AVC
Daltro Mizuta Ishikawa
R2CM
30/07/2008
Definição
Déficit neurológico, geralmente focal,
de instalação súbita ou com rápida
evolução, sem outra causa aparenteevol...
Epidemiologia
Causa mais comum de óbito e
internação hospitalar clínica (DATASUS)
Nos EUA é a 3ª causa de morteNos EUA é a...
Classificação
Isquêmico – 80 a 85%
* AIT
Hemorrágico 15 a 20%Hemorrágico – 15 a 20%
* Hemorragia intraparenquimatosa
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AVCi - AIT
Déficit focal com regressão em até 24
horas
Maior parte dura menos que 1 hora (8-Maior parte dura menos que 1 h...
AVC
AVC Isquêmico
AVCi
AVCi - Fisiopatologia
Região de infarto cerebral + área de
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AVCi - Fisiopatologia
Trombose de grandes vasos – HAS, DM, DLP
e tabagismo
Cardioembolismo – miocardiopatias,
valvopatias ...
AVCi – Atendimento Inicial
“Todos pacientes com suspeita de AVC
devem ser triados com a mesma
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AVCi – Atendimento Inicial
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Estabilização do ABC
História – tempo de início dos sintomas
(ou último momento em que o pacien...
AVCi – Exame físico geral
ABC + oximetria pulso + temperatura
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AVCi – Exame neurológico
Breve e dirigido
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neurológico e padroniza a comunicaçãoneurol...
AVCi - NIHSS
AVCi – Ex. complementares
TODOS: glicemia + eletrólitos + HMG +
função renal + coagulograma + ECG +
enzimas cardíacasenzim...
AVCi – Ex. de imagem
TC crânio sem contraste
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AVCi – Ex. de imagem
TC crânio “multimodal”
* TC não contrastada + perfusão + AngioTC
* maior sensibilidade para identific...
AVCi – Ex. de imagem
RM “multimodal”
* angio RM + difusão + perfusão + gradiente eco
* RM tradicional é pouco sensível par...
AVCi – Ex. de imagem
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iniciar qualquer terapia específica”
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AVCi – Tratamento geral
Vias aéreas, suporte ventilatório e O2
suplementar
• Prevenção hipóxia – piora dano cerebral
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AVCi – Tratamento geral
Temperatura
• Aumento temperatura no AVC está associado
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AVCi – Tratamento geral
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Pressão Arterial
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AVCi – Tratamento geral
Pressão Arterial
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AVCi – Tratamento geral
Hipoglicemia (<80 mg/dl)
• Sinais neurológicos que mimetizam
AVCi e por si só podem levar a injúri...
AVCi – Tratamento geral
Hiperglicemia (>140 mg/dl)
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tecidual 2ário acidose láctica e...
AVCi - Trombólise
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1996 – FDA aprova o uso de rtPA
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AVCi - Trombólise
ConclusõesConclusões
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ConclusõesConclusões
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ConclusõesConclusões
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AVCi – Trombólise
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CRITÉRIOS DE INCLUSÃOCRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Idade >= 18 anos
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AVCi – Trombólise
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Antecedente de sangramento
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AVCi - Trombólise
Exame neurológico a cada 15 min durante
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AVCi - Trombólise
Trombólise intraTrombólise intra--arterialarterial
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AVCi - Anticoagulantes
Uso por mais de 50 anos
Controversas: melhor droga, como
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AVCi - Anticoagulantes
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AVCi - Anticoagulantes
Profilaxia TVP/TEP
• Imobilidade – HNF e HBPM profilática
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AVCi - Anticoagulantes
Necessidade de anticoagulação (AVCi +
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Endarterectomia carotídea
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AVCi – Interv. cirúrgicas
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Medicações limitam efeitos celulares da
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(selfotel, aptiganel, dextrorphan),
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• Diminui metabolismo cerebral e protege
neurônios na isquemia aguda além deneur...
