Carcinoma hepatocelular

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Carcinoma hepatocelular

  1. 1. PROTOCOLOCARCINOMA HEPATOCELULARGRUPO DE CÂNCER DE FÍGADO DEBOTUCATUHC – FMB - UNESP
  2. 2. ÍNDICE1. INTRODUÇÃO................................................................................................. 32. DIAGNÓSTICO................................................................................................ 42.1.ESTUDO BASAL DO PACIENTE .......................................................... 42.2.ALFA – FETOPROTEÍNA ........................................................................ 42.3.ULTRA-SONOGRAFIA ........................................................................... 42.4.TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ............................................... 52.5.RESSONÂNCIA MAGNÉTICA................................................................ 52.6.ARTERIOGRAFIA HEPÁTICA............................................................... 62.7.CITOLOGIA E/OU HISTOLOGIA........................................................... 63. TRATAMENTO ................................................................................................ 73.1.RESSECÇÃO CIRÚRGICA ........................................................................ 83.2.TRANSPLANTE HEPÁTICO ..................................................................... 83.3.TRATAMENTO PERCUTÂNEO ............................................................... 83.4.QUIMIO-EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL ................................................... 93.5.QUIMIO-EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL + ALCOOLIZAÇÃO ............. 103.6.TRATAMENTO CLÍNICO DE SUPORTE ................................................ 103.7.AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA ....................................... 104. ANEXOS .............................................................................................................. 12
  3. 3. 1. INTRODUÇÃOO carcinoma hepatocelular (CHC) é o tumor primário mais freqüente no fígado afetando,principalmente, os portadores de cirrose hepática (CH). Seu prognóstico e possibilidadesterapêuticas dependem do estádio evolutivo em que se encontra no momento do diagnóstico.Assim, unicamente podem-se aplicar opções terapêuticas com finalidade curativa (ressecção,transplante de fígado ou tratamento percutâneo) quando se trata de tumores precoces. No entanto,antes de aplicar o tratamento deve-se obter um diagnóstico de certeza do tumor, além de realizarestudo da extensão tumoral, aspectos que constituem uma das principais dificuldades nacondução clínica dos pacientes com suspeita de CHC.Desta forma, como o CHC encontra-se preferencialmente sobre fígado com CH e,excepcionalmente, em portadores de hepatites crônicas, se considera que os pacientes com cirrosedevam ser seguidos periodicamente com o objetivo de sua detecção precoce para, então, aplicartratamento eficaz.O aumento do número de pacientes portadores de CHC no ambulatório geral de fígado, ocrescente avanço no diagnóstico e tratamento desta neoplasia, o interesse dos membros do Grupode Fígado dos Departamentos de Clínica Médica, Cirurgia, Imagem e Patologia, por estarmos emHospital Terciário e de referência para doenças hepáticas, além de possuirmos capacidade técnicae humana para acompanhamento destes pacientes, inclusive com a realização de transplante defígado (Tx) justificaram a abertura, em 2005, do Ambulatório de Nódulos Hepáticos. Sendoassim, a Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica, em conjunto comas Disciplinas de Cirurgia do Aparelho Digestivo e de Radiologia da Faculdade de Medicina deBotucatu da UNESP vêm apresentar protocolo para acompanhamento dos pacientes portadoresde lesões focais hepáticas.Este Ambulatório tem como objetivo principal a avaliação de pacientes com suspeita oudiagnóstico confirmado de CHC. Nos casos suspeitos serão realizados exames complementares(radiológicos e/ou cito-histológico) para a confirmação ou exclusão da neoplasia. Nos casosconfirmados será utilizada terapêutica específica para cada estádio tumoral. Os pacientes desseambulatório serão incluídos em casuística assistencial e de pesquisa após consentimentoinformado.Desde o início das atividades do Grupo, alguns estudos científicos já foram publicadosem revistas especializadas, como também apresentação de estudos em congressos daespecialidade.
  4. 4. Abaixo será exposta a dinâmica a ser seguida para os pacientes encaminhados aoAmbulatório de Nódulos Hepáticos com o intuito de padronizar todos os passos desde odiagnóstico e estadiamento até o tratamento. Os protocolos de estudos serão apresentados emseparado.2. DIAGNÓSTICOA detecção precoce do CHC é de primordial importância para a opção de tratamentocurativo. Assim, todo paciente portador de CH deverá ser seguido semestralmente com arealização de ultra-sonografia e medida dos valores séricos de alfa fetoproteína (AFP). A partirdo momento da suspeita de CHC, o paciente deverá ser encaminhado ao Ambulatório de NódulosHepáticos para confirmação diagnóstica e orientação terapêutica (ANEXOS).2.1.ESTUDO BASAL DO PACIENTETodos os pacientes encaminhados ao Ambulatório de Nódulos Hepáticos deverão ter osseguintes dados:Anamnese e exame físico completosAST, ALT, FA, GGT, BT/BD, albuminaAlfa-1 Fetoproteína (AFP)Hemograma, INR, U/C, Na/K, glicemia, colesterol, triglicérides, função renalFerro, ferritina, UIBCSorologia viral: VHB, VHC e HIVUS de abdome2.2.ALFA-1 FETOPROTEÍNAA AFP é o marcador tumoral mais utilizado no screening de CHC em todo pacientecirrótico. No entanto, devido a sua baixa especificidade e sensibilidade para tumores de pequenotamanho, menos de 10% dos pacientes com tumores < 5 cm apresentam níveis séricos de AFP >100 ng/ml, fato que o torna de pouca utilidade para o diagnóstico precoce do CHC. Níveis séricos> 350 ng/ml de AFP serão considerados diagnósticos de CHC em paciente cirrótico com lesãofocal hepática.Apesar de não atingir níveis diagnósticos, níveis séricos de AFP em elevação fazemsuspeitar da presença de CHC. Nestes casos, deverá ser solicitada CT helicoidal para afastar apresença de CHC. Caso não evidenciado, a ultra-sonografia e a medida sérica da AFP deverão serrealizadas a cada três meses.
