Ministério da SaúdeSecretaria de Políticas de SaúdeDepartamento de Atenção BásicaCoordenação de Desenvolvimento de Prática...
2001, Ministério da SaúdeÉ permitida a reprodução total ou parcial desta obra desde que citada a fonteTiragem: 40.000 mil...
SumárioApresentação.................................................................................................... 5P...
Tratamento não-medicamentoso ......................................................................35Terapia nutricional e...
Apresentaçãos doenças cardiovasculares constituem aprincipal causa de morbimortalidade napopulação brasileira. Não há uma ...
Prefácioexperiência brasileira com o modelo deatenção voltado para a Saúde da Família temproporcionado mudanças positivas ...
Introduçãoste documento foi elaborado com afinalidade de subsidiar tecnicamente osprofissionais da rede de atenção básica,...
EpidemiologiaImportância do problemaAs doenças do coração e dos vasos (infartoagudo do miocárdio, morte súbita, acidenteva...
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Justificativas para aabordagem conjunta daHAS a DMA possibilidade de associação das duas doençasé da ordem de 50%, o que r...
Conceito e classificaçãoHipertensão arterialsistêmica - HASConceitoVisando oferecer maior consistência aos clínicosna defi...
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DM gestacionalÉ a diminuição da tolerância à glicose, demagnitude variável, diagnosticada pela primeiravez na gestação, po...
Avaliação e estratificação da HASAnamneseA anamnese do portador de hipertensão deve serorientada para os seguintes pontos:...
♦ A pressão arterial - PA em ambos os membrossuperiores, com o paciente deitado, sentado e empé (ocorrência de doença arte...
Estratificação dosportadoresA decisão relativa à abordagem de portadores deHAS não deve ser baseada apenas nos níveis depr...
Avaliação e estratificação do DMCaracterísticas clínicasDiabetes mellitus tipo 1♦ maior incidência em crianças, adolescent...
♦ Padrões de alimentação, estado nutricional,evolução do peso corporal;♦ Tratamento(s) prévio(s) e resultado(s);♦ Prática ...
Rastreamento do DMSinais e sintomas♦ Poliúria / nictúria.♦ Polidipsia / boca seca.♦ Polifagia.♦ Emagrecimento rápido.♦ Fra...
Diabetes gestacionalNa primeira consulta de pré-natal deve-serealizar uma glicemia de jejum aplicando oscritérios gerais d...
Alterações na tolerância à glicoseSão definidas as seguintes categorias dealterações:♦ glicemia de jejum alterada – o diag...
Expressão clínicado DM no idosoNo idoso, a expressão clínica é freqüentementemais insidiosa, podendo cursar de uma maneira...
Parâmetros bioquímicospara o controle metabólicoOs parâmetros bioquímicos para o controleglicêmico do DM podem ser dividid...
CetonúriaA determinação da cetonúria constitui parteimportante do controle metabólico, especialmentenos diabéticos tratado...
Proteína sérica glicadaA glicação da hemoglobina ocorre de modoanálogo ao da albumina e de outras proteínasplasmáticas.A e...
Tratamento do DM e da HASPrincípios geraisO tratamento do DM e HAS inclui as seguintesestratégias: educação, modificações ...
Tratamento não-medicamentosoTerapia nutricional eeducação alimentarObjetivo geralAuxiliar o indivíduo a fazer mudanças em ...
♦ Incentivar o consumo de fibras alimentares(frutas, verduras, legumes, leguminosas, cereaisintegrais), pois além de melho...
RecomendaçõesnutricionaisObeso (em geral, diabético tipo 2) – Dietacommoderada restrição calórica, associada comexercícios...
Obs: os adoçantes ou edulcorantes podem serutilizados, considerando-se o seu valor calórico.O aspartame, ciclamato, sacari...
Itens a ser consideradosNa educação alimentar, alguns itens devem serconsiderados em todas as atividades de informação,edu...
No quadro abaixo, apresentamos um guiaalimentar para orientação de adultos diabéticos ehipertensos, considerando o número ...
Orientação paracrianças e adolescentesTem-se demonstrado que para crianças eadolescentes diabéticos a orientação alimentar...
♦ Preveja as dificuldades, em especial a síndromede abstinência.♦ Abstinência total e essencial: não dê nemmesmo uma traga...
♦ A intensidade do exercício deve ser entre 50e 70% da freqüência cardíaca reserva;Freqüência cardíaca de exercício = (FC ...
Para os portadores de diabetestipo 1Nesses pacientes, um programa de atividadesfísicas pode não levar a grandes resultados...
mentar durante o mesmo, especialmente nospacientes em uso de insulina.Os pacientes que utilizam apenas dieta para otratame...
♦ Ressaltar a importância dos fatores de riscoscardiovasculares;♦ Incentivar o paciente a se tornar mais auto-suficiente n...
Tratamento medicamentoso da HASPrincípios geraisCom base na estratificação do risco individualassociada não somente aos ní...
Classes de anti-hipertensivosEstão disponíveis seis classes de anti-hipertensivos: os diuréticos, os inibidoresadrenérgico...
Pacientes com insuficiência cardíaca einsuficiência renal crônica (creatinina = que 1,5mg/dl) deverão usar a furosemida, a...
Vasodilatadores diretosSão drogas que têm efeito relaxador direto nomúsculo liso vascular, sem intermediação dereceptores ...
Urgência e emergência emhipertensão arterialCrise hipertensivaOs pacientes portadores de alteraçõespressóricas importantes...
diurético de alça (furosemida). O uso da nifedipinasublingual, muito difundido em passado recente,está no momento proscrit...
Tratamento medicamentoso do DMVários fatores são importantes na escolha daterapêutica para o DM tipo 2:♦ gravidade da doen...
Mecanismo de ação e efeitosEstimulam agudamente a célula beta a secretarinsulina, sendo portanto ineficazes em pacientesco...
Tipos de sulfoniluréiasClorpropamida – de 1ª geração, este fármacotem maior duração de ação, sendo por isso usadoem dose ú...
Interação com outros fármacosMuitos fármacos podem potencializar os efeitosdas sulfoniluréias e precipitar a hipoglicemia ...
Contra-indicações♦ DM tipo 1♦ Gravidez♦ Situações clínicas que possam elevar o ácidoláctico no sangue: creatinina >1,5 mg/...
Insulina humanaAs insulinas humanas são obtidas através datecnologia de DNA recombinante utilizando E. coliou Saccharomyce...
Uso da insulinaNos pacientes diabéticos tipo 1Considerar a fase de crescimento edesenvolvimento em que o paciente se encon...
seguro de ajustar a insulina é aumentar de 10 em10% as doses, num intervalo mínimo de 2 dias, atéatingir os valores desejá...
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  1. 1. Ministério da SaúdeSecretaria de Políticas de SaúdeDepartamento de Atenção BásicaCoordenação de Desenvolvimento de Práticas da Atenção BásicaÁrea Técnica de Diabetes e Hipertensão ArterialCadernos de Atenção BásicaCaderno 7Hipertensão arterial sistêmica – HAS e Diabetes mellitus – DMPROTOCOLOBrasília - 2001
  2. 2. 2001, Ministério da SaúdeÉ permitida a reprodução total ou parcial desta obra desde que citada a fonteTiragem: 40.000 mil exemplaresEdição, informação e distribuiçãoMinistério da SaúdeSecretaria de Políticas de SaúdeDepartamento de Atenção BásicaCoordenação de Desenvolvimento de Práticas da Atenção BásicaÁrea Técnica de Diabetes e Hipertensão ArterialEsplanada dos Ministérios, bloco G, salas 718/720CEP 70058-900 Brasília DFTelefones: 61 315 2598 / 315 2606 / 315 2824Faxes: 61 226 4340 / 225 6388E-mail: psf@saude.gov.brComitê Técnico-CientíficoAdriana Costa e Forti, Alcy Moreira dos Santos Pereira, Celso Amodeo, Fadlo Fraige Filho,José Nery Praxedes, Maria Acioly Mota, Maria Helena Catelli de Carvalho e Valter Luiz Lavinas RibeiroColaboradoresAdriana Costa e Forti, Ana Cristina Castro Campos, Ana Luiza Queiroz Vilasbôas, Carlos Alberto Machado, Cristina FaçanhaElisabeth Nader, Gessyane Vale Paulino, Hermelinda Pedrosa, Kelva Karina Nogueira de Aquino de Carvalho,Laurenice Pereira Lima, Lucélia Magalhães, Marco Antonio Mota, Miriam Regina Lira Sabbag, Romero Bezerra Barbosa,Sandra Robertta G. Ferreira, Sônia Rocha, Teresa Cristina Campos Dambrósio Bessa e Vaneide Marcon CachoeiraRevisãoGessyane Vale Paulino, Napoleão Marcos de Aquino e Vaneide Marcon CachoeiraProjeto gráfico e editoraçãoEduardo Trindade e Carlos NeriProduzido com recursos do Projeto - Desenvolvimento da Atenção Básica - UNESCO - 914/BRZ/29Impresso no Brasil/Printed in BrazilBrasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Área Técnica deDiabetes e Hipertensão ArteiralHipertensão arterial sistêmica (HAS) e Diabetes mellitus (DM): protocolo /Ministério da Saúde, Departamento de Atenção Básica. Área Técnica de Diabetes eHipertensão Arterial. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001.96 p. il. (Cadernos de atenção Básica, 7)ISBN: 85-334-0341-01. Hipertensão arterial sistêmica - Plano de Reorganização da Atenção Básica. 2.Diabetes mellitus – Profissional de Atenção Básica – Capacitação. I. Brasil. Ministério daSaúde. Secretaria de Políticas de Saúde. II. Brasil. Ministério da Saúde.Departamento de Atenção Básica. Coordenação de Desenvolvimento de Práticas daAtenção Básica. III. TítuloCDU 616.379-008.64NLM WK 810DB8
  3. 3. SumárioApresentação.................................................................................................... 5Prefácio ............................................................................................................ 7Introdução ........................................................................................................ 9Epidemiologia...................................................................................................11Importância do problema, 11Conceito e classificação...................................................................................15Hipertensão arterial sistêmica – HAS, 15Diabetes mellitus – DM, 16Avaliação e estratificação da HAS ..................................................................19Anamnese, 19Exame físico, 19Avaliação laboratorial, 20Estratificação dos portadores, 21Avaliação e estratificação do DM....................................................................23Características clínicas, 23Anamnese, 23Exame físico, 24Rastreamento do DM, 25Diagnóstico laboratorial, 26Tratamentos do DM e da HAS ........................................................................33Princípios gerais, 33
  4. 4. Tratamento não-medicamentoso ......................................................................35Terapia nutricional e educação alimentar, 35Interrupção do tabagismo, 41Atividade física, 42Educação, 45Tratamento medicamentoso da HAS ...............................................................47Princípios gerais, 47Classes de anti-hipertensivos, 48Urgência e emergência em hipertensão arterial, 51Tratamento medicamentoso do DM ................................................................53Opções de tratamento, 53Algorítimo do tratamento do DM tipo 2, 61Monitoramento do DM, 63Tratamento das dislipidemias ..........................................................................65Complicações ...................................................................................................67Complicações da HAS, 67Complicações do DM, 68Atribuições e competências da equipe de saúde ..............................................77Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência ..............81Prevenção de doenças e complicações cardiovasculares................................83Prevenção primordial, 83Prevenção primária básica, 83Prevenção primária avançada, 84Prevenção secundária, 84Anexos ..............................................................................................................85Bibliografia.......................................................................................................93
