Dermatoses ocupacionais artigo de 2011

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Dermatoses ocupacionais artigo de 2011

  1. 1. DERMATOSES OCUPACIONAIS
  2. 2. PRESIDENTE DA REPÚBLICAFernando Henrique CardosoMINISTRO DO TRABALHO E EMPREGOFrancisco DornellesFUNDACENTROPRESIDÊNCIAHumberto Carlos ParroDIRETORIA EXECUTIVAJosé Gaspar Ferraz de CamposDIRETORIA TÉCNICASonia Maria José BombardiDIRETORIA DE ADMINISTRAÇÃOE FINANÇASAntonio Sérgio TorquatoASSESSORIADE COMUNICAÇÃO SOCIALJosé Carlos Crozera
  3. 3. Dr. Salim Amed AliEspecialista em Alergo-Dermatologia e Medicina do TrabalhoPesquisador da FUNDACENTRODermatoses OcupacionaisCOLABORADORESCélia Márcia RiscalaAugusto GrottiCarlos Eduardo Varnum Junior2001
  4. 4. Direitos de publicação reservados à:Fundação Jorge Duprat Figueiredode Segurança e Medicina do TrabalhoRua Capote Valente, 71005409-002 – São Paulo – SPTel.: (11) 3066-60001ª reimpressão: 1997Catalogação na fonte: DDB FUNDACENTROA389 Ali, Salim AmedDermatoses ocupacionais, [colaboração de] Célia Márcia Riscala et al. São Paulo:FUNDACENTRO: FUNDUNESP, 1994.224p.1. Dermatoses Ocupacionais 2. Medicina do Trabalho - Epidemiologia – Dermatoses 3. Dermatoses –Diagnóstico 4. Dermatoses – Prevenção e Tratamento I. Riscala, Célia Márcia, colab. II. Grotti, Augusto,colab. III. Varnum Junior, Luís Eduardo, colab. IV. TítuloCDU 616.5-002 CIS No331.47:616-036.22:616.5-022 AmQrsp No616.5-022:616-07 No Me616.5-022:614.4:616-8 No R615.5-022:331.47:616.5-022 Qrsp No Am616-07:615.5-022 Me No616.5-022:616-036.22:331.47 No Qrsp Am614.4:616-8:616.5-002 R NoÍndices par ao catálogo sistemático:1. Dermatoses Ocupacionais 615.5-002*No**2. Medicina do Trabalho – Epidemiologia – Dermatoses 331.47:616-036.22:616.5-022*Am Qrsp No**3. Dermatoses – Diagnóstico 616.5-022:616-07*No Me**4. Dermatoses – Prevenção e Tratamento 616.5-022:614.4:616-8*No R**5. Epidemiologia – Medicina do Trabalho – Dermatoses 616.036.22:331.47:616.5-022*Qrsp Am No**6. Diagnóstico – Dermatoses 616.07:615-002*Me No*7. Dermatose – Epidemiologia – Medicina do Trabalho 616.5-022:616.036.22:331.47*No Qrsp Am**8. Prevenção e Tratamento – Dermatoses 614.4:616-8:616.5-022*R No**___________* Classificação Decimal Universal** Classificação do “Centre International d’Information de Securité et d’Hygiène du Travail”.
  5. 5. AGRADECIMENTOSTudo o que realizamos constitui sem sombra de dúvidas o somatório demuitos que realizaram antes de nós. Muito do que se fez foi copiado,alterado, recriado. Nosso toque pessoal foi dado, mas quando foi necessáriopara se chegar aí. Os mestres, os amigos, os pacientes trabalhadores, aquelesque direta ou indiretamente nos ajudaram, e, são tantos os nomes quesomente Deus em seu amor e bondade haverá de recompensar a cada umdaqueles que contribuíram para a realização desta obra.
  6. 6. Dedico este trabalho à minha família. Minha esposa Maria,E a meus filhos Priscila, João Marcos, Beatriz, Deborahe Salim Augusto, minha gratidão, pelo amor e compreensãoe a mim dedicados.Salim Amed Ali
  7. 7. APRESENTAÇÃOConheço bem a história deste livro.Seu início remonta ao já distante ano de 1973, quando conversávamos, SalimAmed e eu, sobre o futuro da Dermatologia no Brasil. Comentávamos asprofundas mudanças que estavam ocor rendo em nosso país, no campo daeconomia, condicionando mudanças igualmente profundas na organização social,nas condições de vida da população, no surgimento de grandes aglomeradosurbanos, e por aí adiante.Reconhecíamos, em conclusão, que também a prática médica iria passar pormodificações igualmente significativas. Por exemplo, em virtude da rápidaindustrialização do Estado de São Paulo, a vocação da medicina paulista para oestudo dos temas ligados à medicina tropical iria progressivamente ceder lugarao crescente interesse pelos problemas gerados por essa mesma industrialização.Dentre os novos temas as dermatoses profissionais iriam, conformeconcluímos, em curto prazo ocupar papel de destaque no conjunto das doençasprofissionais.Na época, em contato com a FUNDACENTRO e com o Serviço Social deIndústria (Sesi), tomamos conhecimento de um fato interessante. Os serviçosmédicos destinados ao atendimento das doenças profissionais haviam sidoorganizados para atender a medicina interna, particularmente na área depneumologia. E, para surpresa de seus organizadores, as dermatosesprofissionais já estavam representando, então, dois terços da demanda. Abriu-seassim um largo campo de atividade para o dermatologista, na área da medicinado trabalho.
  8. 8. Salim Amed Ali havia organizado o setor de Alergia Dermatológica da ClínicaDermatológica da Santa Casa de São Paulo, esta, então, por mim chefiada. Suadedicação, sua vontade de saber e sua facilidade de ensinar, em breve fariam deleum expert nessa área; com uma estrutura pequena mas muito eficiente, preenchiauma lacuna existente na Dermatologia de São Paulo.Não tardou para que suas aptidões despertassem o interesse do Sesi,inicialmente, e da FUNDACENTRO, depois, para um trabalho comum. Nos anosseguintes Salim passou a militar em ambas as instituições, com igual empenho eeficiência.Como homem de visão social ampla, sempre considerou que o papel formadorde novos quadros faria parte integrante de suas atividades, como alergo-dermatologista ligado à medicina de trabalho. Recebendo novos profissionais paratreinamento, soube orientá-los corretamente, direcionando-os para o atendimentodas dermatoses profissionais. Foi neste envolvimento com a formação profissionalque começou a sentir o quanto fazia falta um livro-texto especializado no tema,escrito em português, adequado às condições específicas de nosso meio. Muitasvezes, ao conversarmos sobre esta necessidade, destaquei que seria indispensávelque ele próprio assumisse a coordenação de tão importante projeto.A iniciativa só foi viabilizada porque a FUNDACENTRO, contando em seusquadros dirigentes com homens de grande visão, em boa hora decidiu patrocinar aedição do presente livro, tornando-o uma aplaudida realidade.A elaboração da obra contou com a participação de especialistas que conhecemem profundidade os temas que lhes foram destinados. Daí podermos afirmar queesta primeira edição irá ser de imediato aceita e incorporada às bibliotecas dequantos estejam interessados em medicina do trabalho.Desde já me atrevo a vaticinar que esta edição, bem como as edições futuras,revistas e atualizadas, transformarão Dermatoses Ocupacionais em consultaobrigatória para quantos se interessem pela proteção da saúde do trabalhador.Nelson Guimarães Proença
  9. 9. PREFÁCIOAs dermatoses ocupacionais têm contribuído de modo importante, comocausa de danos os mais variados à integridade física do trabalhador. Apesar deelas não produzirem alterações graves à saúde, acabam todavia determinandoagravos os mais variados à mucosa, à pele e seus anexos.Desconforto, prurido variável, ferimentos diversos, traumas, hiperceratoses,dermatites irritativas e alérgicas, discromias, erupções acneiformes, ulcerações,tumores, cicatrizes, seqüelas diversas, algu mas até com comprometimentopsicossomático, representam o trágico saldo decorrente das más condições deHigiene e Segurança do Trabalho em nosso país. Em alguns casos, envolvendopacientes alérgicos, torna-se necessário o afastamento definitivo do ambiente detrabalho, ocasionando prejuízos tanto ao empregador quanto ao empregado.Visando oferecer informações que possam preencher, em nosso meio,lacunas sobre o assunto é que nos propusemos a divulgar parte do material quetem sido utilizado nos cursos de Medicina do Trabalho da Faculdade de CiênciasMédicas da Santa Casa de São Paulo, bem como nos cursos de DermatosesOcupacionais ministrados há vários anos na FUNDACENTRO - Centro TécnicoNacional de São Paulo.Queremos dizer que foi e é um trabalho que exige dedicação e tempo. Mas isto émuito pouco diante do muito que ainda resta por fazer nesta área tão carente emnosso país. O treinamento e o reco nhecimento dos problemas ligados aDermatologia nas empresas precisa atingir os dermatologistas e profissionais ligadosà Saúde Ocupacional. E é isto o que objetivamos desencadear com esta obra
  10. 10. até certo ponto despretensiosa; esperamos que os conhecimentos aqui inseridospossam fazer diferença na conduta frente aos problemas de pele sempre freqüentesem nosso meio.Desejamos ainda que estes ensinamentos possam auxiliar e orientar os(as)médicos(as), enfermeiros(as) e outros profissionais envolvidos com a saúde e asegurança do trabalhador. Já se passaram vários anos, quando o tema "DermatosesOcupacionais" foi abordado por mim no livro do Prof. Réné Mendes, Medicina doTrabalho e Doenças Profissionais, editado pela Editora Sarvier no ano de 1980.Terminávamos nosso capítulo com esta afirmação: "Obra mais completa sobre oassunto está nas cogitações do autor para futuro próximo".Nestes últimos anos em que vimos militando na área da Saúde Ocupacionalcomo médico e pesquisador da FUNDACENTRO, podemos dizer que muito já foifeito em saúde e segurança para o trabalhador, mas muito resta ainda por fazer. E oque resta envolve esforço conjunto dos profissionais da Saúde, dos Sindicatos dostrabalhadores e empregadores e do governo. Muitas soluções nessa área envolvemaspectos políticos que precisam ser administrados pelas partes interessadas.Prestaremos valioso auxilio à classe trabalhadora, educando-a no sentido de buscarboas condições de saúde ao investir maciçamente na prevenção.Agradeço a Deus pela visão que adquiri desse problema e pelas soluções queestão disponíveis, bem como a possibilidade imensa da utilização de instrumentostécnicos e políticos apropriados na erradicação ou minimização dos riscos à saúdedo trabalhador.Salim Amed Ali
  11. 11. SUMÁRIO1 INTRODUÇÃO..................................................................................172 DERMATOSE OCUPACIONAL .......................................................232.1 Definição....................................................................................232.2 Causas........................................................................................232.3 Fatores predisponentes...............................................................232.4 Antecedentes mórbidos e dermatoses concomitantes .................242.5 Condições de trabalho................................................................252.6 Causas diretas ............................................................................252.7 Dermatites de contato por agentes biológicos ............................252.8 Dermatites de contato por agentes físicos ..................................252.9 Diagnóstico das Dermatoses Ocupacionais ................................402.9.1 Anamnese ocupacional ...................................................412.9.2 Exame físico ...................................................................432.9.3 Diagnóstico diferencial...................................................442.9.4 Histopatologia das dermatites de contato........................482.9.5 Testes de contato ............................................................493 DERMATITES DE CONTATO POR AGENTESQUÍMICOS ........................................................................................573.1 Classificação ..............................................................................574 DERMATOSES OCUPACIONAIS PELO CIMENTO ......................614.1 Aditivos do cimento...................................................................624.2 Dermatites de contato irritativas pelo cimento ...........................644.3 Dermatites de ocntato alérgicas peloc cimento ..........................694.4 Cronicidade das dermatoses alérgicas pelo cimento...................744.5 Aspectos médico-legais das dermatoses pelo cimento ...............784.6 Prevenção...................................................................................794.7 Exame médico admissional........................................................80
  12. 12. 5 DERMATOSES POR DERIVADOS DE PETRÓLEO.......................816 DERMATOSES POR ÓLEOS DE CORTE........................................856.1 Medidas protetoras.....................................................................956.2 Ações dos óleos de corte sobre as vias aéreas e osPulmões......................................................................................967 CROMO E SUAS AÇÕES SOBRE O ORGANISMOHUMANO ......................................................................................1017.1 Finalidades específicas da galvanização ..................................1027.2 Ações do cromo VI sobre o tegumento e sobre as viasaéreas superiores ......................................................................1047.3 Exposição ocupacinal na galvanoplastia ..................................1058 DERMATOSES OCUPACIONAIS POR COMPOSTOSDE CROMO NO BRASIL................................................................1098.1 Exulceração, ulceração, perfuração do septo nasal...................1139 COMPROMETIMENTO DOS PULMÕES PELOCROMO ......................................................................................1159.1 Mutagenicidade do cromo in vivo ............................................1189.2 Outros efeitos do ácido crômico em seres humanos.................1189.3 Ácido crômico: controle ambiental ..........................................1199.4 Prevenção.................................................................................12010 DERMATOSES ALÉRGICAS PROVOCADAS PELABORRACHA E SEUS COMPONENTES.........................................12310.1 Agentes de vulcanização ..........................................................12510.2 Sensibilização por aditivos da borracha ...................................12810.3 Discromias por aditivos da borracha ........................................13210.4 Reações anômalas ao grupo Tiuram.........................................13311 DERMATOSES OCUPACIONAIS POR COBALTO ......................135