  5. 5. 2.3.ULTRA-SONOGRAFIA (US)A US é o exame de escolha para screening de CHC em todo paciente cirrótico.Habitualmente, os CHC de pequeno tamanho (< 2 cm) são hipoecogênicos, mas podem serhiperecogêncios ou heterogêneos à medida que aumentam de tamanho. Lesão menor que 10 mmdeverá ser seguida com nova US dentro de 2-3 meses para observar crescimento tumoral. Casoseja maior que 10 mm, deverá ser realizada Tomografia Computadorizada Helicoidal (TC) e/ouRessonância Magnética (RM) e/ou Arteriografia Hepática (AH).A US será realizada em tempo real conforme protocolo do grupo de ultra-sonografia.Serão obtidas imagem ultra-sonográficas convencionais e de fluxo (Doppler) avaliando:tamanho, número, localização, ecogenicidade e vascularização de cada nódulo, presença decápsula peri-tumoral, permeabilidade portal, metástases regionais ou a distância.2.4.TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)A TC deverá ser realizada após identificação de lesão suspeita pela US ou quando existiraumento progressivo dos níveis séricos de AFP sem que seja visualizada lesão focal à US.Deverá ser realizada em equipamento com capacidade de realização de técnica helicoidal e comquatro fases de contraste (basal, arterial, portal e de equilíbrio). A TC servirá não somente paraconfirmação diagnóstica, mas também para estadiamento tumoral. O CHC caracteriza-se pelahiperdensidade da lesão na fase arterial do contraste.Será adotado protocolo vigente do serviço de TC. A densidade da lesão focal serácomparada em relação ao parênquima hepático não tumoral nas quatro fases do estudo. Ostumores serão divididos em hipo, iso e hiperdenso com respeito ao fígado não neoplásico emcada fase da exploração. Os parâmetros a avaliar serão: tamanho, número, localização, densidadee presença de cápsula peri-tumoral, permeabilidade portal, metástases regionais ou a distância.2.5.RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)Caso a TC não seja capaz de confirmar lesão visualizada pela US, deverá ser indicada aRM. Nos pacientes com insuficiência renal poderá ser realizada a RM em substituição à TC.Imagem hiperintensa em T2 e com captação de contraste para-magnético na fase arterial ésugestiva de CHC. A RM também servirá para estadiamento tumoral.
  6. 6. Na RM serão obtidas seqüências conforme protocolo do serviço de RM. A intensidade desinal da lesão focal será comparada em relação à do fígado não tumoral nas diferentes fases doestudo, sendo divididas em hipo, iso e hiperintensos. Os parâmetros a serem avaliados serão:tamanho, número, localização, intensidade de sinal do nódulo, degeneração gordurosaintratumoral e cápsula peritumoral, permeabilidade da veia porta, presença de metástase regionalou à distancia.2.6.ARTERIOGRAFIA HEPÁTICA (AH)A AH será realizada caso a CT e a RM não sejam capazes de confirmar a lesãovisualizada pela US. Também estará indicada nos pacientes com indicação de tratamento comquimio-embolização arterial. Num mesmo momento poderá ser feito o diagnóstico, estadiamentoe tratamento do CHC.A arteriografia hepática será realizada mediante técnica percutânea com catéter de 6 F,com cateterização seletiva da arteria hepática comum. Serão, também, adquiridas imagem dotronco celíaco e artéria mesentérica superior para realização de portografia. Será utilizadocontraste iodado não iônico, obtendo imagens a cada segundo durante quarenta segundos. Com oestudo das fases arteriais e venosas serão avaliados: tamanho, número e localização dos nódulos,presença de fístula artério-venosa e permeabilidade portal.2.7.CITOLOGIA E/OU HISTOLOGIATodo paciente cirrótico com nódulo hepático < 5 cm suspeito de CHC, caso não apresentecontra-indicação, poderá ser submetido a punção aspirativa (agulha 22G) e/ou biópsia do nódulo(agulha 16 ou 18G) para a confirmação diagnóstica, principalmente se for passível de tratamentoradical (transplante hepático, ressecção ou alcoolização). Biópsia do fígado não tumoral tambémdeverá ser realizada.A confirmação cito-histológica poderá ser prescindida quando o paciente com cirroseapresentar lesão focal hepática compatível com CHC em duas das quatro técnicas diagnósticaanteriormente expostas e que seja > 5 cm. Caso a lesão seja < 2 cm, desde que os níveis séricosde AFP estejam em níveis não diagnósticos (< 350 mg/dl), a confirmação por citologia e/ouhistologia poderá ser realizada desde que em algum exame dinâmico de imagem não caracteriza-se a lesão hipervascular. Também, nas lesões > 2 cm e < 5 cm, a presença de hipervascularizaçãoarterial pelas técnicas de imagem será interpretada como diagnóstico de CHC.