  5. 5. Apresentaçãos doenças cardiovasculares constituem aprincipal causa de morbimortalidade napopulação brasileira. Não há uma causaúnica para estas doenças, mas vários fatores derisco que aumentam a probabilidade de suaocorrência.A Hipertensão arterial sistêmica e o Diabetesmellitus representam dois dos principais fatores derisco, contribuindo decisivamente para oagravamento deste cenário em nível nacional.A hipertensão afeta de 11 a 20% da populaçãoadulta com mais de 20 anos. Cerca de 85% dospacientes com acidente vascular encefálico (AVE)e 40% das vítimas de infarto do miocárdioapresentam hipertensão associada.O diabetes atinge a mulher grávida e todas asfaixas etárias, sem qualquer distinção de raça, sexoou condições sócio-econômicas. Na populaçãoadulta, sua prevalência é de 7,6%.Estas doenças levam, com freqüência, àinvalidez parcial ou total do indivíduo, com gravesrepercussões para o paciente, sua família e asociedade.Quando diagnosticadas precocemente, estasdoenças são bastante sensíveis, oferecendomúltiplas chances de evitar complicações; quandonão, retardam a progressão das já existentes e asperdas delas resultantes.Investir na prevenção e decisivo não só paragarantir a qualidade de vida como também paraevitar a hospitalização e os conseqüentes gastos,principalmente quando considera-se o alto grau desofisticação tecnológica da medicina moderna.Se é possível prevenir e evitar danos à saúde docidadão, este é o caminho a ser seguido.Desta forma, o Ministério da Saúde, emarticulação com as sociedades científicas(Cardiologia, Diabetes, Hipertensão e Nefrologia),as federações nacionais dos portadores, assecretarias estaduais, através do CONASS, e assecretarias municipais de saúde, através doCONASEMS, apresenta o Plano de Reorganizaçãoda Atenção a Hipertensão Arterial e Diabetesmellitus.O propósito do Plano é vincular os portadoresdesses agravos às unidades de saúde, garantindo-lhes acompanhamento e tratamento sistemático,mediante ações de capacitação dos profissionais ede reorganização dos serviços.Este caderno é um dos instrumentos dacapacitação dos profissionais da atenção básica.Teve como base os protocolos, consensos emanuais elaborados pelas áreas técnicas doMinistério da Saúde e pelas sociedades cientificas,além de outros documentos e trabalhos, incluindoexperiências bem sucedidas nos estados emunicípios.Esperamos, assim, montar uma verdadeira força-tarefa com todos os atores, de forma a intervir nocomportamento destas doenças na população.Claudio Duarte da FonsecaSecretário de Políticas de SaúdeAHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 5
  6. 6. Prefácioexperiência brasileira com o modelo deatenção voltado para a Saúde da Família temproporcionado mudanças positivas narelação entre os profissionais de saúde e apopulação, bem como na estruturação dos serviçose no padrão de assistência oferecida pelo sistemapúblico de saúde.Em face da progressiva expansão do processo deorganização dos serviços de atenção básica nosmunicípios, os profissionais de saúde necessitam deprogramas e conteúdos que os possibilitemdesempenhar suas atribuições, cada vez maispróximos das necessidades de saúde dapopulação.O Ministério da Saúde vem ampliando suaparceria com as secretarias estaduais e municipaisde saúde para o desenvolvimento de Saúde daFamília, através dos Pólos de Capacitação, de modoa intensificar o processo de qualificação dosprofissionais que compõem as equipes.A publicação da série Cadernos de AtençãoBásica – Estratégia de Saúde da Família –representa um complemento a este trabalhodesenvolvido pelos Pólos de Capacitação. Seuobjetivo é reunir conteúdos e informações técnicaspertinentes aos protocolos e rotinas de trabalho dasequipes de Saúde da Família, sob os enfoquesoperacional, gerencial e conceitual. A elaboração decada conteúdo conta com aparticipação da respectiva área programática doMinistério da Saúde, caracterizando um importanteesforço articulado.Este sétimo número da série Cadernos deAtenção Básica aborda a prevenção e o tratamentoda Hipertensão arterial sistêmica e do Diabetesmellitus no contexto da atenção integral ao adulto.Possui também a tarefa de indicar, em linhas gerais,os limites de responsabilidades dos níveis deatenção no sistema e instrumentalizar tecnicamenteos profissionais integrantes da área de atençãobásica.Heloiza Machado de SouzaDiretora do DAB/SPS/MSAHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 7
  7. 7. Introduçãoste documento foi elaborado com afinalidade de subsidiar tecnicamente osprofissionais da rede de atenção básica, quehoje tem como estratégia o Programa Saúde daFamília – PSF, numa perspectiva de reorganizar aatenção à hipertensão arterial sistêmica – HAS e aodiabetes mellitus – DM.Sem a pretensão de contemplar todos osaspectos que as envolvem, este protocolo abordasuas características mais relevantes, orientando asações desenvolvidas pelas equipes de saúde com oobjetivo de otimizar recursos dentro de critérioscientíficos.A abordagem conjunta neste protocolo justifica-se pela apresentação dos fatores comuns às duaspatologias, tais como: etiopatogenia, fatores derisco, cronicidade, necessidade de controlepermanente, entre outros.Detectar, estabelecer diagnóstico, identificarlesões em órgãos-alvo e/ou complicações crônicas eefetuar tratamento adequado para a HAS e o DMcaracteriza-se como um verdadeiro desafio para oSistema Único de Saúde, as sociedades científicas eas associações de portadores, pois são situações quenecessitam de intervenção imediata pela altaprevalência na população brasileira e pelo grau deincapacidade que provocam.Diante do exposto, faz-se necessária a adição deesforços de todos os envolvidos com essa gravesituação de saúde pública, buscando areorganização da atenção básica, tendo comoestratégias principais a prevenção dessas doenças,suas complicações e a promoção da saúde,objetivando assim uma melhor qualidade de vida.EHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 9
  8. 8. EpidemiologiaImportância do problemaAs doenças do coração e dos vasos (infartoagudo do miocárdio, morte súbita, acidentevascular encefálico, edema agudo de pulmão einsuficiência renal) constituem a primeira causa demorte no Brasil (27,4%), segundo dados do MS(1998), e desde a década de 1960 têm sido maiscomuns que as doenças infecciosas e parasitárias(tuberculose, diarréias agudas, broncopneumonias,etc.).Dentre as doenças cardiovasculares, o acidentevascular encefálico (AVE) e o infarto agudo domiocárdio (IAM) são as mais prevalentes.Na faixa etária de 30 a 69 anos essas doençasforam responsáveis por 65% do total de óbitos,atingindo a população adulta em plena faseprodutiva.Haja vista o seu caráter crônico e incapacitante,podendo deixar seqüelas para o resto da vida, sãode grande importância. Dados do InstitutoNacional de Seguro Social (INSS) demonstramque 40% das aposentadorias precoces decorremdas mesmas.Na faixa etária de 30 a 60 anos, as doençascardiovasculares foram responsáveis por 14% datotalidade de internações, sendo 17,2 % por AVEou IAM, resultando em gastos da ordem de 25,7 %do total.Em vista do exposto, torna-se urgenteimplementar ações básicas de diagnóstico econtrole destas condições através dos seusclássicos fatores de risco, nos diferentes níveisde atendimento da rede do Sistema Único deSaúde - SUS, especialmente no nível primário deatenção.A HAS e o DM constituem os principais fatoresde risco populacional para as doençascardiovasculares, motivo pelo qual constituemagravos de saúde pública onde cerca de 60 a 80%dos casos podem ser tratados na rede básica.Em nosso meio, a HAS tem prevalênciaestimada em cerca de 20% da população adultaHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 11
  9. 9. (maior ou igual a 20 anos) e forte relação com 80%dos casos de AVE e 60% dos casos de doençaisquêmica do coração. Constituem, sem dúvida, oprincipal fator de risco para as doençascardiovasculares, cuja principal causa de morte, oAVE, tem como origem a hipertensão não-controlada.Vários estudos mostram que se reduzirmos apressão arterial diastólica média de umapopulação em cerca de 4 mmHg, em um anoteremos uma redução de 35 a 42% de AVE nessacomunidade.No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idadeprecoce, com uma letalidade hospitalar, em 1 mês,em torno de 50%; dos que sobrevivem, 50% ficamcom algum grau de comprometimento.Mundialmente, o número de casos novos(incidência) varia, de acordo com dados da OMS deaproximadamente 500 a 700.000 casos/ano, comuma mortalidade entre 35 a 200 casos em cadagrupo de 100.000 habitantes.O DM vem aumentando sua importância pelacrescente prevalência. Calcula-se que em 2010possam existir cerca de 11 milhões de diabéticos nopaís, o que representa um aumento de mais de100% em relação aos atuais 5 milhões de diabéticosno ano 2000. No Brasil, os dados do estudomulticêntrico de diabetes (1987) demonstraramuma prevalência de 7,6% na população de 30 a 69anos. Estudo recente realizado em RibeirãoPreto/SP demonstrou uma prevalência de 12% dediabetes nessa população.Outro importante dado revelado por esse estudomulticêntrico foi o alto grau de desconhecimento dadoença, onde 46,5% dos diagnosticadosdesconheciam o fato de ser portadores de diabetes.Uma análise do tipo de tratamento dos pacientesjá conhecidos na época do censo de diabetes (1987)revelou que cerca de 22,3% não faziam nenhumtipo de tratamento.Estudos randomizados, tanto em DM tipo 1(DCCT-1990) como em DM tipo 2 (UKPDS-1998),mostraram claramente a redução das complicaçõescrônicas com o bom controle metabólico.Com a manutenção dos níveis normais dapressão arterial, a redução das complicaçõesmacrovasculares foi significativa.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA12
  10. 10. Justificativas para aabordagem conjunta daHAS a DMA possibilidade de associação das duas doençasé da ordem de 50%, o que requer, na grandemaioria dos casos, o manejo das duas patologiasnum mesmo paciente.A HAS e o DM são doenças que apresentamvários aspectos em comum:♦ Etiopatogenia: identifica-se a presença, emambas, de resistência insulínica, resistênciavascular periférica aumentada e disfunçãoendotelial;♦ Fatores de risco, tais como obesidade,dislipidemia e sedentarismo;♦ Tratamento não-medicamentoso: as mudançaspropostas nos hábitos de vida são semelhantespara ambas as situações;♦ Cronicidade: doenças incuráveis, requerendoacompanhamento eficaz e permanente;♦ Complicações crônicas que podem ser evitadasquando precocemente identificadas eadequadamente tratadas;♦ Geralmente assintomática na maioria dos casos;♦ De difícil adesão ao tratamento pela necessidadede mudança nos hábitos de vida e participaçãoativa do indivíduo;♦ Necessidade de controle rigoroso para evitarcomplicações;♦ Alguns medicamentos são comuns;♦ Necessidade de acompanhamento por equipemultidisciplinar;♦ Facilmente diagnosticadas na população.Considerando-se todos esses fatores, propõe-seo seguimento associado dessas patologias na redede atenção básica e justifica-se a realização de umaabordagem conjunta.Objetivos♦ Instrumentalizar e estimular os profissionaisenvolvidos na atenção básica para quepromovam medidas coletivas de prevençãoprimária, enfocando os fatores de riscocardiovascular e DM.♦ Orientar e sistematizar medidas de prevenção,detecção, controle e vinculação dos hipertensose diabéticos inseridos na atenção básica.♦ Reconhecer as situações que requerematendimento nas redes secundária e/ou terciária.♦ Reconhecer as complicações da HAS e doDM, possibilitando a reabilitação psicológica,física e social dos portadores dessasenfermidades.ClientelaMédicos, enfermeiros, nutricionistas e outrosprofissionais de saúde que atuam na área da atençãobásica.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 13
