Fase aguda do avc isquémico

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Fase aguda do avc isquémico

  1. 1. “Fase Aguda do AVC isquémico: A importância da Neuroproteção e da Reabilitação Precoce” Autores: Ferreira, Alexandra (Enfermeira Especialista em Reabilitação no Serviço de Medicina III do CHBA); Marques, Jorge (Enfermeiro no Serviço de Urgência Básica do CHBA). Email: alexandrasilvaferreira@hotmail.com joritos@hotmail.com Lagos, 25 de Julho de 2011 Abstract Resumo Em Portugal o Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a primeira causa de morte e de incapacidade/ dependência permanente. O tratamento dos doentes com esta patologia envolve cuidados particulares, não só pela utilização de antitrombóticos em casos específicos, como também a neuroproteção e reabilitação precoce. A neuroproteção permite contrariar a cascata de eventos que conduz à morte celular, facilitando o resgate e proteção da zona de penumbra isquémica. Por sua vez, ao limitar a extensão da necrose pela melhoria da perfusão sanguínea cerebral irá evitar lesões secundárias/complicações futuras. A reabilitação precoce contribui na prevenção de complicações imediatas ao AVC. Pretende-se com este artigo realizar uma revisão sistemática de literatura, do tratamento da pessoa com AVC isquémico na fase aguda, em particular a neuroproteção, como uma forma de prevenção dos mecanismos que conduzem à morte neuronal e influencia o prognóstico funcional do individuo a longo prazo, minimizada por uma intervenção de cuidados de reabilitação precoce. Desta forma, torna-se importante que todos os profissionais de saúde assumam objectivos mais ambiciosos do que unicamente prolongar o tempo de vida, ao promover de imediato uma vida com mais saúde e melhorar a qualidade de vida das pessoas com doença cerebrovascular. Palavras Chave: AVC isquémico, Neuroproteção, Reabilitação Precoce The stroke is the primary cause of mortality and incapacity/permanent dependency in Portugal. The treatment of patients with this pathology involves special care, not only by the use of anti-thrombolytic medication in specific cases, but also in the neuroprotection processes and early rehabilitation. Neuroprotection permits the counteraction of a whole range of events that lead to the death of cells, facilitating the rescue and protection of the ischemic penumbra area. In turn, limiting the extension of necrosis by improving cerebral blood perfusion will avoid secondary lesions and/or future complications. Early rehabilitation contributes in the prevention of immediate complications of a stroke. The intention of this article is a bibliographic revision of the treatment of a person with an ischemic stroke in the acute phase, in particular neuroprotection, as a way of preventing the mechanisms which lead to neuronal death and influences the functional prognosis of the individual in the long term, improved by the early intervention of rehabilitation care. In this way, it becomes important that all health care professionals assume more ambitious objectives instead of only prolonging life, immediately promoting a healthier life style with a better quality of life for those victims of cerebro vascular disease. Key-words: Ischemic Stroke, Neuroprotection, Early Rehabilitation
  2. 2. 1 INTRODUÇÃO As doenças cerebrovasculares assumem um importante impacto a nível mundial e em particular na sociedade portuguesa. Actualmente a tendência demográfica caminha no sentido do envelhecimento da população, pelo que é preocupante a prevalência do Acidente Vascular Cerebral (AVC). O AVC representa um défice neurológico de início súbito, mais frequentemente com disfunção focal que global, aparentemente de causa vascular. Os seus sintomas manifestam-se durante mais de 24 horas, podendo inclusive levar à morte.1 Esta patologia é em todo o mundo a terceira causa de morte e de incapacidade no adulto, sendo que anualmente 20 milhões de pessoas sofrem desta doença e destas, 5 milhões morrem.2 A nível europeu, e noutros países industrializados, representa a primeira causa de morbilidade e incapacidade prolongada.3 Dados do Instituto Nacional de Estatística, 2007, refere que em Portugal a doença vascular cerebral é responsável por 44,9% (15.668) das mortes, sendo em 2004 a taxa de mortalidade padronizada de 97,6 por 100.000 habitantes.4 Encontra-se entre as principais causas de mortalidade, invalidez e perda de potenciais de vida na nossa população.5 Estes dados tornam-se importantes, na medida que se traduzem em fortes impactos familiares, sociais e económicos. Perante o exposto, verifica-se que a situação da pessoa com AVC é muito mais complexa que a sua elevada mortalidade, sobrepondo-se a gravíssima problemática da incapacidade e desvantagens que daí frequentemente resultam. Face aos progressos realizados nas várias áreas de saúde, que levaram a uma melhor compreensão e a ter novas expectativas acerca de como realizar o melhor tratamento ao doente com AVC, torna-se portanto, prementes práticas que garantem ao indivíduo intervenções profissionais baseadas no conhecimento.
