DermatosesOcupacionaisTenho o prazerde conhecero Dr.SalimAmedAlihá mais de trinta anos. Na época em que tive oprivilégio d...
Dermatoses Ocupacionais
Presidente da RepúblicaLuiz Inácio Lula da SilvaMinistro do Trabalho e EmpregoCarlos LupiFundacentroPresidenteJurandir Boi...
Salim Amed AliMédico Especialista em Medicina do Trabalho,Alergia e Dermatologia OcupacionalDermatoses Ocupacionais2ª Ediç...
CISNo – Doenças da peleYhai – Risco profissionalCDU616.5 – Pele. Tegumento comum. Dermatologia clínica. Doenças cutâneas613...
AgradecimentosTudo o que realizamos constitui, sem sombra de dúvida, o somatório de muitosque realizaram antes de nós. Mui...
Dedicoestetrabalhoàminhafamília. ÀminhaesposaMaria,eaosmeusfilhosPriscila,JoãoMarcos,Beatriz,DeboraheSalimAugusto,minhagrat...
ApresentaçãoConheço bem a história deste livro. Seu início remonta ao já distante ano de 1973,quando conversávamos, Salim ...
Como homem de visão social ampla, sempre considerou que o papel formador de no-vosquadrosfariaparteintegrantedesuasativida...
Prefácio da 1ª EdiçãoAs dermatoses ocupacionais têm contribuído de modo importante como causade danos os mais variados à i...
Nestes últimos anos em que vimos militando na área de Saúde Ocupacional como mé-dico e pesquisador da Fundacentro, podemos...
Prefácio da 2ª EdiçãoNovas informações técnicas chegam a todo instante e em tantas atividades quechegamos a ficar perplexo...
Sumário1 Introdução 23Definição de dermatose ocupacional.....................................................................
4 Cimento 77Cimento Portland.................................................................................................
Discromias ..................................................................................................................
11 Dermatoses Ocupacionais por Plantas e Madeiras 185Dermatites irritativas de contato.......................................
16 Dermatoses Ocupacionais na Indústria da Castanha-de-Caju 271Propriedades medicinais atribuídas à castanha-de-caju.........
Outros agentes causadores de hipercromia.....................................................................................
23 Dermatoses do Esporte 351Dermatoses virais................................................................................
G – EPI para proteção dos membros inferiores ...........................................................................39...
1IntroduçãoAs dermatoses ocupacionais representam parcela ponderável das doenças profis-sionais. Sua prevalência é de aval...
24Salim Amed AliA pele é a maior estrutura do nosso organismo e tem funções importantes na prote-ção e na termorregulação ...
25Dermatoses Ocupacionaispara produzir espessamento da camada córnea (Hardening), tolerância ou adaptação aoagente. Lammin...
26Salim Amed Alibalhador, das normas de higiene e segurança padronizadas para a atividade que executapodem ter papel impor...
27Dermatoses Ocupacionaise pulmonar pode ocorrer em trabalhadores expostos em áreas endêmicas. Morbidityand Mortality Week...
28Salim Amed AliBerardesca E, Maibach H. Racial diferences in skin pathophysiology. J Am Acad Dermatol.1996;34(4):667-72.B...
29Dermatoses OcupacionaisSams HH, et al. Necrotic arachnidism. J Am Acad Dermatol. 2001;244(4):561-74.Sams HH, et al. Nine...
2DiagnósticoOdiagnóstico das dermatoses ocupacionais é feito com relativa facilidade, salvo emalguns casos limítrofes em q...
32Salim Amed AliQuadro 1 Boneco para assinalar as lesões encontradas no exame físicoNa Dermatologia Ocupacional, as lesões...
33Dermatoses OcupacionaisDiagnóstico diferencialConsideraçõesGrande número de afecções dermatológicas é encaminhado com o ...
34Salim Amed Ali5 Eczema NumularConstituído por lesões eczematosas em placas, às vezes em forma de moeda, às vezessimétric...
35Dermatoses Ocupacionais10 Líquen PlanoErupção papulopruriginosa podendo acometer pele, mucosas e unhas. A etiologia édes...
36Salim Amed AliAlterações mais acentuadas ocorrem na epiderme, onde se verifica acantólise, disso-ciação das células da c...
37Dermatoses Ocupacionaispele e instituir medidas preventivas adequadas quando novos contatos forem imperati-vos. Fisher e...
38Salim Amed AliEspecificidade é a capacidade que o teste apresenta de discriminar uma verdadeirareação alérgica de outra n...
39Dermatoses OcupacionaisLocais de aplicação do teste de contatoAplicar o teste de contato sobre a pele normal. As áreas d...
40Salim Amed Alisubstâncias em veículo líquido que se tornaram concentradas com o tempo (usadasapós expiração do prazo);su...
41Dermatoses OcupacionaisTabela1 QueixassubjetivasapresentadaspelopacienteapósaaplicaçãodotesteepicutâneoSintomas (n=401)*...
42Salim Amed Alitrinta componentes e que, com as misturas em que algumas substâncias são testadas,correspondem na realidad...
43Dermatoses OcupacionaisTabela 2 Baterias padronizadas dos grupos internacionais de estudo em dermatitede contatoSubstânc...
44Salim Amed AliTabela 2 Baterias padronizadas dos grupos internacionais de estudo em dermatitede contatoSubstânciaGBEDC -...
45Dermatoses OcupacionaisComplicações:Exacerbação da dermatose, nesses casos, podem ocorrer:eczematização no local do test...
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Dermatoses ocupacionais fundacentro - 2ª edição de 2009

  1. 1. DermatosesOcupacionaisTenho o prazerde conhecero Dr.SalimAmedAlihá mais de trinta anos. Na época em que tive oprivilégio de conhecê-lo,vinha o Dr.Salim,acom-panhado pelo Prof. Nelson Guimarães Proença,expressar seu interesse em se aproximar doAmbulatório de Doenças Profissionais que aFundacentro organizara junto à Escola Paulistade Medicina, com o intuito de se desenvolver nocampo de Dermatologia Ocupacional.Na época eu trabalhava na Fundacentro, che-fiando a Divisão de Medicina do Trabalho e pos-teriormente como DiretorTécnico da Instituição.Por caminhos distintos, o Dr. Salim alcançou seudesiderato.Não só se desenvolveu em Dermatologia Ocupa-cional, como – e principalmente – desenvolveu,ele próprio, este campo em nosso país. Ele fez aponte entre a Medicina do Trabalho e a Derma-tologia, esta já enriquecida pelas constribuiçõespioneiras de professores como Rotberg, Sam-paio, Peryassu, Rabello, Brum Negreiros, Bellibo-ni, Pimenta, Cucê, Proença, entre outros funda-dores e ilustres representantes de distintasescolas de Dermatologia em nosso país.Também contribuiu o Dr. Salim para ampliar aponte Medicina do Trabalho-Dermatologia, in-cluindo a Alergologia.Não ficou na superfície – na epiderme (literal-mente “sobre a pele”) do problema –, aprofun-dando-se na compreensão dos mecanismos deação,da toxicologia,dos aspectos médico-sociaise da prevenção do problema. Olhou-o com aslentes da epidemiologia (literalmente “sobre opovo”). Quando organizei meu primeiro livroMedicinadoTrabalho–DoençasProfissionais,publi-cado em 1980, o capítulo das dermatoses ocupa-cionais foi entregue ao Dr. Salim. Em 1995, emmeunovolivro,PatologiadoTrabalho,estecapítu-lo aparece escrito novamente pelo Dr. Salim,quinze anos amadurecido,mais sábio.Aproximadamente há trinta anos, o Dr. Salim nãoficou ali (com permissão de usar seu sobrenome...)onde o conheci.0Depois de trabalhar no Serviço de MedicinaIndustrial do Sesi, como Dermatologista Ocupa-cional, por quase dez anos, ingressou na Funda-centro,em 1983,onde foi Médico PesquisadoremDermatologia Ocupacional.Frequentou serviços de Dermatologia Ocupacio-nal na Universidade de São Francisco (Prof.Maibach) e na Universidade Johns Hopkins(Prof.Emmett),nos Estados Unidos,em 1984.Atuou, e continua atuando, como professorconvidado em inúmeros cursos sobre Dermato-logia Ocupacional, no Brasil e no exterior, estan-do mais efetivamente ligado à Faculdade deCiências Médicas da Santa Casa de São Paulo.Pertence à Sociedade Brasileira de Dermatolo-gia, à Sociedade Brasileira de Alergia, à Associa-ção Nacional de Medicina do Trabalho, à Ameri-can Contact Dermatitis Society, à AmericanAcademy of Dermatology, entre outras. Seusinúmeros trabalhos publicados aparecem emanais de congressos, em capítulos de livros, emrevistas especializadas de Medicina doTrabalhoe em Dermatologia.Quem tem, como eu, o privilégio de conhecer oDr. Salim sabe que, mais do que um grandeespecialista em doenças de pele relacionadascom o trabalho,é um homem inteiro,de profun-da experiência cristã. Um homem em que ocoração – provável sede da alma – fala mais altodo que sua voz, expressa melhor o que sua penaescreve. Um homem em que o brilho dos olhosexpressa o brilho da alma. Depois de tantascoisas lindas a respeito do Dr. Salim – meucolega, amigo e irmão –, que tal ler e estudar seulivro?René MendesProfessor Titular aposentado do Departamen-to de Medicina Preventiva e Social da Faculdadede Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG;Senior Associate da Escola de Saúde Pública daJohns Hopkins University, Baltimore, EUA.DermatosesOcupacionaisEsta obra conseguiu reunir duas faces do conhecimento de um assunto: umagrande experiência vivida e um profundo estudo bibliográfico. Somente comesta feliz união pôde produzir um apanhado tão vasto, e, ao mesmo tempo, tãoprofundo a respeito das dermatoses ocupacionais. As dezenas de fotos queilustram as lesões descritas foram tiradas da coleção particular do autor; ascentenas de informações sobre substâncias e/ou processos industriais são deta-lhados por assuntos, como: óleos de corte e lubrificantes, madeiras, polímeros,resinas, metais, radiações e microrganismos, trazendo aos leitos, de forma orga-nizada, o fruto de anos de estudos intensos. Os testes epicutâneos, tão impor-tantes para o diagnóstico das doenças dermatológicas ocupacionais, são trata-dos de forma abrangente e detalhada, possibilitando ao leitor fazê-los de acordocom as orientações prescritas. Além de abordar o diagnóstico, são enfocados otratamento e a prevenção, bem como os aspectos legais a respeito do enquadra-mento previdenciário e acidentário das dermatoses ocupacionais.JoséTarcísio P. Buschinelli9 7 8 8 5 9 8 1 1 7 4 0 9ISBN 978-85-98117-40-9CMYCMMYCYCMYKCapa_DermOcup2.ai 19/5/2009 14:55:01Capa_DermOcup2.ai 19/5/2009 14:55:01
  2. 2. Dermatoses Ocupacionais
  3. 3. Presidente da RepúblicaLuiz Inácio Lula da SilvaMinistro do Trabalho e EmpregoCarlos LupiFundacentroPresidenteJurandir BoiaDiretor ExecutivoJorge MagdalenoDiretorTécnicoJófilo Moreira Lima JúniorDiretor de Administração e FinançasPaulo José de Souza Almeida Cavalcante
  4. 4. Salim Amed AliMédico Especialista em Medicina do Trabalho,Alergia e Dermatologia OcupacionalDermatoses Ocupacionais2ª Edição: 20092009M I N I S T É R I ODO TRABALHO E EMPREGOFUNDACENTROFUNDAÇÃO JORGE DUPRAT FIGUEIREDODE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHOSão Paulo
  5. 5. CISNo – Doenças da peleYhai – Risco profissionalCDU616.5 – Pele. Tegumento comum. Dermatologia clínica. Doenças cutâneas613.6 – Ocupacionais. Higiene e saúde ocupacionais123456Ali, Salim Amed123456789Dermatoses ocupacionais / Salim Amed Ali. – 2. ed. – São P aulo: Fundacentro, 2009.123456789412 p. : il. color. ; 23 cm.123456789ISBN 978-85-98117-40-91234567891.Dermatoses–RiscoProfissional.1.Doençasdapele–Higieneocupacional. I. Título.CIS CDUNo Yhai 616.5+613.62CIS – Classid]ficação do “Centre International dÍnformations de Sécurité etd´Hygiene du Travail”CDU – Classificação Decimal UniversalQualquer parte desta publicação pode ser reproduzida, desde que citada a fonte.Disponível também em: www.fundacentro.gov.brDados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)Coordenação de Documentação e Bibliotecas - CDB / FundacentroSão Paulo - SPFicha TécnicaCoordenação editorial: Elisabeth Rossi e Glaucia FernandesRevisão gramatical: Maria Angela PizzaniFoto da capa: Dr. Salim Amed AliDesign gráfico e capa: Marila G. Destro ApolinárioNormalização: Maria Aparecida Giovanelli e Sergio Roberto Cosmano
  6. 6. AgradecimentosTudo o que realizamos constitui, sem sombra de dúvida, o somatório de muitosque realizaram antes de nós. Muito do que se fez foi copiado, alterado, recriado.Nosso toque pessoal foi dado, mas quanto foi necessário para se chegar aí. Os mestres, osamigos,ospacientes-trabalhadores,aquelesquediretaouindiretamentenosajudaram,esão tantos os nomes, que somente Deus, em seu amor e bondade, haverá de recompensara cada um daqueles que contribuíram para a realização desta obra.