  11. 11. Conceito e classificaçãoHipertensão arterialsistêmica - HASConceitoVisando oferecer maior consistência aos clínicosna definição do conceito, foi adotada a classificaçãodefinida no III Consenso Brasileiro de HAS.Assim, o limite escolhido para definir HAS é ode igual ou maior de 140/90 mmHg, quandoencontrado em pelo menos duas aferições –realizadas no mesmo momento.Esta nova orientação da OMS chama a atençãopara o fato de que não se deve apenas valorizar osníveis de pressão arterial, fazendo-se tambémnecessária uma avaliação do risco cardiovascularglobal.A hipertensão arterial é, portanto, definida comouma pressão arterial sistólica maior ou igual a 140mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ouigual a 90 mmHg, em indivíduos que não estãofazendo uso de medicação anti-hipertensiva.ClassificaçãoA tabela a seguir mostra a classificação dosníveis de pressão arterial no adulto acima de 18anos.Admite-se como pressão arterial ideal, condiçãoem que o indivíduo apresenta o menor riscocardiovascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80mmHg.A pressão arterial de um indivíduo adulto quenão esteja em uso de medicação anti-hipertensiva esem co-morbidades associadas e consideradanormal quando a PAS é < 130 mmHg e a PAD <85 mmHg. Níveis de PAS entre 130 e 139 mmHg ede PAD entre 85 e 89 mmHg são consideradoslimítrofes.Este grupo, que aparece como o mais prevalente,deve ser alvo de atenção básica pre-HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 15
  12. 12. ventiva. É importante salientar que a tabela usadapara classificar o estágio de um indivíduohipertenso não estratifica o risco do mesmo.Portanto, um hipertenso classificado no estágio 1,se também for diabético, pode ser estratificadocomo grau de risco muito alto.Diabetes mellitus - DMConceitoO DM é uma síndrome de etiologia múltipla,decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidadede a insulina exercer adequadamente seus efeitos.Caracteriza-se por hiperglicemia crônica comdistúrbios do metabolismo dos carboidratos,lipídeos e proteínas. As conseqüências do DM, alongo prazo, incluem disfunção e falência de váriosórgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração evasos sangüíneos.ClassificaçãoA classificação baseia-se na etiologia do DM,eliminando-se os termos “diabetes mellitusinsulino-dependente” (IDDM) e "não-insulino-dependente" (NIDDM), como indicado a seguir.Classificação etiológica dosdistúrbios glicêmicosDM tipo 1Resulta primariamente da destruição das célulasbeta pancreáticas e tem tendência à cetoacidose.Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dosdiabéticos. Inclui casos decorrentes de doença auto-imune e aqueles nos quais a causa da destruição dascélulas beta não é conhecida, dividindo-se em:♦ imunomediado;♦ idiopático.DM tipo 2Resulta, em geral, de graus variáveis deresistência à insulina e de deficiência relativa desecreção de insulina. O DM tipo 2 é hojeconsiderado parte da chamada síndromeplurimetabólica ou de resistência à insulina eocorre em 90% dos pacientes diabéticos.Denomina-se resistência à insulina o estado noqual ocorre menor captação de glicose por tecidosperiféricos (especialmente muscular e hepático),em resposta à ação da insulina. As demais açõesdo hormônio estão mantidas ou mesmoacentuadas. Em resposta a essa resistência tecidualhá uma elevação compensatória da concentraçãoplasmática de insulina com o objetivo de manter aglicemia dentro dos valores normais. Ahomeostase glicêmica é atingida às custas dehiperinsulinemia. As principais características dasíndrome estão descritas no quadro a seguir etodas concorrem para a doença vascularaterosclerótica.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA16
  13. 13. DM gestacionalÉ a diminuição da tolerância à glicose, demagnitude variável, diagnosticada pela primeiravez na gestação, podendo ou não persistir após oparto. Abrange os casos de DM e de tolerância àglicose diminuída, detectados na gravidez. OEstudo Multicêntrico Brasileiro de DiabetesGestacional – EBDG revelou que 7,6% dasmulheres em gestação apresentam intolerância àglicose ou diabetes.Outros tipos específicosIncluem várias formas de DM, decorrentes dedefeitos genéticos associados com outrasdoenças ou com o uso de fármacosdiabetogênicos.♦ defeitos genéticos da função da célula beta.♦ defeitos genéticos na ação da insulina.♦ doenças do pâncreas exócrino (pancreatiteneoplásica, hemocromatose, fibrose cística,etc.).♦ aqueles induzidos por drogas ou produtosquímicos (diuréticos, corticóides, beta-bloqueadores, contraceptivos, etc.).HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 17
  14. 14. Avaliação e estratificação da HASAnamneseA anamnese do portador de hipertensão deve serorientada para os seguintes pontos:♦ Hábito de fumar, uso exagerado de álcool,ingestão excessiva de sal, aumento de peso,sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais dediabetes, gota, doença renal, doença cárdio ecerebro-vascular;♦ Utilização de anticoncepcionais,corticosteróides, antiinflamatórios não-hormonais, estrógenos, descongestionantesnasais, anorexígenos (fórmulas paraemagrecimento), ciclosporina, eritropoetina,cocaína, antidepressivo tricíclico e inibidores damonoamino-oxidase;♦ Sinais ou sintomas sugestivos de lesão emórgãos-alvo e/ou causas secundárias dehipertensão arterial;♦ Tratamento medicamentoso anteriormenterealizado, seguimento efetuado e reação àsdrogas utilizadas;♦ História familiar de hipertensão arterial, doençascárdio e cerebro-vasculares, morte súbita,dislipidemia, diabetes e doença renal.Deve-se estar atento para algumas possibilidadesde causa secundária de hipertensão arterial – paraas quais um exame clínico bem conduzido pode serdecisivo.♦ Pacientes com relato de hipertensão arterial dedifícil controle e apresentando picostensionais graves e freqüentes, acompanhadosde rubor facial, cefaléia intensa e taquicardia,devem ser encaminhados à unidade dereferência secundária, para pesquisa defeocromocitoma♦ Pacientes nos quais a hipertensão arterial surgeantes dos 30 anos ou de aparecimento súbitoapós os 50 anos, sem história familiar parahipertensão arterial, também devem serencaminhados para unidade de referênciasecundária, para investigação das causas,principalmente renovascularesExame físicoO exame físico do portador de HAS deveavaliar:♦ Os pulsos carotídeos (inclusive com ausculta) eo pulso dos 4 membros;HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 19
  15. 15. ♦ A pressão arterial - PA em ambos os membrossuperiores, com o paciente deitado, sentado e empé (ocorrência de doença arterial oclusiva e dehipotensão postural);♦ O peso (atual, habitual e ideal) e a altura, comestabelecimento do IMC – Índice de MassaCorporal;♦ Fácies, que podem sugerir doença renal oudisfunção glandular (tireóide, supra-renal,hipófise) – lembrar o uso de corti-costeróides;♦ O pescoço, para pesquisa de sopro emcarótidas, turgor de jugulares e aumento datireóide;♦ O precórdio, anotando-se o ictus (o que podesugerir aumento do ventrículo esquerdo) epossível presença de arritmias, 3ª ou 4ª bulhas esopro em foco mitral e/ ou aórtico;♦ O abdome, pela palpação (rins policísticos,hidronefrose, tumores) e ausculta (soprosugestivo de doença renovascular);♦ O estado neurológico e do fundo-de-olho;♦ Ao examinar uma criança ou adolescente comhipertensão arterial, deve-se sempre verificar ospulsos nos membros inferiores, que quando nãopresentes orientam o diagnóstico paracoarctação da aorta.Avaliação laboratorialOs objetivos da investigação laboratorial doportador de hipertensão arterial são:a) confirmar a elevação da pressão arterial;b) avaliar lesões em órgãos-alvo (LOA);c) identificar fatores de risco para doençacardiovascular e co-morbidades;d) diagnosticar a etiologia da hipertensão.Quando possível, conforme o III ConsensoBrasileiro de HAS, a avaliação mínima do portadorde HAS deve constar dos seguintes exames:♦ Exame de urina (bioquímica e sedimento);♦ Creatinina sérica;♦ Potássio sérico;♦ Glicemia sérica;♦ Colesterol total;♦ Eletrocardiograma de repouso.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA20
  16. 16. Estratificação dosportadoresA decisão relativa à abordagem de portadores deHAS não deve ser baseada apenas nos níveis depressão arterial, mas também na presença de outrosfatores de risco e doenças concomitantes, tais comodiabetes, lesão em órgãos-alvo, doença renal ecardiovascular. Deve-se também considerar osaspectos familiares e socioeconômicos.São definidas quatro categorias de riscocardiovascular absoluto, mostrando que mesmo ospacientes classificados nos estágios 1, 2 ou 3podem pertencer a categorias de maior ou menorrisco na dependência de co-morbidades ou fatoresde risco associados, conforme citados a seguir:Grupo de risco baixoIncluem homens com idade menor de 55 anos emulheres com idade abaixo de 65 anos, comhipertensão de grau I e sem fatores de risco. Entreindivíduos dessa categoria a probabilidade de umevento cardiovascular grave, nos próximos 10 anos,é menor que 15%.Grupo de risco médioIncluem portadores de HAS grau I ou II, comum ou dois fatores de risco cardiovascular. Algunspossuem baixos níveis de pressão arterial emúltiplos fatores de risco, enquanto outros possuemaltos níveis de pressão arterial e nenhum ou poucosfatores de risco. Entre os indivíduos desse grupo aprobabilidade de um evento cardiovascular grave,nos próximos 10 anos, situa-se entre 15 e 20%.Grupo de risco altoIncluem portadores de HAS grau I ou II quepossuem três ou mais fatores de risco e são tambémportadores de hipertensão grau III, sem fatores derisco. Nesses, a probabilidade de um eventocardiovascular, em 10 anos, situa-se entre 20 e 30%.Grupo de risco muito altoIncluem portadores de HAS grau III, quepossuem um ou mais fatores de risco, com doençacardiovascular ou renal manifesta. A probabilidadede um evento cardiovascular, em 10 anos, é estimadaem mais de 30%. Para esse grupo, está indicada ainstituição de imediata e efetiva conduta terapêutica.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 21
  17. 17. Avaliação e estratificação do DMCaracterísticas clínicasDiabetes mellitus tipo 1♦ maior incidência em crianças, adolescentes eadultos jovens.♦ início abrupto dos sintomas.♦ pacientes magros.♦ facilidade para cetose e grandes flutuações daglicemia.♦ pouca influência hereditária.♦ deterioração clínica, se não tratadoimediatamente com insulina.Diabetes mellitus tipo 2♦ Obesidade, especialmente de distribuiçãoabdominal (obesidade "andróide ou tipo maçã")diagnosticada quando a razão entre acircunfêrencia da cintura e do quadril (RCQ) émaior que 1 m, para os homens, e maior que0,80 m, para as mulheres. Esta condição estápresente em 80% dos pacientes no momento dodiagnóstico.♦ Forte componente hereditário.♦ Idade maior que 30 anos, embora possa ocorrerem qualquer época. A prevalência aumenta coma idade, podendo chegar a 20% na populaçãocom 65 anos ou mais. Atualmente, têm surgidocasos de DM tipo 2 em crianças e adolescentes,principalmente em obesas e as que apresentamcaracterísticas de resistência insulínica como aAcantose nigricans.♦ Pode não apresentar os sintomas clássicos dehiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia eemagrecimento).♦ Evidências de complicações crônicas micro emacrovasculares, ao diagnóstico, pelo fatodesses pacientes evoluírem 4 a 7 anos antes,com hiperglicemia não-detectada.♦ Não propensão à cetoacidose diabética, excetoem situações especiais de estresse agudo (sepsis,infarto agudo do miocárdio, etc.).AnamneseQuestionar sobre:♦ Sintomas (polidipsia, poliúria, polifagia,emagrecimento), apresentação inicial, evolução,estado atual, tempo de diagnóstico;♦ Exames laboratoriais anteriores;HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 23
