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Complicações de tireoidectomias

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Complicações de tireoidectomias

  1. 1. REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - VOL. 32 / Nº 3 / JUL./AGO./SET. 2003REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - VOL. 32 / Nº 3 / JUL./AGO./SET. 200322 ve-se preferencialmente nas extremidades (75%). O mixóide pode diferenciar-se em lipossarcoma de células redondas. O quadro clínico não apresenta nada de característico, acome- tendo mais as pessoas idosas. O objetivo do presente relato é apresentar um caso de lipossarcoma mixóide em localização rara, com desdiferen- ciação celular, fenômeno também incomum para esse tipo discutindo-se sua significância clínica. RELATO DO CASO A paciente J. S., 64 anos, do sexo feminino que foi aten- dida no ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço no Hospital do Câncer de Pernambuco, com queixas de tumoração cervical esquerda que ocasionava peso naquele lado. Não sabia exatamente há quanto tempo, mas acredita- va que começou a percebê-la há três anos e que o seu cresci- mento foi lento. Ao exame, constatamos tumoração de aproximadamente 15 cm de diâmetro ocupando níveis I, II e III à esquerda, com pele íntegra, consistência endurecida e superfície lisa. Soli- citamos punção aspirativa de agulha fina com diagnóstico citológico inconclusivo. A paciente abandonou o nosso Serviço por 13 meses retornando com a tumoração ainda maior envolvendo a parótida esquerda ao exame clínico. Procedemos a uma parotidectomia esquerda ampliada com pós-operatório sem intercorrências. A peça operatória pesava 900 g, media 15 x 14 x 9,5 cm e foi enviada para exame anátomo-patológico. O resultado foi de lipossarcoma mixóide ulcerado com com- ponente anaplásico (lipossarcoma mixóide mal diferencia- do). No 25º dia de pós-operatório encaminhamos a paciente à radioterapia. Após 18 meses de seguimento pós-operatório a paciente permanece assintomática. DISCUSSÃO Segundo Harder & Schmuziger (2000) o lipossarcoma é o sarcoma de partes moles mais comum em adultos, sendo raro em cabeça e pescoço existindo menos de cem casos des- critos na literatura. Referem ainda que a evolução clínica depende do grau histológico e que a cirurgia é o tratamento de escolha. A radioterapia apresenta resultados incertos, em- bora proporcione maior intervalo livre de doença local sem aumento de sobrevida geral. O relato deste caso situa-se em paciente de 64 anos do sexo feminino que se apresentou com tumoração cervical (localiza- ção rara) esquerda de crescimento lento e submetida a trata- mento cirúrgico com retirada da tumoração cujo exame histo- patológico revelou lipossarcoma mixóide com componente anaplásico. Em seguida, submetida à radioterapia complemen- tar, evoluiu sem recidiva local. Os autores deste relato ressal- tam a raridade da localização do lipossarcoma mixóide em cabeça e pescoço assim como sua desdiferenciação. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ackerman LV, Regato J A . Cancer: Diagnosis, Treatment & Prognosis 6 th edition Saint Louis, Missouri, Mosby, 1985, p. 947 - 949. 2. Batsakis, I G. Tumors of the Head and Neck. 2 nd edition. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984, p. 363 - 363. 3. Enzinger J R, Weiss S W. Soft Tissues Tumors. Saint Louis, Missouri, Mosby, 1995, p. 641 - 690. 4. Harder D. Schweiz Med Wochenschr Suppl - 01 - Jan - 2000; 116: 705-735 de NIH/NLM Medline. 31 COMPLICAÇÕES DE TIREOIDECTOMIAS COMPLICATIONS OF THYROIDECTOMY ALBERTO R. FERRAZ1 CLÁUDIO ROBERTO CERNEA2 VERGILIUS J. FURTADO DE ARAÚJO FILHO3 REGIS TURCANO4 Palavras-chave:Tireoidectomia, complicações Key words: Thyroidectomy, complications Submetido: 06/08/2003 Aprovado: 23/08/2003 Endereço para correspondência: Alberto R. Ferraz Av. Brig. Luis Antonio, 2367 Cj. 203 - 01401-000 Fone (11) 288-5788 - São Paulo - SP 1 - Professor Titular e Chefe da DCCP HC - FMUSP 2 - Livre Docente da DCCP HC - FMUSP 3 - Médico da DCCP HC - FMUSP 4 - Médico Preceptor da DCCP HC - FMUSP RESUMO Os autores reviram as principais complicações das tireoi- dectomias. Foi dado ênfase à alterações da mobilidade das cordas vocais e no hipoparatireoidismo. ABSTRACT The authours review the