  7. 7. Dedicoestetrabalhoàminhafamília. ÀminhaesposaMaria,eaosmeusfilhosPriscila,JoãoMarcos,Beatriz,DeboraheSalimAugusto,minhagratidãopeloamorecompreensãoamimdedicados.SalimAmedAli
  8. 8. ApresentaçãoConheço bem a história deste livro. Seu início remonta ao já distante ano de 1973,quando conversávamos, Salim Amed e eu, sobre o futuro da Dermatologia no Bra-sil. Comentávamos as profundas mudanças que estavam ocorrendo em nosso país, nocampo da economia, condicionando mudanças igualmente profundas na organizaçãosocial, nas condições de vida da população, no surgimento de grandes aglomerados ur-banos, e aí por adiante.Reconhecíamos, em conclusão, que também a prática médica iria passar por modifi-cações igualmente significativas. Por exemplo, em virtude da rápida industrialização doEstado de São Paulo, a vocação da medicina paulista para o estudo dos temas ligados àmedicina tropical iria progressivamente ceder lugar ao crescente interesse pelos proble-mas gerados por essa mesma industrialização.Dentre os novos temas, as dermatoses profissionais iriam, conforme concluímos, emcurto prazo ocupar papel de destaque no conjunto das doenças profissionais.Na época, em contato com a Fundacentro e com o Serviço Social da Indústria (Sesi), to-mamos conhecimento de um fato interessante: os serviços médicos destinados ao aten-dimento das doenças profissionais haviam sido organizados para atender a medicina in-terna, particularmente na área de pneumologia. E, para surpresa de seus organizadores,as dermatoses profissionais já estavam representando, então, dois terços da demanda.Abriu-se,assim,umlargocampodeatividadeparaodermatologista,naáreadamedicinado trabalho.Salim Amed Ali havia organizado o setor de Alergia Dermatológica da Clínica Derma-tológica da Santa Casa de São Paulo, esta, então, por mim chefiada. Sua dedicação, suavontade de saber e sua facilidade de ensinar em breve fariam dele um expert nessa área;com uma estrutura pequena mas muito eficiente, preenchia uma lacuna existente naDermatologia de São Paulo.Não tardou para que suas aptidões despertassem o interesse do Sesi, inicialmente, eda Fundacentro, depois, para um trabalho comum. Nos anos seguintes Salim passou amilitar em ambas as instituições, com igual empenho e eficiência.
  9. 9. Como homem de visão social ampla, sempre considerou que o papel formador de no-vosquadrosfariaparteintegrantedesuasatividades,comoalergo-dermatologistaligadoà medicina do trabalho. Recebendo novos profissionais para treinamento, soube orientá-los corretamente, direcionando-os para o atendimento das dermatoses profissionais. Foineste envolvimento com a formação profissional que começou a sentir o quanto faziafalta um livro-texto especializado no tema, escrito em português, adequado às condiçõesespecíficas de nosso meio. Muitas vezes, ao conversarmos sobre esta necessidade, desta-quei que seria indispensável que ele próprio assumisse a coordenação de tão importanteprojeto.A iniciativa só foi viabilizada porque a Fundacentro, contando em seus quadros comdirigentes de grande visão, em boa hora decidiu patrocinar a edição do presente livro,tornando-o uma aplaudida realidade.A elaboração da obra teve a participação de especialistas que conhecem em profundi-dade os temas que lhes foram destinados. Daí podermos afirmar que esta primeira edi-ção irá ser, de imediato, aceita e incorporada às bibliotecas de quantos estejam interessa-dos em medicina do trabalho.Desde já me atrevo a vaticinar que esta edição, bem como as edições futuras, revistase atualizadas, transformarão Dermatoses Ocupacionais em consulta obrigatória paraquantos se interessem pela proteção da saúde do trabalhador.Nélson Guimarães Proença
  10. 10. Prefácio da 1ª EdiçãoAs dermatoses ocupacionais têm contribuído de modo importante como causade danos os mais variados à integridade física do trabalhador. Apesar de elas nãoproduzirem alterações graves à saúde, acabam, todavia, determinando agravos de diver-sos tipos à mucosa, à pele e aos seus anexos.Desconforto, prurido variável, ferimentos diversos, traumas, hiperceratoses, dermati-tes irritativas e alérgicas, discromias, erupções acneiformes, ulcerações, tumores, cicatri-zes,sequelasdiversas,algumasatécomcomprometimentopsicossomático,representamo trágico saldo decorrente das más condições de Higiene e Segurança do Trabalho emnosso país. Em alguns casos, envolvendo pacientes alérgicos, torna-se necessário o afasta-mento definitivo do ambiente de trabalho, ocasionando prejuízos tanto ao empregadorquanto ao empregado.Visando oferecer informações que possam preencher, em nosso meio, lacunas sobreo assunto é que nos propusemos a divulgar parte do material que tem sido utilizado noscursos de Medicina do Trabalho da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de SãoPaulo, bem como nos cursos de Dermatoses Ocupacionais ministrados há vários anos naFundacentro – Centro Técnico Nacional de São Paulo.Queremos dizer que foi e é um trabalho que exige dedicação e tempo. Mas isto é muitopouco diante do muito que ainda resta por fazer nesta área tão carente em nosso país.O treinamento e o reconhecimento dos problemas ligados à Dermatologia nas empresasprecisam atingir os dermatologistas e profiossinais ligados à Saúde Ocupacional. E é istoo que objetivamos desencadear com esta obra até certo ponto despretenciosa; espera-mos que os conhecimentos aqui inseridos possam fazer diferença na conduta frente aosproblemas de pele sempre frequentes em nosso meio.Desejamos, ainda, que estes ensinamentos possam auxiliar e orientar os(as) médicos(as), enfermeiros(as) e outros profissionais envolvidos com a saúde e a segurança do tra-balhador. Já se passaram vários anos, quando o tema “Dermatoses Ocupacionais” foi abor-dado por mim no livro do Prof. René Mendes, Medicina do Trabalho e Doenças Profissio-nais, Editora Sarvier, 1980. Terminávamos nosso capítulo com esta afirmação: “Obra maiscompleta sobre o assunto está nas cogitações do autor para futuro próximo”.
