Dor no tornozelo e pé

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Dor no tornozelo e pé

  1. 1. 2009AtualizaçãoemOrtopediaeTraumatologiaOrthoUpdate Dor noTornozelo e PéAno 1Número 5
  2. 2. 2Atualização em Ortopedia e TraumatologiaOrthoUpdate* Professor adjunto da Unifesp-EPM. Ex-Presidente da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé 2002/03.Dr. Caio Augusto de Souza Nery*CRM 37403 / SPDOR NO TORNOZELO E PÉEntesopatia Insercionaldo Tendão de AquilesDefinição: Processo degenerativo da regiãode inserção do tendão de Aquiles na tuberosi­dadeposterior do calcâneo. Na maioria das ­vezes, oprocesso tem origem traumática – ­microtraumasrepetidos – especialmente em condições de­hiperatividade (“overuse”).Epidemiologia: Há dois grupos distintos quesão comumente acometidos por esta patologia:(1) atletas jovens, praticantes de corrida ou espor-tes de arranque ou salto, (2) indivíduos hiperpro-nadores (cujo defeito estrutural determina maiortensão na borda medial da zona de inserção dotendão calcâneo no osso).Etiologia: A característica principal desta pa-tologia é a calcificação intra tendínea que ocorrena inserção do tendão de Aquiles (esporão poste-rior). Esta ossificação metaplásica ocorre em virtu-de do surgimento de micro fissuras nas zonas detransição submetidas à hipóxia de longa evoluçãoe que determinam retardo na cicatrização e dege-neração calcárea do tendão.Quadro clínico: Dor na região posterior docalcanhar, exatamente na região de transição dotendão e osso, que se acompanha de aumentode volume e sinais inflamatórios locais (Figura 1).Esses achados sugerem o envolvimento da bursaretrocalcaneana no processo patológico (bursiteretrocalcaneana). Via de regra, surge tensão dosmúsculos gastrocnêmios, limitando a extensãopassiva do tornozelo com o joelho estendido.Propedêutica armada: Radiografias em perfildo calcâneo em ortostase são de grande valia parao diagnóstico, pois nelas é possível ­observar a cal-cificação intraparenquimatosa no tendão de Aqui-les (Figura 2). Vale lembrar que esta ­ossificaçãoisoladamente não promove dor. Muitos indivíduosapresentam sinais radiográficos de ossificaçõesintratendíneas ou subcalcaneanas sem a corres-pondente sintomatologia. Consideramos de extre-ma importância analisar a forma radiográfica da tu-berosidade posterior do calcâneo, especialmentena zona de sua eminência póstero-superior, ondepodem surgir irregularidades capazes de produzira irritação mecânica do tendão tricepital ou mes-mo das bursas retrocalcaneana ou retroaquiliana,levando a quadros dolorosos importantes.O ultrassom é um exame simples e barato, queesclarece acerca da presença ou não de líquidosinflamatórios ao redor do tendão e em suas bur-sas, não conseguindo definir de forma acurada ograu de acometimento do tendão calcâneo (quan-titativamente).A ressonância magnética é o exame de escolhapor dar informações mais precisas e detalhadasFigura 1. Aspecto clínico de dois pacientes portadores deentesopatia insercional do tendão de Aquiles. A saliênciaposterior do calcâneo é dolorosa e, por vezes, recoberta portecidos inflamatórios
  3. 3. Dor no Tornozelo e Pé3Ano I - Número 5 - 2009em vários planos, auxiliando na melhor escolha dotratamento (Figura 3).Tratamento: Os princípios do tratamento ba-seiam-se na redução do atrito, na redução dastensões locais e nas medidas anti-inflamatórias eanalgésicas. Exercícios de alongamento e forta-lecimento da cadeia muscular posterior da pernaapresentam efeitos importantes no reequilíbrio dasforças que atuam na entese tendínea. São muitoúteis as órteses e calçados acolchoados que re-duzam a ação mecânica do movimento ­sobre aárea inflamada.Por sua potencial ação destrutiva sobre as fi-bras tendíneas, as infiltrações locais com corticos-teróides devem ser evitadas.Recentemente, agregamos aos recursos terapêu-ticos da entesopatia insercional de Aquiles, as ondasde choque com resultados bastante animadores.Quando falham todas as tentativas de trata-mento