Clínica , diagnóstico e terapêutica pre eclapsia

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Clínica , diagnóstico e terapêutica pre eclapsia

  1. 1. Clínica, Diagnóstico e Terapêutica Artur Beltrame Ribeiro ATHENEU
  2. 2. Hipertensão e a Gestação INTRODUÇÃO Aproximadamente, 10% de todas as gesta- ções são complicadas por hipertensão arterial, que continua sendo a principal causa de morbi- dade e mortalidade materna e fetal. A hiperten- são pode preceder (hipertensão arterial crônica) ou se desenvolver (pré-eclâmpsia) no curso da gestação. Pré-eclâmpsia, uma doença hiperten- siva peculiar à gravidez humana, é responsável pela maioria destes casos. No curso de uma gravidez pode ser difícil distinguir clinicamente pré-eclâmpsia de outros estados hipertensivos, como hipertensão primá- ria ou secundária, doença renal, ou combina- ções destas entidades. O registro de níveis pres- sóricos normais no início da gravidez nem sem- pre ajuda a diferenciar pré-eclâmpsia de hiper- tensão primária, uma vez que a pressão arterial de algumas mulheres com hipertensão crônica diminui na primeira metade da gravidez (primei- ras 20 semanas), resultando em obtenção de valores falsamente "normais" nesta fase. Por outro lado, algumas formas de hipertensão arte- rial grave associadas à glomerulonefrite, lúpus eritematoso sistêmico e feocromocitoma podem mimetizar a pré-eclâmpsia. Em um grande estu- do", 176 mulheres com diagnóstico de pré- eclâmpsia foram submetidas a biópsia renal e o diagnóstico foi incorreto (por critério morfoló- gico) em 25% das primíparas e na maioria das multíparas. Observou-se também uma surpre- endente prevalência de doença renal parenqui- matosa, usualmente glomerulonefrite. Estes re- sultados demonstram a dificuldade em se inter- Istênio F Pascoal Alvaro N. Atallah pretar resultados onde o diagnóstico é feito por critérios clínicos apenas, principalmente nas sé- ries em que muitas pacientes rotuladas como pré- ecJâmpticas são rnultíparas, Atualmente, há pou- cas indicações para biópsia renal durante a ges- tação e ainda não existem exames que possibili- tem uma diferenciação segura entre pré-eclâmp- sia e outras formas de hipertensão na gravidez. Avanços no conhecimento da fisiopatologia da hipertensão arterial têm proporcionado, também, uma melhor compreensão dos mecanismos que desencadeiam o aparecimento da pré-eclâmpsia, embora ainda se desconheça sua etiologia. Esta melhor interpretação fisiopatogênica tem permi- tido racionalizar a classificação dos estados hi- pertensivos da gravidez e propor bases terapêu- ticas mais eficazes. O diagnóstico precoce e o correto manuseio clínico destas pacientes evita- rão, em grande medida, o aparecimento de for- mas clínicas mais graves. CLASSIFICAÇÃO A heterogeneidade de causas de hipertensão na gravidez tem suscitado várias tentativas de classificação, mas não existe, até agora, uma nomenclatura uniforme e universal. Assim, pré- ecJârnpsia também aparece na literatura como "toxernia", "hipertensão induzida pela gravidez", "hipertensão associada à gravidez", "gestose" etc. Por outro lado, algumas vezes o mesmo ter- mo é usado para descrever situações diferentes, dependendo da classificação usada pelo autor. Uma classificação concisa, simples e, por isso, largamente utilizada é a recomendada pelo Co- 183
  3. 3. légio Americano de Obstetras e Ginecologistas, em que a hipertensão na gravidez é subdividida em quatro categorias: a) hipertensão crônica; b) pré-eclâmpsia e eclâmpsia; c) hipertensão crô- nica com pré-eclâmpsia superajuntada; e d) hi- pertensão transitória. Os critérios de diagnósti- co de hipertensão na gravidez incluem: 1) au- mento de pelo menos 30mmHg na pressão ar- terial sistólica e/ou 2) aumento de pelo me- nos 15mmHg na pressão diastólica (fase V), comparado com a média de valores obtidos antes da 20~ semana de gestação. Quando a pressão arterial prévia não é conhecida, uma leitura de 140/90mmHg ou mais é considera- da anormal. Infere-se daí que uma pressão ar- terial de 120/80mmHg pode ser anormal em uma mulher que apresentava valores de 90/60mmHg no início da gestação. HIPERTENSÃO CRÔNICA Hipertensão crônica se refere a hipertensão presente antes da gravidez ou diagnosticada an- tes da 20~ semana de gestação. Hipertensão é definida na vigência de nível pressórico igual ou superior a 140/90mmHg. Hipertensão ar- terial diagnosticada em qualquer fase da gra- videz, mas que persista além de seis semanas após o parto, é também considerada hiperten- são crônica. PRÉ-ECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA Pré-eclâmpsia é uma doença hipertensiva específica da gravidez, que ocorre principalmen- te em primigestas após a 20~ semana de gesta- ção, e mais freqüentemente próximo ao termo. Caracteriza-se clinicamente