  13. 13. 12 O NÍQUEL E SUAS AÇÕES SOBRE O ORGANISMOHUMANO ......................................................................................13712.1 Introdução .............................................................................13712.2 Dermatoses pelo níquel .........................................................14012.3 Fontes de exposição ocupacional ao níquel...........................14312.4 Sensibilização por próteses metálicas....................................14512.5 Urticária de contato pelo níquel ............................................14612.6 Absorção de níquel pela pele.................................................14612.7 Câncer ...................................................................................14712.8 Reações asmatiformes e outras afecçõespulmonares............................................................................14712.9 Niquel em alimentos..............................................................14812.10 Disidrose e níquel..................................................................15112.11 Funções biológicas do níquel ................................................15212.12 Fatores que podem influenciar a dermatitede contato pelo níquel ...........................................................15412.13 Recomendações aos pacientes sensibilizadosao níquel................................................................................15512.14 Níquel – medidas preventivas ...............................................15513 DERMATOSES OCUPACIONAIS POR MADEIRA ......................15913.1 Componentes da madeira ......................................................16013.2 Aspectos clínicos...................................................................16013.3 Prevenção..............................................................................16114 DERMATITE DE CONTATO POR RESINAS................................16514.1 Resina epóxi..........................................................................16514.2 Resinas fenólicas...................................................................16914.3 Resinas aminoplásticas..........................................................17014.4 Resinas acrílicas – cianoacrilatos ..........................................17114.5 Resina alquídicas...................................................................17314.6 Resinas poliésteres ................................................................173
  14. 14. 14.7 Resinas polivinílicas .............................................................17414.7.1 Exposição Ocupacional ao cloreto de vinila...............17614.7.2 Medidas preventivas ao cloreto de vinila....................17714.8 Resinas poliuretanas..............................................................17914.9 Resinas celulose-éster plástica ..............................................18015 DISCROMIAS OCUPACIONAIS....................................................18315.1 Hipopigmentação ..................................................................18315.2 Hipercromia ou melanodermia ocupacional ..........................18615.3 Outras discromias..................................................................18916 CÂNCER CUTÂNEO OCUPACIONAL..........................................19116.1 Mecanismo da ação carcinogência ........................................19216.2 Causas conhecidas de agentes químicos produtoresde tumores no escroto............................................................19416.3 Diagnóstico diferencial .........................................................19516.4 Prevenção do câncer cutâneo ocupacional.............................19517 TRATAMENTO DAS DERMATOSES OCUPACIONAIS .............19718 PREVENÇÃO DAS DERMATOSES OCUPACIONAIS.................20118.1 Medidas de higiene ...............................................................20418.2 Ação da Engenharia Ocupacional..........................................20418.3 Controle médico....................................................................20418.4 Reabilitação...........................................................................20519 ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS EM DERMATOSESOCUPACIONAIS.............................................................................20720 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................209
  15. 15. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 171INTRODUÇÃOAs dermatoses ocupacionais constituem, em nosso meio, uma parcelaponderável dos Acidentes Profissionais. Torna-se, mesmo, assunto de avaliaçãodifícil e complexa. Grande número dessas dermatoses não chegam às estatísticas esequer são atendidas no próprio ambulatório da empresa. Algumas chegam até oclínico e ao especialista nos consórcios médicos que prestam assistência emregime de convênio com o INSS. Apenas uma pequena parcela dessas dermatoseschega até aos Serviços Especializados.Atentando para esta situação, de fato, torna-se extraordinariamente difícilavaliar, em toda sua extensão, o número global de trabalhadores afetados. Tendoem vista este aspecto assaz complexo de avaliação, quanto ao número real dasdermatoses de causa profissional, podemos, mesmo assim, tomando dadosestatísticos dos países industrializados, afirmar ser esta a causa mais comum deacidente profissional.Algumas delas, nas quais ocorre a sensibilização alérgica, podem ocasionar aincapacidade permanente para a profissão. Como exemplo, citamos a profissão depedreiro, que atinge um nível salarial três a quatro vezes maior que o salário-mínimo vigente. Se, por infelicidade, esse profissional é fortemente sensibilizadoao cimento, torna-se praticamente impossível seu retorno ao trabalho com ocimento. Novos contatos com esta matéria-prima produzem sérias recidivas dadermatose.A mudança de profissão às vezes resulta em grande alteração no nível
  16. 16. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 18salarial. A maior parte desses profissionais são semi-alfabetizados ou mesmoanalfabetos. O mercado de trabalho profissional não-qualificado atinge a faixa dosalário-mínimo. A mudança de atividade, nestes casos, resulta desastrosa, poisdiminui o ganho mensal desse trabalhador, afetando o status conseguido comopedreiro. Este é apenas um aspecto abordado. Outros poderiam ser invocados, parajustificar a importância que desejamos dar para o quadro das DermatosesOcupacionais.Temos buscado proteger o trabalhador alérgico, orientando-o quanto à escolhade atividade factível com sua situação imunológica.Muitos dos nossos pacientes alérgicos mudam efetivamente de profissão. Paraisto contamos com a cooperação do Centro de Recuperação Profissional (CRP) doINSS. Aí o trabalhador é orientado e, quando suas condições intelectuais opermitem, ele é instruído em trabalho cujo ganho seja compatível com os ganhosanteriores. Entretanto a grande maioria dos profissionais alérgicos é constituída porpedreiros, serventes e ajudantes-gerais. Nestes casos temos uma grande parcela deanalfabetos e semi-alfabetizados com poucas possibilidades de aprendizadoprofissional. Aí nos defrontamos com um problema, às vezes, de difícil solução.O retorno ao trabalho na mesma função e em contato com a substânciasensibilizante condiciona o reaparecimento da dermatose. Novo retorno aoSeguro, com perda de tempo e prejuízo para a empresa e para o país. Para a empresa,porque pagará os primeiros 15 dias de afastamento do trabalhador. Para o país,porque deverá arcar com as despesas decorrentes do tratamento e da reabilitaçãodesse operário. Se as empresas, de um modo geral, pudessem atender à solicitaçãodo especialista, transferindo-o para trabalho compatível, poderíamos evitar umgrande número de recidivas e, mesmo, de demissões... Como exemplo, suponhamoso pedreiro sensibilizado ao cimento: seria possível mantê-lo a serviço da empresaem tarefa compatível. O mesmo pedreiro sensibilizado ao EPI (Equipamento deProteção Individual) de borracha poderia usar luvas de tecido ou de raspa (couro),ou mesmo, em alguns casos, luvas de PVC. Uma informação que muito poderiacontribuir para ajudar o operário sensibilizado à borracha seria a indústria de EPI deborracha fazer constar na embalagem quais os aceleradores e anti-oxidantes utili-
  17. 17. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 19dos em sua fabricação. Eis aí uma sugestão às autoridades competentes de andealcance para esta pequena classe de sensibilizados que ainda não tem roteçãoadequada, pois poderíamos indicar, com segurança, qual o equipamento de proteçãoindividual que poderia ser usado pelo trabalhador alérgicoaos componentes da borracha.Nas pequenas indústrias de cromação e de niquelação, encontramos grandeúmero de afetados, seja com lesões cutâneas diversas ou mesmo com perfurações nosepto nasal. Estas lesões poderiam ser evitadas com medidas de automação dosprocessos de niquelação e de cromação. No entanto as pequenas empresas do ramonão dispõem de recursos para tanto. Nesses casos, uma política de seleção naturalpoderia ser usada pela pequena empresa. Primeiro, deslocando para outras atividadesaqueles que se mostrarem sensíveis a esses agentes. Segundo, procurando evitar, pormedidas de proteção individual ou coletiva, que os moderadamente resistentes emesmo os resistentes sejam afetados. Desse modo, pouco oneroso, poderá e empresafuncionar sem muitas dificuldades com a mão-de-obra. Um fato interessante nessecampo, e citado pela grande maioria dos colegas da especialidade, é o grandenúmero de sensibilizados do sexo feminino ao níquel. Esta alergia ao níquel decorredo uso freqüente que as mulheres fazem de adornos niquelados (colares, pulseiras,braceletes, brincos etc.). No sexo masculino a sensibilização é mais ao cromo.O cromo é, talvez, um dos agentes mais sensibilizantes em todo o mundo. Emnosso meio, o cromo e a borracha constituem os dois agentes químicos ,;que maisproduzem alergias de contato na área profissional.Das dermatites de contato em geral, aquelas produzidas pelos medicamentostópicos atingem níveis relativamente altos. Rook refere que cerca de 30% dospacientes sensibilizados atendidos nas clínicas dermatológicas européias estãorelacionados ao uso de tópicos. Em nosso meio, o número de operáriossensibilizados aos produtos tópicos ultrapassa a cifra dos 30%.Muitas são as causas que concorrem para manter tão alto percentual. Primeira:As enfermarias das grandes e médias empresas têm, como arsenal terapêutico paraprimeiros socorros, inúmeros produtos farmacêuticos potencialmente alergênicos. Ouso tópico desses produtos já é de longa data proibido pelos dermatologistas.Podemos citar cremes e pomadas com sulfa,
  18. 18. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 20penicilina, anti-histamínicos, nitrofurazona, prometazina, estreptomicina, picrato debutesin, dentre outros, que constituem os tópicos que mais sensibilizam através davia percutânea. Segunda: As pequenas empresas de um modo geral não têm setor deenfermagem. Nas caixas de primeiros socorros dessas indústrias são utilizadosinúmeros tópicos potencialmente perigosos para a pele já lesada. Quando essascaixas inexistem, o operário se automedica ou mesmo recebe medicação tópicainadequada comprada em farmácias, o que poderá, em indivíduo suscetível, levar aoaparecimento de dermatoses alergicas. Terceira: Muitos desses trabalhadores sãoatendidos nos postos de saúde por médicos não-especialistas. Com freqüênciatópicos contra-indicados pelo dermatologista são prescritos, visto que o clínicoignora o grande potencial alergênico que esses produtos representam.Em resumo, este é, em poucas palavras, o quadro atual das dermatosesagravadas pelos tópicos. Representam muitas vezes motivo de afastamento dooperário por longos períodos, visto que nem sempre se suspeita do tópico usado.Os solventes derivados do petróleo constituem um grupo de agentes químicosque apresentam grande potencial de ação nociva sobre a epiderme. Muitos deles sãoconhecidos como irritantes, isto é, agem sobre a epiderme, removendo a barreiralipídica e promovendo o ressecamento da pele. Com o manuseio continuado dessassubstâncias, poderão surgir rachaduras, sangramentos e eczematização das mãos.Uma vez instalado este quadro, o trabalhador torna-se incapaz de exercer suaatividade a contento.É útil lembrar que muitos operários têm o hábito de limpar as mãos sujas deóleos e graxas com esses solventes. Este hábito é com freqüência prejudicial. Algunsoperários são suscetíveis à ação detergente desses solventes na pele e desenvolvemàs vezes quadros de eczema agudo irritativo.O grande número de agentes químicos potencialmente lesivos para a pele dooperário aumenta a cada dia. Muitos desses agentes são pouco conhecidos quanto asua capacidade de produzir eczemas alérgicos de contato. Por essa razão, é muitoimportante a detecção e a divulgação de reações novas a estas substâncias. Os testesde contato constituem uma arma valiosa na identificação de novos produtosalergênicos.
