Exposição a material biológico saúde do trabalhador

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Exposição a material biológico saúde do trabalhador

  1. 1. Ministério da SaúdeSecretaria de Atenção à SaúdeDepartamento de Ações Programáticas EstratégicasSérie A. Normas e Manuais TécnicosBrasília  – DF2006Saúde do TrabalhadorProtocolos de Complexidade Diferenciada 3Exposição aMateriaisBiológicos
  2. 2. Ficha CatalográficaBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações ProgramáticasEstratégicas.Exposição a materiais biológicos / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Depar-tamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2006.76 p.:il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Saúde do Trabalhador ; 3. Protocolos deComplexidade Diferenciada)ISBN 85-334-1142-11. Saúde ocupacional. 2. Doenças ocupacionais. 3. Cuidados médicos. I. Título. II. Série.NLM WA 400-495Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2006/0441Títulos para indexação:Em inglês: Exposition to Biological MaterialsEm espanhol: Exposición a los Materiales BiológicosEDITORA MSDocumentação e InformaçãoSIA, trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040, Brasília – DFTels.: (61) 3233-1774/2020Fax: (61) 3233-9558E-mail: editora.ms@saude.gov.brHome page: http://www.saude.gov.br/editoraEquipe Editorial:Normalização: Karla GentilRevisão: Vania Lucas e Daniele ThiebautCapa, projeto gráfico e diagramação: Fabiano Bastos 2006 Ministério da Saúde.Todos os direitos reservados. É permitida a reproduçãoparcial ou total desta obra, desde que citada a fonte eque não seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos eimagens desta obra é da área técnica.A coleção institucional do Ministério da Saúde podeser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saú-de do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvsO conteúdo desta e de outras obras da Editora doMinistério da Saúde pode ser acessado na página:http://www.saude.gov.br/editoraSérie A. Normas e Manuais TécnicosTiragem: 1.ª edição – 2006 –10.000 exemplaresElaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Atenção à SaúdeDepartamento de Ações Programáticas EstratégicasÁrea Técnica de Saúde do TrabalhadorEsplanada dos Ministérios, bloco G, Edifício Sede,sala 60370058-900, Brasília – DFTel.: (61) 3315-2610Fax.: (61)3226-6406E-mail: cosat@saude.gov.brHome page: http://www.saude.gov.br/trabalhadorTexto:Damásio Macedo TrindadeÁlvaro Roberto Crespo MerloDvora JovelevithsMaria Cecília Verçoza VianaVinícius Guterres de CarvalhoImpresso no Brasil / Printed in Brazil
  3. 3. Sumário1 Introdução,  52 Escopo,  62.1 Doença e condição,  62.2 Tipo de protocolo ,  62.3 Público-Alvo,  62.4 Objetivo,  63 Epidemiologia,  74 Metodologia,  94.1 Métodos utilizados para a coleta e seleção das evidências,  94.2 Documentos base,  94.3 Métodos para elaboração e validação do protocolo,  105 Recomendações,  115.1 Condutas após o acidente,  115.1.1 Cuidados com a área exposta,  115.1.2 Avaliação do acidente,  115.1.3 Orientações e aconselhamento ao acidentado,  125.1.4 Notificação do acidente (CAT/Sinan),  125.2 Avaliação da exposição no acidente com material biológico,  125.2.1 Quanto ao tipo de exposição,  135.2.2 Quanto ao tipo de fluido e tecido,  135.2.3 Status sorológico da fonte (origem do acidente),  155.2.4 Status sorológico do acidentado,  155.3 Manejo frente ao acidente com material biológico,  185.3.1 Condutas frente ao acidente com exposição ao HIV,  185.3.2 Condutas frente ao acidente com exposição ao HBV,  215.3.3 Condutas frente ao acidente com exposição ao HCV,  255.3.4 Condutas frente ao acidente com exposiçãoao HDV (Região Amazônica),  26
  4. 4. 5.4 Condutas frente à co-infecção,  275.5 Prevenção,  275.5.1 Medidas preventivas e gerenciais,  275.5.2 Capacitação e educação em saúde,  285.5.3 Controle médico e registro de agravos,  295.5.4 Vigilância,  305.6 Registros,  306 Fluxogramas,  387 Implementação das rotinas assistenciais ao HIV, HBC e HCV,  467.1 Consultas previstas para atendimento de um acidentecom exposição a material biológico,  467.2 Recursos laboratoriais necessários ao atendimento deacidentes com exposição a material biológico,  467.3 Rotinas de investigação laboratorial,  477.4 Esquema básico e ampliado de profilaxiapós-exposição (PPE) ao HIV,  48Referências bibliográficas,  50Anexos,  57Anexo A – Avaliação laboratorial nas exposiçõesa material biológico ,  57Anexo B – Termos de consentimento,  60Anexo C – Medicamentos,  65Anexo D – Hepatite delta,  70
  5. 5. 1 IntroduçãoEste instrumento permite o atendimento aos profissionais que soframexposição a material biológico com risco de soroconversão (HIV, HBVe HCV), estabelecendo conduta de atendimento inicial, orientação eseguimento dos trabalhadores acidentados, uso de quimioprofilaxia enotificação de casos.Alémdisto,apontaalgunsparâmetrosquedevemserconsideradospe-los serviços de saúde que irão prestar este tipo de atendimento:1) Avaliar a capacidade de atendimento (ex.: pessoal treinado,exameslaboratoriais)daUnidadeBásicadeSaúde,emcadare-gião, e a retaguarda de atendimento das unidades de atençãosecundária(ex.:especialistaseminfectologiae/ouhepatites).2) Estabelecermedidasdeavaliaçãoeorientaçãoaoacidentado,orientar as ações imediatas de investigação da fonte (se co-nhecida) e do próprio acidentado.3) Oferecer condições de atendimento imediato na profilaxiapara vírus da hepatite B e quimioprofilaxia para o vírus daimunodeficiência humana.4) Manteroseguimentodosacidentadoscomriscodesorocon-versão por, no mínimo, seis meses.5) Organizar um modelo de atendimento, privilegiando o aco-lhimento do paciente e a responsabilidade de orientação jun-to à comunidade e ao ambiente de trabalho.6) ManteroSistemadeNotificaçãoeRegistropermanentemen-te atualizado no Ministério da Saúde com vistas a permitirações de vigilância em saúde do trabalhador.Emseguimento,estabeleceram-sefluxosdeatendimentoaoacidentadoefonte,queremetemparaasrotinasapresentadasnesteprotocolo.
  6. 6. 2 Escopo2.1 Doença e condiçãoExposição a material biológico – sangue, fluidos orgânicos potencial-mente infectantes (sêmen, secreção vaginal, liquor, líquido sinovial, lí-quido pleural, peritoneal, pericárdico e amniótico), fluidos orgânicospotencialmente não-infectantes (suor, lágrima, fezes, urina e saliva),exceto se contaminado com sangue.2.2 Tipo de protocoloDiagnóstico, tratamento e prevenção da exposição ocupacional aomaterial biológico, restrito à transmissão do vírus da imunodeficiên-cia humana (HIV), do vírus da hepatite B (HBV) e do vírus da hepati-te C (HCV).2.3 Público-AlvoTodos os profissionais e trabalhadores que atuam, direta ou indireta-mente, em atividades onde há risco de exposição ao sangue e a outrosmateriais biológicos,incluindo aqueles profissionais que prestamassis-tência domiciliar e atendimento pré-hospitalar (ex. bombeiros, socor-ristas, etc.).2.4 ObjetivoEstabelecer sistemática de atendimento nos diferentes níveis de com-plexidade que permita diagnóstico, condutas, medidas preventivase notificação da exposição a material biológico, prioritariamente natransmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV), do vírus dahepatite B (HBV) e do vírus da hepatite C (HCV).
  7. 7. 3 EPIDEMIOLOGIAAs exposições ocupacionais a materiais biológicos potencialmentecontaminados são um sério risco aos profissionais em seus locais detrabalho. Estudos desenvolvidos nesta área mostram que os acidentesenvolvendo sangue e outros fluidos orgânicos correspondem às expo-sições mais freqüentemente relatadas (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999;ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL ANDEPIDEMIOLOGY, 1998; CARDO et al., 1997; BELL, 1997; HENRY; CAM-PBELL; 1995; CANINI et al., 2002; JOVELEVITHS; SCHNEIDER, 1996).Os ferimentos com agulhas e material perfurocortante, em geral, sãoconsiderados extremamente perigosos por serem potencialmente ca-pazesdetransmitirmaisde20tiposdepatógenosdiferentes(COLLINS;KENNEDY,1987), sendo o vírus da imunodeficiência humana (HIV),o da hepatite B e o da hepatite C, os agentes infecciosos mais comu-mente envolvidos (BELTRAMI et al., 2000; ASSOCIATION FOR PRO-FESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND EPIDEMIOLOGY, 1998;WERNER; GRADY, 1982; HENRY; CAMPBELL, 1995).Evitar o acidente por exposição ocupacional é o principal caminhopara prevenir a transmissão dos vírus das hepatites B e C e do vírusHIV. Entretanto, a imunização contra hepatite B e o atendimento ade-quado pós-exposição são componentes fundamentais para um pro-gramacompletodeprevençãodessasinfecçõeseelementosimportan-tes para a segurança no trabalho (RAPPARINI; VITÓRIA; LARA, 2004;WERNER, GRADY, 1982; RISCHITELLI et al., 2001; BRASIL, 2003; JOVE-LEVITHS et al., 1998; JOVELEVITHS et al., 1999).O risco ocupacional após exposições a materiais biológicos é variávele depende do tipo de acidente e de outros fatores, como gravidade,tamanho da lesão, presença e volume de sangue envolvido, além dascondições clínicas do paciente-fonte e uso correto da profilaxia pós-exposição (CARDO et al., 1997).O risco de infecção por HIV pós-exposição ocupacional percutâneacom sangue contaminado é de aproximadamente 0,3% (CARDO et
  8. 8. al., 1997; BELL, 1997) e, após exposição de mucosa, aproximadamente0,09% (CARDO et al., 1997). No caso de exposição ocupacional ao ví-rus da hepatite B (HBV), o risco de infecção varia de seis a 30%, poden-do chegar até a 60%, dependendo do estado do paciente-fonte, entreoutros fatores (WERNER; GRADY, 1982; BRASIL, 2003).Quanto ao vírus da hepatite C (HCV), o risco de transmissão ocupa-cionalapósumacidentepercutâneocompaciente-fonteHCVpositivoé de aproximadamente 1,8% (variando de 0 a 7%) (RAPPARINI; VITÓ-RIA; LARA, 2004; RISCHITELLI et al., 2001; HENDERSON, 2003).Apesar de todos estes riscos, a falta de registro e notificação destesacidentes é um fato concreto. Alguns trabalhos demonstram aproxi-madamente 50% de sub-notificação das exposições (HENRY; CAMP-BELL, 1995) de um conjunto estimado em aproximadamente 600 mila 800 mil exposições ocupacionais, anualmente, nos Estados Unidos(NATIONAL INSTITUTE FOR OCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH,1999). Mais recentemente, esta estimativa foi reavaliada e se mostrouser da ordem aproximada de 385 mil acidentes percutâneos por ano(PANILILIO et al., 2004).No Brasil, de acordo com dados publicados em anais de congressos, ocenário dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico ésemelhante aos observados em outros países, quando comparamos aincidência de acidentes e de sub-notificação (SANTOS; MONTEIRO;RUIZ,2002;DESTRAetal.,2002;NEVES;SOUZA,1996;MARINOetal.,2001; CANINI et al., 2002).Outro dado nacional preocupante está relacionado à taxa de abando-no do tratamento dos profissionais que, inicialmente, procuraram as-sistência e notificaram seus acidentes. Um levantamento de um hospi-tal público de ensino de São Paulo, aponta para uma taxa de abando-no de 45% em 326 acidentes notificados (GIRIANELLI; RIETRA, 2002);já em um hospital público de ensino em Porto Alegre, esta taxa foi de36% em 241 acidentes notificados (CARVALHO et al., 2002).
