Diretrizes assistencias pré eclampsia

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Diretrizes assistencias pré eclampsia

  1. 1. MATERNIDADE‐ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND                        Diretrizes assistenciais PRÉ-ECLAMPSIA MEAC-UFC 1
  2. 2. PRÉ-ECLAMPSIA Francisco Edson de Lucena Feitosa Zuleika Studart Sampaio CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO 1. HIPERTENSÃO • PAs ≥ 140mmHg • PAd ≥ 90mmHg • O aumento de 30 mmHg ou mais na PAs e de 15 mmHg ou mais na PAd não é mais considerado como diagnóstico de hipertensão na gestação, passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de pré-eclampsia. 2. EDEMA • Tem valor apenas o edema generalizado. O ganho ponderal súbito (≥500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto. 3. PROTEINÚRIA • > 300 mg/l/24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferições ou 2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada. FORMA CLÍNICA 1. PRÉ-ECLAMPSIA LEVE • Definida pela presença de hipertensão e proteinúria, ausentes sinais e/ou sintomas característicos de PRÉ-ECLAMPSIA grave. 2. PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE • Definida pela ocorrência, em pacientes com PRÉ-ECLAMPSIA, de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas. PA ≥ 160 x 110mmHg (persistindo após repouso de 30 min em DLE). Proteinúria > 2g/l/24h ou 3 a 4(+) no labstix. Oligúria (diurese <400ml/24h) Creatinina sérica ≥ 1,3mg% MEAC-UFC 2
  3. 3. Manifestações cerebrais e visuais: cefaléia, torpor, obnubilação, turvação visual, escotomas, diplopia, amaurose. Edema agudo de pulmão ou cianose. Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito. Achados de Síndrome HELLP. 3. SÍNDROME HELLP • Hemólise: Esfregaço periférico anormal (esquistocitose, anisocitose, equinocitose). BT > 1,2 mg% LDH > 600 U/l • Elevação das enzimas hepáticas; TGO > 70 U/l LDH > 600 U/l • Plaquetopenia Plaquetas < 150.000/mm3 . 4. ECLÂMPSIA • Crise convulsiva do tipo tônico-clônica, generalizada, em pacientes com diagnóstico de PRÉ-ECLAMPSIA. 5. ROTEIRO DE CONDUTA MEAC-UFC 3
  4. 4. PRÉ-ECLAMPSIA LEVE Avaliação Materna & Fetal ≥ 37 sem < 37 sem Condição estável Condição instável Alteração da vitalidade fetal Hipertensão persistente Laboratório alterado Crescimento fetal alterado Paciente não-cooperativa Aguardar TP até 40 sem Sim Resolução da gestação Sim Não Internamento • Acompanhamento ambulatorial • Medir PA domiciliar • Avaliação materna/Fetal semanal Hospitalizar se alterações MEAC-UFC 4
  5. 5. PRÉ-ECLAMPSIA LEVE 1. AVALIAÇÃO MATERNA • Monitorização semanal da PA • Propedêutica laboratorial semanal: hemograma completo, ur, cr, bilirrubinas, LDH, transaminases. 2. AVALIAÇÃO FETAL • Ultrassonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico • Mobilograma • CTG semanal • Dopplerfluxometria quinzenal das artérias umbilicais e cerebral média 3. INDICAÇÕES PARA INTERRRUPÇÃO DA GESTAÇÃO • Evolução para PRÉ-ECLAMPSIA grave • Maturidade pulmonar presente • CIUR/oligohidramnia • Síndrome HELLP • Sofrimento fetal 4. VIA DE PARTO • Indicação obstétrica MEAC-UFC 5
  6. 6. PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE Avaliação materna Avaliação Fetal < 35 sem > 35 sem Assintomática Laboratório normal Vitalidade fetal preservada Sintomática Laboratório anormal Vitalidade fetal comprometida Outros sinais de gravidade Resolução da gestação Conduta conservadora (*) Hidratação Sulfato de Magnésio Terapia antihipertensiva Vitalidade fetal preservada Vitalidade fetal comprometida PARTO VAGINAL CESÁREA MEAC-UFC 6
  7. 7. PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR (EMERGÊNCIA) • Hemograma com contagem de plaquetas. • Função hepática (TGO, TGP, Bilirrubinas, LDH). • Função renal (Ur, creatinina). • Observar critérios da Sd. HELLP ou de gravidade. VITALIDADE FETAL • CTG basal • PBF • Dopplerfluxometria HIDRATAÇÃO • Não exceder 150ml/h. PROFILAXIA ANTICONVULSIVANTE • Sulfato de Mg: 50% - amp 10ml Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml EV, diluido em 100ml de SG 5%, em 30 min. Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada SG 5%, 28gts/min ou 84 ml/h. • Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão. • Pesquisar reflexos patelares/diurese/frequência respiratória. • Suspender se ↓ dos reflexos patelares ou diurese ≤ 30ml/h ou FR ≤ 16ipm). • No caso de intoxicação – utilizar gluconato de cálcio 10ml EV lento. TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA (AGUDA) • Hidralazina Amp 20mg – 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 30min. Manter PAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg. Fazer no máximo 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos, discutir possibilidade de resolução da gestação. • Nifedipina Comprimido de 10mg ou 20mg. MEAC-UFC 7
