligação de miosina, mas as ligações moleculares no local são enfraquecidas ou bloqueadas pela tropomiosina (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; SANTOS, 2004). Imediatamente após ocorrer a inclinação da cabeça da miosina, ela se separa do sítio ativo, roda e volta a sua posição original e se fixa em um novo sítio ativo mais distante ao longo do filamento de actina. Fixações repetidas e ligações fortes fazem com que os filamentos deslizem entre si dando origem ao termo do filamento deslizante. Esse processo continua até as extremidades dos filamentos atingirem as linhas Z. Durante a contração os filamentos de actina são trazidos mais pra perto uns dos outros e formam uma protusão na zona H, onde, finalmente eles se sobrepõem. Quando isso ocorre, a zona H deixa de ser visível (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; SANTOS, 2004).
  14. 14. 30 Figura 6: Uma fibra muscular (a) relaxada, (b) contraindo e (c) totalmente contraída, ilustrando a ação do tipo raquete, responsável pelo deslizamento dos filamentos de actina e miosina. Fonte: Wilmore, 2001. 2.3.4 A Energia para a Ação Muscular Para Wilmore (2001) e Santos (2004) a ação muscular é um processo ativo que exige energia. Além do sítio de ligação com a actina, uma cabeça de miosina contém um sítio de ligação para a ATP (adenosina trifosfato). A molécula de miosina deve se ligar à ATP para que aconteça a ação muscular, pois a ATP fornece a energia necessária. A enzima de ATPase,
  15. 15. 31 localizada sobre a cabeça da miosina, quebra a ATP produzindo ADP (adenosina difosfato), Pi (fosfato inorgânico) e energia. A energia liberada nessa degradação da ATP é utilizada para ligar a cabeça da miosina ao filamento da actina. Portanto, a ATP é a fonte energética química da ação muscular. 2.3.5 O término da Ação Muscular A ação muscular prossegue até ocorrer o despejo de cálcio. O cálcio é então bombeado de volta para o retículo sarcoplasmático, onde é depositado até a chegada de um novo impulso nervoso a membrana da fibra muscular. O cálcio regressa ao retículo sarcoplasmático por meio de um sistema de bombeamento. Esse é um processo que exige energia e que também depende da ATP. Conseqüentemente, a é necessária para a faze de ação e de relaxamento (WILMORE, 2001; SANTOS, 2004; GUIMARÃES et al.,2006). Quando o cálcio é removido, a troponina e a tropomiosina são desativadas. Isso bloqueia a ligação entre as pontes cruzadas da miosina e os filamentos de actina e suspende a utilização da ATP. Como resultado, os filamentos de miosina e actina retornam ao seu estado original de relaxamento (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; ROÇA, 2000).
  16. 16. 32 2.4 MÚSCULO ESQUELÉTICO E EXERCICIO Agora que já revimos a estrutura geral do músculo e os processos por meio dos quais as miofibrilas atuam, estamos prontos para analisar mais especificamente o funcionamento muscular durante o exercício que dependem, em grande parte, da capacidade dos seus músculos produzirem energia e força (WILMORE, 2001; ROÇA, 2000; GUIMARÃES et al.,2006). 2.4.1 Fibras Musculares de Contração Lenta e de Contração Rápida Nem todas as fibras musculares são iguais. Um músculo esquelético simples contém dois tipos principais de fibras, as de contração lenta e as de contração rápida. As fibras de contração lenta (CL) levam aproximadamente 110 ms para atingir a tensão máxima quando esticadas. As fibras de contração rápida (CR) por sua vez podem atingir a tensão máxima em cerca de 50ms (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; GUIMARÃES, 2006). Foi identificado apenas um tipo de fibras de contração lenta, mas as fibras de contração rápida podem ainda ser classificadas em vários tipos. Os dois tipos principais são as fibras de contração rápida do tipo a (CRa) e as do tipo b (CRb). A figura 7 apresenta uma fotomiografia do músculo humano na qual cortes transversos finos (10 m) foram corados quimicamente para diferenciar os vários tipos de fibras. As fibras CL foram coradas em preto, as fibras CRa permanecem não-coradas, e as fibras CRb aparecem em cinza. Embora não
  17. 17. 33 apareça nesta figura, foi identificado um terceiro tipo de fibra de CR, a do tipo CRc (WILMORE, 2001; GUIMARÃES et al.,2006). Figura 7: a fotomiografia demonstra as fibras musculares de contração lenta (CL) e as de contração rápida (CR). FONTE: Wilmore, 2001. As diferenças entre as fibras CRa, CRb e CRc não são totalmente compreendidas, mas acredita-se que a fibras CRa sejam as mais recrutadas. Somente as fibras CL são recrutadas com mais freqüência que as fibras CRa. As fibras CRc são as menos utilizadas. Em média a maioria dos músculos é composta de aproximadamente 50% de fibras CL e 25% de CRa o 25%, restante são representados por fibras CRb, sendo que as fibras CRc são representadas por apenas de 1% a 3% do músculo (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; ROÇA, 2000; GUIMARÃES et al.,2006).
  18. 18. 34 2.4.2 Características das Fibras CL e CR Devemos entender a importância dos diferentes tipos de fibras musculares, e o seu papel na atividade física. Para que isso ocorra vamos entender melhor como os tipos de fibras se distinguem (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; GUIMARÃES et al.,2006). As fibras de contração lenta e de contração rápida são assim denominadas pela diferença na sua velocidade de ação. Essa diferença ocorre principalmente pelas variadas formas de miosina ATPase. A ATPase e a enzima que quebra a ATP que libera a enzima que impulsiona a contração ou permite o relaxamento. As fibras CL apresentam uma forma lenta de miosina ATPase, já as fibras CR apresentam uma forma mais rápida. Em resposta à estimulação neural, a ATP é quebrada mais rapidamente nas fibras CR do que em fibras CL por isso as fibras CR têm deposição mais rápida para a contração do que as CL (WILMORE, 2001; GUYTON, 1997; ROÇA, 2000). As fibras do CR apresentam um reticulo sarcoplasmático mais desenvolvido do que as fibras do CL. Por essa razão as fibras do CR apresentam uma maior facilidade na liberação de cálcio no interior da célula muscular quando estimulada. Acredita-se que essa facilidade contribua para a maior velocidade de ação, cinco a seis vezes mais rápida do que as fibras CL. Embora a quantidade de força gerada pela fibra CR e CL sejam aproximadamente iguais, a potência calculada de uma fibra CR é de três a cinco vezes superior gerada por uma fibra CL (WILMORE, 2001; GUIMARÃES et al.,2006).
  19. 19. 35 2.5 TIPOS DE AÇÃO MUSCULAR Segundo Wilmore (2001) de modo geral o movimento muscular pode ser classificado em três tipos de ação: concêntrica; excêntrica e estática. Em muitas atividades como na corrida e no salto, todos os tipos de movimentos podem acontecer durante a execução de um movimento coordenado e suave. 2.5.1 Ação Concêntrica Uma ação principal do músculo é o encurtamento. A ação concêntrica e esta ilustrada na figura 8, os filamentos de actina são puxados e aproximados uns dos outros. Como o movimento articular é produzido, as ações concêntricas são consideradas ações dinâmicas (WILMORE, 2001; SANTOS, 2004). Figura 8: Ação concêntrica o músculo se encurta. FONTE: Wilmore, 2001.
  20. 20. 36 2.5.2 Ação Estática (Isométrica) Os músculos também podem atuar sem que haja movimento, quando isso ocorre, o músculo gera força, mas o seu comprimento permanece inalterado ver na figura número 9. Isso é denominado ação estática, ou ação isométrica, em uma ação estática, as pontes cruzadas da miosina são formadas e recicladas, produzindo força, mas a força externa é muito grande para que os filamentos de miosina possam ser movidos. Eles permanecem na posição normal e, por essa razão, o encurtamento não pode ocorrer. Se forem recrutadas unidades motoras suficientes para produzir uma força suficiente que supere a resistência, uma ação estática se torna dinâmica (WILMORE, 2001; SAMTOS 2004; GUIMARÃES et al.,2006). Figura 9: ação estática o comprimento do músculo permanece inalterado. FONTE: Wilmore, 2001.
  21. 21. 37 2.5.3 Ação Excêntrica Os músculos podem exercer força mesmo que estejam alongados. Esse movimento é uma ação excêntrica ver na figura 10. Como ocorre movimento articular, ele também é uma ação dinâmica. Os filamentos de actina são tracionados ainda mais do centro do sarcômero, provocando seu alongamento (WILMORE, 2001, SAMTOS 2004; GUIMARÃES et al.,2006). Figura 10: ação excêntrica o músculo se alonga. FONTE: Wilmore, 2001.