  7. 7. No paciente cirrótico, também será considerado diagnóstico de CHC a presença de lesãofocal hepática compatível com CHC em uma das técnicas de imagem e níveis séricos de AFP >350 mg/dl.A PAAF e Bx do nódulo e do fígado não tumoral deverá ser realizada sob visão ultra-sonográfica, com anestesia local. Manter acessível ampolas de Atropina, 0,25 mg paraadministração intra-venosa nos casos de reação vagal durante o procedimento. O paciente deverápermanecer em repouso no leito por 4 horas com medidas de PA e pulso a cada hora.Deverá ser feito esfregaço do material colhido por agulha fina e fixado em álcool. Osfragmentos hepáticos colhidos por agulha de corte deverão ser imersos em formol e enviados àpatologia.Com o objetivo de sistematizar a aquisição de dados serão registrados os seguintesparâmetros para cada uma das técnicas (ANEXOS):Número de nódulos hepáticos suspeitos de CHCLocalizaçãoDiâmetro máximo do nódulo maior ou da área tumoralPresença de cápsula peritumoralNecrose tumoralCaracterísticas da vascularização tumoralPresença e localização de trombose portalA partir do momento do diagnóstico, o CHC deverá ser estadiado conforme asclassificações de OKUDA, BCLC, TNM, CLIP, CUPI e Francesa (ANEXOS). Além disto,deverá ser feita classificação funcional hepática pela classificação de CHILD-PUGH e do statusfuncional da saúde do paciente pelo Performance Status Test (PST) (ANEXOS). Estasclassificações terão intuito prognóstico e terapêutico.3. TRATAMENTOO tratamento do CHC está na dependência do estádio tumoral no momento dodiagnóstico. Pacientes com tumores em estádios avançados não se beneficiam com a melhora dasobrevida ou melhora da qualidade de vida utilizando as terapêuticas atualmente dispostas. Ostumores de pequeno tamanho (< 5 cm) e restritos ao fígado são os passíveis de tratamento comintuito curativo. Como os pacientes portadores de CHC precoce são, na sua maioria,
  8. 8. assintomáticos, o screening com US e AFP é de primordial importância para o diagnóstico emfase na qual ainda se pode oferecer tratamento com melhora da sobrevida do paciente. Comorelatado anteriormente, após a suspeita diagnóstica deverá ser feita a confirmação com métodosde imagens complementares e/ou exame cito-histológico da lesão focal hepática.Os tratamentos considerados radicais ou curativos são a ressecção, o transplante defígado e o tratamento percutâneo (alcoolização, RF, etc.). Teceremos comentários sobre cadauma das técnicas terapêuticas, expondo as indicações e contra-indicações de cada procedimento.Posteriormente abordaremos a indicação e contra-indicação da embolização e quimio-embolização arterial.3.1.RESSECÇÃO CIRÚRGICAA ressecção cirúrgica será considerada a terapia de escolha para os portadores de CHC.No entanto, devido ao grau de disfunção hepática conseqüente à cirrose hepática menos de 5 %dos pacientes poderão beneficiar-se desta terapêutica. As indicações para a ressecção serão:Tumor único < 5 cm,Ausência de sinais de hipertensão portal (variz de esôfago, esplenomegalia ouplaquetopenia < 100.000 mm3)Bilirrubinas Totais < 2 mg/dlChild-Pugh AAusência de invasão vascular ou metástaseAusência de problemas técnicosNos pacientes não cirróticos e portadores de CHC ou da variante fibrolamelar, otamanho tumoral não constituirá contra-indicação à ressecção. Nestes casos, a trisegmentectomiaou a lobectomia serão permitidas. Caso não se possa ressecar, deverá ser avaliado o Tx(ANEXOS).3.2.TRANSPLANTE DE FÍGADOO transplante de fígado (Tx) será indicado quando haja algum impedimento para arealização da ressecção cirúrgica, principalmente após avaliação da função hepatocelular.Assim, serão consideradas indicações para o Tx:Tumor único < 5 cm ou três nódulos nenhum > 3 cm,Child-Pugh A, B ou CContra-indicação à ressecção cirúrgicaAusência de invasão vascular ou metástaseAusência de contra-indicações
  9. 9. Devido ao tempo prolongado em lista de Tx, deverá ser instituído tratamentocoadjuvante como tentativa de impedir a progressão tumoral. O tipo de terapêutica a ser adotada(alcoolização, RF e/ou embolização arterial) corresponderá às indicações para cada técnicaterapêutica. Deverá também ser debatida a possibilidade de transplante inter-vivos.3.3.TRATAMENTO PERCUTÂNEO (ALCOOLIZAÇÃO / RADIOFREQÜÊNCIA)O tratamento percutâneo mais utilizado é a alcoolização tumoral (PEI). Aradiofreqüência (RF) também poderá ser utilizada como alternativa, com as mesmas indicaçõesda alcoolização.Será indicado tratamento percutâneo após afastar a possibilidade de tratamentocirúrgico, seja ressecção ou Tx ou como terapia coadjuvante. As indicações serão:Tumor único < 3 cm ou até três nódulos nenhum > 3 cm,Contra-indicação ao tratamento cirúrgico (ressecção e Tx)Child-Pugh A ou BAusência de invasão vascular ou metástaseAusência de problemas técnicos (plaquetas < 40.000/mm3, INR > 1,7 ou ascitemoderada)Serão realizadas sessões diárias de injeção intra-tumoral de álcool absoluto estéril. Ovolume injetado em cada sessão será de, no máximo, 10 ml. O número de sessões dependerá dotamanho tumoral, girando em torno de 5 sessões. Não deverá ser utilizada sedação de rotina.Caso necessário utilizar Dormonid® IV, ½ ampola de 5 mg e doses adicionais de 1 mg.A RF será realizada em sessão única. O paciente deverá ser sedado com Dormonid®, ½ampola de 5mg, IV antes do procedimento. Fazer doses adicionais de 1 mg caso necessário.Devido à possibilidade de reação vagal durante o procedimento, ter disponívelAtropina® 0,25 mg para administração IV.Após o controle terapêutico, caso persista sinal de atividade neoplásica avaliada pelapresença de captação de contraste na TC ou hiperintensidade em T2 na RM, será indicada novasérie de 5 sessões para retratamento tumoral. A falha terapêutica somente será considerada após asegunda série de tratamento percutâneo.3.4.EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL COM (TACE) OU SEM (TAE) QUIMIOTERAPIAA quimio-embolização arterial (TACE), para pacientes com função hepática preservada etumores em estádio intermediário, é considerada terapia eficaz em melhorar a sobrevida dos
