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UMA REVISÃO DE LITERATURA
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associação a artropatias inflamatórias, a síndromes cervicais ou lombares, a colagenoses
sistêmicas, à síndrome de Lyme e ...
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Exercícios Terapêuticos
A meta de qualquer programa de exercício terapêutico, de uma maneira ...
Exercício aeróbico
A atividade aeróbica melhora a resistência ao esforço do aparelho
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melhorando o condicionamento geral. À medida que o condicionamento melhora a
intensidade dos sintomas, como dores após esf...
Termoterapia
Para utilização do aquecimento nos tecidos são utilizados recursos terapêuticos
que produzem calor superficia...
CONCLUSÃO
A etiologia da FM continua sendo objeto de estudo e a terapêutica atual se
baseia essencialmente no controle dos...
CARVALHO, M. A. P: Noções Práticas de Reumatologia. Editora Health, São Paulo,
1996
CASTRO, C. E .S. Parametros de tratame...
RODRIGUES, E. M.; GUIMARAES, C. S. Manual de recursos fisioterapeuticos.
Editora Reviter, Rio de Janeiro,1998.
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Etiologia e tratamento fisioterapêutico da fibromialgia

  1. 1. ETIOLOGIA E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA FIBROMIALGIA: UMA REVISÃO DE LITERATURA José Geraldo da Costa1 , Diogo Carvalho Felício2 , George Schayer Sabino3 RESUMO Introdução: Fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dores crônicas difusas, de causa desconhecida. Seu tratamento deve focar na redução dos sintomas e frequentemente envolve a Fisioterapia. Objetivo: O objetivo deste artigo é, através de uma revisão de literatura, documentar a etiologia da fibromialgia e descrever os recursos fisioterapêuticos mais utilizados no tratamento dessa condição. Metodologia: Foi realizado um levantamento de artigos científicos, nas bases de dados da Pubmed, Medline, Bireme, Lilacs e Scielo. Resultados: Foram incluídos dados sobre sua epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, bem com os sinais e sintoma da doença e seu tratamento. Conclusão: A Fisioterapia apresenta diversos recursos para trabalhar os sintomas da fibromialgia, ajudando os pacientes a melhorarem sua funcionalidade e sua qualidade de vida. Palavras chave: Fibromialgia, Tratamento, Reabilitação e Fisioterapia ______________________________________________________________________ 1 Acadêmico de Fisioterapia da Faculdade Pitágoras. Betim/MG, Brasil. 2 Mestrando em Ciências da Reabilitação pela UFMG, Docente da Faculdade Pitágoras. Betim/MG, Brasil. 3 Professor Mestre do Departamento de Fisioterapia Centro Universitário Newton Paiva-MG, Belo Horizonte-MG, Brasil,
  2. 2. INTRODUÇÃO A Organização Mundial de Saúde tem mostrado preocupação com a definição de saúde. Atualmente saúde é considerada o bem-estar físico, mental e social. A partir desta definição, os profissionais da saúde passaram a se preocupar com as repercussões das doenças nas diversas dimensões da vida dos indivíduos (Perea, 2003). Neste contexto abrangente, a fibromialgia (FM) pode ser caracterizada como uma síndrome dolorosa de etiologia desconhecida que acomete preferencialmente as mulheres, caracterizada por dores musculares difusas crônicas e sítios dolorosos específicos, associados freqüentemente a distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica, distúrbios psíquicos e intestinais funcionais (Arice, 2001). O desconhecimento da etiopatogenia e do tratamento apropriado da fibromialgia limita as abordagem em indivíduos com essa condição. Esse assunto é, dessa maneira, tema de diversas publicações na tentativa de melhor esclarecer e tratar esta síndrome (Martinez, 1992). Dessa maneira, o objetivo deste trabalho é realizar uma revisão na literatura atual sobre a etiologia e do tratamento fisioterapêutico da fibromialgia. METODOLOGIA Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, onde foi realizado um levantamento de artigos científicos, nas bases de dados da Pubmed, Medline, Bireme, Lilacs e Scielo. A busca foi conduzida utilizando as palavras-chave: Fibromialgia, Tratamento, Reabilitação e Fisioterapia e seus similares na língua inglesa. Foram
  3. 3. incluídos artigos que tratavam da etiologia e do tratamento fisioterapêutico da FM. Foram excluídos artigos com deficiência na descrição metodológica. RESULTADOS/DISCUSSÃO Definição de Fibromialgia Defini-se fibromialgia como uma síndrome reumática, caracterizada por dores difusas, refletida nos ossos, músculos, tendões e fáscias, de caráter crônico, que apresenta pontos dolorosos à palpação em locais predeterminados denominados pontos dolorosos ou tender points (Sette, 1989). A fibromialgia é uma síndrome dolorosa de etiopatogenia desconhecida que acomete preferencialmente mulheres. É caracterizada por dores musculares difusas associadas a sítios dolorosos específicos. A FM encontra-se acompanhada freqüentemente a distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônico a distúrbios psíquicos e intestinais. Pode apresentar isoladamente ou associada a outras síndromes e doenças reumatólogicas, como lúpus eriteramotoso sistêmico e artrite reumatóide (Martinez, 1992). Aspectos Históricos De acordo com Smythe (1989) nos relatos bíblicos já se encontravam passagens que descreviam personagens com distúrbios do sono, dores corporais e cansaços associados. Tais sintomas atualmente são componentes síndrome de fibromialgia; porém, tais sintomas poderiam pertencer aos mais diversos distúrbios, pois não havia conhecimento sobre o assunto e nem estudos para qualquer comprovação naquela época.
