Doenças da Próstata

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Doenças da Próstata

  1. 1. Rev Med (São Paulo). 2008 jul.-set.;87(3):166-77.Doenças da próstataProstate diseasesMiguel Srougi1, Leopoldo Alves Ribeiro2, Afonso CelsoPiovesan2, José Roberto Colombo2, Adriano Nesrallah2Professor Titular, Disciplina de Urologia, Faculdade de Medicina da USP. Chefe da Divisão de Urologia, Hospital das1.Clínicas da FMUSP.Médico Assistente, Divisão de Urologia, Hospital das Clínicas da FMUSP.2.Endereço para Correspondência: Miguel Srougi. Avenida Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255. São Paulo, SP.Cerqueira César, CEP 05403-900,Srougi M, Ribeiro LA, Piovesan AC, Colombo JR, Nesrallah A. Doenças da próstata. Rev Med(São Paulo). 2008 jul.-set.;87(3):166-77.RESUMO: As doenças da próstata apresentam grande relevância clínica, pela alta freqüênciacom que ocorrem no cotidiano e pelas conseqüências que ensejam. A hiperplasia benignaatinge entre 70 e 90% dos homens maduros, um terço deles apresentam manifestações clinicasmais significativas e, por isto, precisam ser tratados. Nesse sentido, os especialistas dispõe deopções medicamentosas com os inibidores da 5 α-redutase e os bloqueadores α-adrenérgicos,ou as intervenções cirúrgicas, reservadas para os pacientes com glândulas de maior dimensão.O câncer da próstata incide em 18% dos homens, a predisposição aumenta em indivíduos comhistória familiar ou da raça negra e o diagnóstico da doença é atualmente feito através do toqueprostático e de dosagens do PSA, que juntos permitem a identificação da neoplasia em cerca de80% dos casos. Nos pacientes com doença localizada o tratamento é feito através de cirurgiaradical ou radioterapia. Quando o tumor estendeu-se para os tecidos periprostáticos costuma-se recorrer à radioterapia e nos casos de tumor disseminado, o processo pode ser controladocom relativa eficiência através da ablação sérica da atividade androgênica.DESCRITORES: Doenças prostáticas. Hiperplasia prostática. Neoplasias da próstata.INTRODUÇÃOApesar da sua pequena dimensão, apróstata costuma ser sede de proble-mas que tem grande relevância clíni-ca, pela elevada frequência clínica com que ocorreme por comprometerem a qualidade ou a extensão devida dos seus portadores. A hiperplasia prostáticahistológica atinge cerca de 10% dos homens nadécada dos 30 anos e é encontrada em 90% nosindivíduos com mais de 90 anos de idade1,2(Figura1). Já o câncer da próstata constitui a neoplasiamais frequente dos homens, surgirá em cerca de18% dos mesmos até o fim de suas vidas e tem asimplicações óbvias negativas sobre a existênciadesses pacientes.Seção Aprendendo166
  2. 2. 167Srougi M, Ribeiro LA, Piovesan AC, Colombo JR, Nesrallah A. Doenças da próstata.1FIGURA 1. Prevalência da hiperplasia benigna da próstata de acordo com diferentes critérios11HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATAO aumento da idade e a presença dostestículos representam as determinantes mais im-portantes para o desenvolvimento da HiperplasiaBenigna da Próstata (HPB). Por outro lado, o papelda hereditariedade parece ser real e filhos de indiví-duos com hiperplasia da próstata têm de três a quatrovezes mais chance de serem submetidos à cirurgiaprostática por crescimento benigno local1.A história natural dos quadros de HBP ébem conhecida e apresenta algumas implicaçõespráticas relevantes. Os pacientes atingidos peloprocesso apresentam sintomas urinários flutuantes,com períodos de exacerbação do quadro e períodosespontâneos de acalmia (Figura 2). Entre 32% e70% dos pacientes com HBP mantidos apenas emobservação referem melhora clínica dos sintomasurinários quando seguidos por alguns anos3.1. EtiopatogeniaO desenvolvimento da HBP resulta, pro-vavelmente, de vários mecanismos interativos,entre os quais se destacam a ação da diidrotes-tosterona (DHT)4. A testosterona penetra na célulaepitelial prostática e por ação de uma enzima, a5α-redutase, é transformada em DHT (Figura 3). Esseintermediário liga-se a receptores androgênicosnucleares, formando um complexo que atua sobregenes específicos, iniciando-se um processo detranscrição e de síntese das proteínas que modulama proliferação das células epiteliais. A DHT, além deatuar diretamente no contingente celular, representaum potente estimulador das células do estroma pros-tático, levando-as a secretar, junto com o estradiol,fatores de crescimento que também promovem aproliferação das glândulas prostáticas.FIGURA 2. História natural da HBP: melhora dos sintomascom o tratamento pode resultar apenas de oscilação casualdos sintomas11
