Prevenção secundária de AVC em Atenção Primária em Saúde
Autores
Marcelo Rodrigues Gonçalves
Thiago Gomes da Trindade
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Critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão: prevenção secundária (exceto para medidas não farmacológicas,
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A dependência ao tabaco é um problema de saúde pública qu...
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clinicamente relevantes e o risco de incidência AVC isquêmico. A comparação do grupo
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8. Indicação do uso de AAP
8.1 Baixas doses de aspirina são eficazes na prevenção secundária de AVC/AIT?
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tratamentos. No total dos pacientes (AVC, IAM e DVP), a RRR foi de 8,7% (IC 95% 0,3
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Encontrou-se efeito protetor significativo para homens, indivíduos idosos (>65 anos),
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Uso de tiazídicos e IECA, isolados ou associados, como 1ª opção
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Nos pacientes que apresentam incapacidade ou contra indicação
para ACO, o uso de aspirina é recomendado (D).
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Atendimento domiciliar (D)
Coordenação da assistência Estruturação de sistema de referência e
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(5) Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K et al.
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(17) Hu G, Jousilahti P, Barengo NC, Qiao Q, Lakka TA, Tuomilehto J. Physical
activity, cardiovascular risk factors,...
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(29) Chapman N, Huxley R, Anderson C, Bousser MG, Chalmers J, Colman S et al.
Effects of a perindopril-based blood p...
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(40) Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for
prevention of death, myocardial in...
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(52) Oliveira FA, Pellanda LC. A Consulta Ambulatorial. Medicina ambulatorial:
Condutas de Atenção Primária Baseadas...
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  1. 1. Prevenção secundária de AVC em Atenção Primária em Saúde Autores Marcelo Rodrigues Gonçalves Thiago Gomes da Trindade Supervisão: Airton Tetelbom Stein Eno Dias de Castro Filho CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado. Introdução Em 2004, as doenças cardiovasculares (DCV) no Brasil vitimaram 285.543 pessoas, cerca de 28% do total de óbitos. Destes, os acidentes vasculares cerebrais (AVC) foram responsáveis por 90.930 óbitos, o que representa uma mortalidade de 31,8% no grupo das DCV1 . Os acidentes cerebrovasculares isquêmicos (AVC, definido como sintomas neurológicos com duração >24 horas e/ou imagem de lesão cerebral aguda clinicamente relevante em pacientes com sintomas fugazes2 e o AIT, acidente isquêmico transitório, definido por sintomas leves semelhantes ao AVC isquêmico exceto pela duração menor do que 24 horas3 ou, como recentemente proposto, sintomas neurológicos focais breves, com duração de < 1 hora e sem evidencia de isquemia2 ) apresentam múltiplos fatores de risco, tanto modificáveis quanto não modificáveis. Dentre os fatores de risco modificáveis, alguns se destacam por sua magnitude, transcendência e vulnerabilidade: hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabete melito (DM), dislipidemia, tabagismo, obesidade e sedentarismo 3-5 [ Devido a essas características, o Ministério da Saúde elegeu as ações de prevenção das doenças cardiovasculares, em especial das cerebrovasculares, como parte fundamental da estratégia de atenção a saúde do adulto6;7 . Entretanto, até aqui não haviam diretrizes clínicas baseadas em evidências para orientar os cuidados médicos de prevenção secundária para com os pacientes que já sofreram tais acidentes isquêmicos cerobrovasculares, apropriados à Atenção Primária à Saúde (APS). A APS, em nosso país, representada centralmente pela estratégia da saúde da família (ESF)8 , desempenha papel chave no controle e redução da morbimortalidade
  2. 2. 2 2 relacionada ao AVC/AIT. É através de seus atributos essenciais e derivados (acesso, continuidade, integralidade, coordenação, orientação familiar, comunitária e competência cultural)9 que sistemas de saúde em diversos países tem obtido resultados importantes no controle de tais agravos, promovendo maior qualidade e equidade no atendimento da população10 . A presente diretriz visa orientar o papel do médico de atenção primária na prevenção secundária do AVC e AIT. Nesse sentido, suas recomendações se dirigem ao cuidado da população que não apresenta necessidade de manejo continuado pelos especialistas focais de neurologia, neurocirurgia ou cardiologia. Foi elaborada por médicos de família e comunidade (MFCs), indicados pela SBMFC, que receberam o treinamento do Projeto Diretrizes da AMB/CFM. Será, posteriormente, submetida à apreciação voluntária das demais sociedades científicas médicas e à equipe do Projeto Diretrizes. As intervenções de prevenção secundária estudadas