  9. 9. 4 Metodologia4.1MétodosutilizadosparaacoletaeseleçãodasevidênciasPesquisa em bases de dados eletrônicas (BVS-Bireme; PubMED; SumSearch; National Guideline Clearinghouse; Cochrane Library; Guideli-nes Finder).4.2 Documentos baseCAVALCANTE, N. J. F.; MONTEIRO, A. L. C.; BARBIERI, D. D. Biossegu-rança: atualidades em DST/AIDS. 2. ed. rev. amp. São Paulo: Secreta-ria da Saúde do Estado de São Paulo, Programa Estadual de DST/AIDS,2003. Disponível em: http://www.crt.saude.sp.gov.br/down/Biose-guranca.pdf.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Updated U.S.Public Health Service. Guidelines for the management of occupationalexposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexpo-sure prophylaxis. MMWR, Atlanta, v. 50, n. RR 11, 2001. Disponível em:http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5011.pdf.COMMON WEALTH OF AUSTRALIA. National code of pratice for thecontrol of work-related exposure to hepatitis and HIV(Blood-borne) viru-ses [NOHSC:2010(2003)]. 2nd ed. Australia: [s.n.], 2003. Disponível em:http://www.nohsc.gov.au/PDF/Standards/Codes/HIV_2Ed_2003.pdf.DEPARTMENT OF HEALTH. HIV post-exposure prophylaxis: guidancefrom the UK chief medical officers’ expert advisory group on AIDS. Lon-don: [s.n.], 2004. Disponível em: http://www.advisorybodies.doh.gov.uk/eaga/prophylaxisguidancefeb04.pdf.RAPPARINI, C.; VITÓRIA, M. A. V.; LARA, L. T. R. Recomendações parao atendimento e acompanhamento de exposição ocupacional a mate-
  10. 10. 10rial biológico: HIV e Hepatites B e C. Brasília: Ministério da Saúde - Pro-gramaNacionaldeDST/AIDS,2004.Disponívelem:http://www.aids.gov.br/final/biblioteca/manual_exposicao/manual_acidentes.doc.4.3 Métodos para elaboração e validação do protocoloConsulta Pública, encerrada em 28 de fevereiro de 2005.Formação de equipe técnica composta por profissionais experientesno manejo de acidentes com exposição a material biológico.Encontros semanais para construção do Protocolo.Revisão de documentos indexados, organização e estruturação debase preliminar, consulta aos experts, consulta pública, testagem pilo-to e curso de capacitação da Comissão de Biossegurança do Ministé-rio da Saúde.Encontro no Rio de Janeiro em 8 de novembro de 2004.Utilização do mesmo pela rede pública.
  11. 11. 115 Recomendações5.1 Condutas após o acidente5.1.1 Cuidados com a área exposta (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999;RAPPARINI; VITÓRIA; LARA, 2004; TRINDADE; COSTA, 2004; MO-RAN, 2000; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENTOF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN;HAWK; STERLING, 2001)• Lavagemdolocalexpostocomáguaesabãonoscasosdeexposição percutânea ou cutânea.• Nas exposições de mucosas, deve-se lavar exaustivamen-te com água ou solução salina fisiológica.• Nãoháevidênciadequeousodeantissépticosouaexpres-são do local do ferimento reduzam o risco de transmissão,entretanto,ousodeantissépticonãoécontra-indicado.• Nãodevemserrealizadosprocedimentosqueaumentema área exposta, tais como cortes e injeções locais. A utili-zação de soluções irritantes (éter, glutaraldeído, hipoclo-rito de sódio) também está contra-indicada.5.1.2 Avaliação do acidente (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; RA-PPARINI; VITÓRIA; LARA, 2004; TRINDADE; COSTA, 2004; MO-RAN, 2000; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENTOF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN;HAWK; STERLING, 2001; SHERER; AGINS; TETER, 2004)• Estabelecer o material biológico envolvido: sangue, flui-dosorgânicospotencialmenteinfectantes(sêmen,secre-ção vaginal, liquor, líquido sinovial, líquido pleural, peri-toneal, pericárdico e amniótico), fluidos orgânicos po-tencialmente não-infectantes (suor, lágrima, fezes, urinae saliva), exceto se contaminado com sangue.
  12. 12. 12• Tipo de acidente: perfurocortante, contato com muco-sa, contato com pele com solução de continuidade.• Conhecimento da fonte: fonte comprovadamente infec-tada ou exposta à situação de risco ou fonte com origemfora do ambiente de trabalho.• Fonte desconhecida.5.1.3 Orientações e aconselhamento ao acidentado (CENTERSFOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCAN-TE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004;COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING,2001; SHERER; AGINS; TETER, 2004).• Com relação ao risco do acidente.• Possível uso de quimioprofilaxia.• Consentimento para realização de exames sorológicos.• Comprometer o acidentado com seu acompanhamentodurante seis meses.• Prevenção da transmissão secundária.• Suporte emocional devido estresse pós-acidente.• Orientar o acidentado a relatar de imediato os seguintessintomas: linfoadenopatia, rash, dor de garganta, sinto-mas de gripe (sugestivos de soroconversão aguda).• Reforçar a prática de biossegurança e precauções básicasem serviço.5.1.4 Notificação do acidente (CAT/Sinan)• RegistrodoacidenteemCAT(ComunicaçãodeAcidentede Trabalho).• Preenchimento da ficha de notificação do Sinan (Porta-ria n.º 777) (BRASIL, 2004a).5.2 Avaliação da exposição no acidente com materialbiológicoDeve ocorrer imediatamente após o acidente e, inicialmente, basear-seem uma adequada anamnese do acidente, caracterização do paciente-
  13. 13. 13fonte, análise do risco, notificação do acidente e orientação de manejoe medidas de cuidado com o local exposto.A exposição ocupacional a material biológico deve ser avaliada quantoao potencial de transmissão de HIV, HBV e HCV com base nos seguin-tes critérios:• Tipo de exposição.• Tipo e quantidade de fluido e tecido.• Status sorológico da fonte.• Status sorológico do acidentado.• Susceptibilidade do profissional exposto.5.2.1 Quanto ao tipo de exposiçãoAs exposições ocupacionais podem ser:Exposições percutâneas:lesões provocadas por instrumentos perfurantes e/ou cortantes (p.ex.agulhas, bisturi, vidrarias).Exposições em mucosas:respingos em olhos, nariz, boca e genitália.Exposições em pele não-íntegra:por exemplo: contato com pele com dermatite, feridas abertas, mor-deduras humanas consideradas como exposição de risco, quando en-volverem a presença de sangue.Nesses casos, tanto o indivíduo que provocou a lesão, quanto aqueleque foi lesado, devem ser avaliados.5.2.2 Quanto ao tipo de fluido e tecidoFluidos biológicos de risco:HepatiteBeC: osangueéfluidocorpóreoquecontémaconcentraçãomaisaltadeVHBeéoveículodetransmissãomaisimportanteemesta-
  14. 14. 14belecimentosdesaúde.OHBsAgtambéméencontradoemváriosoutrosfluidoscorpóreosincluindo:sêmen,secreçãovaginal,leitematerno,líqui-docefalorraquidiano,líquidosinovial,lavadosnasofaríngeos,salivaesuor.HIV: sangue, líquido orgânico contendo sangue visível e líquidos orgâ-nicos potencialmente infectantes (sêmen, secreção vaginal, liquor e lí-quidos peritoneal, pleural, sinovial, pericárdico e aminiótico).Materiais biológicos considerados potencialmente não-infectantes:Hepatite B e C: escarro, suor, lágrima, urina e vômitos, exceto se tiversangue.HIV: fezes, secreção nasal, saliva, escarro, suor, lágrima, urina e vômi-tos, exceto se tiver sangue.Quantidade de fluidos e tecidos:As exposições de maior gravidade envolvem:Maior volume de sangue:Lesões profundas provocadas por material cortante.Presença de sangue visível no instrumento.Acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artéria depaciente-fonte.Acidentes com agulhas de grosso calibre.Agulhas com lúmen.Maior inoculação viral:• Paciente-fonte com HIV/aids em estágio avançado.• Infecção aguda pelo HIV.• Situações com viremia elevada.• Deve-se observar, no entanto, que há a possibilidadede transmissão, mesmo quando a carga viral for baixa equando houver a presença de pequeno volume de san-gue (BELL, 1997; HENRY; CAMPBELL, 1995; GERBER-DING, 2003).
  15. 15. 155.2.3 Status sorológico da fonte (origem do acidente) (MONTEIRO;RUIZ; PAZ, 1999; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVEN-TION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPART-MENTOFHEALTH,2004;COMMONWEALTHOFAUSTRALIA,2003)O paciente-fonte deverá ser avaliado quanto à infecção pelo HIV, he-patite B e hepatite C, no momento da ocorrência do acidente. Somen-te serão consideradas as informações disponíveis no prontuário sobreresultados de exames laboratoriais,história clínica prévia e diagnósticode admissão se positivos para determinada infecção (HIV, HBV, HCV).Quando a fonte é conhecida• Caso a fonte seja conhecida mas sem informação de seustatussorológico,énecessárioorientaroprofissionalaci-dentado sobre a importância da realização dos examesHBsAg, Anti-HBc , Anti-HCV e Anti-HIV.• Deve ser utilizado o teste rápido para HIV, sempre quedisponível, junto com os exames acima especificados.• Caso haja recusa ou impossibilidade de realizar os testes,considerar o diagnóstico médico, sintomas e história desituação de risco para aquisição de HIV, HBC e HCV.• Exames de detecção viral não são recomendados comotestes de triagem.Quando a fonte é desconhecida• Levar em conta a probabilidade clínica e epidemiológicade infecção pelo HIV, HCV, HBV – prevalência de infec-ção naquela população, local onde o material perfuran-te foi encontrado (emergência, bloco cirúrgico, diálise),procedimento ao qual ele esteve associado, presença ounão de sangue, etc.5.2.4 Status sorológico do acidentado• Verificar realização de vacinação para hepatite B;• Comprovação de imunidade através do Anti-HBs.• Realizar sorologia do acidentado para HIV, HBV e HCV.
  16. 16. 16AVALIAÇÃODAEXPOSIÇÃONOACIDENTECOMMATERIALBIOLÓGICOAvaliaçãodaExposiçãoquantoaopotencialdetransmissãoPercutâneaLesõesprovocadasporinstrumentosperfurocortantes.EmmucosasRespingosemolhos,nariz,bocaegenitália.TipodeFluidoFluidosbiológicosderiscoSangue,líquidoorgânicocomsanguevisíveloufluidospotencialmenteinfectantes.Materiaisbiológicospotencialmentenão-infectantesFezes,secreçãonasal,escarro,suor,lágrima,urinaevômitos,excetosetiveremsangue.FonteconhecidaSolicitarexamescomaconselhamentopré-teste:HBsAg;Anti-HBc;Anti-HCVeAnti-HIV.Fontecomstatussorológicodesconhecido:(recusaouimpossibilidadederealizarostestes),considerarodiagnósticomédico,sintomasehistóriadesituaçãoderisco.Examesdedetecçãoviralnãosãorecomendadoscomotestesdetriagem.StatusTipodeExposiçãoSorológicodoAcidentadoStatusSorológicodaFonte
  17. 17. 17Empelenão-íntegraContatocompelecomdermatite,feridasabertas,mordedurashumanas.Considerarexposiçãoderiscoquandohouversangue.Avaliarfonteeacidentado.QuantidadedefluidosetecidosMaiorvolumedesangueLesõesprofundasparamaterialcortante,presençadesanguevisívelnoinstrumento,acidentescomagulhaspreviamenteutilizadasemveiaouartéria,acidentescomagulhadegrossocalibre,agulhascomlúmen.MaiorinoculaçãoviralPaciente-fontecomHIV/aidsavançada,infecçãoagudaparaHIV,situaçõescomviremiaelevada.FontedesconhecidaConsideraraprobabilidadeclínicaeepidemiológicadeinfecçãopeloHIV,HBVeHCV(prevalênciadeinfecçãonaquelapopulaçãolocal,ondeomaterialperfurantefoiencontrado,procedimentoaoqualelefoiassociado,presençaounãodesangue,etc.).VerificarrealizaçãodevacinaçãoparaHBV.ComprovaçãodeimunidadeatravésdoAnti-HBs.RealizarsorologiadoacidentadoparaHIV,HBVEHCV.