conservador, resta o tratamento cirúrgicoque visa ao desbridamento da zona de inserçãotendínea e a reimplantação do tendão em zonaóssea normal (Figura 4).Fascite PlantarDefinição: Dor na região central plantar doFigura 2. Radiografias simples na incidência lateral de3 pacientes em que se percebem diferentes estágios deentesopatia insercional do tendão de Aquiles. Na imagemsuperior, aparece o esporão posterior intratendíneo; na ima-gem central, além do esporão, percebe-se a presença deárea de calcificação heterotópica, que indica agravamentodo quadro; na imagem inferior, percebe-se a presença dosesporões posterior e inferior no mesmo pacienteFigura 3. Imagens de ressonância magnética em que se vênitidamente a presença do entesófito calcificado no interiordo tendão calcâneo
  4. 4. 4Atualização em Ortopedia e TraumatologiaOrthoUpdate­calcâneo ou no arco longitudinal do pé, sem his-tória de trauma.Epidemiologia: Não há um grupo específicode pacientes suscetíveis a esta lesão. A fasciteplantar pode acometer indiscriminadamente pa-cientes jovens ou idosos.Etiologia: A dor surge da deterioração das­fibras colágenas submetidas à sobrecarga mecâ-nica e isquemia relativa em função de processoslocais (overuse) ou sistêmicas (doenças do colá-geno/processos inflamatórios). Sabemos hoje queo osteófito, tão comum nas fascites plantares, nãoatua como agente causal da dor. Estudos atuaisdemonstram a existência de relação posi­tiva entrea sintomatologia dolorosa e a espessura e elastici-dade do coxim gorduroso plantar. ­Quanto menor aespessura e a elasticidade do coxim calca­neano,maior a sintomatologia dolorosa.Quadro clínico: Dor plantar no retropé, emterço medial, que piora com a palpação local ecom a extensão dos artelhos. A queixa de dor agu-da por ocasião do primeiro passo do dia é muitofrequente nesta patologia. É muito comum a pal-pação de uma fáscia plantar retraída, endurecidae dolorida na planta dos pés de pacientes por-tadores do quadro de fascite plantar. A ­presençade outras alterações locais, como ­aumento de vo-lume, nodulações, calor e ­hiperemia ou ­sinais deirritação neural, deve ­alertar o ­examinador para osprincipais diagnósticos diferenciais.Propedêutica armada: Radiografias em per-fil do calcâneo em ortostase podem mostrar a­presença do entesófito de tração (esporão) naregião plantar da tuberosidade posterior do cal-câneo (Figura 5). A ressonância magnética podemostrar imagens mais precisas, permitindo melhoravaliação tanto do coxim gorduroso e da fáscia,como também de todas estruturas ao seu redor,facilitando a diferenciação diagnóstica (Figura 6).Tratamento: O tratamento clinico apresenta ín-dices de sucesso ao redor de 80%. Inicia-se comanalgesia e alongamento da cadeia ­mus­cularposterior e da fáscia plantar.O uso de anti-inflamatórios não-hormonais­auxilia no controle da dor, mas não influencia nocurso natural da doença. Órteses ­pré-fabricadas,capazes de absorver impacto e dar apoio ao arcodo pé podem ser usadas, assim como as órtesesde hiperextensão para uso noturno. As infiltraçõescom corticoides locais são proscritas, já que podemcausar inúmeros efeitos ou lesões indesejáveis.A terapia extracorpórea com ondas de ­choque,promove crise vascular na região ­le­vando àFigura 4. Imagem do paciente na mesa de cirurgia, instantesantes da incisão da pele e no momento de exposição do es-porão posterior do calcâneo. A radiografia pós-operatóriaexibe a imagem da âncora metálica utilizada para a reinser-ção do tendão de Aquiles na zona cruenta da tuberosidadeposterior do calcâneo