  19. 19. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 21Importante aida é lembrar o grupo das dermatoses não eczematosas e que podem terorigem ocupacional. São elas:• Discromias representadas pelas alterações da coloração do tegumento,produzidas por agentes químicos para mais (hipercromia) e para menos(hipocromia).• Elaiconioses – são foliculites ou mesmo processo furunculóide, decorrentes daobstrução do infundíbulo do folículo-pilosebáceo por certas, óleos, graxas oupartículas.• Hiperceratoses – aumento exagerado da camada córnea em áreas sujeitas aatrito, pressão ou fricção.• Dermatoses fotoalérgicas e fototóxicas – numerosas substâncias podem, quandoem contato com o tegumento e mais ação da luz ultra-violeta do sol, desencadearprocessos eczematosos em áreas expostas a luz.• Tumores cutâneos – epiteliomas espino e baso celulares podem se desenvolverem terreno apropriado como em lavradores de pele clara, portadores de ceratoseactínica, e que são sem dúvida consequência da ocupação.• Tumores cutâneos e da região genital têm sido descirtos como de origemocupacional. Os principais agentes químicos incriminados na atualidade são:óleo de baleia, piche, hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (HPA).
  20. 20. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 22
  21. 21. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 232DERMATOSE OCUPACIONAL2.1 DefiniçãoToda alteração da pele, de mucosas e anexos dirata ou indiretamente causada,condicionada, mantida ou agravada por tudo aquilo que seja utilizado na atividadeprofissional ou exista no ambiente de trabalho.2.2 CausasDois grande grupos de fatores podem ser enumerados como condicionadores dedermatoses ocupacionais:a) fatores predisponentes ou causa indireta;b) causas diretas: constituídas por agentes biológicos, físicos e químicos existentesno meio ambiente e que atuariam diretamente sobre o tegumento, querproduzindo, quer agravando dermatose preexistente.2.3 Fatores predisponentesIdadeTrabalhadores jovens e menos experientes costumam ser mais afetados, posagem com menos cautela na manipulação de agentes químicos potencialmenteperigosos para a pele. Por outro lado, o tegumento ainda não se
  22. 22. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 24adaptou ao contatante para produzir o espessamento da camda córnea,endurecimento.SexoHomens e mulheres são igualmente afetados. Contudo as mulheres parecemapresentar quadros menos graves e de remissão mais rápida.EtniaPessoas da raça amarela e negra são melhor protegidas contra a ação da luzsolar do que as pessoas da raça branca; negros apresentam respostas queloidianascom maior freqüência que brancos.ClimaTemperatura e umidade influenciam o aparecimento de dermatoses comopiodermites, milária e infecções fúngicas. O trabalho ao ar livre éfreqüentemente sujeito à ação da luz solar, à picadas de insetos, à contato comvegetais, exposição a chuva e ao vento, bem como à ação de agentes químicospotencialmente perigosos para a pele.2.4 Antecedentes mórbidos e dermatoses concomitantesPortadores de dermatite atópica são mais suscetíveis de desenvolverdermatite de contato por irritação primária e toleram mal a umidade e ambientescom temperatura elevada; portadores de dermatoses pregressas ou em atividade(eczema numular, disidrose, dermatofitose, psoríase, líquen plano etc.) são maispropensos a desenvolver dermatose ocupacional. Portadores de acne e eczemaseborréico podem agravar sua dermatose quando expostos a óleos, ceras egraxas; o seborréico poderá ter ainda sua dermatose agravada por poeirasresultantes do desgaste de material plástico e outros. O atópico deve evitar otrabalho em ambiente quente, úmido ou em contato com óleos, graxas, ceras eoutras substâncias químicas potencialmente irritantes. Portadores de eritemapérnio e de fenômeno da Raynaud não devem trabalhar em ambientes frios ouem contato com substâncias frias.
  23. 23. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 252.5 Condições de trabalhoO trabalho em posição ortostátca, em trabalhadores predispstos, pode levarao aparecimento da dermatite de estase, de veias varicosas, ou agravar as jáexistentes. A presença de vapores, gases e poeiras acima dos limites detolerância pode ser fator predisponente, bem como a ausência de iluminação,vetilação apropriada e de sanitários e chuveiros limpos próximo aos locais detrabalho. A não-utilização de proteção adequada, ou sua utilização incorreta, ouainda o uso de EPI (Equipamento de Proteção Individual) de má qualidade e anão-observância pelo trabalhador das boas normas de higiene e segurançapadronizadas para a atividade que executa podem ter papel predisponente noaparecimento de dermatoses ocupacionais.2.6 Causas dieratasAgentes biológicos, agentes físicos, agentes químicosConstituem o grande grupo das substâncias causadoras de dermatoses. Cercade 80% das dermatoses ocupacionais são produzidas por agentes químicos,substâncias orgânicas e inorgânicas, irritantes e senesibilizantes. A maioria dasdermatoses produzidas pelos agentes químicos é do tipo irritativo e um númeromenor é sensibilizante. Veremos no Capítulo 3 alguns exemplos importantes deagentes químicos como fontes de dermatoses ocupacionais.2.7 Dermatites de contato por agentes biológicosPodem causar dermatoses ocupacionais, ou funcionar como fatoresdesencadeantes, concorrentes ou agravantes. Os agentes biológicos mais comunssão: bactéria, fungos, leveduras e insetos.BactériasMás condições de higiene pessoal, associadas a traumatismo e ferimentos deorigem ocupacional podem ser fator agravantes, produzindo complicaçõesbacterianas, como por exemplo foliculites, impetigo etc. Como dermatoses
  24. 24. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 26ocupacionais propriamente ditas, mencionam-se o erisipelóide de Rosenbach,nos manipuladores de couro de animais, peixeiros, açougueiros.Fungos e levedurasSão exemplo a monilíase interdigital, nas mãos de balconistas de bar (lavadoresde copos e pratos); as dermatofitoses, em tratadores de animais, em barbeiros,em atendentes de saunas, em manipuladores de aves; a esporotricose, emjardineiros, horticultores e em operários que manipulam palha para embalagem:a blastomicose, em trabalhos de abertura de picadas em matas.InsetoPicadas em trabalhadores que atuam em ambientes externos.2.8 Dermatites de contato por agentes físicosOs principais agentes físicos capazes de produzir dermatoses ocupacionais são:• Calor• Frio• Eletricidade• Radiaçãoes IonizantesNão-ionizantes• Agentes mecânicos• Vibração• Microondas• Laser• Umidade, secura.
  25. 25. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 27CalorAs lesões produzidas pelo calor são muito comuns em nosso meio.Para sua melhor compreensão, enumeramos os principais agentes produtoresde lesões:• corpos sólidos;• metais aquecidos;• resinas;• piche, asfalto;• inúmeros outros agentes sólidos aquecidos que em contato com a pele podemlesá-la;• líquidos: água quente, gorduras, óleos;• gases, ar aquecido, vapores;• materiais inflamáveis, tais como: madeira, petróleo e seus derivados;• álcool, chama de maçarico e outros.As queimaduras são geralmente classificadas da seguinte forma:1º grau – lesa apenas a epiderme, há restitutio ad integrum;2º grau – atinge a derme superficial e profunda, deixa cicatrizes eresiduais;3º grau – atinge o subcutâneo, plano muscular e partes ósseas; deixaseqüelas.Queimaduras. Por agentes químicos são geralmente progundas. Citamosalguns agentes causadores de queimaduras ocupacionais em nosso meio:• Concreto – hidróxido de sódio (NaOH), ácido sulfúrico (H²SO4), ácidofluorídrico (HF).• Eletricidade – pode causar queimaduras profundas.Miliária. Retenção sudoral com obstrução da glândula sudorípara; essaobstrução pode ocorrer em três níveis diferentes do tegumento.• Superficial: obstrução da glândula sudorípara na epiderme superficial,denominada de Sudamina ou Milária Cristalina.
  26. 26. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 28• Rubra: é a obstrução da glândula sudorípara na epiderme profunda. AMiliária rubra é muito pruriginosa e pode ser ocnfundida com dermatite decontato. As lesões são micropápulas eritematosas que poupam oósteofolicular. Quando houver acometimento de grandes áreas corporaispode ocorrer hiperpirexia.• Profunda: obstrução da glândula sudorípara na derme superficial. As lesõesconsistem em pápulas de 1 a 3 mm de diâmetro, lembrando urticáriacolinérgica. O prurido é menos intenso.• Tratamento: Reduzir os níveis de calor, refrescar o paciente para reduzir asudorese: compressas frias, soluções de KmnO4 a 1:40 mil e solução deBurow a 1:30 são úteis.Eritema ab igne. Caracteriza-se por hiperemia reticulada, teleangectasias emelanodermia, ocorre por exposição direta e prolongada do tegumento a umafonte calórica moderada e insuficiente na produção de queimaduras.
