Carcinoma de ovário

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Carcinoma de ovário

  1. 1. VOLUMOSAS MASSAS ABDOMINAIS HOSPITAL GERAL DE JACAREPAGUÁ SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL RENATA POZZI PEREIRA www.cirurgiageralcardosofontes.com.br
  2. 2. Caso 01 MCSFP,♀, 60 anos, negra, do lar HDA: 04 meses com emagrecimento(13Kg), vômitos pós prandiais e massa em HD dolorosa, de aumento progressivo. Sem queixas ginecológicas USG: massa de 16cm em HD e hipogástrio, sugestivo de mioma uterino.
  3. 3. TC: derrame pleural à direita. Fígado com nódulos periféricos no seg VII. Adrenal e rim esquerdo normais. Volumosa massa heterogênea no retroperitônio à dir, de 18cm. Deslocamento cefálico de rim dir, que não elimina contraste, sem plano de clivagem. Linfadenomegalias intercavoaorticas, pericavais e periaorticas.
  4. 4. 25/04/2007: submetida à cirurgia com ressecção de massa lobulada e heterogênea, aderida a mesocolon, duodeno, veia cava e lobo direito do fígado. Presença de linfonodos retrocavais, pedículo hepático e peq epiplon. Realizada: ligadura dos vasos renais e ureter direito. Exerese da peça e de linfonodo supracaval. Mantidos os linfonodos retrocavais e do pedículo hepático.
  5. 5. Admitida no CTI torporosa, bradicardica, oligurica. ECG com bradicardia sinusal. À noite: boa diurese, saturando bem em ar ambiente. 26/04 (1ºDPO): penrose= 40ml. Liberada dieta 27/04 (2ºDPO): alta para UI Cir 30/04 (5ºDPO): alta para enfermaria 04/05 (9ºDPO): alta hospitalar
  6. 6. Caso 02 MLFS, ♀, 67 anos, branca, do lar HDA: 03 meses- aumento do volume abdominal. USG(maio/07) sugerindo cirrose hepática e ascite. Esteve internada em outro hospital para esclarecimento diagnóstico, onde realizou paracentese( sem resultado) (sic). Realizou nova USG: fígado normal e volumosa massa cística septada, com finos ecos móveis no interior. Emagrecimento de 07Kg no período. Sem outra sintomatologia.
  7. 7. 11/06/07: iniciado preparo de colon Lab: Ht=34,6 Hb=11,6 Leuco=4.450 (B=6%) Cr=1.6 U=66 Alb=3.9 TC: volumosa coleção intra- abdominal da região epigástrica até o oco pélvico, de conteúdo líquido e paredes finas, com imagens arredondadas pouco densas no interior.
  8. 8. 13/06/07: realizada cirurgia com excerese completa da massa e ooforectomia contra lateral. 14/06/07 (1ºDPO): iniciada dieta 15/06/07 (2ºDPO): bem. Cr=0.9 U=37 18/06/07 (5ºDPO): alta hospitalar
  9. 9. Caso 03 MHS, ♀, 45 anos, branca, decoradora HDA: 1996- ressecção de massa em FIE, com diagnóstico de sinoviosarcoma. 1997- ressecção de tumor na região do pubes. Sem acompanhamento. 2001- ressecção de massa em FIE 2005- ressecção de massa em rim dir, intestino Fez quimioterapia por 06 meses.
  10. 10. Março/2007: hipoglicemia com confusão mental e crise convulsiva. Internada para investigação diagnóstica. TC: massas com densidade de partes moles, de dimensões variadas, do hemiabdome esq até o oco pélvico (cerca de 10 cm). Calcificações no interior da massa.