  5. 5. Dor no Tornozelo e Pé5Ano I - Número 5 - 2009­cicatrização local mais adequada. Os resultadossão animadores, podendo atingir ­cifras de 90% deremissão da dor.Nos casos refratários, opta-se pela fasciotomiacirúrgica – aberta ou endoscópica –, em que serealiza a secção dos dois terços mediais da fásciaplantar. Os pacientes assim conduzidos livram-seda dor em taxas superiores a 90% com efeitos du-radores e consistentes. Apenas a título de ilustra-ção, a retirada do esporão plantar do calcâneo,quando se realiza o tratamento cirúr­gico da ­fasciteplantar, é atitude inadequada e ­indesejável. A res-secção do esporão requer grande exposição daregião plantar do pé, rica em artérias, veias e ner-vos, colocando estas estruturas sob um risco des-necessário e indesejável.O melhor caminho é o da transparência, expli-cando ao paciente a verdadeira importância dos te-cidos inflamados e a inocuidade do esporão comofonte da dor e do desconforto clínico de cada um.Deformidade de Haglund (Doençade Haglund)Definição: Processo doloroso, degenerativo e/ou inflamatório na região de contato da eminênciapóstero-superior da tuberosidade posterior do cal-câneo e o tendão de Aquiles. Nesta ­região existeuma bursa sinovial conhecida como ­bursa retro-calcaneana e que, frequentemente, está envol­vida no quadro doloroso e inflamatório definidocomo Haglund.Epidemiologia: Pacientes entre as quinta esexta décadas de vida, ativos, que se apre­sentamcom aumento de volume da eminência póstero-superior da tuberosidade posterior do calcâneo(EPS da TPC).Etiologia: O aumento da EPS da TPC (De-formidade de Haglund), ocasiona, durante oFigura 5. Radiografia lateral do calcâneo mostrando o clás-sico “esporão” do calcâneo que acompanha grande partedos pacientes portadores de fascite plantarFigura 6. Imagens de ressonância magnética em que sepercebe nitidamente o espessamento da fáscia plantar emsua zona de inserção na região plantar da tuberosidadeposterior do calcâneo
  6. 6. 6Atualização em Ortopedia e TraumatologiaOrthoUpdateAB­movimento de extensão, a compressão da bursaretrocalcaneana entre o osso e o tendão de Aqui-les. A condição é extrema nos movimentos de ca-deia cinética fechada determinando microtraumasde repetição nas estruturas descritas, inflamaçãocrônica e degeneração local tanto da bursa, doosso ou do próprio tendão.Quadro clínico: A dor também incide na faceposterior do calcanhar e pode ser bastante difí-cil sua diferenciação das outras patologias locais.Podem aparecer sinais inflamatórios locais, de talintensidade que se torna praticamente impossívelrealizar o diagnóstico anatômico apenas pela clí-nica. Nos quadros mais discretos, percebe-se asaliência óssea correspondente à EPS da TPC ea dor relativa ao envolvimento da bursa retro-cal-caneana surge pontualmente no pequeno espaçoexistente entre o tendão calcâneo e a eminênciaóssea, tanto medial quanto lateralmente. A dor de-sencadeada durante a extensão do tornozelo aomesmo tempo que se mantém o joelho estendido,indica o envolvimento da bursa e serve como im-portante recurso diferencial entre a deformidadede Haglund com bursite retrocalca­neana e a ente-sopatia insercional de Aquiles.Propedêutica armada: Radiografias do calcâ-neo em perfil com carga podem revelar além decalcificações na inserção do tendão de Aquiles, oaumento do volume e forma da EPS da TPC.Um método simples para avaliação do ­exageroda EPS na radiografia em perfil do calcâneo foi des-crito por Pavlov, em 1982. O autor sugere que setrace uma linha tangente à borda dorsal do corpodo calcâneo e que seja ao mesmo tempo, paralelaà linha de inclinação do calcâneo com o solo (pi-tch). A eminência póstero-superior da tuberosidadeposterior do calcâneo não pode sobrepassar aque-la primeira linha. Quando isso ocorre, estamos dian-te do diagnóstico de Deformidade de Haglund.A ressonância magnética pode ser utilizadapara avaliar tanto da integridade do tendão em suaporção insercional, como o estado da bursa locale outra estruturas adjacentes (Figuras 7 e 8).Tratamento: Inicialmente, o tratamento clínicodeve ser proposto com a modificação de calça-dos, evitando contrafortes posteriores rígidos, euso de órteses específicas com amortecimento ediscreta elevação do retropé.A terapia com ondas de choque extracorpóreatambém vem apresentado resultados ­bastanteanimadores.O tratamento cirúrgico fica reservado aos pa-cientes que não apresentam resposta ade­quada aoFigura 7. Imagens de ressonância magnética em que ­detectao exagero de tamanho da eminência póstero-superior da­tuberosidade posterior do calcâneo, que impacta o tendãode Aquiles, produzindo processo inflamatório local, identifi-cado pelas alterações de sinalFigura 8. Imagens de ressonância magnética em que sedetecta, além do aumento do volume da eminência póstero-superior da tuberosidade posterior do calcâneo, o processoinflamatório que acomete a bursa retrocalcaneana (bursite)