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Edema cerebralEdema cerebral
• Reação citotóxica mediada por vários
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• Manejo inicial: evitar água livre evitando
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• Corrigir hipóxia hipertermia• Co...
AVCi – Complicações agudas
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• Todos infartos tem algum elemento
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AVCh - Etiologia
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AVCh - Etiologia
Hemorragia subaracnóide (HSA)Hemorragia subaracnóide (HSA)
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Tratamento inicial – idem AVCi
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PAS<160 mmHg• PAS<160 mmHg
• Tratamento das complicações
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RessangramentoRessangramento
• Mortalidade 50-80%
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• Repouso + ana...
AVCh – Tratamento - HSA
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Piora da cefaléia + RNC• Piora da cefaléia + RNC
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HidrocefaliaHidrocefalia
• aguda, subaguda ou tardia
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Aveh fisiopatologia, sintomas, tratamento, reabilitação

  1. 1. AVC Daltro Mizuta Ishikawa R2CM 30/07/2008
  2. 2. Definição Déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida evolução, sem outra causa aparenteevolução, sem outra causa aparente que não vascular, com duração maior que 24 horas (ou menor, levando à morte).
  3. 3. Epidemiologia Causa mais comum de óbito e internação hospitalar clínica (DATASUS) Nos EUA é a 3ª causa de morteNos EUA é a 3ª causa de morte É o principal responsável pela morbidade - sequelas
  4. 4. Classificação Isquêmico – 80 a 85% * AIT Hemorrágico 15 a 20%Hemorrágico – 15 a 20% * Hemorragia intraparenquimatosa * Hemorragia subaracnóide
  5. 5. AVCi - AIT Déficit focal com regressão em até 24 horas Maior parte dura menos que 1 hora (8-Maior parte dura menos que 1 hora (8 14 min) Déficit focal isquêmico>1 hora = maior probabilidade de AVCi
  6. 6. AVC AVC Isquêmico
  7. 7. AVCi
  8. 8. AVCi - Fisiopatologia Região de infarto cerebral + área de penumbra
  9. 9. AVCi - Fisiopatologia Trombose de grandes vasos – HAS, DM, DLP e tabagismo Cardioembolismo – miocardiopatias, valvopatias e arritmias FAvalvopatias e arritmias – FA Trombose de pequenos vasos, arterites, estados hipercoaguláveis e dissecções arteriais cervicais
  10. 10. AVCi – Atendimento Inicial “Todos pacientes com suspeita de AVC devem ser triados com a mesma prioridade que os com IAM ou trauma”prioridade que os com IAM ou trauma “Deve haver um protocolo para AVC e o objetivo é completar a avaliação e decidir o tratamento em até 60 minutos da chegada do paciente”
  11. 11. AVCi – Atendimento Inicial
  12. 12. AVCi – Atendimento Inicial Estabilização do ABC História – tempo de início dos sintomas (ou último momento em que o paciente(ou último momento em que o paciente foi visto “normal”) Perguntar sobre fatores de risco para aterosclerose e cardiopatias + uso de drogas + enxaqueca + convulsão + infecção + TCE + gravidez
  13. 13. AVCi – Exame físico geral ABC + oximetria pulso + temperatura Examinar Cabeça e Pescoço Ausculta cardíacaAusculta cardíaca Exame pulmonar e abdominal