  10. 10. pacientes. Ademais, tem efeito anti-tumoral satisfatório, bem como tem a capacidade de manter aqualidade de vida dos pacientes, com diminuição do crescimento tumoral, menor incidência dedor e manutenção do Performance Status Test. As indicações da TACE serão:Tumor único > 3 cm ou multinodular,Contra-indicação ao tratamento cirúrgico (ressecção e Tx)Child-Pugh A ou BAusência de invasão vascular ou metástaseAusência de problemas técnicos (plaquetas < 50.000/mm3, INR > 1,7)Ausência de contra-indicação à doxorubicina (BT > 5, Leucócitos < 3.000,Ecocardiograma com FE < 50%)Ausência de insuficiência renal e doença ateromatosa difusaA presença de trombose portal ou fluxo hepato-fugal não deverá ser consideradacontra-indicação absoluta. Pacientes com boa reserva funcional hepática poderão, acritério do médico, ser submetido a TAE ou TACE.Inicialmente deverá ser realizada arteriografia diagnóstica para identificação eestadiamento do tumor. Identificada artéria nutrícia tumoral e confirmada patência da veia porta,bem como, fluxo hepatopetal será então cateterizada seletivamente a artéria que irriga o CHC.Para quimio-embolização será utilizada:Doxorubicina (Adriamicina) em dose dependente dos níveis séricos de bilirrubinas:• BT < 3,0 – 50 mg/m2• BT 3,0 a 5,0 – 25 mg/m2Cálculo da área corporal: Peso (Kg) + Altura (cm) – 60100O quimioterápico deverá ser mesclado com lipiodol 10 ml.Poderão ser utilizadas partículas de gel-foam (Spongostan®) ou de Ivalon® (700-1000)diluídas em contraste. A injeção de partículas embolizantes deverá ser suspensa no momento emque se constate parada de fluxo ou refluxo do material injetado.3.5.TAE OU TACE + ALCOOLIZAÇÃO ou RADIOFREQUENCIAA associação de técnicas terapêuticas também poderá ser utilizada nos seguintes casos:Tumor único > 3 cm e < 8 cm,Até três nódulos, algum > 3 cm e < 8 cmContra-indicação ao tratamento cirúrgico (ressecção e Tx)Child-Pugh A ou BAusência de invasão vascular ou metástaseAusência de trombose portal ou fluxo hepato-fugalAusência de problemas técnicos (plaquetas < 40.000/mm3, INR > 1,7 ou ascitemoderada)
  11. 11. Ausência de insuficiência renal e doença ateromatosa difusaAusência de contra-indicação à doxorubicina (BT > 5, Leucócitos < 3.000,Ecocardiograma com FE < 50%)A PEI ou a RF será realizada 30 dias após a TACE. Antes da alcoolização será realizadocontrole terapêutico com TC ou RM para identificar os locais de viabilidade tumoral com intuitode orientar a PEI ou a RF. Mesmo que os métodos de imagem de controle não evidenciemviabilidade tumoral, a PEI ou a RF deverá ser realizada como complementação terapêutica.3.6.TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICOOs pacientes portadores de CHC que não apresentem características tumorais passíveisdos tratamentos anteriormente expostos, e que são classificados segundo BCLC como estagiointermediário poderão ser submetidos a tratamento clínico com Sorafenibe.3.7.TRATAMENTO CLÍNICO DE SUPORTEOs pacientes portadores de CHC que não apresentem características tumorais passíveisdos tratamentos anteriormente expostos deverão ser submetidos a tratamento clínico de suporte,visando o controle das complicações da cirrose hepática e do CHC.3.8.AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA (PEI, TAE + PEI, TAE)A resposta terapêutica será baseada no tipo de tratamento efetuado.PEI/RF: Depois de 30 dias da última sessão terapêutica deverá ser realizada TC dinâmicaou RM (a mesma técnica utilizada para o diagnóstico). A resposta terapêutica vai depender damagnitude da necrose tumoral e será dividida em:Resposta completa: tumor necrosado sem evidências de captação de contraste.Falha terapêutica: persistência de captação de contraste.TACE OU TAE + PEI: A resposta ao tratamento será avaliada após 30 dias da últimasessão de alcoolização com TC dinâmica ou RM (a mesma técnica utilizada para o diagnóstico).Resposta completa: tumor necrosado sem evidências de captação de contraste
  12. 12. Resposta parcial: Necrose > 50% da área tumoralTumor estável: diminuição < 50% ou aumento < 25% da área tumoralProgressão tumoral: aumento > 25% da área tumoral ou aparição de novas lesõesTAE: A resposta ao tratamento será avaliada após três meses da embolização com TCdinâmica ou RM (a mesma técnica utilizada para o diagnóstico).Resposta completa: desaparecimento de qualquer sinal de neoplasiaResposta parcial: Necrose > 50% da área tumoralTumor estável: diminuição < 50% ou aumento de < 25% da área tumoralProgressão tumoral: aumento > 25% da área tumoral ou aparição de novas lesõesConcomitante à TC dinâmica ou RM, deverá ser realizada US-Doppler para verificar sinalde fluxo arterial e/ou venoso do nódulo tratado. A presença de fluxo sanguíneo dentro da lesãotratada, apesar de indicar presença de lesão viável, não prescindirá a realização da TC ou RMpara confirmação do achado ultra-sonográfico.