  7. 7. Dor no Tornozelo e Pé7Ano I - Número 5 - 2009Ctratamento não operatório e consiste em, além dodesbridamento local com sinovectomia e bursecto-mia, ressecção do processo posterior do calcâneo,causador da patologia. Vale lembrar que os riscosde complicações, principalmente aqueles que en-volvem tecidos moles, não são desprezíveis.É clássica a recomendação de ressecar gran-des quantidades da eminência póstero-superiordo calcâneo para “garantir” os bons resultados notratamento desta afecção. Nada mais desneces-sário. A ressecção deve ser de forma a restituira anatomia normal à região, sem produzir mutila-ções desnecessárias e, pior do que isso, correro risco de comprometer as superfícies articularesda articulação subtalar em uma destas ressec-ções exageradas.Tendinopatia dos Tendões FibularesDefinição: Quadro doloroso caracterizadopela alteração inflamatória crônica ou degenera-ção dos tendões fibulares curto e longo.Epidemiologia: As queixas predominam empacientes jovens e atletas, especialmente na-queles portadores de instabilidade do tornozelosecundária a torções em que ocorreu lesão dosligamentos colaterais laterais. As zonas de maiorenvolvimento dos tendões fibulares são a goteiraretromaleolar lateral para o tendão fibular curto eo sulco existente na face lateral do cubóide, parao tendão fibular longo. O principal fator predispo-nente a esta condição é o desvio em varo do retro-pé que acompanha os pés cavos.Etiologia: A deterioração tendínea resulta dasobrecarga e atrito impostos aos tendões. Estascondições podem ser causadas por múltiplos fa-tores, como o exagero do tamanho dos tubérculosfibulares na face lateral do calcâneo, instabilida-de e entorses de repetição em inversão. ­Trauma­direto ou até mesmo fraturas do calcâneo e artro-se da articulação subtalar, podem desencadear atendinopatia dos tendões fibulares.Quadro clínico: Dor na borda lateral do pé quepiora com o exercício e melhora com o repouso.Corridas com mudanças rápidas de direção oucurvas fechadas pioram a sintomatologia. A in-versão forçada e a eversão contra resistência sãomanobras simples que desencadeiam a dor e sãomuito úteis na elucidação diagnóstica. A dor e oedema se concentram na face posterior do maléo­lo fibular onde se palpa, frequentemente, líquidono interior da bainha tendínea. É bastante comuma queixa de que o tornozelo está “grosso”, com odesaparecimento da goteira retromaleolar lateral,que caracteriza o contorno normal (Figura 11).Propedêutica armada: A radiologia simplesinforma sobre o posicionamento relativo dos seg-mentos funcionais do pé e aponta para irregulari-dades da estrutura óssea nos casos de aumentodo tubérculo dos fibulares, pés cavos varos ou se-quelas de fratura de calcâneo.A ressonância magnética é o principal recur-so diagnóstico desta patologia, tendo a capaci­dade de identificar desde os quadros mais leves,com coleções líquidas nas bainhas dos tendões,como também os quadros de envolvimento doFigura 11. Paciente portador de tendinopatia dos fibularesapresenta edema importante na goteira dos fibulares naregião retromaleolar lateral. Na radiografia, percebe-se a pre-sença de ossículo acessório no tendão fibular longo (os vesa-lium), que aumenta o atrito e a possibilidade de deterioraçãoparenquimatosa