  3. 3. 168Rev Med (São Paulo). 2008 jul.-set.;87(3):166-77.FIGURA 3. Mecanismos endócrinos que regulam a proliferação, atividade e crescimento das células prostáticas(T= testosterona; DHT = dihidrotestosterona; E = estradiol e estriol; 5αR = 5 alfa-redutase; FC = fatores de crescimento;RFC = receptores de fatores de crescimento)Estudos recentes de microarray demonstra-ram, também, que nos pacientes com hiperplasiaprostática existe expressão aumentada de genesrelacionados com as reações inflamatórias. Isso fazsupor que a gênese da HBP pode estar implicadacom reação inflamatória local a agentes nocivos, queincluiriam produtos químicos, proteínas alergênicasou microorganismos desconhecidos.2. FisiopatologiaO processo de HBP instala-se na chamadazona transicional da próstata, situada em torno dauretra. O fenômeno de crescimento local condicionao aparecimento de sintomas miccionais que, na ver-dade, resultam de três mecanismos fisiopatológicosdistintos: 1) obstrução uretral propriamente dita, queproduz sintomas obstrutivos; 2) reação do detrusorà obstrução, que leva ao aparecimento de sintomasirritativos; 3) estímulos neuronais anormais geradospela próstata, que também causam sintomas obs-trutivos1,5.O processo de obstrução uretral decorredo efeito mecânico causado pelo crescimento pros-tático e de um efeito funcional, relacionado com acontração das fibras musculares existentes no colovesical, cápsula e estroma prostático. Essas fibras,ricas em receptores α-adrenérgicos, tendem a secontrair por estimulação simpática, ocluindo a luzuretral. Esse mecanismo explica os quadros deprostatismo em pacientes com glândulas sem cres-cimento exagerado.3. Manifestações clínicasOs pacientes com HBP apresentam mani-festações referidas como “prostatismo”, que podemser divididas em obstrutivas (esforço miccional, he-sitância, jato fraco e interrompido, esvaziamento in-completo da bexiga) e irritativas (urgência, polaciúria,nictúria, capacidade vesical reduzida, incontinênciade urgência)1,6. Essa classificação tem várias impli-cações práticas. Em primeiro lugar, as intervençõescirúrgicas tendem a se acompanhar de melhoresresultados quando predominam as manifestaçõesobstrutivas. Em segundo lugar, quando o quadroirritativo é muito exuberante, deve-se estar atentopara a presença de outras doenças causando asmanifestações. Incluem-se aqui a bexiga instável doidoso ou relacionada com disfunções neurológicas, in-fecções locais, litíase vesical e neoplasias de bexiga.Finalmente, quando existem sintomas “obstrutivos” epróstata sem aumento significativo, deve-se cogitarda presença de flacidez vesical neurogênica, comoocorre em alguns pacientes com Diabetes Mellitus,ou de estreitamento uretral.Pacientes com HBP podem evoluir comcomplicações como retenção urinária, litíase vesical,infecção urinária, insuficiência renal e hematúriamacroscópica1. Retenção urinária ocorre em 2% a10% dos casos e está implicada não apenas comfalência grave do detrusor, imposta pela obstrução,mas pode, também, estar associada à ingestão dealguns medicamentos (anticolinérgicos, antidepres-sivos, vasoconstritores nasais) ou à ocorrência deinfartos da próstata ou de prostatite aguda. Litíasevesical, que ocorre em 1% a 4% dos casos, estáquase sempre associada à obstrução prostática e,por isto, tende a recidivar quando se realiza umaintervenção com remoção exclusiva dos cálculos,sem a correção do processo obstrutivo. Infecçõesurinárias recorrentes surgem em cerca de 5% dos
  4. 4. 169Srougi M, Ribeiro LA, Piovesan AC, Colombo JR, Nesrallah A. Doenças da próstata.pacientes com HBP, exacerbando os sintomas uriná-rios e, por vezes, desencadeando retenção urinária.Insuficiência renal obstrutiva é observada em 2% a3% dos pacientes com HBP e em metade dessescasos o quadro instala-se silenciosamente, o quedificulta o seu diagnóstico. Hematúria macroscópicasurge em alguns pacientes com hiperplasia prostáticae deve-se à ruptura de vasos submucosos locais.Essa manifestação tende a ceder espontaneamente,mas pacientes nessa situação devem ser exploradoscuidadosamente, já que a hematúria pode estar re-lacionada com a presença de outra afecção, comotumores ou litíase.4. DiagnósticoOs pacientes com manifestações clínicas daHBP devem ser submetidos a um estudo mínimo queinclui toque digital da próstata, exame neurológicoperineal, análise do sedimento urinário e avaliaçãoda função renal por meio de dosagens da creatininasérica7. Medidas do resíduo urinário vesical