foram aquela tidas como eficazes para a prevenção secundária do AVC/AIT na literatura científica: mudanças no estilo de vida (atividade física, cessação do tabagismo, diminuição no consumo de álcool, redução do peso), controle da pressão arterial (PA), controle da glicemia, manejo da dislipidemia, uso de anti-agregantes plaquetários (AAP), e vacina contra influenza4;5;11 . Existem situações especiais, como a presença de fibrilação atrial (FA), que merecem atenção especial no seu manejo, principalmente com a adoção de anticoagulação oral. Palavras-chaves (MESH) Acidente vascular cerebral; acidente isquêmico transitório; prevenção secundária; e atenção primária à saúde Estratégia de busca Foram utilizados como sítios de buscas os bancos de dados do Pubmed, Cochrane Library, Clinical Evidence e as referências de diretrizes internacionais (AHA/ASA, e WHO) no período de setembro de 2006. A estratégia de busca no Medline constou de elaborar uma questão PICO (acrônimo de Paciente/Problema; Intervenção/Indicador; Controle; e “Objetivo”/Desfecho) para cada fator de risco/ intervenção envolvido, como exposto a seguir: Paciente/ Problema: ("Cerebrovascular disorders"[MeSH] OR "Cerebrovascular Accident"[MeSH] OR "Infarction, Posterior Cerebral Artery"[MeSH] OR "Brain Stem
  3. 3. 3 3 Infarctions"[MeSH] OR "Infarction, Middle Cerebral Artery"[MeSH] OR "Infarction, Anterior Cerebral Artery"[MeSH] OR "Carotid Stenosis"[MeSH] OR "Brain Ischemia"[MeSH]) Intervenção: ("Platelet Aggregation Inhibitors"[Pharmacological Action] OR "Aspirin"[MeSH] OR "clopidogrel"[Substance Name] OR "Ticlopidine"[MeSH]); ("Antihypertensive Agents"[MeSH] OR "Hypertension"[MeSH]); ("Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors"[Pharmacological Action] OR "Simvastatin"[MeSH] OR "Lovastatin"[MeSH] OR "fluvastatin"[Substance Name] OR "Pravastatin"[MeSH] OR "atorvastatin"[Substance Name]); ("Diabetes Mellitus"[MeSH] OR "Diabetes Mellitus, Type 2"[MeSH] OR "Hypoglycemic Agents"[MeSH]); ("Smoke"[MeSH] OR "Tobacco"[MeSH] OR "Tobacco Use Disorder"[MeSH] OR "Smoking"[MeSH]); ("Diet"[MeSH]); ("Exercise"[MeSH]); ("Obesity"[MeSH] OR "Obesity, Morbid"[MeSH]); e ("Atrial Fibrillation"[MeSH]). Outcome: ("Mortality"[MeSH] OR "Disabled Persons"[MeSH] OR "Recurrence"[MeSH]) Foram acrescidos, para cada estratégia de busca, os seguintes filtros: Field: Title/Abstract, Limits: All Adult: 19+ years, English, Spanish, Portuguese, Meta- Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Humans A exceção foram as medidas não farmacológicas devido a limitação de ECR e estudos de prevenção secundária. Na base de dados da Cochrane Library (período de setembro de 2006) utilizou-se os termos (secondary and prevention and stroke ), limitados ao título, resultando em 203 publicações encontradas, divididas em: • Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas (64 de 4199) • Registro de Ensaios Controlados da Colaboração Cochrane (CENTRAL/CCTR) (139 de 470139) Foram selecionados, pelo título, 40 artigos e, após leitura dos resumos e comparação das revisões dos autores, 4 revisões sistemáticas permaneceram. A inclusão não sistemática de consulta às referëncias de diretrizes de sociedades e entidades (American Heart Association, Clinical Evidence e World Health Organization) foi utilizada como instrumento para aumentar a sensibilidade da revisão. A estratégia como um todo resultou em 480 artigos. Foram selecionados, pelo título, os 101 trabalhos mais relevantes. Foram finalmente escolhidas as 50 referências que, pela maior força de evidência científica e relevância clínica, deram sustentação às recomendações da presente diretriz.
  4. 4. 4 4 Critérios de inclusão e exclusão Critérios de inclusão: prevenção secundária (exceto para medidas não farmacológicas, pois devido a quase inexistência de estudos abordando prevenção secundária, os autores optaram em incluir estudos de prevenção primária); artigos na língua inglesa, portuguesa e espanhola; ensaios clínicos randomizados (ECR), metanálises, revisões sistemáticas (RS) e estudos de coorte; qualidade metodológica e grau e evidência científica segundo as normas da “Oxford Centre for Evidence Based Medicine”(não seria do Projeto Diretrizes AMB/CFM?). Critérios de exclusão: prevenção primária (exceto para medidas não farmacológicas); artigos em língua não inglesa, portuguesa ou espanhola; desfechos com foco em outras doenças cardiovasculares; artigos de revisão não sistemática, editoriais, estudos de menor qualidade metodológica e baixo grau de evidência. Diretriz Controle dos FR para todos indivíduos com AVC ou AIT Medidas não farmacológicas 1.Controle do tabagismo 1.1 Cessar com o tabagismo reduz o risco para AVC/AIT? Estudos 12 , em sua maioria de prevenção primária, mostram a íntima relação entre o hábito do tabagismo e o risco para AVC total, tanto entre homens (ex-fumantes RR=1,20 [IC 0,94 - 1,53]; <20 cig/d, 2,02 [IC, 1.23 - 3.31]; e >20cig/d, 2.52 [IC, 1.75 - 3.61] P <0.0001), quanto entre as mulheres 13 (fumantes: RR=2.58 [IC, 2.08 - 3.19] e ex- fumantes: RR=1.34 [IC, 1.04 - 1.73], sendo que neste grupo, após 2 a 4 anos de cessar tabagismo o excesso de risco p/ AVC isquêmico e total desapareceu (B). Entretanto, a prevalência de fumo após o 1º episódio de AVC manteve-se elevada entre os pacientes de estudo realizado na Inglaterra (22%) 14 (C) A estimativa do ganho de vida obtido ao cessar tabagismo em diversas idades é de 6,9 a 8,5 anos para homens e de 6,1 a 7,7 anos para mulheres que param antes dos 35 anos de idade. Parar até os 65 anos de idade relaciona-se a um acréscimo de 1,4 a 2,0 anos para homens e 2,7 a 3,7 anos para mulheres15 (C), o que torna imperiosa a adoção de medidas para a cessação do fumo em qualquer idade. Recomenda-se orientar quanto aos malefícios do tabagismo e estimular fortemente a cessação do hábito de fumar (A)