  11. 11. Nestes últimos anos em que vimos militando na área de Saúde Ocupacional como mé-dico e pesquisador da Fundacentro, podemos dizer que muito já foi feito em saúde e segu-rança para o trabalhador, mas muito resta ainda por fazer. E o que resta envolve esforçoconjunto dos profissionais da saúde, dos sindicatos dos trabalhadores e empregadorese do governo. Muitas soluções nesta área envolvem aspectos políticos que precisam seradministrados pelas partes interessadas. Prestaremos valioso auxílio à classe trabalha-dora, educando-a no sentido de buscar boas condições de saúde ao investir maciçamentena prevenção.Agradeço a Deus pela visão que adquiri deste problema e pelas soluções que estão dis-poníveis, bem como a possibilidade imensa da utilização de instrumentos técnicos e polí-ticos apropriados, na erradicação ou minimização dos riscos à saúde do trabalhador.SalimAmedAli
  12. 12. Prefácio da 2ª EdiçãoNovas informações técnicas chegam a todo instante e em tantas atividades quechegamos a ficar perplexos com tantas novidades. Para complementar algumasdestas informações ampliamos e revisamos o texto de vários capítulos. A colaboraçãode autores experientes na área da saúde ocupacional possibilitou acrescentarmos novoscapítulos e ampliarmos o conteúdo didático da presente edição. Quadros, tabelas e ima-gens contribuem para tornar algumas informações mais compreensíveis. Através debibliografias específicas e sites da internet, procurou-se tornar a informação acessível.Enfim, cremos que o livro ainda é uma ferramenta importante e valiosa para orientaros profissionais da área da saúde e segurança no trabalho, no conhecimento dos váriosaspectos da dermatologia ocupacional. Mais uma vez a Fundacentro – Ministério doTrabalho e Emprego – apresenta sua contribuição ao oferecer esta obra em nova edi-ção ampliada e atualizada. Espera-se que a aplicação dos conhecimentos aqui inseridoscontribua para minimizar e prevenir agravos à saúde do trabalhador decorrentes daexposição ocupacional.Aos colaboradores: Aidar Vagner Dall’Oca “In memoriam”, Célia Márcia Riscalla, MariaCristina Gonzaga, Eduardo Garcia Garcia, Hegles Rosa de Oliveira, Kátia Sheila Malta Pu-rim e René Mendes, que com sua capacidade e competência colocam a serviço do ensinoda Dermatologia Ocupacional informações valiosas na disseminação do conhecimentonessa área tão importante para a saúde do trabalhador, expressamos nossa admiraçãoe gratidão.SalimAmedAli
  13. 13. Sumário1 Introdução 23Definição de dermatose ocupacional......................................................................................................23Causas de dermatoses ocupacionais........................................................................................................24Referências......................................................................................................................................................................272 Diagnóstico 31Anamnese ocupacional.........................................................................................................................................31Exame físico....................................................................................................................................................................31Diagnóstico diferencial........................................................................................................................................33Exames de laboratório..........................................................................................................................................35Inspeção no local de trabalho........................................................................................................................46Informações fornecidas pelo empregador.........................................................................................47Referências......................................................................................................................................................................473 Agentes Físicos 49Calor.....................................................................................................................................................................................49Frio..........................................................................................................................................................................................54Eletricidade.....................................................................................................................................................................57Radiações Ionizantes.............................................................................................................................................60Radiações não-ionizantes...................................................................................................................................63Microondas....................................................................................................................................................................69Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)...............................69Vibrações de alta frequência...........................................................................................................................70Monitor de vídeo.........................................................................................................................................................71Agentes Mecânicos...................................................................................................................................................72Referências......................................................................................................................................................................73
  14. 14. 4 Cimento 77Cimento Portland......................................................................................................................................................79Cimento aluminoso.................................................................................................................................................79Aditivos do cimento................................................................................................................................................79Etiopatogenia das dermatites de contato pelo cimento........................................................81Cronicidade das dermatoses alérgicas pelo cimento e seu prognóstico.................89Infecção secundária e dermatite de contato....................................................................................92Outros quadros clínicos produzidos pelo cimento.....................................................................93Exposição ao pó do cimento, sua inalação e câncer...................................................................94Aspectos médico-legais das dermatoses pelo cimento............................................................95Referências......................................................................................................................................................................975 Dermatoses Ocupacionais porAditivos da Borracha e pelo Látex 101Borracha sintética..................................................................................................................................................103Borracha natural e sintética.........................................................................................................................103Dermatite alérgica de contato (DAC).....................................................................................................109Alergia ao látex...........................................................................................................................................................113Dermatite irritativa de contato (DIC)......................................................................................................116Discromias por aditivos da borracha.....................................................................................................116Referências.....................................................................................................................................................................1196 Dermatoses Ocupacionais por Solventes 121Solventes...........................................................................................................................................................................121Dermatoses causadas por solventes inorgânicos.......................................................................126Dermatoses ocupacionais por solventes............................................................................................127Dermatite irritativa de contato (DIC).....................................................................................................128Dermatite alérgica de contato (DAC) por solventes...................................................................129Efeitos sistêmicos e cutâneos de solventes.......................................................................................130Tratamento das dermatites de contato..............................................................................................132Referências....................................................................................................................................................................1347 Dermatoses na Indústria Metalúrgica 137Óleos de corte ou fluídos de corte.............................................................................................................137Principais dermatoses na indústria metalúrgica......................................................................139Dermatite irritativa de contato (DIC).....................................................................................................139Dermatite alérgica de contato (DAC).......................................................................................................141Erupções acneiformes..........................................................................................................................................141Fluidos de corte e ação sobre as vias aéreas superiores e olhos.....................................142Câncer cutâneo..........................................................................................................................................................142
  15. 15. Discromias ...................................................................................................................................................................144Distrofias ungueais (onicopatias ocupacionais).........................................................................144Fluido de corte e controle de bactérias na emulsão..................................................................145Cremes de proteção e seu uso na indústria metalúrgica.....................................................147Testes epicutâneos com fluidos de corte............................................................................................147Referências...................................................................................................................................................................1488 Dermatose Ocupacional pelo Níquel Metálico e seus Sais 151Níquel e o processo de eletrodeposição.................................................................................................151Níquel – suas ações sobre a pele e outros órgãos.........................................................................152Alergia ao níquel.......................................................................................................................................................153Dermatite alérgica de contato (DAC) pelo níquel.........................................................................162Referências....................................................................................................................................................................1659 Dermatoses Ocupacionais pelo Cromo e seus Sais 167Eletrodeposição de metais..............................................................................................................................168Dermatoses causadas pelos sais de cromo.......................................................................................169Sensibilização a cromatos...............................................................................................................................170Liberação de cromo VI no processo de soldagem de aço cromo....................................170Dermatite irritativa de contato (DIC) - úlceras do cromo.....................................................171Dermatite alérgica de contato (DAC) por cromato.....................................................................172Ações do cromo hexavalente sobre as vias aéreas superiores.........................................172Erupções acneiformes e miliária rubra...............................................................................................174Referências....................................................................................................................................................................17410 Dermatoses Ocupacionais por Cádmio,Cobalto, Cobre, Estanho e Zinco 177Dermatoses causadas pelo cádmio..........................................................................................................177Referências....................................................................................................................................................................177Dermatoses causadas por cobalto...........................................................................................................178Referências....................................................................................................................................................................179Dermatoses causadas pelo cobre..............................................................................................................179Dermatite alérgica de contato (DAC) pelo cobre...........................................................................179Referências...................................................................................................................................................................180Dermatoses causadas pele estanho.........................................................................................................181Referências....................................................................................................................................................................182Dermatoses causadas pelo zinco...............................................................................................................182Referências....................................................................................................................................................................183