pós-miccional permitem avaliar a magnitude de falênciado músculo detrusor e passam a ter significadoquando superam 150 ml. Os níveis de PSA séricoelevam-se discretamente nos pacientes com HBP e oexame serve para explorar a presença concomitantede câncer da próstata1. Níveis de PSA superiores a1/15 do peso ou do volume da próstata, calculadospelo estudo de ultra-som, podem indicar a presençade neoplasia maligna local.O exame de ultra-som abdominal permiteavaliar as dimensões da próstata e a presença deanormalidades do trato urinário superior e bexiga,devendo-se ter em mente que esse exame costumasuperestimar em até 30% o volume prostático real.Medidas do fluxo urinário, por meio de flu-xômetros, servem para caracterizar grosseiramenteo grau de obstrução uretral. Sob o ponto de vistaprático, fluxo urinário máximo maior do que 15 ml/s éconsiderado normal e fluxo inferior a 10 ml/s sugerea existência de processo obstrutivo uretral.5. TratamentoO tratamento da HBP é feito com o objetivode aliviar as manifestações clínicas e corrigir as com-plicações relacionadas com o crescimento prostático.Sob o ponto de vista prático, pacientes com quadrosde prostatismo incipiente devem ser apenas acom-panhados periodicamente, os casos com sintomas edesconforto moderados devem receber terapêuticamedicamentosa e os pacientes com manifestaçõesclínicas exuberantes devem ser tratados cirurgica-mente1,6,7. Ademais, as intervenções cirúrgicas devemser realizadas mandatoriamente nos casos de HBPassociados à retenção urinária rebelde, hidronefrosee uremia, infecção urinária recorrente, hematúria ma-croscópica refratária, incontinência urinária paradoxale litíase vesical.a) Tratamento farmacológicoComo foi referido anteriormente, os sintomasda HBP resultam de obstrução uretral mecânica,imposta pelo crescimento prostático, e/ou funcional,relacionada com a contração da musculatura lisaexistente ao nível do colo vesical, cápsula e estromaprostático. Em decorrência, os pacientes com obstru-ção mecânica (próstatas de grande volume) podemser tratados com medicamentos anti-androgênicos,que promovem atrofia do epitélio glandular, e oscasos com oclusão funcional (próstatas de peque-no volume) devem ser tratados com bloqueadoresα-adrenérgicos, que relaxam a musculatura lisa dapróstata e colo vesical.A finasterida (5 mg uma vez ao dia) e adutasterida (0,5 mg uma vez ao dia) constituem osagentes anti-androgênicos mais utilizados em HBP,produzindo uma diminuição de 15% a 30% do volumede glândula após seis meses de tratamento. Issopromove um alívio dos sintomas em 30% a 35% dospacientes e esta melhora, em geral, torna-se aparenteapós três ou quatro meses de tratamento5,8. O maiorinconveniente desses agentes relaciona-se com oaparecimento de disfunção sexual (queda da libido,da qualidade da ereção e do volume de esperma),que se manifesta em 10% a 15% dos casos.Os bloqueadores α-adrenérgicos (doxazo-cina 4 a 8 mg uma vez ao dia e tamsulocina 0,4 mguma vez ao dia) acompanham-se de resposta clínicaimediata em 60% dos pacientes, mas não são tãoinócuos como os bloqueadores da 5α-redutase9. Qua-dros de hipotensão arterial, tontura, congestão nasale ejaculações secas são observadas em 10% a 30%dos pacientes e, às vezes, têm implicações clínicasmais sérias. De modo a reduzir o risco de intercor-rências graves, os bloqueadores α-adrenérgicosdevem ser evitados em pacientes com coronariopa-tia, acidentes vasculares cerebrais ou insuficiênciavascular periférica.b) Tratamento cirúrgicoA ressecção transuretral da próstata e a ci-rurgia abdominal aberta constituem as formas maiseficientes para se tratar pacientes com HBP. Cerca de90% dos casos apresentam melhora clínica significati-va após essas intervenções e em 10% dos pacientespodem persistir algumas manifestações urinárias,
  5. 5. 170Rev Med (São Paulo). 2008 jul.-set.;87(3):166-77.pela existência concomitante de falência vesical, porremoção incompleta da massa prostática obstrutivaou por seqüelas da cirúrgia, como o aparecimento deestreitamentos uretrais7,8,10.CÂNCER DA PRÓSTATAO estudo do câncer de próstata (CaP) reves-te-se de grande relevância clínica, em função da suaelevada incidência clínica e das altas taxas de curadesses pacientes quando a doença é detectada emfases iniciais. De todos os tumores malignos detec-tados em clínica, 29% originam-se na próstata, numaproporção muito maior que os cânceres de pulmão(15%) e de cólon (10%)2.1. IncidênciaDe acordo com estimativa da AmericanCancer Society, 18% norte-americanos desenvol-verão câncer da próstata em 