  8. 8. Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos discutir possibilidade de resolução da gestação. (*) CONDUTA CONSERVADORA PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE • Conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução. • Avaliação Laboratorial (1o andar) Hemograma com contagem de plaquetas. Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH). Função renal (uréia, creatinina, proteinúria 24h). Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Sd. HELLP. • Vitalidade fetal CTG basal diária. PBF. Dopplerfluxometria. Obs.: Ver protocolo de vitalidade. • Terapia antihipertensiva de manutenção: Iniciar após 24 horas de observação na presença de picos hipertensivos. 1ª. Escolha – Alfametildopa – Iniciar com 250mg de 12 em 12 horas, até no máximo de 2g/dia. Nifedipina – 30 a 120mg/dia Pindolol – 10 a 30mg/dia Hidralazina – 200mg/dia VO – não fazer isoladamente, somente associada a β- bloqueador ou alfametildopa. • Resolução da gestação conforme protocolo inicial. NÃO HÁ CONTRA-INDICAÇÃO PARA INDUÇÃO DO PARTO COM MISOPROSTOL. • Orientações gerais Dieta normosódica com até 2g/dia Repouso em DLE PA 4/4h Balanço hídrico rigoroso Peso diário em jejum • Conduta pós-parto Sulfato de Mg 24h pós-parto ou após a última convulsão. Manter sulfato se paciente se mantiver sintomática. MEAC-UFC 8
  9. 9. Iniciar hipotensor de manutenção se PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 após 48H de pós- parto para evitar complicações maternas. Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente a gestação. Pré-eclampsia < 35 anos – propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não obtendo resposta após 48horas da dose máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h podendo atingir 120mg > 35 anos – nifedipina 20mg 12/12 avaliando a cada 48h até no máximo 120mg Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas. Evitar antiinflamatórios. Evitar uso de bromoergocriptina. Não contra-indicar amamentação. Planejamento familiar. MEAC-UFC 9
  10. 10. ECLÂMPSIA ESTABILIZAÇÃO DA PACIENTE E MEDIDAS DE SUPORTE • Utilizar cânula de guedel, para evitar queda da língua com obstrução. • Oxigenação – O2 5l/min através de catéter nasal. Dificuldade na oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam drogas para abolir as convulsões. • Evitar trauma materno. • Minimizar risco de aspiração. • Corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante. Não levar ao CC antes de 2h do último episódio convulsivo. • Sonda vesical de demora. TERAPIA ANTICONVULSIONANTE • Sulfato de Mg++ 50% - (ampola de 10ml – 5g) Ataque – 4 a 6g Ataque – Diluir 8 a 12ml em 100ml de SG 5%, fazer EV em 30 min. Ter sempre a mão 01 amp. de gluconato de cálcio, para o caso de reação grave ao Sulfato de Mg++ . Manutenção – 1 a 2g hora – Fazer 12 a 24 ml em cada 500ml de SG 5%, com velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84ml/h. • Não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica com benzodiazepínicos, pois além da convulsão ser autolimitada, nós perdemos o controle clínico após o uso desta medicação, no que concerne ao grau de consciência da paciente, como também aumentamos o risco de depressão respiratória materna e fetal e de parada respiratória materna. • Episódio convulsivo após Sulfato de Mg++ - Repetir dose de ataque e aumentar dose de manutenção. • Se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores, inicia-se Fenitoína conforme esquema: 50-70kg – 1g (04 amp.) – 750mg (3 amp.) em 100ml SF 0,9%, em 30 min. 250mg em SF, nas próximas 2h. < 50kg – 750mg (03 amp.) – 500mg (02 amp) em 100ml de SF 0,9%, EV, em 30 min. 250mg (01 amp.) em SF, nas próximas 2h. MEAC-UFC 10
  11. 11. > 70kg – 1,5g – 1g (04 amp.) em 100ml SF 0,9%, EV, em 30 min. e 500mg (02 amp.) em SF, nas próximas 2h. • A Fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita. • Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto. CONTROLE DA PA • Tratar pico hipertensivo se PA ≥ 160 x 110mmHg • Hidralazina Amp 20mg – 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 20 a 30min. Manter PAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg. Fazer no máximo 4 doses. • Nifedipina Comprimido de 10mg ou 20mg. Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses. CONDUTA OBSTÉTRICA • Via de parto Parto vaginal TP ativo Bishop > 7 Sem contra-indicação para parto vaginal Parto abdominal Contra-indicação para parto vaginal • Anestesia Bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação. Anestesia geral – coagulopatia presente ou suspeita. • Pós-parto Manter Sultato de Mg++ por 24h após a resolução da gestação, independente do no de doses anteparto. Iniciar hipotensor de manutenção se PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 após 48H de pós-parto para evitar complicações maternas. Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente a gestação. Pré-eclampsia MEAC-UFC 11