  16. 16. 11 Dermatoses Ocupacionais por Plantas e Madeiras 185Dermatites irritativas de contato............................................................................................................187Dermatite alérgica de contato (DAC) ....................................................................................................188Dermatite alérgica de contato com adornos de madeira....................................................189Dermatites de contato com fotossensibilidade...........................................................................190Eritema multiforme por madeiras..........................................................................................................190Dermatites de contato por conservantes da madeira.............................................................191Pó de madeira e asma ocupacional..........................................................................................................193Pó de madeira e câncer do septo nasal.................................................................................................193Referências....................................................................................................................................................................19612 Dermatoses por Resinas 199Resinas naturais.......................................................................................................................................................199Resinas sintéticas..................................................................................................................................................200Principais resinas termofixas....................................................................................................................200Principais resinas termoplásticas..........................................................................................................200A. Resinas termofixas..........................................................................................................................................201B. Resinas termoplásticas..............................................................................................................................205Referências....................................................................................................................................................................22113 Dermatoses Ocupacionais por Fibra de Vidro e Lã de Vidro 225Dermatite irritativa de contato (DIC)....................................................................................................227Dermatite alérgica de contato (DAC).....................................................................................................227Referências...................................................................................................................................................................22914 Dermatoses Ocupacionais por Agrotóxicos e Congêneres 231Principais atividades onde pode haver exposição aos agrotóxicos...........................232Uso em ambientes fechados.........................................................................................................................236Medidas preventivas necessárias para o trabalho com agrotóxicos.......................236Testes epicutâneos................................................................................................................................................237Principais grupos de agrotóxicos ...........................................................................................................238Referências....................................................................................................................................................................25115 Dermatoses e outros Agravos na Indústria Canavieira 259O trabalho dos cortadores de cana-de-açúcar..............................................................................260Acidentes de trabalho no corte manual da cana-de-açúcar..............................................261Dermatoses nos cortadores de cana.....................................................................................................263Fatores condicionantes para aparecimentode hiperceratose palmar e plantar.........................................................................................................266Exposição excessiva às radiações solares e câncer cutâneo ocupacional............267Referências...................................................................................................................................................................269
  17. 17. 16 Dermatoses Ocupacionais na Indústria da Castanha-de-Caju 271Propriedades medicinais atribuídas à castanha-de-caju...................................................272Processo de corte da castanha-de-caju...............................................................................................272Etiopatogenia ............................................................................................................................................................273Quadro clínico...........................................................................................................................................................274Dermatites irritativas de contato (DIC)..............................................................................................274Dermatites alérgicas pelo LCC.....................................................................................................................275Ceratólise das polpas digitais......................................................................................................................275Impregnação marrom das mãos pelo LCC.......................................................................................275Queimaduras químicas.....................................................................................................................................275Onicólises e desgaste progressivo da lâmina ungueal..........................................................276Paroníquias..................................................................................................................................................................276Dermatite de contato sistêmica................................................................................................................277Reações anafiláticas à ingestão de castanha-de-caju............................................................277Referências...................................................................................................................................................................27817 Dermatoses Ocupacionais na Indústria Salineira 279Extração manual....................................................................................................................................................280Quadro clínico............................................................................................................................................................281Extração do sal por processo mecanizado.....................................................................................284Outras dermatoses..............................................................................................................................................284Referências...................................................................................................................................................................28618 Dermatoses Ocupacionais em Padeiros,Confeiteiros, Cozinheiros e Similares 287Principais dermatites em panificadoras, confeitarias e alimentos.........................288Dermatoses em trabalhadores de padaria e afins...................................................................289Dermatite de contato por proteínas em manipuladores de alimentos..................291Referências...................................................................................................................................................................29319 Dermatoses Ocupacionais em Pescadoresna Região do Pantanal Matogrossense 295Referências..................................................................................................................................................................30020 Discromias 301Vitiligo não-ocupacional...................................................................................................................................301Vitiligo ocupacional..............................................................................................................................................302Hipercromia ou melanodermia ocupacional................................................................................308Hipercromias por azocorantes..................................................................................................................309
  18. 18. Outros agentes causadores de hipercromia...................................................................................309Óleos de corte .............................................................................................................................................................310Hipercromias sistêmicas causadas por medicamentos........................................................311Outras discromias..................................................................................................................................................312Tratamento das hipercromias e outras discromias................................................................312Referências....................................................................................................................................................................31321 Onicopatias Ocupacionais 315Agentes biológicos, químicos e físicos...................................................................................................316Onicopatias ocupacionais por agentes biológicos......................................................................316Fungos...............................................................................................................................................................................317Leveduras........................................................................................................................................................................317Bactérias..........................................................................................................................................................................317Vírus....................................................................................................................................................................................317Onicopatias ocupacionais por agentes químicos........................................................................318Acrosteólise pelo cloreto de vinila...........................................................................................................320Agentes físicos...........................................................................................................................................................320Traumas...........................................................................................................................................................................321Calor...................................................................................................................................................................................322Frio.......................................................................................................................................................................................322Umidade..........................................................................................................................................................................322Radiações ionizantes...........................................................................................................................................322Microondas..................................................................................................................................................................322Vibrações........................................................................................................................................................................322Discromias ungueais...........................................................................................................................................323Discromias ocupacionais endógenas....................................................................................................323Discromias não-ocupacionais endógenas.........................................................................................323Foto-onicólises associadas à ingestão de antibióticos...........................................................323Discromias exógenas...........................................................................................................................................323Glossário.........................................................................................................................................................................325Referências...................................................................................................................................................................32522 Câncer Cutâneo Ocupacional 327Teoria e mecanismo da carcinogênese...............................................................................................327Agentes físicos cancerígenos para o tegumento........................................................................329Câncer cutâneo não-melanocítico...........................................................................................................332Câncer cutâneo melanocítico.......................................................................................................................332Câncer cutâneo ocupacional - estudo de exposição aos carcinógenos...................339Controle de Engenharia de Produção para a atividade de risco...................................345Referências..................................................................................................................................................................346
  19. 19. 23 Dermatoses do Esporte 351Dermatoses virais...................................................................................................................................................352Fatores que influenciam o aparecimento de viroses..............................................................353As viroses mais frequentes ............................................................................................................................353Como fazer o diagnóstico.................................................................................................................................355Diagnósticos diferenciais.................................................................................................................................355Tratamento...................................................................................................................................................................355Dermatoses não virais........................................................................................................................................357Referências...................................................................................................................................................................36224 Psicodermatoses 365Dermatite artefacta – Simulação (Malingering).........................................................................367Referências...................................................................................................................................................................37225 Tratamento 373Abordagem terapêutica das dermatoses ocupacionais .....................................................373Lesões elementares dos principais quadros dermatológicos.........................................373Quadros clínicos mais frequentes das dermatoses ocupacionais..............................374Considerações finais............................................................................................................................................379Bibliografia..................................................................................................................................................................38026 Prevenção das Dermatoses Ocupacionais 381Prevenção.......................................................................................................................................................................381Prevenção primária..............................................................................................................................................383Prevenção secundária........................................................................................................................................383Prevenção terciária...............................................................................................................................................383Proteção coletiva.....................................................................................................................................................386Proteção individual..............................................................................................................................................386Cremes de proteção, creme de barreira.............................................................................................387Higiene pessoal.........................................................................................................................................................389Controle médico......................................................................................................................................................389Referências...................................................................................................................................................................390Anexo 393A – EPI para proteção da cabeça ...............................................................................................................393B – EPI para proteção dos olhos e face .................................................................................................393C – EPI para proteção auditiva ....................................................................................................................394D – EPI para proteção respiratória .........................................................................................................394E – EPI para proteção do tronco ................................................................................................................395F – EPI para proteção dos membros superiores .........................................................................395