  22. 22. 38 2.6 FIBROMIALGIA 2.6.1 Histórico da Fibromialgia O termo “fibromialgia”, empregado até a atualidade, foi popularizado inicialmente por Yunus e seus colaboradores no ano de 1981 (CHAITOW, 2002). Em 1984, Yunus sugeriu que a fibromialgia, junto com outras entidades, poderia englobar a síndrome disfuncional (síndrome do cólon irritável, fadiga crônica, pernas inquietas, cefaléia tensional, etc.). Ele se baseou em achados comuns a todos os pacientes, como fadiga, sono não reparador, predomínio em mulheres e ausência de lesões macro e microscópicas. Neste sentido, surgiu a hipótese de que nestes processos havia uma disfunção neuroendócrina-imune (alterações de neurotransmissores e hormônios) que serviam como uma ligação entre estas afecções (MARTINEZ, 2006). Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia publicou um estudo realizado em 16 centros especializados localizados nos Estados Unidos e no Canadá, que foi conduzido por um período de quatro anos, envolvendo 293 pacientes com Fibromialgia e 265 controles, os quais apresentavam condições clínicas facilmente confundíveis com a Fibromialgia. Após esta pesquisa, foram propostos como critérios diagnósticos para a Fibromialgia a presença de queixas dolorosas difusas, por um período maior do que três meses, com distribuição somática nos quatro quadrantes do corpo e a presença de dor em pelo menos 11 de 18 pontos anatomicamente padronizados (WOLFE et al., 1990). Em 1990, um simpósio médico internacional, realizado pelo Colégio Americano de Reumatologia publicou um protocolo para o diagnóstico da fibromialgia, atualmente muito
  23. 23. 39 utilizado. Em 1993 a Organização Mundial da Saúde adotou este protocolo, reconhecendo oficialmente a fibromialgia (GREMILLION, 1998). 2.6.2 Definição Da Fibromialgia Define-se Fibromialgia como uma síndrome reumática, caracterizada por dor difusa, referida nos ossos, músculos, tendões e fáscias, de caráter crônico, e que apresenta pontos muito dolorosos à palpação em locais predeterminados chamados “pontos dolorosos ou tender points” Ocorre total ausência de processo inflamatório articular ou muscular (HELFENSTEIN e FELDMAN, 2002; GASHU, et al., 2001; LIPHAUS et al., 2001). A fibromialgia é uma síndrome que determina limitações à capacidade funcional dos indivíduos pelo quadro álgico crônico, podendo interferir diretamente na qualidade de vida e, portanto, na saúde dos pacientes. Trata-se de uma patologia reumática, caracterizada por dor muscular difusa associada, na maioria dos casos, a rigidez, distúrbios do sono e alterações de caráter psicológico, que atinge em média 15 mulheres para um homem. A prevalência para a raça branca é de 92 a 98%. Afeta 5% da população mundial e 8% da população brasileira. Acomete em especial mulheres entre 35 e 55 anos, portanto na faixa etária de plena atividade física, profissional e social. A dificuldade em manter essas atividades pode acarretar problemas psicossociais relevantes. Daí advém à importância de se buscarem novos recursos para minimizar o impacto que a fibromialgia impõe a suas portadoras (SALVADOR et al., 2004). Para Bastos e Oliveira (2003) e Marques et al. (2002) a síndrome da fibromialgia é considerada uma patologia crônica de difícil tratamento que acomete, principalmente, mulheres entre 40 e 60 anos de idade, uma faixa etária de atividade profissional produtiva, e o nível da dor é tão intenso, que interfere no trabalho, nas atividades de vida diária e na qualidade de vida dos pacientes. A fibromialgia é uma síndrome que atinge a população feminina em idade produtiva, levando muitas vezes, ao afastamento permanente das atividades profissionais com conseqüentes implicações sobre a qualidade de vida e importantes repercussões
  24. 24. 40 socioeconômicas tanto para o indivíduo como para a sociedade. O sintoma mais importante da fibromialgia é dor músculoesquelética difusa que pode se iniciar de forma generalizada ou em uma área determinada, como a coluna cervical, estendendo-se a partir daí. Espasmos musculares estão presentes em alguns casos. Também fazem parte da sintomatologia as alodíneas e as disestesias, além da fadiga, que se inicia ao despertar e perdura por longos períodos (SALVADOR, et al., 2004). Fibromiálgicos têm, em geral, um nível de condição aeróbica menor que a média da população. Como resultado, tendem a ter sua eficiência cardiovascular e metabólica global diminuída. Esse descondicionamento ocorre devido à inatividade dos pacientes em virtude da dor crônica. O músculo descondicionado torna-se mais suscetível a microtraumas que podem resultar em aumento da dor e reduzir ainda mais a atividade muscular. O fibromiálgico adquire um comportamento de autoproteção para evitar quadros álgicos cada vez mais intensos. A manutenção desse descondicionamento leva a um ciclo crônico que mantêm presentes e agudos todos os sintomas. Para quebrá-lo, é fundamental implementar a atividade física no programa de reabilitação (SILVA et al., 1997). Segundo McNeal (apud RUOTI), a fibromialgia tem sido um desafio profissional para muitos pesquisadores e clínicos. Os sintomas de fadiga, rigidez matinal, perturbações do sono, dor disseminada e anormalidades psicológicas são às vezes incapacitantes. Segundo Silva (2005) e Costa et al., (2005) a fibromialgia é uma síndrome não inflamatória muito freqüente e caracterizada pela ocorrência de dor músculo-esquelético difusa, crônica, e pontos dolorosos os chamados tender points, na ausência de processos inflamatórios articulares ou musculares, geralmente associada à fadiga. Também pode ser chamada de fibrosite, neurose muscular, síndrome da coluna vertebral ou Reumatismo Psicogênico.
  25. 25. 41 A fibromialgia é uma doença sistêmica, causa anormalidade na modulação da dor, afeta os músculos e outros tecidos, mais assídua no sexo feminino, generalizada e simétrica; envolve pelo menos três quadrantes: o inferior, o superior, o direito e/ou o esquerdo do corpo, sem limitação, primariamente. Apresenta dor à palpação difusa e pode ocorre também em tecidos não musculares, como gordura e ossos. Há doentes que apresentam dor predominante em um hemicorpo, sem dor referida, e dor nas pregas cutâneas. Exames laboratoriais, exame neurológico, exame osteoarticular normal; fadiga, anormalidade do sono, depressão e ansiedade, acentuação da dor durante o estresse, tensões emocionais e exercícios extenuantes, redução da dor com o calor nos exercícios leves (SILVA, 2005). Esta patologia pode ser considerada uma síndrome, pois abrange um conjunto de sinais e sintomas. Os sinais são referentes aos achados físicos que o médico encontra quando examina o paciente (os tender points). Os sintomas relacionam-se à queixas relatadas durante a anamnese tais como: fadiga, disturbios do sono, ansiedade, depressão, cefaléias síndrome do cólon irritável parestesia em extremidades, dismenorréia. O distúrbio do sono esta relacionado em quase 100% dos casos (PROVENZA et al. 2004; GOLDENBERG et al., 2003). Silva (2005) e Ribeiro e Proietti (2005) explicam que a síndrome pode ser primária quando não há doenças ou causa demonstrável ou secundária quando acompanha doenças reumáticas ou ósseas, infecções ou outras deformidades crônicas. Durante muitas décadas, a fibromialgia não foi aceita como uma entidade clínica distinta. Conceituavam-na ora como distúrbio psicológico, ora como síndrome dolorosa regional. Essas divergências revelavam que a doença parecia diferente a cada observador. Atualmente é reconhecida como uma entidade clínica pela Organização Mundial de Saúde, classificada na resolução M79.0 da décima classificação Internacional de Enfermidades (ICD- 10) (HAUN et al.,1999).
  26. 26. 42 2.6.3 Classificação Da Fibromialgia Segundo Bates & Hanson (1998), Feldman (1998) e Chaitow (2002), a fibromialgia pode ser classificada como primária quando acontece isoladamente, ou secundária quando acontece concomitante a outra doença. Afirmam que não possui diferença no fato da fibromialgia ser isolada ou associada à outra doença. Deste modo, não caberiam os conceitos de primária e secundária, propostos pelos autores acima. Antonio (2001), apresenta ainda outra proposta de classificação dividindo a fibromialgia em cinco categorias: 1. Fibromialgia primária: o paciente apresenta achados característicos de fibromialgia sem uma causa subjacente reconhecível. 2. Fibromialgia secundária: achados característicos secundários a uma causa conhecida ou a uma doença subjacente e que apresenta melhora dos sintomas fibromiálgicos com o tratamento específico da condição de base. 3. Fibromialgia regional ou localizada: ocorre dor miofascial localizada associada com a presença de trigger points, geralmente secundária a distensões musculares (ocupacional, repetitiva); bastante similar às síndromes miofasciais específicas locais ou regionais, não preenchendo os critérios definidos para fibromialgia. Porém, é considerada por alguns autores como uma forma frustra da patologia. 4. Fibromialgia do idoso: similar a fibromialgia primária. Deve ser diferenciada de polimialgia reumática, doenças neurológicas degenerativas, osteoporose, síndromes paraneoplásicas, doença de Parkinson inicial, síndromes cerebrais orgânicas e síndromes pós- virais que cursam com fadiga pronunciada.
  27. 27. 43 5. Fibromialgia infanto-juvenil: similar às formas primárias, ocorrendo em crianças e adolescentes. 2.6.4 Epidemiologia Segundo Yunus et al. (1992), Campbell et al. (1983) e Wolfe et al. (1990) os estudos epidemiológicos para a determinação da prevalência da fibromialgia são escassos, e até 1990 os dados eram conflitantes, devido as diferenças entre os padrões de referencias de cada serviço, aos diferentes critérios diagnósticos utilizados e as diferenças regionais entre as populações. A fibromialgia afeta preferencialmente mulheres de meia idade. Pode também afetar ambos os sexos em qualquer idade, mas sempre o homem em menor proporção (WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2000). No entender de Bates & Hanson (1998), Antonio (2001) e West (2000), a patologia parece iniciar entre 12 e 45 anos e a média de idade está entre 35 a 40 anos. Após os 60 anos, é incomum a instalação da fibromialgia nesta idade os sintomas são usualmente causados por outra doença (por exemplo: infecção, neoplasia, artrite). Já para West, (2000) a média de idade de inicio é de aproximadamente 35 à 40 anos, mas apresenta uma grande variação, com o início ocorrendo mais comumente entre os 10 e 55 anos. A idade de apresentação ao médico, quando se realiza o diagnóstico formal, geralmente varia entre 34 a 53 anos e isso indica que a maioria dos pacientes suporta sintomas
  28. 28. 44 durante vários anos antes de receber um diagnóstico apropriado. Em geral há uma média de 9,3 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico (ANTÔNIO, 2001). Silva et al. (1997) Weinstein & Buckwalter (2000), citam que a patologia é responsável por 25% das consultas nos ambulatórios de reumatologia. Isto a torna o terceiro distúrbio reumático mais comum, atrás somente da osteoartrite e da artrite reumatóide. Observa-se ainda que a raça branca representa mais de 90% dos casos. Entretanto, tal observação pode dever-se a um viés de seleção, visto que a mesma tem maior acesso a consultas médicas (MALYAK, 2001). Já Feldman (1998) e Antonio (2001) dizem que a fibromialgia é de distribuição universal, sem predileção por raça. No estudo realizado pelo Colégio Americano de Reumatologia, em 1990, 93% dos pacientes correspondiam a caucasianos, 5% a hispânicos e 1% a negros. Observa-se ainda que o nível sócio-econômico e educacional destes pacientes mostraram-se, em geral, mais altos quando comparados à população norte-americana geral. A incidência da fibromialgia em pessoas ativas, com boa aptidão física é muito mais baixa que na população geral. Foi descrita uma tendência à agregação familiar (hereditariedade), tendo sido proposto um padrão de herança autossômica dominante, com prevalência no sexo feminino (GREMILLION, 1998). Para Gashu et al. (2001), um dos problemas principias da fibromialgia e afetar principalmente mulheres em idade produtiva, entre a puberdade e a menopausa, interferindo na sua qualidade de vida. A Fibromialgia é de distribuição universal, sem predileção por raça. Não há estudos comparando áreas rurais e urbanas, nem regiões com diferentes condições socioeconômicas e mesmo culturais (FELDMAN, 1998).