  18. 18. 185.3 Manejo frente ao acidente com material biológico5.3.1 Condutas frente ao acidente com exposição ao HIV (RAPPA-RINI; VITÓRIA; LARA, 2004; CARDO et al., 1997; BELL, 1997; IPPO-LITO; PURO; DE CARLI, 1993; HENRY; CAMPBELL, 1995; GERBER-DING, 2003; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENTOF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; SHE-RER; AGINS; TETER, 2004)Paciente-fonte HIV positivoUm paciente-fonte é considerado infectado pelo HIV quando há do-cumentação de exames Anti-HIV positivos ou o diagnóstico clínico deaids (RISCHITELLI et al., 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI,2003).Conduta:análisedoacidenteeindicaçãodequimioprofilaxiaanti-retro-viral(ARV)/ProfilaxiaPós-Exposição(PPE),conformeofluxograma.Paciente-fonte HIV negativoEnvolve a existência de documentação laboratorial disponível e re-cente (até 60 dias para o HIV) ou no momento do acidente, atravésdo teste convencional ou do teste rápido. Não está indicada a qui-mioprofilaxia anti-retroviral.Paciente-fonte com situação sorológica desconhecidaUm paciente-fonte com situação sorológica desconhecida deve, sem-pre que possível, ser testado para o vírus HIV, depois de obtido o seuconsentimento; deve-se colher também sorologias para HBV e HCV.Paciente-fonte desconhecidoNa impossibilidade de se colher as sorologias do paciente-fonte ou denão se conhecer o mesmo (p.ex., acidente com agulha encontrada nolixo), recomenda-se a avaliação do risco de infecção pelo HIV, levando-se em conta o tipo de exposição, dados clínicos e epidemiológicos.
  19. 19. 19Indicação de Profilaxia Pós-Exposição (PPE)Quando indicada, a PPE deverá ser iniciada o mais rápido possível,idealmente, nas primeiras duas horas após o acidente. Estudos emanimais sugerem que a quimioprofilaxia não é eficaz quando iniciada24 a 48 horas após a exposição. Recomenda-se que o prazo máximo,para início de PPE, seja de até 72 horas após o acidente. A duração daquimioprofilaxia é de 28 dias. Atualmente, existem diferentes medi-camentos anti-retrovirais potencialmente úteis, embora nem todosindicados para PPE, com atuações em diferentes fases do ciclo de re-plicação viral do HIV.Mulheres em idade fértil: oferecer o teste de gravidez para aquelas quenão sabem informar sobre a possibilidade de gestação em curso.Nos casos em que se suspeita que o paciente-fonte apresenta resistên-cia aos anti-retrovirais, iniciar a PPE com os anti-retrovirais habituais eencaminhar o acidentado para um especialista.Os esquemas preferenciais para PPE estabelecidos pelo Ministério daSaúde são:1) Básico – ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC) – Preferen-cialmente combinados em um mesmo comprimido.2) Expandido – AZT + 3TC + INDINAVIR OU NELFINAVIR.Doses habitualmente utilizadas na infecção pelo HIV/aids devem serprescritas nos esquemas de PPE.O esquema padrão de AZT (zidovudina) associado à 3TC (lamivudina)está indicado para a maioria das exposições.O uso habitual de AZT + 3TC está relacionado:• ao fato destes medicamentos existirem combinados emuma mesma cápsula e permitirem melhor adesão pelafacilidade do esquema posológico; ao efeito profiláti-co da zidovudina descrito no estudo caso-controle emprofissionais de saúde e no Aids Clinical Trial Group 076(prevenção da transmissão materno-fetal do HIV);
  20. 20. 20• a lamivudina ser um dos inibidores de transcriptase re-versa análogo de nucleosídeo (ITRN) com menor ocor-rência de efeitos adversos.Esquemas expandidos com acréscimo de um inibidor de protease (IP),preferencialmenteonelfinavirouoindinavir,devemsercogitadosemsi-tuaçõesdealtoriscoequandohouverpossibilidadederesistênciaviral.O objetivo da quimioprofilaxia com os atuais esquemas combinadosde anti-retrovirais (dois ou três medicamentos) inclui não somente as-pectos relacionados com a maior potência anti-retroviral, mas tam-bém a uma maior cobertura contra vírus resistentes, já que um nú-mero cada vez maior de pacientes faz uso de anti-retrovirais e a trans-missão de vírus resistentes já foi demonstrada em diferentes situações.Não existe, entretanto, nenhum dado que demonstre que a combina-ção de drogas seja mais eficaz para profilaxia do que a zidovudina (ououtros agentes) de forma isolada.Para a escolha do esquema profilático em exposições envolvendo pa-cientes-fonte infectados pelo HIV/aids, deve-se avaliar a história pré-via e atual de uso dos anti-retrovirais e os parâmetros que possam su-gerir a presença de vírus resistentes como o tratamento anti-retroviralprolongado e a ocorrência, durante o tratamento, de progressão clíni-ca, aumento de RNA viral, queda dos níveis de linfócitos CD4+ e faltade resposta na troca do esquema medicamentoso.Medicamentos anti-retrovirais diferentes do esquema padrão podemser indicados quando há suspeita de exposição a cepas virais resisten-tes. Nestes casos, uma avaliação criteriosa deve ser feita por médicosespecialistasnaáreadeinfecçãopeloHIV/aids.Comoaresistênciapro-vavelmente afeta toda uma classe de anti-retrovirais é prudente incluiruma droga de uma outra classe. Ressalta-se que a falta de um especia-lista, no momento imediato do atendimento pós-exposição, não é ra-zão suficiente para retardar o início da quimioprofilaxia. Nestes casos,
  21. 21. 21recomenda-se o uso dos esquemas habituais (como AZT + 3TC + IP)até que o profissional acidentado seja reavaliado quanto à adequaçãodaPPE,iniciadapreferencialmentenasduasprimeirashoras,dentrodoprazo ideal de até 72 horas após a exposição.Na dúvida sobre o tipo de acidente, é melhor começar a profilaxia eposteriormente reavaliar a manutenção ou mudança do tratamento.O CDC, em 30 de setembro de 2005, atualizou as recomendações paraprofilaxia pós-exposição ao material biológico, incluindo novos re-gimes básicos e expandidos. O texto pode ser acessado no endereçohttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htmPrevenção à transmissão secundária:Nos casos de exposição ao HIV, o profissional acidentado deve realizaratividade sexual com proteção pelo período de seguimento, mas prin-cipalmente nas primeiras seis a 12 semanas pós-exposição. Deve tam-bém evitar: gravidez, doação de sangue, plasma, órgãos, tecidos e sê-men. O aleitamento materno deve ser interrompido.5.3.2 Condutas frente ao acidente com exposição ao HBV (WER-NER; GRADY, 1982; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN, 2000; RIS-CHITELLI et al., 2001; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PRE-VENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DE-PARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRA-LIA, 2003; BRASIL, 2003)As recomendações vão depender do status sorológico do paciente-fonte e dos níveis de Anti-HBs do profissional acidentado.
  22. 22. 22SITUAÇÃOVACINAL ESOROLÓGICADOPROFISSIONALDE SAÚDEEXPOSTOPACIENTE-FONTEHBsAg+ouHBsAg-eAntiHBcTotal+HBs Ag -HBs Agdesconhecidoou não testadoNão vacinadaIGHAHB* - 1dose e iniciaresquema devacinação parahepatite BIniciarvacinação parahepatite BIniciar vacina-ção para hepa-tite B. IndicarIGHAHB de-pendendo riscodo acidenteCom vacinaçãoincompletaIGHAHB +completarvacinaçãoCompletarvacinaçãoCompletarvacinação1Previamentevacinado-Respondedor**Comrespostavacinalconheci-daeadequadaNenhumtratamentoNenhumtratamentoNenhumtratamentoNãorespondedorSem respostavacinal após a 1.ªsérie(trêsdoses)IGHAHB duasdoses**** ouIGHAHB umadose e iniciar re-vacinaçãoCompletar 2.ºesquema devacinaçãoDependendodo risco do aci-dente, tratarcomo se fosseHBs Ag (+)NãorespondedorSem respos-ta vacinal apósa 2.ª série (seisdoses)IGHAHB duasdoses e/ou vaci-na hiperanti-gênica****NenhumtratamentoIGHAHB 2 do-ses e/ou vacinahiperantigêni-ca****continua
  23. 23. 23Nível deanticorposdesconhecidoTestar a pessoaexposta paraAnti-HBs:1) se adequa-da**, nenhumtratamento;2)seinadequada,***IGHAHBumadose e vacinaçãodereforço.Testar a pessoaexposta paraAnti-HBs:1) se adequa-da**, nenhumtratamento;2) se inadequa-da, *** iniciar re-vacinaçãoTestar a pessoaexposta paraAnti-HBs:1) se adequa-da**, nenhumtratamento;2) se inadequa-da, *** iniciar re-vacinaçãoAdaptado de Brasil (2003).HBs Ag, antígeno de superfície da hepatite B; IGHAHB, imunoglobulina para hepatite B; Anti-HBs, an-ticorpos para o antígeno de superfície; Anti-HBc Total, anticorpos para o core do vírus da hepatite B.*Dose de IGHAHB : 0,06/Kg IM.**RespondedorédefinidocomoapessoaquetemníveladequadodeanticorposANTI-HBs(=10UI/L).***Vacinação inadequada é definida como Anti-HBs 10 UI/L.****IGHAHB duas doses quando já foram realizados dois esquemas de vacinação completas, semimunização.*****Vacina Hiperantigênica se disponível• Profissionais que já tiveram hepatite B estão imunes à reinfecção e não necessitam de pro-filaxia pós-exposição. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentrodo período de sete dias após o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas após oacidente.1. Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B, está indicado se o pacien-te-fonte tiver alto risco para infecção pelo HBV como: usuários de drogas injetáveis, pacien-tes em programas de diálise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positi-vo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vários parceiros e relações se-xuais desprotegidas, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes pro-venientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenien-tes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental.2. IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo deum mês entre as doses. Esta opção deve ser indicada para aqueles que já fizeram duas sériesde três doses da vacina mas não apresentaram resposta vacinal ou apresentarem alergia gra-ve à vacina.A dosagem de anticorpos, para verificação de imunidade passiva, após aaplicaçãodeIGHAHB,deveaguardarumperíododetrêsaseismeses.Com o objetivo de excluir a possibilidade da fonte ou acidentado esta-rem na janela imunológica de um quadro agudo ou em fase de conva-lescença de hepatite B, quando o HBs Ag pode ser negativo, solicita-secontinuação
