Doenças do ombro e cotovelo

9.661 visualizações

Publicada em

  • Seja o primeiro a comentar

Doenças do ombro e cotovelo

  1. 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETOESCOLA DE FARMÁCIADEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICASATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDEORTOPEDIAProf. Otávio de Melo Silva Jrotavio.melo@gmail.comDoenças doOmbro eCotovelo
  2. 2. Roteiro• Exame Físico• Impacto• Lesões do Manguito Rotador• Capsulite Adesiva• Fraturas do Ombro• Luxação do Ombro• Epicondilites
  3. 3. Exame Físico do Ombro
  4. 4. EXAME FÍSICO• Goniometria:- Abdução: 0 a 90°- Elevação: 0 a 180° (plano escapular)- Adução: 0 a 75°- Flexão: 0 a 180° (plano sagital)- Extensão: 0 a 60°- Rotação externa: 0 a 75 - 90°- Rotação internaNíveis da coluna toracolombar
  5. 5. Abdução, Elevação e Adução
  6. 6. Elevação e Adução
  7. 7. Flexão-Extensão
  8. 8. Rotação Externa
  9. 9. Rotação Interna
  10. 10. Testes Especifícos : Impacto• Neer: o tubérculo maior doúmero projeta-se contra a faceântero-inferior do acrômio ereproduz o impacto, com a dorcaracterística provocada pelairritação da bolsa serosa e dotendão supra-espinhal
  11. 11. Testes Especifícos : Impacto• Hawkins-kennedy: o tubérculomaior é projetado contra oligamento coracoacromial e otubérculo menor aproxima-se daponta do processo coracóide(impacto coracóide / Gerber)
  12. 12. Testes Especifícos : Impacto• Yokum: o tubérculo maiordesloca-se não só sob o ligamentocoracoacromial , mas também soba articulação acromioclavicular
  13. 13. Testes Especifícos: Manguito Rotador• Teste do bíceps ( Speed ou“palm up test”) : indica apresença de alterações da cabeçalonga do bíceps é testado pelaflexão ativa do ombro, opaciente acusa dor ao nível dosulco intertubercular com ousem impotência funcionalassociada
  14. 14. Testes Especifícos: Manguito Rotador• Teste do supra-espinhal:elevação ativa do MS (noplano da escápula) emextensão e rotação neutra,contra a resistência doexaminador
  15. 15. Testes Especifícos: Manguito Rotador• Teste de Jobe:igual ao anteriorporém o MS emrotação interna,posição quesensibiliza atensão exercida notendão do SE
  16. 16. • Teste do infra-espinhalTestes Especifícos: Manguito Rotador
  17. 17. • Teste do infra-espinhal de PatteTestes Especifícos: Manguito Rotador
  18. 18. • Teste da rotação externa não mantida ou teste dacancela: posição semelhante ao do teste do infra-espinhal porém realizado passivamente, se a posiçãofor mantida é sinal de força no infra-espinhal e noredondo menor; a não sustentação da rotação externa(cancela)Testes Especifícos: Manguito Rotador
  19. 19. • Teste do subescapular deGerber ( “lift off test”): opaciente coloca a mão naposição mão – costas aonível de L5 e tenta afastara mão das costas, aincapacidade de fazer oumanter a mão afastadaindica grave lesão dosubescapularTestes Especifícos: Manguito Rotador
  20. 20. • Teste do subescapular (“ abdominal press test”)Testes Especifícos: Manguito Rotador
  21. 21. Testes Especifícos: Articulação• Teste da apreensão: (abdução, RE,extensão passiva)– instabilidade anterior = sensação deluxação iminente (temor e apreensão)• Teste da instabilidade posterior /Fukuda: (adução, flexão, RI passivas)– desloca posteriormente a cabeça doúmero;– instabilidade posterior = cabeça do úmeroresvala na borda posterior da glenóide esubluxa
  22. 22. Testes Especifícos: Articulação• Teste da gavetaanterior e posterior:deslocamentos acimade 25% da cabeçaumeral em relação aglenóide geralmentecom dor associadaindica instabilidade oufrouxidãocapsuloligamentar
  23. 23. Testes Especifícos: Articulação• Teste do sulco: oaparecimento de umsulco de 1 cm ou maisno exame, entre oacrômio e a cabeçaumeral indicafrouxidão ligamentar