20082e cerca de 9%deles irá a óbito pela doença (Figura 4). Se essesnúmeros puderem ser transpostos para o nossopaís, aproximadamente 144.000 brasileiros serãoatingidos pela doença nesse ano e 13.000 morrerãoem decorrência.FIGURA 4. Incidência do câncer de próstata verificada nas quatro ultimas décadas nos Estados UnidosA frequência do câncer da próstata variageograficamente, com áreas de maior ou menorprevalência. O Canadá, a Jamaica e os países es-candinavos apresentam a maior incidência mundialda doença, ao passo que em países do ExtremoOriente a freqüência do problema é 6 a 25 vezesmenor11,12.O câncer da próstata apresenta duas carac-terísticas bem peculiares. A sua incidência aumentacom a idade, atingindo quase 50% dos indivíduos com80 anos; esse tumor, provavelmente, não pouparánenhum homem que viver até 100 anos (Tabela 1).Além disso, o câncer da próstata é encontrado emum número elevado de indivíduos, sem lhes causarqualquer mal. Por exemplo, o estudo da próstata emnecropsias de homens com idade entre 61 e 70 anosque faleceram sem doença prostática aparente, reve-la focos neoplásicos em 24% deles. Contudo, apenas11% dos indivíduos dessa faixa etária apresentam,em vida, manifestações clínicas relacionadas com ocâncer. Em outras palavras, 13% dos tumores nessegrupo etário têm um caráter indolente, são assintomá-ticos e os seus portadores morrem por outros motivos,com o câncer, mas não pelo câncer11.TABELA 1 - Incidência do câncer de próstata em estudos de autópsia e em clínicaIdade Câncer em necropsia Câncer clínico(anos) (%) (%)50-59 11 460-69 24 1170-79 32 23>80 44 28
  6. 6. 171Srougi M, Ribeiro LA, Piovesan AC, Colombo JR, Nesrallah A. Doenças da próstata.2. Etiologiaa) Instabilidade genética11Todo homem nasce programado para tercâncer da próstata, pois todos carregam em seucódigo genético proto-oncogenes, que dão a ordempara uma célula normal se transformar em outra ma-ligna. O câncer da próstata surge porque as múltiplasdivisões celulares que vão ocorrendo com o passardos anos, acompanham-se de discreta fragmentaçãodos cromossomos com perdas de genes supressorese de ativação de proto-oncogenes, devida a quadrosde inflamação ou a influência de mediadores locais(Figura 3).b) Papel da testosterona11A regressão da neoplasia após a supressãodos níveis séricos de andrógenos e a observaçãoexperimental de que ratos tratados cronicamentecom testosterona desenvolvem adenocarcinoma dapróstata, fizeram com que se preconizasse uma as-sociação entre câncer da próstata e esses hormônios.Estudos subseqüentes demonstraram que os andró-genos não constituem agentes carcinogenéticos emrelação à próstata. Esses hormônios apenas acele-ram o crescimento da neoplasia se ela já existir.3. Fatores de riscoa) História familiarIndivíduos com antecedentes familiares decâncer da próstata têm maior chance de desenvolvera doença. Os riscos aumentam de 2,2 vezes quandoum parente de 1° grau (pai ou irmão) é acometidopelo problema, de 4,9 vezes quando dois parentesde 1° grau são portadores do tumor e de 10,9 vezesquando três parentes de 1° grau têm a doença. Noscasos hereditários, o câncer manifesta-se mais pre-cocemente, freqüentemente antes dos 50 anos11.b) RaçaA incidência do CaP é cerca de 70% maiorem negros e 70% menor em orientais e índios,quando comparada com a freqüência em brancos.Ademais, a mortalidade pela doença é cerca de trêsvezes maior em negros, contribuindo para isto, nãoapenas fatores genéticos, mas também menor acessoaos cuidados de saúde11.4. PatologiaCerca de 98% das neoplasias da próstatasão representadas pelos adenocarcinomas e o res-tante compreende casos de sarcomas, carcinomaepidermóide e carcinoma de células transicionais11.Os adenocarcinomas localizam-se na zona periféricada glândula em cerca de 75% dos casos, na zonatransicional em aproximadamente 25% dos pacientese na zona central em menos de 5% dos casos.A diferenciação glandular nos casos de ade-nocarcinoma da próstata constitui um importante fatorprognóstico, relacionando-se com o comportamentobiológico do tumor e a sobrevida do paciente. Sobo ponto de vista prático, o sistema de graduaçãohistológico mais utilizado é o proposto por Gleason,que valoriza principalmente o padrão glandular e arelação entre as glândulas e o estroma prostático.Nesse sistema, os tumores são classificados emcinco graus, denominando-se grau 1 as lesões maisdiferenciadas e grau 5 as mais indiferenciadas. Comoos adenocarcinomas da próstata apresentam mais deum padrão histológico, o diagnóstico final na escalade Gleason é