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Como manejar a insônia em idosos

  1. 1. ISSN 1810-0791 Vol. 4, Nº 5 Brasília, abril de 2007 Uso racional de medicamentos: temasselecionados 5 Como manejar a insônia em idosos: riscos e benefícios Lenita Wannmacher* Página 1: Como manejar a insônia em idosos: riscos e benefícios *Lenita Wannmacher é professora de Farmacologia Clínica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua como consultora do Núcleo de Assistência Farmacêutica da ENSP/FIOCRUZ para a questão de seleção e uso racional de medicamentos. É membro do Comitê de Especialistas em Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o período 2005-2009. É autora de quatro livros de Farmacologia Clínica. Resumo Insônia é queixa comum que aumenta com a idade. Para seu controle, usam-se intervenções não medicamentosas e me- dicamentosas. As primeiras, segundo vários estudos, geram resultados similares aos fármacos sedativos. No entanto, de acordo com critérios mais restritos, somente terapia de restrição de sono e terapia cognitivo-comportamental com múltiplos componentes são realmente baseadas em evidências. Têm a vantagem de não se associarem a eventos adversos. Benzodiazepinas e novos agonistas de receptor benzodiazepínico (zopiclona, zolpidem e zaleplona) não apre- sentam diferenças clinicamente relevantes entre si, no que se refere ao controle da insônia em idosos. Efeitos adversos sérios nesta faixa etária constituem limitação ao tratamento farmacológico. Antes de prescrever tais agentes, é preciso fazer balanço entre benefício e risco. Introdução Não há definição única para insônia. Para alguns, significa dificuldade para conciliar o sono, para outros corresponde a não ter sono reparador. Terceiros pensam que “não dormem o suficiente”. A insônia não é, pois, doença, mas sim queixa decorrente de várias causas, mais adequadamente descrita como insatisfação com a quantidade ou a qualidade do sono1,2 . Logo, insônia pode ser primária (sem causa definida) ou secundária a problemas orgânicos ou psicológicos. Classifica-se em temporária (por exem- plo, em resposta à alteração do ritmo diurno após viagens aéreas intercontinentais) ou crônica1 . As queixas em relação ao sono são comuns. Sua estimativa na população varia entre 10% e 38%2 . Sedativos parecem ser usados em maior quantidade por mulheres e idosos. Em coorte3 de mulheres entre 70-75 anos, com seguimento de três anos, a dificuldade de sono foi queixa comum e persistente, estando fortemente associada ao uso de medica- mentos para dormir. Ambos os comportamentos associaram-se negativamente com o estado de saú- de. Em idosos, as queixas de insônia correspondem a mudanças na arquitetura do sono (consideradas normais no processo de envelhecimento) e ao apa-
  2. 2. Página 2: Como manejar a insônia em idosos: riscos e benefícios recimento de problemas clínicos ou psiquiátricos que afetam o dormir. No entanto, a redução do tempo gasto em níveis profundos de sono (está- gios 3 e 4) e o aumento de número e duração de despertamentos durante a noite não importunam a maioria dos idosos saudáveis que reconhecem e aceitam que seu padrão de sono não será igual ao observado na juventude4 . Em idosos, a primeira consideração para decidir sobre manejo de insônia é definir a causa do pro- blema. Se a insônia é secundária a outra condição médica, o tratamento do problema subjacente é imperativo. Se a insônia é primária, as alternativas de tratamento incluem medidas não-medicamen- tosas e medicamentosas. Devido à ausência de efeitos adversos, as primeiras devem ser sempre consideradas antes da farmacoterapia5 . Programas com intervenções não-medicamentosas reduzem custos individuais e comunitários na abordagem da insônia primária ou coexistente com problemas mentais e físicos6 . O uso de medicamentos é limi- tado pelos riscos associados5 . Intervenções não-medicamentosas Com respeito à insônia crônica, medidas de con- trole de estímulos podem ajudar e devem ser in- centivadas nos idosos. Essas incluem: regularização do horário para deitar, com restrição de cochilos durante o dia; saída da cama se houver dificuldade para dormir, só retornando quando o sono se apre- sentar; limitação da ingestão de cafeína e álcool à noite; redução da ingestão de líquidos e alimentos durante a noite; quarto com temperatura adequada e suficiente silêncio; banhos quentes e massagem antes de dormir1 . Ainda alguns tipos de abordagem comportamental podem ser empregados, tais como técnicas de relaxamento e exercícios moderados durante o dia. Embora tais abordagens pareçam promissoras, sua eficácia ainda não foi adequada- mente investigada. No entanto, seu emprego deve sempre preceder