  20. 20. G – EPI para proteção dos membros inferiores ...........................................................................396H – EPI para proteção do corpo inteiro ...............................................................................................397I – EPI para proteção contra quedas com diferença de nível ...........................................39827 Aspectos Médico-Legais das DermatosesRelacionadas com o Trabalho 399Estabelecimento de nexo causal entre a dermatose e o trabalho..............................399Caracterização legal das dermatoses relacionadas com o trabalho........................401Dermatose relacionada com o trabalho e afastamento do trabalho.....................403Disfunção e incapacidade provocadas pelas dermatoses relacionadas com o tra-balho.................................................................................................................................................................................404Conclusão......................................................................................................................................................................406Bibliografia..................................................................................................................................................................407Anexo 409
  21. 21. 1IntroduçãoAs dermatoses ocupacionais representam parcela ponderável das doenças profis-sionais. Sua prevalência é de avaliação difícil e complexa, sendo que grande nú-mero delas não chega às estatísticas e sequer ao conhecimento dos especialistas. Muitassão autotratadas, outras são atendidas no próprio ambulatório da empresa. Algumaschegam até o clínico e o especialista nos consórcios médicos que prestam assistência emregime de convênio com o Instituto Nacional de Seguro Social (INSS). Apenas uma peque-na parcela destas dermatoses chega até os serviços especializados.Atentando para esta situação, de fato torna-se extraordinariamente difícil avaliar,em toda a sua extensão, o número global de trabalhadores afetados. Tendo em vista esteaspecto assaz complexo de avaliação quanto ao número real das dermatoses de causaprofissional, podemos, mesmo assim, tomando dados estatísticos dos países industria-lizados, afirmar ser esta uma das causas mais comuns de doença profissional. Adams(1981); Emmett (1983).ArevisãodaNR-7atravésdaPortarianº 24de29dedezembrode1994,modificadapelaPortarianº8de8demaiode1996,ampliouacoberturadasaçõesdesaúdesobaresponsa-bilidade do empregador. Dias (1999). Isso pode ser fator importante para melhor conhecernossa realidade na área de saúde do trabalhador.A obtenção de dados de atendimento dos trabalhadores na informalidade poderá, emfuturo próximo, ser mais bem conhecida. O Ministério da Saúde está disponibilizandorecursos para criar, no atendimento através dos SUS, procedimentos que melhorem a co-lheita e o armazenamento de dados referentes à saúde do trabalhador.Definição de dermatose ocupacionalToda alteração de mucosas, pele e seus anexos que seja direta ou indiretamente cau-sada,condicionada,mantidaouagravadaporagentespresentesnaatividadeprofissionalou no ambiente de trabalho. Ali (1997).
  22. 22. 24Salim Amed AliA pele é a maior estrutura do nosso organismo e tem funções importantes na prote-ção e na termorregulação do nosso corpo.Quadro 1 Estrutura e funções da pele e possíveis alterações de origem ocupacionalEstrutura Função Alterações cutâneasCamada córnea Barreira contra agentes biológi-cos, físico e químicosDescamação, fissuras, coloração,absorção percutâneaEpiderme: camada espinhosa ebasalSíntese de camada córnea,regeneração tecidual. Absorçãoda luz solarDermatites de contato, infecções,queimaduras, câncer cutâneoMelanócitos Absorção da radiação UV Hiper e hipopigmentação, vitiligo,melanomaCélulas de Langerhans Imunorregulação Dermatite alérgica de contato,micose fungóideCélulas sensoriais e de Merkel Percepção tátil Neuropatias tóxicasVasos e mastócitos Nutrição e termorregulação Choque térmico, urticária, erite-ma, dedos brancosTecido conjuntivo Proteção, reparo tecidual Traumas, infecções, granuloma,escara, elastose, esclerodermaGlândulas sudoríparas, écrinas Termorregulação Miliária - cristalina e rubraGlândulas sebáceas Síntese lipídica, formação domanto lipídico, pH cutâneoErupções acneiformes cloracne,furúnculosPêlos, ósteo folicular Proteção, sensorial, estética Foliculites, alopecia tóxicaUnhas Função de garra e preensão depequenos objetosDistrofias, paroníquias, onicólisesFonte: National Institute of Occupational Saffety and Health (NIOSH).Causas de dermatoses ocupacionaisDois grandes grupos de fatores podem ser enumerados como condicionadores de der-matoses ocupacionais:causas indiretas ou fatores predisponentes;causasdiretas,constituídasporagentesbiológicos,físicos,químicosexistentesnomeioambiente e que atuariam diretamente sobre o tegumento, quer causando a dermato-se, quer agravando uma preexistente. Birmingham (1998).Causas indiretas ou fatores predisponentesIdade: trabalhadores jovens são menos experientes e costumam ser mais afetadospor agirem com menor cautela na manipulação de agentes químicos, potencialmenteperigosos para a pele. Por outro lado, o tegumento ainda não se adaptou ao contatante••
  23. 23. 25Dermatoses Ocupacionaispara produzir espessamento da camada córnea (Hardening), tolerância ou adaptação aoagente. Lammintausta e Maibach (1991).Sexo: homens e mulheres são igualmente afetados. Contudo, as mulheres apresen-tam maior comprometimento nas mãos e podem apresentar quadros menos graves ede remissão mais rápida. Patil e Maibach (1994); Meding (2000). As mulheres, de um modogeral, apresentam melhor prognóstico em sua dermatose. Nethercott e Holness (1993).Etnia: pessoas das raças amarela e negra são mais protegidas contra a ação da luzsolar que pessoas da raça branca; negros apresentam respostas queloideanas com maiorfrequência que brancos. Existem diferenças raciais na penetração de agentes químicose outras substâncias na pele. Trabalhadores da raça negra apresentam penetração deagentes menor que na raça caucasiana. A camada córnea da raça negra apresenta ummaiornúmerodecamadaseadescamaçãoespontâneadestacamadaéduasvezesemeiomaior que nas raças branca e amarela. Weigand et al. (1974); Berardesca e Maibach (1996).Clima: temperaturaeumidadeinfluenciamoaparecimentodedermatosescomopio-dermites, miliária e infecções fúngicas. Hosoi et al. (2000). O trabalho ao ar livre é frequen-temente sujeito à ação da luz solar, picadas de insetos, contato com vegetais, exposição àchuva e ao vento, bem como a agentes diversos potencialmente perigosos para a pele.Antecedentes mórbidos e dermatoses concomitantes: portadores de dermati-te atópica ou com diátese atópica são mais suscetíveis à ação de agentes irritantes, princi-palmente os alcalinos, e podem desenvolver dermatite de contato por irritação. Tolerammal a umidade e os ambientes com temperatura elevada; portadores de dermatoses ematividade (eczema numular, eczema irritativo, dermatofitose, psoríase, líquen plano etc.)são mais propensos a desenvolver dermatose ocupacional ou terem sua dermatose agra-vada no ambiente de trabalho caso medidas protetoras específicas sejam negligenciadas.Portadoresdeacneeeczemaseborréicopodemagravarsuadermatosequandoexpos-tos a solventes clorados, óleos, ceras e graxas. O seborréico poderá ter ainda sua dermato-se agravada por poeiras resultantes do desgaste de material plástico e outros. O atópicodeve evitar o trabalho em ambientes quente, úmido ou o contato com óleos, graxas, cerase outras substâncias químicas potencialmente irritantes. Portadores de eritema pérnioe de fenômeno de Raynaud não devem trabalhar manualmente com equipamentos quevibram em alta frequência, em ambientes frios ou em contato com substâncias frias.Condições de trabalho: o trabalho em posição ortostática, em trabalhadores pre-dispostos, pode levar ao aparecimento da dermatite de estase, de veias varicosas, ou agra-var as já existentes.Presença de vapores, gases e poeiras acima dos limites de tolerância pode ser fatorpredisponente, bem como a ausência de iluminação, ventilação apropriada e de sanitá-rios e chuveiros adequados e limpos próximos aos locais de trabalho.A não utilização de proteção adequada, ou sua utilização incorreta, ou ainda o uso deEquipamento de Proteção Individual (EPI) de má qualidade e a não observância, pelo tra-
  24. 24. 26Salim Amed Alibalhador, das normas de higiene e segurança padronizadas para a atividade que executapodem ter papel importante no aparecimento de dermatoses ocupacionais.Causas DiretasAgentes biológicosPodem causar dermatoses ocupacionais ou funcionar como fatores desencadeantes,concorrentes ou agravantes. Os agentes biológicos mais comuns são bactérias, fungos,leveduras, vírus e insetos.As más condições de higiene pessoal, associadas aos traumatismos e ferimentos deorigem ocupacional, podem ser fatores agravantes, causando complicações bacterianascomo foliculites, impetigo etc. Como dermatoses ocupacionais propriamente ditas, men-cionam-se o erisipelóide de Rosenbach, nos manipuladores de carne animal, e o antrax,nos manipuladores de couros de animais, pêlos de gato, de camelo. Health and Safety Exe-cutive (1979); Meneguini (1987).Vírus: várias atividades podem apresentar infecções ocupacionais, dentre elas den-tistas, profissionais da área da saúde, veterinários, ordenhadores, (nódulo dos ordenha-dores), açougueiros e outros que apresentam contato direto e frequente com animais ecarne de animais infectados. Merchant (1982);Vandermissen et al. (2000); Sartori-Barravieraet al. (1997).Fungos e Leveduras: Padilha-Gonçalves(1977); Richard (1979); Zhicheng e Pangcheng(1986); Skogstad e Levi (1994) relatam afecçõesocorridas em diversas atividades. O autoratendeu diversos trabalhadores de bares erestaurantes (lavadores de copos e pratos)com monilíase interdigital nas mãos. Casosde dermatofitoses em tratadores de animais,em barbeiros, em atendentes de saunas, emmanipuladores de aves e dermatofitoses pre-existentes agravadas em ambiente de traba-lho quente, tais como aciarias, fundições eoutros. Figura 1.1.A esporotricose ocupacional pode ocor-rer em jardineiros, horticultores e em operá-rios que manipulam palha para embalagem.Furtado e Armond (1979). A leishmaniosee paracoccidioidomicose em trabalhos deabertura de picadas em matas. Paracocci-dioidomicose com sintomatologia cutâneaFigura 1.1 Tinea cruris e corporis atingindoregião abdominal crural e glúteos em trabalha-dor que exercia suas atividades em setor muitoquente na empresa.
  25. 25. 27Dermatoses Ocupacionaise pulmonar pode ocorrer em trabalhadores expostos em áreas endêmicas. Morbidityand Mortality Weekly Report (1999). Figura 1.2.Insetos: Picadas por vespas e abelhas em pessoas que trabalham em ambientes ex-ternos. Mariposas do gênero Hylesia (Lepidóptera: Hemileucidae) aparecem em grandequantidadeemdeterminadasépocasdoanoeànoitesobrevoamlocaisiluminadoselibe-rammaterial(“flexas”)quepenetramnapeleexpostadetrabalhadoreseoutroscausandolesões eritêmato-pápulo pruriginosas que involuem no período de uma a duas semanas.Glasser et al. (1993).Animais peçonhentos e outros: Picadas por aranhas do gênero Loxosceles e Pho-neutria podem causar lesões e dor no local afetado, podendo ocorrer necrose em cerca de50% dos casos. O veneno é constituído principalmente por enzimas protéicas, fosfatasealcalina, fosfohidrolase, esterase, hialuronidase e esfingomielinase. O tratamento consis-te em repouso, elevação do membro afetado e compressas frias. O processo inflamatórioque segue pode ser controlado com prednisona 20 mg/dia e antibióticos (Eritromicina, te-traciclina e outros). Picadas em crianças e jovens merecem maiores cuidados. Sams et al.(2001). Cobras, aranhas, lagarta, escorpião, acidentes com peixes (Ictismo) e outros podemcausar lesões à pele de trabalhadores nas atividades em que o risco de exposição possaocorrer. Sams et al. (2001); Amaral et al. (1992); Haddad e Cardoso (1999). Acidentes com ani-mais marinhos também podem ocorrer. Segura-Puertas et al. (2000).ReferênciasAdams RM. High-risk dermatoses. J Occup Med.1981;23:829-34.Ali SA. Dermatoses ocupacionais. São Paulo: Fundacentro;1997.Amaral CFS, et al. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animaispeçonhentos. Brasília: Fundação Nacional de Saúde;1992.Figura 1.2 Esporotricose na re-gião mentoniana em jardineirode empresa que sofreu peque-no ferimento em contato comvegetais quando realizava suaatividade. Foto cedida pelo pro-fessor Nélson G. Proença.
  26. 26. 28Salim Amed AliBerardesca E, Maibach H. Racial diferences in skin pathophysiology. J Am Acad Dermatol.1996;34(4):667-72.Birmingham DJ. Overview: occupational skin diseases. In: International LabourOrganization. Enciclopaedia of occupational health and safety, 1998. p. 12-4.Blastomycosis acquired occupationally during prairie dog relocation--Colorado, 1998.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48(5):98-100Dias EC. Organização da atenção à saúde no trabalho. In: Ferreira Jr M. Saúde no trabalho:temas básicos para o profissional que cuida da saúde dos trabalhadores. São Paulo: Roca;1999. p. 22.Emmett EA. Occupational skin disease. J Allergy Clin Immunol. 1983;72(6):649-56.Furtado T, Armond S. Esporotricose ocupacional e familiar. Rev Bras Saúde Ocup.1979;6(26):37-9.Glasser CM, et al. Surtos epidêmicos de dermatite causada por mariposas do gênerohylesia (lepidóptera: hemileucidae) no Estado de São Paulo, Brasil. Rev Saúde Pública.1993;27(3):217-20.Haddad JRV, Cardoso JLC. Dermatoses provocadas por animais venenosos. An BrasDermatol. 1999;74(5):441-47.Health and Safety Executive. Anthrax: health hazards. Guidance note EH 23 – CIS 80-166.London; 1979.Hosoi J, et al. Regulation of the cutaneous allergic reaction by humidity. ContactDermatitis. 2000;42(2):81-4.Lammintausta K, Maibach HI. Contact dermatitis due to irritation. In: Adams, RM.Occupational skin disease. 2ª ed. Philadelphia: WB Saunders Co.; 1990. p. 11.Meding B. Differences between sexes with regard to work-related skin disease. ContactDermatitis. 2000;43(2):65-71.Meneguini CL. Occupational microbial dermatose. In: Maibach, HI. Occupational andindustrial dermatology. 2ª ed. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1987. p. 75-87.Merchant AM. Herpes simplex virus infection: an occupational hazard in dental practice.J Michigan Dental Assoc. 1982;64:199-203.Morbidity and Mortality Weekly Report. Blastomycosis acquired occupationally duringprairie dog relocation – Colorado, 1998. Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48 (5):98-100.Nethercott JR, Holness DL. Disease outcome in workers with occupational skin disease. JAm Acad Dermatol. 1993;30(4):569-74.Padilha-Gonçalves A. Aspectos profissionais das micoses. Rev Assoc Med Bras. 1977;23:333-4.Patil S, Maicbach HI. Effect of age and sex on the elicitation of irritant contact dermatitis.Contact Dermatitis. 1994;30:257-64.Richard JL. Fungi as industrial hazards. Occup Health Saf. 1979;48(5):43-8.
  27. 27. 29Dermatoses OcupacionaisSams HH, et al. Necrotic arachnidism. J Am Acad Dermatol. 2001;244(4):561-74.Sams HH, et al. Nineteen documented cases of Loxosceles reclusa envenomation. J AmAcad Dermatol. 2001;44(4):603-8.Sartori-Barraviera SR, et al. Nódulo dos ordenhadores: relato de dez casos. An brasdermatol. 1997;72(5):477-80.Segura-Puertas L, et al. Eruption caused by a deep-sea cnidarian. Contact Dermatitis.2000;42:280-1.Skogstad DM, Levy F. Occupational irritant contact dermatitis and fungal infection inconstruction workers. Contact Dermatitis. 1994;31:28-30.Vandermissen G, et al. Occupational risk of infection by varicella zoster vírus in Belgianhealthcare workers: a seroprevalence study. Occup Environ Med. 2000; 57(6):621-6.WeigandDA,HaygoodC,GaylorGR.CelllayersanddensityofNegroandCaucasianstratumcorneum. J. Invest. Dermatol. 1974;62(6):563-8.Zhicheng S, Pangcheng L. Occupational mycoses. Br J Ind Med. 1986;43:500-1.