  27. 27. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 29Na área ocupacional pode ocorrer em: sopradores de vidro, ferreiros,cozinheiros, padeiros e outros trabalhadores expostos a fontes térmicas.Intertrigo. Caracteriza-se por erupção eritematosa macerada em áreas deatrito e que ocorre com maior freqüência em operários obesos e com sudoreseexcessiva. Infecção secundária por monilia pode ocorrer. As regiões interdigital,axilar, crural, interfemoral são áreas onde estas lesões aparecem com maiorfreqüência.Urticária pelo calor. Dois tipos podem ocorrer: localizada e difusa.A urticária localizada é uma forma rara e ocorre na área de contato com afonte calórica. A forma difusa é a mais comum, sendo também conhecida comourticária colinérgica. As lesões são esparsas e compreendem pápulas de 1 a 2mm de diâmetro circundadas por mácula eritematosa. Essas lesões raramenteconfluem. Outros fatores podem desencadear urticária colinérgica,
  28. 28. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 30tais como exercício e emoção. O tratamento consiste em anti-histamínicos, evitarcalor excessivo, emoção e exercícios.Em resumo as principais dermatoses ocupacionais pelo calor são:• Queimaduras• Miliária – Retenção sudoralObstrução de glândula sudorípara, em três níveis:a) Epiderme superficial Miliária cristalinab) Epiderme profunda Miliária rubrac) Derme superficial Miliária profunda• Eritema ab-igne• Intertrigo• Urticária pelo calor Localizada – raraDifusa – colinérgicaFrioAs lesões produzidas no tegumento pela ação do frio compreendemmanifestações diversas, principalmente nas extremidades e áreas salientes docorpo tais como: mãos, pés, face, pavilhão auricular, região mentoniana ejoelhos. As principais manifestações dermatológicas ocasionadas pelo frio são:eritema pérnio, frostbite, fenômeno de Raynaud, pé de imersão e urticária pelofrio.Eritema pérnio. São lesões eritematosas ou arroxeadas que atingem asextremidades dos membros, e na fase inicial desaparecem a vitro-pressão. Podeocorrer queimação e prurido local, aparecimento de bolhas, ulcerações rasas eposterior descamação; podem surgir na face, orelhas, calvas e nádegas.As lesões resultam de constrição das arteríolas superficiais da pele comestase capilar. Em nosso meio os operários de regiões mais quentes, que migrampara áreas mais freias, são, no inverno, os mais suscetíveis.Diagnóstico diferencial deve ser feito com eritema indurado de Bazin evasculite nodular.
  29. 29. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 31• Tratamento: usar roupas adequadas no frio, proteger as mãos e os pés comluvas, meias especiais e botas apropriadas. Lavar as mãos e os pés com águamorna. Evitar contato com água fria e ambientes frios. Novas recidivaspoderão ocorrer nos invernos seguintes, mas possivelmente com menorintensidade.Frostbite. São lesões que atingem predominantemente as extremidades;ocorrem devido à intensa vasoconstrição e à deposição de microcristais nostecidos quando a região exposta entra em contato com temperaturas abaixo de –2ºC.Três possíveis mecanismos são aventados para se explicar o aparecimentodessas lesões:• ação direta do frio;• ação indireta, via formação de microcristais no tecido;• deficiência circulatória.A ação direta do frio pode ocasionar desnaturação protéica com conseqüenteinativação enzimática local. A ação indireta ocorre por formação de microcristaisintra e extracelulares, causando desse modo lesão celular.A deficiência circulatória em decorrência do vasoespasmo pode ocasionardanos nas vênulas, arteríolas e nas células capilares endoteliais.O frostbite é classificado em quatro tipos, de acordo com a gravidade daslesões:1º grau - Lesões com hiperemia e edema.2º grau - Lesões com hiperemia, edema, vesículas ou bolhas.3º grau - Lesões com necrose na epiderme, derme ou subcutâneo.4º grau - Lesões necróticas profundas, perda de extremidades.• Tratamento: reaquecer as áreas afetadas em água morna (40 a 42ºC), até quea coloração do leito ungueal volta à normalidade. Não usar fonte calóricaseca. A dor localizada deve ser tratada com analgésicos. No frostbite de 1º e2º graus, doses pequenas de corticosteróides via oral, 10 a 15 mg/dia, sãoúteis. De modo geral, estas lesões e aquelas não-infectadas apresentammelhor prognóstico.
  30. 30. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 32Fenômeno de Raynaud. É uma sensibilidade idiopática ao frio, mas podeestar associada a várias patologias, tais como: esclerose sistêmica,crioglobulinemia, macroglubulinemia, policitemia vera, síndrome costoclavicular e de escaleno com ou sem constela cervical. Na área ocupacional podeocorrer fenômeno de Raynaud nos operadores de martelete pneumático, tipistas ena industrialização do leite. Fenômeno de Raynaud por intoxicação aos metaispesados e derivados da ergot tem sido descrito.O tratamento dessa patologia consiste fundamentamente em proteger otrabalhador contra o frio e o estresse emocional, além da recomendação de seevitar o fumo por sua ação vasoconstritora. Simpatectomia é as vezes indicadanas formas mais graves.
  31. 31. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 33Pé de imersão. Ocorre em trabalhadores com os pés expostos a água fria ou aambientes úmidos, sem proteção adequada, por longos períodos. Os pés setornam frios, adormecidos, azulados, sem pulso e, às vezes, com tegumentomacerado. O tecido isquêmico torna-se mais suscetível à infecção, e esta podeocorrer em alguns casos. O tratamento pode ser conduzido de odo similar ao dofrostbite.Urticária pelo frio. É dermatose pouco comum, mas pode ocorrer nostrabalhdores em contato com objetos frios ou congelados. O teste com um cubode gelo sobre a pele, na área de contato (de alguns segundos até três minutos)pode ser positivo.Em resumo, estas são as principais dermatoses ocupacionais pelo frio:• Eritema pérnio• Frostbite• Fenômeno de Raynaud• Pé de imersão• Urticária pelo frioRadiações ionizantesAs radiações ionizantes são emissões eletromagnéticas cujo comprimento deonda se encontra abaixo de 10 nm. Compreendem raios X, raios gama, raios alfae beta.Os raios X e gama têm grande capacidade de penetração nos tecidos. Sua açãono tecido ou órgão poderia ser assim esquematizada:• Interação do quantum de energia com a biomolécula, produzindo ionização edesarranjo celular.• Ação secundária, produzindo dissociação das moléculas de água na célula• Sua ação sobre o tegumento e o organismo depende da dose recebida e dotempo de exposição.
  32. 32. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 34A exposição às radiações ionizantes na área ocupacional pode ocorrer nasseguintes áreas de atividade:Atividades Áreas de riscoProspecção, processamento demateriais radioativos, estocagem,transporteMinas, depósito de materiaisradioativos, usinas debeneficiamentoUtilização de radioisótopos empesquisa, medicina, agricultura,agropecuáriaLaboratórios para produção deradioisótopos e moléculas marcadasUtilização de aparelhos de raios X,gama, beta ou radiação de nêutronsÁreas de irradiação e de operação deaparelhos de raios X, gama, beta ounêutronsRadiografia industrial, gamagrafia,nêutron-radiografiaManuseio das fontesIrradiação de espécimes minerais ebiológicosManuseio de amostras irradiadasAtendemos vários casos de radiodermite aguda e crônicas por fontes emissorasgama de Irídio 192.Radiação ultravioletaÉ uma forma de energia radiante em que a emissão de fótons é insuficiente, nascondições normais, para produzir ionização dos átomos das moléculas.A emissão ultravioleta é geralmente dividida em três faixas de onda:• UVA – 320-400 nm (onda longa): comprimento de onda próximo da luznegra.• UVB – 280-320 nm (onda média): produtora de queimadura solares.• UVC – 200-280 nm (onda curta): ação germicida.
  33. 33. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 35Ação da luz ultravioleta sobre o tegumentoComprimento de onda entre 280 e 320 nm são os responsáveis por eritema equeimaduras na pele. Pode ocorrer desde vermelhidão da pele, até queimadurasde 1º e 2º graus.FisiopatologiaAbsorção de luz ultravioleta no tegumento promove alterações químicas emsubstâncias fotolábeis presentes na pele. Crê-se que as prostaglandinas possamser mediadoras na fase tardia do eritema.O período de latência entre o tempo de exposição e o aparecimento doeritema varia de 2 até 12 ou 24 horas.Quadro ClínicoPode ocorrer na fase inicial eritema e, persistindo a exposição, pode ocorrervesiculação e bolhas com posterior descamação da área afetada. A gravidade doquadro clínico irá depender da intensidade da fonte emissora, do comprimento deondas e da distancia da fonte emissora.O aumento de melanina mais o espessamento da camada córnea irá promovermaior proteção da pele às fontas emissoras de UV.Ultravioleta e câncer cutâneoA maior incidência de tumores cutâneos em trabalhadores de pele clara(caucasianos) expostos à luz solar é fato constatado.A incidência de epitelioma baso e espinocelular é mais freqüente nessestrabalhadores. Crê-se ainda que em trabalhadores de pele clara expostos à luzsolar ocorra uma maior incidência de melanomas.
  34. 34. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 36Conjuntivite e ceratiteOcorre principalmente em trabalhadores que atuam em operações de soldagemsem usar proteção adequada. Os trabalhadores próximos da área de soldagemtambém poderão ser acometidos, se proteções adequadas (biombos) não foremutilizadas corretamente para bloquear a passagem da emissão radiante.Radiação infravermelhaA ação predominante dessa faixa de energia radiante sobre a pele é a desensação térmica e queimaduras de 1° e 2° graus. Numa fase inicial, pode havervasodilatação com hiperpigmentação. Em algumas atividades ocupacionais aexposição crônica a esta emissão radiante pode ocasionar opacificação do cristalino.Ex.: catarata dos vidreiros.Agentes mecânicosAs dermatoses produzidas por agentes mecânicos (pressão, fricção ou atrito)ocasionarão hiperceratoses no tegumento nas áreas de contato. A resposta cutâneaestá condicionada a fatores radicais, genéticos e a dermatoses preexistentes.
  35. 35. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 37Fricção durante muitos dias sobre uma mesma área do tegumento pode levar aespessamento da pele naquela área (calosidade); estas calosidades representamverdadeiros estigmas ocupacionais.Ação friccional aguda na pele não adaptada pode levar à formação rápida debolhas.As lesões traumáticas podem ser as mais variadas possíveis, dependendo doagente causador do trauma.MicroondasCompreendem emissões eletromagnéticas na faixa de 1 a 30 mm. Essasemissões conhecidas como microondas podem produzir efeitos nocivos aoorganismo humano. Alterações visuais, endócrinas, circulatórias e de pele podemocorrer, de forma aguda ou crônica:• Agudas: Quando houver falhas nos equipamentos geradores ou desrespeito àsNormas de Segurança pode haver comprometimento de vários órgãos,colocando em risco a saúde do trabalhador.• Crônicas: O comprometimento do organismo do trabalhador será decorrente deexposição freqüente e controlada. Pode ocorrer catarata.
  36. 36. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 38Trabalhadores expostos a microondas:• Operadores de radar• Radiocomunicação• Tratamento de metais• Fornos elétricos• Manutenção e operação de antenas de radar e radiofreqüência• Forno de microondas (cozinha)• Matar ou inibir o crscimento de bactérias• Cura de plásticos• Secagem de tintasDermatoses mais freqüentes por microondas:• Eritema ab-igne• Distrofia engueal• QueimadurasLaserConsiste de um feixe de luz monocromática amplificada e concentrada numaestrita faixa de emissão.Usos: em Medicina, indústria de construção civil, corte e polimento demetais, vidros e diamante.Riscos: Catarata, queimaduras, desde eritema leve até necrose tecidual.Umidade-securaPodem ocorrer reações cutâneas em pacientes atópicos, quando condiçõesambientais de trabalho apresentarem níveis baixos de umidade relativa do ar.Podem ocorrer pele seca descamativa na face reações urticarianas difusas.VibraçõesVárias alterações patológicas podem ocorrer nos trabalhadores expostos àsvibrações.As vibrações podem se originar de máquinas rotativas, percussoras,alternativas e rotopercussoras.