o uso de fármacos hipnóticos7 . Intervenções medicamentosas Desde sua descoberta, benzodiazepinas passaram a ser ampla e demasiadamente prescritas como hipnóticos, sem demonstrarem diferenças significa- tivas entre os múltiplos representantes. No Reino Unido, em 2002, registraram-se seis milhões de prescrições desses fármacos para manejo agudo de insônia2 . Levantamento norte-americano8 mostrou que benzodiazepinas são comumente prescritas para tratamento inicial de insônia (42%) e ansiedade (36%) em idosos atendidos em serviços de atenção primária. Após dois meses, 30% dos participantes usavam benzodiazepinas ao menos diariamente, com melhora da qualidade do sono e dos sintomas de depressão. Apenas uma minoria desenvolveu padrão de uso continuado, gerando preocupação quanto a tolerância e dependência. Na última década, hipnóticos não-benzodiazepí- nicos - zolpidem, zopiclona e zaleplona - foram introduzidos como alternativas por não apresen- tarem os efeitos adversos associados às benzo- diazepinas, tais como tolerância, dependência física, sintomas de abstinência e diminuição de desempenho psicomotor9 . Em 2002, no Reino Unido, houve quatro milhões de prescrições dos três novos hipnóticos, tornando-se necessária a avaliação de eficácia e custo-efetividade desses fármacos versus os mais antigos2 . Benzodiazepinas promovem a ligação de GABA, neurotransmissor inibitório, ao receptor GABA A. Os hipnóticos não-benzodiazepínicos, apesar das diferentes estruturas químicas, seriam ago- nistas do sítio benzodiazepínico naquele receptor. As propriedades farmacológicas de todos eles compreendem sedação, redução da ansiedade, amnésia, relaxamento muscular central e efeito anticonvulsivante. Esses fármacos estão indicados no manejo da insônia transitória. Faltam dados que justifiquem o uso dos hipnóticos mais comuns (benzodiazepínicos) em insônia crônica7 . Nos idosos, há aumento do consumo de hipno- sedativos com a idade10 . Estima-se que mais de 30% do consumo por longo prazo seja feito por idosos11 . Seu uso se acompanha de riscos poten- ciais, especialmente quedas12 . Sedação exacerbada, sedação diurna, confusão mental e incoordenação motora podem contribuir para tal. Os idosos são mais sensíveis a agentes que deprimem o sistema nervoso central, acentuando os efeitos para uma dada concentração plasmática. Assim podem surgir prejuízos cognitivos, confusão, delírio, sintomas de retirada e dependência, o que recomenda cautela nessa faixa etária10,11 .
  3. 3. Página 3: Como manejar a insônia em idosos: riscos e benefícios Evidências no manejo da insônia em idosos Medidas não-medicamentosas Revisão Cochrane de pequeno ensaio clínico13 (n = 43 participantes com insônia) que avaliou eficácia de exercício físico para insônia em adultos com mais de 60 anos evidenciou melhora significativa de escores em escala de avaliação global da qua- lidade do sono, diminuição da latência para início do sono e aumento da duração total de sono. Os autores sugerem que exercícios, embora não se- jam apropriados para toda a população geriátrica, podem contribuir para o tratamento de distúrbios de sono. Outra revisão Cochrane14 de seis ensaios clínicos randomizados (n = 224) examinou a eficácia de tratamentos cognitivo-comportamentais sobre os problemas de insônia em pessoas com mais de 60 anos. O benefício sobre o sono foi considerado leve, principalmente em função da manutenção do efeito. Seriam necessárias sessões com certa periodicidade para melhorar a durabilidade do efeito. Segundo metanálise15 de 21 estudos (n = 470), terapia cognitivo-comportamental (controle de estímulos e terapias de restrição do sono) não mostrou diferenças estatisticamente significativas em relação a farmacoterapia (benzodiazepinas e agonistas de receptor benzodiazepínico) para tratamento agudo de insônia primária em idosos, exceto quanto à latência para o início do sono, em que a terapia comportamental superou o efeito de medicamentos. Ensaio clínico randomizado, duplo-cego e contro- lado por placebo16 comparou terapia cognitivo- comportamental (higiene do sono, restrição do sono, controle de estímulos, terapia cognitiva e relaxamento) com zopiclona no tratamento de cur- to e longo prazo de insônia crônica em 46 idosos. Para a maioria dos desfechos, zopiclona não diferiu do placebo. A terapia comportamental melhorou a eficiência do sono (medida por polissonografia) de 81,4% (pré-tratamento) para 90,1% em seis meses de seguimento, comparativamente à diminuição de 82,3% para 81,9% no grupo de zopiclona. O tempo total de sono foi similar nos três grupos. Para verificar o número de sessões de terapia cognitivo-comportamental mais adequado para a obtenção de resultados