por hipertensão, proteinúria, edema generalizado e, às vezes, al- terações da coagulação e da função hepática. A sobreveniência de convulsão define uma forma grave, chamada eclâmpsia. Em mulheres nulí- paras, a incidência de pré-eclâmpsia é de apro- ximadamente 6% nos países desenvolvidos e duas ou três vezes maior em países subdesen- volvidos. O nível de proteinúria é considerado anor- mal quando superior a 300mg em uma coleção de urina de 24 horas ou pelo menos 2 + na aná- lise qualitativa. Na maioria das vezes, a protei- 184 núria é uma manifestação tardia da pré-eclâmp- sia; portanto, uma abordagem clínica apropria- da pode tratar como pré-eclâmpticas mulheres grávidas com hipertensão de novo, mesmo an- tes de a proteinúria se desenvolver. Edema ocorre normalmente no curso da gra videz, de forma que a sua presença isolada não é um critério útil no diagnóstico da pré-eclâmpsia, embora a vasta maioria das mulheres com pré-eclâmpsia apre- sente edema, particularmente nas mãos e na face. HIPERTENSÃO CRÔNICA COM PRÉ- ECLÂMPSIA SUPERAJUNTADA A pré-ecIâmpsia pode ocorrer em mulheres com hipertensão preexistente e, em tais casos, o prognóstico para a mãe e o feto é pior do que qualquer uma das condições isoladamente. O diagnóstico é feito se houver aumento da pres- são arterial (30mmHg sistólica ou l5mmHg di- astólica) acompanhado de proteinúria ou ede- ma, após a 20~ semana de gestação. HIPERTENSÃO TRANSITÓRIA Hipertensão transitória define a circunstân- cia em que ocorre elevação da pressão arterial durante a gravidez, ou nas primeiras 24 horas após o parto, sem outros sinais de pré-eclâmp- sia ou hipertensão preexistente. Esta condição parece ser preditiva do desenvolvimento poste- rior de hipertensão primária. PRÉ-ECLÂMPSIA CURSO CLíNICO Pré-eclâmpsia, especialmente quando so- breposta à hipertensão crônica (categoria c), é a forma de hipertensão na gravidez que mais ameaça a mãe e o seu feto. A evolução da pré-eclâmpsia é muitas vezes imprevisível, mesmo quando a pressão arterial está apenas discretamente elevada. Por isso, uma falha em reconhecê-Ia pode ter sérias conseqüências. As principais manifestações da pré-eclâmp- sia são hipertensão arterial, proteinúria (> 300mg/24h, ou > 2+) e, freqüentemente,
  4. 4. edema. Algumas vezes também se observam alterações da função hepática, anormalidades da coagulação e plaquetopenia. A pré-eclârnp- sia pode progredir rapidamente para uma for- ma convulsiva e grave (eclâmpsia), que é fre- qüentemente precedida por sinais e sintomas específicos, tais como cefaléia intensa, dis- túrbio visual, hiper-reflexia, dor epigástrica e hemoconcentração. Algumas vezes, entre- tanto, as convulsões eclârnpticas ocorrem su- bitamente, sem aviso, em uma paciente apa- rentemente assintomática ou com apenas dis- creta elevação da pressão arterial. Por isso, a pré-eclârnpsia - independentemente da gra- vidade aparente - sempre representa um ris- co potencial para a mãe e o feto. Uma variante da pré-eclârnpsia, denomi- nada HELLP (Hemolysis Elevat ed Liver en- zymes, Low Platelet counts), constitui uma emergência que, na maioria das vezes, requer a interrupção da gravidez. Em pacientes apre- sentando apenas discreta elevação da pressão arterial, pequena diminuição do número de plaquetas, modesta elevação das enzimas he- páticas e nenhuma alteração da função renal, uma conduta conservadora pode ser conside- rada, sabendo-se, entretanto, que esta forma de pré-eclârnpsia pode evoluir rapidamente para uma condição ameaçadora, com intensa hemólise, alterações de coagulação e eleva- ção descomunal (> 2.000UI) dos níveis de transaminases. As manifestações da pré-eclârnpsia usu- almente regridem rapidamente após o parto, mas podem permanecer, e até evoluir para eclârnpsia, nas primeiras 48 horas do puerpé- rio. Há, também, uma rara entidade caracte- rizada por hipertensão, edema, proteinúria e convulsões que se desenvolve no primeiro mês após o parto e é denominada "eclâmpsia pós- parto tardia". Embora a diferenciação entre eclâmpsia superajuntada e pré-eclâmpsia pura às vezes seja difícil, algumas características favorecem o diagnóstico de pré-eclârnpsia su- perajuntada, tais como a ocorrência mais pre- coce na segunda metade da gestação, a ten- dência a maior gravidade (devido à condição hipertensiva preexistente) e a semelhança clí- nica com algumas formas, tais como glorne- rulonefrite, nefropatia lúpica e nefropatia di- abética, em que hipertensão, proteinúria e ede- ma são manifestações comuns. EnOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Pré-eclârnpsia é uma doença potencialmen- te grave, caracterizada por diminuição no débi- to cardíaco e intensa vasoconstrição periférica. A hipertensão é caracteristicamente lábil e apre- senta uma tendência a reversão do