  3. 3. 2 Na procura de melhores práticas de cuidados nesta área, a neuroproteção do doente com AVC, foi tema central para a realização de um Póster com o título “Despertar da Penumbra”, nas III Jornadas de Enfermagem da Unidade de Cuidados Intensivos do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE, nos dias 28 e 29 de Abril de 2010. Tal como esse trabalho, também o presente artigo tem como principal objectivo, realizar uma revisão sistematizada de literatura, sobre o tratamento de neuroproteção e de reabilitação precoce do AVC isquémico na fase aguda. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL A doença vascular cerebral é um processo patológico que envolve os vasos sanguíneos do cérebro e abrange dois tipos principais da doença: isquémico e hemorrágico, sendo que, ambos podem provocar défices temporários ou permanentes, no funcionamento neurológico. Qualquer uma destas situações poderá dar origem a uma síndrome de défices neurológicos, associados a uma oxigenação alterada numa zona específica do cérebro.6 Esta síndrome normalmente é designada por Acidente Vascular Cerebral (AVC), caracterizando-se por uma interrupção do afluxo de sangue ao cérebro, o que pode provocar a lesão e/ou morte das células cerebrais devido hipóxia ou hemorragia. É descrito, também, por representar um défice neurológico de início súbito, mais frequentemente com disfunção focal que global, aparentemente de causa vascular. Os seus sintomas manifestam-se durante mais de 24 horas, podendo inclusive levar à morte. Esta patologia é uma manifestação clínica de numerosos processos, sendo geralmente provocado por uma doença sistémica e factores locais ao nível das artérias cerebrais.1 Contudo, a fundamentação deste artigo irá focalizar-se no AVC isquémico, pelo facto dos 75% a 80% dos casos serem de origem isquémica.
  4. 4. 3 Acidente Vascular Cerebral isquémico O AVC isquémico divide-se em diversos subtipos, trombótico, embólico e lacunar.3,7 Segundo este suporte bibliográfico, um AVC é trombótico quando o processo responsável pela oclusão do vaso sanguíneo se desenvolve no próprio local da formação do trombo. A trombose cerebral refere-se à formação ou desenvolvimento de um coágulo de sangue ou trombo no interior das artérias cerebrais, ou dos seus ramos. Os trombos resultam da aderência e agregação plaquetária, coagulação de fibrina e queda da fibrinólise. A trombose pode ser venosa ou arterial. As tromboses arteriais são as mais frequentes e resultam da presença de substância ateromatosa que obstrui o lúmen de um vaso sanguíneo. As placas de ateroma tendem a formarem-se nos vasos de maior calibre, em particular, nas zonas de bifurcação ou de curvatura das artérias. A trombose venosa constitui uma raridade no conjunto dos quadros de patologia vascular cerebral. Quando o AVC é embólico, verifica-se a oclusão arterial por um êmbolo que é libertado na corrente sanguínea deslocando-se até às artérias cerebrais. A formação de êmbolos encontra-se normalmente associada às doenças cardiovasculares, nomeadamente à fibrilhação auricular, arritmias, endocardite bacteriana aguda e complicações de cirurgia vascular ou de próteses valvulares. Os êmbolos poderão ainda ser gasosos (provocados por cirurgia ou traumatismo), gordos (fractura de ossos) ou de origem tumoral.8 As síndromes lacunares representam cerca de 10% de todos os AVC (s) e resultam de enfartes, por oclusão de ramos arteriais perfurantes do cérebro. Estes ocorrem geralmente em indivíduos com hipertensão arterial não controlada.7 Portanto, constata-se que em qualquer destes subtipos de AVC, existe oclusão de um vaso sanguíneo provocando isquémia e enfarte da região dependente desse vaso. A área que circunda essa região é denominada penumbra isquémica, e contém tecido cerebral funcionalmente afectado mas ainda viável, por encontrar-se provido de sangue oriundo de vasos colaterais.3