  18. 18. ♦ Padrões de alimentação, estado nutricional,evolução do peso corporal;♦ Tratamento(s) prévio(s) e resultado(s);♦ Prática de atividade física;♦ Intercorrências metabólicas anteriores(cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.);♦ Infecções de pés, pele, dentária e geniturinária;♦ Úlceras de extremidades, parestesias, distúrbiosvisuais;♦ IAM ou AVE no passado;♦ Uso de medicações que alteram a glicemia;♦ Fatores de risco para aterosclerose (hipertensão,dislipidemia, tabagismo, história familiar);♦ História familiar de DM ou outrasendocrinopatias;♦ Histórico gestacional;♦ Passado cirúrgico.Exame físico♦ Peso e altura - excesso de peso tem forte relaçãocausal com o aumento da pressão arterial e daresistência insulínica. Uma das formas deavaliação do peso é através do cálculo do índicede massa corporal (IMC), dividindo o peso emquilogramas pelo quadrado da altura em metros.Esse indicador deverá estar, na maioria daspessoas, entre 18,5 e 25,0 kg/m2.♦ Palpação da tireóide.♦ Circunferência da cintura e do quadril paracálculo da RCQ – Relação Cintura-Quadril,(RCQ normal: homens, até 1m; mulher, até 0,80m).♦ Exame da cavidade oral (gengivite, problemasodontológicos, candidíase).♦ Avaliação dos pulsos arteriais periféricos eedema de MMII (membros inferiores).♦ Exame dos pés: lesões cutâneas (infecçõesbacterianas ou fúngicas), estado das unhas, calose deformidades.♦ Exame neurológico sumário: reflexos tendinososprofundos, sensibilidade térmica, táctil evibratória.♦ Medida da PA, inclusive em ortostatismo.♦ Exame de fundo-de-olho com pupila dilatada.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA24
  19. 19. Rastreamento do DMSinais e sintomas♦ Poliúria / nictúria.♦ Polidipsia / boca seca.♦ Polifagia.♦ Emagrecimento rápido.♦ Fraqueza / astenia / letargia.♦ Prurido vulvar ou balanopostite.♦ Diminuição brusca da acuidade visual.♦ Achado de hiperglicemia ou glicosúria emexames de rotina.♦ Sinais ou sintomas relacionados às complicaçõesdo DM: proteinúria, neuropatia periférica,retinopatia, ulcerações crônicas nos pés, doençavascular aterosclerótica, impotência sexual,paralisia oculomotora, infecções urinárias oucutâneas de repetição, etc.Condições de risco do DM tipo 2♦ Idade > 40 anos.♦ Histórico familiar (pais, filhos, irmãos, etc.).♦ Excesso de peso (IMC >25 kg/m2).♦ Obesidade (particularmente do tipo andróide oucentral).♦ HAS.♦ Presença de doença vascular ateroscleróticaantes dos 50 anos.♦ Histórico prévio de hiperglicemia e/ouglicosúria.♦ Mães de recém-nascidos com mais de 4 kg.♦ Mulheres com antecedentes de abortosfreqüentes, partos prematuros, mortalidadeperinatal, polidrâmnio, diabetes gestacional.♦ HDL - colesterol = 35 mg/dl.♦ Triglicerideos = 200 mg/dl.♦ Uso de medicamentos diabetogênicos(corticóides, anticoncepcionais, etc.).♦ Sedentarismo.A glicemia capilar pode ser utilizada pararastreamento de DM, devendo-se confirmar odiagnóstico com glicemia plasmática.O rastreamento seletivo é recomendado:♦ a cada três a cinco anos para indivíduos comidade igual ou superior a 45 anos;♦ de um a três anos quando:• há história de diabetes gestacional,• há evidências de dois ou mais componentesda síndrome plurimetabólica,• há presença de dois ou mais fatores de risco;♦ uma vez por ano, ou mais freqüentemente, nasseguintes condições:• glicemia de jejum alterada ou tolerância àglicose diminuída (mais freqüentementequando a suspeita é de DM tipo 1),• presença de complicações relacionadas como DM.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 25
  20. 20. Diabetes gestacionalNa primeira consulta de pré-natal deve-serealizar uma glicemia de jejum aplicando oscritérios gerais de diagnóstico.O rastreamento do DM gestacional é realizadoentre a 24ª e 28ª semanas de gravidez, podendo serem uma ou duas etapas:♦ Em uma etapa - é aplicado diretamente o testeoral de tolerância à glicose - TOTG, comingestão de 75 g de glicose;♦ Em duas etapas - inicialmente, é aplicado umteste de rastreamento incluindo glicemia dejejum ou glicemia de uma hora após ingestão de50 g de glicose (jejum dispensado). Testes sãoconsiderados positivos quando a glicemiade jejum for = 85 mg/dl ou a glicemia uma horaapós 50 g de glicose for = 140 mg/dl. Nos casosconsiderados positivos, é aplicado o TOTG, com 75g de glicose.Diagnóstico laboratorialGlicemia de jejumPor sua praticidade, a medida da glicoseplasmática em jejum (8 a 12 horas) é oprocedimento básico empregado para fazer odiagnóstico do DM.Teste oral de tolerância à glicose(TOTG)O teste padronizado de tolerância à glicose érealizado com medidas de glicemia nos tempos de 0e 120 minutos após a ingestão de 75 g de glicoseanidra (ou dose equivalente de 82,5 g de dextrosol).A realização do teste de sobrecarga de 75 g estáindicada quando:♦ A glicose plasmática de jejum for >110 mg/ dl e< 126 mg/dl;♦ A glicose plasmática de jejum for < 110mg/ dlna presença de dois ou mais fatores de risco paraDM nos indivíduos com idade superior a 45anos.A hemoglobina glicada e a glicemia através detiras reagentes não são adequadas para odiagnóstico do DM. As tiras reagentes podem serusadas para rastreamento. A hemoglobina glicada éum excelente método laboratorial de avaliação docontrole metabólico do paciente diabético.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA26
  21. 21. Alterações na tolerância à glicoseSão definidas as seguintes categorias dealterações:♦ glicemia de jejum alterada – o diagnóstico éfeito quando os valores da glicemia de jejumsituarem-se entre 110 e 125 mg/dl;♦ tolerância diminuída à glicose – diagnosticadaquando os valores da glicemia de jejum foreminferiores a 126 mg/dl e, na segunda hora após asobrecarga com 75 g de glicose via oral,situarem-se entre 140 e 199 mg/dl;♦ Diabetes mellitus - DM – diagnosticada quandoo valor da glicemia de jejum for maior que 126mg/dl e, na segunda hora, após a ingestão de 75g de glicose anidra, maior ou igual a 200 mg/dl.Diagnóstico de DMEste pode ser feito diante das seguintessituações:♦ sintomas clássicos de DM e valores de glicemiade jejum iguais ou superiores a 126 mg/dl;♦ sintomas clássicos de DM e valores de glicemiarealizada em qualquer momento do dia iguais ousuperiores a 200 mg/dl;♦ indivíduos assintomáticos, porém com níveis deglicemia de jejum iguais ou superiores a 126mg/dl, em mais de uma ocasião;♦ indivíduos com valores de glicemia de jejummenores que 126 mg/dl e, na segunda hora apósuma sobrecarga com 75 g de glicose via oral,iguais ou superiores a 200 mg/dl.Diagnóstico de diabetesgestacionalOs critérios diagnósticos são baseados noTOTG, com administração de 75 g de glicose, ecompreendem:♦ glicemia de jejum = 126 mg/dl e/ou♦ glicemia, duas horas após administração, = 140mg/dl.No rastreamento com o teste de 50 g de glicose,pode-se considerar o diagnóstico de DMgestacional quando o valor de glicose plasmáticade uma hora estiver acima de 185 mg/dl.O estágio clínico denominado glicemia dejejum alterada (glicemia de jejum = 110 mg/dl einferior a 126 mg/dl) não foi incluído nos critériosdiagnósticos do DM gestacional. No entanto,recomenda-se que, ao empregar a glicoseplasmática de jejum como teste de rastreamento nagravidez, a detecção de uma glicemia compatívelcom esse estágio requer confirmação diagnósticaimediata através do TOTG com 75 g.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 27
  22. 22. Expressão clínicado DM no idosoNo idoso, a expressão clínica é freqüentementemais insidiosa, podendo cursar de uma maneira"atípica":♦ A poliúria e a polidipsia, secundárias àhiperglicemia, podem não surgir até que adoença esteja bastante avançada:• Com a redução da taxa de filtraçãoglomerular no idoso, há redução da diureseosmótica e, conseqüentemente, diminuiçãodas perdas de água e sal normalmenteassociadas à hiperglicemia,• Além disso, o limiar renal para a eliminaçãoda glicose na urina pode aumentar com oenvelhecimento. Assim, a glicosúria podenão aparecer até que os níveis glicêmicosatinjam níveis superiores a 200 mg/dl;entretanto há relatos de níveis de até 300 mg/dl sem poliúria,• Por outro lado, pode haver glicosúria semhiperglicemia, em conseqüência de distúrbiotubular, o que pode ocasionar um diagnósticoequivocado de DM,• Um fato a destacar é que se a poliúria estápresente no idoso, muitas vezes não épensada como sendo causada por DM mas,freqüentemente, por hipertrofia prostática,cistites e incontinência urinária, entre outrascausas,• A polidipsia é um alarme comum de estadohiperosmolar nos mais novos. Os idosos, poroutro lado, podem apresentar-se com gravedepleção de espaço extracelular,hiperosmolaridade e mesmo coma, sem avi-so prévio e sem polidipsia. Uma alteraçãorelacionada com o centro osmoregulador nohipotálamo pode ser a responsável por esta aparentefalta de resposta ao aumento da osmolaridadesérica;♦ Os pacientes idosos raramente desenvolvemcetoacidose mas podem, ao invés disto, entrarem estado de hiperosmolaridade e fazer suaapresentação inicial com confusão, coma ousinais neurológicos focais;♦ Os pacientes idosos podem ainda apresentarqueixas inespecíficas como: fraqueza, fadiga,perda da vitalidade ou infecções menosimportantes da pele e tecidos moles, como amonilíase vulvo-vaginal. Como regra, napresença de prurido vulvar pense em monilíase;na presença de monilíase, pense em diabetes.Freqüentemente, anormalidades neurológicas ouneuropatias, tanto cranianas como periféricas, sãoos sintomas iniciais. Nestes casos, é o neurologistaquem, muitas vezes, faz o diagnóstico de DM.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA28
  23. 23. Parâmetros bioquímicospara o controle metabólicoOs parâmetros bioquímicos para o controleglicêmico do DM podem ser divididos em:♦ de curto prazo (glicosúria, cetonúria e glicemia)♦ de médio prazo (albumina glicada efrutosamina)♦ de longo prazo (hemoglobina glicada ouglicohemoglobina).GlicosúriaA avaliação da glicosúria através de técnicassemiquantitativas ou quantitativas permanece comoum método utilizado para a monitoração dotratamento do DM quando não for possível amonitoração com glicemia capilar. Os testesurinários realizados pelo menos duas vezes ao dia,antes de cada aplicação insulínica, ou quatro vezesao dia antes das principais refeições, e à noite, aodeitar, podem auxiliar no estabelecimento dopadrão de ação insulínica e na avaliação do controleglicêmico. Com o objetivo de melhorar a correlaçãoentre a glicosúria e a glicemia, o paciente deveesvaziar a bexiga, ingerir água, aguardar poraproximadamente 30 minutos, urinar novamente eentão efetuar a glicosúria. Em condições ideais, aglicosúria deve ser negativa, mas considera-seaceitável uma glicosúria em amostra isoladainferior a 5 g/l e inaceitável quando acima dessevalor.Contudo, existem vários aspectos que devem serconsiderados quando utilizamos a glicosúria paraestimar a glicemia:♦ A capacidade máxima de reabsorção tubularrenal de glicose corresponde a umaconcentração plasmática de aproximadamente160 mg/dl ou 180 mg/dl. Portanto, para umaglicemia em torno de 180 mg/dl, a glicosúriadeve ser negativa. Em muitos adultos,particularmente aqueles com diabetes deduração prolongada, esta capacidade dereabsorver glicose pode variar substancialmente– de modo que pode existir hiperglicemiaacentuada sem glicosúria. Por outro lado, algunsindivíduos, principalmente crianças e mulheresgrávidas, podem apresentar reabsorção tubularrenal muito baixa ou variável, resultando emglicosúria com euglicemia;♦ A ingestão de líquido e a densidade urináriapodem alterar os testes;♦ Uma glicosúria negativa não é capaz de fazerdistinção entre uma hipoglicemia, euglicemia euma hiperglicemia leve ou moderada;♦ A metodologia para os testes de urinadomiciliares envolvem o uso de tiras reagentesque mudam de cor e são comparadas a umacoloração padrão – o que torna-se difícil para osdaltônicos e pacientes com comprometimentovisual;♦ Algumas drogas (vitamina C e AAS) podemfalsear o resultado da glicosúria; e grandesquantidades de cetona podem diminuir oaparecimento de cor nas tiras reagentes.As considerações acima referidas devem ser deconhecimento tanto da equipe de saúde como dospacientes, para que possam interpretaradequadamente a glicosúria e saber as suaslimitações.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 29