  28. 28. 2DiagnósticoOdiagnóstico das dermatoses ocupacionais é feito com relativa facilidade, salvo emalguns casos limítrofes em que se torna difícil fazê-lo. Fisher (1986); Birmingham(1998).Algunsaspectossãomuitoimportantesparaaobtençãodeumdiagnósticopreciso.Dentre eles citamos:anamnese ocupacional;exame físico;diagnóstico diferencial;exames de laboratório: histopatologia, testes de contato;inspeção do local de trabalho;informações fornecidas pelo empregador.Anamnese ocupacionalA anamnese ocupacional, tal como ocorre em todas as especialidades médicas, é im-portante ferramenta para o diagnóstico. Uma boa história ocupacional irá nos conduzirao possível agente etiológico. Para isso, é necessário dispor de ficha apropriada e de umroteiro preparado, em que serão anotados os dados necessários.Exame físicoO exame físico é de suma importância para se avaliar o tipo, a localização e a extensãodas lesões apresentadas.Toda a pele deve ser examinada, anotando-se, se possível em um boneco desenhadoem papel próprio, a localização das lesões.••••••
  29. 29. 32Salim Amed AliQuadro 1 Boneco para assinalar as lesões encontradas no exame físicoNa Dermatologia Ocupacional, as lesões ocorrem com maior frequência em mãos,antebraços, braços, pescoço, face e pernas. Contudo, em alguns casos, todo o tegumentopode ser atingido. Se possível, pode-se idealizar uma ficha apropriada a fim de se anotaros achados do exame físico. Esta deverá conter dados que possam orientar o tratamentoe a prevenção de novas recidivas. Numa ficha modelo, e que pode ser adaptada para di-versas situações, deverão constar dados que facilitem a inserção de informações que nosajudem a estabelecer o diagnóstico e o nexo causal:1 Sexo2 Idade3 Tipo físico4 Pele: seca ( ) oleosa ( ) Quantidade excessiva de pêlos? ( )5 Condições de higiene pessoal: boa ( ) regular ( ) má ( )6 Vestuário: limpo ( ) sujo ( ) muito sujo ( )7 Descrição detalhada das lesões:a) Localizaçãob) Simetriac) Cord) Formae) Existe impotência da área afetada? ( ) sim ( ) nãoesquerdoesquerdodireito direitoFonte: Adams RM-Occupational Contact Dermatitis p.38, 1969
  30. 30. 33Dermatoses OcupacionaisDiagnóstico diferencialConsideraçõesGrande número de afecções dermatológicas é encaminhado com o diagnóstico pri-mário de dermatose ocupacional, não obstante muitas delas corresponderem a proces-sos dermatológicos não ocupacionais. Nesta situação, o especialista deverá estabelecer odiagnóstico da dermatose e, sendo o caso, recorrer aos exames que se fizerem necessá-rios para tal.Dentre as dermatites e outras afecções dermatológicas em geral, há algumas queapresentam, às vezes, características comuns àquelas de origem ocupacional ou foramagravadas no ambiente de trabalho. Como tais, enumeramos as seguintes: Ali (1997).1 Dermatite de contato não-ocupacional 7 Erupções por drogas2 Disidroses 8 Fotodermatoses3 Neurodermatites 9 Escabiose4 Dermatite atópica 10 Líquen plano5 Eczema numular 11 Picadas de insetos e reação a insetos6 Dermatofitoses 12 Dermatite artefacta(simulação - malingering)1 Dermatite de Contato não-ocupacionalÉ uma verdadeira dermatite de contato; contudo, uma boa anamnese poderá nosmostrar que ela não é de etiologia ocupacional e, portanto, não tem nexo causal. Sua cau-sa principal pode ser decorrente de várias atividades nos fins de semana, tais como lazer,consertos na residência, no automóvel etc.2 DisidrosesSão erupções vesiculares, agudas, recorrentes ou crônicas, que podem atingir faceslaterais dos dedos das mãos e dos pés, bem como palmas e plantas. A etiologia é variada,tais como míscide, psicogênica, contato, atopia, sensibilização ao níquel, outras.3 Neurodermatite Circunscrita ou Líquen Simples CrônicoÉ constituída por lesão em placa liquenificada e muito pruriginosa. A atopia e a tensãoemocional podem ser fatores condicionantes nesta dermatose.4 Dermatite Atópica ou Neurodermatite DisseminadaÉ uma afecção dermatológica na qual frequentemente ocorre aumento acentuado daimunoglobulina IgE. Pode estar associada à asma, à rinite e à conjuntivite alérgica. Ocorreemindivíduoshiper-reativos,noqualfatoresambientaisnotrabalhopodemdesencadeareczema, asma, rinite ou conjuntivite. Exemplos: inalantes, aerodispersóides, agentes quí-micos, calor, frio, fibras animais ou vegetais.
  31. 31. 34Salim Amed Ali5 Eczema NumularConstituído por lesões eczematosas em placas, às vezes em forma de moeda, às vezessimétricas. Sua etiologia não é ainda conhecida. Traumas repetidos no dorso das mãospodem assumir aspecto eczematoso muito semelhante àquele do eczema numular. Podeocorrer dermatite de contato com aspecto numular em pedreiros.6 DermatofitoseSãoafecçõescutâneascausadasporfungos.Agridemasáreasqueratinizadasousemi-queratinizadas da epiderme, dos pêlos, das unhas. Algumas micoses superficiais são acei-tas como ocupacionais pelo Seguro de Acidentes do Trabalho de alguns países. Exemplo:Tinea pedis, em operários de minas de carvão.7 Erupções por DrogasSão reações cutâneas induzidas por grande número de substâncias químicas e apre-sentam resposta cutânea variada, desde lesão cutânea localizada à generalizada, muitasvezes graves e até fatais. Aquelas que mais nos interessam compreendem:Erupções eczematosas: são frequentes e podem ser desencadeadas por reação tópicaou administração sistêmica. Compreendem sulfas, antibióticos, anestésicos, tópicos(tetracaína, nupercaína, benzocaína, dibucaína e outros), mercuriais, nitrofurazona econservante de tópicos (etilenodiamina, para-hidroxibenzoatos).Erupções vesicobolhosas: localizadas ou disseminadas. Agentes mais comuns: drogas con-tendoemsuaformulaçãobrometos,iodetos,arsênico,salicilatos,mercuriais,fenolftaleína.Erupções acneiformes: são observadas pelo contato com derivados clorados, corticói-des fluorados ou pela ingestão de iodetos, brometos, cianocobalamina.8 FotodermatosesAlgumas substâncias químicas, quando em contato com a pele, potencializam a açãodaluzultravioletadosol.Estasreaçõesconstituemasreaçõesfototóxicasenãoenvolvemmecanismo imunoalérgico. Os principais desencadeantes por contato são:derivados de bergamota, limão-taiti, tangerina;derivados das umbelíferas, aipo e cenoura branca.corantes – antraquinona, derivados da acridina, eosina e fluoresceína;sulfeto de cádmio;piche, creosoto.Muitas destas reações podem se constituir em verdadeiras dermatoses ocupacionais.Uma boa anamnese é fundamental para se estabelecer o nexo causal.9 Escabiose ou SarnaAfecção dermatológica comum causada pelo Sarcoptes scabiei var. homminis. Muitasvezes, nas indústrias, ocorrem verdadeiras epidemias de escabiose e o quadro inicial éconfundido com alergia a agentes químicos manipulados pelo trabalhador. Desse modo,é muito importante que o médico do trabalho estabeleça o diagnóstico precoce e faça otratamento adequado. Rycroft e Calnan (1977).••••••••
  32. 32. 35Dermatoses Ocupacionais10 Líquen PlanoErupção papulopruriginosa podendo acometer pele, mucosas e unhas. A etiologia édesconhecida, mas há inúmeros exemplos de líquen plano induzido por drogas, tais comoquinina,ouro,derivadosdeparafenilenodiamina.Ali,ProençaeMuller(1977)descreveramcasos de líquen plano ocupacional causados por agentes reveladores fotográficos deriva-dos da parafenilenodiamina.11 Picadas de Insetos e Reação a LepidópterosPodem constituir, eventualmente, um verdadeiro quadro dermatológico de origemocupacional, principalmente naqueles operários que trabalham em construção de estra-das,desmatamento,aberturadepicadasnamata,construçãodepistasdepousonaselva.O quadro dermatológico pode ser típico de reação a picadas e, em outros casos, poderãosurgir lesões em placas pápulo eritematosas pruriginosas muitas vezes denominadas dePararama, decorrentes do contato com larvas e lagartas. Cardoso e Haddad Jr. (2005).12 Dermatite ArtefactaA dermatite artefacta ou factícia é um quadro dermatológico frequente nos operá-rios portadores de dermatoses ocupacionais das mais diversas etiologias. Visa essencial-mente à permanência no seguro por períodos mais prolongados. A suspeita de uma der-matite artefacta deve sempre ser cogitada quando a evolução do processo dermatológicose delonga sem que exista causa real que a justifique. Braverman (1978).Considerações: Grande número de afecções dermatológicas é encaminhado com odiagnóstico primário de dermatose ocupacional, não obstante muitas delas correspon-derem a processos dermatológicos não-ocupacionais. Nesta situação, o especialista deve-rá estabelecer o diagnóstico da afecção e, se preciso, recorrer aos exames subsidiários quese fizerem necessários.Exames de laboratórioHistopatologiaA histopatologia dos eczemas de contato alérgicos mostra uma estrutura típica doeczema na fase aguda.Na derme, encontramos edema ao nível das papilas dérmicas e dos espaços perivascu-lares da derme superficial.Há infiltrado linfocitário, com presença de mastócitos, eosinófilos, neutrófilos.A membrana basal acha-se alterada pela presença de edema e, em algumas áreas,existe aspecto vacuolar e bolhas na região basal.