dado pela soma dos graus do padrãoprimário (predominante) e do padrão secundário (se-gunda menor área representada), o que faz com queas neoplasias mais diferenciadas sejam classificadascomo escore 2 (1+1) e as mais anaplásicas sejamcaracterizadas por escore 10 (5+5). Como mostraa Figura 5, a sobrevida dos pacientes com câncerda próstata relaciona-se diretamente com o escorehistológico pelo sistema de Gleason.5. EstagiamentoA evolução dos pacientes com adenocarci-noma da próstata está intimamente relacionada coma extensão da neoplasia e, por isto, União Interna-cional Contra o Câncer (UICC) propôs a utilizaçãodo sistema TNM em câncer de proposta, de modo apadronizar a classificação dos pacientes com a do-ença e permitir estudos comparativos mais precisos(Quadro 1).6. História naturalA evolução dos pacientes com câncer dapróstata é relativamente imprevisível, com casos derápida disseminação da neoplasia, antes mesmo desurgirem sintomas locais, e casos de evolução lentae indolente, com lesões que permanecem estacio-nárias11. Esse fenômeno está refletido na Tabela 2.Quando pacientes com CaP são acompanhados semtratamento por períodos longos de tempo, muitosacabam necessitando de uma intervenção terapêu-tica por sinais de progressão da doença. Contudo,entre 26% e 57% dos casos mantém-se com o quadroinicial estável e permanecem livres de tratamento atésete anos após o diagnóstico.
  7. 7. 172Rev Med (São Paulo). 2008 jul.-set.;87(3):166-77.FIGURA 5. Sobrevida dos pacientes com câncer da próstata em função do estágio clinico da doença, escore histológicode Gleason e PSA sérico inicial. A porcentagem de fragmentos positivos relaciona-se com a presença de doença extra-prostáticaQUADRO 1. Estagiamento do câncer de próstata
  8. 8. 173Srougi M, Ribeiro LA, Piovesan AC, Colombo JR, Nesrallah A. Doenças da próstata.TABELA 2. História natural dos casos não-tratados de câncer localizado da próstataAutores Nº 5 anos (%)Progressão Metástases ÓbitosGeorges, 1988 120 84 12 20Johansson, 1989 223 31 9 8Whitmore, 1991 75 69 37 0Adolfsson, 1992 122 55 14 1Vários parâmetros podem ser utilizados paradefinir o prognóstico de pacientes com adenocarci-noma de próstata11,13. O estágio inicial do tumor, oescore histológico, o volume da neoplasia, as me-didas de PSA e o número de fragmentos de biópsiaenvolvidos representam os principais métodos deprevisão prognóstica desses casos11. Os pacientescom estágios T1e T2apresentam elevadas chancesde cura, enquanto aqueles com estágio M+ tendema evoluir de forma precária. Da mesma forma, ospacientes com tumores bem diferenciados (escores2 a 6) quase sempre são curadas da doença quandotratados adequadamente enquanto a maioria doscasos de neoplasias indiferenciadas (escores 8 a10) evoluem de forma mais precária e imprevisível.O volume tumoral também esta implicado com oprognóstico dos casos de câncer da próstata, nãose observando metástases ósseas ou em linfono-dos ilíacos nos tumores prostáticos com menos de3 centímetros cúbicos de volume e a ocorrência detais fenômenos em mais de 80% dos tumores commais de 12cc de volume. Os níveis séricos de PSAelevam-se progressivamente à medida que aumentaa extensão e o estágio de neoplasia. Pacientes comtumores localizados costumam evidenciar níveisséricos inferiores a 20ng/ml, e nos casos de doençaregional extra-prostática esses níveis costumam sesituar entre 20 e 80ng/ml e quando a neoplasia sedissemina os valores de PSA ultrapassam 100ng/ml. A extensão da doença e a sua agressividaderelacionam-se diretamente com a porcentagem defragmentos positivos na biópsia. Pacientes com maisde que 50% dos fragmentos positivos apresentamchances elevadas de portar extensão extra-prostáticada neoplasia e, portanto, doença mais grave.7. ClínicaNo passado, a maioria dos pacientes comcâncer da próstata apresentava-se com neoplasiadisseminada, mas, em decorrência dos programasde detecção precoce e orientação preventiva, essefenômeno se modificou e, atualmente, a maior partedesses casos é identificada ainda com doença lo-calizada11. Atualmente entre 88% e 92% dos novoscasos evidenciam neoplasia confinada à glândula eapenas 4% a 6% dos pacientes apresentam-se comtumor metastático.Nos pacientes com tumor circunscrito àpróstata, a doença é assintomática, Por outro lado,mais de 90% dos pacientes com adenocarcinoma dapróstata localmente avançado apresentam-se commanifestações de obstrução infravesical e evidenciamhematúria macroscópica, em geral relacionada cominfiltração do trígono pelo tumor11. O aparecimentosúbito de