  24. 24. CetonúriaA determinação da cetonúria constitui parteimportante do controle metabólico, especialmentenos diabéticos tratados com insulina.A cetonúria pode ser indicativa de cetoacidoseem evolução, condição que necessita assistênciamédica imediata.A cetonúria deve ser pesquisada em:♦ situações de doenças agudas e infecções;♦ quando a glicemia está persistentemente acimade 300 mg/dl;♦ durante a gestação;♦ quando sintomas de cetoacidose (náuseas,vômitos, dor abdominal) estão presentes.A cetonúria, entretanto, associada a níveisbaixos de glicemia ou glicosúrias negativas, indicaa falta de suprimento alimentar. Por outro lado, adenominada cetose pura, na ausência do jejum, deinfecções ou situações de estresse, associada àhiperglicemia, indica deficiência insulínica – nomínimo, de grau moderado.Glicemia capilarUm grande avanço no monitoramento dotratamento nos pacientes diabéticos foi apossibilidade de se avaliar a glicemia do sanguecapilar através das tiras reagentes de leituracomparativa ou óptica.A automonitoração é recomendada para todos ospacientes em uso de insulina. Pode também serrecomendada para aqueles em uso de sulfoniluréiase todos os que não conseguem atingir as metasterapêuticas.Para os pacientes do tipo 1, recomenda-se aautomonitoração da glicemia com pelo menosquatro ou mais testes ao dia (antes de cada refeiçãoprincipal e à noite, ao deitar).A freqüência ideal para pacientes do tipo 2 nãoestá bem definida, mas deve ser suficiente para aobtenção dos objetivos terapêuticos. Algunsrecomendam uma avaliação diária, em horáriosdiferentes, de modo que todos os períodos ediferentes situações sejam avaliados.Um dos esquemas utilizado é o de quatro testesdiários durante dois ou três dias na semana. Ospacientes mais motivados em melhorarsignificativamente o seu nível de controlemetabólico monitoram a glicemia várias vezes aodia, regularmente.Além desta verificação, deve-se realizar, umavez por semana, o teste entre 2 e 3 horas damadrugada, na tentativa de detectar hipoglicemiasnoturnas. Faz-se necessário, também, realizarglicemia, periodicamente, após 90 minutos dasrefeições, para avaliar as excursões pós-prandiaisda mesma.Considera-se como bom controle glicêmico ofato de 80% a 90% das avaliações mostraremglicemia de jejum:♦ entre 80 e 120 mg/dl, uma e meia a duas horaspós-prandiais;♦ entre 80 e 160 mg/dl;♦ superior à 60 mg/dl, entre duas e três horas damadrugada.Quando as glicemias de jejum situarem-se entre121 e 140 mg/dl e as pós-prandiais entre 161 e 180mg/dl, considera-se o controle como aceitável eruim quando as glicemias estão superiores a essesníveis.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA30
  25. 25. Proteína sérica glicadaA glicação da hemoglobina ocorre de modoanálogo ao da albumina e de outras proteínasplasmáticas.A extensão da glicação não-enzimática dasproteínas está diretamente relacionada àconcentração da glicose plasmática e ao período emque a proteína ficou exposta a tais condições.A concentração das proteínas glicadas estádiretamente relacionada com os níveis glicêmicos ecom a vida média da proteína.As proteínas glicadas mais estudadas eutilizadas clinicamente são a albumina, afrutosamina e a hemoglobina A.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 31
  26. 26. Tratamento do DM e da HASPrincípios geraisO tratamento do DM e HAS inclui as seguintesestratégias: educação, modificações dos hábitos devida e, se necessário, medicamentos.O tratamento concomitante de outros fatores derisco cardiovascular é essencial para a redução damortalidade cardiovascular.O paciente deve ser continuamente estimulado aadotar hábitos saudáveis de vida (manutenção depeso adequado, prática regular de atividade física,suspensão do hábito de fumar, baixo consumo degorduras e de bebidas alcoólicas).A mudança nos hábitos de vida pode ser obtidase houver uma estimulação constante em todas asconsultas, ao longo do acompanhamento.O tratamento dos portadores de HAS e DM deveser individualizado, respeitando-se as seguintessituações:♦ idade do paciente;♦ presença de outras doenças;♦ capacidade de percepção da hipoglicemia;♦ estado mental do paciente;♦ uso de outras medicações;♦ dependência de álcool ou drogas;♦ cooperação do paciente;♦ restrições financeiras.Aceita-se, em alguns casos, valores de glicoseplasmática em jejum até 126 mg/dl e de duas horaspós-prandial até 160 mg/dl e níveis de glico-hemoglobina até um ponto percentual acima dolimite superior do método utilizado. Acima destesvalores é sempre necessário realizar intervençãopara melhorar o controle metabólico.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EDIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 33
  27. 27. Tratamento não-medicamentosoTerapia nutricional eeducação alimentarObjetivo geralAuxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seushábitos alimentares, favorecendo o melhor controlemetabólico, do peso corporal, da pressão arterial edo nível glicêmico. O bom controle do DM e daHAS só é obtido com um plano alimentaradequado.Objetivos específicos♦ Incentivar atividades de promoção da saúdeatravés de hábitos alimentares saudáveis paraprevenir obesidade, HAS e DM.♦ Aumentar o nível de conhecimento dapopulação sobre a importância da promoção àsaúde, de hábitos alimentares adequados, damanutenção do peso saudável e da vida ativa.♦ Promover atitudes e práticas sobre alimentaçãoadequada e atividade física.♦ Prevenir o excesso de peso.♦ Manter a glicemia em níveis adequados, atravésdo balanceamento da ingestão de alimentos,doses de insulina ou antidiabéticos orais eintensidade da atividade física.♦ Manter o perfil lipídico desejado.♦ Manter os valores pressóricos normais.♦ Prover calorias adequadas para manter o peso,o crescimento e o desenvolvimento normais, eboa evolução da gravidez e lactação.♦ Auxiliar na prevenção e tratamento dascomplicações da HAS e DM, evitando a hipo ehiperglicemia, atenuando fatores de riscocardiovascular e orientando pacientes comlesão renal em dieta hipoproteica.Orientações gerais♦ O plano alimentar deve ser personalizado deacordo com a idade, sexo, estado metabólico,situação biológica, atividade física, doençasintercorrentes, hábitos socioculturais, situaçãoeconômica e disponibilidade dos alimentos emsua região.♦ Deve-se fracionar as refeições objetivando adistribuição harmônica dos alimentos, evitandograndes concentrações de carboidratos em cadarefeição, reduzindo, assim, o risco de hipo ehiperglicemia. O paciente deve seguir asseguintes recomendações:• Para o DM tipo 1 – 6 refeições ao dia (3grandes refeições e 3 pequenas refeições);• Para o DM tipo 2 – de 4 a 6 refeições aodia.♦ Procurar manter constante, a cada dia, aquantidade de carboidratos e sua distribuição.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 35
  28. 28. ♦ Incentivar o consumo de fibras alimentares(frutas, verduras, legumes, leguminosas, cereaisintegrais), pois além de melhorarem o trânsitointestinal retardam o esvaziamento gástrico,proporcionando maior saciedade e um efeitopositivo no controle dos lipídeos sangüíneos.♦ Evitar alimentos ricos em gordura saturada ecolesterol (gorduras de origem animal, carne deporco, lingüiça, embutidos em geral, frutos domar, miúdos, vísceras, pele de frango,dobradinha, gema de ovo, mocotó, carnevermelha com gordura aparente, leite e iogurteintegral – no caso de adultos – manteiga, cremede leite, leite de côco, azeite de dendê echocolate).♦ Reduzir o consumo diário de sal para 5 g nahipertensão controlada e 2 g na hipertensãograve (1 colher de chá rasa = 1 g de sal).Moderar o use durante o preparo das refeições,e evitar o consumo de determinados alimentos(ver quadro).♦ Aumentar a ingestão de potássio para preveniro aumento da pressão arterial e preservar acirculação cerebral, evitando o AVE (verquadro).♦ Evitar frituras em geral, inclusive commargarinas ou creme vegetal, processo queproduz oxidação.♦ Evitar carboidratos simples (açúcar, mel,garapa, melado, rapadura e doces em geral),principalmente para o indivíduo diabético.♦ Reduzir a ingestão de sal, por ser grandedesencadeador e mantenedor da pressão arterialelevada no âmbito individual e coletivo.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA36
  29. 29. RecomendaçõesnutricionaisObeso (em geral, diabético tipo 2) – Dietacommoderada restrição calórica, associada comexercícios físicos, a fim de, gradativamente, reduziro peso. Uma perda de peso de 5 a 10 kg em grandesobesos já se mostra efetiva no controle glicêmico,mesmo que o peso ideal não tenha sido alcançado.Peso adequado – Dieta com calorias suficientespara a manutenção do peso.Baixo peso (em geral, diabético tipo 1) – Dietacom ingesta calórica ajustada para a recuperação dopeso e do bom estado nutricional.Crianças e adolescentes – Dieta com ajustesfreqüentes das recomendações energéticas, a fim deprover calorias suficientes para o crescimento edesenvolvimento dentro do esperado, para cadafaixa etária.Bebidas alcoólicasNão é recomendável o uso habitual de bebidasalcoólicas. O consumo moderado (uma a duasvezes por semana, no limite de um cálice de vinhoou uma lata de cerveja ou uma dose de 50 ml deuísque ou equivalentes) é tolerado por pacientesbem controlados, desde que a bebida seja ingeridacomo parte de uma refeição e que as caloriasestejam incluídas no VET (valor energético total).Produtosdietéticos(dietelight)♦ Os produtos dietéticos não são necessários aocontrole do diabetes, mas podem auxiliar notratamento, permitindo melhor qualidade devida.♦ Os alimentos dietéticos podem serrecomendados considerando-se o seu conteúdocalórico e de nutrientes. Os refrigerantes egelatinas dietéticas têm valor calórico próximode zero.♦ Alguns produtos dietéticos industrializados,como chocolate, sorvetes, alimentos com glúten(pão, macarrão biscoitos), não significam quemelhoram o controle glicêmico ou contribuempara a perda de peso.♦ Os alimentos diet são formulados de forma quesua composição atenda às necessidadesespecíficas; portanto, um produto diet, porexemplo, pode ser isento de sódio, mesmo quesua composição contenha açucar ou vice-versa.♦ Os alimentos light são aqueles que em relaçãoao produto convencional apresentam umaredução de, no mínimo, 25% do VET. Essaredução pode ser obtida através da exclusão deum ou mais de seus ingredientes. Portanto,podem ou não conter açucar.♦ Os produtos diet e/ou light só poderão serutilizados após análise de sua composição. Aconduta mais adequada é utilizar apenas osalimentos com rótulos que especifiquem:• análise calórica e nutritiva,• descrição dos ingredientes,• tipos de adoçantes e quantidades,• validade do produto,• registro no orgão competente,• recomendações e advertências.Obs.: é preciso ter cuidado para nãoconfundir alimentos dietéticos ou modificadoscom alimentos para diabéticos.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 37
  30. 30. Obs: os adoçantes ou edulcorantes podem serutilizados, considerando-se o seu valor calórico.O aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfameK e sucralose praticamente não contribuem noaporte calórico. Já a frutose, o manitol e o xilitoltêm praticamente o mesmo valor calórico doaçúcar. A Organização Mundial da Saúderecomenda seu uso dentro de limites seguros, emtermos de quantidade e, do ponto de vista daqualidade, alternar os diferentes tipos.Indivíduos hipertensos ou com problemasrenais devem estar atentos ao conteúdo de sódiodos adoçantes.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA38
  31. 31. Itens a ser consideradosNa educação alimentar, alguns itens devem serconsiderados em todas as atividades de informação,educação e comunicação:♦ Esclarecer que a alimentação e nutriçãoadequadas são direitos humanos universais;♦ Promover o peso saudável através de mensagenspositivas;♦ Promover a substituição do consumo dealimentos pouco saudáveis para alimentossaudáveis;♦ Não discriminar alimentos, mas propor aredução do consumo dos menos adequados;♦ Evitar a personificação do obeso, jádiscriminado socialmente;♦ Esclarecer que alimentação saudável não éalimentação cara;♦ Garantir a sustentabilidade das atividades deinformação, educação e comunicação;♦ Não reforçar padrões estéticos.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 39
