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Comprometimento ósseo do joelho pós trauma

  1. 1. Radiol Bras 2001;34(3):155–160 155De Grossi CM et al.Artigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalCOMPROMETIMENTO ÓSSEO DO JOELHO PÓS-TRAUMA:COMPROMETIMENTO ÓSSEO DO JOELHO PÓS-TRAUMA:COMPROMETIMENTO ÓSSEO DO JOELHO PÓS-TRAUMA:COMPROMETIMENTO ÓSSEO DO JOELHO PÓS-TRAUMA:COMPROMETIMENTO ÓSSEO DO JOELHO PÓS-TRAUMA:AAAAAVVVVVALIAÇÃO PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA*ALIAÇÃO PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA*ALIAÇÃO PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA*ALIAÇÃO PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA*ALIAÇÃO PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA*Carla Martins De Grossi1, Edson Marchiori2, Alair Augusto S.M.D. dos Santos3Neste trabalho são apresentados 50 casos de trauma do joelho submetidos a ressonância magnética, noperíodo de janeiro de 1996 a dezembro de 1997. Foram avaliados o aspecto e a incidência das principais al-terações ósseas, correlacionando-as com os mecanismos de agressão e com os dados clínicos, e demons-trando as principais lesões associadas. As contusões ósseas foram os achados mais comuns, sendo encon-tradas em 38 indivíduos (76%). As fraturas osteocondrais ocorreram em cinco pacientes (10%). As fraturasósseas foram detectadas em cinco casos (10%), sendo três deles associados a contusão de outros compar-timentos ósseos adjacentes. A condromalácia da patela mostrou-se presente em apenas dois indivíduos (4%).Concluímos que a ressonância magnética é o método de escolha no estudo por imagem para o diagnósticodas lesões ósseas no trauma do joelho.Unitermos: Ressonância magnética. Lesões ósseas. Trauma. Joelho.Bone injuries in the post-traumatic knee: evaluation by magnetic resonance imaging.This paper presents the results of 50 patients with trauma of the knee submitted to magnetic resonance im-aging in the period of January 1996 to December 1997. The appearance and incidence of the main bone lesionswere evaluated and correlated with the mechanisms of aggression and with clinical data. Associated lesionswere also evaluated. Bone contusions were the most commonly findings encountered and were observed in38 patients (76%). Osteochondral fractures occurred in five patients (10%) and bone fractures were detectedin five patients (10%), of which two were associated with contusions in other adjoining bone compartments.Chondromalacia of the patella was observed only in two patients (4%). We concluded that magnetic resonanceimaging is the imaging method of choice for the diagnosis of bone lesions in patients with trauma of theknee.Key words: Magnetic resonance imaging. Bone injuries. Trauma. Knee.ResumoAbstract* Trabalho realizado no Serviço de Radiologia do Hospi-tal Santa Cruz (Santa Cruz Scan)/Beneficência Portuguesade Niterói, RJ, e no Serviço de Radiodiagnóstico do Hos-pital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Uni-versidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janei-ro, RJ.1. Mestre em Radiologia pela UFRJ.2. Professor Titular de Radiologia da Universidade Fede-ral Fluminense (UFF), Coordenador Adjunto do Curso dePós-graduação em Radiologia da UFRJ.3. Professor e Chefe do Serviço de Radiologia da UFF,Médico do Serviço de Radiologia do Hospital Santa Cruz(Santa Cruz Scan).Endereço para correspondência: Prof. Dr. Edson Mar-chiori. Rua Thomaz Cameron, 438, Valparaíso. Petrópolis,RJ, 25685-120. E-mail: edmarchiori@zipmail. com.brAceito para publicação em 13/2/2001.da administração de meio de contrasteiodado ou paramagnético, evitando-sepossíveis reações a esses contrastes(3).Lesões ósseas ocultas à radiografiaconvencional podem ser demonstradaspela RM, sendo incluídas neste grupo ascontusões ósseas e as fraturas osteocon-drais. Estas lesões são responsáveis porquadros álgicos e têm valor prognósticoimportante, necessitando ser reconheci-das e tratadas para se evitar seqüelas gra-ves. Estas áreas, indetectáveis pela radio-grafia convencional, representam sítiosde hemorragia, edema ou hiperemia ós-sea. Lesões meniscais(4–6), ligamentares,tendinosas e derrames intra-articularesestão usualmente associadas a essas in-júrias ósseas, sendo facilmente identifi-cadas pela RM(7).Neste trabalho, foram estudados pelaRM os principais tipos de lesões ósseasdo joelho causadas por trauma, bem co-mo avaliadas as demais lesões