  5. 5. 5 5 1.2 Que alternativas existem para o tratamento do tabagismo? A dependência ao tabaco é um problema de saúde pública que apresenta possibilidades terapêuticas tanto farmacólogicas quanto comportamentais. Uma revisão da Cochrane evidenciou que tanto bupropiona, quanto a nortriptilina duplicaram as chances de cessação do tabagismo (OR: 2,06 e 2,79, respectivamente). Fluoxetina e outros inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) não apresentaram efeito significativo16 (A). Segundo recomendações da Associação Americana de Cardiologia e da Associação Americana de AVC, a combinação de terapias de reposição nicotínica (ex.: adesivos), suporte social e terapias cognitivo-comportamentais provaram ser a abordagem mais efetiva para cessar o tabagismo5 (D) (a AHA/ASA afirma que é melhor que bupropiona ou nortriptilina COM cognitivo-comportamentais associados? Ou não há esta comparação? Se não há, isso deve ser dito!). 2. Atividade Física O sedentarismo é um importante fator de risco modificável. Estudos observacionais 17;18 mostram uma associação entre sedentarismo e aumento de risco para AVC (RR = 1.82; 1.10-3.02) Metanálises 19;20 de estudos observacionais quantificaram a relação entre atividade física (AF) e AVC, onde AF moderada teve RR = 0.64 ( IC 95% 0.48 –0.87); AF lazer, RR = 0.85 (0.78 – 0.93); AF ocupacional alta vs. inatividade ocupacional teve RR = 0.57 (0.43 – 0.77). A AF intensa por lazer protegeu contra AVC total: RR = 0.78 (0.71 – 0.85) Recomenda-se orientar prática de atividades físicas / exercícios moderados por no mínimo 30 minutos/dia, na maioria dos dias da semana (150 min/ sem) (A) 3. Controle da obesidade Estudos de coorte21 dos EUA tem verificado associação entre IMC e gordura abdominal com incidência de AVC. Tanto em homens22 [relação C/Q >0.98 teve RR 2.33 (IC 95% 1.25 - 4.37, P<0,001) e IMC >27.7 kg/m2 , RR 1.29 (0.73 - 2.27, P = 0,09)] quanto em mulheres23 [IMC de 27 a 28.9 teve RR 1.75 (1.17-2.59) e IMC 29 a 31.9 teve RR 1.90 (1.28-2.82) e o IMC >32 teve RR 2.37 (1.60-3.50) (P <.001) quando comparado c/ IMC< 21]. Recomenda-se adotar medidas para controle do peso (IMC entre 18,5 e 24,9) e cintura abdominal (CA <88 cm mulheres e <102 cm homens) (B)
  6. 6. 6 6 4. Controle do uso de álcool Uma metanálise24 e uma revisão sistemática25 de estudos observacionais examinaram a associação entre consumo alcoólico e RR para AVC. O consumo >60g álcool/dia relacionou-se com aumento na taxa de AVC total (RR 1,64; IC 1,39 - 1,93), AVC isquêmico ( RR 1,69; IC 1.34 - 2.15) e AVC hemorrágico (RR 2.18; IC 1.48 - 2,30). O mesmo para grandes ingestas alcoólicas eventuais (“bebedeiras”). Entretanto, o consumo de <12g álcool/dia, resultou em fator de proteção para AVC total (RR 0,83; IC 0,75 - 0,91); e AVC isquêmico (RR 0,80; IC 0,67 - 0,96). Recomenda-se diminuir a ingesta alcoólica para bebedores pesados (A) Recomenda-se, quando não houver contra-indicação e após avaliação individual dos riscos e benefícios de cada paciente, o consumo leve a moderado de álcool (A) . Medidas Farmacológicas 5. Controle da HAS 5.1 A redução na pressão arterial (PA) dos pacientes pós AVC/AIT previne novos eventos vasculares? Estudo de coorte 26 realizado com 2435 indivíduos, 75% homens, com idade média de 60 anos e AIT ou AVC prévio, avaliou o impacto da redução da pressão arterial diastólica (PAD) e da pressão arterial sistólica (PAS) na recorrência de AVC. As evidências mostraram que a redução de 5 mm Hg na PAD e de10 mm Hg na PAS esteve associada com 34% (DP 7%) e 28% (DP 8%) menos AVC, respectivamente. A proporção de pacientes com novo AVC durante o seguimento nos 4 grupos, definidos pela PAD de < 79, 80-89, 90-99 e > 100 mmHg foi de 7.1%, 10.0%, 14.8% e 17.3%, respectivamente. A redução de 1 mmHg na PAD esteve associada com NNT de 100 indivíduos para evitar 1 novo AVC nos 4 anos de seguimento. Revisão sistemática27 com 15.527 pacientes que apresentavam AVC/AIT prévio, provenientes de 7 ECRs, avaliou a efetividade da redução da PA na prevenção secundária de eventos vasculares. A redução da PA ou o tratamento da HAS com diversas classes de antihipertensivos reduziu a incidência total de AVC (OR 0.76; IC 95% 0.63 - 0.92), AVC não fatal (OR 0.79; IC 95% 0.65 - 0.95) e de eventos vasculares totais (OR 0.79; IC 95% 0.66 - 0.95). Não houve efeito na mortalidade total e vascular. Recomenda-se que os níveis pressóricos de pacientes pós AVC/AIT mantenham-se <140/90 mmHg e <130/80 mmHg, se diabetes ou insuficiência renal crônica associados (A).