  32. 32. No quadro abaixo, apresentamos um guiaalimentar para orientação de adultos diabéticos ehipertensos, considerando o número de porções deacordo com seu estado nutricional.Entre outros fatores, a quantidade exata deporções, individualizadas, vai depender da idade,atividade, sexo e estado metabólico, que devem seranalisados e avaliados pelo profissional nutricionista.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA40
  33. 33. Orientação paracrianças e adolescentesTem-se demonstrado que para crianças eadolescentes diabéticos a orientação alimentaradequada, ajustada ao medicamento e aatividade física, proporciona melhor controleda glicemia.Consumo de nutrientesA avaliação das necessidades energéticas enutricionais da criança e do adolescente diabéticodevem ser revistas com maior freqüência, a fim denão comprometer o desenvolvimento pôndero-estatural, evitando o catabolismo metabólico.O aporte de carboidratos deve ser igual ao dosjovens não-diabéticos.As necessidades protéicas variam de acordo coma fase de crescimento da criança e do adolescente,onde, do total de proteínas consumidas, um terçodeverá constituir-se de proteínas de alto valorbiológico.Da mesma forma que para o adulto, a criança e ojovem devem evitar o consumo excessivo degorduras, lembrando que o ácido linoleico (ácidograxo essencial) é fundamental para odesenvolvimento do sistema nervoso central e,portanto, deve estar presente na alimentação emquantidades suficientes, através de alimentos quesão fontes de gorduras – como os óleos vegetais e agordura presente no leite integral.As recomendações para micronutrientes e fibrassão iguais às do não-diabético, lembrandoque deve haver bom aporte de cálcio, fósforo,ferro e zinco para atender as demandas docrescimento.Interrupção do tabagismoO hábito de fumar é o principal fator de riscopara doenças do coração e dos vasos, bem comopara o câncer e lesões pulmonares irreversíveis,como enfisema e bronquite crônica. Tal hábito deveser abolido, porém isto não é fácil, peladependência da nicotina, hoje considerada umadroga que provoca vício igual ao da cocaína eheroína.Considerando tal fato, a educação para criançase adolescentes é fundamental, evitando que venhama se tornar viciados.Recomendações♦ Marque uma data para o abandono, idealmentedentro de duas semanas.♦ Beber álcool está fortemente associado comrecaídas.♦ A presença de outros fumantes em casa dificultao abandono.♦ Avise amigos, familiares e colegas de trabalho, epeça apoio.♦ Retire os cigarros de casa, carro e trabalho eevite fumar nesses locais.♦ Reflita sobre o que deu errado em outrastentativas de abandono.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 41
  34. 34. ♦ Preveja as dificuldades, em especial a síndromede abstinência.♦ Abstinência total e essencial: não dê nemmesmo uma tragada.Atividade físicaAo prescrever atividades físicas, considerarque:♦ Devem ser regulares, pois seus benefíciospossuem ação máxima de apenas 24 a 48 horas;♦ Devem ser exercícios aeróbicos (caminhar,nadar, andar de bicicleta, etc.), pois osexercícios isométricos não sãorecomendados;♦ A duração média deve ser de 45 a 60minutos; no mínimo três vezes por semana.Hoje, considera-se que as atividades físicaspodem ser realizadas diariamente por 30minutos, podendo ser fracionada em períodos(por exemplo, de 10 minutos, três vezes aodia). Na atividade física intensa sãonecessários 15 minutos de aquecimento, 30minutos de exercício e de 10 a 15 minutos derelaxamento;♦ A idade, a aptidão física e as preferências decada paciente são importantes;♦ Os pacientes com idade superior a 35 anos, ouos indivíduos com história prévia de cardiopatia,devem ser submetidos a um teste ergométricoprévio;♦ Os exercícios devem ser realizados com roupase calçados adequados;♦ Deve-se ingerir líquidos em quantidadesuficiente antes, durante e após o exercício, paraevitar a desidratação;HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA42
  35. 35. ♦ A intensidade do exercício deve ser entre 50e 70% da freqüência cardíaca reserva;Freqüência cardíaca de exercício = (FC máxima - FC basal)X (% intensidade) = FC basalFC máxima = 220 - idade em anos♦ Todo paciente portador de DM deve trazerconsigo uma identificação e ser orientadopara ter acesso imediato a uma fonte decarboidratos rapidamente absorvível(tabletes de glicose, refrigerantes não-dietéticos, sucos com açucar, etc.) para usoem caso de hipoglicemia.O exercício não deve ser do tipocompetitivo se o paciente for portador deobesidade, osteoporose acentuada ouartropatia. Caminhar e preferível a nadar se aprevenção da osteoporose também for umobjetivo, haja vista que a caminhada também éum exercício de levantamento de peso.Caminhar numa caixa dágua profunda podeser benéfico se uma artropatia ou osteoporoseestiver causando dores nas costas, nosmembros inferiores ou joelhos.A recomendação da American HearthAssociation de que a pessoa empreendaexercícios aeróbicos, nos quais a taxa cardíacaatinja 70% do máximo em 20-30 minutos(taxa cardíaca máxima: 220 - idade) por 3 a 4vezes na semana, pode ser aplicada aosdiabéticos em geral. No idoso, estafreqüência deve ser diária.Este nível de exercício deve ser empreendidosomente após uma avaliação cardiovas-cular, e o regime deve ser ajustado à presençade fármacos betabloqueadores ou outrosagentes que possam afetar a freqüência dopulso.Efeitos♦ Hipertensão - reduz os níveis prescritos derepouso e pode reduzir a dose demedicamentos necessários.♦ Dislipidemia - diminui os níveis séricos detriglicérides e aumenta os níveis séricos deHDL colesterol.♦ Obesidade - auxilia no controle do peso ereduz principalmente a gordura corporal.♦ Estresse - reduz ansiedade, fadiga edepressão.♦ Diabetes:• previne ou retarda o surgimento dodiabetes tipo 2,• reduz a resistência insulínica, podendodiminuir a necessidade demedicamentos,• diminui o risco cardiovascular.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 43
  36. 36. Para os portadores de diabetestipo 1Nesses pacientes, um programa de atividadesfísicas pode não levar a grandes resultados nocontrole metabólico. Entretanto, os mesmos devemser encorajados a fazê-lo devido ao grande benefíciocardiovascular, bem-estar psicológico, interaçãosocial e lazer.Devem ser vigiados nesses pacientes:hipoglicemia, hiperglicemia, cetose, isquemiacoronariana, arritmia, piora de uma retinopatiaproliferativa e lesões nos membros inferiores.Deve-se evitar a aplicação de insulina nos locaisou membros mais solicitados durante essasatividades. Uma redução de 1 a 20% da dose deinsulina pode ser necessária nos dias de exercícios,os quais não devem ser realizados em horáriospróximos do pico de ação da insulina. Para evitarhipoglicemia, os pacientes devem receber umasuplementação de carboidratos antes ou durante arealização de exercícios prolongados.Para os portadores de diabetestipo 2Nesses pacientes, deve ser feita prévia avaliaçãoda hipertensão arterial, do grau de retinopatia,nefropatia, neuropatia e, particularmente, de doençaisquêmica cardíaca silenciosa.Exercícios pós-alimentação podem reduzir ahiperglicemia pós-prandial. É provável queexercícios realizados após as 16 horas possamreduzir a produção hepática de glicose e diminuir aglicemia de jejum.Quando a duração do exercício for superior auma hora, faz-se necessária suplementação ali-HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA44
  37. 37. mentar durante o mesmo, especialmente nospacientes em uso de insulina.Os pacientes que utilizam apenas dieta para otratamento não requerem suplementação alimentar,pois não correm o risco de hipoglicemia.Contra-indicações♦ Glicemia superior a 300 mg/dl, cetonemia oucetonúria positiva. Adiar os exercícios até queos valores estejam < 250 mg/dl.♦ Incapacidade de detectar hipoglicemia.♦ Coronariopatia clínica.♦ Neuropatia grave em atividade.♦ Retinopatia proliferativa não-tratada.♦ Lesões abertas (úlceras) nos pés.Cuidados♦ Em pacientes com retinopatia proliferativa não-tratada ou tratada recentemente, evitarexercícios que aumentem a pressão intra-abdominal, manobras de Valsalva ou similar(levantamento de peso) e movimentos rápidoscom a cabeça.♦ Quando a glicemia for <100 mg/dl, fazer lancheextra. O valor calórico desta alimentaçãodependerá da intensidade e duração do exercícioe da resposta individual.♦ Em pacientes com neuropatia ou insuficiênciaarterial periférica, evite corrida. De preferência anadar, andar de bicicleta ou caminhar usandocalçados apropriados e confortáveis.♦ Em pacientes com hipertensão arterial, evitarlevantamento de peso ou manobras de Valsava.Escolher exercícios que envolvam os membrosinferiores.EducaçãoConceitoA educação é uma parte essencial do tratamento.Constitui um direito e dever do paciente e tambémum dever dos responsáveis pela promoção dasaúde.A ação educativa deve abranger os seguintes pontos:♦ Informar sobre as conseqüências do DM e HASnão tratados ou mal controlados;♦ Reforçar a importância da alimentação comoparte do tratamento;♦ Esclarecer sobre crendices, mitos, tabus ealternativas populares de tratamento;♦ Desfazer temores, inseguranças e ansiedade dopaciente;♦ Enfatizar os benefícios da atividade física;♦ Orientar sobre hábitos saudáveis de vida;♦ Ressaltar os benefícios da automonitoração,insistindo no ensino de técnicas adequadas epossíveis;♦ Ensinar como o paciente e sua família podemprever, detectar e tratar as emergências;♦ Ensinar claramente como detectar os sintomas esinais de complicações crônicas, em particular nospés;HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 45
  38. 38. ♦ Ressaltar a importância dos fatores de riscoscardiovasculares;♦ Incentivar o paciente a se tornar mais auto-suficiente no seu controle.AvaliaçãoO processo de educação necessita deavaliação constante. num mecanismo deretroalimentação.Deve-se levar em conta os resultados obtidospelos pacientes, os instrumentos utilizados e odesempenho da equipe envolvida.A avaliação utiliza parâmetros ligados aaderência, ao controle metabólico, a complicaçõesagudas e crônicas, além da análise da adaptaçãopsicossocial e de mudanças de hábitos.A educação para o DM e a HAS deve serassociada a assistência ao paciente, de modo aprover todos os recursos necessários para otratamento adequado.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA46
  39. 39. Tratamento medicamentoso da HASPrincípios geraisCom base na estratificação do risco individualassociada não somente aos níveis pressóricos mastambém aos fatores de risco e às co-morbidades,pode-se decidir pelo uso de medicamentos.Quando da opção pelo uso de drogas anti-hipertensivas algumas noções básicas devem serlembradas:♦ Iniciar sempre com doses menores do que aspreconizadas;♦ Evitar os efeitos colaterais, associando novadroga antes da dose máxima estabelecida,favorecendo associações de baixas doses;♦ Estimular a medida da PA no domicílio,sempre que possível;♦ Lembrar que determinadas drogas anti-hipertensivas demoram de 4 a 6 semanas paraatingir seu efeito máximo, devendo-se evitarmodificações do esquema terapêutico antes dotérmino desse período;♦ O paciente deve ser orientado quanto ao uso domedicamento, horário mais conveniente,relação com alimentos, sono, diurese emecanismos de ação;♦ Antes de aumentar ou modificar a dosagemde um anti-hipertensivo, monitorar a adesão– que significa o paciente estar com apressão controlada e aderente asrecomendações de mudanças nos hábitos devida. A principal causa de hipertensãoarterial resistente é a descontinuidade daprescrição estabelecida.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 47