ritmo circa- diano normal da pressão arterial, ou seja, inten- sificação dos níveis pressóricos à noite, ao in- vés da queda noturna habitual. Há, também, desaparecimento da hiporreatividade vascular característica da gravidez normal, como demons- trada pela exagerada resposta pressora à angio- tensina-Il. Pré-eclârnpsia tem sido tradicionalmente aceita como uma das várias formas de hiperten- são na gravidez. Mais recentemente, sua natu- reza multissistêmica tem sido enfatizada. Even- tos fisiopatológicos, incluindo placentação anor- mal e hipersensibilidade vascular, podem ocor- rer semanas ou meses antes do reconhecimento clínico da doença. Embora ela se apresente mais freqüentemente como hipertensão e proteinúria, o envolvimento hepático (dor abdominal e ele- vação de transaminases) e hematológico (hernó- lise intravascular e trombocitopenia) podem constituir importantes manifestações. As opini- ões atuais sugerem que o caráter sistêmico da pré-eclâmpsia pode ser causado por extensa dis- função endotelial, vasoespasmo e ativação variá- vel dos mecanismos de coagulação. A causa das alterações vasculares da pré- eclâmpsia permanece desconhecida. Há evidên- cias bioquímicas e morfológicas de que a pré- eclârnpsia é precedida ou acompanhada por in- tensa disfunção endotelial. Uma teoria popular é que a vasoconstrição se deve a relativa ou ab- soluta deficiência de prostaglandinas vasodi- latadoras. Consistente com esta hipótese, a ex- ereção renal de metabólitos da prostaciclina e a produção de ecosanóides pelos vasos sangüíne- os e pela placenta estão diminuídas na pré- eclâmpsia, enquanto os níveis de tromboxane estão aumentados. Outras disfunções da célula endotelial, tais como diminuição da síntese de fatores relaxantes (EDRF) ou aumento de endo- telina devido a fatores tóxicos circulantes, cito- quinas ou excesso de peróxidos lipídicos, têm sido propostas mais recentemente. O endotélio vascular elabora um fator rela- xante, não-prostanóide, assumido como sendo o gás óxido nítrico, o qual ativa a enzima guani- 185
  5. 5. lato ciclase no interior do músculo liso vascu- lar, gerando o acúmulo de GMC cíclico e o sub- seqüente relaxamento vascular. O óxido nítrico é derivado da oxidação de L-arginina. A libera- ção basal de óxido nítrico se opõe à ação de vasoconstritores, enquanto a liberação estimu- lada por vasodilatador relaxa o vaso. Para ava- liar a participação do endotélio e particularmente do óxido nítrico, nas alterações da reatividade vascular observadas na pré-eclâmpsia, nós es- tudamos as propriedades contráteis e o relaxa- mento vascular de artérias de resistência do omento humano, obtidas de biópsias realizadas em grávidas normais e pré-eclâmpticas, no mo- mento da operação cesariana. Os vasos foram estudados sob condições isométricas em um miógrafo de Mulvany-Halpern. As artérias de pré-eclâmpticas exibiram contrações fásicas (os- cilações) em resposta a doses intermediárias de vasopressina, e contrações tônicas apenas quan- do expostas à dose máxima. Em contraste, àque- las de grávidas normais apresentaram apenas contrações tônicas em todas as doses estudadas. Mais importante, vasos de grávidas normais pré- contraídos com vasopressina relaxaram comple- tamente em resposta à acetilcolina e à bradicini- na, enquanto apenas a bradicinina relaxou va- sos de pré-eclâmpticas. A acetilcolina não pro- duziu nenhum efeito neste grupo. As respostas à acetilcolina e à bradicinina foram estritamen- te dependentes da presença do endotélio, mas independentes da síntese de óxido nítrico. Estes resultados sugerem que a pré-eclâmpsia está associada a anormalidades da contração e do relaxamento vascular de artérias de resistência, e que a via metabólica do óxido não parece me- diar estas alterações. Outras hipóteses para explicar a causa da pré-eclâmpsia implicam distúrbios no metabo- lismo de cátions divalentes, fatores natriuréti- cos ou ações anormais de insulina, vitamina D ou hormônio da paratiróide. A lesão renal da pré-eclâmpsia (chamada endoteliose capilar glomerular) pode ser respon- sável pela excreção protéica aumentada, bem como pela diminuição na filtração glomerular e na depuração de ácido úrico, o último causando hiperuricemia. Desde que o ritmo de filtração glomerular e a depuração de ácido úrico aumen- tam normalmente durante a gravidez, níveis sé- ricos de creatinina e ácido úrico superiores a 0,9 e 5,Omg/dl, respectivamente, são considera- 186 dos anormais em mulheres grávidas e requerem avaliação complementar. A excreção renal de sódio diminui na pré- eclâmpsia, causando retenção hidrossalina, em- bora formas graves da doença possam ocorrer na ausência de edema. A maioria do fluido reti- do se localiza no espaço intersticial; assim, mes- mo na presença de edema, pacientes