  5. 5. 4 Por isso, a área de penumbra isquémica não está, obrigatoriamente, confinada a uma morte da função neuronal e irreversibilidade.9 A zona de penumbra isquémica é distinta da zona da isquemia central, porque o funcionamento metabólico destas áreas são diferentes, ao apresentar caracteres hemodinâmicos particulares.9 Do ponto de vista fisiopatológico, na área de penumbra isquémica existe uma diminuição eléctrica ocasionada pela diminuição do aporte de oxigénio, mas não o suficiente para despolarizar a membrana neuronal. O tecido desta área pode ainda ser viável pelo facto do fluxo e o metabolismo oscilarem entre condições adversas. A área circunscrita à isquémica central, é considerada a área mais crítica, uma vez que os eventos secundários da cascata isquémica neuronal acontecem em maior velocidade, apresentando um fluxo sanguíneo cerebral inferior a 16 ml de sangue por 100 gramas de encéfalo.9 A relembrar, o fluxo sanguíneo cerebral é de 60ml/100g de cérebro por minuto, o que na ausência deste fluxo o cérebro dispõe de energia apenas para poucos minutos.10 Uma interrupção inferior a três minutos os danos são reversíveis, mas se este período for ultrapassado, a alteração funcional poderá ser irreversível, originando necrose do tecido nervoso.11 Este fenómeno é extraordinariamente rápido, progressivo e bifásico, podendo ser observado após um minuto do íctus, e atingir um pico do terceiro ao quinto dia, sendo que, após este período diminui progressivamente até o décimo dia, persistindo por cerca de um mês.9 Por este motivo, a área de penumbra isquémica surge como uma área sensível, ao estar sujeita a um enfarte por sofrimento neuronal secundário associada a uma diminuição do fluxo sanguíneo, com comprometimento do aporte de oxigénio e glicose. Por sua vez, este acontecimento irá conduzir a diminuição ou paragem da actividade funcional, induzido pelos efeitos citotóxicos e excitotóxicos da cascata bioquímica isquémica.3 Perante estas evidências, é necessário determinar a rapidez na assistência à pessoa com AVC, para que o doente usufrua de um diagnóstico atempado, e caso trate-se de origem
  6. 6. 5 isquémica, tenha a possibilidade de um tratamento trombolítico tendo em conta a janela terapêutica.12 Considera-se janela terapêutica, o momento ideal para uma intervenção nos processos patológicos, induzidos pela isquemia cerebral e minimizar o dano das células neuronais. Neuroproteção Com os avanços científicos na área da saúde, tem-se verificado uma progressiva especialização para o desenvolvimento de práticas cada vez mais específicas. Estas práticas garantem ao indivíduo, intervenções profissionais baseadas no conhecimento profundo dos sistemas do organismo e consequentemente das funções do corpo humano. Em 2006, a Declaração de Helsingborg destacou-se nos padrões de cuidados no AVC propondo algumas metas até o ano 2015, sendo uma delas, todos os doentes com AVC deverão ter acesso à continuidade de cuidados, desde as unidades de AVC organizadas para a fase aguda, até à reabilitação apropriada e a prevenção