  7. 7. 7 7 5.2 Quais classes de anti-hipertensivos são mais eficazes na prevenção secundária de AVC? Revisão sistemática27 com 15.527 pacientes mostrou heterogeneidade nos desfechos e estava parcialmente relacionada a classe de antihipertensivo utilizada. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) (IAM: OR 0.74; 0.56 – 0.98) e diuréticos (AVC: OR 0.68; 0.50 – 0.92) separadamente, e, especialmente, juntos (OR 0.55; 0.44 – 0.68), reduziram eventos vasculares. Os beta bloqueadores (atenolol) não apresentaram efeito significativo (OR 1.01; 0.81 – 1.27). As diferenças na PAS relacionaram-se com a redução de AVC entre os grupos tratamento e controle (P <0,002) No estudo HOPE28 , com 9.297 pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares, avaliou-se o uso de IECA para prevenção de novos desfechos. O tratamento com ramipril reduziu as taxas de mortalidade por causas cardiovasculares (RR 0.74; IC 95% 0.64 - 0.87; P<0.001), AVC (RR 0.68; IC 95% 0.56 - 0.84; P<0.001) e mortalidade total (RR 0.84; IC 95% 0.75 to 0.95; P=0.005). Outro estudo29 , um ECR com 6.105 pacientes portadores de doença cerebrovascular prévia, avaliou a consistência do tratamento com AHs (IECA e tiazídicos) nos diferentes subtipos de AVC. A RRR para AVC isquêmico ao longo do seguimento foi de 24% (IC 95% 10 - 35), a RRR para hemorragia intracraniana foi de 50%( IC 95% 26 - 67) e para AVC total foi de 26% (IC 95%, 12 - 38) entre os pacientes com AVC isquêmico prévio. Recomendam-se, como drogas de primeira escolha no tratamento anti-hipertensivo de paciente pós AVC/AIT, o uso de diuréticos tiazídicos e IECA, separados ou em associação (A). O uso de beta-bloqueadores não mostrou redução significativa de novos eventos cerebrovasculares (A). 6. Controle do DM 6.1 Os pacientes portadores de DM, pós AVC/AIT beneficiam-se de um maior controle glicêmico? A maioria dos dados disponíveis sobre prevenção de AVC em indivíduos portadores de DM são provenientes de estudos de prevenção primária. A abordagem multifatorial com tratamento intensivo da glicemia, HAS, dislipidemia e microalbuminúria tem demonstrado redução no risco de eventos cardiovasculares, sendo enfatizada em diversas diretrizes internacionais4;5;30 . Estudo de coorte31 com 13.999 participantes de 18 centros cardiológicos, portadores de doença arterial coronariana, avaliou a associação entre os níveis glicêmicos
  8. 8. 8 8 clinicamente relevantes e o risco de incidência AVC isquêmico. A comparação do grupo com glicemia jejum de 90-99mg/dL apresentou RR de 1.47 (IC 95%, 1.07 - 2.02) para glicemia < 80; RR 1.22 (0.98 - 1.52) para 80 a 89; RR 1.27 (1.02 - 1.60) para 100 a 109; RR 1.60 (1.26 - 2.03) para 110 a 125; RR 1.82 (1.33 - 2.49) para 126 a 140; e RR 2.82 (2.32 - 3.43) para >140 mg/dL. ECR32 realizado com 5.238 pacientes portadores de DM e evidência de doença macrovascular avaliou a eficácia da pioglitazona vs. placebo na redução da morbi- mortalidade destes pacientes. Os resultados não foram significativos para os desfechos primários, entretanto o desfecho secundário combinados - mortalidade por todas as causas, IAM não fatal e AVC, teve RR 0,84 (IC 95% 0,72–0,98 P=0·027). Estudo aberto33 , com 160 pacientes randomizados em 2 grupos (padrão vs. Intensificado), comparou o efeito do tratamento intensificado (metformina, glicazida e/ou insulina NPH) com o usual em relação à DCV e microvascular. Tratamento intensivo teve significativa diminuição do risco de DCV: HR 0,47; (IC 95% 0,24 – 0,73) e nefropatia: HR 0,39; (0,17 – 0,87). Recomenda-se o adequado controle glicêmico dos pacientes pós AVC/AIT para redução das complicações microvasculares (A) e, possivelmente, prevenção de doenças macrovasculares (B). 