  24. 24. 24também o Anti-HBc Total para o acidentado. Os acidentados cuja fon-te for HBs Ag positiva, Anti-HBc Total positiva ou desconhecida e nãoestiverem imunizados para hepatite B, devem entrar em protocolo deseguimento realizando HBs Ag, três e seis meses após o acidente e asdemais condutas estabelecidas no quadro acima (RAPPARINI; VITÓ-RIA; LARA, 2004; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVEN-TION, 2001; BRASIL, 2003).• A vacina atual para HBV é aplicada, na dosagem de 10 a20 mcg/ml (conforme o fabricante), no esquema de trêsdoses, exclusivamente em deltóide, com intervalos dezero, um e seis meses; o esquema de zero, um e dois me-ses pode ser utilizado em situações em que a imuniza-ção seja necessária, pois os anticorpos protetores são ob-servados em quase todos os vacinados a partir do tercei-ro mês. É esperado o desaparecimento do título de anti-corpos ao longo do tempo, mas a imunidade está manti-da. Cerca de 95% a 99% atingem níveis protetores de an-ticorpos.O uso de dosagem dupla de vacina 20 ou 40mcg/2ml (conforme o fa-bricante) nos esquemas habituais, ou variantes desse, estão indicadosnos casos de trabalhadores com imunidade comprometida. Situaçõesindividuais específicas (portadores de HIV, talassêmicos, politransfun-didos, etc.) podem exigir a adoção de outros esquemas, cuja responsa-bilidade é do serviço especializado que o acompanha. O volume a seradministrado varia de acordo com o produtor, há produtos com 10mcg e 20 mcg.Após obter-se uma dosagem de Anti-HBs Ag 10 UI/l não estão indi-cadas dosagens posteriores. As pessoas que fizeram um esquema vaci-nal completo e não respondem à vacinação, ou seja, Anti-HBs 10 UI/L, devem receber uma dose de reforço, testar novamente o nível de anti-corpose,casocontinuemnão-respondedoras,devemrecebermaisduasdoses de vacina e após um a três meses realizar o Anti-HBs. Se ainda per-sistirem não-respondedoras, são indicadas outras doses da vacina con-
  25. 25. 25vencional ou a vacina “hiperantigênica” (ASSOCIATION FOR PROFES-SIONALSININFECTIONCONTROLANDEPIDEMIOLOGY,1998).Não há nenhuma restrição quanto às atividades laborais, para as pes-soas que não responderam à vacinação para hepatite B. No entanto,caso sofram acidente com material biológico, elas devem procurar oserviço médico de referência com a maior brevidade para avaliar a ne-cessidade de profilaxia pós-exposição. As pessoas que trabalham noscentros de hemodiálise e que são não-respondedoras devem realizarAnti-HBc e HBs Ag a cada seis meses.Atualmente existe a vacina “hiperantigênica” para não-respondedoresa seis doses da vacina clássica.Prevenção da transmissão secundária:O profissional de saúde exposto ao vírus da hepatite B precisa tomarprecauções especiais para transmissão secundária, durante o períodode seguimento. Deve evitar doação de sangue, plasma, órgãos, tecidosou sêmen. Deve adotar práticas sexuais seguras e interromper o aleita-mento materno.5.3.3 Condutas frente ao acidente com exposição ao HCV(GAYOTTO; ALVES, 2001)Até o momento não existe nenhuma profilaxia pós-exposição contrao HCV. A incubação do HCV é de duas a 24 semanas (em média seis asete semanas). Pode ocorrer alteração na TGP em torno de 15 dias e apositividade do RNA-HCV (PCR – reação em cadeia da polimerase)aparece entre oito e 21 dias. O Anti-HCV (3.ª geração) já pode ser de-tectado cerca de seis semanas após a exposição. Considerando que apositivação do Anti-HCV pode ser tardia e que grande parte dos pro-fissionais acidentados terão a eliminação espontânea do vírus até 70dias após a exposição, é recomendada a realização do RNA-VHC qua-litativo (que já se apresenta detectável dias após a contaminação) 90
  26. 26. 26dias após a data do acidente. Caso positivo, o profissional acidentadoserá orientado a realizar o tratamento.Dessaforma,oacompanhamentopreconizadoparatrabalhadoresquese acidentaram com fonte HCV positiva ou desconhecida consiste narealização dos seguintes exames:NoslocaisquedisponhamdelaboratóriosdeBiologiaMolecular,realizar:EXAME/ TEMPO Momento zero 90 dias 180 diasALT (TGP) realizar realizar realizarAnti-HCV realizar realizarPCR (RNA-HCV) realizar** Se positivo, encaminhar para tratamento da hepatite C aguda em centro de referência.Se negativo, um novo Anti-HCV deverá ser feito em 180 dias.Emcasodesoroconversãodeve-serealizartesteconfirmatórioporPCR.QuandoseidentificaprecocementeainfecçãopeloHCV,oacidentadodeve ser informado sobre a possibilidade de tratamento e encaminha-do para um serviço de referência.Prevenção da transmissão secundária:O profissional de saúde exposto ao vírus da hepatite C precisa tomarprecauções especiais para transmissão secundária, durante o períodode seguimento. Deve evitar doação de sangue, plasma, órgãos, tecidosou sêmen. Sugere-se adotar práticas sexuais seguras e evitar a gravidez.Não há necessidade de interromper o aleitamento materno.5.3.4 Condutas frente ao acidente com exposição ao HDV (RegiãoAmazônica)O vírus delta é um vírus defectivo (incompleto) que não consegue, porsi só, reproduzir seu próprio antígeno de superfície, o qual seria indis-pensável para exercer sua ação patogênica e se replicar nas células he-páticas. Desta forma, necessita da presença do vírus B. Em relação às
  27. 27. 27medidas profiláticas a serem adotadas diante de uma situação de ex-posição ao vírus Delta, pode-se tomar como base as mesmas condutaspara hepatite B, já vistas anteriormente.Em países com baixa prevalência do vírus da hepatite B, a infecção porvírus Delta ficaria restrita aos grupos de alto risco. No Brasil, excetuan-do-se a região da Amazônia Oriental e Ocidental, a prevalência de in-fecção por este patógeno é virtualmente nula, mesmo em grupos dealto risco (ver orientações no anexo).5.4 Condutas frente à co-infecçãoSeguir orientação conforme fluxograma de co-infecção.5.5 Prevenção (NATIONAL INSTITUTE FOR OCUPATIONALSAFETY AND HEALTH, 1999; GIRIANELLI; RIETRA, 2002;RUSSI et al., 2000; WANG et al., 2000; TAN; HAWK; STER-LING, 2001)Este protocolo estabelece medidas de prevenção e profilaxia em casode exposição a material biológico contaminado com patógenos deHIV, HBV, HCV.A instituição de saúde deve divulgar e treinar seus profissionais quantoaos procedimentos de prevenção à exposição a material biológico.Programas de PrevençãoMedidas preventivas egerenciais 5.5.1Treinamentos eeducação 5.5.2Controle médico eregistro 5.5.3Vigilância5.5.45.5.1 Medidas preventivas e gerenciaisSão medidas estabelecidas pelas instituições que contratam profissio-nais da área da Saúde que visam:
  28. 28. 281. Identificação dos riscos aos quais os profissionais estãoexpostos.2. Estabelecimento das práticas de trabalho (ex.: não recaparagulha, descarte adequado de material).3. Controles de engenharia que compreendem todas as medi-das de controle que isolam ou removem um risco do localde trabalho, abrangem instrumentos perfurocortantes mo-dificados com proteção contra lesões e sistemas sem agulha,bem como dispositivos médicos destinados a reduzir o riscode exposição a material biológico.4. Utilização de equipamentos de proteção individual (EPI) nascircunstâncias em que as práticas de trabalho e o controlede engenharia são insuficientes para propiciar uma proteçãoadequada.5. Investigação,controleeregistrodoscasosdeexposiçãoasan-gue ou fluidos corporais.5.5.2 Capacitação e educação em saúdeO programa de treinamento é fundamental e deve ser repetido regular-mente a fim de se formar uma consciência prevencionista. O conteúdodoprogramadevecontemplar:1. Os tipos de riscos a que o PAS está exposto.2. Modo de transmissão dos agentes veiculados pelo sangue eoutros fluidos corporais.3. As ações a serem adotadas em caso de acidentes:a) higiene adequada do local onde ocorreu o acidente commaterial biológico;b) lavarolocaldocorpoatingidocomáguaemabundância;c) identificar, se possível, a fonte do acidente;d) comunicar a exposição por meio do preenchimento daficha de notificação (CAT/Sinan);e) Realizar os controles médicos indicados.4. As recomendações sobre o uso de EPI, sobre as práticas detrabalho adotadas e as limitações desses meios. Fazem partedessas recomendações:
  29. 29. 29a) Lavagem freqüente das mãos: é a precaução mais impor-tante e deve ser realizada sempre após contato com pa-ciente e/ou material biológico e ao descalçar as luvas.b) Uso de luvas: no exame de paciente, incluindo contatocom sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele não-íntegra.c) Uso de óculos, protetor facial, máscara: deve ser utiliza-do sempre que se antecipar a possibilidade de respingode sangue ou fluidos corporais.d) Uso de avental: deve ser restrito à área de trabalho, evi-tando-se seu uso em refeitórios.e) Adequação do uso de EPI à NR 32.5.5.3 Controle médico e registro de agravosDevem ser considerados dois momentos quanto ao controle médicodasexposiçõesaosangueeaosfluidoscorporais:aprofilaxiapré-expo-sição e pós-exposição.A profilaxia pré-exposição da hepatite B é feita por meio da vacinação(vide fluxograma abaixo).Esquema vacinal(clássico) (0, 1e 6 meses).Recém-nascidoPré–adolescenteFase de treinamento admissional**** Não-respondedoresfazem controlesPacientes com imunidadecomprometidarecebem dose dupla
  30. 30. 30Avacinaçãonoperíododeadmissãodoprofissionaldesaúde,antesdoinício efetivo da exposição, eleva a taxa de adesão e a prevenção de in-fecção, uma vez que nesse período há um aumento do risco de aciden-tes. O rastreamento pré-vacinação, através do Anti-HBs, não é indica-do a não ser que a instituição considere o procedimento custo-efetivo.Em relação à prevenção de transmissão do vírus C em profissionais desaúde, a única orientação é o seguimento rigoroso das medidas de se-gurança, pois não há vacina contra hepatite C. Nos casos de acidentecom material biológico, realizar o seguimento de acordo com as con-dutas frente à acidente com material biológico.5.5.4 VigilânciaEstá centrado na Ficha de Investigação do Sistema de Informação deAgravos de Notificação (Sinan) que levará ao registro do acidente detrabalho nos níveis municipal e estadual, cabendo ao órgão local oacompanhamento e afiscalização dos locais de trabalho commaiorin-cidência de acidentes de trabalho.5.6 RegistrosTodos os casos de acidente com material biológico devem ser comu-nicados ao INSS por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho(CAT) e ao Ministério da Saúde por meio do Sistema de Informação deAgravos de Notificação (Sinan), conforme previsto na Portaria n.º 777,de 28 de abril de 2004, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2004a). Alémdisso, a instituição deve manter um registro interno com os dados doacidente: setor em que ocorreu, data e hora do acidente, função queexerce o acidentado, tipo de acidente (contato com mucosa, perfuro-cortante, pele íntegra, pele lesada), material biológico implicado (san-gue,soro,outros),usodeEPI,modoecondiçõesquepodemterfavore-cido a ocorrência do acidente (falta de espaço nas coletas no leito, pa-ciente agitado, descarte inadequado, recapamento de agulha, etc).
  31. 31. 31De posse desses dados deve-se proceder da seguinte maneira:1) Relacionar todos os motivos implicados na geração dos aci-dentes.2) Verificar os motivos mais freqüentes.3) Iniciar o processo de busca de soluções.4) Implementar as ações corretivas como parte de um projetopiloto.5) Verificar a eficácia das mesmas nesse projeto.6) Finalmente, adotar as ações corretivas como rotina. Ospassosacimadevemserdiscutidosjuntocomosfuncionáriosecoma Cipa. Todas as medidas corretivas devem passar por uma fase pilotopara verificar a sua adequação e possibilitar melhorias, para só entãoseremimplantadasdefinitivamente.Oscontroleslaboratoriaisdosaci-dentes devem ser registrados em prontuário médico.