  37. 37. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 39Principais patologias em virtude das vibrações:Osteoarticulares: artrose de cotovelo; osteonecrose do escafóide carpeano; lesãoóssea semilunar (doença de Kohler).Angioneuróticos: apresentam muitas vezes componentes subjetivo, de difícilavaliação clínica. Ocorrem principalmente nas mãos e compreendem:• sensibilidade alterada (parestesia-formigamento);• isquemia dos dedos;• cianose com recuperação dolorosa.Doença dos dedos brancos (whitefinger): os pacientes devem apresentarhistória de exposição freqüente às máquinas que produzam vibrações de alta-freqüência, tais como:Tipo de máquina Atividade exercida/Tipo de trabalhoFuradeiras elétricas manuais Indústria metalúrgica e mecânica,instaladores.Motosserras Indústria extrativamadeireira.Furadeiras pneumáticas Reparo de vias públicas,demolições, construção detúneis e estradas, extraçãode mármore.Etiopatogenia: contatos freqüentes destes equipamentos com asextremidades das mãos podem produzir danos à microcirculação, alterando ocontrole do fluxo sanguíneo nessas áreas (hipertrofia da parede de vasos efibrose da subíntima). Fatores associados, tais como estresse e/ou frio nasextremidades das mãos, produzem vasoespasmo localizado, tornando a áreaafetada mais clara (dedo branco), sendo que um ou mais dedos podem serafetados. Ocorre diminuição ou perda da sensibilidade no local e diminuição datemperatura do dedo afetado.Como fazer o diagnóstico:• história ocupacional de exposição habitual com máquinas que produzamvibração de alta-frequencia;• alteração na cor dos dedos afetados quando expostos ao frio (mergulhar amão em água fria com cerca de 4 a 10ºC).
  38. 38. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 40• vasoespasmo reversível. Após o teste com água fria, a cor anterior retorna.Quando o quadro clínico está bem avançado, pode-se perceber a alteração na cordos dedos mais afetados, mesmo sem o teste com água fria. O exame comPletismógrafo é útil no diagnóstico;• diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com Lupus eritematososistêmico (LES), artrite reumatóide, esclerodermia, Moléstia de Raynaud,costela cervical.Prevenção:• melhora do equipamento, reduzindo a intensidade das vibrações;• segundo Koskimies et al., a melhora na qualidade do equipamento reduzsensivelmente os sintomas;• instituir períodos de repouso e rotatividade, evitando exposições contínuas;• evitar que, por meio de exame admissional, trabalhadores com quadro clínico dedoença de Raynaud, lupus, esclerodermia e dermatomiosite sejam admitidosnessa atividade;• detectar precocemente as lesões iniciais e proceder ao rodízio no posto detrabalho.Prognóstico: de modo geral, a doença dos dedos brancos causa poucos distúrbiosfuncionais. Em casos severos pode ocorrer perda dos dedos.2.9 Diagnóstico das Dermatoses OcupacionaisO diagnóstico das Dermatoses Ocupacionais é feito com relativa facilidade,salvo em alguns casos limítrofes em que se torna difícil fazê-lo.Alguns aspectos são muito importantes para a obtenção de um diagnósticopreciso.Dentre eles citamos:• o quadro clinico é compatível com dermatite de contato;• ocorre no ambiente de trabalho exposição a agentes irritantes e alergêncos;• existe nexo entre o início da dermatose e o período de exposição? (concordânciaanamnéstica);
  39. 39. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 41• as lesões estão localizadas nas áreas de contato com os agentes suspeitos?(concordância topográficas);• há melhora com o afastamento e piora com o retorno à mesma atividade?• Foi possível excluir exposição não-ocupacional como fator causal?• Foi possível indentificar por meio dos Testes Epicutâneos o provável agentecausal?4/7 = respostas positivas sugerem tratar-se de dermatose ocupacional;• anamnese ocupacional;• exame físico;• diagnóstico diferencial;• exames de laboratório: hispatologia; testes epicutâneos (de contato);• inspeção do local de trabalho;• informações fornecidas pelo empregador.2.9.1 Anamnese ocupacionalA anamnese ocupacional, tal como ocorre em todas as especialidadesmédicas, é importantes ferramenta para o diagnóstico. Uma boa históriaocupacional irá nos conduzir ao possível agente etiológico. Para isso, é bom terem mente um roteiro ou mesmo uma ficha preparada, onde os dados necessárioserão anotados. Segue um modelo que poderá ser adaptado a cada situação.1 Nome da empresa:2 Endereço: Telefone:3 Tipo de indústria:4 Nome do paciente: Cor: Sexo:5 Empresos anteriores:6 Função: Tempo trabalhado:7 Função atual: Tempo:8 Descrição pormenorizada atividade na indústria:9 Data do aparecimento das lesões cutâneas:10 Localização da primeira lesão:
  40. 40. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 4211 Tópico(s) usado(s) no seu tratamento12 Evolução da dermatosea) ( ) Há melhora nos fins de semana( ) Nas férias?( ) Com afastamento?b) ( ) Há piora com o retorno ao trabalho?13 ( ) Trabalha nos fins de semana? Em quê?( ) Distrações ( ) HobbiesQuais?14 Existem outros trabalhadores nas mesmas atividades com dermatosesemelhante? ( ) Sim ( ) Não15 Descreva as condições ambientais do trabalho:a) Há calor excessivo? ( ) Sim ( ) Nãob) Há presença de vapores de água? ( )Substâncias químicas? ( ) Quais?c) Há presença de fumaça? ( ) Sim ( ) Nãod) Há presença de aerodispersóides? ( ) Sim ( ) Nãoe) Tipo de iluminação:( ) natural ( ) suficiente( ) insuficiente( ) artificial ( ) suficiente( ) insuficientef) O piso é úmido? ( ) Sim ( ) NãoExiste risco de queda? ( ) Sim ( ) Nãog) Existe risco de ferimento nos locais destinados à circulação dosoperários? ( ) Sim ( ) Nãoh) As máquinas são protegidas? ( ) Sim ( ) NãoHá respingos de óleos que possam atingir a pele?( ) Sim ( ) Não16 Utiliza EPI (Equipamento de Proteção Individual)?( ) Sim ( ) Não Quais?
  41. 41. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 43a) Luvas ( ) Borracha ( ) PVC ( ) Tecido( ) Neoprene ( ) Couro ( ) Outro materialb) Botas ( ) Borracha ( ) PVC ( ) Couroc) Máscaras ( ) Borracha ( ) Tecido ( ) Plásticod) Aventais ( ) Borracha ( ) Tecido ( ) Plástico17 Existem lavatórios e sanitários próximos ao local de trabalho?( ) Sim ( ) NãoSão suficientes? ( ) Sim ( ) Não18 Como e com que faz higiene das mãos?Sabão? ( ) Em pasta ( ) Pedra( ) Sabonete ( ) PóSolvente? ( ) Thinner ( ) Gasolina( ) Querosene ( ) Outros Quais?19 Tem outras atividades? ( ) Sim ( ) Não Quais?Existem no trabalho agentes potencialmente perigoso para a pele?( ) Sim ( ) Não Quais?20 Tem história de alergia? (Atopia, asma, rinite, dermatite atópica?)( ) Sim ( ) NãoTem familiares com atopia? ( ) Sim ( ) Não21 Tem história pregressa de alergia? ( ) Sim ( ) NãoReação a drogas? ( ) Sim ( ) NãoReação a alimentos? ( ) Sim ( ) NãoInalantes? ( ) Sim ( ) Não22 Tabagismo? ( ) Sim ( ) NãoAlcoolismo ( ) Sim ( ) Não23 Qual o último tratamento antes de surgir a dermatose?Que medicamentos foram usados?2.9.2 Exame físicoO exame físico é de suma importância para se avaliar o tipo, a localização eextensão das lesões apresentadas.
  42. 42. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 44Os jovens e os idosos criam certa resistência ao exame físico. Toda a peledeve ser examinada, anotando, se possível em um boneco desenhado em papelpróprio, a localização das lesões.Em dermatologia ocupacional, as áreas mais freqüentemente acometidas são:mãos, antebraços, braços, pescoço, face e pernas. Contudo, em alguns casos,todo o tegumento pode ser atingido. Se possível, pode ser idealizada fichaapropriada para serem anotados os achados do exame físico. Esta deverá conterdados que possam orientar o tratamento e a prevenção de novas recidivas. Fazerconstar:1 Sexo2 Idade3 Tipo Físico4 Pele: ( ) Seca ( ) Oleosa ( ) Quantidade excessiva de pêlos5 Condições de higiene pessoal:( ) Boa ( ) Regular ( ) Má6 Vestuário:( ) limpo ( ) Sujo ( ) Muito Sujo7 Descrição detalhada das lesões:a) Localizaçãob) Simetriac) Cord) Formae) Existe impotência da área afetada? ( ) Sim ( ) Não2.9.3 Diagnóstico diferencialGrande número de afecções dermatológicas são encaminhadas com odiagnóstico primário de Dermatose Ocupacional, não obstante muitas delascorrespondem a processos dermatológicos não-ocupacionais. Nessa situação, oespecialista deverá estabelecer o diagnóstico correto da afecção e, se preciso,recorrer aos exames subsidiários que se fizerem necessário.