associa-das, a partir de estudo retrospectivo de50 pacientes, realizado no período dejaneiro de 1996 a dezembro de 1997.PACIENTES, MATERIALE MÉTODOSForam estudados 50 pacientes enca-minhados ao Santa Cruz Scan (HospitalSanta Cruz/Beneficência Portuguesa deNiterói, RJ), no período de janeiro de1996 a dezembro de 1997, com históriade trauma no joelho.O aparelho de RM utilizado na ava-liação destes pacientes foi o Vectra, daGeneral Electric, de 0,5 Tesla (T).Foram realizadas seqüências multi-planares nos planos axial, coronal e sagi-tal com cortes de 4 mm de espessura, comcampo de interesse (“field of view” –FOV) de 14 a 16 cm, número de excita-ções (NEX) de 1 ou 2, “flip angle” de 10a 12 graus e matriz em torno de 256 ×128 a 256 × 192.As seqüências multiplanares utiliza-das na execução de cada exame foramaquelas estabelecidas pelo serviço comorotina básica na avaliação do joelhopela RM. As seqüências realizadas utili-zaram a técnica spin-eco ponderada emINTRODUÇÃOAtualmente, a ressonância magnética(RM) desempenha importante papel naavaliação do trauma do joelho, pela suacapacidade de obtenção de cortes finose multiplanares, com diferentes pondera-ções de imagem, sendo capaz de identi-ficar lesões meniscais, ligamentares, ten-dinosas e ósseas(1,2). Mostra-se tambémvantajosa por não utilizar radiação ioni-zante, não ser um método invasivo e nãohaver necessidade de preparo prévio ou
  2. 2. 156 Radiol Bras 2001;34(3):155–160Comprometimento ósseo do joelho pós-trauma: avaliação pela ressonância magnéticaDP e T2 no plano sagital, a técnica spin-eco ponderada em T1 e T2 no plano co-ronal, a técnica gradiente-eco ponderadaem T2* no plano axial e STIR no planocoronal. Em nenhum dos casos estuda-dos administrou-se meio de contrasteparamagnético por via endovenosa ouintra-articular.Em todos os pacientes estudados fo-ram identificados os tipos de lesões ós-seas, suas localizações e as maneiras deapresentação nas diferentes seqüênciasobtidas na RM. Não foi feita, nesta pes-quisa, correlação com achados da radio-logia convencional, da artroscopia ou datomografia computadorizada. Avaliou-se,ainda, a freqüência destas lesões, correla-cionando-as com o mecanismo de injúriae os dados clínicos. Procurou-se detectartambém as lesões de outras estruturas in-ternas do joelho, associadas a essas afec-ções ósseas. Todos os exames foram re-vistos por pelo menos dois radiologistasdo serviço.RESULTADOSDos 50 pacientes estudados com his-tória de trauma no joelho, e que foramsubmetidos ao exame de RM, observou-se maior comprometimento dos indiví-duos do sexo masculino (84%) sobre ofeminino (16%). A faixa etária variou de12 a 77 anos, com média aos 33 anos.Em nossa casuística, os mecanismosde agressão determinantes das lesões ós-seas nos pacientes foram, basicamente,de três tipos: entorse (50%), trauma dire-to por forças externas (46%) e queda daprópria altura (4%).Os tempos de evolução dos sintomase da solicitação da RM foram variáveisnos pacientes em estudo, havendo pre-dominância do quadro álgico nos pri-meiros sete dias após o trauma (24 indi-víduos – 48%). A perpetuação dos sinto-mas mostrou-se relacionada a processosdegenerativos condicionados por insta-bilidade articular e/ou por subluxaçõesda patela.Na dependência das lesões ósseas,ligamentares ou meniscais existentes, ossintomas dos pacientes estudados foramvariáveis, sendo encontrados mais de umtipo no mesmo indivíduo. Nas contusõese fraturas ósseas, houve predomínio depacientes cursando com dor (100%), as-sociada ou não a limitação ou a dificul-dade dos movimentos (34%), a edema dotecido celular subcutâneo (26%) e a der-rame articular (66%). Nos casos de con-dromalácia, foram referidas dor e crepita-ção à movimentação (4%).Os tipos principais de lesões ósseasencontradas foram: a contusão óssea, afratura osteocondral e a fratura óssea(Tabela 1). A condromalácia foi identifi-cada em indivíduos com história tardiade trauma (cerca de um ano antes), asso-ciada a subluxação da patela, determina-da pelo trauma anterior. Foram encontra-das, de forma conjunta com estas afec-ções ósseas, as lesões meniscais, liga-mentares e tendinosas, o derrame articu-lar e o edema de partes moles.As contusões ósseas ocorreram emmaior número de casos (38 casos – 76%).O envolvimento isolado do fêmur ou datíbia foi encontrado em 29 pacientes,sendo que em 19 indivíduos foram aco-metidos os côndilos femorais e em dezcasos a lesão óssea se