  24. 24. Testes Especifícos: Articulação• Teste da recolocação:
  25. 25. Exame Físico do Cotovelo
  26. 26. Amplitude de Movimento• Extensão – 30º• Flexão – 130º• Pronação – 50º• Supinação – 50º
  27. 27. Testes específicos• Instabilidades– Valgo– Varo• Teste do pivô• Epicondilite lateral– Cozen– Mill• Epicondilite medial
  28. 28. Instabilidade em varo
  29. 29. Instabilidade em valgo
  30. 30. Teste do Pivô
  31. 31. Teste de Cozen
  32. 32. Teste de Mill
  33. 33. Epicondilite medial
  34. 34. Síndrome do ImpactoLesão do Manguito RotadorMecanismo de Lesão• Causas: atrito, isquemia e impacto.• 95% lesões do MR relação com impacto• SE + lesado no MR
  35. 35. ClassificaçãoClassificação de Neer:I: Edema e hemorragia no tendão.Causa: movimentos repetitivos acima da cabeça.Reversível com repouso. EX: atletas dearremesso.II: Fibrose do tendão, espessamento da bursasubacromial.Idade 25 - 40 anos.Dor recorrente durante atividade física.III: Lesão parcial ou total do MRruptura do bíceps / alterações ósseas osteófitosubacromial, esclerose óssea, artroseacromioclavicular e cistos subcondrais.>40 anos, dor progressiva e disfunção.
  36. 36. Imagenologia• Radiografia simples:– osteófito subacromial,– calcificação subacromial,– excrescências na tuberosidade >,– cistos na tuberosidade >,– artrose glenoumeral,– artrose acromioclavicular,– osteófito acromioclavicular
  37. 37. Imagenologia• Tipos de acrômio(Morrrinson e Bigliani):Tipo I: reto.Tipo II: curvo.Tipo III: ganchoso.
  38. 38. Imagenologia• US: bom método,contudoexaminadordependente.
  39. 39. Imagenologia• RNM: “padrão-ouro”.
  40. 40. Tratamento para SI• Objetivos: combate da dor, ganho do arco demovimento e força.• Conservador (sem ruptura):– AINH,– Infiltrações,– Fisioterapia.• Tratamento cirúrgico– > 6 meses sem melhora– Acromioplastia aberta ou artroscópica.
  41. 41. Tratamento Ruptura MR• Conservador: semelhante ao impacto.• Cirúrgico: aberto ou artroscópico.• Roturas extensas: além de reparo do manguitodeve-se fazer a descompressão subacromial.• Técnicas: reparo tendão-tendão ou tendão osso(com âncoras).
  42. 42. Tendinite Calcárea• Depósito de sais decálcio nos músculos domanguito• Ciclo “formativo-reabsortivo”• Principalmente na inserção do supra-espinal, emsua face bursal – “Zona Crítica de Codman”
  43. 43. Epidemiologia• 4ª década• Mulheres• Rara após 60 anos• Inserção do supra-espinal em 80% dos casos
  44. 44. Quadro Clínico• Assintomática em 60% dos casos• Geralmente autolimitada• Dor intensa – fase de reabsorção do cálcio• Dor referida na inserção do deltóide, na face lateral dobraço• Pode haver ruptura do tendão
  45. 45. Classificação• Rockwood:– Pré-calcífica – aspecto granulomatoso– Calcífica – aspecto pastoso– Pós-calcífica – reabsorção do depósito decálcio e cicatrização tendínea
  46. 46. Exames de Imagem• Radiografias em AP verdadeiro do ombro comRotação Externa e Interna• Incidência lateral da escápula• USG• TC• RNM
  47. 47. Tratamento Conservador• 1ª opção de tto (90% de bons resultados)• Fase aguda (até 2 sem.)– Alívio da dor – analgesia potente, corticosteróides sistêmicos– Gelo• Fase crônica (12 a 16 sem.)– Analgésicos comuns e AINH– Calor local– Fisioterapia (fortalecimento muscular, recuperação de ADM)
  48. 48. Tratamento Cirúrgico• Indicações– Progressão dos sintomas– Incapacidade funcional– Falha no tto conservador após 90 dias• Via artroscópica– Melhor indicação quando depósitolocaliza-se no supra-espinal• Via aberta– Apenas ressecção do depósito de cálcio– Ressecção + descompressão do espaço subacromial
  49. 49. Capsulite adesiva (ombro congelado)
  50. 50. Capsulite adesiva• Doença benigna• Evolução autolimitada– Duração média de 1 a 2 anos– Evolui em fases:1 – congelamento.2 – estado congelado.3 – descongelamento.