7. Controle da dislipidemia 7.1 Pacientes pós AVC/AIT beneficiam-se com a redução dos níveis de colesterol LDL? Revisão sistemática34 com 29.000 indivíduos, provenientes de 16 ECR, tanto de prevenção primária quanto secundária, com idade média de 58 anos, avaliou se a redução do colesterol com o uso de estatinas reduziria o risco de AVC e mortalidade total. O risco relativo total de AVC, englobando tanto ECR para prevenção primária quanto secundária, foi de 0.71 (IC 0.59 - 0.86), com NNT de 17 em 5 anos. Foram conduzidas análises em separado para os diferentes níveis de prevenção, havendo uma ampla e significativa redução no risco de AVC de 32% (RR 0.68, IC 0.55 - 0.85; Número Necessário para Tratar [NNT]=10) nos ECR de prevenção secundária e uma pequena e não significativa redução de 20% (RR 0.80; 0.54 - 1.16; NNT=25) nos ECR de prevenção primária. Para mortalidade total, tanto em prevenção primária quanto secundária, houve uma redução no risco de 22% (RR 0,78; 0,69-0,88; NNT=23). Entre os principais ECRs para prevenção secundária, o estudo 4S apresentou maior nível médio de LDL colesterol (189 mg/dL) em relação ao estudo CARE (139 mg/dL), tendo desfechos primários significativos quanto a mortalidade total (RR 0,70 vs. 0,91) e mortalidade por DCV (RR 0,65 vs. 0,85). Entretanto, a redução dos AVCs fatais e não fatais foi de 31% no CARE e 28% no 4S, ambos estatisticamente significativos. Outra revisão sistemática35 , com 1700 indivíduos com história de AVC/AIT e uso de estatinas, não apresentou diferença significativa na recorrência de eventos vasculares
  9. 9. 9 9 (AVC: OR 0.96 IC 95% 0.71 - 1.30; Mortalidade total: OR 0.87; 0.55 - 1.39). Este estudo não incluiu grandes ECR (HPS, SPARCL e PROSPER) No estudo HPS36 foram acompanhados por 5 anos 20.536 indivíduos, entre 40-80 anos (~65,5 anos), com doença arterial coronariana (DAC), outras doenças arteriais oclusivas ou DM. Neste estudo, foi avaliado se a redução do colesterol com o uso de estatinas reduziria o risco de desenvolver doenças vasculares (sinvastatina 80mg vs placebo). Obteve um RR para AVC total de 0,75 (IC 95% 0,66 – 0,85, P<0·0001); eventos vasculares maiores: RR 0,76 (0,72 – 0,81, P <0.0001) e mortalidade total: RR 0,87 (0,81 – 0,94, P=0·0003). Na análise dos subgrupos, a redução proporcional de AVC foi de aproximadamente 25% (RR 0,75; IC 0,66 – 0,85; P<0,0001): idade > 70 anos (Redução do Risco Absoluto [RRA]=2,4%; NNT=42); entre 65 e 70 anos (RRA=1,8%; NNT=56); e < 65 anos (RRA=0,7%, NNT=142). Níveis de LDL pré-tratamento <116 mg/dL (RRA=4,6%; NNT=22); e LDL <100 mg/dL (RRA=4,6%; NNT=22)37 . Em metanálise38 recente, 90.000 indivíduos de 27 ECR, tanto de prevenção primária quanto secundária, foram avaliados quanto ao efeito das estatinas na incidência e mortalidade por AVC e a magnitude da relação entre a redução dos níveis de colesterol e incidência de AVC. A RRR para AVC foi de 21% (OR 0.79 [0.73 - 0.85]), sem heterogeneidade entre os estudos. AVC fatal foram reduzidos, mas não significativamente (OR 0.91 [0.76 - 1.10]). Não houve aumento nos AVCs hemorrágicos (OR 0.90 [0.65 - 1.22]). A magnitude do efeito da estatina esteve intimamente associada coma redução do LDL. Foi estimado que a redução de 10% no LDL reduziria o OR para AVC total em 15.6% (6.7 - 23.6), com correlação linear significativa entre a redução do LDL e efeito do tratamento com estatina (r=0,58; P=0,002) . Com base nos estudos HPS e PROVE IT, o ATPIII11 recomenda níveis de LDL <70 mg/dL para pacientes de muito alto risco cardiovascular, entre os quais se encontrariam aqueles com DCV estabelecida mais múltiplos fatores de risco (FR) maiores (em especial DM), pobre controle dos FR (fumantes principalmente), múltiplos FR para síndrome metabólica e pacientes com síndrome coronariana aguda. O estudo SPARCL39 , com 4.731 participantes acompanhados por 5 anos e idade média de 63 anos, teve como objetivo determinar se o tratamento com atorvastatina 80mg/dia reduziria o risco de AVC em pacientes sem DAC conhecida e que tivessem tido AVC/AIT nos últimos 6 meses. O colesterol LDL médio durante o estudo foi de 73mg/dL entre aqueles recebendo atorvastatina e 129 mg/dL entre os que recebiam placebo. Atorvastatina esteve associada com RRA de 2,2% (NNT=45) nos AVCs fatais e não fatais ( HR 0,84; IC 0,71 – 0,99; P=0,03), entretanto apresentou IC limítrofe. Recomenda-se o uso de estatinas para atingir níveis de LDL <100 mg/d (A) Recomenda-se o uso de estatinas para atingir níveis de LDL <70 mg/dL em pacientes com DCV estabelecida e múltiplos FR maiores (especialmente DM) (D) Recomenda-se o uso de estatinas para pacientes com níveis de LDL normais (B)