  29. 29. 45 2.6.5 Etiopatogenia A etiopatogenia da fibromialgia ainda é desconhecida e provavelmente deve ser multifatorial, conforme mostram diversas linhas de pesquisa internacional. Como ainda é desconhecida há dificuldade em determinar com convicção o que é sintoma e o que é fator desencadeante do quadro clínico da doença (ATRA et al., 1993; FERREIRA et al. 2002). Existem inúmeras hipóteses que tentam explicar a evolução da fibromialgia, propondo que a sua origem está relacionada à interação de fatores genéticos, neuroendócrinos, psicológicos e distúrbios do sono (CHAITOW, 2002; NEECK, 2002; PEREA, 2003; MINHOTO, 1999; YUNUS et al., 1992). Existem pelo menos duas áreas fisiopatológicas que tem sido investigadas na fibromialgia: sistema nervoso central e área periférica (músculos e tecidos subjacentes). Nesses locais são dados mais ênfase as alterações musculares e neuroendócrinos, sendo que as principais alterações são distúrbio do sono, alterações psíquicas e da dor (SKARE, 1999). 2.6.6 Quadro Clínico Caracteristicamente, o quadro clínico da fibromialgia é de dores intensas pelo corpo inteiro, predominando na região da coluna vertebral, com pelo menos três meses de duração. Estes sintomas são acompanhados de rigidez matinal, cansaço ou fadiga fácil e aos mínimos esforços, perturbação do sono (insônia, sonolência e/ou sono não-restaurador), depressão, enxaqueca, mucosas secas, parestesias em mãos e pés, podendo também apresentar cefaléia,
  30. 30. 46 cólon irritável e fenômeno de Raynaud (PAIVA, 2003; POLLAK, 1993; WEST, 2000; ANTONIO, 2001; TANAKA, 1994). O quadro clínico desta síndrome costuma ser polimorfo, exigindo uma anamnese cuidadosa e exames físicos detalhados. Uma proporção dos pacientes relata que a dor é inicialmente mais localizada em uma determinada região, principalmente na coluna cervical, envolvendo ou não o trapézio, outras vezes inicia-se com uma cervicobraquialgia ou uma cervicodorsalgia. Já uma outra parte dos pacientes alega que o quadro doloroso inicia-se de maneira difusa, afetando segmentos da coluna vertebral, membros superiores e inferiores (PROVENZA et al., 2004). No exame físico também podem ser encontrados espasmos musculares localizados referidos como nódulos e sensibilidade cutânea ao pregueamento (alodíneas). A disestesia é a sensação desagradável que varia desde amortecimento até agulhadas sentidas nas extremidades (PEREA, 2003). A Fibromialgia pode ser vista como uma síndrome constituída de um núcleo central de manifestações que são essenciais para o diagnóstico, superimpostas a um número variável de manifestações subsidiárias freqüentemente notadas em associação, porém não imprescindíveis para o diagnóstico final desta condição As manifestações principais são: dor generalizada e dolorimento difuso sobre áreas designadas como tender points (ANTÔNIO, 2001). No entender de Pollak (1993) os principais pontos são a inserção dos occipitais, bilateralmente; no terço inferior dos esternocleidomastóideos, bilateralmente; ponto médio dos trapézios, bilateralmente; inserção do tendão longo do bíceps, bilateralmente; segundo espaço intercostal, na junção costocondral, bilateralmente; epicôndilos laterais dos cotovelos; processo espinhoso das vértebras lombares 4 e 5; cristas ilíacas póstero-superiores; músculos glúteos maiores; bolsas trocanterianas femurais; e, interlinhas mediais dos joelhos.
  31. 31. 47 Tender Points da Fibromialgia: Figura 11: Localização dos tender points Fonte: OKIFUJI, A.; et al. - A Standardized Manual Tender Point Survey: I. Development and Determination of a Threshold Point for Identification of Positive Tender Points in Fibromyalgia Syndrome. The Journal of Reumatology, vol.24, n. 2, p.377-383, 1997. Além das características essenciais para a sua classificação, as manifestações clínicas da Fibromialgia exibem uma constelação tão variada de sintomas que formam um quadro característico, dificilmente simulado por outras condições (SILVA et al., 1997). Manifestações secundárias são de dois tipos: aquelas que podem ser consideradas quase características, devido à sua ocorrência em mais de três quartos dos indivíduos diagnosticados, tais como fadiga, sono não reparador e rigidez matinal, e aquelas que são menos freqüentes, ocorrendo em cerca de 25% a 50% dos casos, como síndrome do cólon irritável, fenômeno de Raynaud, cefaléias, edema subjetivo, parestesias não dermatoméricas,
  32. 32. 48 sensação de aumento de volume articular, síndrome uretral, dispepsia não-ulcerosa, tensão pré-menstrual, alterações psicológicas e incapacidade funcional significativa. Enfim, queixas das mais diversas naturezas que, quando apresentadas a médicos não familiarizados com a Fibromialgia, geralmente significam investimento inútil de tempo e recursos em exames, numa tentativa de encontrar explicações para queixas psicossomáticas (SILVA et al., 1997; ANTÔNIO, 2001; MINHOTO, 1999; MALYAK, 2001). Devemos ter cuidado em diferenciar os tender points da Fibromialgia dos trigger points (pontos gatilhos) presentes na Síndrome Dolorosa Miofascial. A palpação dos primeiros produz dor localizada não irradiada, portanto não ocorre dor em locais proximais ou distais às áreas examinadas, não havendo enduração ou contratura nítida dos pontos. Os trigger points, por sua vez, apresentam, caracteristicamente, dor referida e sua irradiação pode ser previsível e anatomicamente mapeada, seguindo um padrão estereotipado, sendo considerado como especificidade e sensibilidade para a Síndrome Dolorosa Miofascial (SHRIWISE, 1997; MAEDA et al. 2006). 2.7. HIDROTERAPIA A hidroterapia é um dos recursos mais antigos da fisioterapia, sendo definida como o uso externo da água com propósitos terapêuticos (CAROMANO & NOWOTNY, 2002). A “hidroterapia” é originada das palavras gregas hydro (água) e therapéia (tratamento). O uso da hidroterapia como forma terapêutica data de 2400 a.C pela cultura protoindiana, que criou as instalações higiênicas. Há documentação de que os hindus, em 1500 a.C usavam a água para combater a febre. Homero mencionou o uso da água para
  33. 33. 49 tratamento da fadiga, como cura de doenças e combate a melancolia (CUNHA et al, 2001; GARCIA e ABREU. 2003). A fisioterapia aquática realizada em piscina aquecida é a utilização dos efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos, advindos da imersão do corpo, ou parte dele, em meio aquático, como recurso auxiliar na reeducação funcional neuromotora, músculoesquelética ou cardiorespiratória, visando o restabelecimento da saúde, sua manutenção ou ainda prevenção de uma alteração funcional orgânica (CAROMANO et al.,2002) O ambiente aquático oferece benefícios significativos, uma grande margem de segurança terapêutica e efetividade de custo para uma gama de situações clínicas. A terapia aquática é fundamentada cientificamente, oferece uma abordagem útil para muitos problemas de reabilitação, agudos e crônicos, e os pacientes a consideram útil e agradável (DeLISA, 2002). A hidroterapia é uma forma clássica de tratamento fisioterápico, utilizada em grandes variedades de disfunções. Neste tipo de atividade, as propriedades físicas da água aquecida promovem facilidades de movimentos e alivio das dores, além de permitir o trabalho em grupo e tornar a terapia agradável, principalmente para crianças, as quais muitas vezes são impossibilitadas de realizar determinadas atividades em outro meio, senão o aquático (CAROMANO e CANDELORO, 2001). A fisioterapia aquática é a união dos exercícios aquáticos com a terapia física. É uma abordagem terapêutica abrangente que utiliza os exercícios aquáticos para ajudar na reabilitação de varias patologias. O programa é organizado levando-se em consideração componentes específicos: aquecimento, alongamento, resistência, forca muscular e relaxamento. A fisioterapia aquática promove a independência entre pacientes, requer um menor tempo dos profissionais envolvidos e maximiza o uso da piscina, comparado aos programas tradicionais (BATES & HANSON, 1998; LOPES, 2003).