obstrução infravesical em um paciente compadrão miccional recente satisfatório é manifestaçãocomum em câncer de próstata. Em casos de hiper-plasia benigna, os sintomas obstrutivos tendem aevoluir de forma mais lenta.De forma incomum, pacientes com câncerde próstata podem apresentar dores ósseas, ure-mia, anemia, perda de peso, adenopatia cervical ouinguinal, linfedema, trombose venosa de membrosinferiores ou hemospermia, como primeira manifes-tação da doença.7. Diagnósticoa) Detecção do tumor primárioA detecção do câncer da próstata é feitapelo toque digital da glândula, através de medidasdo PSA sérico e da ultra-sonografia transretal. Otoque digital tem sensibilidade que varia entre 18%e 35%, já as dosagens do PSA têm sensibilidade umpouco maior que o toque digital, da ordem de 40%a 50%11. Sob o ponto de vista prático, níveis séricosde PSA inferiores a 2,5ng/ml, em pacientes com otoque prostático normal, acompanham-se de riscosdesprezíveis de presença de câncer na próstata, oque permite que esses casos sejam apenas seguidosclinicamente14. Por outro lado, níveis superiores a2,5 ng/ml acompanham-se de riscos substanciais dadoença, que são da ordem de 35-40% quando o PSAestá entre 2,5 e 10. Quando os níveis de PSA situam-se entre 10 e 20ng/ml, a chance de existir neoplasiaprostática é de cerca de 55%. Por isso, biopsia dapróstata deve ser sempre indicada quando os níveisde PSA ultrapassam 2,5 ng/ml e não existem outrasexplicações para tal elevação.
  9. 9. 174Rev Med (São Paulo). 2008 jul.-set.;87(3):166-77.b) Biópsia da próstataA biópsia da próstata deve ser indicada emtodos os pacientes com áreas de maior consistênciana glândula e/ou com elevação dos níveis séricosde PSA. Essas alterações traduzem a presença deadenocarcinoma em 5% a 95% dos casos, sendoque afecções benignas, como nódulos de hiperplasiabenigna, infecção, cálculos ou infartos prostáticos,podem ser responsáveis por alterações encontradasno toque retal ou nas medidas de PSA e simular apresença de câncer local11.A realização de biópsia prostática com aju-da da USTR e com sedação endovenosa, pode seacompanhar de resultados falso-negativos em 10%a 22% dos casos. Isso exige que, nos pacientes comindícios significativos de câncer e biópsia negativa, oprocedimento seja repetido precocemente.8. EstagiamentoO estagiamento clínico dos pacientes comcâncer da próstata é fundamental para o planeja-mento terapêutico desses casos11. Além do toqueretal, que permite avaliar localmente a extensãodo tumor, o estagiamento é feito por meio de me-didas das fosfatases ácida e alcalina, dosagem doantígeno prostático especifico, cintilografia óssea,ultra-sonografia transretal, estudo de ressonânciamagnética da pelve e do retroperitônio, PET-CT elinfadenectomia ilíaca.9. TratamentoAo se planejar o tratamento dos casos decâncer da próstata, deve-se levar em consideraçãoa extensão da doença, o grau histológico do tumor eas condições gerais do paciente15. Os tumores loca-lizados inteiramente dentro da glândula (estágio T1eT2) nem sempre precisam ser tratados, mas, quandoisto for necessário, pode-se recorrer à cirurgia, àradioterapia conformacional ou à braquiterapia comsementes de iodo radioativo. Quando o câncer atingeos envoltórios da próstata (estágio T3) costuma-seindicar tratamento radioterápico conformacionalassociado à terapêutica hormonal anti-androgênica.Finalmente, quando tumor se estende para outrosórgãos (estágios N+ e/ou M+) a doença é tratada comcastração ou hormônios anti-androgênicos.O grau histológico do tumor também deve serlevado em conta quando se planeja o tratamento doscasos de câncer da próstata, uma vez que as lesõesbem diferenciadas (escore de Gleason 2-6) tendema ter um comportamento mais indolente e, por isto,podem ser tratadas de forma mais conservadora. Poroutro lado, as neoplasias indiferenciadas (escoresde Gleason 8-10), são extremamente agressivas erespondem de forma imprevisível às diferentes op-ções de tratamento. Isto justifica a adoção de terapiacombinada nesses casos, em geral, a associação decirurgia ou radioterapia com terapêutica hormonal.Finalmente, a estratégia de tratamento doscasos de câncer da próstata deve levar em conta asperspectivas de vida do paciente. A orientação con-servadora (vigilância clínica ou tratamento hormonal)está justificada nos casos com perspectiva de vidamenor que 10 anos, quer pela idade avançada dopaciente, quer pela existência de doenças complexasassociadas. Quando as condições gerais e a idadeprenunciam chances razoáveis de sobrevida de maisde 10 anos, o