  10. 10. 10 10 8. Indicação do uso de AAP 8.1 Baixas doses de aspirina são eficazes na prevenção secundária de AVC/AIT? Metanálise40 com 135.000 pacientes de 287 estudos, comparando uso de terapia antiplaquetária vs. controle mostrou que a relação entre a dose de aspirina e a redução dos eventos vasculares foi de 19% com 500-1500 mg/dia, 26% com 160-500 mg/dia e 32% com 75-150 mg/dia. Doses <75mg/dia, a redução foi de apenas 13%. Recomenda-se o uso de doses diárias de aspirina entre 100 e 200 mg (A). 8.2 A adição de outro AAP à aspirina previne mais eventos vasculares? ECR41 com 7.599 participantes, portadores de AVC/ AIT e outro fator de risco (AVC prévio, DM, DVP, IAM ou angina), avaliou se a adição de aspirina ao clopidogrel previniria mais eventos vasculares que clopidogrel sozinho. A RRR foi de 6,4%, [IC 95% 4·6 - 16·3], com RRA de 1% [–0·6 - 2·7]). Hemorragias com risco de vida foram maiores no grupo recebendo clopidogrel + aspirina: RR 1·3% [95% CI 0·6 to 1·9]). Outro ECR42 , com 2763 participantes, pós AVC/AIT de origem vascular, buscou comparar a eficácia do dipiridamol + aspirina vs. aspirina na prevenção secundária novos eventos vasculares. No grupo dipiridamol + aspirina, o RR foi de 0,80 (IC 95% 0,66- 0,98) e a RRA foi de 1,0% ao ano ( 0,1- 1,8). A adição do estudo ESPRIT à metanálise de ECRs prévios, resultou em uma diminuição total do risco combinado para morte vascular, AVC e IAM (HR 0·82; 0·74–0·91). Pacientes em uso de aspirina + dipiridamol descontinuaram o tratamento com maior freqüência devido a cefaléia. A adição de clopidogrel a aspirina aumenta o risco de hemorragias letais (A) Embora o uso de dipiridamol associado a aspirina tenha mostrado maior eficácia que aspirina isoladamente, deve-se ter cautela devido o aumento dos efeitos adversos (cefaléia) (A) 8.3 Em pacientes com intolerância a aspirina, qual a melhor alternativa? ECR43 com 19.185 indivíduos, visando comparar a eficácia do clopidogrel vs. aspirina na prevenção secundária de eventos vasculares, apresentou RRR de 7,3% (IC 5,7 - 18,7; P=0,26) no subgrupo com AVC, não sendo significativa a diferença entre os
  11. 11. 11 11 tratamentos. No total dos pacientes (AVC, IAM e DVP), a RRR foi de 8,7% (IC 95% 0,3 - 16,5; P=0,043), entretanto os desfechos medidos eram diversos. Duas revisões sistemáticas (RS) comparando tienopiridinas vs. aspirina estão descritas no Clinical Evidence. A primeira RS (4 ECRs, 3791 indivíduos com alto risco para doença vascular-DV) não evidenciou diferença significativa para AVC, IAM ou morte por DV entre os grupos (RA 21% com ticlopidina vs. RA 23% com aspirina), resultado similar foi obtido com clopidogrel (1 ECR, 19 185 indivíduos: RA 10% com clopidogrel vs. 11% com aspirina). A segunda RS (4 ECRs) encontrou uma redução marginal dos eventos vasculares favorável ao grupo das tienopiridinas em comparação a aspirina (OR 0.91; IC 0.84 - 0.98)3 . Tanto o clopidogrel, quanto a ticlopidina podem ser boas alternativas para pacientes que não toleram aspirina (B) 8.4 Pacientes com história de AVC/AIT isquêmico não cardioembólico beneficiam-se de anticoagulação? Revisão Cochrane44 com 2487 indivíduos provenientes de 11 ECRs, avaliou os efeitos da terapia com anticoagulantes prolongada após AVC/AIT presumidamente não cardioembólicos. Não houve evidência de efeito da anticoaguloterapia na mortalidade ou dependência: OR 0.83, (IC 95% 0.52 - 1.34) ou AVC não fatal, IAM ou morte vascular: OR 0.96,(IC 95% 0.68-1.37. Entretanto, AC aumentou o número de hemorragias intracranianas fatais: OR 2.54, (95% CI 1.19 to 5.45) e hemorragias extracranianas maiores: OR 3.43, (95% CI 1.94 to 6.08) Não é recomendado o uso de AC para pacientes com história de AVC/AIT isquêmico não cardioembólico (A) 9. Vacina contra Influenza 9.1 Os pacientes pós AVC/AIT devem ser vacinados contra influenza? As Taxas de morte por doenças vasculares e internações por AVC aumentam durante as epidemias de influenza, portanto a vacinação apresenta-se como uma possível ferramenta na prevenção de novos episódios.Dois estudos de caso-controle45;46 e uma coorte47 com 140.055 participantes avaliaram os efeitos da vacinação contra influenza na redução de eventos cerebrovasculares (RR 0.50, IC 95% 0.26 a 0.94 [P 0.033], para indivíduos vacinados durante o ano de estudo; e RR 0.42, IC 95% 0.21 a 0.81 [P 0.009] para aqueles vacinados nos últimos 5 anos). A vacina contra influenza esteve associada com redução do odds de AVC/AIT (OR 0.46; 95% CI, 0.28 a 0.77), enquanto nenhuma outra vacinação recente mostrou tal benefício (OR 0.80; 95% CI, 0.42 a 1.43).