  11. 11. Lab: hipoglicemia mantida, apesar de reposição de glicose hipertônica rigorosa 12/05/07: inicia preparo de colon 14/05/07:submetida a ressecção de sarcoma retroperitoneal. Ressecção de 10cm de jejuno
  12. 12. No pós-op. Melhora da hipoglicemia 15/03 (1ºDPO):hemovac=200ml Mantido dieta zero. 17/05 (3ºDPO): iniciado dieta líquida de prova. Alta para enfermaria. 24/05 (10ºDPO): alta hospitalar Hoje: em tratamento na oncologia
  13. 13. Caso 04 CML,♀, 33 anos, branca, do lar Há 05 meses: massa em flanco esq com aumento progressivo, emagrecimento USG: massa heterogênea, com centro anecoico TC:volumosa massa, da região epigástrica até a pelve, de paredes espessas. Hidronefrose à esq
  14. 14. 30/05: submetida a excerese de massa abdominal (cerca de 40 cm), de meso, aderida a 4ª porção do duodeno, jejuno e colon transverso. Sem sinais de metástase macroscópica. Realizada enterectomia segmentar (cerca de 10cm) com anastomose primária.
  15. 15. 02/06 (3ºDPO): iniciou dieta líquida. Queda do hematócrito (Ht=15) 03/06 (4ºDPO): dor abdominal 06/06 (7ºDPO): regular estado geral, dor abdominal intensa com distensão. Ictérica. Encaminhada à UI Cir. Evoluiu com queda do hematócrito. Solicitada TC. TC: líquido e gás na cavidade, coleção supra vesical com gás, de 9cm.
  16. 16. TC: líquido e gás na cavidade, coleção supra vesical com gás, de 9cm.
  17. 17. 06/06: reoperação. Necrose a partir de 10 cm do ângulo de Treitz até metade do colon transverso. Realizada enterectomia total, colectomia dir, esplenectomia. 20/06: óbito.
  18. 18. CARCINOMA RENAL
  19. 19. Introdução 7-10 casos/100.000 hab 2 homens: 1 mulher 50-70 anos Pode estar relacionado a fatores genéticos ( dç de von Hippel- Lindau, carcinoma renal hereditário), IRC, esclerose tuberosa
  20. 20. Clínica/ laboratório Tríade clássica: dor/ hematúria/ massa palpável Febre, emagrecimento, sudorese noturna, HAS, varicocele Anemia Policitemia Fraturas patológicas Disfunção hepática Hipercalcemia Cardiomegalia, aumento VHS, neuromiopatia,...
  21. 21. Diagnóstico por imagem Rx: pouco usado. A presença de massa calcificada deve levantar suspeita. UE: depende do tamanho e da localização do tumor. Podemos encontrar: Abaulamento do contorno ou deslocamento da imagem renal, compressão ou amputação calicinal, ...
  22. 22. Diagnóstico por imagem USG: geralmente é o 1º exame solicitado. Define lesões focais e as classifica em cistos simples, nódulo sólido e indeterminada. Suspeitar de malignidade nas lesões císticas com septações, nódulos murais, paredes espessadas, presença de calcificações.
  23. 23. Diagnóstico por imagem TC: método mais sensível e específico. Ajuda no estadiamento. Classificação de Bosniak: I- cisto simples II- cisto hiperdenso < 3cm IIF- cisto com septações finas e calcificação parietal nodular III- cisto com septação grosseira IV- cisto com nodulação sólida parietal
  24. 24. Figura 1 - Exemplos de lesões císticas renais na TC conforme a classificação de Bosniak. I: cistos simples; II: cisto hiperdenso < 3cm; IIF: cisto com fina septação e calcificação parietal nodular; III: cisto com septações grosseiras; IV: cisto com nodulações sólidas parietais.
  25. 25. Diagnóstico por imagem RNM: é o método de escolha para pcs nefropatas crônicos ou com alergia ao contraste iodado. Também é útil na avaliação de pequenos cistos hiperdenso < 2cm ou lesões císticas complexas, de difícil caracterização pela TC Desvantagem: as calcificações não são visíveis.