  33. 33. 36Salim Amed AliAlterações mais acentuadas ocorrem na epiderme, onde se verifica acantólise, disso-ciação das células da camada malpighiana, espongiose (edema intercelular), vesículas ebolhas intra-epidérmicas.Pode ocorrer paraceratose (presença de células nucleadas) na camada córnea.É importante salientar que os quadros eczematosos agudos, por sensibilização ou ir-ritação, são difíceis de serem diferenciados um do outro através da histopatologia.Testes de Contato (Testes Epicutâneos ou Patch Teste)IntroduçãoA realização de teste de contato foi preconizada pela primeira vez por Jadassohn, em1895. Como sabemos hoje, as dermatites de contato alérgicas são mediadas por mecanis-mo imunológico e classificadas segundo, Gell et al. (1975), como hipersensibilidade do tiporetardado ou mediada por células do tipo IV.Até o fim do século XIX, acreditava-se que todos os eczemas tivessem origem endóge-na. Jadassohn (1895), apud Gell et al. (1975), demonstrou que era possível reproduzir lesõeseczematosas no tegumento pela aplicação de pomada mercurial em um paciente que ti-vera, tempos atrás, reação a esta substância após cirurgia.Em 1904, Nestler e Cranston, apud Gell et al. (1975),independentemente,demonstraramque era possível produzir lesões eczematosas no tegumento com aplicação de suco ex-traído de folhas de prímula obcônica em pacientes sensibilizados a esta planta. Estudosposteriores de outros pesquisadores mostraram reações eczematosas a várias outrassubstâncias, revelando que muitos eczemas antes classificados como endógenos tinham,na realidade, origem exógena.Bruno Bloch (1878-1933) foi o grande incentivador dos testes de contato. Melhorou atécnica de aplicação, reduzindo o tamanho do teste para 1 cm² e pela primeira vez gra-duou a leitura do teste desde reação eritematosa até ulceração e necrose local.Desenvolveu o conceito de reação cruzada e descreveu os primeiros casos de dermatitede contato sistêmica. Padronizou as primeiras baterias para o teste de contato com cercade dez substâncias. Dentre elas, as seguintes: sublimado ou pomada de mercúrio, terebinti-na, naftaleno, tintura de arnica, prímula, iodofórmio, cloridrato de quinina, todas diluídasa 1%, e formaldeído, cuja diluição podia variar de 1% a 5%.Em1940,LandsteinereChase(1942)conseguiram,pelaprimeiravez,transferirahiper-sensibilidade do tipo IV a animais não-sensibilizados.ConceitoO teste de contato é um método de investigação alérgica com regras e fundamentosbem estabelecidos. Através dele, podemos diferenciar a Dermatite Irritativa de Contato(DIC) da Dermatite Alérgica de Contato (DAC). Com base nestes resultados, poderemosorientar o paciente a fim de evitar futuros contatos do(s) agente(s) incriminado(s) com a
  34. 34. 37Dermatoses Ocupacionaispele e instituir medidas preventivas adequadas quando novos contatos forem imperati-vos. Fisher e Irma Kihlman (1989); American Contact Dermatitis Society (1994).Os testes de contato deverão ser indicados após uma anamnese acurada. Sugerimos ametodologiaabaixo,quepoderánosajudaraestabeleceroagentecausal.Sabemosquetan-to as DIC quanto as DAC podem ser investigadas de forma setorial. Podemos, desse modo,estabelecer parâmetros que irão nos ajudar a encontrar o(s) agente(s) responsável(is).Procure usar o seguinte esquema:Ocupação: qual a atividade principal e que produtos ou substâncias entram em conta-to de forma habitual com as áreas comprometidas e que poderiam ser incriminadas?UsodeEPI:existecorrelaçãoentreousodeEPIeadermatiteapresentadapelotrabalhador?Produtos de higiene pessoal e cosméticos: algum cosmético ou qualquer outro agenteusado na higiene pessoal poderia guardar relação com a dermatite?Ambiente residencial: existe, no ambiente residencial, contato habitual com plantas eou/animais? Executa, esporádica ou habitualmente, reparos de máquinas na residên-cia ou no automóvel? Há possível contato com tintas, solventes, óleos, graxas, massa decimento e outros?Atividades de lazer: pratica algum tipo de esporte que pode ter interação com as áreasafetadas, causando agravamento ou retardando sua cura?Tratamento efetuado: os produtos usados no tratamento de dermatite levaram à me-lhoraouàpioradoquadroclínico?Háalgumtópicoespecificamentequeagravouoquadroclínico? Há piora com o frio ou calor? Há melhora com afastamento da atividade e pioraquando ocorre o retorno e a reexposição aos mesmos agentes? Foussereau et al. (1982).Quadro 2 Diagnóstico das dermatites de contato: irritativas e alérgicasO quadro clínico é compatível com dermatite de contato?Ocorre, no ambiente de trabalho, exposição a agentes irritantes ou potencialmente alergênicos?Existe nexo entre o início da dermatose e o período de exposição? (Concordância anamnéstica)As lesões estão localizadas em áreas de contato com os agentes suspeitos? (Concordância topográfica)Há melhora com afastamento e/ou piora com o retorno à mesma atividade?É possível excluir a exposição não-ocupacional como fator causal?É possível, através de testes epicutâneos, identificar o provável agente causal?Obs:Apresentandocincodessasalternativaspositivas,considera-sefortesuspeiçãodedermatoseocupacional.O teste de contato deve ser elaborado com alérgenos de boa procedência e qualidade.A mistura do alérgeno com o veículo deve ser a mais homogênea possível e obedecer àtecnologia apropriada. Os testes devem ter alto grau de qualidade e apresentar boa sensi-bilidade e especificidade. Fisher e Maibach (1990).Sensibilidade do teste está diretamente relacionada à sua capacidade de identificar seo paciente apresenta alergia por contato.•••••
  35. 35. 38Salim Amed AliEspecificidade é a capacidade que o teste apresenta de discriminar uma verdadeirareação alérgica de outra não alérgica.Precisão ou acurácia é a somatória da sensibilidade e da especificidade do teste.A baixa sensibilidade do teste pode expressar um falso negativo.A baixa especificidade do teste pode expressar um falso positivo.RelevânciaA relevância de um teste positivo é dada pela relação existente entre o agente causalapontado no teste e o quadro clínico do paciente, de tal modo que a retirada do agentecausal leve à cura ou à melhora do quadro clínico. Podmore et al. (1984).Muitasvezes,noscursosdeespecializaçãodeMedicinadoTrabalhoouemseminários,surge a pergunta: Quem deve fazer os testes de contato? Muitos renomados especialistasapenas dizem: Você quer adquirir experiência na realização do teste? Então você devefazê-lo sob a orientação de um profissional que já tenha alguma experiência. A realizaçãofrequente do teste e sua interpretação e correlação com o quadro clinico irá dar confian-ça na indicação cada vez mais adequada do teste de contato. Todavia, o estabelecimentoda relevância é de grande responsabilidade na área ocupacional, porque isso irá represen-tar para o trabalhador o estabelecimento correto do nexo causal.Nos casos em que o profissional menos experiente deparar-se com dúvidas que pos-sam distorcer o nexo causal, é de todo conveniente que este trabalhador seja encami-nhado para um Centro de Saúde do Trabalhador, onde profissionais mais experientespossam dirimir eventuais dúvidas referentes ao estabelecimento do nexo e à relevânciados testes.Teste de contato com bateria padrão e suspeitosO teste de contato deverá ser efetuado sempre com um padrão que será utilizado emtodosossuspeitoscomDAC.UtilizarastabelasdeconcentraçãopadronizadaspeloGrupode Estudos das Dermatites de Contato da Sociedade Brasileira de Dermatologia.Além do padrão, testar as substâncias referidas pelo paciente por meio da anamnese,que deve ser bem elaborada e cuidadosa.Os alérgenos suspeitos, obtidos por meio da anamnese, deverão ser testados junta-mente com a bateria padrão. De Groot et al. (1994) lista cerca de quatro mil substânciaspadronizadas para testes de contato. Este número, todavia, cresce a cada ano, de modoque podemos crer que já tenha ultrapassado esta marca.Todas as precauções devem ser tomadas quando se testam substâncias de composi-ção desconhecida.Veículo para o teste de contatoOveículoidealparaostestesdecontatoéavaselina(PetrolatumUSP).Contudo,depen-dendo da substância, poderemos usar água, óleo de oliva, acetona, álcool e outros.
  36. 36. 39Dermatoses OcupacionaisLocais de aplicação do teste de contatoAplicar o teste de contato sobre a pele normal. As áreas de eleição para aplicá-lo são odorso e, em segundo lugar, a face externa do braço.Os testes são aplicados na segunda-feira (D0), removidos na quarta-feira (D2), 48 horasapós a aplicação, e lidos na sexta-feira (D4), 96 horas após a aplicação.Instruções ao pacienteNão molhar o teste de contato.Não coçar a área do teste.Evitar exercícios ou movimentos bruscos.Instruir o paciente a prender com Micropore as extremidades do teste, caso se des-prendam.Ao retirar a fita, numere os locais do teste com caneta esferográfica ou hidrográfica.Proteja a numeração, recobrindo-a com fita Micropore de 12 mm ou utilize o marcadorfornecido pela Finn Chambers para esta finalidade.Aguarde cerca de 30 minutos após a retirada do teste de contato para fazer a primei-ra leitura.Interpretação dos resultadosA positividade é indicada a seguir, conforme padrão estabelecido pelos grupos euro-peus e norte-americanos. Rycroft et al. (1992).(-) Não houve reação(+?) Pálido eritema (duvidoso)(+) Reação fraca – eritema + pápula(++) Reação forte – eritema + pápula edematosa + vesículas isoladas(+++) Reação muito forte – edema + pápula + vesículas coalescentes formando ve-sículas maiores(RI) Reação irritativaA leitura final é feita em D4, ou seja, 96 horas após a aplicação do teste, anotando-seos resultados.Eritema no local do teste de contato que se mantém ou aumenta na leitura de 96 ho-ras é sugestivo de sensibilização.Eritemaqueesmaeceoudesaparece 48 horasapósa remoção do teste de contato estápossivelmente associado à ação irritante da substância testada.Reações falso-positivasPodem ocorrer reações falso-positivas nas seguintes situações:a substância testada está em concentração elevada;o teste de contato foi aplicado em áreas em que a pele estava irritada;o veículo usado para o teste de contato é irritante para aquele paciente;reações pela fita adesiva mascarando a área de teste e simulando reações positivas;••••••••••