  12. 12. < 35 anos – propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não obtendo resposta após 48horas de a dose máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h podendo atingir 120m > 35 anos – nifedipina 20mg 12/12 avaliando a cada 48h até no máximo 120mg Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas. Evitar antiinflamatórios. Evitar uso de bromoergocriptina. Não contra-indicar amamentação. Planejamento familiar. MEAC-UFC 12
  13. 13. SÍNDROME HELLP É considerada uma variante da pré-eclâmpsia grave caracterizada por Hemólise, Elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia. Pode desenvolver-se pré-parto ou pós-parto, geralmente variando de algumas horas até 7 dias de pós-parto (média de 48 horas). CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO: • Hemólise: é caracterizada por achado de esquizocitose, esferocitose, reticulocitose e ocasionalmente hemoglobinemia no estudo do esfregaço periférico. A hemólise pode ser devido a aumento da fluidez da membrana das hemácias ou à hemólise microangiopática. o Bilirrubinas > 1,2 mg/dl o LDH > 600 U/I • Elevação das enzimas hepáticas: TGO (AST) > 70 U/I LDH > 600 U/I . • Plaquetopenia: Plaquetas ≤ 150.000/mm3 A causa da plaquetopenia ainda não é definida. Processos imunológicos ou simplesmente a deposição plaquetária em locais de lesão endotelial podem ser a causa. CLASSIFICAÇÃO: Martin e cols. em 1990 propuseram uma classificação da síndrome HELLP baseados nos níveis de plaquetas: • Tipo III: 150 – 100.000/mm3 • Tipo II: 100 – 50.000/mm3 • Tipo I: < 50.000/mm3 Essa subdivisão foi criada para prever velocidade de recuperação materna pós-parto, evolução materna perinatal e necessidade de plasmaférese. Sendo que, quando menor o número de plaquetas maiores são a morbidade e mortalidade maternas e fetais. QUADRO CLÍNICO: Variável, podendo a paciente apresentar-se apenas com sintomas inespecíficos semelhantes a uma síndrome viral ou mal-estar ou até sintomas mais específicos, relacionados com a fisiopatologia da síndrome: • Dor epigátrica/quadrante superior direito (90% das pacientes) • Náuseas/vômitos (50%) • Hematúria/hemorragia gastrointestinal • Edema/ganho ponderal MEAC-UFC 13
  14. 14. • Importante lembrar que hipertensão e proteinúria podem estar ausentes ou serem apenas ligeiramente anormais. Algumas pacientes podem apresentar vários sinais e sintomas, nenhum dos quais é diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Portanto, recomenda-se avaliação laboratorial para todas as gestantes com alguns destes sintomas, independente dos níveis pressóricos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: • Esteatose hepática aguda • Hepatite viral • Púpura trombocitopênica trombótica • Síndrome hemolítico-urêmica • LES CONDUTA ANTEPARTO • Síndrome HELLP completa Estabilização do quadro clínico Tratamento dos picos hipertensivos – semelhante a pré-eclampsia grave Profilaxia anticonvulsivante – semelhante a pré-eclampsia grave Resolução da gestação •Como na eclampsia, independente da idade gestacional, A CONDUTA É RESOLUTIVA. Via de Parto • Indicação Obstétrica • Dar preferência a via vaginal. Não havendo contra-indicação para indução do parto. O misoprostol pode ser utilizado, conforme protocolo de indução. • Anestesia – bloqueio peridural ou raquideana se plaquestas > 50.000 OBS: A Síndrome HELLP incompleta deverá ter conduta individualizada, com decisão tomada em reunião clínica do Serviço de Medicina Materno-Fetal ou durante visita realizada pelo médico do staff da enfermaria de patologia obstétrica. MEAC-UFC 14
  15. 15. • Pós-Parto Estabilização do quadro clínico Tratamento de suporte da coagulopatia Tratamento da síndrome hipertensiva • Corticóide – os estudos mais recentes não encontraram diferença nos resultados maternos quando as plaquetas encontravam-se acima de 50.000. Deve ser reservada para quadros com plaquetas < 50.000. • Amamentação Não há contra-indicação • Anticoncepção Observar orientação semelhante a pré-eclâmpsia e eclâmpsia MEAC-UFC 15

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