  51. 51. Capsulite adesiva• Patologia:– Cápsula articular espessada, inelástica e friável.– Fibrose e infiltração perivascular aumentada.– Volume diminuído do líquido sinovial• 3 a 15 ml (normal 20-25ml)• Clínica:• Dor localizada de início espontâneo• Sem qualquer história de trauma.• À noite melhora.
  52. 52. Capsulite adesiva• Clínica:– Mobilidade diminui progressivamente– Sexo feminino,– 40-60 anos.– Lado acometido é o não dominante.• Evolução lenta– Não inferior a 4-6 meses.• Doenças associadas:– Tireidopatias,– Diabetes,– Doenças auto-imune,– Doenças neurológicas e psiquiátricas.
  53. 53. Capsulite adesiva• Diagnóstico Diferencial:– Rupturas do manguito,– Peritendinite calcárea,– Luxações glenoumerais,– Tumores primários ou metastáticos,– Trauma.
  54. 54. Capsulite adesiva• Radiografia: AP = pode mostrar diminuição doespaço entre a glenóide e cabeça do úmero.Osteoporose por desuso.• Artrografia: eficaz.• RNM = normal.
  55. 55. Capsulite adesiva• Tratamento: prevenção.1 – Diagnóstico precoce correto.2 – Conceitos de mobilidade passiva imediataapós trauma ou cirurgia mmss.• Objetivos: 1º - alívio da dor e 2° - restauraçãoampla da mobilidade do ombro.
  56. 56. Capsulite adesiva• Tratamento multidisciplinar:• Ortopédico:Dividir pacientes em grupos:1 – restrição da mobilidade sem dor.2 – restrição e dor intensa.3 – restrição e patologia cirúrgica do membro.
  57. 57. Capsulite adesiva• 1 – Restrição sem dor: Fisioterapia com supervisão constante. Não melhora com 30 dias: liberação via artroscopiaou liberação sob anestesia + distensão hidráulica commarcaína + corticóide + morfina. Mantem internado 3-5 dias após manipulação paracontrole de dor e do procedimento.
  58. 58. Capsulite adesiva• Contra-indicações para manipulações:1 – Fratura ou luxação do ombro.2 – Osteoporose.3 – Paciente não cooperativo.4 – Fase inicial.
  59. 59. Capsulite adesiva2 – Restrição com dor intensa:Associado a sudeckFisioterapia + controle da dorBom resultado.
  60. 60. Capsulite adesiva3 – Restrição de mobilidade associada compatologia cirúrgica do ombro:Conduta de acordo com doença.Em geral :Reconstrução cirúrgica + manipulação + fisioterapia.
  61. 61. Capsulite adesiva• Controle da dor – métodos:1- bloqueio do n. supra-escapular.2 – Opióides.3- Coritcóides.4 – Antidepressivos.5 – Vasodilatador periférico.6 – Terapia para osteoporose.7 – Protetor gástrico.8 – AINH: não estão indicados.
  62. 62. Capsulite adesiva• Os três mecanismos atuam em forma cíclica eo tratamento visa interrompê-lo.• Fisioterapia: restaurar mobilidade e função doombro.1 – calor, mobilização ativa e passivaexercícios para casa, TENSFase dolorosa não se faz cinesioterapia.
