DETECÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕESPRECURSORAS DO CÂNCER DO COLO UTERINOSecretaria de Saúde do Estado de Roraima...
PREVENÇÃO:Os FATORES DE RISCO mais importantes para o desenvolvimento deLESÕES ESCAMOSAS INTRAEPITELIAIS e de CARCINOMA IN...
RASTREAMENTO:O exame citológico com técnica de Papanicolaou é recomendado para todasas mulheres sexualmente ativas indepen...
A LESÃO INTRA EPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL = NIC I)frequentemente regride em sessenta (60%), por geralmente estar associa...
Todas lesões condilomatosas devem ser tratadas por meio destrutivo,extendendo até região vulvo-anal.O controle citológico ...
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Detecção, diagnostico e tratamento das lesões precussoras do câncer do colo uterino

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Detecção, diagnostico e tratamento das lesões precussoras do câncer do colo uterino

  1. 1. DETECÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕESPRECURSORAS DO CÂNCER DO COLO UTERINOSecretaria de Saúde do Estado de Roraima. Laboratório de Citopatologia do Estado deRoraima. Centro de Referência da Saúde da Mulher, Boa Vista, RR.Gecel Ferreira*PADRONIZAÇÃO DE CONDUTAS PARA O ESTADO DE RORAIMA ( asinformações e condutas contidas nesta padronização devem ser submetidas à avaliação eà crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida em cada caso).INTRODUÇÃO:O CARCINOMA INVASOR DO COLO DO ÚTERO é a neoplasia mais freqüente ea principal causa de morte por câncer na mulher, em nosso Estado. Nossa estatísticaaponta uma incidência crescente de 82 (oitenta e dois) casos novos em 2.008,infelizmente nos variados estadiamentos, seguido pelo câncer de /pele e de mama.Acreditamos que a baixa incidência do câncer de mama deve-se à não notificação,(muitos casos são tratados fora do Estado), e outros não diagnosticados. Considerandoque temos uma população feminina sexualmente ativa, em torno de 110.000 (cento edez mil mulheres) e que em 2.008 foram realizados pela rede pública 38.868 exames decolpocitologia e estimando os exames da rede privada, atingimos um rastreamento deaproximadamente 41% de nossas mulheres, o que está bem abaixo da coberturaproposta do Programa Nacional de Controle do Câncer Uterino. No Brasil em 2.008,tivemos 19.000 novos casos de Câncer de Colo, sendo 1.700 casos na região Norte.Existem diferenças substanciais nas taxas de incidência de Câncer Invasore das Lesões Precursoras (ASCUS, AGUS, LSIL e HSIL – NIC’S) em cada região, emfunção de políticas públicas na atenção para a saúde da mulher e especificamente emPrograma Efetivo de Prevenção e Dectecção Precoce do Câncer do Colo Uterino,que é influenciado por fatores de desenvolvimento social local, como por exemplo, oacesso ao exame de colpocitologia, tratamento médico adequado para as lesões,educação higiênica e sexual.Conforme nossos dados, nos exames de colpocitologia realizados no Estado,pela rede pública em 2.008, foram detectados 4.136 casos com Lesões Precursoras,número que exige atenção prioritária, tendo em vista a inevitável evolução para oCâncer Invasor em muitos casos, se não oportunizarmos uma conduta resolutiva.Além desses dados, sabemos que o CÂNCER INVASIVO DO COLO DOÚTERO É CURAVEL, DESDE QUE O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTOSEJAM PRECOCES, evitando tantos sofrimentos e mortes prematuras, com enormerepercussão social e humanitária.