  4. 4. As primeiras considerações médicas sobre esta síndrome foram feitas por Froriep em 1850, no século XIX, com a identificação de pacientes portadores de “reumatismo” que apresentavam pontos musculares dolorosos à palpação (Carvalho, 1996). Durante os primeiros 70 anos do século XX, mais precisamente em 1904, Gowers introduziu o termo “fibrosite” para uma afecção caracterizada por pontos musculares dolorosos à pressão, fadiga, alterações do sono, ausência de inflamação local ou alterações sistêmicas. Este termo foi usado (incorretamente, por não se ter constatado lesão inflamatória nos diversos estudos histológicos) até os anos 70 (Weintenin, 2000). Nesta década, estudos realizados por Smythe (1989) trouxeram contribuições acerca da identificação e caracterização da síndrome e determinaram a identificação dos pontos sensíveis (tender points), os distúrbios do sono associado à síndrome e a fadiga na caracterização clínica da doença. Durante todo este intervalo de tempo, segundo Carvalho (1996), a fibrosite foi abordada de diversas maneiras diferentes. A aceitação dos pontos sensíveis como úteis ao diagnóstico da síndrome se deu ao longo dos anos 80, ao mesmo tempo em que a proposição do termo “fibromialgia”, feita por Yunus em 1981, foi disseminada entre os profissionais (Carvalho, 1996). Finalmente em 1990, através de um Comitê Multicêntrico criado pelo Colégio Americano de Reumatologia (CAR), foram esclarecidos os critérios para o diagnóstico da fibromialgia, baseados no encontro dos pontos sensíveis (Carvalho, 1996). Classificação da Fibromialgia Alarcón (1994) relata em seus estudos a classificação para a síndrome, sendo esta considerada primária quando os pacientes não apresentam distúrbios
  5. 5. reumatológicos concomitantes, secundária quando os apresentam, e reativa quando está relacionada a um episódio precipitante (infecção, cirurgia, trauma). Epidemiologia A fibromialgia afeta preferencialmente mulheres de meia idade. Pode afetar ambos os sexos em qualquer idade, mas sempre o homem em menor proporção (Weinstenin, 2000). O sexo feminino é responsável por 70 a 90% dos casos (Antonio, 2001). Segundo Bates e Hanson (1998), a patologia parece iniciar entre 12 e 45 anos e a média de idade está entre 35 a 40 anos. Já Shriwise (1997), cita que a média de idade está entre 29 a 37 anos. Após os 60 anos, é incomum a instalação da fibromialgia (Bates, 1998) e nesta idade os sintomas são usualmente causados por outra doença (por exemplo, infecção, neoplasia, artrite) (Antonio, 2001). A idade de apresentação, quando se realiza o diagnóstico formal, geralmente varia de 34 a 53 anos e indica que a maioria dos pacientes suporta sintomas durante vários anos antes de receber um diagnóstico apropriado (Shriwise, 1997). Em geral há uma média de 9,3 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico (Antonio, 2001). Embora não haja bons estudos epidemiológicos, acredita-se que a prevalência da fibromialgia na população adulta geral seja em torno de 0,5 a 5% (Malyak, 2002). Isto a torna o terceiro distúrbio reumático mais comum, atrás somente da osteoartrite e da artrite reumatoide. Weinstein e Buckwalter (Weinstenin,2000), referem que a FM é a segunda enfermidade reumatológica mais prevalente. Nos Estados Unidos, calcula-se que 15% a 20% de pacientes (90% deles sendo mulheres) que consultam o reumatologista têm fibromialgia (Shriwse, 1997), afetando 3,5% das mulheres e 0,5% de homens do país, o que equivale aproximadamente 3,7
  6. 6. milhões de americanos (Gremillion, 1998; Goldenberg, 1991). Os custos nos EUA com o tratamento dessa condição ultrapassam os 10 bilhões de dólares anualmente. No Brasil, ainda não existe levantamento oficial, mas estima-se que até 5% da população tenha esta patologia (Gremillion, 1998). Observa-se ainda que a raça branca representa mais de 90% dos casos. Entretanto, tal observação pode dever-se a um maior acesso da raça branca a consultas médicas (Malyak, 2002). Fisiopatologia O modelo fisiopatológico que melhor descreve a fibromialgia parte da observação de que o aparecimento dos sintomas dolorosos ocorre de forma geralmente espontânea, simétrica e num sentido craniocaudal, contrariando uma hipótese de lesões periféricas e sugerindo uma origem