  43. 43. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 45Entre as dermatoses em geral, algumas há que apresentam, às vezes,características comuns àquelas de origem ocupacional, ou foram agravadas noambiente de trabalho. Como tais, enumeramos as seguintes:• Dermatite de contato não-ocupacional• Disidroses• Neurodermatites• Dermatite atópica• Eczema numular• Dermatite seborréica• Dermatofitoses• Erupções por drogas• Fotodermatoses• Escabiose• Líquen plano• Picadas de insetos e reação a insetos• Psoríase• Lues• Hanseníase• Dermatite artefactaDermatite de contato não-ocupacional. É uma verdadeira dermatite decontato; contudo, uma boa anamnese poderá nos mostrar que ela não é de etiologiaocupacional. Sua causa principal pode ser decorrente de atividades várias nos fins desemana: hobbies, consertos na residência, no automóvel etc.Disidroses. São erupções vesiculares, agudas, recorrentes ou crônicas, quepodem atingir as faces laterais dos dedos das mãos e dos pés, bem como palmas eplantas. A etiologia é variada, tais como miscide, psicogênica, contato,sensibilização ao níquel.Neurodermatite circunscrita (ou líquen simples crônico). É constituída porlesão em placa liquenificada e muito pruriginosa. A atopia e a tensão emocionalpodem ser fatores condicionantes nesta dermatose.Dermatite atópica (ou neurodermatite disseminada). É uma afecçãodermatológica onde freqüentemente ocorre aumento acentuado da ImunoglobinaIgE. Pode estar associada com asma, rinite e conjuntivite
  44. 44. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 46alérgica. Trata-se de indivíduo hiper-reativo em que fatores ambientais no trabalhopodem desencadear eczema, asma, rinite ou conjuntivite. Ex.: inalantes,aerodispersóides, agentes químicos, calor, frio, fibras animais ou vegetais.Eczema numular. Constituído por lesões eczematosas em placas, algumas vezesem forma de moeda, outras, simétricas. Sua etiologia não é ainda conhecida.Traumas repetidos no dorso das mãos podem assu mir aspecto eczematoso muitosemelhante àquele do eczema numular. Pode ocorrer dermatite de contato comaspecto numular em pedreiros.Dermatite seborréica. É uma dermatose recorrente, crônica e constitucional.Localiza-se preferencialmente onde existem predominâncias de glândulas sebáceas.Dermatofitoses. São afecções cutâneas causadas por fungos. Agridem as áreasqueratinizadas ou semiqueratinizadas da epiderme, dos pêlos, das unhas. Algumasdessas micoses superficiais são aceitas como ocupacionais pelo Seguro de algunspaíses. Ex.: Tinea pedis, em operários de minas de carvão.Erupções por drogas. São reações cutâneas induzidas por grande número desubstâncias químicas e apresentam resposta cutânea variada, desde lesões cutâneaslocalizadas a generalizadas, muitas vezes, graves e até fatais. Aquelas que mais nosinteressam compreendem:Erupções eczematosas: são freqüentes e podem ser desencadeadas por reaçãotópica ou administração sistêmica. Compreendem as sulfas, penicilinas, anestésicos,tópicos (tetracaína, nupercaína, benzocaína, dibucaína) mercuriais, nitrofurazona econservantes de tópicos: etilenodiamina, parahidroxibenzoatos e outros.• Erupções vesicobolhosas: localizadas ou disseminadas. Agentes mais comuns:drogas contendo em sua formulação brometos, iodetos, arsênico, salicilatos,mercuriais, fenolftaleína.• Erupções acneiformes: são observadas pelo contato com derivados clorados,corticóides fluorados, ou pela ingestão de iodetos, brometos, cianocobalamina.• Fotodermatoses. Algumas substâncias químicas, quando em contato com apele, potencializam a ação da luz ultravioleta do sol. Essas
  45. 45. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 47reações constituem as reações fototóxicas e não envolvem mecanismoimunoalérgico. Os principais desencadeantes por contato são:• derivados de bergamota, limão taiti, tangerina;• derivados das umbelíferas, aipo e cenoura branca, conhecida como bisnaga oupastinaga;• corantes - antraquinona, derivados da acridina, eosina e fluoresceína;• sulfeto de cádmio;• piche, creosoto.Muitas dessas reações podem se constituir em verdadeiras dermatosesocupacionais. Uma boa anamnese é fundamental para se estabelecer o nexo causal.Escabiose ou sarna. Afecção dermatológica comum e causada pelo Sarcoptesscabiei Var. hominis. Muitas vezes, nas indústrias ocorrem verdadeiras epidemiasde escabiose, e o quadro inicial é confundido com alergia por agentes químicosmanipulados pelo trabalhador. Desse modo, é muito importante que o Médico doTrabalho estabeleça o diagnóstico precoce e faça o tratamento adequado.Líquen plano. Erupção pápulo-pruriginosa, podendo acometer pele, mucosas eunhas. A etiologia é desconhecida, mas há inúmeros exemplos de líquen planoinduzidos por drogas (quinina, ouro, deriva dos de parafenilenodiamina). Ali et al.descreveram em nosso meio casos de líquen plano ocupacional por reveladoresfotográficos.Picadas de insetos e reações a insetos. Podem constituir, eventualmente, umverdadeiro quadro dermatológico de origem ocupacional, principalmente naquelesoperários que trabalham na construção de es tradas, desmatamento, abertura depicadas na mata, construções de pistas de pouso na selva. O quadro dermatológicopode ser típico de reação a picadas, e, em outros casos, poderão surgir lesões em pla-cas pápulo-eritematosas, pruriginosas decorrentes do contato com larvas e lagartas.Psoríase. Pertence ao grupo das dermatoses eritemato-escamosas. Constitui umaafecção genética comum, de evolução crônica. Atinge ambos os sexos,principalmente na faixa etária dos 20 aos 40 anos. Os qua-
  46. 46. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 48dros de psoríase exclusivamente palmares ou exclusivamente plantares ou mesmopalmo-plantares são aqueles que ensejam maior dificuldade diagnóstica como umaverdadeira dermatite de contato ocupacional.Lues. Moléstia infecciosa produzida pelo Treponema pallidum. Suaimportância neste painel de diagnóstico diferencial é dirigida para aqueles quadrosatípicos da Lues secundária que, muitas vezes, leva o operário a procurar osServiços Especializados, alegando alergia a substâncias químicas que manipula comfreqüência.Hanseníase. É moléstia infecciosa, de curso crõnico, causada peloMycobacterium leprae. Os quadros que são eventualmente atendidos compreendemaqueles operários com "mal perfurante plantar" em sua fase inicial e que sãorotulados como dermatose ocupacional. Tão logo o diagnóstico definitivo é firmado,esses operários são devidamente encaminhados para tratamento especializado.Dermatite artefacta. A dermatite artefacta ou factícia é quadro dermatológicofreqüente nos operários portadores de Dermatoses Ocupacionais das mais diversasetiologias. Visa essencialmente a permanên cia no Seguro por períodos maisprolongados. A suspeita de uma dermatite artefacta deve sempre ser cogitada,quando a evolução do processo dermatológico se delonga sem que exista causa realque a justifique.2.9.4 Histopatologia das dermatites de contatoA histopatologia dos eczemas de contato alérgicos mostra uma estrutura típicado eczema na fase aguda.Na derme encontramos edema no nível das papilas dérmicas e dos espaçosperivasculares da derme superficial. Há infiltrado linfocitário acentuado, compresença de mastócitos, eosinófilos, neutrófilos. A membrana basal acha-se alteradapela presença de edema, e em algumas áreas existe aspecto vascular e vesículas naregião basal.Alterações mais acentuadas ocorrem no nível da epiderme, onde se verificaacantólise, dissociação das células da camada malpighiana, espongiose (edemaintercelular), vesículas e bolhas intraepidérmicas.Paraceratose (presença de células nucleadas) pode ocorrer na camada córnea.
  47. 47. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 49É importante salientar que os quadros eczematosas agudos, quer porsensibilização, quer por irritação primária, são difíceis de ser diferenciados um dooutro por meio de histopatologia.2.9.5 Testes de contato IntroduçãoA feitura de teste de contato foi preconizada pela primeira vez por Jadassohn,em 1895. Como sabemos, hoje, as dermatites de contato alérgicas são mediadas pormecanismo imunológico, e classificadas segundo Gell & Coombs comohipersensibilidade do tipo retardado ou mediadas por células do tipo IVAté o fim do século XIX, acreditava-se que todos os eczemas tivessem origemendógena. Jadassohn (1895) apud Gell & Coombs, demonstrou que era possívelreproduzir lesões eczematosas no tegumento pela aplicação de iodofórmio em umpaciente que tivera, tempos atrás, reação a esta substância após cirurgia.Em 1904, Nestler & Cranston, citado por Gell & Coombs, independentemente,demonstraram que era possível produzir lesões eczematosas no tegumento comaplicação de suco extraído de folhas de prímula obcônica em pacientessensibilizados a esta planta. Estudos posteriores de outros pesquisadores mostraramreações eczematosas a várias outras substâncias, revelando que muitos eczemasantes classificados como endógenos tinham, na realidade, origem exógena. Em1940, Landsteiner & Chase conseguiram, pela primeira vez, transferirhipersensibilidade do tipo IV a animais não-sensibilizados.ConceitoO teste de contato é um método exato e científico de investigação alérgica comregras e fundamentos bem estabelecidos.Veículo para o teste de contatoO veículo ideal para os testes de contato é a vaselina (Petrolatum USP).Contudo, dependendo da substância, poderemos usar: água, óleo de oliva, acetona eálcool.
  48. 48. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 50Como fazer o teste de contatoO International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG) preconiza afeitura de teste de contato em disco de alumínio recoberto com polietileno. O NorthAmerican Contact Dermatitis Group (NACDG) comparou o teste da fita comalumínio com outros métodos de teste, sem encontrar diferenças. Magnusson eHersle compararam seis processos de feitura do teste de contato sem encontrardiferenças significantes entre eles. Utilizamos como processo de feitura do teste decontato a fita Micropore de 50 mm de largura. Sobre esta fita são colocados, aintervalos regulares de 1 cm, pequenos pedaços de papel mata-borrão ou papel defiltro grosso, medindo cada um deles 8 a 10 mm de diâmetro. Sobre o papel mata-borrão, colocamos a substância do teste.Locais de aplicação do teste de contatoAplicar o teste de contato sobre a pele normal não-pilosa; é preferível áreacoberta por vestuário. Caso haja reação fortemente positiva, esta ficará protegidapelo vestuário.As áreas de eleição para se aplicar o teste de contato são o dorso e, em segundolugar, a face externa do braço.A positividade é indicada abaixo, conforme padrão estabelecido pelos gruposeuropeus e norte-americanos.( + ) Reação fraca - eritema + pápula( ++ ) Reação forte - eritema + pápula + vesículas isoladas( +++ ) Reação muito forte - intenso edema papuloso + vesículascoalescentes formando vesículas maioresNova leitura é feita no dia seguinte, anotando-se os resultados. Eritema no localdo teste de contato, que se mantém ou aumenta na leitura de 96 horas, é sugestivo desensibilização. Eritema que esmaece ou desaparece 24 horas após a remoção do testede contato está possivelmente associado a ação irritante da substância testada.
  49. 49. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 51Segurança e os testes de contato com substâncias padronizadasMedicamentos tópicos, cosméticos e vestuário podem ser testados comoapresentam.Muita precaução deve ser tomada quando se forem testar substâncias não-adronizadas para teste de contato. A concentração deve ser tal que não cause reaçãona pele dos pacientes não-sensibilizados. Usar pelo menos vinte controles.Utilizar as tabelas de concentração padronizadas pelo InternationalContactDermatitis Group Research (ICDRG) e pelo NorthAmerican Contact"Dermatitis Group (NACDG), Adams (1981).Utilizar, quando possível, veículos e substâncias PA (pró-análise) a fim de seevitar reações por impurezas.Quando utilizamos produtos naturais em teste de contato, as dificuldades sãomaiores, pois, armazenamento, oxidação, degradação e calor podem alterar aproporção dos sensibilizantes na substância. O material aquoso deve ser guardadoem geladeira para maior durabilidade.Teste de contato com sólidosReduzir a substância sólida em pequenas lâminas, partículas ou pó, e aplicá-lasobre a fita. Umedecer com água destilada ou óleo de oliva. Partículas sólidaspodem produzir reações falso-positivas em virtude de pressão exercida no local doteste de contato, particularmente na área de maior contato. Se a reação desaparecerna leitura de 96 horas, o teste é negativo. Caso persista eritema, edema ouvesiculação, o teste é positivo.Teste de contato com tecidosOs tecidos a serem testados podem ser recortados em pedaços com cerca de 1cm, aplicados diretamente sobre a fita, em seguida, umedecê-los com água destiladaou óleo de oliva.Teste de contato com cosméticos e medicamentosEstes são produtos que, por definição, não podem irritar o tegumento. Por essarazão, reações fracamente positivas ou suspeitas a estas substâncias serãocuidadosamente avaliadas.
  50. 50. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 52Sempre que possível, tentar identificar a substância ou substâncias contidas noscosméticos ou edicamento que induziu a reação alérgica.Teste de contato com bateria padrão e suspeitosO teste de contato deverá ser efetuado sempre com um padrão que será utilizadoem todos os suspeitos de eczea por contato.Além do padrão, testar as substâncias referodas pélo paciente por meio eanamnese, que dever ser bem elaborada e cuidadoa.Os alérgenos suspeitos, obtidos por meio da anamnese cuidadosa, deverão sertentados juntamento com bateria-padrão.
  51. 51. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 53Os suspeitos são testados de acordo com a anamnese. Testam-se ainda outrassubstâncias trazidas pelo operário e por ele manuseadas no ambiente de trabalho.Todas as precauções devem ser tomadas quando se testam substâncias decomposição desconhecida.Reações falso-positivasPodem ocorrer reações falso-positivas nas seguintes situações:• a substância testada está em concentração elevada;• o teste de contato foi aplicado em áreas em que a pele estava irritada;• o veículo usado para o teste de contato é irritante para aquele paciente;• reações pela fita adesiva mascarando a área de teste, e simulando reaçõespositivas;• substâncias em veículo líquido que se tornaram concentradas com o tempo(usadas após expiração do prazo).Reações falso-negativas• a concentração do alérgeno está baixa;• a substância a ser testada está em concentração errada;• o veículo não é adequado;• a oclusão é insuficiente;• local do teste em área pouco indicada;• leitura em menos de 48 horas;• o uso de corticóide tópico no local do teste deprime a reação;• corticóide oral em doses de 20 mg ou mais deprimem a reação ao teste decontato.Reações fracamente positivasReações fracamente positivas na sua grande maioria são de pouco significadoclínico. Controle de pacientes com reações fracas a dicromato de potássio eparafenilenodiamina (PPDA) durante vinte anos mostraram que estes indivíduospermaneceram livres de dermatoses. É possível que estes níveis baixos desensibilização sejam uma expressão imunológica que previna sensibilizações maispotentes.