tratamento curativo radical deve seradotado.Entre 10% e 15% dos pacientes com CaPapresentam lesões com características muito favo-ráveis e que, em conseqüência, evoluem de formamuito lenta, com pequeno risco de gerar metásta-ses11. Muitos desses casos, principalmente quandoa idade do paciente é mais avançada, a doença nãoprecisa ser tratada. Cabe enfatizar que a opção donão-tratamento deve ser adotada com cautela, empacientes motivados e acompanhados cuidadosa-mente. A adoção desta estratégia em neoplasias maisagressivas pode transformar uma doença curável emoutra não-curável.a) Tratamento do câncer localizadoUma grande controvérsia envolve o tra-tamento dos pacientes com câncer localizado dapróstata11,15. Cirurgiões e radioterapeutas proclamamque a cirurgia radical e a radioterapia conformada,respectivamente, representam a maneira ideal dese tratar tais casos, referindo índices de sobrevidade 10 anos entre 60% e 95%. Contudo, de acordocom os dados mais recentes, entre 89% e 93% dospacientes submetidos à prostatectomia radical e en-tre 60% e 86% dos casos tratados com radioterapiaexterna ou braquiterapia estão curados após 10 anosde acompanhamento11,15,16.Embora o valor curativo da prostatectomiaradical seja inquestionável e a intervenção é atu-almente realizada com baixa morbidade, ela podeprovocar impotência sexual e incontinência urinária,comprometendo a qualidade de vida do paciente. Aimpotência, que se caracteriza por perda das ereçõespenianas, surge em 95% dos casos operados commais de 70 anos de idade, em 50% dos indivíduoscom 55 a 65 anos e em 15% a 20% dos pacientescom menos de 55 anos. Incontinência urinária mo-derada ou grave em 3% a 5% dos casos quando aintervenção é realizada por equipes habilitadas.A radioterapia conformada, apesar da sua
  10. 10. 175Srougi M, Ribeiro LA, Piovesan AC, Colombo JR, Nesrallah A. Doenças da próstata.característica não-invasiva, também se acompanhade efeitos indesejáveis. Entre 40% e 50% dos pa-cientes desenvolvem impotência sexual, que surgeum ou dois anos após o tratamento e, por isto, nemsempre é atribuída à radioterapia. Além disto, cercade 20% apresentam reação actínica em reto, ânus ebexiga durante o tratamento, que tende a melhorarapós um ou dois meses, mas pode se perpetuar emcerca de 10% dos pacientes.b) Tratamento do câncer localmente avançadoDefine-se por câncer localmente avançadoaquelas neoplasias que apresentam, ao toque ou porestudos de imagem, extensão da doença para os teci-dos periprostáticos, mas sem metástases aparentes.Incluem-se também nesse grupo, os pacientes comníveis de PSA superiores a 20 ng/ml e os casos comescore de Gleason 9-10 ou 100% dos fragmentos dabiópsia positivas para tumor, nos quais as chancesde envolvimento periprostático pela neoplasia sãoelevadas.De acordo com dados recentes da literatu-ra15, esses pacientes são melhor controlados com oemprego de hormonioterapia anti-androgênica portrês anos, associado à radioterapia externa iniciadano 3º ou 4º mês de tratamento. Outra opção que vemsendo proposta para esses casos é o da realizaçãode cirurgia radical, associada a radioterapia externalocal no pós-operatório, com resultados recentespromissores.c) Tratamento do câncer disseminadoApesar de sucessivas tentativas de secontrolar a doença disseminada por outros meios,a terapêutica endócrina representa, ainda, o únicométodo eficiente e objetivo para se deter a evoluçãodo câncer da próstata em suas fases mais avançadas.A testosterona estimula a função e a proliferação dascélulas prostáticas, de modo que intervenções quereduzem os seus níveis séricos inibem a divisão dasmesmas e produzem regressão tumoral.Sob o ponto de vista clínico, a supressão daatividade androgênica pode ser realizada de diferen-tes formas (Figura 6): a) orquiectomia bilateral; b)supressão da liberação hipotalâmica ou hipofisária deLH e FSH, através de, respectivamente estrógenosou análogos do LHRH; c) bloqueio da ação periféricada testosterona através dos anti-androgênicos; d) blo-queio da síntese de testosterona pela ciproterona11,17.Embora se atribua a estas modalidades a mesmaeficiência terapêutica, a vivência clínica tem indicadoque a orquiectomia e a estrogenoterapia represen-tam as alternativas mais eficazes nesses casos. Osanálogos do LHRH apresentam uma eficiência umpouco menor e os anti-androgênicos periféricos sãoos menos atuantes sob o ponto de vista clínico.FIGURA 6. Formas de ablação da atividade androgênica do plasmaComo esses métodos apresentam efeitoscolaterais e inconvenientes de maior significado,o tratamento dos pacientes com CaPD deve serpersonalizado11,17. Dessa forma, pacientes institucio-nalizados, com recursos financeiros limitados e comdificuldade de acesso a cuidados médicos, são maisbem tratados com a orquiectomia, que os protegede forma definitiva. Nos pacientes sem afecções
