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Estratégias não farmacológicas de alívio à dor durante o trabalho de parto

  1. 1. Enfermería Global Nº 21 Enero 2011Página 1REVISIONESESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS DE ALÍVIO À DORDURANTE O TRABALHO DE PARTOESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS PARA ALIVIAR EL DOLOR DURANTE ELPROCESO DEL PARTO*Sartori, AL., **Vieira, F., **Almeida, NAM., ***Bezerra, ALQ., ***Martins, CA.*Mestranda em Enfermagem. **Professora Assistente. ***Professora Adjunta. Faculdade de Enfermagemda Universidade Federal de Goiás (FEN/UFG). Brasil.(Trabalho vinculado ao Núcleo de Estudos em Paradigmas Assistenciais e Terapias Alternativas (NEPATA).Palavras chave: trabalho de parto, dor do parto, obstetrícia, terapias alternativasPalabras clave: Proceso del parto, Dolor de parto, Obstetricia, Terapias alternativasKeywords: Labour, Birth pain, Obstretics, Althernative therapiesRESUMOEsta revisão sistemática da literatura objetiva evidenciar a eficácia das estratégias nãofarmacológicas de alívio à dor durante o trabalho de parto por meio de uma pesquisa descritivaexploratória de natureza bibliográfica. Foram rastreadas as produções científicas com nível deevidência II, indexadas entre 1997 a fevereiro de 2009 nas bases de dados LILACS e Medline pormeio dos descritores “Dor de parto”; “Dor do parto” e “Trabalho de parto” associado a “Dor”. Os seisartigos selecionados, dentre 615 produções científicas rastreadas, foram caracterizados e agrupadosem duas categorias: Alívio da dor durante o trabalho de parto e Evidências após a aplicação dasestratégias não farmacológicas. Os artigos, publicados entre 2003 a 2007 em seis diferentesperiódicos, apresentavam as estratégias não farmacológicas: acupuntura, estimulação elétricatranscutânea e técnicas de respiração e relaxamento. A acupuntura e a estimulação elétricatranscutânea apresentaram eficácia no alívio da dor durante o trabalho de parto. As outrasevidências foram: diminuição no uso de drogas analgésicas e de ocitócicos e da duração do trabalhode parto. O emprego das estratégias não farmacológicas na área obstétrica ainda não estáconcretizado. Embora não tenha sido evidenciado alívio da dor em todos os estudos, outrosbenefícios no emprego destas estratégias foram evidenciados.RESUMENEsta revisión de la literatura tiene como objetivo evidenciar la eficacia de las estrategias nofarmacológicas para aliviar el dolor durante el proceso del parto, por medio de una investigacióndescriptiva exploratoria de naturaleza bibliográfica. Fueron rastreadas las producciones científicascon nivel de evidencia II, indexadas entre 1997 a febrero de 2009, en las bases de datos LILACS y
  2. 2. Enfermería Global Nº 21 Enero 2011Página 2Medline por medio de los descriptores “Dolor de parto”, “Dolor del parto” y “Proceso del parto”asociado al “Dolor”. Los seis artículos seleccionados, entre 615 producciones científicas rastreadas,fueron caracterizados y agrupados en dos categorías: Alivio del dolor durante el proceso del parto yEvidencias después de la aplicación de las estrategias no farmacológicas. Los artículos publicadosentre 2003 y 2007 en seis revistas diferentes, presentaban las estrategias no farmacológicas:acupuntura, estimulación eléctrica transcutánea, técnicas de respiración y relajación. La acupuntura yla estimulación eléctrica transcutánea, presentaron eficacia aliviando el dolor durante el proceso delparto. Las otras evidencias fueron: disminución de fármacos analgésicos, de ocitócicos y también dela duración del proceso del parto. La utilización de estrategias no farmacológicas en el áreaobstétrica todavía no se ha concretizado. A pesar de que no se haya confirmado alivio del dolor entodos los estudios, se tienen pruebas de la obtención de otros beneficios.ABSTRACTThe aim of this review of the literature is to show the efficiency of non pharmacologicalstrategies in alleviating pain during labour. A descriptive, exploratory bibliographical researchwork