  14. 14. AVCi – Exame neurológico Breve e dirigido NIHSS – quantifica o grau de déficit neurológico e padroniza a comunicaçãoneurológico e padroniza a comunicação entre os profissionais de saúde além de auxiliar na identificação do possível vaso ocluído, do prognóstico e tratamento e possíveis complicações
  15. 15. AVCi - NIHSS
  16. 16. AVCi – Ex. complementares TODOS: glicemia + eletrólitos + HMG + função renal + coagulograma + ECG + enzimas cardíacasenzimas cardíacas SELECIONADOS: Rx tórax + LCR + função hepática + teste (screening) toxicológico + teste gravidez + gasometria + EEG
  17. 17. AVCi – Ex. de imagem TC crânio sem contraste * eficaz para identificar maior parte dos casos de AVCh e ajuda na identificação de causas não vasculares ló ( b l)para os sintomas neurológicos (tu cerebral) * baixa sensibilidade em detectar lesões menores e agudas corticais e subcorticais, principalmente em fossa posterior * na maior parte dos casos, a infusão de contraste EV não fornece informações adicionais e não está indicada a menos que se suspeite de tu cerebral ou processo infeccioso
  18. 18. AVCi – Ex. de imagem TC crânio “multimodal” * TC não contrastada + perfusão + AngioTC * maior sensibilidade para identificar isquemia* maior sensibilidade para identificar isquemia cerebral * identifica áreas reversíveis (área de penumbra) e irreversíveis de isquemia * aumenta exposição radiação e contraste iodado
  19. 19. AVCi – Ex. de imagem RM “multimodal” * angio RM + difusão + perfusão + gradiente eco * RM tradicional é pouco sensível para avaliar isquemiaRM tradicional é pouco sensível para avaliar isquemia aguda * é melhor: identifica lesões agudas, pequenas, profundas e em região de fossa posterior, distingue isquemia aguda/crônica * problemas: custo + contraindicações do paciente (claustrofobia, marcapasso, implantes metálicos)
  20. 20. AVCi – Ex. de imagem “Imagem cerebral é recomendado antes de iniciar qualquer terapia específica” Na maior parte dos casos (e das instituições), a TC vai promover informações suficientes para a tomada de decisões na sala de emergência TC deve ser avaliada por médico experiente Tto AVC não deve ser postergado pelo aguardo de outros tipos de imagem
  21. 21. AVCi – Tratamento geral Vias aéreas, suporte ventilatório e O2 suplementar • Prevenção hipóxia – piora dano cerebral • Princ. causas: obstrução parcial VAS, hipoventilação, PNM aspirativa e atelectasia • Se satO2<92% - O2 suplementar • Avaliar IOT
  22. 22. AVCi – Tratamento geral Temperatura • Aumento temperatura no AVC está associado a pior prognóstico neurológico (morbidade e mortalidade) secundário ao aumento da demanda metabólica, liberação de neurotransmissores e aumento na produção de radicais livres • Se paciente febril – administrar antitérmicos
  23. 23. AVCi – Tratamento geral
  24. 24. AVCi – Tratamento geral Pressão Arterial • Geralmente é visto aumento PA nas primeiras horas do AVC (PAS>160 mmHg em >60% pacientes) • Tanto hipotensão quanto hipertensão estão associados a pior prognóstico • Há muitos dados conflitantes na literatura e apesar da indicação de tratamento não há níveis definidos de PA para iniciar tratamento
  25. 25. AVCi – Tratamento geral Pressão Arterial • Pacientes elegíveis para tratamento com rtPA devem manter PAS =< 185 mmHg e PAD =< 110 mmHg • Demais se PA>220 x 120 mmHg • Objetivo é reduzir a PA em torno de 15% durante as primeiras 24 hs • Hipotensão – dissecção aorta, hipovolemia, queda DC 2ário a IAM ou arritmias