  40. 40. Classes de anti-hipertensivosEstão disponíveis seis classes de anti-hipertensivos: os diuréticos, os inibidoresadrenérgicos (os de ação central, os alfa-1bloqueadores e os betabloqueadores), osvasodilatadores diretos, os inibidores da enzimaconversora da angiotensina (ECA), os antagonistasdos canais de cálcio e os antagonistas do receptorda angiotensina II.A cada dia surgem novas classes, porém valeressaltar que estudos para a redução da morbi-mortalidade somente foram demonstrados com ouso de diuréticos e betabloqueadores. Maisrecentemente, verificou-se os mesmos resultadoscom o uso de nitrendipina (antagonista dos canaisde cálcio) em idosos.Este caderno detalhará apenas as drogaspadronizadas pelo Ministério da Saúde, por razoescientíficas e de custo-eficácia no âmbitopopulacional.A padronização recomendada inclui como deprimeira escolha a hidroclorotiazida (diurético)e/ou propranolol (betabloqueador), seguido docaptopril (IECA), especialmente para osdiabéticos, a alfametildopa para as gestantes e ominoxidil (vasodilatador de ação direta) para oscasos graves.DiuréticosSão as drogas mais usadas no tratamento daHAS em todo o mundo, há mais de trinta anos. Têmpapel vital no controle dessa condição, seja isoladoou em associação com outras drogas.Essas drogas são, ainda, as mais extensivamenteestudadas e têm demonstrado redução de morte ecomplicações cardiovasculares.Mecanismo de ação - o local de ação dessasdrogas é o nefron (unidade morfofuncional dorim). O mecanismo exato pelo qual os diuréticosbaixam a pressão ainda não está devidamenteesclarecido. Inicialmente, produzem levedepleção de sódio. Com a continuação da terapiaocorre, também, diminuição da resistênciavascular periférica.Efeitos adversos - podem depletar potássio comdoses moderadas ou elevadas. Cuidados especiaisdevem ser tomados com os idosos, em vista dahipotensão postural.Tipo de diuréticoHidroclorotiazida (HCT) - é o diuréticopadronizado para uso rotineiro. Deve ser usado,na maioria das vezes, como droga inicial,permitindo uma ação anti-hipertensiva lenta,com reações compensatórias reflexas menosintensas.A prevenção dos efeitos colaterais da HCT –como dislipidemias, intolerância à glicose,hipopotassemia, impotência sexual e hiperuricemia– é alcançada com doses cada vez menores, evigilância dessas alterações. Não se deveultrapassar a dose de 50 mg/dia.Estudos recentes têm mostrado diminuição daexcreção urinária de cálcio. Este efeito tem sidoassociado a baixa incidência de fraturas empacientes idosos.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA48
  41. 41. Pacientes com insuficiência cardíaca einsuficiência renal crônica (creatinina = que 1,5mg/dl) deverão usar a furosemida, ao invés dahidroclorotiazida.Em diabéticos, utilizar doses baixas (12,5 a 25mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos. Deve-se, ainda, monitorar o potássio e a glicosesangüinea.Inibidores simpáticosO cérebro exerce grande controle sobre acirculação. Portanto, atuar farmacologicamentenesta área é imprescindível para diminuir a pressãoarterial nos hipertensos – clonidina e alfametildopasão as drogas preferenciais.Mecanismo de ação - estas drogas deprimem otônus simpático do sistema nervoso central.Tipo de inibidor simpáticoAlfametildopa - é a droga ideal para tratamentoda grávida hipertensa, pois mostrou-se mais efetivana redução da pressão arterial dessas pacientes,além de não provocar mal-formação fetal.Os efeitos colaterais, como hipotensão postural edisfunção sexual, sintomas freqüentes no pacientecom neuropatia autonômica diabética, limitam oseu uso nesta população.BetabloqueadoresSão drogas que antagonizam as respostas àscatecolaminas, mediadas pelos receptores beta.São úteis em uma série de condições, tais como:arritmias cardíacas, prolapso da valva mitral,infarto do miocárdio, angina do peito e hipertensãoportal esquistossomática.Mecanismo de ação – ainda não está bemesclarecido como estas drogas produzem reduçãoda pressão arterial. Diminuição da freqüência e dodébito cardíaco são os resultados encontrados apósa administração das mesmas. No seu uso constante,a diminuição da pressão arterial se correlacionamelhor com alterações na resistência vascularperiférica que com variações na freqüência cardíacaou alterações no débito cardíaco induzidas por estasdrogas.Tipo de betabloqueadorPropranolol (PP) - foi o primeirobetabloqueador sintetizado e ainda é o mais usado.Efeitos adversos - contra-indicado em atópicosou asmáticos pelo desencadeamento ouagravamento do broncoespasmo, podendo levar ainsuficiência respiratória aguda. Também contra-indicado em bloqueios cardíacos e insuficiênciavascular periférica.Apesar da possível deteriorização do controleglicêmico e do perfil lipídico, o UKPDSdemonstrou que o atenolol reduziu o risco dedoença macro e microvascular no pacientediabético. Importante lembrar que, no pacientediabético, além das suas clássicas contra-indicações, como a insuficiência arterial periférica,os betabloqueadores podem mascarar e prolongaros sintomas de hipoglicemia.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 49
  42. 42. Vasodilatadores diretosSão drogas que têm efeito relaxador direto nomúsculo liso vascular, sem intermediação dereceptores celulares.Mecanismo de ação - leva à vasodilatação daarteríola pré-capilar e conseqüente queda daresistência vascular periférica. Isto pode, pormecanismo de compensação, levar ao aumento daretenção de sódio e água. Esta é uma das razõesporque essas drogas só devem ser usadas emassociação prévia com betabloqueadores ediuréticos em hipertensão grave e resistente.Tipo de vasodilatador diretoMinoxidil - deve ser usada como quarta drogaem HAS grave.Inibidoresdaenzimaconversoradaangiotensina(IECA)Essas drogas representam grande avanço notratamento da HAS.Mecanismo de ação - esses compostos inibem aformação de angiotensina I, bloqueando o sistemarenina angiotensina-aldosterona.A angiotensina II é um dos maioresvasoconstrictores conhecidos e se origina a partirdo angiotensinogênio vindo da renina. Asangiotensinas são produtos de uma série de reaçõesproteolíticas iniciadas com a clivagem doangiotensinogênio. Para a formação da angiotensinaII, vindo da angiotensina I, faz-se necessária a presença da enzima conversora (ECA). Essas drogasbloqueiam essa enzima, que transforma a AI emAII (convertase). Possuem perfil hemodinâmico emetabólico favorável e podem ser usadas emassociação a outras drogas.Do ponto de vista terapêutico, os inibidores daenzima de conversão da angiotensina (ECA), alémda redução da pressão arterial sistêmica, reduzem apressão intraglomerular, que tem comoconseqüência proteção renal específica.Vale ressaltar que são drogas contra-indicadasna gestação ou em mulheres com risco deengravidar, pela possibilidade de malformaçãofetal.Tipo de IECACaptopril - foi o primeiro inibidor da conversãoda angiotensina. Tem indicação formal para oshipertensos portadores de diabetes, haja vistaprovocar queda da hipertensão glomerular, tãodanosa para a função renal, e evitar perda dealbumina pela urina (albuminúria).Apresenta a vantagem de não prejudicar asensibilidade à insulina e o perfil lipídico doplasma, e associa-se à redução da HVE. Naneuropatia autonômica do diabetes, apossibilidade de hipoaldosteronismohiporreninêmico com elevação de potássio podelimitar o uso de IECA.Cuidados devem ser tomados em relação aospacientes com estenose de artéria renal, pelapossibilidade de hipoperfusão e, conseqüentemente,queda da função de filtração renal. Dosagem depotássio e de creatinina auxiliam na avaliação dafunção renal.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA50
  43. 43. Urgência e emergência emhipertensão arterialCrise hipertensivaOs pacientes portadores de alteraçõespressóricas importantes acompanhadas desintomatologia como cefaléia, alterações visuaisrecentes, dor no peito, dispnéia e obnubilaçãodevem ser encaminhados para os serviços deurgência e emergência. É importante diferenciardessas situações os quadros de alteraçõespressóricas que ocorrem em situações de estresseemocional e que, às vezes, podem ser contornadoscom o simples use de um benzodiazepínico.Também não constituem urgências hipertensivas aelevação da pressão arterial desacompanhada desintomas. Um simples ajuste terapêutico poderá,nesses casos, promover o adequado controle dapressão arterial, mesmo que para tal fi-nalidade se façam necessários alguns dias deobservação.É interessante lembrar o aumento pressórico quesurge como conseqüência da interrupção súbita dotratamento, especialmente em usuários de clonidinae betabloqueadores.Classificação da criseUrgência hipertensivaAumento súbito da pressão arterial não-associada a quadros clínicos agudos comoobnubilação, vômitos, dispnéia e que assim nãoapresentam risco imediato de vida ou dano emorgão-alvo. Nessa situação, a pressão arterial podeser controlada em 24 horas e a medicação deescolha deve ser os inibidores da enzimaconversora da angiotensina (captopril), numadosagem de 25 ou 50 mg, acompanhada de umHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 51
  44. 44. diurético de alça (furosemida). O uso da nifedipinasublingual, muito difundido em passado recente,está no momento proscrito. A razão principal para oabandono desse tipo de terapêutica centra-se nalógica de que não necessitamos reduzir a pressãonum período de tempo muito curto, mas sim dentrodas 24 horas.Emergência hipertensivaAumento súbito da pressão arterial,acompanhado de sinais e sintomas indicativos dedano importante em órgãos-alvo e risco de vida. Osexemplos mais comuns dessas situações sãopresença de edema agudo pulmonar, infarto agudodo miocárdio, aneurisma dissecante da aorta,acidente vascular encefálico e encefalopatiahipertensiva. Nessas situações, indica-se sempre ahospitalização e, se possível, o tratamento inicialpreconizado para os diversos tipos de emergênciascardiológicas.Cuidados especiais devem ser adotados com osquadros de AVE, quando a diminuição súbita dapressão arterial pode tornar-se extremamentedanosa para o paciente.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA52
  45. 45. Tratamento medicamentoso do DMVários fatores são importantes na escolha daterapêutica para o DM tipo 2:♦ gravidade da doença;♦ condição geral do paciente (presença ou não deoutras doenças);♦ capacidade de autocuidado;♦ motivação;♦ idade.Opções de tratamentoExistem dois tipos de tratamentomedicamentoso do DM: os antidiabéticos orais e asinsulinas.Antidiabéticos oraisOs antidiabéticos orais devem ser empregados,no DM tipo 2, quando não se tiver atingido osníveis glicêmicos desejáveis após o use dasmedidas dietéticas e do exercício.A natureza progressiva do DM, caracterizadapela piora gradual da glicemia de jejum ao longo dotempo, provoca a necessidade de aumento da dosedos medicamentos e acréscimo de outros notranscorrer da doença.A combinação de agentes com diferentesmecanismos de ação e comprovadamente útil.Alguns pacientes diabéticos tipo 2 irão necessitarda terapia insulínica logo após o diagnóstico;outros, ao longo do tratamento.Os agentes hipoglicemiantes orais podem serclassificados, de acordo com seu mecanismo deação, em:♦ Agentes que retardam a absorção pós-prandialde glicose (ex: inibidores de alfaglicosidase);♦ Agentes que aumentam a secreção de insulina(ex: sulfoniluréias, repaglinida e nateglinida);♦ Agentes que reduzem a resistência insulínica(ex: metformina e tiazolidinedionas).SulfoniluréiasEsses agentes têm sido utilizados há mais de 40anos no tratamento da hiperglicemia do DM tipo 2.A clorpropamida foi um dos primeiros fármacosdesenvolvidos nessa classe de medicamentosconhecida como sulfoniluréia de "primeirageração". Subseqüentemente, outros agentes maispotentes, tais como a glibenclamida, glipizida eglicazida, foram sintetizados e são denominadosagentes de "segunda geração" – e maisrecentemente, a glimepirida.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 53
  46. 46. Mecanismo de ação e efeitosEstimulam agudamente a célula beta a secretarinsulina, sendo portanto ineficazes em pacientescom redução importante na função destas células.Algumas ações extrapancreáticas foram descritas,embora não consideradas de grande importância namelhoria da hiperglicemia.Após alguns meses de terapia, os níveis deinsulina retornam aos valores pré-tratamento,enquanto os níveis glicêmicos permanecem maisbaixos.Em pacientes com níveis de glicose plasmáticaacima de 200 mg/dl, diminuem a glicose plasmáticacerca de 60 a 70 mg/dl, e a glicohemoglobina de1,5 a 2,0 pontos percentuais.IndicaçõesDevem ser administradas no DM tipo 2 não-obeso ou com sobrepeso, quando não se obtevecontrole adequado após 2 a 3 meses de dieta ou empacientes que apresentem no diagnóstico glicemiassuperiores a 270 mg/dl, sem sinais dedescompensação. Iniciar a terapia com a menordose possível e aumentar a dose a cada 4 a 7 dias,se necessário.No DM tipo 2, as sulfoniluréias estão indicadasem associação com a metformina quando aterapêutica inicial monoterápica não for eficaz paraum bom controle metabólico.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA54