is used. Scientific publications with an evidence level of II, indexed between 1997 andFebruary 2009 were searched in the LILACS and Medline databases under the descriptors“Dolor de parto”, “Dolor del parto” and “Trabajo de parto” assoociated with “Dolor” (Pain). Thesix selected articles from the 615 publications searched, were characterized and grouped intwo categories: Alleviation of pain during labour and evidence following the application of nonpharmacological strategies. The articles published between 2003 and 2007 in six differentjournals, presented non pharmacological strategies such as acupuncture, trans dermalelectric stimulation, breathing techniques and relaxation. Acupuncture and trans skin electricstimulation were efficient in alleviating labour pains. Other findings were a decrease inpainkillers, oxitocics and in duration of the birth. The use of non pharmacological strategies inobstetrics remains to be specified. Although alleviation of pain has not been confirmed in allthe studies, there is proof of other benefitsd.INTRODUÇÃOA dor durante o trabalho de parto é relatada desde a antiguidade, no entanto, mesmo comos recursos não farmacológicas atuais de alivio a esse sintoma ainda se constitui como umarealidade nos serviços de obstetrícia1.As medidas e os recursos para o controle da dor durante o trabalho de parto, assim comooutros tipos de dor, tem sido tema de estudos e debates. Em 2003 essa temática foidiscutida junto a uma equipe multidisciplinar em Nova Iorque no “The Nature andManagement of Labor Pain: An Evidence-Based Symposium”2, e no período de outubro de2007 a setembro de 2008 a International Sociedad for Study of Pain (IASP) lançou acampanha “Real women, real pain”, pois, a proporção de mulheres afetadas por problemasde dor, inclusive a dor crônica, é maior em relação ao sexo masculino3.Segundo a IASP a dor é caracterizada por uma experiência sensitiva emocionaldesagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial de tecidos4. Entretanto,sabe-se que a dor também é influenciada por fatores piscossociais e culturais, sendo decaráter individual1.Durante o trabalho de parto a dor pode ser descrita em dois momentos, no primeiro estágio,fase da dilatação, sendo provocada pelas contrações uterinas e dilatação da cérvice. No
  3. 3. Enfermería Global Nº 21 Enero 2011Página 3período expulsivo, além desses fatores, alia-se a pressão que o feto exerce nas estruturaspélvicas aumentando a sua intensidade5.Para avaliar a intensidade e estimar a dor percebida e referida pela parturiente tem sidoutilizada a escala analógica visual (EAV) como instrumento de mensuração ou avaliação dedor pela sua fácil aplicabilidade e compreensão6. Outras escalas como as numéricas, decategorias das expressões verbais e de representação gráfica não-numérica também temauxiliado os profissionais de saúde na avaliação da dor.Os avanços científicos da atualidade na área obstétrica proporcionaram melhorcompreensão dos mecanismos responsáveis pela dor durante o trabalho de parto5, e assim,a percepção do estímulo doloroso pode ser reduzida por meio de medidas farmacológicas enão farmacológicas7. Dentre as medidas farmacológicas é rotineiro o uso da analgesiaperidural ou peridural combinada com raquidiana8e entre as medidas não farmacológicossão conhecidas: terapia herbal, massagens, quirópratica, acupuntura, aromaterapia,hidroterapia, homeopatia e aplicações bioelétricas ou magnéticas, deambulação, exercíciosrespiratórios e musicoterapia1, 6, 8, 9, 10.Essas terapias podem reduzir o uso de medidas alopáticas e promover sensação de bem-estar para a mulher, o que proporciona satisfação e diminui o stress no momento do parto11.No entanto, a utilização de estratégias não farmacológicas para o controle da dor no trabalhode parto ainda é presente no cotidiano das discussões entre os profissionais, fato queprovavelmente está associado a dúvidas sobre a eficácia destas técnicas2. Nessaperspectiva, este estudo objetivou evidenciar a eficácia das estratégias não