  52. 52. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 54Reações ao teste de contato produzidas por fita adesivaReações alérgicas ao esparadrapo comum são mais freqüentes, porém sãoraras com Micropore. As reacões produzidas pela fita adesiva no teste decontato esmaecem rapidamente 20 a 60 minutos após sua retirada. Se houveruma verdadeira reação alérgica à fita, o eritema produzido persistirá por 24horas ou mais, podendo, inclusive, mascarar reações positivas ao teste decontato. Se houver dúvidas, o teste de contato deverá ser repetido, usando-seoutro tipo de fita adesiva.Complicações: exarcebações da dermatose, podendo ocorrer:• eczematização no local do teste de contato;• reagudização da dermatose nas áreas primitivas; eczematização de novasáreas;• reação pustular - irritativa;• pode ocorrer ulceração e até necrose; formação de quelóide;• infecção secundária: viral ou bacteriana;• indução de dermatose no local do teste de contato, psoríase, líquen plano(fenômeno de Koebner);• existe a possibilidade de sensibilizarmos o paciente por meio de teste decontato, porém isto é raro.Efeito da medicação sistêmica e tópica sobre o teste de contatoCorticóides em doses orais de 20 mg ou mais, ou IM ou EV habituais,poderão prejudicar as reações ao teste de contato. Nestas doses, eles poderiaminibir ou mascarar as reações fracamente positivas, que muito provável mentenão teriam significado clínico. Contudo, evita-se testar na vigência dacorticoterapia. Corticóide tópico na área do teste é de grande importância, poispode suprimir a resposta ao teste de contato.• Anti-histamínicos. Não têm influência significante na resposta ao teste decontato.
  53. 53. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 55Instruções ao paciente sensibilizadoAs instruções ao paciente sensibilizado devem ser específicas e as mais claraspossíveis: citar os nomes comerciais dos produtos que possam conter o alérgeno.Ex.: paciente alérgico a borracha, evitar o contato com EPI de borracha: luvas,botas, aventais etc. Usar EPI de PVC, vinil, o EPI forrado com tecido de algodão.Inspeção do local de trabalhoEsta, se possível, deverá ser efetuada pelo próprio médico-atendente, e deveráfornecer dados auxiliares para o diagnóstico.Verificar:• substâncias manipuladas pelo paciente;• condições do Equipamento de Proteção Indiviual (EPI);• condições inseguras no local de trabalho;• a existência de outros operários nas mesmas condições de trabalho igualmenteafetados.Informações fornecidas pelo empregadorObter junto ao empregador todas as informações necessárias para se estabelecernexo entre o agente e a dermatose. Especial atenção deverá ser dada aos seguintesaspectos:• nome comercial do produto suspeito;• composição química;• presença de substâncias sensibilizantes;• presença de substâncias irritantes.
  54. 54. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 56
  55. 55. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 573DERMATITES DE CONTATO POR AGENTES QUÍMICOSAs dermatites de contato por agentes químicos constituem, na atualidade, ogrupo mais importante dos agentes produtores de dermatoses.Conceituamos dermatite de contato a toda reação inflamatória produzida notegumento por agentes externos de natureza física e química. As denominações“dermatite” e “eczema” são, com freqüência, usadas como sinônimos. Asdermatites ou eczema de contato apresentam quadro clínico característico. Asformas agudas e subagudas mostram acentuado eritema, edema, vesiculação,acompanhadas muitwas vezes de intenso prurido. As formas cronificadasmostram espessamento da epiderme (liquenfação), com descamação, e fissuras.Estas formas apresentam duração longa, podendo persistir por meses ou anos.3.1 ClassificaçãoClassificamos as dermatites de contato em quatro grupos:• dermatite de contato por irritação• dermatite de contato alérgica• dermatite de contato fototóxica• dermatite de contato fotoalérgicaCerca de 70% das dermatites de contato ocupacionais são produzidas porirritantes.
  56. 56. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 58Dermatite de contato por irritaçãoA ação de determinadas substâncias químicas sobre a pele promove aremoção do manto lipídico da pele. Nessa situação há perda de água da célularessecando a epiderme. Dessa forma a camada córnea é arrancada (ceratólise)por novos contatos com o agente químico. Sem a camada córnea, a pele perdesua proteção mais eficiente. As substâncias químicas passam agora a agredir otegumento com facilidade, produzindo lesões ceratósicas fissuradas que atingema derme, levando ao aparecimento de sangramentos, dor e incapacidade para seutilizar do membro afetado. Todo este processo pode levar dias, semanas oumeses, dependendo tão-somente do agente químico e da suscetibilidadeindividual.Os principais irritantes são:• Água. Hipotônica. Na pele previamente lesada pode irritar, pode dissolversubstâncias da camada córnea ligadas à água da pele. Água dura, rica emcálcio e magnésio pode, na pele lesada, produzir irritação. Água cloradapode agir de forma semelhante quando em contato persistente com a pelepreviamente lesada.• Ácidos. Irritantes para pele. A gravidade da lesão irá depender da con-centração do ácido e do tempo de exposição na pele. Ácidos: clorídrico,crômico, fluorídrico, cítrico, sulfúrico, acético glacial e outros.• Álcalis. Muito irritantes para a pele. A gravidade das lesões irá depender daconcentração do álcali e do tempo de exposição na pele. Cimento,endurecedores de resinas (aminas), hidróxidos de amônio, potássio, sódio,cálcio.• Fluidos de corte. São geralmente alcalinos (PH-9-10,5), contêm aindabactericidas (irritantes e sensibilizantes).• Agentes oxidantes. Peróxido de benzoila (tópicos e indústria da borracha),perõxido de ciclohexanona (indústria de poliéster), cromatos. • Agentesredutores. Tioglicolatos. Cabelereiros.• Sabões redutores. Podem remover o manto lipídico e ressecar a pele,produzindo descamação e fissuras.• Solventes. Thinner, solventes clorados, aromáticos têm ação desengor-durante, irritando a pele.
  57. 57. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 59• Plantas. Casca de cítricos, tulipa, aspargos. São irritantes, sensibilizantes epodem produzir fotossensibilidade.• Substâncias animais. Contato com pâncreas, conteúdo intestinal, fezes, urina.• Sais halogenados. Cloro, bromo, iodo.• Sais inorgânicos. Mercúrio, ouro, cloreto de zinco, silicato de sódio.• Epicloridrina. Resina Epóxi.• Tópicos. Permanganato de potássio; concentrações maiores que 1:6.000.• Agentes físicos. Frio, calor, humidade, eletricidade, radiações ionizantes e não-ionizantes, fricção, pressão, traumas.Dermatites de contato por irritante forte. Esta dermatite ocorre quando a peleentra em contato com agentes químicos muito agressivos para o tegumento. Ácidose álcalis fortes, em contato com a pele, produzem desi dratação, desnaturação deproteínas da pele e mucosas, com necrose tecidual. O aspecto das lesõesassemelham-se àquelas produzidas por queimaduras. A ação destas substânciassobre o tegumento não depende da suscetibilidade individual, como no caso anterior,mas apenas do agente químico, sua concentração e o tempo de contato da substânciacom a pele.Dermatite ou eczema de contato alérgicaAs sensibilizações alérgicas por contato são produzidas geralmente porsubstâncias químicas em baixas concentrações. Exemplo: Dinitroclorobenzeno(DNCB) 0,1% a 1 % é sensibilizante. Outro exemplo: bicloreto de mercúrio 0,1% ésensibilizante; concentrações maiores tornam-se irritantes para a pele. A alergia porcontato com agentes químicos pode ocorrer desde cinco dias após a exposição aoagente, ou até após vários anos de contato com a substância.Como se vê, o fenômeno da sensibilização depende do contato com o agente,mas também depende da suscetibilidade do trabalhador. Para que a sensibilizaçãoocorra, a substância química deve penetrar através da epiderme do trabalhador,atingir a derme, onde irá se combinar com proteínas e tecidos,
  58. 58. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 60formando conjugados hapteno-proteína. Estes conjugados passam a ser identificadose agredidos pelo sistema de defesa do organismo.As dermatites de contato alérgicas só podem ser curadas quando identificada asubstância alergênica e evitados novos contatos desta com o tegumento ou, ainda,quando excepcionalemnte adquirimos resistência, tolerância imunológica ao agente.A feitura de testes epicutâneos é ainda a arma mais eficiente na descoberta dasubstância ou substâncias que estamos entrando em contato. Este teste consiste emse reexpor, de forma controlada, a pele do paciente às substâncias químicas emconcentrações não irritantes para a pele. Elas são colocadas de maneira ordenadanuma fita Micropore e fixadas no dorso do paciente. Decorridas 48 horas, retira-se efaz-se a primeira leitura 30 a 60 minutos depois. Nova leitura deverá ser feita 24 a48 horas após a primeira.Os resultados são classificados segundo preconiza o International ResearchContact Dermatitis Group (IRCDG), como segue:• Eritema + pápula + positivo fraco• Eritema + pápula + vesículas isoladas ++ positivo moderado• Eritema + pápula + vesículas coalescentes +++ positivo forteCom base nos resutlados dos testes, orienta-se o operário no sentido de se evitarnovos contatos do tegumento com agente sensibilizante.Dermatites de contato fototóxicas e fotoalérgicasCompreendem um grupo mais restrito e de menor ocorrência na áreaocupacional. Elas dependem do contato da substância com o tegumento e da fonteemissora de luz UV, solar ou artificial. As dermatites fotoalérgicas envolvemmecanismos imunológicos e as reações ocorrem nas áreas do tegumento expostas àluz solar.