secundária.13 Adianta também, que na fase aguda, o doente com AVC deverá beneficiar de cuidados diferenciados vocacionados para o tratamento das situações que são peculiares. Esta entidade científica internacional, e outras, como a The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee e a European Stroke Initiative, destacam-se pela sua preocupação em identificar e implementar melhores estratégias terapêuticas na abordagem do AVC. Nos seis pilares do tratamento do AVC Isquémico na fase aguda, integram a neuroproteção e a reabilitação precoce.3 Numa Unidade de AVC, o doente beneficia de cuidados particulares que permitem a remissão dramática dos défices, mas não invalida que noutras unidades de cuidados, o doente deva usufruir um tratamento que inclua estratégias terapêuticas que vise a sua
  7. 7. 6 estabilização, a fim de controlar os problemas sistémicos que possam afectar a recuperação do AVC.13 Por isso, para além dos cuidados gerais aquando a entrada do doente no serviço de urgência, onde incluem uma avaliação criteriosa do seu estado geral com despiste de potenciais complicações, com ênfase na manutenção da via aérea e funções respiratória e circulatória, os parâmetros devem ser continuamente monitorizados, quer seja numa na sala de emergência, numa Unidade de AVC ou numa enfermaria dita normal.3 Nesta ordem de ideias, em todas as unidades de cuidados deverá existir um controlo do estado neurológico e dos parâmetros vitais do doente com AVC na fase aguda, como sejam a tensão arterial, pulso, saturação de oxigénio, glicemia e temperatura corporal.13 Factores como a hipóxia, hipotensão, hiperglicemia, febre e outras alterações metabólicas, podem modificar a distribuição e extensão da cascata isquémica.9 Para controlar estes parâmetros é importante estabelecer um tratamento específico, a neuroproteção. Trata-se de uma intervenção, não necessariamente farmacológica, para interferir directamente nos mecanismos intracelulares da cascata isquémica, visando o resgate da área de penumbra.14 Não existe actualmente, recomendações para tratar doentes com AVC com fármacos neuroprotectores.3 Como forma de proteger as células neuronais, é importante controlar a tensão arterial do doente, que devido ao mecanismo compensatório pela perda da auto-regulação cerebral, a tensão arterial encontra-se na maioria das vezes elevada.9 Existe a recomendação para que que não se baixe a tensão arterial, por rotina. Esta pode tornar-se benéfica para optimizar a perfusão da área peri-lesionada, ao favorecer um fluxo adequado na área crítica da penumbra, onde a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral está alterada.3 Contudo, recomendam baixar a tensão arterial, não só para valores extremamente elevados (valor da sistólica superior a 200-220 mmHg, ou valor da diastólica superior
  8. 8. 7 120mmHg no AVC de origem isquémica; e de 180/105mmHg no AVC hemorrágico), assim como, em casos de hemorragias ou por exigências específicas do foro cardiológico. Os fármacos recomendados são variados, sendo eles o labetalol; ou urapidil via endovenosa; ou nitroprussiato de sódio; ou nitroglicerina via endovenosa; ou enato; ou o captopril por via oral. 3 Fármacos como a nifedipina, ou outros que tem a propriedade anti-hipertensiva de acção rápida, devem ser evitados, pelo motivo de provocar uma hipotensão arterial e consequentemente reduzir a pressão de perfusão cerebral e aumentar a lesão isquémica, em particular nos doentes com compromisso