  26. 26. AVCi – Tratamento geral Hipoglicemia (<80 mg/dl) • Sinais neurológicos que mimetizam AVCi e por si só podem levar a injúriaAVCi e por si só podem levar a injúria cerebral • Hipoglicemia – correção imediata
  27. 27. AVCi – Tratamento geral Hiperglicemia (>140 mg/dl) • Associado a mau prognóstico (acidose tecidual 2ário acidose láctica etecidual 2ário acidose láctica e produção de radicais livres) • Alvo glicemia = 80 a 140 mg/dl
  28. 28. AVCi - Trombólise
  29. 29. AVCi - Trombólise 1996 – FDA aprova o uso de rtPA NIDS rtPA Stroke Study 624 pacientes rtPA ou placebo• 624 pacientes – rtPA ou placebo • Resultados favoráveis em 31-50% rtPA x 20-38% placebo – idem após 1 ano • Sangramento 6,4% rtPA x 0,6% placebo – mortalidade após 1 ano (17% x 20%)
  30. 30. AVCi - Trombólise ConclusõesConclusões rtPA é o único aprovado pelo FDA - 0,9 mg/kg com 10% em bolus e restante em 1hmg/kg com 10% em bolus e restante em 1h Bons resultados <3hs Tratamento precoce (90 min) = melhores resultados Tratamento tardio (90-180 min) também é benéfico
  31. 31. AVCi - Trombólise ConclusõesConclusões >3 hs e <4,5 hs = sugestão de não utilizar rTPA IVutilizar rTPA IV >4,5 hs = contra-indicação NIHSS>22 – pior prognóstico – alto risco de sangramento x trombólise Chest Jun 2008 – Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines
  32. 32. AVCi - Trombólise ConclusõesConclusões AVC extenso (1/3 ACM) – risco/benefício incerto – não recomendadoincerto não recomendado Sangramento (NINDS trials) = 6% Principal cuidado: seleção cuidadosa dos pacientes + cuidado intensivo (monitoração e tratamento precoce da hipertensão arterial)
  33. 33. AVCi – Trombólise Idade >= 18 anos CRITÉRIOS DE INCLUSÃOCRITÉRIOS DE INCLUSÃO Idade >= 18 anos Diagnóstico clínico de AVC com déficit neurológico Tempo < 180 min TC sem evidência de sangramento Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke
  34. 34. AVCi – Trombólise AVC ou TCE há menos de 3 meses Antecedente de sangramento intracraniano Cirurgia de gde porte < 14 dias Sangramento GI ou GU < 21 dias Sintomas sugestivos de HSA, mesmo com TC normal PAS>185 e PAD>110 Sangramento ativo ou trauma CRITÉRIOS DE EXCLUSÃOCRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Sangramento GI ou GU < 21 dias IAM < 3 meses Punção arterial em sítio não compressível < 7 dias Punção lombar < 7 dias Melhora rápida dos sintomas Sinais neurológicos menores e isolados Convulsão com status pós-ictal Apresentação clínica compatível com IAM ou pericardite pós-IAM Sangramento ativo ou trauma agudo (fratura) Plaquetas <100.000/mm3 Glicose <50 ou >400 RNI>1,7 se estiver em uso de varfarina TTPA elevado se estiver em uso de heparina TC com sinais de hemorragia Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke
  35. 35. AVCi - Trombólise Exame neurológico a cada 15 min durante infusão e a cada 30 min nas próximas 6 CUIDADOSCUIDADOS infusão e a cada 30 min nas próximas 6 horas. Aferir PA a cada 15 min nas primeiras 2 horas e a cada 30 min nas próximas 6 horas Nova TC em 24 hs Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke
  36. 36. AVCi - Trombólise Trombólise intraTrombólise intra--arterialarterial • Poucos e pequenos estudos Opção em pacientes com XT<6 hs por• Opção em pacientes com XT<6 hs por oclusão de ACM e que não é candidato à infusão IV rtPA (cirurgia recente p.e.) • Necessidade de um centro especializado com angiografia disponível e intervencionistas experientes
  37. 37. AVCi - Anticoagulantes Uso por mais de 50 anos Controversas: melhor droga, como administrar bolus ou não nível deadministrar, bolus ou não, nível de anticoagulação, duração... Apesar do risco menor que trombolíticos, seu uso na urgência deve ser feito na evidência de eficácia
  38. 38. AVCi - Anticoagulantes Últimos trials – administração precoce de HNF e HBPM está associado a aumento no risco de transformação hemorrágica princ nos casostransformação hemorrágica, princ. nos casos mais graves Não diminui riscos de nova reoclusão, mesmo nos de etiologia cardioembólica Conclusão: O início de terapia anticoagulação NÃO está indicada nas primeiras 24 hs Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke
  39. 39. AVCi - Anticoagulantes Profilaxia TVP/TEP • Imobilidade – HNF e HBPM profilática XT??? Após 24 hs• XT??? Após 24 hs... • Contra-indicações – meia elástica e compressão pneumática
  40. 40. AVCi - Anticoagulantes Necessidade de anticoagulação (AVCi + FA) ?? • Início da anticoagulação oral dentro de• Início da anticoagulação oral dentro de 2 semanas do quadro agudo • RNI alvo entre 2 e 3 Chest Jun 2008 – Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines
  41. 41. AVCi - Antiplaquetários CAST e International Stroke Trial (IST) -1997 – pequeno, mas estatisticamente significante queda na mortalidade/morbidade com o usoqueda na mortalidade/morbidade com o uso da aspirina Aspirina (325 mg) dentro das 24-48 hs Aspirina não deve ser considerada como substituta de outras terapias como rtPA Aterosclerose, aorta aterosclerótica, AVC criptogênico, FOP, valvopatia
  42. 42. AVCi – Interv. cirúrgicas Endarterectomia carotídea • AVC agudo após procedimento de endarterectomia carotídeaendarterectomia carotídea • Rápida liberação de fluxo – edema e aumenta riscos de transformação hemorrágica • Dados na literatura são insuficientes para fazer qualquer recomendação
  43. 43. AVCi – Interv. cirúrgicas Intervenção endovascular • Grande promessa MERCI FDA aprovou o uso a técnica• MERCI – FDA aprovou o uso a técnica de remoção mecânica de trombo de artéria intracraniana • Prognóstico e sobrevida é incerto • Limitado aos grandes centros de excelência
  44. 44. AVCi – Agentes neuroprotetores Medicações limitam efeitos celulares da isquemia aguda ou reperfusão e que podem limitar danos neurológicos Fluxo de Ca transmembrana, aa excitatórios (glutamato), ativação intracelular proteases, apoptose, radicais livres e resposta inflamatória Bons resultados na fase experimental X resultados desfavoráveis nos ensaios clínicos
  45. 45. AVCi – Agentes neuroprotetores Nimodipina, antagonistas NMDA (selfotel, aptiganel, dextrorphan), lubeluzole, diazepam, magnésio,lubeluzole, diazepam, magnésio, citicolina, enlimomab = RESULTADOS NEGATIVOS OU NÃO FAVORÁVEIS Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke
  46. 46. AVCi – Agentes neuroprotetores Hipotermia • Diminui metabolismo cerebral e protege neurônios na isquemia aguda além deneurônios na isquemia aguda, além de diminuir edema cerebral • Reações adversas – hipotensão, arritmias e infecções • ?? Nível de hipotermia desejada?? Tempo de hipotermia?? Resultados??