  63. 63. Capsulite adesiva
  64. 64. LUXAÇÕES
  65. 65. LUXAÇÃO GLENOUMERAL• 50% de todas as luxações do corpo humano• Traumática• Atraumática• Recidivante: 80% dos casos de luxação traumática primária• Anatomia funcional:• Elementos que auxiliam na estabilidade:– Passivos: Labrum, cápsula articular, ligamentos glenoumerais superior,médio e inferior, ligamentos coracoacromiais e coracoumeral.– Ativos: Manguito rotador, cabeça longa do bíceps,– mecanorreceptores
  66. 66. Tipos
  67. 67. Tipos• Anterior: (antero-inferior) 95% dos casos– Subglenóide, subclavicular e intratorácico• Posterior: rara 3%– Contratura extrema dos rotadores externos– choque elétrico– crise convulsiva• Superior: ocorre fratura do acrômio e lesão do manguito• Inferior: Produzida por força com o braço em abdução máxima
  68. 68. Avaliação Clínica
  69. 69. Quadro Clínico
  70. 70. LESÕES ANATÔMICASASSOCIADAS• Lesão de Bankart
  71. 71. Lesão de Bankart
  72. 72. • Lesão de Hill-Sachs
  73. 73. • Lesão SLAP
  74. 74. • Lesão do Manguito rotador
  75. 75. • Lesão neurovascular
  76. 76. Exame radiográfico:– RX• AP verdadeiro• Perfil da escápula• Transaxilar– TC– RNM– Avaliação de lesões associadas:– Stryker– West Point
  77. 77. AP
  78. 78. Perfil
  79. 79. Axilar
  80. 80. Stryker
  81. 81. West Point
  82. 82. Hill Sachs
  83. 83. RNM
  84. 84. Tratamento Incruento• Reduzir sem RX ?“a redução pode ser feita no hospital ou no próprio local do acidente..” (Osvandré Lech)• Redução Incruenta de luxações anteriores:– Tração e contra-tração em abdução• Redução Incruenta de luxações posteriores:– Tração aplicada ao braço aduzido• Cuidado para não forçar o braço em rotação externa pois se a cabeça estiver impactadaposteriormente na glenóide, poderá ocasionar fratura da cabeça ou diáfise do úmero
  85. 85. Redução Incruenta
  86. 86. Pós-Redução Cuidados pós-redução Testar a estabilidade RX AP e perfil de escapula Exame neurológico e vascular Avaliar hematomas em expansão Avaliação do manguito rotador Força de abdução e rotação externa Imobilizacao luxações anteriores: adução e RI luxação posterior: abdução e RE 2 a 5 semanas em <30 anos < tempo em > 30, devido > rigidez e < recidiva “Uma vez ocorrida a ruptura do labrum, a cicatrização espontâneanão mais ocorrerá” (O.Lech)
  87. 87. Tratamento Cirúrgico• Redução cruenta• Instabilidade Anterior– Cirurgia de Bankart: Reinserção da cápsula e do labrum à borda anteriorda cavidade glenoide.– Cirurgia de Bristow-Latarjet: Transferência de uma parte do processocoracóide para a face ântero-inferior do colo da escápula.• Instabilidade Posterior– Cirurgia de McLaughlin-Neer-Foster: Transferência do subescapularcom o tubérculo menor até a lesão de Hill-Sacks reversa.
  88. 88. ACROMIOCLAVICULAR• Diartrose• Transmite forças do esqueleto apendicular para o axial e eleva aextremidade superior• Disco fibrocartilaginoso• Ligamentos AC: sup, inf, ant e post– Superior > resistente– Estabilidade horizontal (AP)• Ligamentos CC: trapezóide e conóide– Estabilidade vertical
  89. 89. MECANISMO DE LESÃO• O mecanismo mais freqüente é o direto, que resulta de uma queda sobre oombro, com o braço aduzido, forçando o acrômio inferior e medialmente.• Inicialmente rompe os ligamentos acromioclaviculares, seguidos peloscoracoclaviculares e pela fáscia deltotrapezoidal, dependendo da energia dotrauma.