pré-eclâmp- ticas apresentam diminuição do volume intra- vascular e hemoconcentração. Os níveis de al- bumina circulantes podem ser baixos, não devi- do a perda renal ou disfunção hepática, mas em decorrência do extravasamento de proteína para o interstício (capillary leak). Enquanto a maio- ria dos casos de edema agudo de pulmão obser- vado em grávidas hipertensas se deve a sobre- carga de volume, algumas pré-eclâmpticas apre- sentam quadro semelhante à síndrome de estresse respiratório agudo, com pressão capilar pulmo- nar normal ou baixa, com intensa diminuição da oncótica plasmática e possível comprometi- mento da extração de oxigênio. As anormalidades da coagulação têm parti- cipação duvidosa na etiologia e fisiopatologia da pré-eclâmpsia. A diminuição do número de plaquetas e dos níveis de antitrombina III po- dem preceder a expressão clínica da doença. Há também algumas sugestões de que elevações súbitas nos níveis de ferro sérico ou carboxie- moglobina circulantes possam ajudar na dife- renciação entre pré-eclâmpsia e outras formas de hipertensão na gravidez. Atallah e col. verificaram em estudo pros- pectivo coorte de grávidas hipertensas crônicas, em São Paulo, que cerca de 50% das gestações apresentaram pelo menos uma grande compli- cação materno-fetal atribuível à hipertensão ar- terial, e que essas complicações eram quatro a seis vezes mais freqüentes naquelas pacientes que apresentavam entre a 24~ e 28~ semanas de gestação espasmos arteriolares e/ou cruzamen- to patológico à fundoscopia ocular. A fundocospia ocular alterada tem valor preditivo positivo de 65% para o desenvolvimen- to de complicações matemo-fetais atribuíveis a hipertensão arterial crônica; por outro lado, pa- cientes com ausência de espasmos ou cruzamen- tos patológicos têm 82% de probabilidade de evoluírem sem as complicações atribuíveis à hi- pertensão arterial (ou seja, pré-eclâmpsia, cri- se hipertensiva, prematuridades, mortalidade pe- rinatal, descolamento prematuro de placenta). c
  6. 6. As asserções mencionadas permitem con- cluir que a pré-eclâmpsia é na realidade uma doença multissistêmica, sendo a hipertensão apenas uma de suas manifestações. Observam- se lesões em vários órgãos, incluindo cérebro, fígado e coração. Há também diminuição na perfusão placentária, o que responde, em parte, pela maior incidência de retardo de crescimento intra-uterino e de perda fetal. A restrição ao flu- xo placentário provavelmente se deve ao estrei- tamento dos vasos deciduais, por uma lesão es- pecífica chamada "aterose". Na gravidez nor- mal, as artérias espiraladas (ramos da artéria uterina) são invadidas pelo trofoblasto, o qual destrói sua musculatura, transformando-as em um conduto praticamente sem resistência. Este processo se completa em tomo da 20~ a 22~ se- mana de gestação. Alguns autores admitem que uma falha nesta seqüência fisiológica, com pos- terior defeito da placentação, exerça um papel fundamental na etiologia da pré-eclâmpsia. PROPEDÊUTICA AVALIAÇÃOCLíNICA DA HIPERTENSÃO ANTES DA GESTAÇÃO Mulheres hipertensas que desejam engravi- dar deveriam se submeter a uma avaliação es- pecífica antes da concepção. A possibilidade de hipertensão secundária deve ser cuidadosamen- te investigada, porque pacientes com feocrorno- citoma e coarctação da aorta têm maiores com- plicações durante a gravidez e a aferição da PA nos quatro membros é indispensável. Deve-se também suspender drogas anti-hipertensivas, cujo uso não seja recomendado durante a gravi- dez, especialmente inibidores da enzima conver- sora da angiotensina. Em mulheres mais idosas, ou naquelas com hipertensão de longa data, um eletrocardiograma basal deve ser realizado. O aconselhamento é um importante aspecto da avaliação preconcepcional de mulheres hi- pertensas. Devem também ser alertadas sobre o maior risco de desenvolver pré-eclârnpsia supe- rajuntada, e as possíveis complicações, se con- dições como doença renal, diabetes ou doença do colágeno estiverem presentes. Em pacientes com doença renal primária e hipertensão arteri- al simultânea, além da aumentada morbidade e mortalidade perinatal, há possibilidade de que a função renal materna deteriore como resultado da gravidez. AVALIAÇÃO CLíNICA DA HIPERTENSÃO DURANTE A GESTAÇÃO Hipertensão Precoce (Antes da 20~Semana de Gestação) A maioria das mulheres com hipertensão diagnosticada antes da 20~ semana de gestação tem hipertensão crônica, e o diagnóstico é hi- pertensão primária (essencial) na maioria das vezes. Algumas já se apresentam tendo sido ava- liadas para hipertensão secundária antes da gra- videz. Outras, sequer sabem ser hipertensas. A possibilidade de hipertensão secundária deve ser considerada, principalmente se a hipertensão é moderada ou grave. Desde que feocromocitoma está associado com