  13. 13. ANEXOS
  14. 14. Tabela 1 - CLASSIFICAÇÃO DE OKUDA(-) (+)TAMANHO TUMORAL < 50% DO FÍGADO > 50% DO FÍGADOASCITE AUSENTE PRESENTEALBUMINA SÉRICA > 3 g/dl < 3 g/dlBILIRRUBINA < 3 mg/dl > 3 mg/dlOKUDA I: Nenhum dos fatores positivosOKUDA II: 1 ou 2 fatores positivosOKUDA III: 3 ou 4 fatores positivosTabela 2 - CLASSIFICAÇÃO DO BCLC (Barcelona-Clínic Liver Cancer Group)Estádio PST Estádio OKUDA Hipertensão BT Child-PughTumoral PortalA A1 0 Único 1 NÃO NormalA2 0 Único 1 SIM NormalA3 0 Único 1 SIM AlteradaA4 0 3 < 3 cm 1-2 A – BB 0 > 5 cm 1-2 A – BMultinodularC 1-2 Invasão 1-2 A - BVascular e/ouMetástaseD 3-4 Qualquer 3 CEstádioPST: Performance Status TestBT: Bilirrubina total
  15. 15. Tabela 3 - CLASSIFICAÇÃO TNM PARA O CARCINOMA HEPATOCELULARClassificação DefiniçãoT1 Tumor solitário sem invasão vascularT2 Tumor solitário com invasão vascular;ou tumores múltiplos nenhum > 5 cm no maior diâmetro;T3 Tumores múltiplos > 5 cm no maior diâmetro;ou tumor envolvendo grande ramo portal ou veia(s) hepática(s);T4 Tumor(es) com invasão direta de órgãos adjacentes, com exceção davesícula biliar, ou com perfuração do peritôneo visceral.ESTÁDIOS DA CLASSIFICAÇÃO TNMI T1 / N0 / M0II T2 / N0 / M0III A T3 / N0 / M0III B T4 / N0 / M0IIIC Qualquer T / N1 / M0IV Qualquer T / Qualquer N / M1CLASSIFICAÇÃO TNM ANTIGAT1 Tumor solitário < 2 cm no maior diâmetro sem invasão vascularT2 Tumor solitário < 2 cm no maior diâmetro com invasão vascular;ou tumores múltiplos limitados a um lobo, nenhum > 2 cm no maior diâmetro, seminvasão vascular;ou tumor solitário > 2 cm no maior diâmetro, sem invasão vascularT3 Tumor solitário > 2 cm no maior diâmetro com invasão vascular;ou tumores múltiplos limitados a um lobo, nenhum > 2 cm no maior diâmetro, cominvasão vascular;ou tumores múltiplos limitados a um lobo, algum > 2 cm nomaior diâmetro, com ou sem invasão vascular.T4 Tumores múltiplos em mais de um lobo;ou tumor(es) que invade(m) um grande ramo portal ou de veia(s) suprahepática(s).Estádios da classificação TNMI T1 / N0 / M0II T2 / N0 / M0III A T3 / N0 / M0III B T1 / N1 / M0T2 / N1 / M0T3 / N1 / M0IV A T4 / Qualquer N / M0IV B Qualquer T / Qualquer N / M1
  16. 16. Tabela 4 - CLASSIFICAÇÃO FRANCESA0 1 2 3Índice de Karnofsky1(%) > 80 < 80Bilirrubina (µµµµmol/l) <50 > 50Fosfatase alcalina (LMN2) < 2 > 2Alfa fetoproteína (µµµµg/l) < 35 > 35Obstrução portal (US) não sim1Índice de Karnofsky > 80%: completa autonomia do paciente2LMN: limite máximo da normalidadeGrupo A (baixo risco): 0 pontoGrupo B (risco intermediário): 1-5 pontosGrupo C (alto risco): > 6 pontos
  17. 17. Tabela 5 - CLASSIFICAÇÃO CUPI (Chinese University Prognostic Index)Variável PontosClassificação TNM antigoI e II -3III A e III B -1IV A e IV B 0Assintomático no diagnóstico -4Ascite 3AFP > 500 ng/mL 2Bilirrubinas (µµµµmol/L)< 34 034-51 3> 51 4FOSFATASE ALCALINA > 200 IU/L 3Risco de morte em 3 meses: > 70% (alto risco); entre 30 e 70% (risco intermediário);< 30% (baixo risco)CUPI < 1: Baixo riscoCUPI 2-7: Risco intermediárioCUPI > 8: Alto risco
  18. 18. Tabela 6 - CLASSIFICAÇÃO CLIP (Cancer of the Liver Italian Program)Variável PontosCHILD-PUGHA 0B 1C 2MORFOLOGIA TUMORALUninodular e extensão < 50% 0Multinodular e extensão < 50% 1Difuso (massive) ou extensão > 50% 2ALFA-FETOPROTEÍNA (ng/dL)< 400 0> 400 1TROMBOSE DA VEIA PORTANÃO 0SIM 1CLIP: 0 a 6 pontos
  19. 19. Tabela 7 - CLASSIFICAÇÃO JIS (Japan Integrated Staging Score)Variável PontosCHILD-PUGHA 0B 1C 2TNM MODIFICADOI 0II 1III 2IV 3JIS: 0 a 5 pontosCLASSIFICAÇÃO TNM MODIFICADO PELA JISFatores I. Único II. < 2 cm III. Sem invasão vascularT1 Três FatoresT2 Dois FatoresT3 Um FatorT4 Nenhum FatorEstádio I T1 N0 M0Estádio II T2 N0 M0Estádio III T3 N0 M0Estádio IV-A T4 N0 M0 ou T1-T4 N+ M0Estádio IV-B T1-T4, N0 ou N1, M+
  20. 20. CLASSIFICAÇÃO DE TÓKIO0 1 2ALBUMINA SÉRICA (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8BILIRRUBINA (mg/dl) < 1 1-2 >2TAMANHO TUMORAL(cm) <2 2-5 >5NÚMERO DE NÓDULOS <3 >3TÓKIO: 0 a 8
  21. 21. PERFORMANCE STATUS TEST0. Sem evidência clínica de doença. O paciente desenvolve suas atividades normais semlimitações.1. Paciente sintomático, porém ainda com capacidade de trabalhar e realizar suasatividades diárias.2. O paciente não pode trabalhar, mas consegue ter autonomia. Está restrito ao leito <50% do tempo diurno.3. O paciente requer atenção considerável e freqüente assistência médica. Está > 50% dotempo diurno restrito ao leito.4. Incapacitação grave. Paciente acamado.CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGHPONTOS 1 2 3GRAU DE ENCEFALOPATIA 0 1-2 3-4ASCITE AUSENTE LEVE MODERADABILIRRUBINA (mg/dl)CBP e CEP< 2< 42-34-103> 10ALBUMINA (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8TPINR> 50%< 1,730-50%1,7 - 2,3< 30%> 2,3GRUPO A: 5-6 pontosGRUPO B: 7-9 pontosGRUPO C: 10-15 pontos