  90. 90. Classificação de Rockwood– Tipo I ocorre contusão nas fibras dosligamentos AC– Tipo II há ruptura dos ligamentos AC esubluxação acromioclavicular– Tipo III luxação completa. Lesão dosligamentos AC e CC– Tipo IV os ligamentos AC e CC estãorotos e a lesão na fáscia deltopeitoral.Deslocamento posterior da clavícula– Tipo V há uma pronunciada lesão dafáscia deltopeitoral que permite umdeslocamento superior da clavícula,maior que 150% de seu diâmetro– Tipo VI é rara. A clavícula é deslocadapara baixo do coracóide
  91. 91. • QUADRO CLÍNICO• Deformidade e abrasão local• Sinal da tecla• Dificuldade de elevar MS• RX: AP verdadeiro, AP bilateral, zanca, axilar
  92. 92. RNM
  93. 93. TRATAMENTO• O tratamento varia de acordo com a severidade e o tempo de lesão• Tipos I e II, há consenso sobre o tratamento conservador– Tipóia 2-4 semanas. Retorno das atividades com 06-08 semanas.• Tipo III- não há consenso.– Tipóia por 04 semanas, seguido de mobilização suave e fortalecimento.Retorno aos esportes e trabalho 03-05 meses.– Cirúrgico: atleta, trabalhador braçal, estética– Estudos comparando tratamentos não-cirúrgicos e cirúrgicos encontrambons e excelentes resultados em ambos os grupos
  94. 94. Tratamento Cirúrgico• As lesões agudas tipo IV, V, VI são tratadas cirurgicamente.
  95. 95. FRATURA ÚMERO PROXIMAL
  96. 96. Lesões arteriaisA. axilarPrincipal suprimento sanguíneo da cabeça umeralProvém da art. Circunflexa anteriorNervosN. axilarLesões Associadas
  97. 97. Radiologia• Série trauma:– AP– Perfil– Axilar– Axilar de Velpeau• TC e RNM– Casos de exceção
  98. 98. Tratamento Conservador• Fratura não deslocada:– <5 mm deslocamento superior e– <10 mm deslocamento posterior do tub maior em pessoasativas.– < 10 mm de superior nos braços não dominante em pctssedentários• Fraturas do colo cirúrgico:– Idosos: Qualquer contato ósseo é aceitável– Jovens :• Deslocamento < 50% do diâmetro da diáfise• Angulação < 45º no braço dominante
  99. 99. Tratamento Conservador• Pouca utilização do ombro afetado• Saúde deficiente:– Incapaz de tolerar a cirurgia• Perspectiva de reabilitação insatisfatória:– Paciente muito debilitado para reabilitação ou– Incapaz de compreender
  100. 100. Tratamento Conservador• Tipóia 7 a 10 dias• Mobilização cotovelo e punho imediato• Retorno:– 7 a 10 dias– inicio dos movimento pendulares (avaliar foco e Rx)• TTO cirúrgico de exceção: frat expostaslesões neurovascularespolitrauma
  101. 101. Fraturas da Clavícula
  102. 102. Quadro Clínico
  103. 103. Mecanismo de Lesão• Compressão = mais comum• Trauma Indireto– Causa menos comum– Queda com a mão estendida para afrente– Queda sobre a ponta do ombro• Trauma Direto– Posição subcutânea– Trauma penetrante ou contuso– Independente das forçasmusculares ou posição do MS• Quedas de Bicicleta
  104. 104. Fraturas do 1/3 Médio• Mais comum• Imobilização– Consolidação nos primeiros 3 meses– Crianças– A maioria das # consolida– 0,13% a 0,8 % Pseudoartrose (Neer / Rowe)• Encurtamento > 20mm aumenta o risco– > 200 métodos de imobilização• Tipóias e Enfaixamentos
  105. 105. Radiografia• Rx Tórax em AP• Rx apical oblíquo– Grau de deslocamento
  106. 106. Radiografia
  107. 107. Radiologia• # 1/3 Lateral– Braço em estress– Rx Axilar– Oblíquo apical 15 graus (Zanca)
  108. 108. Redução Fechada– Hipócrates (dificuldade de alterarpermanentemente a # c/ manipulação)– Supino c/ travesseiro entre as escápulas – Superiore lateralmente– Sentado – joelho entre as escápulas com lençoldobrado em “8” para tracionar– Bloqueio do hematoma auxilia