  32. 32. 32CAT
  33. 33. 33I-PRIMÁRIOUBS/PSFEncaminhamentoaonívelsecundárioAtendimentodoacidentadocomourgênciaIndicaçãoecoletadeexames/testerápidop/HIVparafonteeindicaçãodeprofilaxiap/HBV+HIV/vacinasInvestigaçãoespecializadaIII-TERCIÁRIOHOSPITALReferenciaraonívelsecundárioManteracompanhamentoCasosadmitidosnaemergênciaeprofissionaisdaprópriainstituiçãoRotinaconformenívelIeIIManejodosefeitoscolateraisgravesdamedicaçãoII-SECUNDÁRIONecessidadedeacompanhamentoespecializado?AcolhimentoCuidadoscomalesãoAvaliaçãodoriscodoacidenteeorientaçõesAcolhimentoeorientaçõesAssistênciadoacidentadourgência/emergênciaProtHIVProtHBVProtHCVNotificaçãoCAT/Sinan(CRST)TratamentodecasoscomplexosNÍVEISDECOMPLEXIDADEDEATENÇÃOÀSAÚDENAEXPOSIÇÃOÀMATERIALBIOLÓGICO
  34. 34. 34PercutâneaLesões provocadas porinstrumentos perfurantese/ou cortantes.Em mucosasRespingos em olhos,nariz, boca, genitália.Em pele ñ íntegraContato com pele comdermatite, feridasabertas.Mordeduras humanasConsiderar exposição derisco quando houversangue.Avaliar fonte eacidentado.Fluidos biológicos deriscoSangue, líquido orgânico c/sangue visível oupotencialmente infectantesMateriais biológicospotencialmente ñinfectantesFezes, secreção nasal,escarro, suor, lágrima, urina evômitos, exceto se tiveremsangue.Maior volume de sangue.Lesões profundas p/ materialcortante, presença de sanguevisível no instrumento, acidentesc/ agulhas previamenteutilizadas em veia ou artéria,acidentes c/ agulha de grossocalibre, agulhas c/ lúmen.Maior inoculação viral.Paciente-fonte c/ HIV/AIDSavançada, infecção aguda p/HIV, situações c/ viremiaelevadaVerificarrealização devacinação paraHBVComprovação deimunidade atravésdo ANTI HBsRealizar sorologiano acidentadoANTI-HIV, ANTI-HCV,ANTI-HBs, ANTI-HBc IgM,HBs Ag, ALT/TGPCuidados locais imediatoscom a área expostaAnamnese do pacienteacidentadoDeterminar o risco da exposição (tipo dematerial biológico e tipo de exposição)TIPO DE EXPOSIÇÃOTIPO / QUANTIDADEFLUIDOQuantidadede fluidos e tecidosEmitirCAT / SINANStatus Sorológico doAcidentado• Lavagem do local exposto com água e sabão nos casos de exposição percutânea ou cutânea.• Nas exposições de mucosas deve-se lavar exaustivamente com água ou solução salina fisiológica.•Não há evidência de que o uso de anti-sépticos ou a expressão do local do ferimento reduzam o risco de transmissão,entretanto o uso de anti-séptico não é contra-indicado.•Não devem ser realizados procedimentos que aumentem a área exposta, tais como cortes, injeções locais. A utilização desoluções irritantes (éter, glutaraldeído, hipoclorito de sódio) também está contra-indicada.• Registro do acidente emCAT (Comunicação deacidente de trabalho);• Preenchimento da fichade notificação do SINAN(Port. 777)Orientar o paciente:•Com relação ao risco do acidente;• Possível uso de quimioprofilaxia;• Consentimento para realização de exames sorológicos;• Comprometer o acidentado com seu acompanhamentodurante 6 meses;• Prevenção da transmissão secundária;• Suporte emocional devido stress pós acidente;Orientar o acidentado a relatar de imediato os seguintessintomas: Linfoadenopatia, rash, dor de garganta,sintomas de gripe (sugestivos de soroconversão aguda)Status Sorológico daFontePaciente-fonteConhecido.Paciente-fonteDesconhecido.Fonte desconhecidaConsiderar a probalidade clínica eepidemiológica de infecção peloHIV, HBV e HCV(prevalência de infecção naquelapopulação local, onde o materialperfurante foi encontrado,procedimento ao qual ele foiassociado, presença ou não desangue etc.).Fonte c/ Status sorológicodesconhecido:(Recusa realizar os testes),considerar o diagnóstico médico,sintomas e história decomportamento de risco;Não testar agulhas descartadas,quanto aos marcadores virais;Exames de detecção viral não sãorecomendados como testes detriagem.Anamnese, analisar prontuário e exameslaboratoriais prévios.Fonte ñ infectada:Comprovadamente por exames realizados nosúltimos 30 dias: desnecessário realizar os examesdo acidentado no momento zero, bem como noseguimento.Paciente fonte autorizaexames(consentimento Informado)Realizar exames:HBs Ag;ANTI-HBC (IgM+IgG);ANTI– HCV eANTI-HIVResultadodos examesComunicar ao paciente fontee acidentado. Concluirinvestigação (não énecessário seguimento dopaciente)NotificarPOSNÃOSIMNEGCuidadosEAvaliaçãoHá risco deinfecção?(Considerar fonte,tipo de materialbiológico e tipo deexposição)ACIDENTECOMMATERIALBIOLÓGICO
  35. 35. 35NenhumTTOPÓS EXPOSIÇÃO AO HBV*IGHAHB(0,06/Kg IM)1 dose+ esquemade vacinaçãop/ HBVPreviamenteVacinadoEsquemadevacinaçãop/ HBVesquema devacinação p/HBVindicarIGHAHBdependendoda gravidadee risco doacidente.IGHAHB 2 dosesouIGHAHB 1 dose+ iniciarrevacinaçãoTestar oacidentado paraANTI-HBsIGHAHB 1 dose+ vacinação de reforçoNenhumTTONenhumTTODependendoda gravidadee do risco doacidente tartarcomo se fosseHbsAg(+)NenhumTTOTestar oacidentado paraANTI-HBsDependendoda gravidade edo risco doacidente tartarcomo se fosseHBsAg(+)NenhumTTOR = Respondedor = Nível adequado de anticorpos ANTI-HBs = 10 UI/LÑR = Não respondedor a trës doses da vacina e ou a 6 doses → vacina “hiperantigênica”.*IGHAHB (não existe beneficio após uma semana).ÑA = Não adequado= ANTI-HBs = 10 UI/LA = AdequadaRe-vacinarFonteHBs Ag + ouHBs Ag –eANTIHBc(IgM+IgG) +FonteMarcadores -FonteÑ testada ouStatusdesconhecidoFonteHBs Ag + ouHBs Ag –eANTI HBc +FonteÑ testada ouStatusdesconhecidoFonteMarcadores -FonteHBs Ag + ouHBs Ag –ANT HBc +FonteÑ testada ouStatusdesconhecidoÑ VacinadoNível de anticorpos desconhecidoA ÑAA ÑAR ÑRR ÑRR ÑRPouco Grave(agulha sólida, ferimentosuperficial)Volume pequeno(poucas gotas, curta duração)Volume Grande(várias gotas, grandes respingos, longaduração)Paciente-fontecarga viral ↓(1500 cópias RNA/ml)assintomáticoCD4 ↑Paciente-fontecarga viral ↑HIV sintomáticoSIDA avançadaCD4 ↓Em fase de SoroconversãoagudaPaciente-fontecarga viral ↓(1500 cópias RNA/ml)assintomáticoCD4 ↑*PPE2 drogasPOSOLOGIA VER ITEM 3.1.4*PPE 2 drogas = AZT + 3TC**PPE 3 drogas = AZT + 3TC + IP (nelfinavir ou indinavir)**PPE3 drogasEm locais com alta prevalência HIV +, Históricoepidemiológico p/ HIV e outras DST´s.Considerar uso:PPE 2 drogasPaciente Fontecarga viral ↓(1500 cópias RNA/ml)assintomáticoCD4 ↑*Geralmentenão serecomenda.Paciente-fonteDesconhecidoEstado sorológicodesconhecidoHIV desconhecido*Paciente-fonteDesconhecidoEstado sorológicodesconhecidoHIV desconhecido*PPE2 drogas**PPE3 drogas*Geralmentenão serecomenda.Paciente-fontecarga viral ↑HIV sintomáticoSIDA avançadaCD4 ↓Em fase de SoroconversãoagudaPaciente-fontecarga viral ↑HIV sintomáticoSIDA avançadaCD4 ↓Em fase de SoroconversãoagudaPaciente Fontecarga viral ↓(1500 cópias RNA/ml)assintomáticoCD4 ↑Paciente Fontecarga viral ↑HIV sintomáticoSIDA avançadaCD4 ↓Em fase de SoroconversãoagudaPaciente-fonteDesconhecidoEstado sorológicodesconhecidoHIV desconhecidoPaciente-FonteDesconhecidoEstado sorológicodesconhecidoHIV desconhecidoEm locais com alta prevalência HIV +, Históricoepidemiológico p/ HIV e outras DST´s.Considerar uso: PPE 2 drogasExposição de mucosa ou pele não íntegraExposição ao HIV(Sangue, fluídos com sangue, líquor, líquido sinovial, pleural,peritoneal, pericárdico, amniótico, sêmen, secreção vaginal)Exposição percutâneaAcidente c/ agulha ou material perfuro cortante.Muito Grave(agulha com lúmen, perfuração profunda,sangue vísivel no material, agulha usadaem artéria ou veia do paciente)EmlocaiscomdificuldadedeacessoàexamescombiologiamolecularTratarPÓS EXPOSIÇÃO AO HCVRealizarANTI - HCVPrévio aoacidenteR N ↑↑ NRPCR HCVqualitativoopcionalRepetir em3 e 6 mesesRepetir em 45 diasÑRALTNormalEncerrarHepatopatiaPréviaÑRRÑREncerrarRepetir em 6mesesPÓS EXPOSIÇÃO AO HCVR ÑRRealizarANTI-HCVALT↑Prévio aoacidenteHepatopatiapréviaÑR90%R0-10%Normal↑Propor TTO c/esclarecimento econsentimentoProvavelmenteñ contaminadorepetir ANTI HCVem 6 mesesRepetir ALT em 30 diasO acompanhamento deve ser feito no caso de um genótipo diferenteN30 dias realizar PCR p/HCV com GenotipagemEmlocaiscomacessoàexamescombiologiamolecularO acompanhamento deve ser feito no caso de um genótipo diferenteNotificareAplicarProtocoloHCVNotificareAplicarProtocoloHBVNotificareAplicarProtocoloHIVSim P/ HIVSim P/ HCVSim P/ HBVNenhumTTOPÓS EXPOSIÇÃO AO HBV*IGHAHB(0,06/Kg IM)1 dose+ esquemade vacinaçãop/ HBVPreviamenteVacinadoEsquemadevacinaçãop/ HBVesquema devacinação p/HBVindicarIGHAHBdependendoda gravidadee risco doacidente.IGHAHB 2 dosesouIGHAHB 1 dose+ iniciarrevacinaçãoTestar oacidentado paraANTI-HBsIGHAHB 1 dose+ vacinação de reforçoNenhumTTONenhumTTODependendoda gravidadee do risco doacidente tartarcomo se fosseHbsAg(+)NenhumTTOTestar oacidentado paraANTI-HBsDependendoda gravidade edo risco doacidente tartarcomo se fosseHBsAg(+)NenhumTTOR = Respondedor = Nível adequado de anticorpos ANTI-HBs = 10 UI/LÑR = Não respondedor a trës doses da vacina e ou a 6 doses → vacina “hiperantigênica”.