  22. 22. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA DO CARCINOMA HEPATOCELULAR EM CIRRÓTICOS< 1 cmUS + AFP em 3 meses1 – 5 cmAumento dotamanho ouda AFPLESÃO FOCAL> 5 cmoumultinodularInalteradoCompatívelcom CHCPAAF e BxTC e/ou RMUS + AFP6/6 mesesTC e/ou RMNãodiagnósticoCHCAusênciade CHCArteriografiaSuspeita deCHCArteriografiaAusênciade CHCCIRROSE HEPÁTICAUS + AFP6/6 mesesUS – Ultra-sonografiaAFP – Alfa-fetoproteínaTC – Tomografia ComputadorizadaRM – Ressonância MagnéticaPAAF – Punção Aspirativa com Agulha FinaBx – Biópsia com agulha de corteUS + AFP6/6 mesesAumentoprogressivoda AFP semlesão à USTC e/ou RMPersiste aumentoprogressivo da AFPSuspeitade CHCPAAFe BxAusênciade lesãoUS + AFP6/6 mesesSimNão
  23. 23. ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA DO CARCINOMA HEPATOCELULARÚnico < 5 cm ou3 nódulos, nenhum > 3 cme PST 0CARCINOMA HEPATOCELULAROKUDA 3ouPST 3-4Único sem sinais dehipertensão portalcom BT normalÚnico > 5 cmMultinodulare PST 0Contra-indicaçãoao TxRESSECÇÃO TxNãoOKUDA 1-2ePST 0-2PEI / RFSimTRATAMENTOSINTOMÁTICOTACEPROTOCOLOSDE PESQUISAPST 1-2 ouInvasão portalou M1PST – Performance Status TestM1 – Metástase à distânciaTx – Transplante HepáticoTACE + PEI< 3 cm > 3 cmPEI – AlcoolizaçãoRF – Rádio-freqüênciaTACE – Quimio-embolização ArterialHipertensãoportal, ↑↑↑↑ BT ou2-3 nódulosTratamentocoadjuvanteÚnico < 8 cm
  24. 24. CARCINOMA HEPATOCELULAR EM FÍGADO NÃO-CIRRÓTICOTC e/ou RMLESÃO FOCAL À USPAAF e BxNódulo e fígado não tumoralTRATAMENTOSALTERNATIVOS(TACE, PEI, RF, etc..)RessecabilidadeSIMRESSECÇÃONÃOSugestivo de CHCTRANSPLANTEHEPÁTICOContra-indicaçãoao TxSIMNÃOSugestivo de CHCSIMNÃOTratamentoespecíficoCHCSIMNÃO
  25. 25. CARCINOMA HEPATOCELULARPACIENTE:.................................................................................... No. Registro........................IDADE: ........ SEXO: 1 – Masc. / 2 – Fem. Raça: Branca / Negra / Mestiça / AmarelaDoença de base: 0 – Fíg. normal / 1- Hep. Crônica / 2 - Cirrose / 3 - Outros(...........)Etiologia: 1 - VHB / 2 - VHC / 3 - Álcool / 4 - Criptogenética / 5 -...............Critério diagnóstico: 1 - Histológico / 2 - Citológico / 3 - AFP + Imagem / 4 – ImagemBiópsia: (No. ...............................................) / PAAF: (No. ...................................................)Screening: 0 – Não / 1 – Sim (Tempo: .....................meses)Ascite: 0 - Não / 1 - Leve / 2 - Moderada EH: 0 - Não / 1 - 1-2 / 2 - 3-4HDA por VE: 0 - Não / 1 - Sim PBE: 0 - Não / 1 - SimDor abdominal: 0 – Não / 1 – Sim Síndrome constitucional: 0 – Não / 1 - SimData da suspeita diagnóstica:......../......../.......... Data do estadiamento:....../........../.........Tratamento: 0 - Sintomático 1 - Ressecção 2 - Tx 3 – PEI/RF4 - TAE 5 - TAE + PEI 6 - Outros (..............................)Data do início de tratamento: ......../......../........Data do óbito: ......../......../........ (Causa: .............................................................................)Exames no diagnóstico: .........../............/............Hb:..........g/dl Ht:...........% Leuc.:............/mm3Plaquetas:.................../mm3 Bil. total:...................mg/dl RNI:.................Albumina:.............g/dl F.Alc.:...................U/l GGT:.............U/lAFP:.............ng/dl Ferro: .............. Ferritina:............... UIBC:................Sat.Transf: ............. H63D: Negativo / Hetero / Homo C282Y: Negativo / Hetero / HomoEstádio tumoral e Classificação funcional do fígado no diagnóstico:Classificação de Child - Pugh : A / B / C (Pontos:..................)Classificação de OKUDA: 1 / 2 / 3Classificação BCLC: A1 / A2 / A3 / A4 / B / C / DClassificação CLIP: 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6Classificação TNM: T1 / T2 / T3 / T4 N0 / N1 M0 / M1TNM: Estádio I / II / IIIa / IIIb / IIIc / IVClassificação Francesa: A / B / C (Pontos: ...........)Classificação CUPI: Baixo / Intermediário / Alto risco (Pontos: .............)PST 0 / 1 / 2 / 3 / 4Observação: ...........................................................................................................................No.