favoráveis sobre a insônia primária, ensaio clínico em paralelo17 randomizou 86 adultos para receber uma (semana 1), duas (se- manas 1 e 5), quatro (bi-semanais) e 8 (semanais) sessões de terapia durante a fase tratamento (8 semanas) versus não-tratamento pelo mesmo pe- ríodo. Os pacientes foram acompanhados por seis meses. Critérios de melhora clinicamente signifi- cativa foram alcançados por 58,3% dos pacientes submetidos a quatro sessões, comparativamente a 43,8% dos que receberam uma sessão, 22,2% dos que assistiram a duas sessões, 35,3% dos atendidos em oito sessões e 9,1% dos pacientes da condição controle. Logo, a freqüência ótima para a obten- ção de benefício em relação à insônia foi de duas sessões bi-semanais por duas semanas. Em outro ensaio clínico18 , 71 pacientes com in- sônia crônica foram randomizados para quatro grupos: terapia cognitivo-comportamental, far- macoterapia, terapias combinadas e placebo. A fase de tratamento durou oito semanas e os pa- cientes foram seguidos por três e oito meses. Os três tratamentos ativos superaram o placebo ao término da fase tratamento. No terceiro mês de seguimento, a terapia comportamental suplantou os grupos que usaram farmacoterapia ou aborda- gem combinada em relação a vários parâmetros de sono. No oitavo mês, a terapia comportamental manteve sua eficácia, enquanto os pacientes sob outras intervenções retornaram à condição pré- tratamento. Assim, somente a terapia cognitivo- comportamental tem efeito de longo prazo sobre a atividade psicológica relacionada ao sono e o funcionamento diurno. Como alternativa, estudo piloto randomizado19 testou terapia comportamental breve que consistiu em sessão individual única, seguida de sessão de reforço em duas semanas. Os 35 pacientes foram acompanhados até quatro semanas. Comparativa- mente a intervenção controle (somente informa- ção), a terapia comportamental breve melhorou significativamente a insônia e sintomas diurnos de ansiedade e depressão, segundo os auto-relatos e os diários de sono. A remissão dos sintomas em quatro semanas ocorreu em nove participantes (53%) da terapia breve e em três participantes (17%) do grupo controle.
  4. 4. Página 4: Como manejar a insônia em idosos: riscos e benefícios Outra abordagem, comum em automedicação, é o uso de plantas sob forma de chás para tratamento de insônia. Revisão sistemática20 de nove estudos controlados por placebo pesquisou os efeitos de valeriana (Valeriana officinalis), comercializada como suplemento dietético, sobre a insônia em idosos. Apenas em dois deles, valeriana foi usada por mais de sete dias. Os resultados variaram entre os estudos. Em geral, diferenças significativas só apareceram após administração prolongada. Dois estudos compararam valeriana a oxazepam para tratamento de insônia, com seguimento de quatro ou seis semanas. Não houve diferenças significati- vas entre os grupos, havendo similar melhora em relação aos padrões de sono. Na mesma revisão20 , melatonina, neuro-hormônio natural, foi avaliada na insônia de idosos, com re- sultados variáveis. Mais recentemente, um agonista de receptor de melatonina, já aprovado pela Food and Drug Administration, nos EUA, para controle da insônia, mostrou resultados mais promissores, embora os estudos não sejam de longo prazo. Os resultados em conjunto ainda não permitem definir a utilidade dessas substâncias, sendo necessárias investigações adicionais. Dentre todas as abordagens descritas, duas são definidas com base em evidências, segundo os critérios da American Psychological Association’s Committee on Science and Practice of the Society for Clinical Psychology: terapia de restrição de sono e terapia cognitivo-comportamental com múltiplos componentes. O controle de estímulos alcança parcialmente os critérios mencionados. Até agora, há insuficiente evidência que permita considerar terapia cognitiva, relaxamento e higiene do sono como intervenções que sejam benéficas, quando isoladas, para tratamento de insônia em idosos. Faz-se necessária mais pesquisa para avaliar a efi- cácia, segundo aqueles padrões, de terapia da luz brilhante, exercício e massagem21 . Medidas medicamentosas Metanálise22 de 24 ensaios clínicos randomizados e controlados, com 2417 participantes com idade igual ou superior a 60 anos, os quais receberam qualquer medicamento para tratamento de in- sônia, mostrou que houve melhora na qualidade de sono (tamanho do efeito= 0,14; P < 0,05), aumento no tempo de sono (em média, 25,2 minutos; P < 0,001) e diminuição no número de despertares durante a noite (0,63; P < 0,001) quando o sedativo foi comparado a placebo. Eventos adversos foram mais comuns com os sedativos versus placebo, particularmente