farmacológicasde alívio à dor durante o trabalho de parto.METODOLOGIAPesquisa descritiva exploratória de natureza bibliográfica. A pesquisa bibliográficaproporciona a análise dos estudos previamente realizados e, pode evidenciar aspectos quenão foram contemplados anteriormente, gerando novas indagações e possivelmente novosestudos12. Além de oferecer subsídios para a prática profissional e colaborar para a melhorada assistência oferecida.Foram rastreadas as produções científicas indexadas entre 1997 a fevereiro de 2009 nasbases de dados em ciências da saúde disponíveis na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS):Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e LiteraturaInternacional em Ciências da Saúde (Medline). As buscas foram realizadas no mês defevereiro de 2009 por meio dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Dor do parto” ou“Dor de parto” e “Trabalho de parto” associado a “Dor”. Esses descritores foram escolhidoscom intuito de obter o maior número de referências possíveis para análise.A produção científica selecionada obedeceu aos seguintes critérios: apenas artigoscientíficos que relatavam intervenções das estratégias não farmacológicas durante oprocesso parturitivo com utilização de um instrumento para avaliação da dor, classificadocom nível de evidência II13, redigidos na língua portuguesa, espanhola, inglesa ou francesa edisponibilidade do artigo científico na íntegra nas bases de dados.No primeiro rastreamento foram encontradas 615 referências, as quais foram submetidas auma pré-seleção a partir dos resumos e/ou títulos. Desse total, 60 referências foramselecionadas, 26 não estavam disponíveis online na íntegra, um estudo foi repetido. O
  4. 4. Enfermería Global Nº 21 Enero 2011Página 4restante foi excluído por tratar-se de estudos de revisão ou atualização, não apresentaramgrau de evidência II ou instrumento para avaliar a dor, foram realizados durante o períodopré-natal ou utilizaram abordagem qualitativa. A amostra final foi composta por seis artigos.Na análise descritiva os artigos foram caracterizados por autor, ano de publicação, nome doperiódico, título e tipo de estratégia não farmacológica utilizada para alívio à dor durante otrabalho de parto. Os textos completos dos artigos foram submetidos a uma leituracuidadosa para verificar a utilização e os efeitos das estratégias não farmacológicas durantea assistência à parturiente. Após, foram agrupados em duas categorias: Alívio da dordurante o trabalho de parto; Evidências após a aplicação das estratégias nãofarmacológicas.RESULTADOS E DISCUSSÃOOs dados obtidos que caracteriza a amostra do estudo estão apresentados no quadro I.Quadro I. Relação dos artigos selecionados por autores, ano de publicação, periódico, títuloe estratégia não farmacológica (ENF) utilizada.Autores Ano Periódico Título ENFHantoushzadehS, Alhusseini N,Lebaschi AH2007 Aust N Z JObstet GynaecolThe effects ofacupuncture during thelabour on nulliparouswomen: a randomizedcontrolled trialAcupunturaZiaei S,Hajipour L.2006 IJGO Effect of acupuncture onlaborAcupunturaAlmeida NAM,Sousa JT,Bachion MM,Silveira NA2005 RevLatino-amEnfermagemUtilização de técnicas derespiração e relaxamentopara alívio de dor eansiedade no processode parturiçãoTécnicas derespiraçãoerelaxamentomuscular.Knobel R,Randuz V,Carraro TE2005 TextoContexto-enfermUtilização de estimulaçãoelétrica transcutâneapara alívio da dor notrabalho de parto: ummodo possível para ocuidado à parturienteEstimulaçãoelétricatranscutâneaOrange FA,Amorim MMR,Lima L2003 Rev. Bras.Ginecol. Obstet.Uso da eletroestimulaçãotranscutânea para alívioda dor durante o trabalhode parto em umamaternidade-escola:ensaio clínico controladoEstimulaçãoelétricatranscutâneaNesheim BI etal.2003 Clin J Pain Acupunture during laborcan reduce the use ofmeperidine: a controlledclinical studyAcupunturaOs seis artigos apresentados acima foram publicados em seis diferentes periódicos, sendotrês nacionais e três internacionais, nos idiomas: inglês e português.