  26. 26. CARCINOMA HEPATOCELULARPACIENTE:.................................................................................... No. Registro........................US (......./........../..........): 0-NR / 1-Sem lesão / 2-Sugestivo / 3-Compatível4-Outras lesões (..............................) Nolesões:........ Tamanho:..............................CT (......./........../..........): 0-NR / 1-Sem lesão / 2-Sugestivo / 3-Compatível4-Outras lesões (..............................) Nolesões:........ Tamanho:..............................RM (......./........../..........): 0-NR / 1-Sem lesão / 2-Sugestivo / 3-Compatível4-Outras lesões (..............................) Nolesões:........ Tamanho:..............................AH (......./........../..........): 0-NR / 1-Sem lesão / 2-Sugestivo / 3-Compatível4-Outras lesões (..............................) Nolesões:........ Tamanho:..............................CONCLUSÃO DAS IMAGENS: No lesões:......................Tamanho:..............................TROMBOSE V. PORTA: 0 – Não / 1 – Sim VE: 0 – Não / 1 - SimCINTILOGRAFIA ÓSSEA: 0 – NR / 1 – Sem M1 / 2 – Com M1 (..............................)CT TÓRAX: 0 – NR / 1 – Sem M1 / 2 – Com M1 (......................................................)Observação: ......................................................................................................................................................................................................................................................No.
  27. 27. EVOLUÇÃO................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
  28. 28. PACIENTE:.........................................................................................No. Registro...............ULTRA-SONOGRAFIAData:........../........../..........Nódulo PrincipalEcogenicidade: 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - Hipo / 4 - HeterogêneoLocalização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:............)Tamanho (mm):.................Cápsula peritumoral: 0 - Ausente / 1 - Preservada / 2 - InvadidaNecrose tumoral: 0 - Não / 1 - SimTrombose portal: 0 - Não / 1 - Parcial / 2 - TotalLocalização trombose: 1 - Ramo direito / 2 - Ramo esquerdo / 3 - Tronco comumNódulos adicionais: 0 - Não / 1 - Um / 2 - Dois / 3 - Mais de doisOutras lesões focais não CHC: 0 - Não / 1 - Cistos / 2 - Angiomas / 3 - Outros (............)Localização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo / 3 - AmbosNódulos adicionaisEcogenicidade: 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - Hipo / 4 - HeterogêneoLocalização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:............)Tamanho (mm):.................Cápsula peritumoral: 0 - Ausente / 1 - SimNecrose tumoral: 0 - Não / 1 - Sim_________________________________________________________________________Ecogenicidade: 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - Hipo / 4 - HeterogêneoLocalização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:............)Tamanho (mm):.................Cápsula peritumoral: 0 - Ausente / 1 - SimNecrose tumoral: 0 - Não / 1 - Sim__________________________________________________________________________Ecogenicidade: 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - Hipo / 4 - HeterogêneoLocalização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:............)Tamanho (mm):.................Cápsula peritumoral: 0 - Ausente / 1 - SimNecrose tumoral: 0 - Não / 1 - Sim
  29. 29. PACIENTE:.................................................................................... No. Registro...................TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADAData: ......../......../........Nódulo principalDensidade: Basal 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoDinâmico 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoEquilíbrio 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoLocalização: 1 - Segm. anterior do L.D. / 2 - Segm. posterior do L.D.3 - Segm. medial do L.E / 4 - Segm. lateral do L.E.5 - Lobo caudado (Segmento:............)Tamanho (mm):...................Cápsula peritumoral: 0 - Ausente / 1 - Preservada / 2 - InvadidaNecrose tumoral: 0 - Não / 1 - SimTrombose portal: 0 - Não / 1 - Parcial / 2 - TotalLocalização trombose: 1 - Ramo direito / 2 - Ramo esquerdo / 3 - Tronco comumNódulos adicionais: 0 - Não / 1 - Um / 2 - Dois / 3 - Mais de doisOutras lesões focais não CHC: 0 - Não / 1 - Cistos / 2 - Angiomas / 3 - Outros (............)Localização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo / 3 - AmbosNódulos adicionaisDensidade: Basal 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoDinâmico 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoEquilíbrio 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoLocalização: 1 - Segm. anterior do L.D. / 2 - Segm. posterior do L.D.3 - Segm. medial do L.E / 4 - Segm. lateral do L.E.5 - Lobo caudado (Segmento:............)Tamanho (mm):...................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Densidade: Basal 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoDinâmico 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoEquilíbrio 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoLocalização: 1 - Segm. anterior do L.D. / 2 - Segm. posterior do L.D.3 - Segm. medial do L.E / 4 - Segm. lateral do L.E.5 - Lobo caudado (Segmento:............)Tamanho (mm):...................