hemodinâmico. Os valores de tensão arterial recomendados são: doente com hipertensão prévia, uma tensão sistólica 180 mmHg e diastólica 100-105 mmHg; sem hipertensão prévia, tensão sistólica 160-180 mmHg e diastólica 90 mmHg.3 Por outro lado, estes dados não surgem como prática comum em todas unidades de cuidados, pois como prática usual reduzem apenas a tensão arterial a doentes com insuficiência cardíaca grave, insuficiência renal aguda, dissecção do arco aórtico ou hipertensão maligna.13 Perante os doentes hipotensos, poder-se-á aumentar o volume colocando em curso cristalóides ou colóides. Estas medidas são seguras por não alterarem a morbilidade ou mortalidade do doente.15 A referir, soluções hipotónicas como o Cloreto de Sódio (0,45%) ou Soro Dextrosado a 5%, estão contra-indicadas, dado que uma redução da osmolalidade plasmática aumenta o risco de edema cerebral.3 A par do aporte de fluidos e electrólitos, esta fonte bibliográfica refere que a sua monitorização deve ser tida em consideração. O aporte serve para evitar a desidratação (relacionada com alteração de consciência do doente e provável alteração na deglutição), como também para um aumento do hematócrito e a alteração das propriedades reológicas do sangue. No que concerne à parte respiratória, a recomendação consiste na monitorização da oximetria, e colocação de oxigénio por óculo nasal a 2-4litros/ minuto no doente que apresenta valores inferiores de 92% de saturação de oxigénio.3
  9. 9. 8 Embora não havendo evidência científica terminante para eficácia da administração de oxigénio a baixo débito a todos os doentes com AVC, 13 esta medida pode ser importante para a preservação do metabolismo na zona da penumbra isquémica. 3 A monitorização da glicemia capilar e o controlo da temperatura corporal também fazem parte do tratamento de neuroproteção, pela implementação de medidas que previnem os mecanismos que conduzem à morte neuronal. No que diz respeito à glicemia capilar, verifica-se que uma hiperglicemia após AVC agudo está directamente ligada a enfartes de grande volume e envolvimento cortical, havendo por isso, um pior prognóstico funcional do doente.13 Torna-se necessário, a sua monitorização a intervalos regulares. As recomendações para a seu controlo reúnem o tratamento dos níveis de glicemia igual ou superior a 200 mg/dl com insulina titulada, enquanto numa hipoglicemia recomendam administração endovenosa de um bólus de dextrose, ou a perfusão de um soro dextrosado a 10%- 20%.3 Porém, determinadas Unidades de AVC têm como prática comum, reduzir o valor glicémico quando os níveis ultrapassam 180 mg/dl.13 No que diz respeito à temperatura corporal, a sua elevação está associada a um aumento do tamanho de enfarte e consequentemente a um pior prognóstico.13 A monitorização da temperatura corporal permite a sua avaliação, e caso se confirme febre, serve como indicador para a procura do foco de infecção e posteriormente a um tratamento farmacológico apropriado. É recomendado tratar a temperatura corporal para valores superiores a 37,5°C.3 Resumindo, verifica-se que todos os distúrbios metabólicos e electrolíticos deverão ser corrigidos para evitar o agravamento da isquémia, que pode conduzir a crises convulsivas e arritmias cardíacas.9 É importante a formação e envolvimento dos profissionais de saúde, na proteção cerebral do doente com AVC na fase aguda, com vista à promoção da profilaxia e tratamento das complicações, médicas e/ou neurológicas.