  26. 26. Estadiamento Sistemas Robson e TNM (2002) de Estadiamento de CCR [adaptado44(C)21,45,46(D)] Robson TNM Tumor primário não avaliado Tx Sem evidência de tumor primário T0 I Tumor < 7cm confinado à cápsula renal T1 Tumor < 4 cm T1a Tumor entre 4 e 7 cm T1b Tumor > 7 cm confinado à cápsula renal T2 II Tumor com extensão aos tecidos perirrenais ou T3a à adrenal ipsilateral, porém limitado à fáscia de Gerota IIIa Invasão da veia renal ou invasão da veia cava inferior (infradiafragmática) T3b Invasão da veia cava inferior (supradiafragmática) T3c IIIb Envolvimento linfonodal N Linfonodos não podem ser avaliados Nx Sem metástase em linfonodo regional N0 Linfonodo isolado regional N1 Linfonodo em mais de um linfonodo regional N2 IIIc Envolvimento venoso e linfonodal IVa Extensão além da fáscia de Gerota (exceto adrenal ipsilateral) T4 IVb Metástase à distância M
  27. 27. Tratamento cirurgico Nefrectomia radical: • ligadura precoce da artéria e veia renal • Remoção completa do rim, envolto pela gordura e fáscia de Gerota • Remoção da adrenal ipsilateral • Linfadenectomia regional desde a cúpula diafragmática até a bifurcação da aorta
  28. 28. Tratamento cirúrgico Nefrectomia parcial: • Nos casos em que a nefrectomia radical resulte em diálise • Lesão unilateral com rim contra lateral prejudicado • Lesões < 4cm, periféricas • Cistos complexos ( Bosniak III e IV)
  29. 29. Tratamento cirurgico Linfadenectomia: principal objetivo é o estadiamento local da lesão Cirurgia laparoscópica: para T1 e alguns casos T2. As taxas de complicação são maiores. Adrenalectomia: quando a glândula estiver alterada em tamanho ou textura, em caso de acometimento renal extenso, e nos tumores de pólo superior Metástase: recorrência em sítio único, ressecção completa, tempo para a recorrência maior que 12 meses e aparecimento da lesão não sincrônica ao tumor primário.
  30. 30. Tratamento adjuvante Nos casos de cirurgia definitiva não tem aumento na sobrevida
  31. 31. CARCINOMA DE OVÁRIO
  32. 32. Introdução 3º câncer mais comum em mulheres Tem maior incidência em países industrializados e de maior nível socioeconômico, exceto Japão 40-65 anos
  33. 33. Fatores de risco Ovulação mantida e ininterrupta Infertilidade Uso de drogas indutoras da ovulação que aumentem o TSH Menarca precoce e menopausa tardia Fatores genéticos: Linch 1 e Linch 2; 02 ou mais parentes de 1º grau Exposição a asbesto e salicatos
  34. 34. Medidas preventivas Uso de ACO por mais de 10 anos Gravidez a termo Amamentação Ligadura tubária e histerectomia
  35. 35. Sinais e sintomas Geralmente assintomático na fase inicial Aumento do volume abdominal, dor , distensão, dispepsia constipação e sintomas urinários Sd paraneoplasicas: hipercalcemia, tromboflebite Ex. físico: massa pélvica fixa, de consistência heterogênea
  36. 36. Diagnóstico 67% tem diagnóstico em fases avançadas USG TV e Pélvica: • Massas císticas anecoicas ou com septo fino e único....... benignos • Tumor misto- heterogêneos, septos grosseiros, cápsula espessada, vegetação....... Malignos • Avaliação do volume tumoral USG com Doppler: • Baixa resistência fala a favor de malignidade
  37. 37. Diagnóstico TC: tem mais valor para o estadiamento e programação cirúrgica Padrão ouro: histopatológico Carcinoma embrionário de ovário Carcinoma ovárico de células claras
  38. 38. Estadiamento É realizado no ato operatório com: aspiração do líquido peritoneal, avaliação da cúpula diafragmática, bx peritoneais aleatórias. Estagio I: restrito aos ovários Estagio II: crescimento com extensão pélvica Estagio III: implante fora da pelve e/ou linfonodos retroperitoneais ou inguinais positivos Estagio IV: metástase à distância