  34. 34. 50 Entrar na água é uma experiência única que fornece a todos uma oportunidades de ampliar física, mental e psicologicamente seus conhecimentos e habilidades. A unicidade da água está principalmente relacionada ao seu empuxo, que alivia o estresse sobre as articulações sustentadoras de peso e permite que se realize movimentos em forças gravitacionais reduzidas (CAMPION, 2000; LOPES,2003). Os gregos foram os primeiros povos a apreciar o relacionamento entre o bem-estar físico e mental. Eles construíram centros próximos a nascentes e rios, utilizando-os para banhos e recreação. Por volta de 500 a.C., ocorreu à transição do misticismo e culto para o tratamento físico. Os romanos, com suas habilidades de construção desenvolveram e expandiram o sistema grego de atletismo seguindo por um mergulho frio; produziram uma serie de banhos que variam do caldarium por do tepidarium até o frigidarium.(LOPES, 2003; CAMPION, 2000). Caromano e Nowotny (2002) relatam que as forcas físicas da água agindo sobre um organismo imerso, provocam alterações fisiológicas extensas, afetando quase todos os sistemas do organismo. Os efeitos fisiológicos podem somar-se aos desencadeados pela pratica de exercícios físicos na água, tornando as respostas mais complexas. O conhecimento dos efeitos de imersão, acompanhada ou não de exercícios físicos, e da fisiopatologia, fornece subsídios suficientes para o estabelecimento de objetivos fisioterapêutico e um plano de tratamento adequado para cada paciente. Segundo Campion (2000), a água permite a qualquer um realizar movimentos incríveis que, se fossem realizados no solo apenas, poucos os fariam e com muita dificuldade. A hidroterapia é tão antiga quanto a historia da humanidade, informações sobre as atividades aquáticas têm sido documentadas tanto para propósitos recreacionais quanto terapêuticos apesar do fato de sua popularidade ter oscilado durante as épocas. Em muitas culturas, o uso da água foi estreitamente ligada à adoração mística e religiosa da água e ao seu percebido poder de cura. O inicio do uso da hidroterapia como uma modalidade terapêutica é desconhecida, porém registros que datam de
  35. 35. 51 antes de 2400 a.C indicam que a cultura proto-índia construía instalações higiênicas. Foi observado que os antigos egípcios, assírios e muçulmanos usavam águas com finalidades terapêuticas. Existe também documentação de que os hindus, em 1500 a.C., usavam a água para combater a febre. Em todos os registros históricos das antigas civilizações japonesa e chinesa há importante menção ao respeito e adoração da água corrente e da imersão em banhos por períodos prolongados de tempo. Homero menciona o uso da água para tratar a fadiga, curar lesões e combater a melancolia. As águas da cidade de Bath, na Inglaterra, já eram usadas em 800 a.C. para finalidades curativas (IRION, apud RUOTI, et al, 2000). Por volta de 339 a.C. alguns desses banhos passaram a ser usados com o propósito de cura e o tratamento era indicado em primeiro lugar para o sintoma das doenças reumáticas, paralisia e efeito posterior à lesão. As queimaduras eram tratadas em banhos prolongados. A supressão da hidroterapia no Ocidente foi sustentada mais ou menos durante toda a época medieval, mas por volta dos séculos XV, XVI e XVII, o uso da água com propósito de cura adquiriu algum reconhecimento por parte dos médicos europeus (CAMPION, 2000; BATES & HANSON, 1998). O reconhecimento do tratamento para os quais as características e prioridades da água podem ser utilizadas para criar técnicas que acentue a atividade aquática como uma parte integral de todo o tratamento físico e psicológico e das condições variadas de muitos ira assegurar o lugar da hidroterapia para a reabilitação aquática atual (CAMPION, 2000 ; BATES & HANSON, 1998). A fisioterapia aquática proporciona a possibilidade de realização de atividades física muitas vezes impossíveis de se realizar fora da água. Pacientes severamente incapacitados fora da água são notavelmente móveis na piscina. A água oferece a experiência do corpo atuar em duas forças principais: gravidade para baixo e flutuação ou impulso para cima. Ela proporciona o potencial de exercício em três dimensões: estimulação perceptual, visual e auditiva; e também através dos receptores da pele, devido aos efeitos da turbulência, calor e pressão hidrostática. A terapia na água também auxilia no controle de equilíbrio, controle rotacional e trabalho respiratório. Os efeitos adquiridos são tanto físicos quanto psicológicos (CUNHA et al.,2002; LOPES, 2003).
  36. 36. 52 2.7.1 Princípios Físicos da Água Segundo RUOTI et al. (2000) quase todos os efeitos biológicos da imersão estão relacionados com os princípios fundamentais da hidrodinâmica e termodinâmica. Uma compreensão desses princípios torna mais racional a aplicação do processo clínico. Uma vez que as atividades aquáticas têm lugar em um ambiente aquático dinâmico, é útil estudar a física da água estacionária (hidrostática) e movimento (hidrodinâmica). 2.7.1.1 Densidade e Gravidade Específica A densidade relativa de um objeto é a prioridade que determina se ele vai flutuar. Os termos “densidade relativa” e “gravidade relativa” são sinônimos. A densidade relativa de um objeto é a relação entre a massa do objeto e a igual massa de volume de água deslocado (BATES & HANSON, 1998; LOPES, 2003). A densidade relativa da água é aceita como uma proporção de um. Portanto, qualquer objeto com uma densidade menor que um irá flutuar. A densidade relativa do corpo humano varia com a idade, sendo que uma criança nova possui densidade relativa total de aproximadamente 0,86. Na adolescência e inicio da idade adulta, a densidade relativa aumenta para aproximadamente 0,97. Mais tarde com o passar dos anos, o corpo tende a adquirir mais tecido adiposo e a densidade relativa tende a retornar para 0,86. Por essa razão, o ser humano tem maior facilidade para flutuar em certas fases da vida do que em outras. Alem disso, cada parte e tecido individuais possuem suas próprias densidades relativas. Os membros superiores
  37. 37. 53 são geralmente menos densos do que os membros inferiores, portanto os braços flutuam com maior facilidade à medida que as pernas tendem a afundar (CAMPION, 2000; LOPES, 2003). 2.7.1.2 Flutuação A flutuação e a densidade relativa estão intimamente relacionadas. O principio de Arquimedes estabelece que quando um corpo esta total ou parcialmente imerso em um fluido em repouso, ele experimenta um empuxo de baixo para cima, igual ao volume de fluido deslocado, que atua na direção oposta a da força da gravidade. Portanto, um objeto com densidade relativa menor que um flutuará porque a massa do objeto é menor que o volume de água deslocado. O ponto pelo qual a força da flutuação atua é chamado de “centro de flutuação” – centro geométrico do fluido deslocado (BATES & HANSON, 1998). Um corpo submerso na água está sujeito a duas forças opostas, gravidade e flutuabilidade. A gravidade age empurrando no sentido para baixo, enquanto a flutuabilidade empurra para cima (CAMPION, 2000). Caromano e Nowotny (2002) explicam que do ponto cinesioterapêutico, a flutuação pode ser usada para facilitar o movimento, quando o membro é movido na direção do nível da água e para resistir o movimento, quando o membro é movido da superfície da água em direção ao tronco. Quanto maior a distancia percorrida pelo segmento, maior a facilitação e maior a resistência ao movimento. Uma das principais vantagens da fisioterapia aquática é a redução das forças na sustentação do peso. Pacientes que se exercitam na água são mais leves, movimentam-se mais
  38. 38. 54 facilmente e sentem menos peso nas suas articulações devido à flutuação (BATES & HANSON, 1998; LOPES, 2003). 2.7.1.3 Pressão Hidrostática A lei de Pascal estabelece que a pressão do fluido é exercida igualmente sobre todas as áreas de um corpo imerso a uma dada profundidade. A pressão é proporcionalmente proporcional à profundidade e densidade do fluido (BATES & HANSON, 1998). Segundo Campion (2000) a pressão aumenta com a profundidade e densidade do fluido. Uma vez que a pressa é igual em todas as direções em uma determinada profundidade, ela será sentida em toda as superfícies corporais. Uma profundidade maior tem conseqüentemente uma pressão maior, que pode ser utilizada para reduzir mais rapidamente edemas, desde que a parte a ser tratada seja mantida o mais profundo possível. Essa pressão também provou ser útil no aumento da coordenação quando os exercícios forem realizados abaixo da superfície. A sensação de ausência de peso é conseqüente à pressão lateral que é aplicada em conjunto com os efeitos da flutuabilidade. A ação da pressão hidrostática e da força de flutuação proporciona a sensação de imponderabilidade. Atuando no tórax e abdome produz resistência à inspiração e facilita a expiração (CAROMANO & NOWOTNY, 2002).
  39. 39. 55 2.7.1.4 Viscosidade A resistência de um movimento através de um fluido, que é causada pela fricção entre as moléculas do fluido, é conhecida como “viscosidade”. Essa resistência é mínima e usualmente é ignorada quando o meio é o ar. Mas na água existem varias forças que entram em jogo. Com o aumento da temperatura da água, a viscosidade diminui porque as moléculas estão mais afastadas. Isto é benéfico para músculos pequenos e fracos. Mas, a viscosidade atua como uma resistência ao movimento, pois as moléculas do fluido tendem a aderir à superfície do corpo em movimento através dele. Essa força de resistência e conhecida como arrasto, e deve ser considerada durante o desenvolvimento de um programa de fisioterapia aquática (BATES & HANSON, 1998). DeLise (2002) relata que a água tem viscosidade intermediária entre líquidos, mas ainda apresenta muita resistência ao movimento. Sob condições de fluxo turbulento, essa resistência aumenta como uma função logarítmica da velocidade. A viscosidade, com todas as sua propriedades físicas empregadas, é uma qualidade que torna a água um meio útil para o fortalecimento. A resistência viscosa aumenta à medida que mais força é exercida contra ela, mas a resistência cai a zero quase imediatamente após a força ter cessado, pois há apenas uma quantidade pequena de inércia (a viscosidade efetivamente contrapõe o momento de inércia). Assim, quando uma pessoa que está se reabilitando sente dor e para o movimento, a força diminui precipitadamente e a viscosidade da água abafa o movimento quase instantaneamente. Isso permite um grande controle das atividades de fortalecimento que envolvem pacientes, movimentos e conforto.