alta mortalidade materna quando não diagnosticado, sua presença deve ser avaliada, mesmo se a suspeição clínica for mínima. Doença renal, colagenose, aldosteronis- mo primário e feocromocitoma podem ser de- tectados com exames de sangue e urina. Hiper- tensão renovascular e síndrome de Cushing di- ficilmente são diagnosticadas durante a gravi- dez e, na maioria das vezes, são investigadas apenas após o parto. A avaliação basal da função renal e do nú- mero de plaquetas deve ser realizada precoce- mente no curso da gravidez, para que possa ser comparada com valores obtidos em fases poste- riores da gestação e ajudar a determinar se ele- vações da pressão arterial no terceiro trimestre representam o aumento fisiológico esperado ou início de um quadro de pré-eclâmpsia. Pacientes hipertensas quando grávidas de- vem ser seguidas no mínimo semanalmente após a 30~ semana. Na maioria delas, a pressão arte- rial diminuirá no segundo trimestre, devido a vasodilatação fisiológica da gravidez, e uma re- dução na dose ou suspensão da medicação anti- hipertensiva pode ser necessária. Estas mulhe- res têm maior risco de desenvolverem pré- eclâmpsia superajuntada. Embora seja difícil predizer quem desenvolverá pré-eclâmpsia, a ausência de redução da pressão arterial no se- gundo trimestre é um mau sinal prognóstico. 187
  7. 7. .. Quando o controle pressórico é difícil e o feto é viável, a realização do parto é a melhor condu- ta, tanto para a mãe quanto para o feto. Consi- deramos feto viável aquele capaz de sobreviver no berçário do hospital em que se trata a paci- ente. No nosso meio, fetos de gestantes hiper- tensas com mais de 1.500g têm grandes proba- bilidades de sobreviver. Hipertensão Tardia (Após a 20~Semana de Gestação) Quando a hipertensão surge após a 20~ se- mana de gravidez, o diagnóstico pode ser pré- eclâmpsia, hipertensão transitória ou hiper- tensão crônica, com ou sem pré-eclâmpsia su- perajuntada. Em mulheres com hipertensão crônica leve, a hipertensão pode não ser ob- servada até o terceiro trimestre, quando a pres- são arterial recupera os níveis pré-gestacio- nais. A hipertensão transitória e a hiperten- são crônica não complicada são situações relativamente benignas, em contraste com pré- eclâmpsia ou hipertensão crônica com pré- eclâmpsia superajuntada, que são entidades potencialmente graves. Alguns exames labo- ratoriais são úteis em estabelecer o diagnósti- co correto, e a Tabela 17.1 sumariza algumas recomendações para a avaliação de mulheres grávidas com hipertensão diagnosticada na se- gunda metade da gestação. Certas anormalidades laboratoriais estão relacionadas com a intensidade do quadro. A síndrome HELLP designa uma constelação de anormalidades laboratoriais indicativas de gra- vidade e, quando presente, a interrupção da ges- tação é desejável. É importante saber, entretan- to, que estas alterações podem estar presentes a despeito de modestas cifras hipertensivas. Tabela 17.1 Exames Complementares de Mulheres que Desenvolvem Hipertensão após a 20! Semana de Gestação Fundoscopia ocular Hemoglobina e hematócrito Contagem de plaquetas Exame Sumário de urina (tipol) Creatinina sé rico Ácido úrico sé rico Transaminases Desidrogenase lática Albumina sé rica 188 Uma vez estabelecido o diagnóstico de pré- eclâmpsia, a paciente deve ser hospitalizada para monitorização das condições maternas e fetais. Se o diagnóstico for incerto, é também mais seguro internar a paciente, permitindo que as alterações clínicas e laboratoriais possam ser apreciadas an- tes de as condições clínicas deteriorarem. A VALIAÇÃO CLÍNICA DA HIPERTENSÃO PÓS-PARTO Embora a interrupção da gravidez seja con- siderada a única forma de "cura efeti va" da pré- eclâmpsia, a pressão arterial pode não se nor- malizar por dias a semanas após o parto. Em geral, quanto mais intensa e duradoura a hiper- tensão antes do parto, mais tardiamente se dará a normalização. Em alguns casos, a pressão ar- terial pode ser mesmo mais alta na primeira se- mana do puerpério do que no período anterior ao parto. De igual modo, certas anormalidades laboratoriais podem demorar vários dias para reverterem, e tem sido observado que em algu- mas pacientes com síndrome HELLP o número de plaquetas continua a diminuir nos primeiros dois dias após o parto, para então recuperar-se progressivamente. Embora raramente, a pré- eclâmpsia pode se desenvolver no puerpério imediato ou mesmo ser diagnosticada durante o parto. Se a hipertensão persistir além de seis semanas após o parto, um diagnóstico de hiper- tensão crônica se impõe. Como muitas mulhe- res com hipertensão crônica têm pressão arteri- al mais baixa durante a gravidez, a hipertensão parece piorar após a gestação. TRATAMENTO DE PACIENTES GRÁVIDAS COM HIPERTENSÃO PRÉ-ECLÂMPSIA o tratamento definitivo da pré-eclâmpsia consiste na interrupção da gravidez e prevenção das complicações maternas. A abordagem tera- pêutica inclui hospitalização com repouso no leito, controle da pressão arterial, profilaxia da convulsão (quando sinais de eclâmpsia iminen- te estão presentes) e o apropriado término da gestação. A intervenção terapêutica é paliativa