  37. 37. 40Salim Amed Alisubstâncias em veículo líquido que se tornaram concentradas com o tempo (usadasapós expiração do prazo);substâncias sólidas (madeira, borracha) podem causar efeito pressão no local do teste.Reações falso-negativasa concentração do alérgeno está baixa;a substância a ser testada está em concentração errada;veículo não é adequado;a oclusão é insuficiente;exposição da pele ao sol durante uma ou mais semanas, onde os alérgenos serão aplica-dos, pode inibir a resposta ao teste;leitura em menos de 48 horas;uso de corticóide tópico no local do teste deprime a reação;imuno-supressores, corticóide oral em doses de 20 mg ou mais deprimem a reação aoteste de contato.corticóide de depósito – esperar cerca de 3 semanas para a realização do teste.Reações fracamente positivasReações fracamente positivas, com exceção de tópicos e cosméticos, na sua grandemaioria são de pouco significado clínico. Controle de pacientes com reações fracas a dicro-mato de potássio e parafenilenodiamina (PPDA) durante vinte anos mostraram que estesindivíduospermaneceramlivresdedermatoses.Épossívelqueestesníveisbaixosdesensi-bilização sejam uma expressão imunológica que previna sensibilizações mais potentes.Pode ocorrer o aparecimento de hipo ou hiperpigmentação na região do teste de con-tato. Pacientes portadores de psoríase, líquen plano, viroses cutâneas podem apresentarreprodução da lesão (fenômeno de Koebner) no local do teste.Se suspeitarmos que determinada substância dará resposta fortemente positiva, de-veremos testá-la isoladamente. Indivíduos que transpirem em demasia ou permaneçamem locais úmidos ou quentes deverão fazer o teste de contato no braço, devendo ser fixa-do com faixa e fita micropore. Em caso de dois ou mais testes de contato fortemente po-sitivos, que estejam próximos uns dos outros e que não apresentem nenhuma relevânciacom o quadro clínico do paciente, Duarte (1994) recomenda que essas substâncias sejamretestadas semanas após, separadamente, a fim de se descartar a possilidade de angryback.Queixas referidas pelo paciente após a colocação do teste epicutâneoAtravés de um questionário, Inerot et al. (2000) fizeram um estudo piloto com 401 pa-cientes: 266 do sexo feminino e 135 do sexo masculino. As queixa apresentadas podem servisualizadas na Tabela 1.•••••••••••
  38. 38. 41Dermatoses OcupacionaisTabela1 QueixassubjetivasapresentadaspelopacienteapósaaplicaçãodotesteepicutâneoSintomas (n=401)* D0 (n) D3 (n)Prurido 198 272Prurido no dorso 13 196Prurido no local da dermatose 157 103Prurido em outros locais 16 14Resfriado 72 48Febre 4 6Dor de cabeça 60 28Cansaço 49 38Tontura 21 14Insônia 19 9Distúrbios gástricos 27 17Prurido nas costasIniciado em D0 90Iniciado em D1 70Iniciado em D2 22Prurido desaparece em D0 5Prurido desaparece em D1 46Prurido presente até D3 130* n =número de pacientes.Segurança e os testes de contato com substâncias padronizadas e outrasTeste de contato com cosméticos e medicamentos:Medicamentos tópicos, cosméticos e vestuário podem ser testados como se apresen-tam.Estesprodutos,pordefinição,nãodevemirritarotegumento.Porestarazão,reaçõesfracamente positivas ou suspeitas a estas substâncias serão cuidadosamente avaliadas.Sempre que possível, tentar identificar a substância ou substâncias contidas no cos-mético ou medicamento que induziram à reação alérgica.Muita precaução deve ser tomada quando testes com substâncias não padronizadasforem realizados. A concentração deve ser tal que não cause reação na pele de pacientesnão sensibilizados. Em caso de teste positivo com essas substâncias, recomenda-se utili-zar pelo menos três controles para se afastar a possibilidade de irritação.Utilizar as tabelas de concentração padronizadas pelo InternationalContactDermatitisGroupResearch (ICDGR) e pelo NorthAmericanContactDermatitisGroup (NACDG) ou um livroespecífico com concentrações padronizadas para muitas substâncias. De Groot (1994). OGrupo Brasileiro de Dermatites de Contato (GBDC) padronizou uma bateria padrão com
  39. 39. 42Salim Amed Alitrinta componentes e que, com as misturas em que algumas substâncias são testadas,correspondem na realidade a quarenta e oito substâncias (vide Tabela 2).As baterias de testes utilizadas conforme o padrão preconizado pelo GBDC utilizamveículos e substâncias P.A. (Pró-Análise) a fim de evitar reações por impurezas.Quando utilizamos produtos naturais em teste de contato, as dificuldades são maio-res, pois o armazenamento, a oxidação, a degradação e o calor podem alterar a propor-ção dos sensibilizantes na substância. O material aquoso deve ser guardado em geladeirapara maior durabilidade.Tabela 2 Baterias padronizadas dos grupos internacionais de estudo em dermatitede contatoSubstânciaGBEDC - Brasil NACDRG ICDRGConc. Veículo Conc. Veículo Conc. VeículoAntraquinona* 2% Vaselinasólida- - - VaselinasólidaBálsamo do Peru* 25% Vaselinasólida25% Vaselinasólida25% VaselinasólidaBenzocaína* 5% Vaselinasólida5% Vaselinasólida5% VaselinasólidaBicromato de Potássio* 0,5% Vaselinasólida0,5% Vaselinasólida0,5% VaselinasólidaButil-fenol para-terciário* 1% Vaselinasólida1% Vaselinasólida1% VaselinasólidaCarba (MIX)*DifenilguanidinaDimetilditiocarbamato de zincoDietilditiocarbamato de zinco3% Vaselinasólida- - - -Cloreto de Cobalto* 1% Vaselinasólida1% Vaselinasólida1% VaselinasólidaColofônio* 20% Vaselinasólida20% Vaselinasólida20% VaselinasólidaEtilenodiamina* 1% Vaselinasólida1% Vaselinasólida1% VaselinasólidaFormaldeído* 1% Água 1% Água 1% ÁguaHidroquinona* 1% Vaselinasólida- - - -Irgasan* 1% Vaselinasólida- - - -Kathon CG* 0,5% Vaselinasólida- - 1% Água(...)
  40. 40. 43Dermatoses OcupacionaisTabela 2 Baterias padronizadas dos grupos internacionais de estudo em dermatitede contatoSubstânciaGBEDC - Brasil NACDRG ICDRGConc. Veículo Conc. Veículo Conc. VeículoLanolina* 30% Vaselinasólida30% Vaselinasólida30% VaselinasólidaMercapto (MIX)*MercaptobenzotiazolDibenzotiazol dissulfetoMorfolinilomercaptobenzotiazolN-Ciclo-hexil 2benzotiazol sulfenamida2% Vaselinasólida- - - -Neomicina* 20% Vaselinasólida20% Vaselinasólida20% VaselinasólidaNitrofurazona* 1% Vaselinasólida- - - -Paraben (MIX)*MetilparabenEtilparabenPropilparabenButilparabenBenzilparaben15% Vaselinasólida15% Vaselinasólida15% VaselinasólidaParafenilenodiamina* 1% Vaselinasólida0,5% Vaselinasólida1% VaselinasólidaPerfume (MIX)*Álcool cinâmicoAldeído alfa-amil cinâmicoEugenolIsoeugenolGeraniolHidroxicitronelalOak Moss Absolute7% Vaselinasólida8% Vaselinasólida8% VaselinasólidaPPD (MIX)*N-Isopropil, N-Fenil, parafenilenodiaminaN-NDifenil,parafenilenodiamina0,4% Vaselinasólida0,6% Vaselinasólida0,6% -Prometazina* 1% Vaselinasólida- - - -Propilenoglicol* 10% Vaselinasólida- - - -Quaternium 15* 0,5% Vaselinasólida1% Vaselinasólida1% Vaselinasólida(...)(...)
  41. 41. 44Salim Amed AliTabela 2 Baterias padronizadas dos grupos internacionais de estudo em dermatitede contatoSubstânciaGBEDC - Brasil NACDRG ICDRGConc. Veículo Conc. Veículo Conc. VeículoQuinolina (MIX)*ClorquinaldolClioquinol6% Vaselinasólida- - 6% VaselinasólidaResina-Epoxi* 1% Vaselinasólida1% Vaselinasólida1% VaselinasólidaSulfato de Níquel* 5% Vaselinasólida5% Vaselinasólida5% VaselinasólidaTerebintina* 10% VaselinasólidaThimerosal* 0,05% Vaselinasólida0,1% Vaselinasólida- -Tiuram (MIX)*Tetrametiltiuram dissulfeto (TMTD)Tetrametiltiuram monossulfeto (TMTM)1% Vaselinasólida1% Vaselinasólida1% Vaselinasólida* Componentes do Patchkit Standart - Bateria-padrão brasileira de teste de contato.Teste de contato com sólidos:Reduzir a substância sólida em pequenas lâminas, partículas ou pó e aplicá-la sobre afita. Umedecer com água destilada ou óleo de oliva.Partículassólidaspodemproduzirreaçõesfalso-positivasemvirtudedapressãoexer-cida no local do teste de contato, principalmente se o paciente for portador de dermogra-fismo. Se a reação desaparecer na leitura de 96 horas, o teste é negativo. Caso persistaeritema, ou edema, ou vesiculação, o teste é positivo.Teste de contato com tecidos:Ostecidosaseremtestadospodemserrecortadosempedaçoscomcercade1cmeaplica-dosdiretamentesobreafita;emseguida,umedecê-loscomáguadestiladaouóleodeoliva.Reações aos testes de contato causadas pela fita adesiva:Reações alérgicas ao esparadrapo comum são mais frequentes, porém raras com Mi-cropore. Aquelas produzidas pela fita adesiva no teste de contato esmaecem rapidamen-te, 20 a 60 minutos após a sua retirada.Se houver uma verdadeira reação alérgica à fita, o eritema produzido persistirá por 24horas ou mais, podendo, inclusive, mascarar reações positivas ao teste de contato. Se hou-ver dúvidas, o teste de contato deverá ser repetido, usando-se outro tipo de fita adesiva.(...)
  42. 42. 45Dermatoses OcupacionaisComplicações:Exacerbação da dermatose, nesses casos, podem ocorrer:eczematização no local do teste de contato;reagudização da dermatose nas áreas primitivas;eczematização de novas áreas;reação pustular-irritativa;hiper ou hipopigmentação no local do teste;ulceração e até necrose;formação de quelóide;infecção secundária: viral ou bacteriana;fenômeno de Koebner: indução de dermatose no local do teste de contato similar à der-matose preexistente no paciente, tais como: psoríase, líquen plano, dermatose viral;existe a possibilidade de sensibilizarmos o paciente através do teste de contato, porém,com a padronização dos testes e a menor quantidade de alérgeno a que o paciente ficaexposto em cada teste, esta possibilidade hoje é bastante remota.síndrome da pele hiperexcitada, segundo Duarte (1994), carateriza-se pela resposta exa-cerbada da pele com vários testes positivos nas leituras de 48 e 96 horas e que se negati-vam quando o paciente é retestado semanas após. É uma ocorrência pouco frequente.Em pacientes por ela testados, esta incidência chega a 6%, principalmente quando se ob-tém no teste várias respostas positivas sem correlação plausível com o quadro clínico.reações anafiláticas podem ocorrer, principalmente quando testamos medicamentos,não obstante podermos inferir, pela quantidade de pacientes testados e o número decasos descritos, que estas reações são raras. Jonker et al. (2003).Efeitos da medicação sistêmica e tópica sobre o teste de contatoCorticóides em doses orais (20 mg ou mais), ou IM, ou EV habituais poderão prejudicaras reações ao teste de contato. Nestas doses, eles poderiam inibir ou mascarar as reaçõesfracamente positivas, que muito provavelmente não teriam significado clínico. Contudo,evita-se testar na vigência da corticoterapia. Obs: Os testes fortemente positivos são pou-co afetados por estas doses de corticóides.Corticóide tópico na área do teste é de grande importância, pois pode suprimir a res-posta ao teste de contato.Corticóidededepósito:aguardarcercade3semanasparaseprocederaotestedecontato.Anti-histamínicos não têm influência significante na resposta ao teste de contato.Efeitos da luz ultravioleta sobre os testes de contatoExposição à luz solar ou UV com bronzeamento reduz o número de células de Lan-gerhans na pele e inibe a resposta cutânea aos testes de contato.••••••••••••

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