  30. 30. PACIENTE:................................................................................ No. Registro........................RESSONÂNCIA MAGNÉTICAData: ......../......../........Nódulo principalIntensidade: T1 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoT2 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoContraste 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoLocalização: 1 - Segm. anterior do L.D. / 2 - Segm. posterior do L.D.3 - Segm. medial do L.E / 4 - Segm. lateral do L.E.5 - Lobo caudado (Segmento:............)Tamanho (mm):...................Cápsula peritumoral: 0 - Ausente / 1 - Preservada / 2 - InvadidaNecrose tumoral: 0 - Não / 1 - SimTrombose portal: 0 - Não / 1 - Parcial / 2 - TotalLocalização trombose: 1 - Ramo direito / 2 - Ramo esquerdo / 3 - Tronco comumNódulos adicionais: 0 - Não / 1 - Um / 2 - Dois / 3 - Mais de doisOutras lesões focais não CHC: 0 - Não / 1 - Cistos / 2 - Angiomas / 3 - Outros (............)Localização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo / 3 - AmbosNódulos adicionaisIntensidade: T1 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoT2 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoContraste 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoLocalização: 1 - Segm. anterior do L.D. / 2 - Segm. posterior do L.D.3 - Segm. medial do L.E / 4 - Segm. lateral do L.E.5 - Lobo caudado (Segmento:............)Tamanho (mm):...................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Intensidade: T1 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoT2 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoContraste 1 - Iso / 2 - Hiper / 3 - HipoLocalização: 1 - Segm. anterior do L.D. / 2 - Segm. posterior do L.D.3 - Segm. medial do L.E / 4 - Segm. lateral do L.E.5 - Lobo caudado (Segmento:............)Tamanho (mm):...................
  31. 31. PACIENTE:............................................................................... No. Registro.........................ARTERIOGRAFIA HEPÁTICAData: ......../......../........Nódulo principalLocalização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:........)Tamanho (mm):................Fístula arterio-venosa intratumoral: 0 - Não / 1 - SimTrombose portal: 0 - Não / 1 - Parcial / 2 - TotalLocalização trombose: 1 - Ramo direito / 2 - Ramo esquerdo / 3 - Tronco comumNódulos adicionais: 0 - Não / 1 - Um / 2 - Dois / 3 - Mais de doisOutras lesões focais não CHC: 0 - Não / 1 - Cistos / 2 - Angiomas / 3 - Outros (..............)Localização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo / 3 - AmbosNódulos adicionaisLocalização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:...........)Tamanho(mm): ...................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Localização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:...........)Tamanho(mm): ...................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Localização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:...........)Tamanho(mm): ...................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Localização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:...........)Tamanho(mm): ...................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Localização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:...........)Tamanho(mm): ...................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Localização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:...........)Tamanho(mm): ...................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Localização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:...........)Tamanho(mm): ...................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Localização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:...........)Tamanho(mm): ...................
  32. 32. PACIENTE:........................................................................................... No. Registro...............Anátomo- patologiaData: ......../......../........Material: 0 - Nenhum / 1 - Citológico / 2 - HistológicoLocalização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:............)Tamanho(mm):.................Diferenciação: 0 - Fibrolamelar / 1 - Bem / 2 - Moderado / 3 - PoucoCápsula peritumoral: 0 - Ausente / 1 – Preservada / 2 - InvadidaInvasão capsular: 0 - Não / 1 - SimNecrose tumoral: 0 - Não / 1 - SimNódulos adicionais: 0 - Não / 1 - Um / 2 - Dois / 3 - Mais de doisInvasão vascular: 0 - Não / 1 - Micro / 2 - MacroTrombose portal: 0 - Não / 1 - Parcial / 2 - TotalLocalização trombose:1 - Ramo direito / 2 - Ramo esquerdo / 3 - Tronco comumAfectação da margem cirúrgica: 0 - Não / 1 - SimFígado não tumoral: 0 - Normal / 1 - HC / 2 - CH / 3 - Outros(............................)Outras lesões focais não CHC: 0 - Não / 1 - Sim (............................................)Localização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo / 3 - AmbosNódulos adicionaisLocalização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:...........)Tamanho(mm): ..................Diferenciação: 0 - Fibrolamelar / 1 - Bem / 2 - Moderado / 3 - Pouco---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nódulos adicionaisLocalização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:...........)Tamanho(mm): ..................Diferenciação: 0 - Fibrolamelar / 1 - Bem / 2 - Moderado / 3 - Pouco---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nódulos adicionaisLocalização: 1 - Lobo direito / 2 - Lobo esquerdo (Segmento:...........)Tamanho(mm): ..................Diferenciação: 0 - Fibrolamelar / 1 - Bem / 2 - Moderado / 3 – Pouco
  33. 33. GRUPO DE CÂNCER DE FÍGADO DEBOTUCATUHepatologistas:- Giovanni Faria Silva- Fernando Gomes Romeiro- Fabio da Silva YamashiroCirurgia Hepática:- Juan Carlos Llanos- Leonardo Pelafsky- Eduardo Souza Martins FernandesOncologia:- Julio Cesar Donato- Odair Carlito Michelin- Guareide CarelliRadiologia:- Altamir Santos Teixeira- José Morceli- Luiz Felipe Muranaga e GradellaHemodinamicistas:- Edson Antonio Bregagnollo- Fábio Cardoso de CarvalhoPatologista:- Kunie I Rabelo CoelhoEnfermagem:- Joyce Suher- Ariane Marques Moyses

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