main complications of thy roidectomy. Impairment of vocal cords mobility and hypo- parathyroidism were the most significant complications. INTRODUÇÃO Desde o século XIX após a descrição de Kocher para a tireoidectomia notou-se uma queda considerável na morbi- dade e principalmente na mortalidade observada no proce- dimento, chegando a níveis considerados baixos. A partir de então a literatura médica tem recebido contribuições de Ser- viços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, distribuídos por to- dos os continentes, que atestam resultados relativamente se- melhantes quanto as complicações específicas do procedi- mento, sobretudo com referência à lesão do nervo laríngeo recorrente, hipoparatireoidismo e hipotireoidismo. Desta for- ma, a experiência do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pesco- ço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo ( HC – FMUSP), com uma casuística de mais de 10000 tireoidectomias em 46 anos, foi analisada e seus resultados foram semelhantes ao esperado, como será apresentado. O procedimento cirúrgico da tireóide envolve uma equi- pe de cirurgiões habilitados ao procedimento, bem como anestesista, centro cirúrgico e equipe de enfermagem, cada qual capacitado para a realização da tireoidectomia, além da identificação e tratamento de suas complicações. Assim sen- do tal procedimento é realizado por cervicotomia, seguida de abertura por planos e identificação da tireóide, segue-se então a identificação com preservação do nervo laríngeo re- corrente e das paratireóides ipsilaterais ao lobo a ser retirado, ou bilateralmente em caso de tireoidectomia total. Neste tem- po faz-se a retirada do lobo tireoidiano e em continuidade o istmo, através da ligadura e secção dos pedículos vasculares. A próxima etapa é a revisão da hemostasia, acompanhada ou não de drenagem da loja tireoidiana e fechamento por pla- nos até a sutura da pele. As complicações as quais o paciente será exposto divi-
  2. 2. REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - VOL. 32 / Nº 3 / JUL./AGO./SET. 2003REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - VOL. 32 / Nº 3 / JUL./AGO./SET. 2003 21 LIPOSSARCOMA MIXÓIDE COM DESDIFERENCIAÇÃO: RELATO DE CASO MYXOID LIPOSARCOMA WITH DESDIFFERENCIATION: CASE REPORT MAURO PEDRO CHAVES SEFER1 LUIZ ALBERTO ALVES MOTA2 ROBERTO VIEIRA DE MELLO3 Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Câncer de Pernambuco Palavras-chave: Lipossarcoma mixóide, Liporssarcoma desdiferenciado, Lipossarcoma Key words: Myxoid liposarcoma, Lipossarcoma desdifferentiated, Liposarcoma Submetido: 06/03/2003 Aprovado: 25/03/2003 Endereço para correspondência: Luiz Alberto Alves Mota RuaVenezuela, 182 Espinheiro 52020-170 - Recife - PE 1- Cirurgião do Depto Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Câncer de Pernambuco 2 - Professor Auxiliar de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas - Universidade de Pernambuco 3 - Professor Adjunto Depto. Patologia da Universidade Fe- deral de Pernambuco RESUMO Os autores relatam o caso de uma paciente de 64 anos apresentado tumoração cervical à esquerda que pelo volume e peso a fez procurar o serviço especializado. Foi submetida a extirpação do tumor que teve diagnóstico histológico de lipossarcoma desdiferenciante. Descreve-se a importância desse achado nessa localização e sua influência no prog- nóstico da paciente. ABSTRACT The authors report the case of a 64 years old woman, who was assisted at the Head and Neck Clinic of the Cancer Hospital in Pernambuco, presenting with a left cervical tu- mor. The patient seeked medical assistance at our Service because of the volume and weight of the tumor. She denied history of other previous tumors or a family history of neoplasia. The authors describe the clinical case, emphasizing the importance of the diferencial diagnosis in cervical tumors. INTRODUÇÃO O lipossarcoma é um dos mais comuns dos sarcomas de partes moles em adultos. É raro em pessoas abaixo de 30 anos. (Batsakis, 1984, Enzinger & Weiss, 1995). Sua origem decorre de lipoblastos ou células mesenquimatosas totipo- tenciais dentro ou adjacente aos tecidos musculares ou da fáscia (Enzinger & Weiss, 1995). Suas localizações mais freqüentes são: retroperitôneo e