  12. 12. 12 12 Encontrou-se efeito protetor significativo para homens, indivíduos idosos (>65 anos), pessoas com história prévia de doença vascular e/ou AVC isquêmico. Não houve efeito significativo para mulheres, indivíduos jovens e pessoas com história de AVC hemorrágico46 . A vacinação contra influenza também esteve associada com redução no risco de hospitalização para doença cerebrovascular (redução de 16% durante 1998-1999 [P<0.018] e 23% durante 1999-2000 [P<0.001]), além de uma redução no risco para todas causas de morte (redução 48% durante 1998-1999 [P<0.001] e 50% durante 1999- 2000 [P<0.001]).. Recomenda-se a vacinação contra influenza dos indivíduos pós AVC isquêmico ou AIT, principalmente aqueles com 65 anos ou mais (C). 10. Uso de terapia de reposição hormonal (TRH) 10.1 A TRH é indicada para prevenção secundária do AVC/AIT? Metanálise48 realizada com 39.769 indivíduos de 28 ECRs (16 ECRs de prevenção primária e 12 ECRs de prevenção secundária), para verificar a associação entre TRH (tipo de TRH: estrogênio isoladamente ou associado a progestágeno; tipo de estrogênio: estradiol ou estrogênios conjugados) e risco de AVC subseqüente (tipo, severidade e desfecho), mostrou uma associação do TRH com aumento significativo de AVC total (OR 1.29; IC 95% 1.13 - 1.47); AVC não fatal (OR 1,23; 1,06-1,44); AVC c/ morte ou incapacidade (OR 1,56; 1,11- 2,20); AVC isquêmico (OR 1,29, 1,06-1,56); e uma tendência maior para AVC fatal (OR 1,28; 0,87-1,88). Não houve associação com AVC hemorrágico (OR 1,07, 0,65-1,75) ou AIT (OR 1,02: 0,78-1,34). TRH não deve ser recomendada para prevenção secundária de AVC (A) 11. Indicação de anti-coagulação (ACO) para pacientes com fibrilação atrial (FA) 11.1 Os ACO estão indicados na prevenção secundária de AVC/AIT em pacientes com FA? Uma revisão Cochrane avaliou49;50 , o efeito da anticoagulação e outra46 comparou o efeito com os AAP, ambos na prevenção secundária do AVC/AIT em pacientes com FA não reumática. A ACO reduziu o odds de recorrência de AVC em 64% (OR: 0.36, IC 95% 0.22 - 0.58); todos eventos vasculares (OR 0.55, 0.37 - 0.82); hemorragia extracraniana foi aumentado (OR 4.32, 1.55 to 12.10). Nenhuma sangramento intracraniano foi relatado. Na comparação com os AAPs, os ACO foram significativamente mais efetivos do que os AAPs para todos eventos vasculares(OR 0.67,
  13. 13. 13 13 0.50 - 0.91) e para AVC recorrente (OR 0.49, 0.33 - 0.72). Complicações por sangramento maior extracraniano ocorreram mais frequentemente nos pacientes em uso de ACO (OR 5.16, 2.08 - 12.83). Warfarina não causou um aumento significativo nas hemorragias intracranianas A diretriz sobre prevenção secundária de AVC/AIT do AHA/ASA5 recomenda o uso de aspirina para pacientes incapazes de utilizar ACO, apesar da eficácia ser substancialmente menor do que a warfarina. (D) Comparada com placebo, a aspirina teve RRR estimado de 21%(0 - 38). Nos pacientes com FA que não apresentem contra-indicação, ACO apresenta maior benefício que os AAP na prevenção secundária de AVE/AIT (A). Nos pacientes que apresentam incapacidade ou contra indicação para ACO, o uso de aspirina é recomendado (D). Metas Recomendações Cessação do tabagismo Orientar quanto aos malefícios do tabagismo e estimular fortemente a cessação do hábito de fumar em todas as consultas (A) Uso de tratamento medicamentoso (D) Atividade Física Orientar prática de atividades físicas / exercícios moderados por no mínimo 30 minutos/dia, na maioria dos dias da semana (150 min/ sem) (A) Controle do peso Aconselhar sobre medidas para controle do peso (IMC entre 18,5 e 24,9) e cintura abdominal (CA <88 cm mulheres e <102 cm homens) (B) Consumo moderado de álcool Aconselhar a diminuição da ingesta alcoólica para bebedores pesados (A) Aconselhar, quando não houver contra-indicação e após avaliação individual dos riscos e benefícios de cada paciente, o consumo leve a moderado de álcool (A) Controle da HAS Atingir níveis pressóricos de <140/90 e < 130/80 para pacientes com DM ou IRC (A)