  2. 2. PREVENÇÃO:Os FATORES DE RISCO mais importantes para o desenvolvimento deLESÕES ESCAMOSAS INTRAEPITELIAIS e de CARCINOMA INVASOR de colosão: a infecção pelo PAPILOMA VIRUS HUMANO (HPV) e, secundariamente; a altaparidade, o grande número de parceiros, doenças sexualmente transmissíveis, a idadeprecoce no primeiro coito, o baixo nível socioeconômico com seus desdobramentos, otabagismo e etilismo.O vírus HPV, especialmente os subtipos oncogênicos 16,18,31,33 e 51) sãoconsiderados de alto risco e estão relacionados com a neoplasia invasora do colo em95% dos casos.Sabemos que a principal via de infecção do HPV é sexual, mais não a única,e que o vírus hospeda preferencialmente na camada basal do epitélio escamoso ouglandular e nas células metaplásicas, dependendo de seu subtipo, pode ser oncogênico(alto grau) ou não oncogênico (baixo grau).A Biologia molecular através da Captura híbrida é o melhor exame paraidentificar o subtipo do HPV nos casos em que se faz necessário saber daoncogenicidade do vírus.A PREVENÇÃO do Carcinoma Cervical baseia-se na oferta sistemática doEXAME DE CITOLOGIA (Papanicolaou), no DIAGNÓSTICO E TRATAMENTORESOLUTIVO (Programa Ver e Tratar) das lesões precursoras e na EDUCAÇÃOSEXUAL como parte importante da prevenção, orientando o uso correto depreservativos, desmotivando a promiscuidade sexual e o início precoce da atividadesexual.OBJETIVOS:A DETECÇÃO PRECOCE E TRATAMENTO das Lesões Precursoras(ASCUS, AGUS, LSIL e HSIL) do câncer do colo do útero permite evitar ou retardar aprogressão para câncer invasor, com o diagnóstico e tratamento adequado, com o uso deintervenções clínicas como colposcopia e biópsia, excisão local, conização,amputação, meios destrutivos (DC, CC, ATA etc) e eventualmente a histerectomia.IMPLANTAR NO CENTRO DE REFERENCIA, protocolos deprocedimentos padrão, para agilizar e maximizar a resolução dessas patologias, comono programa “VER E TRATAR”.As mulheres com risco mais alto para câncer cervical são, no entanto, as quetem menos oportunidade de acesso ao rastreamento, especialmente as mulheres declasses sociais mais baixas. Daí a importância da BUSCA ATIVA através decampanhas, mutirões, clubes de serviços, associações, igrejas, escolas etc.
  3. 3. RASTREAMENTO:O exame citológico com técnica de Papanicolaou é recomendado para todasas mulheres sexualmente ativas independentemente da idade. O INTERVALO entre ascoletas de citologia de rotina deverá ser anual. Há consenso de que mulheres com 3exames anuais negativos e sem os fatores de risco, o rastreamento nestes casos, poderáser a cada 3 anos. É de suma importância que no Laudo Citopatológico o patologistarecomende condutas e controles em casos específicos e até mesmo à disponibilidadepara discutir as condutas.A COLETA dos esfregaços é técnica fundamental para que se obtenhaelementos representativos para a análise segura e deverá obrigatoriamente conter célulasdo canal endocervical (JEC). Portanto, deverá ser realizada a partir do colo comespátula de Ayre e do canal com escova própria (citobush) e o material deve sercolocado homogeneamente (no mesmo sentido) em lâmina única, dividindo o espaço nalâmina (2.5 cm para cada representação).A FIXAÇÃO do material na lâmina tem objetivo também de preservaçãodas estruturas celulares e deverá ser realizada logo após a coleta, devendo ser usadocomo fixador o alcool 95% ou o fixador em gel spray, facilitando o transporte.A IDENTIFICAÇÃO prévia da lâmina e o preenchimento completo daficha da requisição do exame citopatológico, com observações do profissional quecoletou é passo indispensável para melhorar a acuidade do exame.CONDUTAS:As pacientes com diagnóstico de ALTERAÇÕES CELULARESBENIGNAS com processo inflamatório deverão ser tratadas conforme o agentemicrobiológico (DST’s), considerando e orientando a importância da flora vaginal comomeio natural de defesa por manter Ph ácido e, portanto hostil a germes oportunistas.As pacientes com diagnostico de CÉLULAS ATÍPICAS DESIGNIFICADO INDETERMINADO (ASCUS e AGUS), o citopatologista deveráindicar o controle (tratar e repetir, colposcopia, semestral etc,), sempre cabendo aomédico clinico o tratamento de agentes infecciosos (DST´s) ou tratamento localhormonal e posterior nova coleta. Nos casos em que, a COLPOSCOPIA apresentaimagens menores conclusivas indica-se o procedimento, “VER E TRATAR”, e napresença de lesões colposcópicas maiores, a conduta é a BIÓPSIA; em casos específicospesquisar o HPV por meio da captura híbrida. Há de considerar a idade, paridade econsentimento da paciente para indicar a conduta ablativa (mini cone, conização outraquelectomia).A presença de células glandulares atípicas de origem indefinida (AGUS),indica a necessidade de investigação do canal endocerival, endometrial e região anexial.Além do exame de ultrassonografia, é imperioso o estudo anato patológico pelacuretagem uterina seletiva.(sendo curetado, fixado e identificado separadamente).