*IGHAHB (não existe beneficio após uma semana).ÑA = Não adequado= ANTI-HBs = 10 UI/LA = AdequadaRe-vacinarFonteHBs Ag + ouHBs Ag –eANTIHBc(IgM+IgG) +FonteMarcadores -FonteÑ testada ouStatusdesconhecidoFonteHBs Ag + ouHBs Ag –eANTI HBc +FonteÑ testada ouStatusdesconhecidoFonteMarcadores -FonteHBs Ag + ouHBs Ag –ANT HBc +FonteÑ testada ouStatusdesconhecidoÑ VacinadoNível de anticorpos desconhecidoA ÑAA ÑAR ÑRR ÑRR ÑRPouco Grave(agulha sólida, ferimentosuperficial)Volume pequeno(poucas gotas, curta duração)Volume Grande(várias gotas, grandes respingos, longaduração)Paciente-fontecarga viral ↓(1500 cópias RNA/ml)assintomáticoCD4 ↑Paciente-fontecarga viral ↑HIV sintomáticoSIDA avançadaCD4 ↓Em fase de SoroconversãoagudaPaciente-fontecarga viral ↓(1500 cópias RNA/ml)assintomáticoCD4 ↑*PPE2 drogasPOSOLOGIA VER ITEM 3.1.4*PPE 2 drogas = AZT + 3TC**PPE 3 drogas = AZT + 3TC + IP (nelfinavir ou indinavir)**PPE3 drogasEm locais com alta prevalência HIV +, Históricoepidemiológico p/ HIV e outras DST´s.Considerar uso:PPE 2 drogasPaciente Fontecarga viral ↓(1500 cópias RNA/ml)assintomáticoCD4 ↑*Geralmentenão serecomenda.Paciente-fonteDesconhecidoEstado sorológicodesconhecidoHIV desconhecido*Paciente-fonteDesconhecidoEstado sorológicodesconhecidoHIV desconhecido*PPE2 drogas**PPE3 drogas*Geralmentenão serecomenda.Paciente-fontecarga viral ↑HIV sintomáticoSIDA avançadaCD4 ↓Em fase de SoroconversãoagudaPaciente-fontecarga viral ↑HIV sintomáticoSIDA avançadaCD4 ↓Em fase de SoroconversãoagudaPaciente Fontecarga viral ↓(1500 cópias RNA/ml)assintomáticoCD4 ↑Paciente Fontecarga viral ↑HIV sintomáticoSIDA avançadaCD4 ↓Em fase de SoroconversãoagudaPaciente-fonteDesconhecidoEstado sorológicodesconhecidoHIV desconhecidoPaciente-FonteDesconhecidoEstado sorológicodesconhecidoHIV desconhecidoEm locais com alta prevalência HIV +, Históricoepidemiológico p/ HIV e outras DST´s.Considerar uso: PPE 2 drogasExposição de mucosa ou pele não íntegraExposição ao HIV(Sangue, fluídos com sangue, líquor, líquido sinovial, pleural,peritoneal, pericárdico, amniótico, sêmen, secreção vaginal)Exposição percutâneaAcidente c/ agulha ou material perfuro cortante.Muito Grave(agulha com lúmen, perfuração profunda,sangue vísivel no material, agulha usadaem artéria ou veia do paciente)EmlocaiscomdificuldadedeacessoàexamescombiologiamolecularTratarPÓS EXPOSIÇÃO AO HCVRealizarANTI - HCVPrévio aoacidenteR N ↑↑ NRPCR HCVqualitativoopcionalRepetir em3 e 6 mesesRepetir em 45 diasÑRALTNormalEncerrarHepatopatiaPréviaÑRRÑREncerrarRepetir em 6mesesPÓS EXPOSIÇÃO AO HCVR ÑRRealizarANTI-HCVALT↑Prévio aoacidenteHepatopatiapréviaÑR90%R0-10%Normal↑Propor TTO c/esclarecimento econsentimentoProvavelmenteñ contaminadorepetir ANTI HCVem 6 mesesRepetir ALT em 30 diasO acompanhamento deve ser feito no caso de um genótipo diferenteN30 dias realizar PCR p/HCV com GenotipagemEmlocaiscomacessoàexamescombiologiamolecularO acompanhamento deve ser feito no caso de um genótipo diferenteNotificareAplicarProtocoloHCVNotificareAplicarProtocoloHBVNotificareAplicarProtocoloHIVSim P/ HIVSim P/ HCVSim P/ HBV
  36. 36. 36| | | | | | | | || | | | | | | | |NºRepública Federativa do BrasilMinistério da SaúdeSINANDados Complementares do CasoDadosdeResidênciaFICHA DE INVESTIGAÇÃOSISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃOACIDENTE DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO À MATERIALBIOLÓGICOAntecedentesEpidemiológicosSVS 29/06/2005Acidente de trabalho com exposição à material biológicoDados da Empresa Contratante31 Ocupação32 Situação no Mercado de Trabalho99 - IgnoradoTempo de Trabalho naOcupação|3301- Empregado registrado com carteira assinada02 - Empregado não registrado03- Autônomo/ conta própria04- Servidor público estatuário05 - Servidor público celetista06- Aposentado07- Desempregado08 - Trabalho temporário09 - Cooperativado10- Trabalhador avulso11- Empregador12- OutrosO Empregador é Empresa Terceirizada451- Sim 2 - Não 3 - Não se aplica 9- IgnoradoDefinição de caso: Acidentes envolvendo sangue e outros fluidos orgânicos ocorridos com os profissionais da área da saúdedurante o desenvolvimento do seu trabalho, aonde os mesmos estão expostos a materiais biológicos potencialmentecontaminados.Os ferimentos com agulhas e material perfuro cortante em geral são considerados extremamente perigosos por serempotencialmente capazes de transmitir mais de 20 tipos de patógenos diferentes, sendo o vírus da imunodeficiência humana(HIV), o da hepatite B (HBV) e o da hepatite C (HCV) os agentes infecciosos mais comumente envolvidos.35 Nome da Empresa ou Empregador34 Registro/ CNPJ ou CPF| | | | | | |Bairro EndereçoPonto de Referência41434044 (DDD) TelefoneDistrito3942 NúmeroCEPBairroLogradouro (rua, avenida,...)Complemento (apto., casa, ...)| | | | - | |Ponto de ReferênciaPaís (se residente fora do Brasil)2325 262028 30Zona2924 Número1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado(DDD) Telefone27|Município de Residência|UF17 18 Distrito19Geo campo 121 Geo campo 2221 - Hora2 - Dia3 - Mês4 - AnoNotificaçãoIndividualUnidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)Nome do PacienteTipo de NotificaçãoData do AcidenteMunicípio de Notificação| | | | | |Código (IBGE)Data do AcidenteAgravo/doença| | | | || | | | |135628| || |7Data de Nascimento| | | | |9| |2 - IndividualDadosGeraisNome da mãe1611 M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado| |Número do Cartão SUS| | | | | | | | | | | | | | |151-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre10 (ou) Idade Sexo4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica9-IgnoradoRaça/Cor131-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-IndígenaGestante1214 Escolaridade1 - Hora2 - Dia3 - Mês4 - Ano0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplicaCódigo (CID10)COM EXPOSIÇÃO À MATERIAL BIOLÓGICOACIDENTE DE TRABALHO Z20.9|UF4| | | | | |Código (IBGE)| | | | | |Código (IBGE)| | | | | |CódigoAtividade Econômica (CNAE)36 Município|UF37 38| | | | | |Código (IBGE)
  37. 37. 37|ConclusãoEvolução do Caso1-Alta com conversão sorológica (Especificar vírus:_______________) 2-Alta sem conversão sorológica 3-Alta paciente fontenegativo5657 Se Óbito, Data| | | || |Foi emitida a Comunicação de Acidente do Trabalho1-Sim 2 - Não 3- Não se aplica 9- Ignorado58AcidentecommaterialbiológicoTipo de Exposição46PercutâneaMucosa (oral/ ocular)Pele íntegra Outros ___________1- Sim 2- Não 9- IgnoradoInvestigadorMunicípio/Unidade de Saúde| | | | | |Cód. da Unid. de SaúdeNome Função AssinaturaInformações complementares e observações1-Vacinado 2-Não vacinado 9-Ignorado51 Situação vacinal do acidentado em relação à hepatite B1-Positivo 2-Negativo 3-Inconclusivo 4-Não realizado 9-Ignorado52 Solicitação e resultados de exames do funcionário (no momentodo acidente - data ZERO)Acidente de trabalho com exposição à material biológicoMaterial orgânico471-Sangue5-Líquido amniótico2-Líquor6-Fluido com sangue3-Líquido pleural7-Soro/plasma4-Líquido ascite8-Outros:__________________9-IgnoradoSVS 29/06/2005Anti-HIV HbsAg Anti-HBs Anti-HCVPele não íntegraCircunstância do Acidentado4801 - Administ. de medicação endovenosa02 - Administ. de medicação intramuscular03 - Administ. de medicação subcutânea04 - Administ. de medicação intradérmica05 - Punção venosa/arterial para coleta de sangue06 - Punção venosa/arterial não especificada07 - Descarte inadequado de material perfurocortanteem saco de lixoAgente491-Agulha com lúmen (luz) 2 - Agulha sem lúmen/maciça 3 - Intracath 4 - Vidros5 - Lâmina/lanceta (qualquer tipo) 9 - IgnoradoUso de EPI (aceita mais de uma opção)50 1- Sim 2 - Não 9 - Ignorado08 - Descarte inadequado de material perfurocortante em bancada, cama,chão, etc...09 - Lavanderia10 - Lavagem de material11 - Manipulação de caixa com material perfurocortante12 - Procedimento cirúrgico13 - Procedimento odontológico14 - Procedimento laboratorial15 - Dextro98 - Outros99 - IgnoradoLUVA Avental MáscaraÓculos BotaProteção facial6 - OutrosSe sim, qual o resultado dos testes sorológicos?55Hbs Ag Anti-HBcAnti-HIV1-Positivo 2-Negativo 3-Inconclusivo 4 - Não Realizado 9-IgnoradoAnti-HCV53 Conduta no momento do acidenteSem indicação de quimioprofilaxiaRecusou quimioprofilaxia indicadaAZT+3TC1- Sim 2- Não 9- IgnoradoAZT+3TC+IndinavirAZT+3TC+Nelfinavir Outro Esquema de ARVEspecifique___________________Imunoglobulina humanacontra hepatite B (HBIG)Vacina contra hepatite B1-Sim 2 - Não 9- Ignorado54 Paciente Fonte Conhecida?Dados do Paciente Fonte ( no momento do acidente)4- Abandono 5- Óbito por acidente com exposição à material biológico 6- Óbito por Outra Causa 9- Ignorado