  14. 14. 14 14 Uso de tiazídicos e IECA, isolados ou associados, como 1ª opção (A) O uso de beta-bloqueadores não mostrou redução significativa de novos eventos cerebrovasculares (A) Controle do DM Controle glicêmico adequado dos pacientes pós AVC/AIT para redução das complicações microvasculares (A) e, possivelmente, prevenção de doenças macrovasculares (B). Controle da Dislipidemia Uso de estatinas para atingir níveis de LDL <100 mg/d (A) Uso de estatinas para atingir níveis de LDL <70 mg/dL em pacientes DM ou com múltiplos FR (D) Uso de estatinas para pacientes com níveis de LDL normais (B) Uso de AAP Doses diárias de aspirina entre 100-200 mg são efetivas (A). A adição de clopidogrel a aspirina aumenta o risco de hemorragias letais (A) O uso de dipiridamol associado a aspirina mostrou maior eficácia que aspirina isoladamente, mas com aumento nos pára-efeitos (cefaléia) (A) O clopidogrel pode ser uma boa alternativa para pacientes que não toleram aspirina (B) Não é recomendado o uso de AC para pacientes com história de AVC/AIT isquêmico não cardioembólico (A) Vacina contra influenza Vacinar todos pacientes com história prévia de AVC isquêmico, principalmente aqueles com 65 anos ou mais (C) Terapia de reposição hormonal TRH não deve ser recomendada para prevenção secundária de AVC/AIT (A) Fibrilação atrial Nos pacientes com FA que não apresentem contra indicação, ACO apresenta maior benefício que os AAP na prevenção secundária de AVC/AIT(A).
  15. 15. 15 15 Nos pacientes que apresentam incapacidade ou contra indicação para ACO, o uso de aspirina é recomendado (D). Abordagem específica do MFC A abordagem a partir dos princípios da APS e da medicina de família e comunidade tem como foco não apenas a pessoa, mas sua família, a comunidade em que vive e a situação organizacional do serviço de saúde no qual está inserido8;51;52 . Dentro destas quatro dimensões da atenção à saúde, podemos dividir a abordagem pelos atributos da APS9 : Atributos da APS Abordagem específica Acesso de primeiro contato Diagnostico de Demanda Ambulatorial (DDA) (D) Adequação da oferta de consultas a partir do DDA (D) Agendamento facilitado para populações de maior vulnerabilidade (D) Estrutura física dos ambulatórios apropriada para pacientes com dificuldades de locomoção (seqüela de AVC) (D) Busca de casos na comunidade (domicílios). (D) Continuidade dos cuidados Adequado preenchimento dos prontuários, lista de problemas e “check-list” (D) Cadastro dos pacientes AVC/DCV (D) Busca ativa dos pacientes faltosos (D) Integralidade da atenção Atendimento multidisciplinar (D) Educação continuada dos profissionais de saúde (D) Adoção de diretrizes pelos serviços de saúde (D)
  16. 16. 16 16 Atendimento domiciliar (D) Coordenação da assistência Estruturação de sistema de referência e contra-referência para cuidados compartilhados(D). Disponibilidade de serviços especializados focais(D) Orientação familiar Identificação da sobrecarga dos cuidadores53;54 (D) Grupos de cuidadores (D) Orientação comunitária Grupos para HAS, DM e AVC/DCV (D) Medidas intersetoriais para abordagem dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares (D) Referências: (1) Brasil.Ministério da Saúde, DATASUS. Informações de Saúde. Estatísticas Vitais - Mortalidade e Nascidos Vivos. http://w3 datasus gov br/datasus/datasus php?area=359A1B378C5D0E0F359G22H0I1Jd5L25M0N&VInclude= /site/infsaude php [ 2006 (2) Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL et al. Transient ischemic attack--proposal for a new definition. N Engl J Med 2002; 347(21):1713-1716. (3) Freestone B, Lip G, Rothwell P, Sudlow C. Stroke prevention. Clinical Evidence. 11.ed. BMJ Publishing Group; 2004. 257-283. (4) World Health Organization. Secondary Prevention of Noncommunicable Diseases in Low and Middle-Income Countries through Community-Based and Health Service. Interventions. 2002. Ref Type: Generic
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