  40. 40. 56 2.7.1.5 Fluxo Laminar e Turbulento Existem dois tipos de fluxos a serem considerados. O movimento pode ser tanto em linha reta (fluxo laminar), como turbulento (fluxo turbulento). Durante o fluxo laminar, ocorre um movimento contínuo do fluido. Há apenas uma fricção entre camadas do fluido, pois elas se separam, para se moverem ao redor do objetivo e suavemente unem-se novamente logo depois. Durante o fluxo turbulento há um movimento irregular das camadas do fluido. O movimento irregular produz um aumento na fricção entre as moléculas do fluido e entre o objeto e o fluido. Em vez de unirem-se suavemente atrás do objeto, as camadas do fluido deslocam-se de forma circular, o que causará redemoinhos. Isto resulta em uma área de baixa pressão atrás do objeto em movimento, que tende a segurá-lo. A resistência ao fluxo turbulento é obviamente maior que a resistência ao fluxo laminar (BATES & HANSON, 1998; LOPES, 2003). Campion (2000) e Lopes (2003) transmitem que a turbulência é um termo que indica os redemoinhos que seguem um objeto que se movimenta através de um fluido. O grau de turbulência dependerá da velocidade do movimento. Quando o movimento for muito lento, o fluxo de partículas será quase paralelo ao objeto e prossiguirá em curvas leves e continuas. Movimentos mais rápidos produzem redemoinhos e a energia nesses redemoinhos é dissipada, reduzindo a pressão e aumentando o arrastamento do corpo. A forma do corpo exerce uma grande influência sobre a produção da turbulência. Uma vez que o movimento gera turbulência, esta pode ser utilizada na hidroterapia tanto para auxiliar quando para estabelecer uma resistência aos movimentos. A cooperação com os efeitos da turbulência exige equilíbrio e coordenação e isso pode ser usado para desenvolver essas habilidades como parte do programa de tratamento.
  41. 41. 57 DeLisa (2002) e Lopes (2003) explicam que quando a água se move suavemente, com as camadas se movendo na mesma velocidade, isso é definido como sendo um fluxo laminar ou uma corrente linear. Quando a água se move rapidamente, mesmo as mínimas oscilações causam um fluxo desigual, em caminhos paralelos perdem o alinhamento, resultando em um fluxo turbulento. Os fluxos turbulentos absorvem energia a um percentual muito maior do que o fluxo laminar, e a percentagem de absorção de energia são determinados pela fricção interna do fluido. Essa fricção interna é chamada de viscosidade. Os principais determinantes do novimento da água são viscosidade, turbulência e velocidade. A velocidade do fluxo diminui quando ocorre turbulência, principalmente devido ao aumento significativo não-linear na fricção interna no fluido. O surgimento do fluxo turbulento é obviamente uma função da velocidade do fluido, mas também esta relacionada à densidade, viscosidade do fluido e o raio do local onde o liquido está contido. A transição do fluxo laminar para o fluxo turbulento ocorre geralmente de forma abrupta e com velocidade crescente. 2.7.2 Efeitos Fisiológicos Os efeitos fisiológicos experimentados por um sujeito imerso em água aquecida dependem de sua postura e de qualquer elemento que possa alterar o estado neutro do corpo. Os elementos que influenciam esse estado incluem a temperatura da água, duração da terapia, tipo e intensidade do exercício, e condição patológica do paciente (BATES & HANSON, 1998). Caromano e Nowotny (2002) e Lopes (2003) transmitem que as forças físicas da água agindo sobre um organismo imerso, provocam alterações fisiológicas extensas, afetando
  42. 42. 58 quase todos os sistemas do organismo. Os efeitos fisiológicos podem somar-se aos desencadeados pela prática de exercício físico na água, tornando as respostas mais complexas. Do ponto de vista fisiológico, inúmeras respostas são desencadeadas pela ação das forças físicas agindo sobre o corpo imerso na água. Essas incluem respostas de reajuste dos sistemas circulatório, respiratório, renal e a ativação dos mecanismos de termoregulação e podem somar-se às desencadeadas pela realização de exercício físico. A temperatura da água irá elevar a temperatura corporal apenas se estiver mais alta do que a temperatura da pele. A magnitude do aumento da temperatura depende da porcentagem do corpo que está imersa. Durante a imersão com a cabeça fora da água o calor é ganho pelas áreas que estão abaixo da água e perdido através das glândulas sudoríparas nas áreas expostas ao ar. As mudanças de temperatura variam de sujeito para sujeito (BATES & HANSON, 1998; LOPES, 2003). Na pele há clareamento devido a vasoconstrição, e isto é seguido pela coloração rósea e a seguir vermelhidão devida à dilatação. Há atividade aumentada das glândulas sudoríparas e sebáceas à medida que a temperatura da pele se eleva. O contato prolongado com a água macera a queratina, a qual, por absorção de água, se torna mole, espessa e branca (BENEDETTO et al., 1998; CAMPION, 2000). Quando o paciente entra na piscina os vasos cutâneos se comprimem momentaneamente, causando uma elevação na resistência periférica e uma elevação momentânea na pressão arterial. Durante a imersão as arteríolas dilatam-se, produzindo uma redução na resistência periférica e por essa razão uma queda na pressão arterial (BENEDETTO et al., 1998). À medida que a pele se torna aquecida, os vasos sangüíneos superficiais dilatam-se e o suprimento sangüíneo periférico é aumentado. O sangue que está passando através destes vasos é aquecido, e, por condução, a temperatura das estruturas subjacentes, como os
  43. 43. 59 músculos, se eleva, seus vasos expandem-se e seu suprimento sangüíneo aumenta. Como resultado, ocorre uma redistribuição do sangue, e os vasos esplênicos se constringem para fornecer o volume sangüíneo aumentado à periferia. A freqüência cardíaca aumenta com a elevação de temperatura e como resultado do exercício. O aumento é proporcional à temperatura da água e à severidade do exercício (CUNHA e COROMANO 2003). Uma elevação de temperatura aumenta o metabolismo. Por essa razão, o metabolismo na pele e músculos é aumentado. À medida que a temperatura corporal se eleva, o mesmo acontece com a taxa metabólica geral. Isto aumenta não somente a demanda de oxigênio como também a produção de dióxido de carbono, fazendo com que a freqüência respiratória aumente proporcionalmente (CUNHA e COROMANO 2003). Caromano, et al. (2003) explicam que a resposta renal à imersão inclui o débito urinário aumentado (diurese) com perda de volume plasmático, sódio (natriurese), perda de potássio (potassiurese) e supressão de vasopressina, renina e aldosterona plasmática. O papel da diurese de imersão é usualmente explicado como um forte mecanismo compensador homeostásico, para contrabalançar a distensão sofrida pelos receptores pressóricos cardíacos. A excreção de sódio aumenta, acompanhada de água livre, causando o efeito diurético da imersão. DeLisa (2002) relata que a função renal é amplamente controlada pelos hormônios renina, aldosterona e hormônio antidiurético. Todos esses hormônios são grandemente afetados pela imersão. A aldosterona controla a reabsorção de sódio no túbulo renal distal e é responsável pela maior parte da perda de sódio com a imersão. A liberação do hormônio antidiurético é significativamente suprimida com a imersão em 50% ou mais e é outro fator contribuinte importante para o aumento da diurese. Essas respostas renais à imersão podem causar uma redução na pressão sangüínea. A redução resultante pode ser mantida por um período de algumas horas.