  8. 8. 8Atualização em Ortopedia e TraumatologiaOrthoUpdateA B­parênquima tendíneo que pode chegar até à rup-tura completa (Figuras 12 e 13).Tratamento: O tratamento depende do estágioevolutivo da patologia de cada paciente em par-ticular. Nas fases iniciais em que predominam osachados inflamatórios, a terapêutica consiste nasupressão da carga, imobilização e medidas anti-inflamatórias específicas. É extremamente impor­tante sugerir e supervisionar a ­readequação dotreinamento, o uso de equipamento desportivo ade-quado – calçados, proteções, piso – e condiçõesclimáticas em que se desenvolve o treinamento.Quando são identificadas alterações estruturaisdeterminantes da tendinopatia dos tendões fibula-res, é importante abordar cada uma delas, tentandoobter as melhores condições anatô­micas regionais(Figura 14). Na vigência de ­alterações intratendíne-as, é necessário seu desbridamento e sutura comfios delicados. ­Quando as alterações atingirammais do que 50% da massa total do tendão, realiza-se a solidarização entre os tendões fibulares curtoe longo, cujo obje­tivo é reforçar e colaborar com ofuncionamento do tendão mais acometido.Tendinopatia (Não-Insercional)do Tendão de AquilesDefinição: Tendinopatia “não-insercional” éuma denominação abrangente, que se ­refere aFigura 12. Aspecto ultrassonográfico de paciente portadorde tendinose do fibular curto. Tanto na imagem transversalquanto na sagital percebe-se a fibrilação do tendão fibularcurto em função do processo de tendinose que o acometeuFigura 13. Nas imagens de ressonância magnética, além dacoleção líquida que envolve os tendões fibulares, percebe-se o “split” longitudinal que acomete o tendão fibular curtoFigura 14. Lesão do tendão fibular longo na região da­tróclea dos fibulares. As imagens de ressonância magnéticaapontam para a área de hipertrofia desta tróclea respon­sável pelo atrito que deu origem à tendinopatia
  9. 9. Dor no Tornozelo e Pé9Ano I - Número 5 - 2009­alteraçõesqueacometemostecidosque­envolvemo tendão bem como o próprio tendão de Aquiles.O termo “paratendinite” ­compreende diferentesquadros inflamatórios agudos, que ­envolvem osfolhetos parietais e viscerais que ­envolvem o ten-dão calcâneo. A “tendinose” é definida como oconjunto de alterações degenerativas intratendí-neas, com coalescência de colágeno, alteraçõesmucinóides e degeneração vascular na intimida-de do tendão.Epidemiologia: A tendinopatia não-insercionaldo tendão de Aquiles é o mais comum processopatológico relacionado ao esporte. Com o ­aumentoda prática desportiva em todo o mundo nas últimasdécadas, a incidência da tendinopatia do tendãode Aquiles experimentou aumento propor­cional.Como seria esperado, as queixas são mais fre-quentes entre aqueles com menor grau de ­preparoe que se submetem a programas de treinamentoinadequados e sem supervisão. O envelhecimentodos tecidos, a obesidade, a sobrecarga e os errosde treinamento e de equipa­mento figuram entre asprincipais causas do aumento da incidência destapatologia. As modalidades ­desportivas mais atin-gidas são o atletismo, o basquetebol, o voleibol, acorrida e o handebol.Etiologia: Por sua importância, relacionamosos principais fatores etiológicos – intrínsecos e ex-trínsecos:Intrínsecos:• Idade: mais comum em pacientes mais idosos– apenas 25% dos casos incidem em atletas­menores de 21 anos.• Sexo: mais comum no homem.• Fatores endócrino-metabólicos: obesidade e hi-pertensão arterial sistêmica.• Alterações biomecânicas, angulares e de mar-cha: pé cavo, pé equino funcional, dismetria dosmembros inferiores.• Desequilíbrio ou fraqueza muscular: reduzema capacidade de absorção de impacto local egeralExtrínsecos:• Sobrecarga: Aumento de volume (intensidade,tempo e distância) de treinamento, principal-mente em curto intervalo de tempo, normalmen-te. Esta é reconhecida como sua causa maisfrequente.• Condições ambientais: clima (muito frio, muitocalor, grandes contrastes); superfícies inade-quadas (muito rígida, muito complacente ou es-corregadia).