  39. 39. Disseminação Implantação na superfície peritoneal Omento Linfonodos paraaorticos, pp próximo aos vasos renais Disseminação hematogenica é tardia
  40. 40. Tratamento Cirurgia radical: histerectomia total, salpingooforectomia bilateral Objetivo: citorredução satisfatória Realizar “cirurgia não-ginecológica” quando necessário Radioterapia e quimioterapia nos estágios 2,3,4
  41. 41. Prognóstico/seguimento Prognóstico: Idade (> 65 anos) • Tipo histológico • Estagio • Volume de tumor residual após cirurgia Seguimento: • 1º ano: 3/3 meses • Após: 6/6 meses • CA125 é eficaz para acompanhamento
  42. 42. SARCOMA DE TECIDOS MOLES
  43. 43. INTRODUÇÃO 1% das neoplasias em adultos 15% em crianças 50% ocorre nos membros, seguido pela cavidade abdominal, tórax, cabeça e pescoço Fatores predisponentes: sd genéticas (neurofibromatose, sd Li-Fraumeni, sd gardner), radiação, linfedema
  44. 44. Clínica Distensão abdominal Saciedade precoce e anorexia Alterações do hábito intestinal e urinário Edema periférico Massa abdominal, dor 10-20% dos sarcomas retroperitoneais já tem metástase no diagnóstico 25% vão evoluir com metástase, pp para fígado e pulmão
  45. 45. Diagnóstico Rx geralmente é inespecífico USG: útil na avaliação de lesões hepáticas TC: diagnóstico, estadiamento e programação de tratamento. Características preditoras de malignidade: • Tamanho > 5cm • Ausência de calcificação • Margens irregulares • Degeneração cística ou necrose
  46. 46. Diagnóstico RNM: para avaliar envolvimento neurovascular muscular
  47. 47. Estadiamento Baseado no grau histológico, tamanho do tumor primário e presença de metástase
  48. 48. Tratamento No pré-operatório: bx da lesão estadiamento avaliar função renal contra lateral Cirurgia: visa ressecção completa do tumor, pois é um dos fatores prognósticos Radioterapia Acompanhamento: deve ser feito a longo prazo, já que alguns pacientes apresentam metástase após 5 anos.
  49. 49. BIBLIOGRAFIA TOWSEND, CM; BEAUCHAMP, RD; EVERS, BH; MATTOX, KL. Sabiston Tratado de Cirurgia. 17ª ed., 2004. KOFF, WJ; POMPEO, ACL; DAMIÃO, R; CARRERETTE, FB. Diretrizes em uro-oncologia, 2005. FREITAS, F; MENKE, CH; RIVOIRE, W; PASSOS, EP. Rotinas em ginecologia. 4ª ed., 2003. JONES, GW. Renal cell carcinoma. CA cancer J clin 1982; 32; 280-285. DALL’ OGLIO, M; SROUGI, M. Carcinoma de células renais incidentais e sintomáticos: fatores patológicos e sobrevida. Revista da associação médica brasileira 2004, 50(01). RIBEIRO, SM; AJZEN, AS; TRINDADE, JCS. Comparação dos métodos de imagem no diagnóstico dos tumores renais e calcificações nestas neoplasias. Revista da associação médica brasileira 2004; 50(04):403-412. RISTOW, CM; YAMAMOTO, CT; FÁVERO, M. Fatores de risco e patogênese das neoplasias malignas epiteliais de ovário: revisão de literatura. Revista brasileira de cancerologia 2006; 52(02): 185-195. PRADO FILHO, FCRC; ANDRADE, JMA. Tumores pélvicos em mulheres na pós-menopausa. Revista brasileira de ginecologia- obstetrícia 1999, 21(01). SILVA FILHO, AL; CANDIDO EB; NOVIELLO, MB. Cirurgia não-ginecológica em pacientes com cancer de ovário. Revista brasileira de ginecologia- obstetrícia 2004, 26(05). CHEIFETZ, R; CATTON, CN; KANDEL, R. Recent progress in the management of retroperitoneal sarcoma. Sarcoma 2001, 5:17-26. BRAMWELL, VHC. Managementof advanced adult soft tissue sarcoma. Sarcoma 2003, 7(02):43-55. VAN GEEL, NA; EGGERMONT, AMM; HANSSENS, PEJ; SCHMITZ, PIM. Factors influencing prognosis after initial inadequate excision for soft tissue sarcoma. Sarcoma 2003, 7(3/4):159-165.

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