  11. 11. 176Rev Med (São Paulo). 2008 jul.-set.;87(3):166-77.cardiovasculares e que não aceitam a castração,pode-se recorrer aos estrógenos, como por exemplo,o dietilstilbestrol, 1 a 3mg ao dia. Nos pacientes commaior disponibilidade econômica, a terapêutica anti-androgênica pode ser realizada com os análogosdo LHRH, que além de não induzirem ginecomastiaou complicações cardiovasculares, são de fáciladministração, feita através de injeções repetidas acada 1, 2 ou 3 meses. A utilização isolada dos anti-androgênicos periféricos representa a modalidademenos atuante em casos de CaPD, mas, sob o pontode vista clínico, o emprego desses agentes está indi-cado em pacientes que desejam preservar a funçãosexual. Realmente, a flutamida (750mg ao dia), anilutamida (150mg ao dia) e a bicalutamida (50mgao dia) permitem que cerca de 50% dos pacientestratados mantenham-se sexualmente ativos, já que osníveis séricos de testosterona permanecem elevadosdurante a administração dessas medicações11,18.d) Tratamento do câncer hormônio-refratárioA grande maioria das neoplasias malignas dapróstata responde, de início, à ablação androgênica,mas com o tempo esses tumores adquirem autono-mia e passam a se proliferar mesmo na ausência detestosterona.A emergência de clones celulares resistentesao tratamento anti-androgênico explica os índicesprecários de respostas quando terapêutica endócrinade segunda linha é introduzida em pacientes quefalharam ao tratamento primário. Por isso, novasestratégias, como bloqueio adrenal (glicocorticóidesou cetoconazol), terapêutica citotóxica combinada(docetaxel, mitoxantrona, ciclofosfamida), inibiçãodos fatores de crescimento e terapia genética, vemsendo exploradas clinicamente11,18.10. PrevençãoA prevenção do câncer da próstata não podeser feita de forma eficiente, porque ainda não sãoconhecidos os fatores que modificam a maquinariacelular, tornando-a maligna11. Hábitos dietéticos es-pecíficos talvez possam reduzir os riscos de câncerda próstata. Nesse sentido, tem-se recomendadoalimentação com baixo teor de gordura animal, há-bito comum nos países onde a incidência da doençaé baixa (o ideal é que sejam ingeridos diariamenteapenas 15% do total de calorias sob forma de gor-dura). O consumo abundante de tomate cozido eseus derivados parece diminuir em 35% os riscosde câncer da próstata. O efeito benéfico do tomateresultaria da presença de grandes quantidades delicopeno, um betacaroteno natural precursor davitamina A. Finalmente, complementação dietéticacom vitamina E (800 mg ao dia) e com selênio (200μg ao dia) talvez tenha um efeito protetor contra ocâncer da próstata, reduzindo riscos de ocorrênciada doença em 32% a 63% dos pacientes assimtratados.Srougi M, Ribeiro LA, Piovesan AC, Colombo JR, Nesrallah A. Prostate diseases. Rev Med(São Paulo). 2008 jul.-set.;87(3):166-77.ABSTRACT: Prostate diseases occur with high frequency in the clinical setting and can com-promise patients’ quality or extent of life. Benign prostatic hyperplasia is seen in 70-90% ofmen and is the cause of disturbing urinary symptoms in one third of them. In these symptomaticpatients medical treatment with 5 α-redutase inhibitors or α-blockers can improve the urinarymanifestations. When obstructive urinary symptoms are prominent surgical treatment cansuccessfully improve patient’s outcome. Prostate cancer will affect 18% of adult men, familiarhistory and black men are more susceptible to the disease and precise detection of the tumorcan be done with serum PSA measurements and digital rectal exam. Patients with confineddisease are usually treated with radical surgery or radiotherapy, locally advanced tumors arebest managed with external radiotherapy and metastatic disease can be improved with andro-gen suppressive therapy.KEY WORDS: Prostatic diseases. Prostatic hyperplasia. Prostatic neoplasms.REFERÊNCIASSrougi M. Hiperplasia prostática. Rio de Janeiro:1.Record; 1995.Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun2.MJ. Cancer statistics 2007. CA Cancer J Clin.2007;57:43-66.Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic3.hyperplasia. BJU Int. 2006;97(Suppl 2):3-6.Eaton CL. Aetiology and pathogenesis of benign4.
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