  5. 5. Enfermería Global Nº 21 Enero 2011Página 5Como essa revisão teve o objetivo de evidenciar a eficácia das estratégias nãofarmacológicas, foram selecionados apenas artigos que apresentaram nível de evidência II,por se tratarem de estudos controlados passíveis de reprodução e de metodologia rigorosa,os quais são indicados para estudos de tratamento e prevenção.O período das publicações variou entre os anos de 2003 a 2007, embora as discussõesacerca da inserção social feminina e da criação de políticas de atenção a saúde da mulher,principalmente durante o período gestacional, tenham surgido na década de 8014.Nessa perspectiva, o movimento de humanização da assistência ao parto a nível mundialpode ter influenciado a busca por essas medidas, pois promover alívio a dor durante otrabalho de parto está intimamente relacionado com a garantia de segurança a parturientena vivência do processo doloroso, e conseqüentemente a um parto saudável. A assistênciaprestada à gestante e parturiente deve levar em consideração aspectos humanistas queincorporem questões sociais, culturais e econômicas desta mulher e sua família15.Ainda que seja uma recomendação da Organização Mundial de Saúde, a implementação deestratégias não farmacológicas para aliviar o desconforto advindo da dor durante o trabalhode parto, a adesão a esta prática têm sido influenciada pela filosofia da instituição deatendimento ao parto8, 16. Em países da Europa, como França e Dinamarca, as gestantessão estimuladas ao parto natural e a aderir a práticas não farmacológicas de alívio a dor8.A instituição de tais medidas nesses serviços pode otimizar a assistência oferecida aparturiente, bem como à gestante durante o período pré-natal como forma de humanizar osserviços de saúde.No Brasil o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento elaborado em 2000 peloMinistério da Saúde, além de incentivar a prática do parto normal sem intervenções, objetivatambém garantir uma assistência humanizada adequada à gestante durante o período pré-natal, trabalho de parto, parto e puerpério, a qual além de promover a autonomia da mulherpermite também que ela possa experienciar esse processo de forma menos traumática edesconfortante7, 17.A partir da análise dos artigos e os benefícios encontrados na aplicação das estratégias nãofarmacológicas foi realizada a categorização temática apresentada a seguir.Alívio da dor durante o trabalho de partoOs artigos selecionados para evidenciar a eficácia do alívio da dor durante o trabalho departo utilizaram as estratégias: acupuntura, estimulação elétrica transcutânea e exercíciosrespiratórios e de relaxamento muscular. Essas evidências estão descritas a seguir.A acupuntura foi descrita em três artigos encontrados, mas apenas dois apresentaramresultados sobre a aplicação dessa estratégia. O outro somente compara o uso demeperidina nas parturientes que receberam acupuntura e foi analisado por ser este umopióide utilizado na obstetrícia para analgesia da dor na parturiente.Ao início das sessões o score de dor foi significativo e maior nas pacientes do grupo quereceberam acupuntura (grupo intervenção) do que o score encontrado nas parturientes dogrupo controle. Após duas horas do início das sessões o score de dor no grupo intervenção,56.51 (52,63-60,39), foi significativamente menor do que o encontrado no grupo controle,
  6. 6. Enfermería Global Nº 21 Enero 2011Página 669.61 (65.99-73.84) (p<0.01). Os pontos utilizados para a inserção das agulhascorrespondiam ao intestino grosso (LI 4), bexiga (UB 32 e 60), baço (S 6), estômago (ST36), vesícula biliar (GB 34) e coração (HT 7)18. No entanto, no estudo que utilizou além dospontos LI 4 e ST 36 os pontos GV 20, LI 3, SP 6, CV 2 e 3 e Yangtang não foi evidenciadoalívio da dor após duas horas de inserção das agulhas19.Embora os dois estudos tenham características semelhantes quanto aos pontos escolhidos,critérios de inclusão e instrumento para avaliação da dor (EAV), que varia de 1 a 10, onúmero de participantes foi maior no primeiro estudo apresentado, sendo de 74 participantesno grupo de intervenção e 70 grupo controle, nas quais as agulhas foram inseridas empontos usados para aplicação de soluções injetáveis. O outro estudo analisado se constituiude 90 participantes alocadas em três grupos distintos de igual número, sendo um grupo deaplicação de acupuntura, outro de acupuntura pretend, que utilizou pontos, geralmente,usados para aplicação de drogas injetáveis e um terceiro grupo de controle.A aplicação das técnicas respiratórias e de relaxamento de Dick Read e Fernand Lamazetambém não demonstrou alívio da dor durante a parturição. A intensidade de dor referidaatravés da EAV aumentou de acordo com a progressão da dilatação