  38. 38. 386 FluxogramasAcidentecommaterialbiológicoCuidadoseavaliaçãoCuidadoslocaisimediatoscomaáreaexpostaAnamnesedopacienteacidentadoDeterminaroriscodaexposição(tipodematerialbiológicoetipodeexposição)RealizarsorologianoacidentadoANTI-HIV,ANTI-HCV,ANTI-HBs,ANTI-HBc,HBsAg,ALT/TGPEmitirCAT/SinanOrigemdomaterialéconhecida?NãoSimFontedesconhecida.Avaliarriscodeinfecção.Paciente-fonteConhecido.Anamnese,analisarprontuárioeexameslaboratoriaisprévios.Pacienteautorizaexames(Consentimentoinformado)NãoAcidentadoEXPOSIÇÃOAOMATERIALBIOLÓGICO
  39. 39. 39AplicarProtocoloHCVAplicarProtocoloHBVAplicarProtocoloHIVHáriscodeinfecção?(Considerarfonte,tipodematerialbiológicoetipodeexposição)Realizarsorologianopaciente-fonteTesteRápidoHIV,ANTI-HIV,ANTIHBcTotal,HBsAg,ANTI-HCV,SimComunicaraopaciente-fonteeacidentado.Concluirinvestigação(nãoénecessárioseguimentodopaciente)NotificarNegPosparaHIVPosparaHBCPosparaHCVResultadodosexames?SimparaHIVSimparaHBVSimparaHCVAplicarProtocoloHCVAplicarProtocoloHBVAplicarProtocoloHIVHáriscodeinfecção?(Considerarfonte,tipodematerialbiológicoetipodeexposição)Realizarsorologianopaciente-fonteTesteRápidoHIV,ANTI-HIV,ANTIHBcTotal,HBsAg,ANTI-HCV,SimComunicaraopaciente-fonteeacidentado.Concluirinvestigação(nãoénecessárioseguimentodopaciente)NotificarNegPosparaHIVPosparaHBCPosparaHCVResultadodosexames?SimparaHIVSimparaHBVSimparaHCV
  40. 40. 40*PPE2drogasPOSOLOGIAVERITEM3.1.4*PPE2drogas=AZT+3TC**PPE3drogas=AZT+3TC+IP(nelfinavirouindinavir)**PPE3drogasHIV+assintomáticooucargaviralbaixa(1)(1500cópias/ml)SituaçãodoPaciente-FonteFontedesconhecidaoupaciente-fontecomsorologiaAnti-HIVdesconhecidaHIVnegativoHIV+sintomático,aidsoucargaviralelevada(1)(1500cópias/ml)Muitograve(agulhacomlúmen,perfuraçãoprofunda,sanguevisívelnomaterial,agulhausadaemartériaouveiadopaciente)Poucograve(agulhasólida,ferimentosuperficial)Volumegrande(váriasgotas,grandesrespingos,longaduração)Volumepequeno(poucasgotas,curtaduração)*PPE2drogas*PPE2drogasverobs.***ExposiçãopercutâneaExposiçãodeMembrana,MucosaePeleNão-Íntegra.**PPE3drogas**PPE3drogasMuitograve(agulhacomlúmen,perfuraçãoprofunda,sanguevisívelnomaterial,agulhausadaemartériaouveiadopaciente)Poucograve(agulhasólida,ferimentosuperficial)Volumegrande(váriasgotas,grandesrespingos,longaduração)Volumepequeno(poucasgotas,curtaduração)*PPE3drogasExposiçãoPercutâneaExposiçãodemembrana,MucosaePeleNão-Íntegra.*PPE2drogasExposiçãoPercutâneaExposiçãodeMembrana,MucosaePeleNão-Íntegra.Emgeralnãoserecomenda(2)Emgeralnãoserecomenda(2)ExposiçãoPercutâneaNãoserecomendaExposiçãodeMembrana,MucosaePeleNão-Íntegra.Nãoserecomenda1-Estudosemexposiçãosexualetransmissãoverticalsugeremqueindivíduoscomcargaviral1500cópias/mlapresentamumriscomuitoreduzidodetransmissãodeHIV.2-Quandoacondiçãosorológicadopaciente-fontenãoéconhecida,ousodoPEPdeveserdecididoemfunçãodapossibilidadedatransmissãodoHIVquedependedagravidadedoacidenteedaprobabilidadedeinfecçãopeloHIVdestepaciente(locaiscomaltaprevalênciadeindivíduosHIV+ouhistóriaepidemiológicaparaHIVeoutrasDSTs).Quandoindicada,aPEPdeveseriniciadaereavaliadaasuamanutençãodeacordocomoresultadodasorologiadopaciente-fonte.***IndicaqueaPPEéopcionaledeveserbaseadanaanáliseindividualizadadaexposiçãoedecisãoentreoacidentadoeomédicoassistente.PROFILAXIAANTI-RETROVIRALAPÓSEXPOSIÇÃOOCUPACIONALAOHIV
  41. 41. 41NenhumTTOPÓS-EXPOSIÇÃOAOHBVNãovacinadoFonteHBsAg+ouHBsAg–eANTI-HBc+R**IGHAHB(0,06/KgIM)1dose+esquemadevacinaçãoparaHBVPreviamentevacinadoNíveldeanticorposdesconhecidoEsquemadevacinaçãoparaHBVFonteNãotestadaoustatusdesconhecidoFonteHBsAg+ouHBsAg–eAnti-HBc+Fontenãotestadaoustatusdesconhecidoesquemadevacinaçãope/araHBVindicarIGHAHBdependendodagravidadeeriscodoacidente.ÑR**RRÑRIGHAHB2dosesouIGHAHB1dose+iniciarrevacinaçãoTestaroacidentadoparaAnti-HBsAFonteHBsAg+ouHBsAg–Anti-HBc+FonteNãotestadaoustatusdesconhecidoÑAIGHAHB1dose+vacinaçãodereforçoNenhumTTONenhumTTODependendodagravidadeedoriscodoacidentetratarcomosefosseHbsAg(+)NenhumTTOTestaroacidentadoparaAnti-HBsAÑADependendodagravidadeedoriscodoacidentetratarcomosefosseHBA()NenhumTTOR=Respondedor=NíveladequadodeanticorposANTI-HBs=10UI/LÑR=Nãorespondedoratrësdosesdavacinaeouaseisdoses→vacina“hiperantigênica”.*IGHAHB(nãoexistebeneficioapósumasemana).ÑA=Nãoadequado=Anti-HBs=10UI/LA=AdequadaÑR**RevacinarFonteMarcadores-FonteMarcadores-PROFILAXIAPÓS-EXPOSIÇÃOÀHEPATITEB
  42. 42. 42TratarRealizarAnti-HCVPrévioaoacidenteRN↑↑NRPCRHCVqualitativoopcionalRepetirem3e6mesesRepetirem45diasÑRALTNormal↑EncerrarHepatopatiapréviaÑRRÑREncerrarRepetirem6mesesPÓS-EXPOSIÇÃOAOHCVOacompanhamentodeveserfeitonocasodeumgenótipodiferentePROFILAXIAPÓS-EXPOSIÇÃOÀHEPATITEC–Emlocaiscomdificuldadedeacessoaexamesdebiologiamolecular(RAPPARINI;VIÓRIA;LARA,2004;CENTERSFORDISEASEPREVENTIONANDCONTROL,2001;RAMSAY,1999).
  43. 43. 43ProtocoloHIVSecargaviralbxCD4350SecargaviralaltaCD4350TrataroHCVouHBVManteroTTOretroviralatémelhorarimunidadeF1F2F3F4Anti-HBs10NadaACIDENTADOHIVHCVHBVEmusodemedicação?SimNãoQuimioprofilaxia3TC+AZT?IGHAHB+vacinasenãoestiveremTTOparaHCVIGHAHBouvacina“hiperantigênica”nãovacinadonãorespondedorQuimioprofilaxiaInterferonMutanteTratarcomAdefovirouEntecavirDependedoestadoclínicoehistopatológicoGenótipo1RealizargenotipagemTTOcf#dagenotipagem.TratarsepossívelPacienteFonteHBVPacienteFonteHBVEmcentrodeatendimentocapacitadoparatal.PacienteFonteHIVPacienteFonteHIVPacienteFonteHCVPacienteFonteHCVPacienteFonteHBVPacienteFonteHIVPacienteFonteHCVPROFILAXIAPÓS-EXPOSIÇÃOÀHEPATITEC–Emlocaiscomacessoaexamesdebiologiamolecular(CHARLESetal.,2003;LICATAetal.,2003;JOVELEVITHS;SCHNEIDER,1996;CAMMAC;ALMASIO;CRAXI,1996;GAYOTTO;ALVES,2001;SILVA,2000;JAECKELetal.,2001;SOUZA,1997).
  44. 44. 44HEPATITEDELTAPACIENTEHBsAg(+)EMREGIÃOENDÊMICAPARAHEPATITEDELTAAnti-HBCIgM(+)Anti-HBCIgM(-)SolicitarAnti-DELTAeHDAgSolicitarAnti-DeltaeHDAgHDAg(-)e/ouconversãoparaAnti-DELTAHDAg(+)e/ouconversãoparaANTI-DELTAOUIgM(+)HDAg(-)e/ouANTI-DELTATotalOUIgC(+)CO-INFECÇÃOHDVSuperinfecçãoRecentepeloHDVSuperinfecçãoouCo-InfecçãoPregressapeloHDVSolicitarAnti-HBcIgM
  45. 45. 45PÓS-EXPOSIÇÃOAOHCVRÑRRealizarAnti-HCVALT↑PrévioaoacidenteHepatopatiapréviaÑR90%R0-10%Normal↑ProporTTOcomesclarecimentoeconsentimentoProvavelmentenãocontaminadoRepetirANTI-HCVem6mesesRepetirALTem30diasOacompanhamentodeveserfeitonocasodeumgenótipodiferenteN30diasrealizarPCRparaHCVcomGenotipagemProtocoloHIVSecargaviralbxCD4350SecargaviralaltaCD4350TrataroHCVouHBVManteroTTOretroviralatémelhorarimunidadeF1F2F3F4Anti-HBs10NadaACIDENTADOHIVHCVHBVEmusodemedicação?SimNãoQuimioprofilaxia3TC+AZT?IGHAHB+vacinasenãoestiveremTTOparaHCVIGHAHBouvacina“hiperantigênica”nãovacinadonãorespondedorQuimioprofilaxiaInterferonMutanteTratarcomAdefovirouEntecavirDependedoestadoclínicoehistopatológicoGenótipo1RealizargenotipagemTTOcf#dagenotipagem.TratarsepossívelPacienteFonteHBVPacienteFonteHBVEmcentrodeatendimentocapacitadoparatal.PacienteFonteHIVPacienteFonteHIVPacienteFonteHCVPacienteFonteHCVPacienteFonteHBVPacienteFonteHIVPacienteFonteHCVCONDUTASFRENTEÀCO-INFECÇÃO(CARRATetal.,2004;TORRIANIetal.,2004)CasooprofissionalsejaportadordeumdostrêsvírusabordadosnesteProtocoloesofraumacidentecommate-rialbiológico,sugere-seofluxogramaabaixo.
  46. 46. 467 Implementação das roti-nas assistenciais ao HIV, HBCe HCV (HOSPITAL DAS CLÍNICASDE PORTO ALEGRE, 1994)Estas rotinas possibilitam organizar um adequado modelo de atendi-mento assistencial ao profissional exposto a material biológico.7.1 Consultas previstas para atendimento de um acidentecom exposição a material biológicoa) Primeiroatendimento(imediatamenteapósoacidente).b) Segundo atendimento para avaliação de reações adversasao ARV, informação dos resultados dos exames, com tér-minodainvestigaçãoouencaminharparaseguimento.c) Terceiro atendimento para controle e revisão de 15 dias(coleta da amostra de bioquímica para avaliar impactoda PPE).d) Quarto atendimento (entre 30 e 45 dias, para novos con-troles).e) Quinto atendimento, para controle de três meses.f) Sexto atendimento, para controle de seis meses.7.2 Recursos laboratoriais necessários ao atendimento deacidentes com exposição a material biológicoRede de atendimento primário• Teste rápido para HIV; acesso ao laboratório para coletade exames do paciente-fonte e do acidentado.• Fonte: HBsAg ; Anti-HBc ; Anti-HCV; Anti-HIV.• Acidentado: HBsAg; Anti-HBs ; Anti-HBc ; Anti-HCV,Anti-HIV, TGP/ALT (quando da indicação de PPE coletartambém: hemograma+plaquetas, uréia, creatinina, TGO(AST)/TGP (ALT), bilirrubinas, glicemia, EQU).