• Medicamentos: quinolonas estimulam a forma-ção de metaloproteases, que iniciam a degrada-ção do colágeno.Quadro Clínico: Dor na região posterior do tor-nozelo, sobre o próprio tendão, no espaço com-preendido entre os 2 a 6 cm proximais à sua in-serção no calcâneo, podendo apresentar edemalocal, aumento de volume com formato fusiforme,eventualmente crepitação à movimentação passi-ve ou ativa, acompanhados de déficit de extensãodo tornozelo (Figura 9).Propedêutica armada: Radiografias são depouca valia e raramente apresentam alterações, anão ser eventuais calcificações intratendíneas.A ultrassonografia é um exame excelente, nãoinvasivo, inócuo e barato. Em mãos experientes,­informa sobre as lesões dos tecidos de revesti­mento, bem como do tendão propria­mente dito.Com a ultrassonografia, podemos localizar ­áreasde deterioração de fibras colágenas e áreas deruptura. Na atualidade, o ultrassom pode nos­conduzir na aplicação de medicação na regiãoperitendínea como forma de terapêutica bas­tanteeficaz.Ressonância magnética: apesar de maiscaro e de difícil acesso, é o exame de escolha,
  10. 10. 10Atualização em Ortopedia e TraumatologiaOrthoUpdatepois pode apresentar imagens mais detalhadas eem vários planos.Tratamento: Inicialmente consevador combons índices de sucesso, passando pela identi-ficação dos fatores intrínsecos e extrínsecos eprogramas de fisioterapia com alongamento efortalecimento. Correções de alinhamentos ou dis-metrias devem ser tratadas neste momento, assimcomo programas de fortalecimento excêntrico e aaplicação de iontoforese.Anti-inflamatórios não-hormonais melhoram ossintomas mas não mudam a evolução da patologiaem si. A utilização de infiltrações de ­corticoides naregião peritendínea ou no interior dos tendões sãoindesejáveis já que podem ­determinar a deterio-ração dos tecidos induzindo à usa ruptura. ­Outramoda­lidade nova de trata­mento clínico são as­ondas de choque extracorpórea, que também po-dem apresentar bons resultados. A ­readequaçãodo sistema de treinamento e do equipamentou­sado é uma das principais medidas a seremadotadas no tratamento destas afecções.A falha no tratamento conservador sugere aadoção de medidas mais agressivas. A intensi-dade e amplitude do tratamento cirúrgico serãodeterminadas pela gravidade e extensão das alte-rações tendíneas e podem variar desde a simplesressecção dos tecidos inflamatórios até a extensaressecção de tecidos deteriorados com transfe-rências e reforços tendíneos (Figura 10).Tendinopatia (Ruptura)do Tendão Tibial AnteriorDefinição: Quadro doloroso de intensidadevariável caracterizado por degeneração ­crônicaou rotura do tendão tibial anterior. O músculotibial anterior é o principal extensor do pé. Atuatambém como potente inversor do pé, atuandojuntamente com o tendão tibial posterior nestafunção.Epidemiologia: Ocorre tanto em pacientes jo-vens, como lesão associada às fraturas de tíbia elacerações da região anterior da perna e torno-zelo, quanto em pacientes idosos entre a quintae sétima décadas de vida, como resultado de­processo degenerativo.Etiologia: No jovem, o trauma direto com ousem fratura da tíbia, é a causa mais frequente. Nospacientes maduros, a causa mais comum é a ten-dinose – degeneração intraparenquimatosa. Nospacientes portadores de doenças inflamatóriasFigura 10. Aspecto intraoperatório de tendão calcâneo portadorde tendinose. É notável o aumento fusiforme de volume e a fibri-lação interna do tendão, que perde o brilho e sua coloração per-lácea para assumir aspecto amarelado que lembra o marfimFigura 9. Aspecto clínico e imagem de ressonância magnéticade paciente portador de tendinopatia (não-­insercional) de Aq-uiles. Percebe-se que a patologia está concentrada no corpodo tendão e não se estende até a área de ­inserção no calcâ-neo nem tampouco à área de transição musculotendínea