  8. 8. e não parece alterar a fisiopatologia da pré- eclâmpsia. Quando muito, pode retardar sua progressão. Se já houver maturidade pulmonar feta a gravidez deve ser interrompida, uma vez que a pré-eclâmpsia é completamente reversível e começa a desaparecer com o parto. As dificul- dades aumentam quando a pré-eclâmpsia se de- senvolve antes da maturidade fetal, situação em que é difícil decidir a época adequada do parto. Se o feto for muito prematuro « 30 semanas), a pressão arterial for apenas moderadamente ele- vada e não houver outros sinais de gravidade materna, então pode-se tentar retardar o parto. Deve-se ter em mente, entretanto, que a pré- eclâmpsia não remite espontaneamente e, na maioria dos casos, a doença piora com o tempo. Assim, a monitorização e a vigilância materno- fetal diária são mandatórias. Independentemen- te da idade gestacional, a interrupção da gesta- ção deve ser considerada na vigência de estresse fetal (incluindo crescimento intra-uterino retar- dado), ou sinais de risco matemo, como hiper- tensão grave não controlada, hemólise, eleva- ção de enzimas hepáticas e plaquetopenia (sín- drome HELLP), evidência de deterioração da função renal, distúrbios visuais, dor epigástrica e hiper-reflexia. O uso de medicação anti-hipertensiva na pré- eclâmpsia é controverso, devido a constatação de que o fluxo sangüíneo uteroplacentário está diminuído, e o impacto da diminuição da pres- são arterial sobre a perfusão placentária não é bem conhecido. Uma vez que a redução da pres- são arterial não interfere na fisiopatologia da pré- eclâmpsia, o tratamento anti-hipertensivo deve- ria ser prescrito visando apenas a proteção ma- terna. Há considerável desacordo com relação aos níveis de pressão arterial que devem indicar o início do tratamento, mas em geral se inicia a terapêutica anti-hipertensiva quando a pressão arterial diastólica é igualou maior que 105mmHg (fase V de Korotkoff). Redução ex- cessiva da pressão arterial deve ser evitada, para não comprometer o fluxo sangüíneo uteropla- centário e, assim, predispor ao descolamento pre- maturo da placenta. Quando o parto é iminente, agentes paren- terais são práticos e efetivos. A droga de pri- meira escolha ainda é hidralazina intravenosa, administrada como um "bolo" inicial de 5mg. Doses subseqüentes são ditadas pela resposta original e usadas a intervalos de 60 minutos. Se um total de 20mg é administrado sem resposta terapêutica satisfatória, outros agentes devem ser considerados. A hidralazina tem sido usada por muitos anos, mas a disponibilidade da pre- paração parenteral pode vir a ser restrita proxi- mamente. Assim, embora a experiência com ou- tros agentes seja escassa, toma-se necessário tratar outros pacientes com estas medicações. Labetolol intravenoso tem sido usado com su- cesso na gravidez em países onde esta droga é disponível, iniciando-se com doses de 10mg que são repetidas a cada 20 minutos, de acordo com a resposta. Entretanto, a administração endove- nosa de labetolol não tem vantagens óbvias so- bre a hidralazina. A administração oral de blo- queadores de canais de cálcio tem sido utilizada na pré-eclâmpsia, e embora existam atrativos nesta opção, tais como a eficácia anti-hiperten- siva, a facilidade da administracão e o rápido início de ação, a experiência na gravidez ainda é limitada. Atallah e cal. realizaram um estudo controlado, duplo-cego, em gestantes após a 30~ semana, onde compararam o efeito da hidrala- zina (5,Omg - administração endovenosa) com nifedipina (5,Omg - administração oral). As pacientes apresentavam níveis de pressão arte- rial diastólica superiores a 11OmmHg após uma hora de repouso em decúbito lateral esquerdo. Simultaneamente foi realizada cardiotocografia de controle antes e após o uso das drogas. Os autores concluíram que as duas drogas têm efi- cácias semelhantes (90% dos casos), sendo que o efeito máximo sobre os níveis pressóricos ocor- reu entre 30 - 40 minutos após a administra- ção de ambas as drogas, sugerindo que a medi- cação, quer seja hidralazina ou nifedipina, não deve ser repetida em intervalo inferior a uma hora. Os raros efeitos indesejáveis sobre a cardio- tocografia ocorreram quando a diastólica caiu abaixo de 90mmHg, porém o quadro se norma- lizou com administração de soro fisiológico em volumes de 200 a 300m!. Como a hidralazina nem sempre está dis- ponível no mercado brasileiro, a nifedipina em dose reduzida 5mg (diluição de 10mg em água destilada e administrando 50% do volume) cons- titui uma boa opção para o tratamento da crise hipertensiva na gestação. Uma outra preocupa- ção a respeito destes agentes é relacionada ao uso concomitante de sulfato de magnésio, que freqüentemente é utilizado para prevenir con- 189