  44. 44. 60 Caromano, et al. (2003) apontam que, acompanhando as alterações no controle renal, ocorrem alterações em alguns neurotransmissores do sistema nervoso autônomo que agem regulando a resistência vascular, freqüência cardíaca e força de contração cardíaca. Esses neurotransmissores são chamados de catecolaminas e os mais importantes são a epinefrina, a norepinefrina e a dopamina. Os níveis de catecolaminas começam a mudar imediatamente após a imersão. Segundo DeLisa (2002) o sistema pulmonar é profundamente afetado pela imersão do corpo até o nível do tórax. Parte do efeito é devido à transferência de sangue para dentro da cavidade torácica e parte é devido à compressão da própria parede torácica pela água. O efeito combinado é a alteração da função pulmonar, aumento do trabalho respiratório e alteração da dinâmica respiratória. 2.7.3 Efeitos Terapêuticos e Psicológicos da Atividade Aquática Campion (2000) e Lopes (2003) relatam que os efeitos terapêuticos dos exercícios na água estão relacionados ao alívio da dor e espasmos musculares, manutenção ou aumento da amplitude de movimento das articulações, fortalecimento dos músculos enfraquecidos e aumento na sua tolerância aos exercícios, reeducação dos músculos paralisados, melhora da circulação, encorajamento das atividades funcionais e manutenção e melhoria do equilíbrio, coordenação e postura. O calor da água na qual o sujeito está imerso ajuda a aliviar a dor, reduzindo o espasmo muscular e promovendo relaxamento. À medida que a dor é aliviada, o sujeito é capaz de deslocar-se com maior conforto e a amplitude de movimentação das articulações
  45. 45. 61 aumenta. Como o calor da água também dilata os vasos superficiais e aumenta o suprimento sangüíneo à pele, a condição da pele melhora, particularmente nos sujeitos com má circulação periférica. À medida que o sangue quente atinge os músculos subjacentes e sua temperatura se eleva, eles se contraem mais facilmente e sua função melhora (SKINNER e THOMPSON, 1985). A flutuação age contra a gravidade e alivia o peso corporal, reduzindo as forças de compressão nas articulações. A água providencia apoio para os membros lesionados, o que permite obter uma posição confortável sem aumentar a dor (BATES & HANSON, 1998). Segundo Skinner e Thompson (1985) a propriedade de flutuação da água reduz a compressão nas articulações doloridas e ajuda no movimento. Caromano e Nowotny (2002) e Lopes (2003) expressam que a pressão hidrostática auxilia na redução da descarga de peso sobre os membros inferiores, auxilia na estabilização de articulações instáveis, na redução de edemas e pode servir como exercício respiratório para algumas doenças respiratórias. Para Bates & Hanson (1998), Coromano e Candeloro (2003), as partes submersas do corpo encontram resistência em todas as direções do movimento, o que requer uma quantidade maior de gasto energético. A água aquecida estimula a consciência da movimentação das partes do corpo e propicia um meio ideal para a reeducação dos músculos envolvidos. As propriedades de apoio da água dão aos pacientes com pouco equilíbrio tempo para reagir quando tendem a cair utilizando a redução da velocidade de movimento na água. Estímulos vestibulares ajudam a melhorar a resposta de equilíbrio, pela estimulação dos músculos antigravidade localizados nas extremidades e no tronco. Caromano e Nowotny (2002) relatam que variações no ambiente aquático, como a produção de turbulência, cria um meio interessante para o trabalho de equilíbrio estático e dinâmico. O fluxo também pode ser modificado por equipamentos como palmares, que
  46. 46. 62 dependendo de como são utilizados, podem dificultar ou facilitar um determinado movimento. A força de arrasto pode ser utilizada para facilitar os movimentos, tanto do paciente quanto do terapeuta. Uma vez o paciente posicionado atrás do terapeuta, o movimento de resistência é vencido pelo terapeuta e facilitado para o paciente. O inverso é verdadeiro. Adicionalmente, explica Campion (2000), a água fornece o potencial para que sejam realizados exercícios em três dimensões, os quais não podem ser realizados no solo. Bates & Hanson (1998) relatam que a facilidade na execução do movimento permite ao paciente conquistar muito mais que em terra, e dá confiança a ele, o que auxilia na reabilitação. Campion (2000) esclarece que existe também a possibilidade de uma considerável estimulação da percepção, visualmente, auricularmente, via proprioceptores cutâneos e pelo calor. Bates & Hanson (1998) descreve que há menos medo de queda ou de machucar a lesão ou as partes doloridas. Quando os exercícios são executados em grupo, encorajam a interação social e trazem apoio e motivação para pacientes com lesões similares nas várias fases da recuperação. Os olhos precisam acomodar-se no nível de água em constante alteração por causa do movimento do líquido em relação à parede da piscina acima da superfície. Quando os ouvidos são submersos, a pressão sobre eles aumenta em relação à existente no ar. A pele reage à diferentes temperaturas, bem como aprecia o efeito de envolvimento total da água sobre o corpo quando este está imerso. Os efeitos da turbulência são sentidos inicialmente pela pele. Quando um membro está se movimentando na água, a maior apreciação da turbulência será nas partes distais do corpo. A habilidade de ser independente na água, de atingir as habilidades que podem ser impossíveis ou difíceis no solo só pode ter efeitos psicológicos
  47. 47. 63 favoráveis e duradouros, que elevam a confiança e o moral. Isso pode ser transferido para a vida em terra (CAMPION, 2000). Para pacientes com dor e aqueles que ainda não podem se exercitar em terra, a água proporciona um meio positivo para se movimentar e relaxar. Campion (2000) salienta que a pessoa que pode nadar e participar de qualquer outra atividade aquática possui uma vantagem social. Essa habilidade a coloca em posição de igualdade com os outros membros da família e com os amigos, seja ela deficiente ou não. Ela pode competir em um nível semelhante. 2.8. MÉTODO AI CHI O método Ai-Chi foi criado a partir da combinação dos conceitos do Tai-Chi e do Qigong, juntamente com as técnicas de Shiatsu e Watsu. É uma modalidade terapêutica individual, realizada dentro da água (na altura dos ombros), utilizando a combinação de respiração profunda com movimentos leves e amplos dos membros superiores, membros inferiores e troncos. Propicia o total alongamento e relaxamento progressivo do corpo, integrando mente, corpo e energia espiritual. A progressão dos movimentos do Ai Chi desenrola-se desde uma respiração simples, para a incorporação de movimentos da extremidade superior e para a incorporação de movimentos do tronco, seguidos da incorporação de movimentos da extremidade inferior e, finalmente, para o envolvimento total do corpo (CUNHA et al., 2000). Ai-Chi é uma atividade corporal aquática desenvolvido Por Jun Kuonno do Japão e a tradução ao pé da letra é Amor Energia. O conceito é desbloquear a energia que permanece
  48. 48. 64 presa em nosso ponto cardíaco através de movimentos suaves na água. O Ai-Chi trabalha o alongamento e relaxamento progressivo do corpo, integrando mente, corpo e a energia espiritual. Indicado para melhora da coordenação, equilíbrio e postura. Pode ser aplicado em grupos ou individualmente. A temperatura da água deverá estar por volta de 30° C, e deverão ser utilizados os movimentos mais básicos no início para poder evoluir lentamente e com cuidado em relação à fadiga (TONI et al., 2005). Segundo Cunha et al. (2000) os benefícios do Ai-Chi são: a estabilização do tronco e os benefícios em relação ao manejo da dor. São os dois pontos mais citados por hidroterapeutas. Os movimentos leves e harmoniosos alongam os músculos enquanto promovem uma experiência suavizante. Os movimentos proporcionados pelo Ai Chi permitirão a melhora do metabolismo e da circulação sangüínea, aumentando o consumo de oxigênio em 7%, segundo pesquisa feita por fisiologistas no Japão. A naturalidade dos movimentos do Ai-Chi acalma a mente e diminui o estresse e a insônia. O Ai-Chi trata o sistema nervoso com muito carinho e tolerância, se não é possível ir além do que o músculo permite, então, paciência e repetimos mais uma vez e então os órgãos tendinosos de golgi aos poucos vão permitindo a liberação e descontraindo aquele músculo aos poucos. Sentimos também um interessante aumento da amplitude de movimento relativo as articulações. Os proprioceptores das articulações trabalham conjuntamente com o restante do sistema nervos e permite que aos poucos aquela articulação possa atingir um grau máximo de amplitude, já que a articulação recebe aporte e se mantém firme devido as propriedades físicas da água em especial a pressão hidrostática. Sente-se que é um trabalho muito rico nestas articulações. O Ai-chi usa os movimentos para ensinar ao corpo que ele pode se soltar e se livrar das amarras que se cria ao redor do coração para proteção de nossos sentimentos. (TONI et al., 2005).
  49. 49. 65 2.9 EFEITOS DA MÚSICA A música é composta por ritmo, melodia e harmonia, e segundo Willems (1969), cada um destes aspectos têm sua determinada atuação: o ritmo primordialmente no corpo, nos movimentos; a melodia nas emoções e a harmonia no intelecto. De acordo com Tame (1984), a música pode afetar a energia muscular, elevar ou diminuir os batimentos cardíacos, influenciar na digestão. Vários autores asseguram que uma das funções da música é dirigir a atenção do ouvinte para padrões adequados a um determinado estado de ânimo, além de afastar o tédio e a ansiedade. Nas atividades físicas é utilizada no sentido de despertar a continuidade dos exercícios físicos ou de distrair o praticante de estímulos não prazerosos como cansaço, dor ou até tensão psicológica (Gfeller, 1988). Entretanto, o estilo musical adequado para determinadas atividades físicas, principalmente aquelas destinadas à diminuição de estresse, necessita ser investigado (apud VALIM et al., 2005; CHAGAS, 2004). "A música aumenta os metabolismos corporais... aumenta ou diminui a energia muscular... acelera a respiração e diminui a sua regularidade... produz um efeito distinto, mas variável, sobre o volume, o pulso e a pressão sangüínea... reduz o limiar dos estímulos sensoriais de diferentes modos... influencia as secreções internas..." (LAÉRCIO, 2005). “No nosso corpo físico ocorrem mudanças decorrentes da sua exposição aos sons e à música; essas mudanças podem ter lugar mesmo que não as percebamos conscientemente. Significativamente, pode não ser necessário manter a consciência para que essas mudanças ocorram ou até não ser preciso dar uma permissão para que tenham lugar. Por causa disso, uma parte considerável da responsabilidade pelo efeito físico da música pode caber aos que a
  50. 50. 66 executam, pois ela não exige uma permissão consciente por parte do ouvinte para nos afetar ao nível físico e psíquico" (LEÃO, 2005). A música tem acompanhado o homem desde os primórdios da humanidade, e, por mais que a ciência tenha avançado, a compreensão de como ela exerce influência sobre os seres humanos, constitui ainda, um desafio e um campo a ser explorado. Sabemos que a música abrange as seguintes dimensões humanas: a biológica; a mental; a emocional e a espiritual. Entretanto, muitos dos caminhos pelos quais isso ocorre, ainda nos são um tanto quanto desconhecidos (LAÉRCIO, 2005). Na música, a melodia é o elemento que está diretamente ligado a afetividade humana. É a ordenação de sons dispostos numa escala ascendente e descendente, formando frases que têm um certo sentido. As acentuações, a duração, a intensidade e o timbre dos sons combinados nos afetam, no sentido do seu efeito mais ou menos agradável (VALIM, 2002). Independente disso temos observado também, ao longo da história da humanidade e da própria medicina, a sua utilização como recurso terapêutico. Segundo Tavares (2006) a dor é considerada uma experiência sensorial, brota na consciência do indivíduo e oblitera qualquer coisa em que se esteja pensando ou fazendo no momento. A dor se torna soberana e demanda uma atenção imediata. Por ter uma forte qualidade emocional, obriga o indivíduo a fazer algo para pará-la e quanto mais atenção é focalizada numa experiência dolorosa, mais dor o indivíduo sente. "É aí que a música entra como um componente que altera a percepção do estado doloroso". Como cita o escritor inglês Aldous Huxley (LEÃO e SILVA, 2004), "depois do silêncio, o que mais se aproxima de expressar o inexprimível é a música". Embora exista uma infinidade de sons que nos cercam, alguns até mesmo inaudíveis para o ouvido humano, quando falamos de música só nos interessam as ondas sonoras que se propagam no ar e que se espalham simultaneamente em todas as direções, conhecidas como os sons musicais, que se
  51. 51. 67 caracterizam por sua beleza e organização e que se diferenciam dos demais sons da natureza e mesmo dos ruídos. Nietzsche (LEÃO e SILVA, 2004) acreditava que a vida sem a música é simplesmente um erro, uma tarefa cansativa, um exílio. Segundo Borchgrevink, autor do livro O Cérebro por Trás do Potencial Terapêutico da Música, não ouvimos com o nosso ouvido, mas sim com o nosso cérebro. O ouvido simplesmente converte as ondas sonoras (vibrações) em impulsos nervosos: linguagem do cérebro, "pois tudo isso influencia na expressão da dor que o indivíduo sente” (PEREIRA et al., 2005). A música é mais do que uma sonoridade específica; ela é aquilo que simboliza, representa ou evoca. Como afirmam vários autores, os quatro domínios da natureza humana (cognitivo, afetivo, emocional e motor) estão estritamente ligados aos elementos constitutivos da música: ritmo, melodia, harmonia e andamento. Eles se completam e são interdependentes (TIBEAU, 2005). Tibeau (2005) afirma que o ritmo está presente em todas as manifestações da motricidade humana, é universal e o percebemos em todos os movimentos da vida. O ritmo e o movimento humano se desenvolvem simultaneamente no tempo e no espaço. Desta forma, confirmamos nossa consideração de que o ritmo é movimento, que o movimento é ritmo e que ambos estão ligados à percepção temporal, espacial e proprioceptiva. Movimento aqui entendido como a capacidade do homem de agir com intenção, sentido e significado. Nesse sentido os termos movimento e ação motrícia se justapõem. Música e movimento são considerados não como um processo de combinação, mas uma unicidade, uma integração, uma vez que ambos provêm da mesma origem o ritmo separado pela forma de manifestação exterior. Para Camargo (1999) a interação música- movimento deve tornar “visível” a música e “audível” o movimento (HATEM, 2005).