  10. 10. 9 Reabilitação Precoce São várias as consequências que poderão advir desta patologia, sendo que a pessoa com AVC apresenta habitualmente incapacidade geradora de obstáculos. A reabilitação é “a ciência e a arte de gestão de obstáculos potencialmente geradores de desvantagens”.16 Neste contexto, a finalidade da reabilitação é analisar, prevenir e ajudar a ultrapassar os obstáculos que dão ou poderão dar no futuro origem a qualquer desvantagem. Para isso, torna-se importante a actuação correcta de uma equipa multi e interdisciplinar na prevenção de complicações em pessoas com limitações físicas. Nesta perspectiva, a tomada de medidas de contenção de custos a nível hospitalar e planos de saúde, têm levado à diminuição do tempo de internamento e ao desenvolvimento de condutas para prestação de cuidados mais eficientes. A implementação de Unidades de AVC permitiram aferir a obtenção de ganhos de saúde importantes, traduzidos em redução do tempo de internamento, redução da sua incapacidade funcional e redução de complicações pós AVC.17 Ao instituir-se nestas unidades uma reabilitação precoce, permitiu que esta se iniciasse o mais cedo possível, para minimizar as complicações decorrentes ao AVC, reduzir o número de doentes que ficam com limitações físicas e dependência, ao mesmo tempo que também contribui para a diminuição do número de dias de internamento hospitalar. A evolução natural do AVC apresenta fases de progresso e melhoria. Dependendo do tipo de lesão provocada, há pessoas que recuperam espontaneamente. No entanto é difícil prever a evolução nas primeiras horas. Daí a importância de iniciar o programa de reabilitação, desde o início, de acordo com a situação de cada individuo.7 A reabilitação deve começar o mais precoce possível, logo que as lesões sejam identificadas. É importante promover a reabilitação precoce destes doentes, com início na fase aguda (hospitalar) e dar continuidade aos cuidados, através da articulação com os Centros de Saúde e ensino à família/cuidador, de forma a reduzir sequelas. 16
  11. 11. 10 Estudos realizados sobre a reabilitação precoce, revelam uma redução da incapacidade e melhoria das estratégias compensatórias.18 A evidência resultante de ensaios que compararam início precoce e tardio da reabilitação, demonstraram melhor prognóstico se instituída dentro dos primeiros 20-30 dias após o AVC.3 Por outro lado, existe quem defenda que o programa de reabilitação deve ter início pelas 48- 72 horas após AVC, com o intuito de prevenir complicações respiratórias com cinesiterapia respiratória, aspiração de secreções, mobilização dos membros, em particular os plégicos, treino do equilíbrio do tronco, da alimentação e estimulação cognitiva.17 A par disto, não subsiste um consenso actual quanto à definição de “início precoce”.13 No que diz respeito à intensidade do programa de reabilitação na fase aguda, depende do estado geral do doente e do grau de incapacidade. Em casos em que não é possível implementar uma reabilitação activa, por motivos como a alteração de consciência do doente, poder-se-á colocar em prática uma reabilitação passiva através de exercícios passivos para minimizar o risco de contracções, dor articular e úlceras de pressão.3 Estas e outras complicações imediatas ao AVC, como a trombose venosa profunda e pneumonia de aspiração, estão relacionadas com o factor de imobilidade.13 A recuperação funcional do doente com AVC, varia de pessoa para pessoa, não esquecendo que esta recuperação pode continuar meses ou anos. Pesquisas vieram contrariar o que se pensava, historicamente, que a recuperação da função motora após o AVC, estaria completa depois de 3 a 6 meses do início.18 Uma metanálise veio demonstrar que a reabilitação após a alta clinica, no primeiro ano após o evento, reduz o risco de agravamento funcional e melhora as actividades de vida diária.13 Todavia, e numa visão mais holística da pessoa com AVC, também há que dar ênfase aos aspectos psicológicos, cognitivos, sociais e financeiros, que deverão ser avaliados e encaminhados. Para ajudar estes doentes na sua recuperação e consequentemente integrá-lo na sociedade, é fundamental o envolvimento da família durante o