  9. 9. vulsões. o magnésio pode potencializar os efei- tos dos bloqueadores de canais de cálcio e cau- sar queda súbita e intensa da pressão arteri- al. O uso de diuréticos não é recomendado na pré-eclârnpsia, exceto em raros casos de ede- ma pulmonar ou para potencialização da ação de hipotensores. Quando a decisão for contemporizar, um agente oral é preferível. Deve-se ter em mente que a terapêutica anti-hipertensiva visa, princi- palmente, o benefício materno. As vantagens para o feto são que o adequado controle da pressão arterial pode permitir continuidade da gravidez até um ponto onde haja maior matu- ridade fetal. Metildopa é considerada por muitos como a melhor opção, face a ampla experiência com esta droga na literatura. Se ela não é tolerada, o uso de beta-bloqueadores, alfa e beta-bloqueadores, bloqueadores dos ca- nais de cálcio e hidralazina são boas opções aditivas ou alternativas. A descoberta de um meio de prevenir pré- eclâmpsia revolucionaria o acompanhamento pré-natal e salvaria vidas maternas e fetais, prin- cipalmente em países subdesenvolvidos onde as conseqüências da pré-eclâmpsia são devastado- ras. No passado, a restrição dietética de sal e a administração profilática de diuréticos foram utilizadas com esta finalidade. Entretanto, não há evidências consistentes de que a limitação de sódio dietético modifica a incidência ou intensi- dade de pré-eclâmpsia e as orientações nutricio- nais atuais para gestantes recomendam adequa- do conteúdo de sal. Uma meta-análise de estu- dos randomizados de mais de 7.000 mulheres encontrou incidência semelhante de pré-eclâmp- sia entre pacientes que receberam diurético pro- filático e placebo. Duas novas tentativas de prevenir a pré-eclâmpsia incluem o uso de bai- xa dose de aspirina® (60 a 100mg/dia, come- çando na 12~ semana de gestação) e a suple- mentação dietética com cálcio (aproximadamen- te 2g/dia) durante a gravidez. A premissa para o benefício da aspirina® é que, nestas doses, a aspirina® inibiria a produção de tromboxane mais do que a de prostaciclina, mantendo ou res- tabelecendo a predominância funcional da pros- taciclina, uma prostaglandina vasodilatadora. A despeito de favorável meta-análise dos primei- ros trabalhos, com pequeno número de casos publicados, a conclusão recente de vários estu- dos com grandes amostragens, entre eles um 190 estudo envolvendo 9.600 pacientes, não confir- ma estes resultados, não sendo possível identifi- car com certeza quais pacientes poderiam even- tualmente se beneficiar com o uso da aspirina® na gestação. A estratégia da suplementação de cálcio é baseada na observação de que pacien- tes pré-eclâmpticas são hipocalciúricas. A hi- pótese de que baixa ingesta de cálcio na dieta está associada com hipertensão em geral per- manece controversa. Estão em curso vários es- tudos controlados testando esta hipótese em pa- cientes pré-eclâmpticas e os resultados deverão tomar-se conhecidos em breve. HIPERTENSÃO CRÔNICA A grande maioria das pacientes com hi- pertensão crônica na gravidez apresenta dis- creta ou moderada elevação da pressão arte- rial e os riscos de complicações vasculares decorrentes de hipertensão durante a gravi- dez podem ser preditos pela fundoscopia ocu- lar. Devido à vasodilatação fisiológica da gra- videz, em muitas mulheres grávidas a medi- cação anti-hipertensiva pode ser reduzida e em alguns casos retirada, desde que as mes- mas sejam cuidadosamente acompanhadas. Pacientes com hipertensão crônica têm maior chance de desenvolver pré-eclârnpsia, havendo aumento da morbidade e da mortali- dade perinatal. Até o momento, não há evi- dências de que a terapêutica anti-hipertensi- va reduza a incidência de pré-eclârnpsia su- perajuntada; portanto, nenhuma medicação deveria ser prescrita para esta finalidade. No que diz respeito ao bem-estar fetal, existe controvérsia sobre o benefício da redução da pressão arterial com medicação. Redução ex- cessiva da pressão arterial deve ser evitada. Se a pressão diastólica no primeiro trimestre estiver entre 90 e 100mmHg, é razoável aguar- dar a queda fisiológica da pressão arterial no segundo trimestre, antes da utilização de anti- hipertensivos. Se a pressão diastólica é infe- rior a 90mmHg em uma paciente já com me- dicação no início da gravidez, então uma re- dução na dose da medicação pode ser tenta- da. A maioria dos trabalhos inicia o tratamen- to quando os níveis de pressão arterial dias- tólica estão repetidamente maiores do que 100mmHg.