extremidades, dependendo do subtipo histológico (Enzinger & Weiss, 1995). Seu cres- cimento varia com o tipo histológico que pode ser bem dife- renciado, mixóide (o mais freqüente e que pode apresentar áreas com componente anaplásico), células redondas e pleo- mórfico (Batsakis, 1984,Ackerman & Regato, 1985). Apesar da classificação histológica, existem transições entre um tipo e outro que por vezes dificultam sua classificação. O lipossarcoma bem diferenciado ocorre em 75 % nas extremi- dades e 20% no retroperitônio. Menos de 20% dos lipossarcomas bem diferenciados sofrem desdiferenciação. O tipo mixóide pode ocorrer na quinta década e desenvol- 32 dem-se em comuns a qualquer tratamento médico, como rea- ções medicamentosas por exemplo, e específicas a procedi- mento cirúrgico (como hematoma, cicatriz hipertrófica, seroma, infecção, choque etc), ou ainda relacionadas à tireoidectomia(lesão do nervo laríngeo recorrente, hipopa- ratireoidismo e hipotireoidismo), que será alvo deste estudo. As principais lesões nervosas são do nervo laríngeo re- corrente e do ramo externo do nervo laríngeo superior. O primeiro, ramo do nervo vago, recorre do mediastino pelo sulco traqueo-esofágico em sentido cranial, estabelecendo íntima relação com as glândulas paratireóides, a artéria tireóidea inferior e com a face posterior do lobo tireoidiano até a inserção junto ao ligamento de Berry na musculatura cricotireoidea, onde inervará grande parte da musculatura intrínseca do laringe. Algumas variações anatômicas, a rela- ção com as estruturas citadas e alterações patológicas de qualquer destas estruturas ( como invasão carcinogênica de tecidos e órgãos) poderá contribuir com a lesão propositada ou acidental deste órgão, acarretando paresia ou paralisia da prega vocal ipsilateral. Outra estrutura exposta ao procedi- mento é o ramo externo do nervo laríngeo superior, que tem relação com os vasos do pedículo superior do lobo tireoidiano e inerva o músculo cricotireóideo, envolvido com a emissão de sons agudos (principalmente em mulheres). As glândulas paratireóides freqüentemente em número de 4, mas podendo existir 3 a 9 glândulas na mesma pessoa, possuem aproximadamente 6 milímetros de diâmetro e po- dem localizar-se na superfície tireóidea, intra-tireoidea ou em algum ponto entre os nervos laríngeos recorrentes. No entanto, sua vascularização é precária e vulnerável à mani- pulação cirúrgica, podendo evoluir com hipofunção do ór- gão temporariamente, ou definitivamente(se persistir por mais de 6 meses no pós operatório) caso haja retirada desta glândula, ou ainda devida a simples manipulação cirúrgica do órgão. Nestes casos, o hipoparatireoidismo causa a hipo- calcemia, que é a complicação mais freqüente da tireoidec- tomia. Temos ainda a possibilidade de hipotireoidismo relacio- nado à quantidade de parênquima restante e a sua capacida- de funcional, obviamente esperado em todos os casos de tireoidectomia total. Os prontuários dos pacientes submetidos a tireoidectomia nos últimos seis anos, no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HC – FMUSP, foram analisados retrospectiva- mente quanto aos seguintes aspectos: idade e sexo dos doen- tes, diagnóstico clínico, indicação cirúrgica, tipo da tireoidectomia, anatomopatologia e complicações. Nos últi- mos seis anos, de 1997 a março de 2003, foram realizadas 816 tireoidectomias. Esta série foi composta por 664 mulhe- res e 82 homens (relação de 7,2 1: 1) com idades variando entre nove e 86 anos (média de 45 anos). Com relação aos tipos de tireoidectomia, a conduta ado- tada na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hos- pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida- de de São Paulo (DCCP HC-FMUSP) as divide em: Tireoidectomia Total (TT), Tireoidectomia Subtotal (TST), Tireoidectomia Subtotal Funcional para os portadores de Doença de Basedow-Graves (TSTF), Lobectomia Total (LT), Tireoidectomia Atípica (TA – tumorectomias, biópsias, tireoidectomia ampliada e aquelas associadas a outros pro- cedimentos, tais como laringectomia), e outras (O – incluin- do istmectomias, nodulectomias e lobectomias subtotais). As principais complicações analisadas nesta casuística fo- ram a paresia e paralisia unilateral de prega vocal, a paralisia bilateral de pregas