cervical, nãoapresentando diferença estatisticamente significativa em nenhuma das fases, fase latente(p=0.21), fase ativa (p=0.11) e fase de transição (p=0.49). O score de dor no grupoexperimental foi maior do que o evidenciado no grupo controle em todas as fases, exceto nafase de transição em que a pontuação máxima da EAV foi referida para ambos os grupos6.A aplicação da estimulação elétrica transcutânea (EET) em dois grupos de 11 participantescada, sem aplicação e com aplicação de eletrodos na região paravertebral nos níveis dadécima vértebra torácica (T 10/L 1) e da segunda vértebra sacral (S 2) não apresentouresultado significativo no alívio da dor durante o trabalho de parto quando avaliada por meioda EAV (p= 0.86)8.Em outro estudo, acompanhando quatro grupos de 10 participantes cada, foi comparado ouso de dois modelos de eletrodos para alívio da dor, Placa e Silver Spike Point (SPP), comseus respectivos grupos controle. A média de dor encontrada de 8,5±1,5, sendo evidenciadadiferença estatisticamente significativa entre o grupo controle e grupo em tratamento comeletrodos modelo SPP após 10 (p=0.005), 30 (p=0.001), 60 (p=0.007) e 120 minutos(p=0.02), e somente após os 10 minutos de estimulação quando usado eletrodos do tipoPlaca (p=0.04)20.Neste último estudo, os pontos escolhidos para aplicação dos eletrodos foram primeiro esegundo forames sacrais (B 31 e 32), pontos de estimulação diferentes dos descritos noprimeiro estudo.Evidências após aplicação das estratégias não farmacológicasForam evidenciados outros benefícios decorrentes da aplicação das estratégias nãofarmacológicas que merecem ser abordados nessa revisão, os quais estão apresentadosnas subcategorias abaixo.Uso de drogas analgésicas.O uso de meperidina foi comparado com a aplicação de acupuntura. Entre as parturientesque não receberam acupuntura, 37% utilizaram meperidina, enquanto no grupo em que a
  7. 7. Enfermería Global Nº 21 Enero 2011Página 7técnica foi aplicada, 11% necessitaram da administração deste opióide, resultadoconsiderado estatisticamente significativo (p<0.0001)21.A proporção de mulheres que necessitaram de drogas analgésicas foi menor entre asparticipantes que utilizaram EET, sendo estaticamente significante quando usado o modeloSilver Spike Point (p<0.02). No entanto nesta análise, como medida de evitar efeitosconfundidores, os autores excluíram as parturientes que necessitaram de cesárea20.Outro beneficio interessante encontrado foi o tempo entre a avaliação da dor e aadministração da analgesia combinada. Quando identificado score de dor maior ou igual a 6na EAV era indicada a raquianestesia associada a peridural e o tempo necessário para essaindicação foi maior para o grupo que recebeu aplicação da EET, mediana de 90 minutos,enquanto no grupo controle, a mediana de instalação da analgesia combinada foi de 30minutos8.Administração de ocitócicosO uso da acupuntura em mulheres com dilatação ≥ 4 cm e presença de três contrações noperíodo de 40 segundos e agulhas inseridas nos pontos LI4, UB32, UB60, SP6, ST36, LIV3,GB34, HT7 diminuiu as doses de ocitocina administradas (p=0.001)18.Um segundo estudo também evidenciou que a proporção de mulheres que necessitaram deocitocina para aumentar as contrações durante o trabalho de parto foi menor entre aquelasque receberam essa ENF quando comparado aos grupos acupuntura pretend e controle,sendo de 50%, 76,6% e 76,6%, respectivamente (p=0.03)19.Duração do trabalho de partoO trabalho de parto inicia-se com a fase latente, na qual o padrão das contrações e oprocesso doloroso são menores. A duração desta fase apresentou diferençaestatisticamente significativa quando implementada técnicas de relaxamento muscular erespiratórias, sendo observado a média de 84,7 ± 37,10 minutos para o grupo controle egrupo experimental de 145,26 ± 96,57, (p=0.01)6.Após a fase latente, tem início à fase ativa, que corresponde ao aumento das contraçõesuterinas, dilatação cervical e descida do feto pela pelve materna. Em parturientes quereceberam acupuntura, a duração da fase ativa do trabalho de parto foi descritasignificativamente menor (p<0.01), sendo média de 3.41 (3.06-3.77) horas e no grupocontrole de 4.45 (4.06-4.83) horas18.CONSIDERAÇÕES FINAISA análise dos estudos publicados evidenciou apenas três estratégias não farmacológicasaplicadas de acordo com o nível de evidência II. Outras estratégias não farmacológicas sãodescritas na literatura, no entanto, suas formas de aplicação não mostraram nível deevidência significante à prática. Percebe-se a necessidade da realização de ensaios clínicoscontrolados a fim de que a eficácia de outras estratégias, tais como crioterapia,deambulação, musicoterapia e outras, sejam sejam validadas e incorporadas na assistênciaobstétrica.