  10. 10. Tratamento Não-Farmacológico Durante a gravidez a abordagem não-far- macológica da hipertensão arterial, embora dis- cutível, consiste na restrição genérica das ativi- dades. Atallah e col. demonstraram que a pas- sagem do decúbito dorsal para a lateral esquer- da não só aumentava em cerca de 100% o fluxo plasmático renal e a excreção do sódio, como também levava à diminuição significativa da pressão arterial e da resistência periférica. Por- tanto, o repouso diário no decúbito lateral es- querdo, por cerca de duas horas, constitui-se em importante terapêutica não-farrnacológica na grávida hipertensa. Estratégias como perda de peso e exercícios não são recomendadas duran- te a gravidez, mas se uma mulher é obesa e está planejando uma gravidez, redução de peso an- tes da gravidez é desejável. Restrição de sódio é controversa, entendemos ser recomendada para mulheres que tenham se beneficiado desta me- dida antes da gravidez. Convém lembrar que a gestação normal requer cerca de Ig de NaCI por dia e que habitualmente as gestantes ingerem mais de 15 gramas por dia. Portanto, o bom sen- so deve ditar o que seja restrição sadia na gesta- ção. Desde que a supervisão médica seja estrei- ta, a monitorização da pressão arterial em casa pode ajudar para seu efetivo controle. Terapêutica Anti-Hipertensiva Se a decisão é feita para diminuir a pressão arterial com medicação anti-hipertensiva, é ne- cessário considerar tanto sua eficácia anti-hi- pertensiva quanto seus efeitos sobre o feto. No- vamente, a droga mais amplamente utilizada na gravidez é a metildopa. Se a resposta à meti ldo- pa não for satisfatória, diuréticos em pequenas doses, como clortalidona 25mg em dias alterna- dos, podem inibir a pseudotolerância e aumen- tar a eficácia da droga. Caso não funcione, alfa- e betabloqueadores podem ser eficazes duran- te a gravidez. Alguns preferem o uso da me- tildopa no primeiro trimestre, uma vez que o uso de betabloqueadores no início da gravidez está associado com retardo de crescimento in- tra-uterino. Bloqueadores de canais de cálcio ainda não foram estudados suficientemente para serem recomendados como agentes de primeira linha. Entretanto, a experiência clínica crescen- te tem levado alguns a usá-I os como drogas de segunda linha, em adição à metildopa ou betabloqueadores. Embora os diuréticos não sejam recomen- dados em mulheres com pré-eclârnpsia, se uma mulher grávida com hipertensão crônica vem sendo tratada satisfatoriamente com estes agen- tes antes da gravidez, não é necessário suspen- dê-los, embora possa ser possível a redução da dose. Os inibidores da ECA devem ser evitados durante a gravidez. Embora não tenham sido ob- servados efeitos teratogênicos em seres huma- nos, o uso desses agentes, no segundo e terceiro trimestres, tem sido associado com insuficiên- cia renal aguda dos neonatos e existem descri- ções de perdas de prenhez em coelhos e ovelhas. Poucas informações são disponíveis a res- peito dos efeitos da ingestão materna de drogas anti-hipertensivas sobre o aleitamento. Deve ser assumido que a maioria dos agentes será detec- tada no leite matemo, embora não sejam conhe- cidos seus efeitos sobre o recém-nascido. Se a pressão arterial está apenas discretamente ele- vada, pode ser possível retirar a medicação por alguns meses. Se a hipertensão for mais grave, a medicação deve ser mantida, mas se múltiplos agentes forem necessários o aleitamento mater- no não é recomendado. BIBLIOGRAFIA I. Atallah AN. Estudo prospectivo cohort de grávidas hiperten- sas crônicas. Avaliação da utilidade do exame do fundo de olho como preditivo de complicações maternas e fetais. Tese de Li- vre-Docência em Clínica Médica. Escola Paulista de Medici- na. São Paulo, 1990. 2. Atallah AN et ai. Estudo controlado da hidralazina e da nifedi- pina nas crises hipertensi vas na gestação. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 12: 1014, 1989. 3. Atallah AN, Delascio D et aI. Renal kallikrein and sodium excretion in normal and preeclamptica pregnancies. Clinical and Experimental Hipertension, 1:2, 1982. 4. Atallah AN et ai. Estudos de parâmetros hemodinâmicos e hor- monais, de função renal e de excreção da calicreína urinária em gestantes normais e toxêrnicas nos decúbitos dorsal e late- ral esquerdo. Tese de Doutorado em Nefrologia. EPM,ln: Te- mas de Obstetrícia. Ed. Delascio D e Guariento A. Editora Savier S/A, 1989. 5. CLASP: a randomized trial oflow-dose aspirin for the preven- tion and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant wo- men. Lancet 343:619-629,1994 6. Collins R, Yusuf S, Peto R. Overview of randomized trials of diuretics in pregnancy. Br. Med. J 290: 17-23, 1985. 7. Fischer KA, Luger A, Spargo BH, Lindheimer MD. Hyperten- sion in pregnancy: clinical-pathological correlations and re- mote prognosis. Medicine 60:267-276, 1981. 8. Friedam DF. Pathophysiology of pre-eclampsia. Clin. Perina- tol. 18(4):661-682, 1991. 191
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