vocais, o hipoparatireoidismo transitório (aquele com sintomas até 6 meses após a operação), o hipo- paratireoidismo persistente e o hipotireoidismo. A análise estatística foi realizada com os testes qui-quadrado e de Fisher com nível de significância estatística de p<0,05. COMPLICAÇÕES Em nosso Serviço observamos que a principal indicação de tireoidectomia nos operados nos últimos seis anos foi a suspeita de malignidade, em 59% dos casos, seguida da com- pressão de estruturas adjacentes em 16%. A suspeita de ma- lignidade deveu-se essencialmente ao emprego da punção- biópsia aspirativa com agulha fina (PBAAF) e do exame citológico do aspirado. O exame foi empregado em 79,6% de todos os operados de 1997 a 2003. A maior parte das operações realizadas nesta série foi bilateral, tanto por neo- plasia maligna quanto por doenças benignas da tireóide com comprometimento de ambos os lobos da glândula. Assim, nos últimos seis anos, mais da metade dos pacientes subme- tidos a tireoidectomia em nosso Serviço tinham suspeita de malignidade como uma das indicações do procedimento, e 38,7 % de todos os casos tiveram confirmação anatomopato- lógica de neoplasia maligna. Na Tabela 1 estão relacionadas as complicações observa- das nos diferentes grupos de pacientes distribuídos confor- me o tipo de cirurgia . Tanto a paresia unilateral como a paralisia bilateral de pregas vocais foram significativamente mais freqüentes no grupo de pacientes submetidos a TA do que no grupo de pacientes submetidos a TT. Ainda que a paresia unilateral tenha ocorrido com maior freqüência em pacientes submetidos a procedimento bilaterais, a paralisia unilateral foi bastante rara nestes pacientes e semelhante ao encontrado (Bhattacharyya e Fried). Da mesma forma, a in- cidência de paralisia bilateral de pregas vocais foi muito rara nestas séries, com exceção dos pacientes submetidos a pro- cedimentos atípicos e ampliados, justificado pela indicação oncológica de radicalidade, devido a composição de um gru- po com tumores, na maioria das vezes, avançado. A incidência de hipoparatireoidismo foi baixa, semelhan- te aos dados históricos desta instituição (Ferraz e Brandão), mesmo em pacientes submetidos a procedimentos bilaterais. Estes valores estiveram abaixo dos apresentados em vários Trabalhos semelhantes (Rosato e colaboradores), podendo ser justificado pela investigação em nosso Serviço apenas nos casos com hipocalcemia sintomática. Consideramos como procedimento padrão o reimplante de paratireóides caso haja remoção, ou desvascularização significativa da mesma.
  3. 3. REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - VOL. 32 / Nº 3 / JUL./AGO./SET. 2003REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - VOL. 32 / Nº 3 / JUL./AGO./SET. 200320 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Andran, G M; Kemp, F H; Some important factors in the assessment of oropharyngeal function. Dev. Med. Child. Neurol. 1970; 12: 158-166. 2. Belsey, R. Functional diseases of the esophagus. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1966; 52:164-188. 3. Calcaterra, T C; Kadell, B M; Ward, P H Dysphagia secondary to cricopharyngeal muscle dysfunction. Arch. Otolaryngol. 1975; 101: 726-729. 4. Cameron, J L; Reynolds, J; Zuidem, G D Aspiration in patients with tracheotomies. Surg. Gynecol. Obstet. 1973; 136:68-70. 5. Chodosh, P L Cricopharyngeal myotomy in the treatment of dysphagia. Laryngoscope 1975; 85: 1862-1872. Deangelis, E C; Mourão, LF; Fúria, C L B – Disfagias associ- adas ao tratamento do câncer de cabeça e pescoço.Acta Oncol. Brás, 1997;17(2):77-82. 6. Henderson, R D; Boszka, A; Van Nostrand, A W P Pharyngoesophageal dysphagia and recurrent laryngeal nerve palsy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1974; 65: 507-512. 7. Henderson, R D; Woolf, C; Marryatt, G Pharyngoesopha- geal dysphagia and gastroesophageal reflux. Laryngoscope 1976; 86: 1531-1539. 8. Lebo, C P; U, K S; Norris, F H Jr. Cricopharyngeal myotomy in amyotrophic lateral sclerosis. Trans. Pac. Coast. Otoophthalmol. Soc. Annu. Meet 1975; 56: 125-133. 9. Montgomery, W W. Surgery to prevent aspiration. Arch. Otolaryngol 1975; 101: 679-682. 10. Montgomery, W W. Surgical laryngeal closure to eliminate chronic aspiration. N. Engl. J. Med. 1975; 292: 1390-1391. 