  52. 52. 68 Costa (2000) afirma que entender a música é um ato subjetivo, reflexivo, um processo interior e individual. A música só pode ser entendida quando a experiência proprioceptiva do autor ressoa corporalmente no espectador. Tomar consciência do que se ouve implica intencionalidade operante e intencionalidade dinâmica, que nos abre canais para ir além de nós mesmos.
  53. 53. 69 3. ENCAMINHAMENTO METODOLÓGICO 3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA O presente estudo é um estudo de campo intencional, explorativo de forma não probabilística de caráter quanti-qualitativo de causa e efeito. Participaram deste estudo cinco pacientes do sexo feminino, inscritas nas Clínicas integradas da Faculdade Assis Gurgacz- FAG, Cascavel - PR. As participantes apresentaram a idade entre 30 à 50 anos, com diagnóstico clínico de fibromialgia por escrito. Foram excluídas da pesquisa as pacientes que apresentaram doenças neurológicas, fobia a água, alguma patologia que impedia a realização de atividades na água, HAS (Hipertensão Arterial Sistólica) não controlada e aquelas pacientes que não apresentavam o diagnóstico clínico da fibromialgia por escrito. Critérios de inclusão, pacientes do sexo feminino com diagnostico clinico de fibromialgia por escrito, com idade entre 30 à 50 anos, inscritas na lista de espera da Clínica de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG. Foi realizado um estudo comparativo, sobre a influência da música erudita (relaxante) em pacientes com fibromialgia durante atendimentos hidrocinesioterapêuticos.
  54. 54. 70 3.2 PROCEDIMENTOS Foi realizada uma triagem com as pacientes que constavam na lista de espera da Clínica de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG, dentre as quais foram selecionadas doze pacientes cujo diagnóstico clínico apontava fibromialgia. A pesquisadora entrou em contato com todas as pacientes onde foi marcado um horário para realização da primeira avaliação das pacientes. Antes das pacientes responderem os questionários todas assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido que foi explicado individualmente. Das doze pacientes avaliadas seis foram excluídas da pesquisa por não se encaixarem nos critérios de inclusão e exclusão mencionados acima, uma foi excluída da pesquisa, pois apresentava diagnostico de HAS não controlada, uma por não ter disponibilidade de horário e quatro por não apresentarem o diagnóstico clínico da patologia, as seis restantes foram divididas através de um sorteio onde as três que foram selecionadas primeiramente participaram do grupo I (com música) e as três restantes para o grupo II (sem música), porém no grupo II (sem música) uma das pacientes interrompeu o atendimento, pois voltou a trabalhar. A técnica escolhida foi o relaxamento Ai-Chi em um dos dois grupos foi incluída a utilização de música erudita na qual as mulheres optaram entre músicas solo, orquestrada ou de câmara, e esta escolha se deu através de uma votação realizada entre as mesmas, onde o estilo vencedor foi música solo e este foi utilizado em todos os atendimentos, já no grupo II os atendimentos foram realizados sem a utilização da música, todos os atendimentos obedeceram ao mesmo protocolo de tratamento. O Ai-Chi é composto de 16 movimentos: cinco de respiração, três de membros superiores, cinco dos membros inferiores e três movimentos totais dos membros.
  55. 55. 71 3.2.1 Posicionamentos e orientações aos pacientes antes de realizar a sessão 1) Início com os pés separados, joelhos semifletidos com rotação externa de quadril mantendo-se com a coluna ereta; 2) Flexão dos joelhos, até que a água alcance o nível dos ombros, permanecendo com os braços descansados sobre a superfície da água; 3) O queixo deve estar relaxado e levemente para baixo; 4) Inspiração pelo nariz, com as palmas das mãos em supino; 5) Expiração pela boca, com as palmas das mãos em prono; 6) O peso do corpo deve estar distribuído igualmente sobre os MMII; 7) Os movimentos serão realizados lentamente associados à respiração. * todos os exercícios foram explicados com termos simples e não científicos. Exemplo: inspiração pelo nariz, com as palmas das mãos em prono. Puxa o ar pelo nariz, com as palmas das mãos voltadas para baixo. 3.2.2 Os movimentos do Ai-Chi são Contemplando: paciente com os MMII semi-flexionados com rotação externa de quadris, mantendo a coluna ereta, os MMSS encontram-se com os ombros flexionados a 90º realiza movimentos de pronação e supinação, quando inspira puxa o ar pelo nariz e realiza uma supinação, quando expira solta o ar pela boca realizando o movimento de pronação.
  56. 56. 72 FIGURA 12: Contemplando FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html> Flutuando: paciente com os MMII semi-flexionados com rotação externa de quadris, mantendo a coluna ereta,, os MMSS encontram-se com os ombros flexionados a 90º palmas das mãos em supino, faz pronação e após realiza exercício lentos de flexão e extensão de ombros. FIGURA 13: Flutuando FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html>
  57. 57. 73 Elevando: paciente com os MMII semi-flexionados com rotação externa de quadris, mantendo a coluna ereta, os MMSS encontram-se abduzidos lateralmente a 90º, palmas da mãos em supino realiza exercícios de adução e abdução de ombros, levando os MMSS em direção a pelve. FIGURA 14: Elevando FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html> Fechando: paciente com os MMII semi-flexionados com rotação externa de quadris, mantendo a coluna ereta, os MMSS encontram-se abduzidos a 90º lateralmente com as palmas das mãos em supino, realiza exercícios de flexão e extensão de cotovelo permanecendo com os ombros abduzidos a 90º.
  58. 58. 74 FIGURA 15: Fechando FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html> Cruzando paciente com os MMII semi-flexionados com rotação externa de quadris, mantendo a coluna ereta, os MMSS encontram-se cruzados na frente do corpo com as palmas da mãos em prono, realiza-se abdução dos MMSS com as palmas das mãos em supino, permanecendo com os cotovelos juntos ao corpo. FIGURA 16: Cruzando FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html> Acalmando: paciente com os MMII semi-flexionados com rotação externa de quadris, mantendo a coluna ereta, os MMSS encontram-se abduzidos a 90º lateralmente realiza
  59. 59. 75 exercício de rotação de tronco associado ao movimento de adução e abdução de um dos membros superiores, após realizar para os outro lado. FIGURA 17: Acalmando FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html> Agrupando: paciente com o MIE semi-flexionados e o MID estendido e com dorsi- flexão, coluna ereta, os MMSS aduzidos com flexão de ombros a 90º, palma da mão esquerda em supino e palma da mão direita em prono, paciente realiza uma leve flexão do joelho direito, uma leve rotação do tronco para o lado esquerdo, abduzindo o MSE e permanecendo como MSD na posição inicial, posteriormente realizar o movimento para o outro lado. FIGURA 18: Agrupando FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html>
  60. 60. 76 Livrando: paciente com os MMII semi-flexionados com rotação externa de quadris, mantendo a coluna ereta, MMSS abduzidos a 90º lateralmente realiza movimento de rotação de tronco associado ao movimento de adução do MSD até este se encontrar com o MSE, após o MSE realiza uma abdução, posteriormente realiza o movimento para o outro lado. FIGURA 19: Livrando FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html> Transferindo: paciente com o MIE semi-flexionados e o MID estendido e com planti- flexão coluna, tronco alinhado na linha média fazer uma rotação de tronco associada a adução e a abdução do MSD realizar o mesmo movimento para o lado esquerdo invertendo o posicionamento dos MMII e MMSS. FIGURA 20: Transferindo FONTE: www.aquabrasil.info/ai_chi.html
  61. 61. 77 Aceitando: paciente com o MIE semi-flexionados e o MID estendido, tronco ligeiramente inclinado para trás MMSS abduzidos a 90, o paciente inclina o corpo para frente levando o peso do corpo para o MIE e aduzindo os MMSS alinhado-os na linha média, posteriormente inverter a posição dos MMII. FIGURA 21: Aceitando FONTE: www.aquabrasil.info/ai_chi.html Aceitando com graça: paciente com o MID estendido e o MIE semi-flexionado tronco alinhado na linha média e os MMSS aduzidos na linha média 90º, inclina levemente o tronco para trás abduzindo os MMSS e elevando o MIE até 90º, posteriormente altera o posicionamentos dos MMII. FIGURA 22: Aceitando com Graça FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html>
  62. 62. 78 Circundando: paciente com o MID semi-flexionado com o pé em dorsi-flexão e o MIE estendido em planti-flexão tronco levemente inclinado para trás e os MMSS abduzidos, paciente inclina levemente o tronco para frente aduzindo os MMSS até a linha media a 90º e eleva o MID até 90º, realizar o movimento com o membro contrario. FIGURA 23: Circulando FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html> Balançando: paciente com o MIE semi-flexionado e o MID elevado a 90º MMSS aduzidos a 90º na linha média , paciente leva o MID para trás , abaixa os MMSS e inclina o tronco para frente. Repetir o movimento com o MIE.