  11. 11. Dor no Tornozelo e Pé11Ano I - Número 5 - 2009OrthoUpdate - Atualização em Ortopedia e Traumatologia é produzida e editada por Solução & Marketing Editora e Publicidade Ltda., e patrocinadapela sanofi-aventis. Toda correspondência deverá ser dirigida para Solução & Marketing. Rua das Prímulas, 21 - Vila Mariana - São Paulo – 04052-090Tel.: (11) 5070-4899 - E-mail: solucao@solucaoambito.com.br - Diretor Responsável: Acyr J. Teixeira - Jornalista Responsável: Luciana Verissimo(Mtb 25194/SP) - Diretor Comercial: J. L. Marino - Gerente Comercial: Fábio Lifschitz. Os conceitos emitidos nesta publicação são de responsabilidadedos autores e não refletem necessariamente a posição da sanofi-aventis. Material científico destinado exclusivamente aos profissionais da saúde.crônicas, como gota, artrite reumatóide e ­diabetes,as roturas podem ocorrer esponta­ne­a­mente, apósatrito intenso e constante contra a borda inferiordo retináculo anterior.Quadro clínico: Varia de acordo com a cau-sa e tempo de evolução da lesão. Nas roturasagudas, o paciente normalmente se queixa dedor na região anterior do tornozelo e distal daperna, com edema local e perda de força pararealizar extensão do tornozelo. Estes sintomaslevam ainda a alterações na marcha que se tor-na ceifante.Nas lesões crônicas, os pacientes se queixamde dor leve e dificuldade para deambular, refe-rindo desequilíbrio e incoordenação. Surgem fre-quentemente relatos de fisgadas da região dorso-medial do pé, que cedem com o tempo ao mesmotempo em que desaparece o edema. A extensãodo tornozelo está presente por conta do recruta-mento dos músculos extensor longo do hálux eextensor longo dos dedos. Exames comparativoscom o lado oposto e sadio, mostram claramentediferenças na amplitude e força do movimento.Propedêutica armada: Nos casos ­agudos, aultrassonografia é um exame simples que mostraas lesões, principalmente se for realizada de ma-neira dinâmica, com o paciente contraindo o mús-culo tibial anterior. O coto proximal se movendo eo distal permanecendo imóvel indicam rotura. Aressonância magnética em casos crônicos mos-tra, além do espaço entre os cotos com maior pre-cisão, a provável atrofia muscular, caso a lesão játenha ultrapassado seis semanas.Tratamento: Por se tratar de lesão pouco usual,não há consenso na literatura, devendo o trata-mento ser individualizado de acordo com as ex-pectativa de cada paciente.Nas lesões agudas, em pacientes jovens e prin-cipalmente nos praticantes de esportes, o reparocirúrgico agudo do tendão apresenta os melhoresresultados. Nas lesões crônicas em pacientes ido-sos, as órteses de pé e tornozelo podem melhorara qualidade de vida e marcha dos pacientes, casoeles se adaptem satisfatoriamente ao aparelho.Nos paciente com lesões crônicas, mas que al-mejam práticas esportivas ou apresentam “pé caí-do”, tratamento cirúrgico com enxertos de tendão outransferências tendíneas são as melhores opções.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Coughlin MJ, et al. Surgery of the Foot and Ankle. 8th ed.Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007.2. Toomey EP. Plantar heel pain. Foot Ankle Clin. 2009Jun;14(2):229-45.3. Chuckpaiwong B, et al. Extracorporeal shock wave forchronic proximal plantar fasciitis: 225 patients with resultsand outcome predictors. J Foot Ankle Surg. 2009 Mar-Apr;48(2):148-55.4. Longo UG, et al. Achilles tendinopathy. Sports Med Arthrosc.2009 Jun;17(2):112-26.5. Will RE, Galey SM. Outcome of single incision flexor hallucislongus transfer for chronic achilles tendinopathy. Foot AnkleInt. 2009 Apr;30(4):315-7.6. Michels F, et al. Endoscopic calcaneoplasty combined withAchilles tendon repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2008 Nov;16(11):1043-6.7. Painter CF. The classic: inflammation of the post-calcanealbursa associated with exostosis. 1898. Clin Orthop Relat Res.2008 Jul;466(7):1521-7.8. Ortmann FW, McBryde AM. Endoscopic bony and soft-tissuedecompression of the retrocalcaneal space for the treatmentof Haglund deformity and retrocalcaneal bursitis. Foot AnkleInt. 2007 Feb;28(2):149-53.9. Aldridge T. Diagnosing heel pain in adults. Am Fam Physician.2004 Jul 15;70(2):332-8.10 Lui TH. Arthroscopy and endoscopy of the foot and­ankle: indications for new techniques. Arthroscopy. 2007Aug;23(8):889-902.