  12. 12. 11 internamento, prolongando-se no domicílio com os profissionais do Centro de Saúde, no sentido da máxima independência. O papel da Reabilitação é fundamental em todo o processo, tendo em conta que a pessoa é vista como um todo e não a soma das partes, sendo por isso importante incluir a família e comunidade na continuidade de cuidados como cuidadores informais face à presente situação. CONCLUSÃO Perante os padrões de qualidade no AVC, a Declaração de Helsingborg, 2006, refere que os princípios baseados em evidências devem ser a base para a introdução de novos tratamentos; tratamentos contraditórios não devem ser utilizados.19 A procura de boas práticas de cuidados tem por finalidade identificar na literatura científica as principais evidências que sustentam as suas acções. Nesta área específica, é premente continuar investigar não só com o objectivo de implementar boas práticas de cuidados, como também evitar diferentes condutas no tratamento do doente com AVC. Na ausência de evidências fiáveis e estudos inconclusivos, muitas unidades de cuidados desenvolvem protocolos diferentes de outras unidades. No entanto, uma certeza existe, o AVC constitui um grave problema de saúde pública, na medida em que muitos dos doentes ficam com alguma incapacidade, por vezes institucionalizados, representando desta forma, uma larga fatia das pessoas que necessitam de apoio e com necessidades de aprender a lidar com os mais variados dilemas. Problemas que parecem pequenos à escala social mas que se revelam enormes à escala pessoal. Um estudo realizado pela Direcção-Geral da Saúde, em 2001, verificou que existem cerca de 20 a 25 mil casos de pessoas com AVC por ano, das quais: 5000 morrem nos 3
  13. 13. 12 meses a seguir ao AVC; 6900 apresentam alguma dependência; 4000 incapacidade ligeira; 3300 incapacidade moderada; e 2750 incapacidade grave. Sem dúvida que, melhor que o seu tratamento seria a prevenção. Muitos casos poderiam ser evitados com um estilo de vida saudável, enquanto as sequelas, limitadas logo após a sua instalação, através de cuidados emergentes, tratamento em tempo útil e acesso a programas de reabilitação.20 A essência dos cuidados ao doente com AVC, deve ser baseada numa multi e interdisciplinaridade de serviços e profissionais, colocando a cooperação entre eles como uma peça fundamental para a completa recuperação do indivíduo, numa engrenagem que permite atingir objectivos e resultados notáveis a todos os níveis. Finalmente, é urgente prolongar o tempo de vida da pessoa com mais saúde e melhor qualidade de vida.
  14. 14. 13 BIBLIOGRAFIA 1 LOPES, C. - A importância do médico de família. Carvoeiro: Jornadas da SPAVC no combate ao AVC, 2006. 2 SOCIEDADE. Portuguesa de Cardiologia. - AVC e Fibrilhação Auricular: Incidência Prevalência. Boletim. [em linha]. 115 (2005). [Consult. 8 Abril 2011] Disponível na Internet «URL:http://www.spc.pt/DL/boletim/b115_set05.pdf». 3 Hacke,W.; [et al]. – AVC Isquémico, European stroke initiative recommendations 2003. [Em linha]. 2003. [Consult. 5 Abril 2011]. Disponível na Internet «URL:http://www.eso-stroke.org/pdf/EUSI_recommendations_flyer_portugal.pdf». 4 COORDENAÇÃO. Nacional para as Doenças Cardiovasculares. Vias Verdes do Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) e do Acidente Vascular Cerebral (AVC). Documento Orientador. [Em linha]. 158 (2007). [Consult. 8 Abril de 2011]. Disponível na Internet «URL: http://www.acs.min-saude.pt/files/2008/01/documento-orientador- das-vias-verdes-de-eam-e-de-avc-dezembro-2007-25-01-2007.pdf». 5 DIRECÇÃO. Geral de Saúde. - Actualização do Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares. Circular normativa Nº: 03/DSPCS. [Em linha]. 25(2006). [Consult. 5 Abril de 2011]. Disponível na Internet «URL: http://www.acs.min-saude.pt/files/2007/12/circularnormativadgs03dspcs060206.pdf». 6 PHIPPS, W.J.; SANDS, J. K. ;MAREK, J.F.- Enfermagem médico-cirúrgica, conceitos e prática clínica. 6ª ed. Loures: Lusociência, 2003. 7 MARTINS, M.M.F.P.S. - Uma crise acidental na família - o doente com AVC. Coimbra: Formasau, 2002. ISBN 972-8485-30.
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