cogni- tivos (4,78 vezes mais), psicomotores (2,61 vezes mais) e fadiga diurna (3,82 vezes mais). A maioria desses eventos foi reversível e sem gravidade. A incidência de quedas e acidentes automobilísticos foi alta. Logo, os benefícios dos sedativos foram estatisticamente significativos, mas de pequena magnitude. O aumento dos eventos adversos foi estatisticamente significativo e potencialmente de relevância clínica em idosos. Logo, os benefícios desses fármacos não parecem justificar o aumento de risco. O NNT para melhorar a qualidade de sono foi 13 e o NND para qualquer evento ad- verso, 6. A razão entre os números indica que um evento adverso tem mais de duas vezes a chance de ocorrer em relação ao aumento da qualidade de sono. Revisão sistemática2 de 24 ensaios clínicos rando- mizados (n = 3909) avaliou a eficácia clínica e a custo-efetividade de zaleplona, zolpidem e zopiclo- na versus benzodiazepinas (diazepam, loprazolam, lorazepam, nitrazepam lormetazepam, temaze- pam) no manejo agudo de insônia. Os desfechos clínicos englobaram latência para o início do sono, duração total de sono, qualidade do sono, efeitos adversos dos fármacos e sintomas de abstinência. A avaliação econômica considerou custos, custo- efetividade, custo-utilidade e custo-benefício ao comparar duas ou mais opções. Pela diversidade de desfechos e de sua interpretação, a metanálise só foi possível para pequeno número de desfechos. Em conclusão, observaram-se mais similaridades do que diferenças entre todos os agentes de mesma ou diversa classe farmacológica. Quanto à avaliação econômica, ela é limitada nessa área. Contempo- raneamente, a única variável diferencial é o custo individual dos fármacos2 . Estudo observacional23 comparou retrospectivamente gastos diretos e indiretos efetuados pelos seguros de saúde du- rante seis meses com 75.558 idosos com insônia não-tratada e indivíduos sem insônia. Idosos com insônia originaram gastos diretos mais altos (US$ 1.253) do que os não-insones. O mesmo foi visto com pacientes mais jovens.
  5. 5. Página 5: Como manejar a insônia em idosos: riscos e benefícios Conclusões Benzodiazepinas e novos agonistas de receptor benzodiazepínico têm eficácia marginal nos distúrbios do sono em idosos. Benzodiazepinas e novos agonistas de receptor benzodiazepínico não apresentam diferenças clinicamente relevantes entre si, relativamente ao controle da insônia. Benzodiazepinas e novos agonistas de receptor benzodiazepínico associam-se a au- mento de risco em idosos, induzindo ataxia, déficit cognitivo e quedas. Em pessoas com mais de 60 anos, os benefícios da farmacoterapia são suplantados pelos riscos. Em idosos, a terapia cognitivo-comportamental mostra-se superior a zopiclona para tratamento de insônia por curto e longo prazos. Dentre as terapias não-medicamentosas, a de restrição de sono e a cognitivo-com- portamental com múltiplos componentes são realmente baseadas em evidências. • • • • • • Referências Bibliográficas 1. Guimarães FS. Hipnóticos e ansiolíticos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmaco- logia clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 564-576. 2. Dundar Y, Boland A, Strobl J, Dodd S, Haycox A, Bagust A, et al. Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2004; 8 (24). 3. Byles JE, Mishra GD, Harris MA, Nair K. The prob- lems of sleep for older women: changes in health outcomes. Age Ageing 2003; 32: 154-63. 4. Galvão MPA, Ferreira MBC. Prescrição de medi- camentos em geriatria. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clínica. Funda- mentos da Terapêutica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004:949-964. 5. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 2. Management of sleep disorders in older people. CMAJ 2007; 176 (10): 1449. 6. Sivertsen B, Nordhus IH. Management of insomnia in older adults. Br J Psychiatry 2007; 190: 285-286. 7. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. Can Med Assoc J 2000; 25: 225-233. 8. Simon GE, Ludman EJ. Outcome of new ben- zodiazepine prescriptions to older adults in primary care. Gen Hosp Psychiatry 2006; 28(5): 374-378. 9. Charney DS, Mihic SJ, Harris RA. Hypnotics and sedatives. In: Brunton LA, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 11 ed. New York: McGraw-Hill; 2006: 401-427. 10. Schneider DL. Insonmia. Safe and effective therapy for sleep problems in the older patient. Geriatrics 2002; 57(5): 24-35. 11. Wortelboer U, Cohrs S, Rodenbeck A, Rüther E. Tolerability of hypnosedatives in older patients. Drugs Aging 2002; 19(7): 529-539. 12. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta- analysis: I. psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999; 47(1): 30-39.