  47. 47. 47Rede de atendimento secundário e terciário• Teste rápido para HIV; acesso ao laboratório para coletade exames do paciente-fonte e do acidentado.• Os mesmos da rede primária e realização de PCR-RNAHCV para diagnóstico precoce da infecção pelo HCV.7.3 Rotinas de investigação laboratorialExames a serem realizados no paciente-fonte do acidentea) Teste rápido para HIV.b) HBs Ag.c) Anti-HBc.d) Anti-HCV.e) Anti-HIV convencional (Elisa).Exames a serem realizados no acidentado• sedocumentadamenteimunizadoparahepatiteB(Anti-HBs maior ou igual a 10 UI/L):a) Anti-HCV.b) TGP/ALT.c) Anti-HIV.• sem evidência de proteção para hepatite B, não sabe ounão realizado:a) HBsAg.b) Anti-HBc.c) Anti-HBs.d) Anti-HCV.e) Anti-HIV.f) TGP/ALT. ExamesaseremsolicitadosnocasodeindicaçãodeProfilaxiaPós-Exposição (PPE)• Hemograma+Plaquetas.• TGO (AST) e TGP(ALT).• Bilirrubinas.• Uréia.• Creatinina.• Glicemia.• Exame qualitativo de urina (EQU) se uso de Indinavir.
  48. 48. 487.4 Esquema básico e ampliado de profilaxia pós-exposição(PPE) ao HIVQUIMIOPROFILAXIA BÁSICA = AZT + 3TCIndicada em exposições com baixo risco de transmissão pelo HIV.QUIMIOPROFILAXIA EXPANDIDA = AZT + 3TC + IP (Nelfinavir ouIndinavir)Indicada em exposições com elevado risco de transmissão pelo HIV.
  49. 49. 49I-PRIMÁRIOUBS/PSFEncaminhamentoaonívelsecundário.AtendimentodoacidentadocomourgênciaIndicaçãoecoletadeexamesetesterápidoparaHIVparafonteeindicaçãodeprofilaxiaparahepatiteB+HIV/vacinas.InvestigaçãoespecializadaIII-TERCIÁRIOHOSPITALTratamentodecasoscomplexossimnãoReferenciaraonívelsecundário.Manteracompanhamento.CasosadmitidosnaemergênciaeprofissionaisdaprópriainstituiçãoRotinaconformeníveisIeIIManejodosefeitoscolateraisgravesdamedicaçãoII-SECUNDÁRIONecessidadedeacompanhamentoespecializado?AcolhimentoCuidadoscomalesãoAvaliaçãodoriscodoacidenteeorientaçõesAcolhimentoeorientaçõesAssistênciadoacidentadourgênciaeemergênciaProtocoloHIVProtocoloHBVProtocoloHCVNotificaçãoCAT/Sinan(CRST)NÍVEISDECOMPLEXIDADEDEATENÇÃOÀSAÚDENAEXPOSIÇÃOAMATERIALBIOLÓGICO
  50. 50. 50Referências BibliográficasASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CON-TROL AND EPIDEMILOGY. APIC position paper: prevention ofdevice mediated bloodborne infections to health care workers.Am. J. Infect. Control., [S.l.], v. 26, n. 6, p. 578-580, 1998.BELL, D. M. Occupational risk of human immunodeficiencyvirus infection in healthcare workers: an overview.Am. J. Med., [S.l.], v. 102, suppl. 5B, p. 9-15, 1997.BELTRAMI, E. M. et al. Risk and management ofblood-borne infections in health care workers. Clin.Microbiol. Rev., [S.l.], v. 13, n. 3, p. 385-407, 2000.BRASIL. Ministério da Previdência. Manual de instruções para preen-chimento da comunicação de acidente do trabalho – CAT. Brasília, 1999.Disponível em: http://www.previdenciasocial.gov.br/12_04.asp.______. Ministério da Saúde. Portaria nº 777, de 28 de abril de2004. Dispõe sobre os procedimentos técnicos para a notificaçãocompulsória de agravos à saúde do trabalhador em rede deserviços sentinela específica, no Sistema Único de Saúde – SUS.Diário Oficial da União, Brasília, DF, 28 abr. 2004a. Disponível em:http://www.anamt.org.br/downloads/portaria_777.pdf.______. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Hepatites Virais.Hepatites virais:o Brasil está atento. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.______. Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saú-de. Programa Nacional de DST e AIDS. Recomendações para te-rapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infecta-dos pelo HIV. Brasília, 2004b. Disponível em: http://www.aids.gov.br/final/biblioteca/adulto_2004/consenso.doc.
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  57. 57. 57AnexosAnexo A – Avaliação laboratorial nas exposições a materialbiológicoAVALIAÇÃO LABORATORIAL NASEXPOSIÇÕES A MATERIAL BIOLÓGICOEXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA O ACIDENTADOTeste laboratorial Comentário FreqüênciaAnti-HIVTestar o acidenta-do se a fonte for pos-itiva para HIV, mes-mo que a PPE nãoseja indicada.No momento zero,42 dias, três me-ses e seis meses. De-verá ser repeti-da em 12 meses nocaso de fonte HIVe HCV positivas,com soroconver-são para o HCV.HBs Ag e Anti-HBc TotalTestarseafon-teéHBsAgpositi-voouAnti-HBcTo-talpositivoeotra-balhador expostonãoestáimunizado.ExpostosimunizadosparahepatiteBnãoprecisamsertestados.No momen-to do acidente eapós seis meses.Anti-HBsTestarnoscasosdetrabalhadoresvacina-dosquedesconhecemoníveldeanticor-posparahepatiteB.continua
  58. 58. 58AVALIAÇÃO LABORATORIAL NASEXPOSIÇÕES A MATERIAL BIOLÓGICOEXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA O ACIDENTADOAnti-HCVTestar se afonte é HCV positiva.No momento do aci-dente e após quatroe seis meses. O PCRapós 30 dias con-forme disponibi-lidade do local.TGPTestar se afonte é HCV positiva.No momento do aci-dente e após qua-tro e seis meses.Hemograma, crea-tinina, uréia, TGO,TGP, bilirrubinas,glicemia*, EQU +Nos casos do usode PPE para HIV.Antes de iniciar amedicação e apósduas semanas.* Quando do uso de indinavir ou nelfinavir.+ Quando do uso de indinavir.EXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA A FONTETESTELABORATORIAL COMENTÁRIOAnti-HIVSolicitar Anti-HIV Elisa ou se disponível realizar oteste rápido para orientar a conduta. Deve ser re-petido o Anti-HIV, se exame anterior foi feito hámais de 60 dias.continuaçãocontinua
  59. 59. 59HBs Ag e Anti-HBc IGMO HBs Ag é o primeiro marcador viral que apa-rece.O Anti-HBc , indica hepatite B aguda e ocorredurante a janela imunológica, isto é, quando oHBs Ag não é mais detectado, mas ao Anti-HBsainda não está presente.Anti-HCVSe reagente indica que a fonte já teve conta-to prévio com o vírus C, devendo ser orientadaquanto ao atendimento adequado.Adaptado de SHERER, AGINS e TETER (2004).continuação
  60. 60. 60Anexo B – Termos de consentimentoTermodeConsentimentoInformadoparaopaciente-fonte,autorizan-do a realização dos examesModelo de Termo de Consentimento Informado (para o paciente-fonte)Informamos que durante o seu atendimento neste Serviço (UBS, Hospital, etc.) umfuncionário foi vítima de um acidente onde houve contato com seu material biológico.Com o objetivo de evitar tratamentos desnecessários e prevenir situações de risco,esta-mos solicitando, por meio da equipe médica que o está atendendo, autorização paraque sejam realizados alguns exames. Serão solicitados exames para aids e hepatites Be C. Para a realização destes exames será necessária uma coleta simples de sanguevenoso, em torno de 8 ml, como realizada para qualquer outro exame convencional járealizado anteriormente.O risco associado a este tipo de coleta é o de poder haver umpequeno derrame local (hematoma), que habitualmente não tem conseqüências alémde um pequeno desconforto local.O benefício que você poderá vir a ter é receber infor-mações diagnósticas sobre estas três doenças já citadas e orientação do seu trata-mento,se for o caso.Todas as informações serão mantidas em sigilo, servindo unicamente para orientar acondução do tratamento do funcionário acidentado. A sua equipe médica será infor-mada a respeito dos resultados dos seus exames que serão incluídos no seu prontuáriomédico.Caso você não concorde com a realização dos exames, esta decisão não causaráprejuízo em seu atendimento nesta instituição.Eu,___________________________________após ter sido adequadamente informadodo objetivo desta solicitação e dos procedimentos aos quais serei submetido,concordo( ) não concordo ( ) que seja coletado meu sangue para a realização dos exames diag-nósticos acima descritos.Cidade,____ de ________ de _______.Nome:Assinatura:N.º prontuário:
  61. 61. 61Termo de Consentimento Informado (para o acidentado)Termo de Consentimento Informado (para o acidentado)Modelo de Termo de Consentimento Informado (do acidentado).Eu,___________________________________ estou de acordo em me submeter à PRO-FILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV adotada por este serviço de saúde,após ter sido exposto à contato com material biológico e recebido as seguintes infor-mações:1.Que existe risco de transmissão de HIV pós-exposição ocupacional.2.Qual é a quimioprofilaxia indicada para o grau de risco de exposição.3. Os conhecimentos sobre a quimioprofilaxia pós-exposição ocupacional ao HIV sãolimitados.4.Não existem dados suficientes quanto à toxicidade em pessoas sem infecção por HIVou que estão grávidas.5.Algumas ou todas as drogas da quimioprofilaxia podem não ser toleradas.6.Recebi informações sobre os efeitos adversos que as medicações poderão causar.7. Fui orientado sobre a importância de comparecer às consultas nas datas determina-das para a realização dos exames de controle, assim como para informar qualquermanifestação que possa ocorrer em relação ao uso da profilaxia indicada.Cidade,____ de ________ de _______.Nome:Assinatura:N.º prontuário:continua
  62. 62. 62Termo de Consentimento Informado para Tratamento da Hepatitepor Vírus C (BRASIL, 2003)Eu,___________________________________ (nome do(a) paciente), abaixoidentificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as in-dicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso deinterferon alfa ou interferon peguilado, associados ou não com ribavirina, preconizadospara o tratamento de hepatite viral aguda/crônica C.Estou ciente de que este (s) medicamento (s) somente poderá (ão) ser utilizado (s) pormim, comprometendo-me a devolvê-lo (s) caso o tratamento seja interrompido.Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelomédico _______________________________________ (nome do médico queprescreve).Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao refe-rido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indese-jáveis decorrentes.Assim declaro que:Fui claramente informado(a) de que a associação de interferon alfa + ribavirina ou inter-feron alfa peguilado + ribavirina podem trazer os seguintes benefícios:• reduzir a quantidade de vírus ou erradicá-lo;• deter a progressão da doença.Não se pode afirmar que todos os tratados se beneficiarão com a cura da hepatite C, evo-lução para cirrose ou câncer do fígado. Também não está estabelecido se o tratamentoprevine a transmissão do vírus da hepatite C para outras pessoas, mesmo em pacientesque tiveram boa resposta ao tratamento.Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicações, poten-ciais efeitos adversos e riscos a respeito da associação de interferon alfa + ribavirina ou in-terferon alfa peguilado + ribavirina no tratamento da hepatite viral aguda/crônica C.• Medicamentos classificados na gestão como fator de risco X para riba-virina (contra-indicada durante a gestação por causar graves defeitos,efeitos teratogênicos, oncogênicos, mutagênicos e embriotóxicos, sig-nificativos nos bebês) e fator de risco C para interferon alfa e interferonalfa peguilado (estudos em animais, mostraram anormalidades nos des-continua

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