  4. 4. A LESÃO INTRA EPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL = NIC I)frequentemente regride em sessenta (60%), por geralmente estar associada ao HPV 6 e11 (relacionados a condiloma exofítico, não oncogênicos) e que eventualmente, seassociado aos fatores de risco, mais imunosupressão da paciente, que são fatoresmutagênicos, podem evoluir para lesões de alto risco.A CONDUTA é seguimento cuidadoso semestral, tratando o processoinflamatório (DST´s) e orientação clara, não deixando dúvidas sobre o tema HPV efatores de risco com relação à oncogênese. Nos casos em que há lesões visíveis oualterações Colposcópicas menores (epitélio acetobranco fino, mosaico fino, pontilhadofino e zona de transformação atípica, schiller positivo (iodo claro) recomenda-seCONDUTA DESTRUTIVA (DC, CC, ATA 90%).AS LESÕES INTRA EPITELIAIS DE ALTO GRAU (HSIL =NIC II eNIC III), é imperativo a indicação de Colposcopia e Biópsia dirigida para a condutaterapêutica. Geralmente esta lesão está associada com HPV 16, 18 alem de outros e temboa indicação para a pesquisa por Captura híbrida para controle da evolução. Antes dequalquer tratamento, é indispensável a Confirmação Histopatológica e a exclusão dapresença de carcinoma invasivo. À Colposcopia observamos imagens (alteraçõesmaiores) de superfície geralmente lisa com um bordo externo bem demarcado;alterações aceto branco densa, pontilhado grosseiro e mosaico irregular de tamanhosdiferentes; schiller positivo (iodo amarelado claro) em área de epitélio acetobrancodenso).A CONDUTA É DESTRUTIVA OU ABLATIVA (CONIZAÇÃO PORCAF, OU AMPUTAÇÃO DO COLO CIRURGICAMENTE). Em casos com suspeitade microinvasão, a histerectomia total vaginal ou abdominal está indicada.O controle citológico semestral é obrigatório após qualquer conduta.VER E TRATAR: “Ver Organograma Anexo”O procedimento “VER e TRATAR”, tem uma ALTARESOLUTIVIDADE, considerando que o adiamento do tratamento das lesõesintraepiteliais cervicais está associado à perda de seguimento e controle, por questõesvariadas (transporte, agendamento, dificuldades estruturais, etc) prevenindo a evoluçãopara lesões mais avançadas como o carcinoma invasor.A Colposcopia é imperativa, considerando a importância de uma boavisualização das alterações clássicas relacionadas com as lesões (acetobranqueamento,desorganização vascular (pontilhado e mosaico), teste de Schiller positivo), estas nãoadrentando no canal endocervical.As alterações colposcópicas correspondendo com as alterações citológicasprecurssoras do Cancer do Colo, devem ser tratadas por meio destrutivo ou ablativo (conização por CAF), em Regime de Ambulatório, sob anestesia local. E a peça deveráser encaminhada para anatopatologia identificando o ponto que corresponde às 12 horas.Na discordância da Colposcopia com a citologia , a biópsia é obrigatória, para aconduta adequada.
  5. 5. Todas lesões condilomatosas devem ser tratadas por meio destrutivo,extendendo até região vulvo-anal.O controle citológico semestral é obrigatório para seguimento e evoluçãopós tratamento.CARCINOMA MICROINVASOROs casos de micro invasão confirmados pela biópsia dirigida, a condutadepende de vários fatores, como: idade, prole e condição clínica. A conização alargadapor CAF, cone clássico, traquelectomia ou histerectomia total vaginal ou abdominal sãométodos cirúrgicos à serem considerados.ADENOCARCINOMA IN SITUEsta patologia apresenta maior freqüência de margens comprometidas noscones e uma alta taxa de recorrência. A Histerectomia total é o tratamento mais seguropara esta lesão. No caso de cone com margem comprometida (Ia2) encaminhar paraoncologia para eventual associação na cirurgia ampliada.* Médico Concursado. Responsável pelo Laboratório de Citopatologia doEstado de Roraima. Citopatologista pelo CFM. Colposcopista pelaSoc.Bras.Pat.Cerv.e Colposcopia. TEGO 331/03.
  6. 6. SEMESTRALHISTERE.TOTALSEMESTRALADENOINSITUINVASORALT.BENIGNASTRATAMENTOCLÍNICOANUALCONIZAÇÃOCLÁSSICAONCOLOGIABIÓPSIABIÓPSIACOLPOSCOPIACOLPOSCOPIAASCUS/AGUSCOLPOSCOPIAL-SILCOLPOSCOPIAH-SILCOLPOSCOPIAVER/TRATARMICROINVASORCOLPOSCOPIABIÓPSIACONIZAÇÃOM.LIVRE(Ia1)SEMESTRALONCO.(Ia2)ONCO.SEMESTRALBIÓPSIAVER/TRATARVER/TRATARSEMESTRALSEMESTRALSEMESTRALCONIZAÇÃOVER/TRATARSEMESTRALCAP.HÍBRIDABIÓPSIACAP.HÍBRIDASEMESTRALVER/TRATARVER/TRATARSEMESTRALBIÓPSIAORGANOGRAMAGecelFereira

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