nervosa central para a síndrome (Roberto, 2002). Substratos funcionais para a hipótese de percepção dolorosa incluem a elevação da concentração de substância P (SP) e os distúrbios metabólicos da serotonina. A SP é um neuromodulador presente em fibras nervosas do tipo C, não-mielinizadas. Quando excitadas por estímulos nociceptivos, essas fibras liberam SP num grupo específico de neurônios do corno posterior da medula, que passam a responder com potenciais lentos, prolongados e com somação temporal. Considerando a participação da SP nas respostas dos neurônios nociceptivos, qualquer distúrbio da sua produção, atividade funcional ou degradação pode resultar numa percepção dolorosa defeituosa (Pelegrino, 1989; Buskilda, 1997). As alterações do metabolismo da serotonina implicam na redução da atividade do Sistema Inibidor de Dor, com uma conseqüente elevação da resposta dolorosa frente
  7. 7. a estímulos algogênicos ou mesmo o aparecimento de dor espontânea. Níveis reduzidos de serotonina foram detectados no líquor e soro, assim como os níveis dos seus precursores (Russel, 1992). Outra hipótese para a reduzida atividade da serotonina é que seus receptores apresentem algum tipo de diferença funcional nesses pacientes. O polimorfismo do gene codificador de receptores para serotonina foi identificado em pacientes com fibromialgia e é mais uma evidência nesse sentido, além de constituir uma explicação para o habitual agrupamento familiar de pacientes portadores de dor crônica, generalizada ou não. (Pelegrino, 1989; Buskilda, 1997). Diagnóstico O diagnóstico da fibromialgia é puramente clínico, baseado nos sintomas apresentados (o principal é a dor generalizada por mais de três meses) e na pesquisa de 18 pontos específicos (‘tender points’), quando pelo menos 11 devem ser dolorosos, segundo critérios do Colégio Americano de Reumatologia (Leslie, 2010). Segundo Pollak (1993), a palpação digital deve realizada com pressão aproximada de 4kgf. De acordo com Shrwise (1997), a maioria dos pacientes com fibromialgia tem sensação significativa de dor com pressão aproximada de 2 Kgf. Esses critérios receberam aprovação no “2nd World Congresso n Myofascial Pain and Fibromyalgia” em 1992 (Ranney, 2000). Para Wolf et al (1989) o exame físico inclui o espasmo muscular localizado, referidos como nódulos e a sensibilidade cutânea ao pregueamento (alodínia) ou dermografismo após compressão local. Os exames laboratoriais e o estudo radiológico são normais e, mesmo quando alterados, não excluem o diagnóstico de fibromialgia, uma vez que esta pode ocorrer em
  8. 8. associação a artropatias inflamatórias, a síndromes cervicais ou lombares, a colagenoses sistêmicas, à síndrome de Lyme e a tireoidopatias (Goldenberg, 1991). É importante diferenciar os tender points na fibromialgia dos trigger points (pontos gatilhos). A palpação dos primeiros produz dor localizada na área de palpação, sendo não irradiada, e, não havendo rigidez ou contratura nítida dos pontos. Os trigger points, por sua vez, levam a dor referida, com irradiação previsível e anatomicamente palpável (Antonio, 2001). Sinais e sintomas A fibromialgia apresenta sintomatologia dolorosa, distúrbios do sono, rigidez matinal. Pacientes com FM são tomados por um grau de sofrimento, que interfere na qualidade de vida, acarretando problema sociais e psicológicos (Roberto, 2002). A FM se caracteriza por dor músculo-esquelética intensa generalizada e fadiga, sensação de ansiedade e/ou angústia (Roberto, 2002). As queixas dos pacientes em relação aos sintomas dolorosos são expressas com palavras do tipo: pontada, queimação e relacionadas à sensação de peso. A localização da dor é geralmente relatada de forma desencontrada, em que o paciente apresenta dificuldade na localização precisa dos processos dolorosos. As localizações mais comuns são: a coluna vertebral, cintura escapular e pélvica, podendo ocorrer também na parede anterior do tórax (Fernandes, 1998). Os fibromiálgicos apresentam baixa tolerância aos exercícios físicos, relatando sensação subjetiva de fraqueza muscular, incapacidade física, alteração na capacidade de executar tarefas de vida diária, diminuição da qualidade de vida e prejuízo evidente na vida profissional (Fernandes, 1998).