localizava nos pla-tôs tibiais. Também se pôde observar oacometimento do platô tibial e do côndi-lo femoral de forma conjunta em setepacientes (Figura 1).As lesões osteocondrais ocorreramem menor número de casos (cinco casos– 10%), acometendo apenas os côndilosfemorais, sendo quatro localizadas nocôndilo femoral medial (Figura 2) e umano côndilo femoral lateral.Observaram-se, também, um pacien-te com fratura plurifragmentar do côndi-lo medial do fêmur (Figura 3) e outrosdois com fratura impactada do côndilolateral do fêmur, cursando, em um deles,com contusão dos platôs tibiais, e o ou-tro, com contusão do platô tibial lateral.Dois indivíduos apresentaram contu-são óssea da patela, sendo que um delescursou com subluxação e contusão ósseaconjunta do platô tibial medial. Outropaciente mostrou subluxação e arranca-mento da cartilagem patelar, com contu-são óssea do côndilo femoral lateral epresença de fragmento cartilaginoso li-vre na bursa suprapatelar. Detectaram-semais três casos de subluxação da patela,sendo um deles com fratura linear (Figu-ra 4) e os outros dois com condromaláciagrau I (Figura 5).As contusões, as fraturas ósseas e asfraturas osteocondrais foram visibiliza-das na RM como áreas de aumento daintensidade de sinal nas seqüências spin-eco ponderadas em T2, gradiente-ecoponderada em T2* e STIR, e como áreasde baixa intensidade de sinal nas se-qüências spin-eco ponderadas em T1 eDP (Tabela 2).A condromalácia mostrou-se, na RM,como áreas de aumento da intensidade desinal nas seqüências gradiente-eco pon-deradas em T2*, e como áreas de baixaTTTTTabela 1abela 1abela 1abela 1abela 1 Tipos de lesões ósseas no trauma do joelho (50 casos).Tipos de lesões Localização Nº de casos (n = 50)Contusões Fêmur 19Tíbia 10Fêmur + tíbia 7Patela 1Tíbia + patela 1Fraturas osteocondrais Fêmur 5Tíbia –Fraturas Fêmur 1Tíbia –Patela 1Fratura + contusão Patela + fêmur 1Fêmur + tíbia 2Condromalácia Patela 2Tipos de lesões Localização
  3. 3. Radiol Bras 2001;34(3):155–160 157De Grossi CM et al.AAAAA BBBBBCCCCC DDDDDFigura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1. Em AAAAA, plano coronal ponderado em T1, observam-se contusão do côndilo femoral lateral e platôs tibiais (setas finas) e estiramento do liga-mento colateral medial (seta grossa). Em BBBBB, mesmo plano ponderado em T2, além dos achados observados em AAAAA, nota-se também menisco medialextruso (ponta de seta). Em CCCCC, plano coronal com a técnica de supressão de gordura (STIR), observa-se contusão do côndilo femoral e platôs tibiais(setas). Em DDDDD, plano sagital ponderado em T2, notam-se estiramento do ligamento cruzado anterior (setas grossas), derrame articular (estrela) eedema do tecido celular subcutâneo anterior ao tendão patelar (seta branca).intensidade de sinal nas seqüências spin-eco ponderadas em T1 e DP, no nível dacartilagem patelar.DISCUSSÃOA faixa etária dos pacientes acometi-dos pelas lesões ósseas do joelho pós-trauma foi extremamente variável nos di-versos trabalhos consultados, havendo,TTTTTabela 2abela 2abela 2abela 2abela 2 Aspecto das lesões ósseas do trauma do joelho na ressonância magnética.Tipos de lesões Aspectos na ressonância magnéticaContusões ósseas e fraturas Aumento da intensidade de sinal em T2, T2* e STIR;osteocondrais Baixa intensidade de sinal em T1 e DPFratura Aumento da intensidade de sinal em T2, T2* e STIR;Baixa intensidade de sinal em T1 e DPCondromalácia Aumento da intensidade de sinal em T2*;Baixa intensidade de sinal em T1 e DPTipos de lesões Aspectos na ressonância magnética
  4. 4. 158 Radiol Bras 2001;34(3):155–160Comprometimento ósseo do joelho pós-trauma: avaliação pela ressonância magnéticaAAAAA BBBBBCCCCCFigura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2. Planos coronais ponderados em T1 (AAAAA) e em T2 (BBBBB) mostram fra-tura osteocondral no côndilo femoral medial, com extenso edema damedular óssea adjacente (setas). Em BBBBB, observa-se também pequenoderrame articular (seta curva). Em CCCCC, plano coronal com a técnica desupressão de gordura (STIR), evidencia-se fratura osteocondral no côn-dilo femoral medial, com extenso edema da medular óssea adjacente(setas).por exemplo, predominância da terceiradécada de vida no estudo de Lynch etal.