  47. 47. Tipos de sulfoniluréiasClorpropamida – de 1ª geração, este fármacotem maior duração de ação, sendo por isso usadoem dose única. Pode provocar icterícia colestática,hiponatremia, especialmente em idosos e emcombinação com tiazídicos, e reações tipodissulfiram (Antabuse) quando usadas com álcool.Por estas razões, não é apropriada como terapêuticade primeira escolha, especialmente em pessoasidosas (> 60 anos).A Clorpropamida foi associada a níveispressóricos mais elevados e, o estudo do UnitedKingdom Prospective Diabettes Study – UKPDS,não determinou diminuição da incidência deretinopatia. Deve-se dar preferência àssulfoniluréias de 2ageração, considerando-se suaboa eficácia e menor incidência de efeitos adversos.Glibenclamida – tem duração de ação de 16 a24 horas e pode ser usada em uma ou duas dosesdiárias.Glipizida – tem vida plasmática curta, podendoser usada em idosos e em uma ou duas dosesdiárias.Gliclazida – se houver insuficiência renalcrônica leve (creatinina sérica < 2 mg/dl), épreferencialmente indicada. Existem evidências deque possa ter efeito antioxidante.Glimepirida – deve ser usada em dose única.Existem evidências de uma menor interação com osistema cardiovascular, o que poderia resultar emefeito cardiovascular benéfico.Contra-indicações♦ DM tipo 1 ou DM pancreático (pancreatite crônica,pancreatectomizados).♦ Gravidez.♦ Grandes cirurgias, infecções severas, estresse,trauma.♦ História de reações adversas graves ássulfoniluréias ou similares (sulfonamidas).♦ Predisposição a hipoglicemias severas(hepatopatias, nefropatias).♦ Acidose ou estado pré-acidótico.♦ Pacientes com diminuição da função hepática ourenal.Falência das sulfoniluréiasPrimária – ocorre quando após um período deuso de dois a três meses, em dose máxima, não seconsegue um bom controle metabólico. Incide emtorno de 5% dos pacientes com DM recém-diagnosticados.Secundária – é caracterizada com oreaparecimento dos sinais e sintomas em pacientesque vinham sendo bem controlados com oshipoglicemiantes orais por períodos de meses ouanos. Suas causas podem ser agrupadas em:♦ relacionadas ao paciente: transgressãoalimentar e ganho de peso; inatividade física;pouca aderência ao tratamento e doençaintercorrente;♦ relacionadas ao DM: diminuição da função dascélulas beta e aumento da resistência à insulina;♦ relacionadas à terapia: dose inadequada damedicação e terapia concomitante com drogasdiabetogênicas.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 55
  48. 48. Interação com outros fármacosMuitos fármacos podem potencializar os efeitosdas sulfoniluréias e precipitar a hipoglicemia ouantagonizar seus efeitos, e piorar o controlemetabólico.Fármacos que aumentam o risco dahipoglicemia♦ ácido acetil-salicílico (AAS) e trimetropim.♦ álcool e anticoagulantes.♦ probenecida e alopurinol.Fármacos que pioram o controleglicêmico♦ barbitúricos, rifampicina.♦ tiazídicos, diuréticos de alça, corticóide,estrógeno.Efeitos colaterais♦ Hipoglicemia – principalmente com aclorpropamida e também com glibenclamida,por seu longo tempo de ação.♦ O risco é maior em pacientes idosos, quandoomitem refeições ou com função renalcomprometida. Também ocorre em indivíduosque ingerem álcool.♦ Aumento de peso.♦ Outros efeitos colaterais menos comuns:intolerância digestiva, reações cutâneas,leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica,colestase. Casos raros de icterícia colestáticaforam relatados com a clorpropamida.BiguanidasMetformina é a biguanida em uso.Mecanismo de ação e efeitosAumenta a sensibilidade à insulina nos tecidosperiféricos (muscular e adiposo) e, principalmente,no fígado.A redução da glicemia provocada pelametformina deve-se especialmente àdiminuição daprodução hepática de glicose. A magnitude nadiminuição da glicose plasmática em jejum e daglicohemoglobina é semelhante àdas sulfoniluréias.Reduz os níveis de triglicerídeos de 10 a 15% e doLDL-colesterol, aumentando o HDL. Não estáassociada a aumento de peso, podendo inclusivedeterminar uma diminuição de dois a três quilosdurante os primeiros seis meses de tratamento.Quando associada à sulfoniluréias, determina umefeito hipoglicemiante aditivo. Não causahipoglicemia quando usada isoladamente.No UKPDS (1998), a metformina foi a únicamedicação que determinou significativa diminuiçãoda incidência de complicações cardiovasculares empacientes obesos, inclusive infarto do miocárdio.Indicações♦ DM tipo 2 obeso, com hiperglicernia não-controlada com dieta e exercício.♦ DM tipo 2, associada ás sulfoniluréias, quando háfalha secundária a estes fármacos.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA56
  49. 49. Contra-indicações♦ DM tipo 1♦ Gravidez♦ Situações clínicas que possam elevar o ácidoláctico no sangue: creatinina >1,5 mg/dl emhomens e > 1,4 mg/dl em mulheres,transaminase três vezes maior que a normal,doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC,doença arterial periférica, insuficiênciacardíaca e uso abusivo de álcool♦ História prévia de acidose lácticaEfeitos colateraisPodem surgir anorexia, náuseas, vômitos ediarréia. No entanto, com o tempo de uso domedicamento e a administração da medicaçãoapós as refeições, estes efeitos tendem a diminuir.A acidose láctica é rara (cerca de três casos/100000 pacientes/ano).Precauções♦ Interromper o uso do medicamento 72 horas antesde exame radiológico que use contraste iodado ecirurgia que exija anestesia geral.♦ Evitar o uso concomitante com salicilatos,fenotiazinas e barbitúricos.♦ Monitorar a função renal (uréia, creatinina) ehepática (TGO, TGP e fosfatase alcalina) pelomenos uma vez ao ano.InsulinasA insulina é um hormônio produzido pelascélulas beta das ilhotas de Langerhans do pâncreas.A molécula de insulina é uma proteína formadapor duas cadeias interligadas de aminoácidos, nãotendo ação quando administrada por via oral.Os efeitos da insulina consistem em reduzir osníveis sangüíneos de glicose, ácidos graxos eaminoácidos e estimular a conversão destes paracompostos de armazenamento que são o glicogênio,os triglicerídeos e as proteínas.ClassificaçãoAs insulinas geralmente são classificadas deacordo com:♦ sua origem - podem ser bovinas, suínas ouhumanas♦ grau de purificação♦ período de ação - podem ser ultra-rápidas,rápidas, intermediárias, lentas, NPH (NeutralProtamine Hagedorn) e ultralentas.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 57
  50. 50. Insulina humanaAs insulinas humanas são obtidas através datecnologia de DNA recombinante utilizando E. coliou Saccharomyces cerevisiae (insulina hu-Pré-misturas de insulinasSão constituídas por misturas de insulina deação lenta (NPH) com insulina de ação rápida,aplicadas por via subcutânea. A proporção damistura pode ser de 70%, 80%, ou 90% da primeiracom 30%, 20% ou 10%, respectivamente, dasegunda; por isso, são chamadas de 70/30, 80/20,90/10.PrescriçãoAo prescrever insulina, especificar:mana biossintética) ou por uma modificaçãoquímica da insulina suína.As insulinas humanas apresentam ação maisrápida e de menor duração do que as insulinas suínas.♦ origem: mista (bovina + suína), suína ouhumana♦ tempo de ação: ultra-rápida, rápida ou regular,intermediária (NPH e lenta) ultralenta.♦ concentração: as insulinas são comercialmentedisponíveis na concentração de 100U/ml,designadas como U-100. Cada UI equivale a 36ug de insulina.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA58
  51. 51. Uso da insulinaNos pacientes diabéticos tipo 1Considerar a fase de crescimento edesenvolvimento em que o paciente se encontra, asecreção residual de insulina, a fase da doença, oestilo de vida e a atividade profissional.As necessidades diárias de insulina dessespacientes variam de 0,5 a 1,0 U/kg/dia.Na puberdade ou na vigência de infecções, essasnecessidades podem chegar a 1,5 U/kg/dia e na prática de atividades físicas podem serinferiores a 0,5 U/kg/dia. Quando o pacientenecessitar de mais de 2 U/kg/dia de insulina emantém glicemia acima de 250 mg/dl, deve-sepensar em situação de resistência insulínica.O esquema terapêutico mais freqüente é o deduas doses de insulina de ação intermediária,aplicando-se 2/3 da dose pela manhã, no desjejum,e 1/3 da dose, no jantar. Quando a glicemia dejejum estiver elevada, aumentar a insulina da noitee para hiperglicemia antes do jantar, aumentar ainsulina da manhã. Um modoHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 59
  52. 52. seguro de ajustar a insulina é aumentar de 10 em10% as doses, num intervalo mínimo de 2 dias, atéatingir os valores desejáveis de glicemia.Para o alcance dos objetivos terapêuticos, emgeral faz-se necessária a associação de insulinaregular com insulina de ação intermediária, antes docafé e do jantar, e uma dose de insulina regularantes do almoço.Existem esquemas de múltiplas doses deinsulina. Um dos esquemas aconselhável, parapacientes com alimentação ou atividade físicairregular, é o de três injeções de insulina regular pordia (antes das principais refeições) e uma de açãointermediária ou ultralenta à noite, ao deitar.Nos pacientes diabéticos tipo 2♦ ao diagnóstico, quando os níveis de glicoseplasmática estiverem acima de 270 mg/dl,especialmente se acompanhados de perda depeso, cetonúria e cetonemia. Alguns destespacientes provavelmente não são do tipo 2, masdo tipo 1 de início tardio e, portanto,dependentes de insulina.♦ durante a gravidez, quando não houvernormalização dos níveis glicêmicos com dieta.♦ quando os medicamentos orais não conseguiremmanter os níveis glicêmicos dentro dos limitesdesejáveis.♦ durante o tratamento com antidiabéticos oraissurgirem intercorrências tais como cirurgias,infecções, acidente vascular encefálico, etc., nasquais os níveis glicêmicos elevados podempiorar o prognóstico♦ em pacientes com infarto agudo do miocárdio ecom níveis de glicose plasmática superiores a200 mg/dl, utilizar insulina por viaendovenosa contínua e solução de glicose a 5%com cloreto de potássio. O emprego destas medidaspode reduzir em 30% a mortalidade por causacardiovascular.O uso de insulina nos pacientes com diabetestipo 2 pode ser combinado, com os antidiabéticosorais que serão usados durante o dia e a insulina deação intermediária ou ultralenta ao deitar.Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante deação curta, antes das refeições, procuramos corrigiras hiperglicemias pós-prandiais e com a insulina aodeitar, corrigir a hiperglicemia de jejum.É aconselhável retirar o hipoglicemiante oral einstituir monoterapia com insulina quando não seobtém o controle adequado da glicemia a partir dotratamento combinado (insulina + antidiabéticosorais).Complicações da insulinoterapiaHipoglicemiaConstitui a principal complicação dainsulinoterapia.Existem estudos que demonstram estar ahipoglicemia envolvida como fator primário ousecundário de morte em 4% dos pacientes com DMtipo 1.Várias condições clínicas – como insuficiênciaadrenal, tiroideana, hipofisária, renal, hepática euso de álcool – podem predispor os indivíduos emuso de insulina a apresentarem hipoglicemia. Dessemodo, essas condições devem ser monitoradasnesse tipo de paciente.O uso de doses incorretas de insulina, aaplicação intramuscular e a omissão de refeiçõestambém levam à hipoglicemia em umaporcentagem não desprezível de pacientes.HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS-PROTOCOLOCADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA60

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