  9. 9. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Exercícios Terapêuticos A meta de qualquer programa de exercício terapêutico, de uma maneira em geral, é a aquisição de movimento e função livres de sintomas. Em pacientes com FM, os exercícios relaxam a musculatura, melhorando a circulação, nutrição e dor. Das várias modalidades de exercícios existentes, as mais utilizadas são o alongamento e fortalecimento muscular, devendo ser adotados intensidade distintas conforme o estágio em que o paciente se encontra (Kisne, 1998). Primeiramente, o programa de exercício deve ser iniciado pelas técnicas de alongamento muscular, haja vista que esses pacientes acusam baixa tolerância aos exercícios resistidos e sensação subjetiva de fraqueza muscular. O alongamento visa recuperar progressivamente o comprimento dos músculos com redução da tensão e aumento da flexibilidade, permitindo movimentos mais coordenados e eficientes. Acrescente-se a este aspecto o reconhecimento do próprio corpo por meio da conscientização corporal, o que permite adequat a rigidez e a inflexibilidade encontradas em nível físico e psíquico (Marques, 1994). Os alongamentos se mostram efetivos, pois os pacientes que desenvolvem uma postura antálgica tenderão a apresentar retrações musculares e alterações posturais. Estes recursos fisioterapêuticos estariam atuando de forma a corrigir encurtamentos musculares, de tecido conectivo e pele, uma vez que promove um deslizamento dos miofilamentos por meio de um tensionamento passivo do músculo (Bienfait, 1999).
  10. 10. Exercício aeróbico A atividade aeróbica melhora a resistência ao esforço do aparelho cardiovascular, e simultaneamente, a performance dos músculos. A marcha, a bicicleta estática e a hidroterapia, em piscina de água aquecida, são as formas mais comuns de exercícios aeróbicos utilizados nos fibromiálgicos. O ideal é realizar esta atividade durante 30 minutos na maior parte dos dias da semana. No entanto, estão descritos programas de duas a três vezes por semana, durante quatro a cinco meses, com resultados favoráveis (Antonio, 2001; Marques, 1994). O ideal é que o paciente fibromiálgico nunca deixe de realizar atividade aeróbica, a qual não necessita ser contínua, podendo ser dividida em vários períodos de menor duração ao longo do dia. O exercício aeróbico pode, todavia, provocar, durante os primeiros dias, o aparecimento de pontos musculares dolorosos, o que não contra-indicia o exercício (Valim, 2006). Hidrocinesioterapia A hidrocinesioterapia, geralmente praticada em água aquecida entre 32° e 34°C, é fortemente indicada para o tratamento da fibromialgia (Campion, 2000). Dentre os principais efeitos terapêuticos da água estão à promoção do relaxamento muscular pela redução da tensão, a diminuição dos espasmos musculares pela temperatura aquecida da água e a redução da sensibilidade à dor. Durante a imersão, os estímulos sensoriais competem com os estímulos dolorosos, interrompendo o ciclo da dor. Outro importante efeito terapêutico é o aumento da facilidade na execução dos movimentos articulares. A flutuação na água contrapõe-se à gravidade aliviando o peso corporal e reduzindo as forças de compressão sobre as articulações (Bates, 1998). O objetivo principal da hidrocinesioterapia no tratamento da fibromialgia é aumentar a tolerância do individuo ao exercício e o nível de resistência física,
  11. 11. melhorando o condicionamento geral. À medida que o condicionamento melhora a intensidade dos sintomas, como dores após esforço e fraqueza muscular, diminuem (Bates, 1998). Eletroterapia Os estudos demonstram que a TENS pode ser adotada para o tratamento de qualquer sintomatologia dolorosa desde que o terapeuta conheça o mecanismo de ação neurofisiológica e domine o conhecimento técnico e metodológico do aparelho (Damiane, 1998). Os parâmetros elétricos da TENS, especialmente a amplitude e a freqüência de estimulação, são estudados até hoje na busca da melhor combinação entre eles para aliviar dores crônicas e agudas. É sugerido que a estimulação em alta freqüência e baixa amplitude (convencional) seja indicada para o alívio das dores agudas, enquanto a estimulação em baixa freqüência e alta intensidade (burst, tens- acunputura) seja empregada para o alívio das dores crônicas, a forma mais apropriada de ser utilizada nos indivíduos com fibromialgia (Castro, 2001). Acupuntura Estudos mostraram que 50% a 80% dos casos de diferentes síndromes dolorosas, respondem ao tratamento para a dor com acupuntura (Lianza, 2001). A resposta inicial ocorre com estimulações da terminação nervosa sensitiva primária no interior do músculo, que envia mensagem a medula espinal e daí ao córtex. Atualmente a acupuntura tem sido indicada como tratamento alternativo para redução dos sintomas álgicos na FM (Lianza, 2001).