(8), não-concordante com os achadosdeste estudo, no qual a quarta década devida foi a mais acometida.No trabalho deYao e Lee(9)foram iden-tificados mecanismos de injúria seme-lhantes aos do nosso estudo. Nos oito pa-cientes por eles estudados, quatro (50%)tiveram trauma direto, dois (25%) cursa-ram com entorse e dois (25%) sofreramqueda da própria altura. Dos 50 indiví-duos por nós analisados, houve predomí-nio dos casos de entorse, detectados em25 pacientes (50%), 23 (46%) apresenta-ram trauma direto e dois (4%) sofreramqueda da própria altura.O tempo decorrido para a solicitaçãodo exame de RM do joelho após o trau-ma foi variável, havendo predominâncianos primeiros sete dias após o acidente(24 casos – 48%). No estudo de Tervonenet al.(10), o tempo médio para a realizaçãodeste método de imagem foi de dez diasapós o acidente, e para Yao e Lee(9), de 15dias. Os exames de RM solicitados empacientes com sintomatologia crônica(cerca de um ano após o trauma) tambémforam capazes de identificar lesões ós-seas cursando com alteração da intensi-dade de sinal; acreditamos que tal fatoseja decorrente da instabilidade articularpós-trauma.De modo semelhante aos achados deGartland(11), as contusões e fraturas ós-seas dos nossos pacientes cursaram maiscomumente com dor (100%), associadaou não à limitação ou dificuldade dosmovimentos, edema do tecido celularsubcutâneo (26%) e derrame articular(66%). Algumas fraturas ósseas foramacompanhadas também de estalidos nomomento do trauma e os casos de condro-malácia cursaram com dor e crepitação àmovimentação.Segundo Casteleyn e Handelberg(12),cerca de 89% dos indivíduos com aspec-tos clássicos de subluxação transitóriada patela pós-trauma na RM não foramdiagnosticados clinicamente. Semelhan-te fato também pôde ser notado em nos-so estudo, em que dois dos cinco casosque cursaram com subluxação da patelanão foram descobertos durante o examefísico, principalmente por causa da pre-sença do edema e da dor intensa durantea mobilização do joelho.
  5. 5. Radiol Bras 2001;34(3):155–160 159De Grossi CM et al.Apenas três deles apresentaram contusãoassociada de outros compartimentos ós-seos em correspondência. Como a radio-grafia convencional é capaz de detectara maioria desses tipos de fratura, a solici-tação da RM foi feita para os casos quecursaram com extensão intra-articular epossíveis lesões ligamentares ou menis-cais associadas.Em geral, as contusões e as fraturas dapatela ocorrem de forma conjunta(15)e aRM deve ser sempre realizada nestescasos, sendo capaz de demonstrar outraslesões ósseas ou ligamentares envolvi-das. Neste estudo, o mecanismo de injú-ria mais comum foi o trauma direto (6%).AAAAA BBBBBFigura 3.Figura 3.Figura 3.Figura 3.Figura 3. Em AAAAA, plano coronal ponderado em T1, observa-se fratura plurifragmentar do côndilo femoral medial (setas). Em BBBBB, plano coronal ponderadoem T2, notam-se fratura plurifragmentar do côndilo femoral medial (setas finas), estiramento do ligamento colateral medial (seta grossa), meniscolateral extruso e macerado (seta curva), edema do tecido celular subcutâneo (contorno de seta) e derrame articular (setas pequenas).As principais alterações ósseas encon-tradas nos 50 pacientes estudados comhistória de trauma agudo do joelho foramas contusões ósseas do fêmur ou da tíbia,de forma isolada ou conjunta (36 indiví-duos – 72%). Tal fato também foi obser-vado no estudo de Tervonen et al.(10), noqual, dos 27 casos descritos, 21 mostra-ram este mesmo tipo de lesão no côndi-lo femoral, cinco apresentaram-na na tí-bia, e um, na fíbula. No presente estudo,porém, não obtivemos nenhum caso delesão óssea da fíbula.De acordo com Vellet(13)e Vellet etal.(14), as fraturas osteocondrais são con-sideradas a principal causa de seqüelas,tendo sido encontradas em 67% de 21pacientes estudados com trauma de joe-lho. Esses mesmos autores referem ummaior comprometimento deste tipo delesão no compartimento lateral do joelho(81%). No nosso estudo, as fraturas os-teocondrais foram menos freqüentes eocorreram em cinco pacientes (10%),acometendo apenas os côndilos femo-rais, sendo o medial o mais afetado.As fraturas ósseas foram detectadasem menor número de casos, comprome-tendo cinco (10%) dos indivíduos pornós estudados. Os côndilos femorais fo-ram os mais afetados e as fraturas porimpactação foram as mais freqüentes.Figura 4.Figura 4.Figura 4.Figura 4.Figura 4. Plano axial ponderado em T2* demonstra fratura linear da pa-tela (seta), com discreta subluxação.Figura 5.Figura 5.Figura 5.Figura 5.Figura 5. Plano axial ponderado em T2* evidencia condromalácia grau I(setas) e discreta subluxação da patela.