  63. 63. 79 FIGURA 24: Balançando FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html> Fluindo: paciente com os MMII semi-flexionados cotovelos próximos ao tronco flexionados a 90º cruzar os MMSS na linha média a frente do tronco e cruzar os MMII girando o corpo 180º repetir o movimento girando para o outro lado. FIGURA 25: Fluindo FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html> Refletindo: paciente com os MMII semi-flexionados MMSS levemente abduzidos, tronco alinhado, realiza o movimento de cruzar os MMSS e o MMII na linha média girando o corpo 180ºpara o lado direito voltando para a posição inicial.Realizar o movimento para os dois lados.
  64. 64. 80 FIGURA 26: Refletindo FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html> Sustentando: paciente com os MMII e MMSS cruzados na linha média realizar o movimento de descruzas os MMSS e MMII, ficando com os MMII semi-flexionados e cruzados e os MMSS levemente aduzidos com os cotovelos próximos ao tronco, quando o paciente realizar a abdução dos MMSS ao mesmo tempo irá descruzar os MMII. FIGURA 27: Sustentando FONTE: <www.aquabrasil.info/ai_chi.html> A primeira avaliação foi realizada no dia 25 de Agosto de 2006 Após a avaliação foi realizada a aplicação do protocolo, durante um período de cinco atendimentos. Após o quinto
  65. 65. 81 atendimento houve uma reavaliação física das pacientes e do questionário SF-36 e a E.V.A.e qual a melhora nas atividades diárias. No dia 22 de Setembro de 2006 após o término dos dez atendimentos previstos na metodologia, houve uma reavaliação física das pacientes, do questionário SF-36 e da E.V.A e qual sua melhora nas atividades diárias, sendo feita então uma relação de antes, durante e depois do programa de tratamento, dando assim margem para os resultados, a discussão e conclusão deste trabalho. 3.3 INSTRUMENTOS A pesquisa foi realizada em piscina coberta e aquecida com a temperatura variando entre 32,5º à 36,5º C, situada nas Clínicas integradas da Faculdade Assis Gurgacz –FAG –Pr. As avaliações foram realizadas nos consultório número dois (2) da Clínica de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG, a escala utilizada para a avaliação foi a Escala Analógica Visual de Dor (E.V. A) em apêndice A, o questionário de qualidade de vida SF-36 em apêndice B e a ficha de avaliação física do setor de hidrocinésioterapia onde foram coletados apenas os dados pessoais das pacientes. Os atendimentos tiveram duração de 40 minutos e foram realizados para o grupo I(com música) quatro vezes por semana das 11h00min às 11h40min horas e para o grupo que não foi utilizado a música grupo II foram realizados os atendimentos segundas, terça, quintas e sextas feiras das 17h50min às 18h30min. Foi utilizado um aparelho de som da marca Sony, um CD de músicas eruditas, os atendimentos foram realizados pela pesquisadora sob a orientação do professor orientador do projeto e também contaram com o auxílio de uma acadêmica escolhida pela pesquisadora onde esta apenas
  66. 66. 82 observava os atendimentos e sua presença proporcionava uma maior segurança para as pacientes. 3.4. ANÁLISE DOS RESULTADOS Os resultados deste trabalho foram analisados através do programa Microsoft Excel para a construção dos gráficos apresentados a seguir. Em relação as possíveis melhoras dos escore do SF-36 e da E.V.A.
  67. 67. 83 4 RESULTADOS Os resultados apresentados a seguir foram baseados na análise dos valores obtidos pelo questionário de qualidade de vida SF-36 e pela E.V.A. O SF-36 (Short Form Health Survey) foi criado para ser um questionário genérico de avaliação e consiste de duas partes, sendo a primeira para avaliar o Estado de Saúde (com questões relacionadas à mobilidade física, dor, sono, energia, isolamento social e reações emocionais) e a segunda para avaliar o impacto da doença na vida diária do paciente. Trata-se de um questionário multidimensional formado por 36 itens, subdivididos em 8 escalas ou componentes. Muitas doenças têm sido avaliadas através do SF-36, sendo um importante instrumento no acompanhamento de pacientes com fibromialgia, na qual está presente um alto grau de subjetividade, principalmente em aspectos de natureza clínica. Portanto, o estudo da qualidade de vida e dos impactos socioeconômicos nesta doença é de grande importância. 4.1 CAPACIDADE FUNCIONAL A capacidade funcional foi avaliada em relação a presença e extensão de limitações relacionadas à capacidade física. O gráfico 1 a seguir está representeando o score das três avaliações inicial, intermediária e final dos dois grupos. Na avaliação inicial do grupo I, grupo da música, apresentaram a capacidade funcional de 12%, na avaliação final após o décimo e
  68. 68. 84 último atendimento o score aumentou para 48%, isso significa que a capacidade funcional destas pacientes aumentou em 36%. Já o grupo que não foi utilizado a música na avaliação inicial teve um score de 10% e avaliação final o score foi para 20%, o aumento da capacidade funcional deste grupo foi de 10%, 26% a menos do que o grupo que foi utilizado a música. GRÁFICO 1: Avaliação da Capacidade Funcional para o Grupo I e Grupo II. 48% 28% 12% 20% 15% 10% 0 10 20 30 40 50 60 Avaliação Inicial Avaliação Intermediária Avaliação Final Porcentagem% grupo I: c/música Grupo II: s/música FONTE: da autora, 2006. 4.2 ASPECTOS FÍSICOS Os aspectos físicos foram avaliados através das limitações quanto ao tipo e quantidade de trabalho, bem como quanto essas limitações dificultam a realização do trabalho e das atividades da vida diária. O score da avaliação inicial nas pacientes do grupo I apresentou-se de 25% para os aspectos físicos, na avaliação final o score aumentou para 50%, isso significa que os aspectos físicos destas pacientes tiveram um acréscimo de 25%.
  69. 69. 85 Já no grupo que não foi utilizado a música na avaliação inicial obteve-se um score de 13% e na avaliação final o score atingiu 25%, o aumento dos aspectos físicos foi de 12%. GRÁFICO 2: Avaliação dos Aspectos Físicos para o Grupo I e Grupo II. 50 % 33 % 17 % 25 %25 % 13 % 0 10 20 30 40 50 60 Avaliação Inicial Avaliação Intermediária Avaliação Final Porcentagem% grupo I: c/música GrupoII: s/música FONTE: da autora, 2006. 4.3 DOR CORPORAL A dor foi avaliada de acordo com sua intensidade e sua interferência nas atividades de vida diária. O gráfico 3 deve ser analisado da seguinte forma, quanto mais o score se aproximar de zero (0) maior e a presença de dor, e quanto mais próximo a cem (100), menor dor a paciente apresenta O gráfico 3 abaixo mostra o score das três avaliações realizadas no grupo I, que se apresentou de 12% para dor na avaliação inicial e após o décimo atendimento teve uma redução de 52% da dor, já as pacientes sem música tiveram na avaliação inicial um
  70. 70. 86 score de 12% e na avaliação final uma redução de 27%da dor. Isso significa que o grupo I apresentou uma redução total de 40% na dor, já o grupo II apresentou uma redução total de apenas 15% ou seja, uma diferença de 25%. O que indica que a resposta quanto à diminuição da dor foi mais evidente no grupo I. GRÁFICO 3: Avaliação da Dor Corporal para o Grupo I e Grupo II. 12% 31% 52% 12% 22% 27% 0 10 20 30 40 50 60 Avaliação Inicial Avaliação Intermediária Avaliação Final Porcentagem% grupo I: c/música Grupo II: s/música FONTE: da autora, 2006. 4.4 ESTADO GERAL DE SAÚDE O estado geral de saúde avaliou como o paciente sentia-se em relação a sua saúde global. O gráfico 4 que está representado a seguir mostra que o score do estado geral de saúde das pacientes do grupo I obtive um aumento de 28% de melhora no seu estado geral de saúde sendo que na avaliação inicial o scorre apresentou-se de 15% para o estado geral de saúde e
  71. 71. 87 na avaliação final o score foi de 43%, já o grupo II apresentou um aumento de 15% de melhora no seu estado geral de saúde sendo que na avaliação inicial as pacientes apresentaram o scorre de 8%e na avaliação final o score subiu para 23%. A diferença neste caso de um grupo para o outro variou apenas em 13%. Indicando resultado mais evidente no grupo I. GRÁFICO 4: Avaliação do Estado Geral de Saúde para o Grupo I e Grupo II. 43% 30% 15% 23% 13% 8% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Avaliação Inicial Avaliação Intermediária Avaliação Final Porcentagem% grupo I: c/música Grupo II: s/música FONTE: da autora, 2006. 4.5 VITALIDADE A vitalidade avaliou o nível de energia e de fadiga. As pacientes do grupo I apresentaram na avaliação inicial uma média de 12% de vitalidade, após a avaliação final sua vitalidade foi para 42% ou seja, obteve aumento de 30% da sua vitalidade. Já as pacientes do grupo II na avaliação inicial apresentaram score de 10%, já na avaliação final o aumento foi

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