  12. 12. Av. Major Sylvio de Magalhães Padilha, 5.200 – Ed. Atlanta – Jardim Morumbi – São Paulo – SP – CEP 05693-000www.medicalservices.com.brO seu lugar na internetDuplo controle da dor1,2Redução rápida e prolongada nos sintomas da dor e inflamação.4BR-KETa-09.04.13-Maio/2009Contra-indicado em pacientes com histórico de úlcera péptica. Interação medicamentosa: outros AINEs, inclusive coxibes e altas dosagens de salicilatos.Referências bibliográficas: 1)Veys EM.20 years’ experience with ketoprofen.Scand J Rheumatol Suppl.1991;90 Suppl:1-44.2)Willer JC,et al.Central analgesic effect of ketoprofen in humans:electrophysiologicalevidence for a supraspinal mechanism in a double-blind and cross-over study. Pain.1989 Jul;38(1):1-7. 3) Bula do produto. 4) Tamisier, JN. Le Bi-Profénid 150mg dans les pathologies rachidiennes et periarticulairesefficacité et securité d’emploi en pratique quotidienne. Gaz Med.1990 Août-Sept; 97(27): 1-3.BI-PROFENID®(cetoprofeno). INDICAÇÕES: Algias diversas como lombalgia, cervicalgia, enxaqueca com e sem aura e outros processos ortopédicos, incluindo lesões traumáticas; pós-operatório; sinusites, otites,faringites, laringites, amigdalites; dismenorréia e processos anexiais; processos reumatológicos, urológicos e odontológicos. CONTRA-INDICAÇÕES: Pacientes com histórico de hipersensibilidade ao cetoprofeno,ao ácido acetilsalicílico ou outros AINEs. Histórico de úlcera péptica, complicada ou não, relacionada ao uso de AINES. Insuficiência hepática, renal ou cardíaca severa. Durante a gravidez e pacientes pediátricos.REAÇÕES ADVERSAS: Gastralgia, dispepsia, dor abdominal, náusea, vômito, diarréia, constipação, flatulência, gastrite, estomatite, exacerbação de colite, doença de Crohn, úlcera péptica, hemorragia gastrintestinale perfuração. Erupção cutânea, prurido, urticária e angioedema. Crise asmática, broncoespasmo; anafiláticas (incluindo choque). Fotossensibilidade, alopécia, podem ocorrer erupções bolhosas incluindo síndrome deStevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica.Vertigem, parestesia e convulsões. Sonolência, alterações do humor, visão embaçada e zumbidos.Anormalidade nos testes de função renal, insuficiência renal aguda,nefrite intersticial e síndrome nefrótica. Elevação dos níveis de transaminase e raros casos de hepatite.Trombocitopenia, anemia devido à hemorragia, agranulocitose e aplasia medular. Hipertensão e vasodilatação.Cefaléia, edema, ganho de peso e alteração do paladar. ADVERTÊNCIAS: Pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico podem apresentar maior predisposição à toxicidade em sistema nervoso central e renal como uso de AINEs. O uso concomitante com corticosteróides orais, anticoagulantes como a varfarina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou agentes antiplaquetários como o ácido acetilsalicílico podeaumentar o risco de sangramento ou úlcera. Pacientes hepatopatas ou com alteração de função hepática, devem ser monitorados quanto às transaminases, principalmente em tratamentos prolongados.A ingestão deálcool durante o tratamento com AINEs deve ser evitada, em decorrência do maior risco de toxicidade hepática e sangramento gastrintestinal. Pacientes com insuficiência renal, cardíaca, cirrose, em uso de diuréticoe idosos, devem ter sua função renal monitorada. Deve-se ter cautela na administração a pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. Sinais de infecção como febre, eventualmente podem sermascarados com o uso deAINEs.Os pacientes devem ser advertidos sobre o risco de ocorrência de sonolência,tontura ou convulsão durante o tratamento com cetoprofeno e orientados a não dirigir veículos ou operarmáquinas caso estes sintomas apareçam. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Associações Desaconselhadas com salicilatos, outros AINEs, inclusive inibidores seletivos da COX-2; álcool; anticoagulantes; inibidoresda agregação plaquetária; colchicina; lítio; outros medicamentos fotossensibilizantes; metotrexato em doses superiores 15 mg/semana.Associações que Requerem Precauções:Corticosteróides; diuréticos; inibidoresda ECA e antagonistas da agiotensina II; metotrexato em doses inferiores a 15 mg/semana; pentoxifilina. Associações a Serem Consideradas: agentes anti-hipertensivos; trombolíticos: probenecida, inibidoresseletivos da recaptação da serotonina. POSOLOGIA: Ataque: 150mg 2 vezes ao dia. Manutenção: 150mg 1 vez ao dia. No tratamento da enxaqueca, iniciar com ½ comprimido, caso necessário tome uma segundadose durante a mesma crise. Se a dose de 75 mg mostrar-se ineficaz, a dose de 150 mg (1 comprimido) deve ser administrada no início do novo ataque. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. REGISTROMS: 1.1300.0271. FARM. RESP.: Antonia A. Oliveira CRF-SP nº 5854. Última revisão em 08/04/2009. “Para maiores informações antes de prescrever, favor ler bula completa do produto”.517565-BR-KETa-09.06.01-Julho/2009

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