  6. 6. 160 Radiol Bras 2001;34(3):155–160Comprometimento ósseo do joelho pós-trauma: avaliação pela ressonância magnéticaDos 50 casos estudados, apenas três(6%) não apresentaram comprometimen-to ósseo associado a injúrias ligamenta-res ou meniscais. No estudo de Tervonenet al.(10), foram encontrados 17 casos comcontusão óssea de forma isolada, corres-pondendo a 5,6% dos 302 pacientes es-tudados.Algumas das lesões ósseas encontra-das não mostraram associação habitualcom as lesões ligamentares, meniscais oumesmo ósseas, normalmente citadas naliteratura. Acreditamos que tal fato sejadecorrente da ação conjunta de múltiplosmecanismos de injúria.No nosso estudo, como nos trabalhosde Vellet(13)e Vellet et al.(14), as contusõesósseas e as fraturas osteocondrais ou ós-seas, por estarem associadas a edema oua hemorragia da medular óssea, apresen-taram-se como áreas segmentares de au-mento de intensidade de sinal nas se-qüências spin-eco ponderadas em T2,gradiente-eco ponderadas em T2* eSTIR, e como áreas de baixa intensidadede sinal nas seqüências spin-eco ponde-radas em T1 e DP.O tipo de protocolo utilizado para oestudo do joelho na RM ainda é variávelem cada instituição, tendo como objeti-vo obter imagens com a melhor resolu-ção espacial, a menor taxa possível desinal e ruído, o máximo de contraste e omenor tempo de aquisição. Considera-mos satisfatório, para a avaliação doscasos de trauma do joelho, a realizaçãode seqüências multiplanares nos planosaxial, coronal e sagital, com imagensponderadas em T1, T2, DP, T2* e STIR.Da mesma forma que nos estudos deStoller(16)e Stoller et al.(17), os casos quecursam com alteração da morfologia doosso foram mais bem avaliados nas se-qüências T2* GRE, muitas vezes obscu-recidas nas seqüências T1 e STIR, emconseqüência do intenso edema e da he-morragia da medular óssea. As seqüên-cias T2 FSE e T2* GRE mostraram-seúteis na avaliação do líquido intra-arti-cular e das lesões na cartilagem patelar.As seqüências ponderadas em T1 e DPtambém foram capazes de demonstrar aslesões ósseas, porém de forma menosevidente do que as anteriormente cita-das. As seqüências em STIR foram funda-mentais para se visibilizar as injúriasósseas inseridas no interior da gordura,principalmente o edema da medular ós-sea, pela sua capacidade de supressão daintensidade de sinal normal da gordura.Neste trabalho, não houve a necessi-dade da utilização de meio de contrasteparamagnético intra-articular diluído, pa-ra a avaliação do comprometimento ós-seo, sendo que este apresenta indicaçõeslimitadas no trauma do joelho, parecen-do ser útil nos casos de osteocondrite dis-secante pós-traumática, por facilitar oestudo da superfície da cartilagem arti-cular(1,7,18). Nenhum indivíduo no nossoestudo cursou com esta afecção.Nos dias de hoje, a RM veio, portan-to, redimensionar a avaliação das lesõesósseas do joelho pós-trauma, permitindoo diagnóstico de lesões indetectáveis oude difícil identificação por outros tiposde exames radiológicos.REFERÊNCIAS1. Coumas JM, Palmer WE. Knee arthrography.Evolution and current status. Radiol Clin NorthAm 1998;36:703–28.2. 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