  12. 12. Termoterapia Para utilização do aquecimento nos tecidos são utilizados recursos terapêuticos que produzem calor superficial e profundo. O calor superficial atinge uma profundidade de um a dois centímetros, já o profundo, atinge de dois a cinco centímetros (Starkey, 2001). O aumento fluxo sanguíneo decorrente do aquecimento superficial resulta em vasodilatação na área que está sendo aquecida e em tecidos distantes. Está resposta é determinada pelas ações combinadas dos reflexos nos axônios locais e na medula espinhal, sendo liberadas pelos tecidos locais prostaglandinas e histaminas decorrentes da elevação da temperatura. O aumento da temperatura não eleva somente o fluxo sangüíneo, mas o aumento do oxigênio circulante e dos nutrientes, conseqüentemente elevando o metabolismo celular. Quando estas células não têm demanda suficiente de oxigênio e nutrientes ocorrem à falência celular (Andrews, 2000). O aquecimento superficial promove efeito sedante nas fibras dos nervos sensitivos periféricos, suprimindo a sensação de dor, além do relaxamento muscular capsulo ligamentar que favorece a diminuição de quadros dolorosos (Rodrigues, 1998). No aquecimento a temperatura aumentada promove relaxamento muscular e extensibilidade aos tecidos, reduzindo assim a força necessária para alongar os tecidos contráteis e não contráteis. O aquecimento pode ser realizado através de calor superficial ou profundo, mas é ainda questionável se deve ser realizada antes ou durante o alongamento muscular (Kisner, 1998). Quando é aplicado aquecimento terapêutico nos tecidos, este promove analgesia, o que permite maior tolerância ao alongamento. Há um aumento na extensibilidade do colágeno, uma diminuição na viscosidade dos tecidos, assim diminuindo a rigidez articular, sendo o calor indicado para aumentar o movimento articular (Low, 2001).
  13. 13. CONCLUSÃO A etiologia da FM continua sendo objeto de estudo e a terapêutica atual se baseia essencialmente no controle dos sintomas e sinais. O único consenso no tratamento é que o paciente deve ser tratado de maneira global, nos diferentes domínios afetados pela dor crônica. Com relação ao tratamento fisioterapêutico, tem sido orientado o exercício terapêutico, o exercício aeróbico, acupuntura, eletroterapia, termoterapia e a hidrocinesioterapia. Salienta-se a importância de mais evidências científicas com boa qualidade metodológica para investigar a eficácia do tratamento na FM. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALARCON, G. S; BRADLEY, L. A. Coming out of the closet: fibromyalgia in the 1990”s. An American perpective. Rev Bras Reumatol. v. 34, n. 2, p. 49-52, 1994. ANDREWS, J. R.; HARRELSON, G. L, WILK, K. E. Reabilitação física das lesões desportivas Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2000. ANTONIO, S. F. Fibromialgia. Rev Bras Med. v. 58, p. 215-224, 2001. ARICE, M. C. Diagnóstico diferencial e a fisioterapia na fibromialgia e síndrome miofascial. Fisioter Mov. v. 14 , n.2 , p. 47-51, 2001. BATES, A.; HANSON, N. Exercícios aquáticos terapêuticos. Editora Manole, São Paulo, 1998. BIENFAIT, M. Os desequilíbrios estáticos. Editora Summus, São Paulo, 1999. BUSKILDA, D.; PRESS, L.; GEDALIA, A. K. M.; NEUMANN, L. B. R.; SUKENIK, S. Assessment of nonarticular tenderness and prevalence of fibromyalgia in children. Am J Rheumatol. v. 20, p. 368-370, 1997. CAMPION, M. R. Hidroterapia: princípios e prática. Editora Manole, São Paulo, 2000.
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