  6. 6. Página 6: Como manejar a insônia em idosos: riscos e benefícios Este Boletim é direcionado aos profissionais de saúde, com linguagem simplificada, de fácil compreensão. Represen- ta a opinião de quem capta a informação em sólidas e éticas pesquisas disponíveis, analisa e interpreta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevância clínica no contexto nacional. Tal opinião se guia pela hierarquia da evidência, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revisões sistemáticas, metanálises e ensaios clínicos de muito bom padrão metodológico são mais considerados que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda estes, mais do que a opinião de especialistas (consensos, diretrizes, séries e relatos de casos). É pela validade metodológica das publicações que se fazem diferentes graus de recomendação de condutas. © Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde - Brasil, 2007. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e não seja para venda ou qualquer fim comercial. As opiniões expressas no documento por autores denominados são de sua inteira responsabilidade. Endereço: OPAS/OMS, SEN lote 19 Brasília – DF, CEP 70800-400 Site: http://www.opas.org.br/medicamentos E-mail: webmaster.hse@bra-ops-oms.org ISSN 1810-0791Ministério da Saúde Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados é uma publicação da Unidade Técnica de Medicamentos e Tecnologias da Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde – Representação do Brasil e do Departamento de Assistência Farmacêutica e InsumosEstratégicosdaSecretariadeCiência,Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde. Representantes institucionais: James Fitzgerald: Coordenador da Unidade Técnica de Medicamentos e Tecnologia. OPAS/OMS. ManoelRobertodaCruzSantos:DiretordoDepartamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Ministério da Saúde. Coordenação da publicação: Orenzio Soler (OPAS/OMS). Texto e pesquisa: Lenita Wannmacher (UPF-RS/Membro Efetivo do Comitê de Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS). Revisão de Texto: Adriana Maria Parreiras Marques (OPAS/OMS). Consultor de Comunicação: Carlos Wilson de Andrade Filho (OPAS/OMS). Normalização: Centro de Documentação – CEDOC (OPAS/OMS). Conselho Editorial: Adriana Mitsue Ivama (ANVISA); Cláudia Garcia Serpa Osório de Castro (NAF/ ENSP/FIOCRUZ); Fabíola Sulpino Vieira (DAF/ SCTIE/MS); Rogério Hoefler (CEBRIM). Layout e Diagramação: Grifo Design Ltda. Vol. 4, Nº 6 - Rediscutindo o uso de anti-hipertensivos 13. Montgomery P, Dennis J. Physical exercise for sleep problems in adults aged 60+ (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software. 14. Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural in- terventions for sleep problems in adults aged 60+ (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software. 15. Smith MT, Perlis ML, Park A, Smith MS, Pennington J, Giles DE, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persis- tent insomnia. Am J Psychiatry 2002; 159: 5-11. 16. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik O E, Kvale G, Nielsen G H, Nordhus I H. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a random- ized controlled trial. JAMA 2006; 295: 2851-2858 [Abstract] [Full text] 17. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Coffman CJ, Carney CE. Dose-response effects of cognitive- behavioral insomnia therapy: a randomized clinical trial. Sleep 2007; 30 (2): 203-212. 18. Wu R, Bao J, Zhang C, Deng J, Long C. Comparison of sleep condition and sleep-related psychological activity after cognitive-behavior and pharmaco- logical therapy for chronic insomnia. Psychother Psychosom 2006; 75(4): 220-228. 19. Germain A, Moul DE, Franzen PL, Miewald JM, Reynolds CF, Monk TH, Buysse DJ. Effects of a brief behavioral treatment for late-life insomnia: preliminary findings. J Clin Sleep Med 2006; 2 (4): 403-406. 20. Shimazaki M, Martin J. Do Herbal Agents Have a Place in the Treatment of Sleep Problems in Long- Term Care? J Am Med Dir Assoc 2007; 8 (4): 248- 252. 21. McCurry SM, Logsdon RG, Teri L, Vitiello MV. Evi- dence-based psychological treatments for insomnia in older adults. Psychol Aging 2007; 22 (1): 18-27. 22. Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto EU. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005; 331: 1169. 23. Ozminkowski RJ, Wang S, Walsh JK. The direct and indirect costs of untreated insomnia in adults in the United States. Sleep 2007; 30 (3): 263-273.

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