  8. 8. Enfermería Global Nº 21 Enero 2011Página 8Com relação ao alívio da dor, nem todas as estratégias não farmacológicas foram eficazes,mas diminuíram o uso de drogas analgésicas e a administração de ocitocina nasparturientes. Além disso, outro aspecto interessante é o de que não foram relatados eventosadversos prejudiciais à parturiente e ao feto.Acredita-se que resultados positivos à aplicação das estratégias não farmacológicas duranteo trabalho de parto podem ser intensificados se estas forem associadas e implementadasdurante o acompanhamento pré-natal. Neste período a gestante poderá se familiarizar comdiferentes estratégias a serem propostas pela unidade de assistência ao parto e também pormeio da compreensão da aplicação das mesmas e pela opção de escolha do método quemelhor se adaptar. Assim como o profissional de saúde poderá estabelecer vínculo de maioraproximação da gestante, favorecendo a relação cliente/profissional.Desta forma, a garantia de controle da dor da gestante durante o processo de parturição, pormeio de estratégias não farmacológicas que apresentam evidência científica de eficácia,favorecerá uma assistência obstétrica humanizada com a promoção de segurança e dequalidade.REFERÊNCIAS1. Mamede FV, Almeida AM, Souza L, Mamede MV. A dor durante o trabalho de parto: oefeito da deambulação. Rev Latino-am Enfermagem. 2007; 15(6):1157-62. Disponível em:http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15n6/pt_15.pdf.2. Young D. The nature and management of labor pain: what is the evidence? Birth. 2001;28(3):149-51. Disponível em: http://www.blackwell-synergy.com/action/showPdf?submitPDF=Full+Text+PDF+%2826+KB%29&doi=10.1046%2Fj.1523-536x.2001.00149.x.3. Jensen TS. Real women, real pain. 2008. Disponível em: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Real_Women_Real_Pain&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=4629>.4. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Seatle: IAPS Press [online]. 1994.Disponível em: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=1728.5. Montenegro CAB, Rezende Filho J. Obstetrícia Fundamental. 11 ed. Rio de Janeiro:Guanabara & Koogan; 2008.6. Almeida NAM, Sousa JT, Bachion MM, Silveira NA. Utilização de técnicas de respiração erelaxamento para alívio de dor e ansiedade no processo de parturição. Rev Latino-amEnfermagem. 2005; 13(1):52-8. Disponível em:http://www.scielo.br/pdf/rlae/v13n1/v13n1a09.pdf.7. Davim RMB,Torres GV, Melo ES. Estratégias não farmacológicas no alívio da dor duranteo trabalho de parto: pré-teste de um instrumento. Rev Latino-am Enfermagem. 2007;15(6):1150-6. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15n6/pt_14.pdf.8. Orange FA.,Amorim MMR, Lima L. Uso da eletroestimulação transcutânea para alívio dador durante o trabalho de parto em uma Maternidade-escola: ensaio clínico controlado. RevBras Ginecol Obstet. 2003; 25(1):45-52. Disponível em:http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v25n1/a07v25n1.pdf.9. Sidorenko VN. Clinical application of medical resonance therapy music in high-riskpregnancies. Integr Physiol Behav Sci. 2000; 35(3):199-207. Disponível em:http://www.springerlink.com/content/g2k377w2t0377810/fulltext.pdf.10. Browing CA. Using music during childbirth. Birth. 2004; 27(4):272-6. Disponível em:http://www.blackwell-synergy.com/doi/full/10.1046/j.1523-536x.2000.00272.x.
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