  59. 59. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 614DERMATOSES OCUPACIONAIS PELO CIMENTOO cimento é um ligante hidráulico usado nas edificações e na Engenharia Civil. Éum pó fino obtido da moagem do clínquer (calcário + argila + gesso), cozido a altastemperaturas (1.400 a 1.450°C) .A adição de água ao cimento torna-o pastoso e posteriormente endurecido apóssecagem. Pode-se misturá-lo ao cal, areia e pedras de várias granulometrias para seobter argamassa e concreto. Existem dois tipos de cimento: natural e artificial. Ocimento artificial é obtido pelo cozimento e moagem de calcáreos apropriados. Ocimento artificial pode apresentar composição química variável e é classificado emdois tipos principais: cimento Portland e cimento aluminoso.Cimento Portland. Dos cimentos artificiais do tipo Portland, vários outros subtipospodem ser obtidos, dependendo de sua composição química, assim, podemos ter:cimento Portland comum, cimento de secagem rápida, cimento hidráulico, cimentometalúrgico, cimento hidrofóbico, cimento marítimo, cimento para barragens e auto-estradas, cimento para óleo e poços de gás e outros .Segundo Petrucci, o cimento Portland é composto predominantemente por silicatos ealuminatos de cálcio, óxidos de ferro e magnésio, álcalis e sulfatos. De um modogeral, a composição média dos cimentos nacionais é a seguinte:
  60. 60. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 62CaO.......................61 a 67%SiO2.......................20 a 23%Fe2O3.....................2 a 3,5%Al2O3.....................4,5 a 7%MgO......................0,8 a 6%SO3........................1 a 2,3%Álcalis...................0,3 a 1,5%Cimento aluminoso. O cimento aluminoso contém em sua composição cercade 50% de óxido de alumínio e é menos utilizado que o cimento Portland.4.1 Aditivos do cimentoSão substâncias adicionadas ao concreto intencionalmente, visando reforçarou melhorar suas características, inclusive facilitando seu preparo e utilização.Alguns desses aditivos podem produzir irritação primária ou sensibilização. Osprincipais aditivos utoilizados no cimento são:Aceleradores:• Carbonato de sódio ou potássio• Cloreto de alumínio• Cloreto de cálcio• Formato de cálcio• Sikicato de sódio• TrietanolaminaAnticongelantes:• Álcool metílico e etílico• Carbonato de uréia• Cloreto de cálcio• Etilenoglicol• Terra (infusão)
  61. 61. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 63Antioxidantes• Benzoato de sódio• Cromato de sódio• Nitrato de sódioCorantes• Aluminato e óxido de cobalto• Dióxido de titânio• Nego de fumo• Óxido de cromo, ferro e manganêsFungicidas• Sulfato de cobreIncorporadores de ar• Abietato de sódio• Alquil aril sulfonatos• Lignosulfonato de cálcio• ProteínasImpermeabilizantes• Butil estearato• Estearato de alumínio, cálcio, zinco• Oleato de alumínio, cálcio, zinco• Palmitato de cálcio• SiliconesPlastificantes• Acetato de polivinila (PVA)• Borracha natural sintética• Cloreto acrílico• Cloreto de vinila• Cloreto de polivinila (PVC)• Polésteres• Propionato de polivinila• Resina Epóxi
  62. 62. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 644.2 Dermatites de contato irritativas pelo cimentoO cimento é muito irritante para a pele, em virtude de ser abrasivo, higroscópioe altamente alcalino. Sua alcalinidade muitas vezes atinge pH próximo a 14. Por estapeculiaridade, o cimento deve ser manipulado com cuidados de higiene e proteçãopessoal. Várias dermatose podem ocorrer após o contato do cimento com a pele deoperários suscetíveis. Entre estas, a que ocorre com maior freqüência é a dermatitede contato por irritação.Ações do cimento e poeira do cimento sobre tegumento e conjuntivas:• Dermatite de contato por irritação• Dermatite de contato por irritação forte(Queimaduras pelo cimento)• Dermatite de contato alérgica Hiperceratose-Hardening• Hiperceratose subungueal• Paroníquias• Onicolises• Sarnas dos pedreiros• ConjuntivitesEtiopatogenia das dermatites de contato pelo cimentoA ação alcalina do cimento atua sobre o tegumento do trabalhador, exercendoefeito abrasivo sobre a camada córnea e removendo o manto lipídico. Podem ocorrerlesões secas fissuradas, seratólise e exulceração.Segundo Rabito & Peserico, o grande poder oxidante do cimento úmido seriaparcialmente responsável pela sua ação irritante sobre a pele. Quando ocorremlesões próximas às porções distais dos dedos, podemos ter paroníquias e, muitasvezes, quadros de infecção secundária associada à dermatite irritativa. As lesõesdemoram a surgir, dependendo do tempo de exposição ao agente químico. Um fatorimportante é a suscetibilidade individual ou, mesmo, dermatose preexistente como:dermatite atópica, ictiose vulgar, xerose.
  63. 63. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 65
  64. 64. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 66Tivemos um exemplo característico de um trabalhador com ictiose vulgar que nuncaestivera antes, profissionalmente, em contato com o cimento. Foi contratado paratrabalhar como ajudante de pedreiro; nesta função preparava a massa com cimento,areia e cal e a transportava numa lata, carregando-a no ombro. A queda da calda damassa de cimento no ombro e em outras áreas do tronco e antebraços produziu umadermatite de contato irritativa em apenas três horas de contato com a massa decimento.A irritação fraca nem sempre ocorre em tempo tão curto quanto nestetrabalhador, que era extremamente suscetível mas, geralmente, em espaço de tempomais longo: dias, semanas ou meses de contato repetido.Em operários xerósicos, atópicos, seborréicos a freqüência de irritação fraca ourelativa é bem maior.Fatores constitucionais que favorecem a Dermatite de Contato por irritação:• Pele xerótica• Dermatite atópica• Ictiose vulgar• Dermatite seborréica• PsoríaseAlém dos fatores constitucionais que concorrem para o aparecimento dasdermatites irritativas produzidas pelo cimento, outros podem se associar.Resumindo: a etiopatogenia das dermatites de contato pelo cimento estãointerligadas por vários fatores, tais como:Fatores constitucionais• Xerose, atopia, ictioseFatores devidos ao meio ambiente• Frio, calor, umidade, microtraumatismos repetidos devidos ao contato freqüentecom: areia, cal, cimento, tijolos, pedras, ferragens, fragmentos de madeira.Fatores devidos ao agente• Abrasivo, alcalino, higroscópico
  65. 65. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 67Quando estes fatores inexistem, ou estão em equilíbrio, dizemos que oorganismo está em homeostasia.Quando o equilíbrio é rompido em algumas das variáveis de Leavel & Clarkpode ocorrer alteração na homeostasia e o aparecimento da doença afetando ohospedeiro.Etiopatogenia das dermatites de contato por irritante forte produzidas pelo cimentoIrritantes fortes ou absolutos são substâncias químicas que produzem, quandoem contato com a pele, graves lesões inflamatórias ao primeiro contato. A gravidadeda lesão dependerá do tempo de contato e da concentração do agente químico.O cimento, por ser abrasivo, alcalino e altamente higroscópico, produz, quandoem condições especiais de contato com a pele, ulterações rasas e profundas. Otempo de contato da massa ou calda de cimento mais a pressão e atrito exercido pelocalçado e o vestuário contra o tegumento são fatores importantes no aparecimentodestas lesões. A queda de cimento, calda de cimento ou de concreto dentro da botaou do calçado, mais o atrito e a pressão que ocorrerá na área de contato da pele como cimento, irão produzir inicialmente intenso eritema, posteriormente exulceração,ulceração e necrose na área atingida.A alcalinidade do cimento é fator importante na gênese dessas lesões ulceradas.Os fatores atrito e pressão são condicionadores, pois as lesões ocorrem com maiorgravidade nos locais onde existam acúmulo da massa de cimento ou concreto.
  66. 66. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 68Quadro ClínicoAlgumas horas após o contato inicial com o cimento dentro das botas ou doscalçados ocorre eritema com prurido, ardor, queimação. Já no dia seguinte, poder-se-á observar as lesões em fase ativa exulceradas, ulceradas, evoluindo para necrose,e isto depende tão-somente do tempo de contato e da alcalinidade do cimento ouconcreto.Em nosso meio, a maioria dos operários tem o hábito de introduzir aextremidade das calças para dentro de suas botas. Isto facilita a queda acidental demassa de cimento para dentro do calçado ou da bota. Podem ocorrer lesões ulceradasgraves em membros inferiores apenas com a queda de calda de concreto dentro dasbotas.Atendemos, de certa feita, dez operários que trabalhavam na construção doMetrô de São Paulo, fazendo a concretagem de uma laje. Choveu durante todo o diae a queda da calda de concreto dentro das botas mais a ação do atrito produziram, nofinal da jornada de trabalho, ulcerações leves a graves nas áreas de maior contatocom a pele em todos os dez trabalhadores.
  67. 67. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 694.3 Dermatites de contato alérgicas pelo cimentoAs dermatites de contato alérgicas, provocadas por contaminantes do cimento,principalmente cromo e cobalto, são eczematosas, agudas e muito pruriginosas. Demodo geral, com o retorno à atividade são recidivantes, rebeldes e tendem àcronificação com maior freqüência que os demais eczemas ocupacionais.Quadro clínico: As lesões iniciais são constituídas por eritema, edema, vesiculaçãoe, posteriormente, exudação e descamação nas áreas de contato. O prurido estásempre presente.EstiopatogeniaCromo e cobalto são os principais responsáveis pelas dermatites alérgicasproduzidas pelo cimento. Já se suspeitava de longa data do potencial alergênico docimento, mas nenhuma comprovação havia sido feita.
  68. 68. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 70Fousserau, Benezra & Maibach citam estudo feito por Martial, em 1904, nasobras do Metrô de Paris, em que muitos operários adquiriram dermatoses rebeldes ede controle difícil. Em 1947, Jaeger & Peloni introduziram como rotina na bateria detestes de contato da clínica onde trabalhavam, os testes ao dicromato de potássio a0,5% em solução aquosa. Três anos após, eles publicavam os resultados: dos 32operários com eczemas causados pelo cimento, trinta (94%) apresentaram testes decontato positivos ao dicromato de potássio. A pesquisa de cromo no cimento e damatéria-prima usada na sua fabricação mostrou haver quantidades detectáveis decromo, levando estes autores a concluir que:• a reação positiva ao teste de contato do ponto de vista químico acha-se ligada aocromo e não ao potássio, visto que foram obtidas respostas positivas no teste decontato aos vários sais de cromo;• reações positivas ao teste de contato foram obtidas em concentração de 0,1% aossais de cromo;
  69. 69. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 71• o eczema ao cimento parece ser, na realizada, um eczema aos sais de cromo;• a análise do cimento e da matéria-prima detectou a presença de cromo.
  70. 70. SALIM AMED ALI – DERMATOSES OCUPACIONAIS 72Origem do cromo e cobalto no cimentoSegundo Cronin (1980), citando Johnston e Calnan, Oleffe e Roosels, cerca de70% de cromo encontrado no cimento europeu provêm da argila, 7% do calcário e1% do gesso.No cimento moído, todo cromo solúvel encontra-se na forma hexavalentedevido à oxidação dos compostos de cromo (alta temperatura) no processo declinquerização. Segundo Cronin, nas várias amostras de cimento estudadas na Grã-Bretanha, Bélgica, Itália, Suécia e França foram encontradas proporções variáveis decromatos, todas com potencial para promover sensibilização por contato. Perone etal. (1974) analisaram 42 amostras de cimento americano e todas continham cromonuma faixa de 5-124 mg/g. Após filtragem, apenas 18 das 42 amostras continhamcromo em quantidades mensuráveis, que variavam de 0,1 a 5,4 mg/g. Crê-se, ainda,que no processo de moagem haja liberação de cromo em decorrência do desgastesofrido pelas paredes dos moinhos. É quase impossível reduzir a zero a quantidadede cromo como impureza no cimento, pois a matéria-prima usada e o processo demoagem são fontes quantificáveis de cromo.Os cromatos, cobalto e níquel como alérgenos do cimentoAlchorne et al. estudaram e trataram 35 operários da construção civil, expostosao cimento nas suas diferentes formas de utilização. Destes, 21 foram submetidosaos testes epicutâneos ao cromo e ao cobalto e 19, ao níquel. Os resultados paraestes três metais foram, respectivamente, 12 operários sensibilizados ao cromo(57,1%), cinco sensibilizados ao cobalto (23,8%) e um sensibilizado ao níquel(5,3%).Pelaez Hernandes, na Espanha, submeteu aos testes epicutâneos 34 operários daconstrução civil com eczema de contato e encontrou 34 sensibilizados ao cromo(100%), quatro sensibilizados ao cobalto (11,6%) e três sensibilizados ao níquel(8,8%).Duberrat & Lamberton, na França, encontraram por meio de testes epicutâneoscerca de 90% da positividade ao dicromato de potássio, 30% ao cobalto, e menos de5% ao níquel.

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