11. Stevens, K M; Newell, R C Cricopharyngeal myotomy in dysphagia. Laryngoscope 1971; 81: 1616-1620. 33 Analisando o hipotireoidismo pós-operatório nos dife- rentes grupos, observou-se incidência significativamente superior desta complicação nos últimos seis anos nos paci- entes submetidos a LT (p < 0,0001), quando comparado à estatística prévia do mesmo grupo. A lobectomia total (lobectomia + istmectomia) apresen- tou incidência inferior de hipoparatireoidismo transitório e persistente, bem como de hipotireoidismo e paralisia bilate- ral de pregas vocais, como era de se esperar. Quanto às lesões do ramo externo do nervo laríngeo su- perior, outro estudo prospectivo realizado em nosso Serviço (Cernea e colaboradores) mostrou, em subgrupo restrito a 76 pacientes desta série, que a incidência de lesão deste ramo nervoso variou entre 3% e 12%, sendo possível a sua preven- ção apenas por meio da identificação e dissecção do mesmo com o auxílio de neuro-estimulador durante a tireoidectomia, no entanto, sabe-se que tal complicação tem seus níveis di- minuídos quanto é realizado ligadura do pedículo vascular superior próximo à tireóide. DISCUSSÃO Desde os importantes trabalhos de Kocher, as operações sobre a glândula tireóide se tornaram procedimentos bastan- te seguros. A identificação rotineira com preservação dos nervos laríngeos inferiores e das paratireóides, ainda que as custas do reimplante destas, possibilitou índices de morbi- dade e mortalidade pequenos. Estas séries de pacientes apresentaram taxas de compli- cação compatíveis com a literatura, em especial consideran- do-se uma instituição assistencial universitária. A lesão unilateral do nervo laringeo recorrente, em ge- ral, não traz sintomas de risco para o paciente, exceto pela alteração de voz, porém a lesão bilateral, apesar de rara, pode ocasionar insuficiência respiratória podendo ser ne- cessária uma traqueostomia. Nos primeiros dias ou semanas não é possível dizer se a disfonia causada pela paralisia da prega vocal trata-se de paresia ou paralisia. Caso haja para- lisia a mesma pode ser tratada clinicamente, com fonoterapia, ou necessitar de procedimentos cirúrgicos, sobretudo em situações de insuficiência respiratória ou disfonia impor- tante. Apesar de ser a complicação mais freqüente o hipoparati- reoidismo está relacionado muitas vezes à fragilidade das glândulas paratireóides e na maioria reversível espontanea- mente em algumas semanas ou meses, devendo ser tratado apenas com aumento da oferta de cálcio e calcitriol. Em al- guns casos, 1 a 2% dos pacientes conforme a literatura, os sintomas de hipocalcemia, relacionado ao hipoparatireoi- dismo será definitivo. Os casos de hemorragia ou hematoma com repercussão clínica para o paciente podem ser evitados com técnicas de hemostasia e uso de dreno. Em caso de falha destes métodos um hematoma poderá causar sintomas compressivos de via aérea e, portanto, indicar a necessidade de nova abordagem cirúrgica. A tireoidectomia é procedimento seguro com risco de complicações baixos, quando realizado com técnica adequa- da. As complicações são clinicamente identificadas e na maioria das vezes tratadas sem danos para o paciente. Tabela 1 - Complicações das tireoidectomias DCCP HC- FMUSP Complicação LT TST TT ParesiaunilateralPV 6,3% 5,6% 9,6% Paralisiaunilateral.PV 0,8% 2,2% 1,5% Hipoparatireoidismotransitório 0,5% 4,1% 11% Hipoparatireoidismodefinitivo 0 1,2% 1,6% Hipotireoidismo 14,8% 17% 100% LT = lobectomia total TST = tireoidectomia subtotal TT = tireoidectomia total REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kocher ET. Indikationen und resultaten bei kropfoperation. In : Kocher ET. Chirurgische operationslehre. Jena, Gustav Fisher, 1907; 649-685. 2. Lahey FH, Hoover WB. Injuries to the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. Ann Surg 1948, 108 : 545-62. 3. Foster RS. Morbidity and mortality after thyroidectomy. Surg Gynecol Obstetr 1978, 146 : 423-9. 4. FerrazAR, Toledo AC.Aspectos técnicos no tratamento do bócio multinodular. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1979, 34 : 88-90. 5. Ferraz AR, Brandão LG. Bócio simples. In: Brandão LG, Ferraz AR. Cirurgia de Cabeça e Pescoço. 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