  109. 109. Imobilização
  110. 110. Tratamento Cirúrgico– Fixador de Hoffman - # Expostas, escoriação edeslocamento– Consolidaçào : 51 dias
  111. 111. Fixador Externo
  112. 112. Pino Intramedular
  113. 113. Pino Intramedular
  114. 114. Placa e Parafuso
  115. 115. Placa e Parafuso
  116. 116. Parafuso Coracoclavicular
  117. 117. Parafuso Coracoclavicular
  118. 118. Técnicas Combinadas
  119. 119. Ombro Flutuante
  120. 120. Epicondilites
  121. 121. INTRODUÇÃO• Causa mais comum de dor no cotovelo (consultório)• Tennis elbow (1883)• Dois grupos:– Grupo 1 (5%): Jovens, atletas e que praticam intensamenteatividades como tênis, squash, paddle e golfe. (10-50% -epicondilite / sobreuso)– Grupo 2 (95%): 35-55a, inicio incidioso. atividades derepetição ou esforços intensos isolados, no trabalho ou emcasa. M = H. Maior freq em brancos
  122. 122. CLASSIFICACÃO• Lateral:– Origem do ERCC– Ocasionalmente ECD e ERC longo e raramente EUC• Medial:– Origem FRC e Palmar longo– Comum neuropraxia ulnar• Posterior:– Inserção do tríceps no olécrano (incomum)
  123. 123. Condições Associadas e DD• Sd compressiva radial (Sd. do Supinador)• Neuroapraxia do nervo ulnar (Epic. Medial)• Sd tunel do carpo• Artrose cervical e compressão radicular• Anormalidades intrarticulares• Frouxidão ligamentar• Sinovite do cotovelo• Osteocondrite dissecante• Bursite olecraneana
  124. 124. Exame Físico• Lateral– Cozen– Mill– Supinação contra resistencia– Teste da cadeira– Teste da xícara• Medial :– Leiteiro– Golfista
  125. 125. Exames Complementares• Rx• ENMG• USG• RM• Vantagens da RM: melhor vizualização da lesão, indentificacausa articulares e extra, lesões parciais e totais.
  126. 126. Fisiopatologia• Tendinite x Tendinose Angiofibroblástica• Microrrupturas traumáticas das fibras do ERCC eECD, com formação de tecido de granulação• “Infarto” do cotovelo
  127. 127. Fase 1• Patologia aguda, inflamação reversível seminvasão angiofibroblástica– Sinais clínicos: dor leve, após atividade pesada– Tratamento: AINH , medidas de retirada desobrecarga de força ou overuse
  128. 128. Fase 2• Patologia:– Invasão parcial angiofibroblástica (processoirreversível),– Resposta dependente da maturação e da extensão– Sinais clínicos:• dor intensa com atividades e ao repouso.• Desconforto mesmo com períodos de repouso prolongado– Tratamento:• Se Menos de 50% do tendão envolvido: tratamento conservador.– Ocasionalmente cirurgia
  129. 129. Fase 3• Patologia:– Invasão extensa angiofibroblástica,• Ruptura parcial ou total do tendão– Sinais clínicos:• Déficit funcional,• Dor à noite e ao repouso.• Atividades diárias dificultadas ou impossibilitadas– Tratamento:• Cirurgia– Estágio avançado não responde usualmente a medidas não-operatórias
  130. 130. Tratamento não cirúrgico• Controle da dor e inflamação– Evolução natural da doença favorável– Conceitos gerais de reabilitação do cotovelo– Repouso e aplicação de gelo– Eliminar atividades que agravam a condição– Órteses / Bandas de tensão– AINH– Eletroterapia (alívio da dor e inflamação)– Infiltração com coticosteróides• degeneração do colágeno– Toxina Botulínica
  131. 131. Indicações cirúrgicas• Duração sintomas: >1ano** / categoria 3• Infiltrações múltiplas: grau elevado de lesão• Dor constante sem atividades: alteração rotina• Frustração do paciente

×