  47. 47. AVCi – Complicações agudas Edema cerebralEdema cerebral • Reação citotóxica mediada por vários fatores radicais livresfatores, radicais livres • Oclusão tronco da ACM • 4-5 dias • Clínica é pobre para diag precoce – ptose bilateral e envolvimento de hemisf não dominante = risco
  48. 48. AVCi – Complicações agudas • Manejo inicial: evitar água livre evitando liq hipoosmolar • Corrigir hipóxia hipertermia• Corrigir hipóxia, hipertermia • Elevação cabeceira 20-30 graus • Hiperventilação, manitol, CE, furosemida = sem evidência • Cirurgia descompressiva
  49. 49. AVCi – Complicações agudas Transformação hemorrágicaTransformação hemorrágica • Todos infartos tem algum elemento hemorrágico – 5% significativoshemorrágico 5% significativos • Uso de anticoagulantes e trombolíticos • Prognóstico ruim em geral
  50. 50. AVCi – Complicações agudas ConvulsõesConvulsões • 2- 23% durantes os primeiros dias Geralmente nas 24 hs crises parciais• Geralmente nas 24 hs, crises parciais • Não há estudos mostrando evidência no uso de anticonvulsivante profilático
  51. 51. AVCi – Tratamento geral OBJETIVOS:OBJETIVOS: • Avaliar mudanças clínicas do paciente • Atentar para possível sangramento após usoAtentar para possível sangramento após uso de rtPA • Prevenção de complicações • Planejar terapias de longo prazo para prevenir novos AVCs • Restauração da função neurológica através de reabilitação e suporte clínico
  52. 52. AVC AVC Hemorrágico
  53. 53. AVCh
  54. 54. AVCh - Etiologia Hemorragia Intraparenquimatosa (HP)Hemorragia Intraparenquimatosa (HP) • Causa é HAS – ruptura de aneurismas de Charcot-Bouchard (HAS leva a alt.Charcot Bouchard (HAS leva a alt. Crônicas na parede de arterias e arteríolas) • Núcleos da base (Putame e talamo), ponte, cerebelo e lobos cerebrais • MAV, aneurismas rotos, coagulopatias, tu cerebrais, arterites, angiopatia amilóide
  55. 55. AVCh - HIP
  56. 56. AVCh - Etiologia Hemorragia subaracnóide (HSA)Hemorragia subaracnóide (HSA) • Ruptura de aneurismas saculares Grave morte em 32 67% casos• Grave – morte em 32-67% casos • Bifurcações arteriais proximos ao polígono de Willis (ACA, ACP e ACM)
  57. 57. AVCh - HSA
  58. 58. AVCh – Quadro clínico HIPHIP • Déficit neurológico focal súbito e progressivo cefaléia náuseas vômitosprogressivo, cefaléia, náuseas, vômitos, RNC e PA elevada HSAHSA • Cefaléia súbita (pior da vida, desencadeou ao esforço), intensa e holocraniana, náuseas, vômitos, irritação meníngea
  59. 59. AVCh – Ex. complementares TC crânio HIP – imagem hiperatenuante em parênquima encefálicoparênquima encefálico HSA – imagem hiperatenuante ocupando as cisternas e os sulcos cerebrais HSA – Angiografia cerebral 90% casos
  60. 60. AVCh – Tratamento geral Tratamento inicial – idem AVCi Monitorização em UTI PAPA Hipo/hiperglicemia Hipertermia – antitérmicos
  61. 61. AVCh – Tratamento - HIP Stroke 2007 – Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrage in Adults
  62. 62. AVCh – Tratamento - HIP HIPHIP • HIC – mortalidade (>= 20 mmHg por mais de 5 min)de 5 min) • Elevação da cabeceira, sedação e analgesia • Manitol 20% - 0,5 a 1,0 g/kg EV 5-30 min • Hiperventilação – PaCO2 30-35 mmHg • Drenagem LCR por cateter intraventricular
  63. 63. AVCh – Tratamento - HIP HIPHIP • Fator VIIa – aprovado para uso em hemofílicos + bons resultados emhemofílicos + bons resultados em pacientes sem coagulopatia • Cirurgia (cerebelar maior q 3 cm + deterioração neurológica ou compressão do tronco encefálico e hidrocefalia / hemorragia lobar com deteriorização neurológica)
  64. 64. AVCh – Tratamento - HIP Quando reiniciar anticoagulação em pacientes com AVCh quando estes necessitam de tal terapia?necessitam de tal terapia? • Baixo risco de evento tromboembólico (sem FA) e alto risco de angiopatia amilóide = antiagregante plaquetário • Alto risco = reinício após 7 a 10 dias Chest Jun 2008 – Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines
  65. 65. AVCh – Tratamento - HIP Quando reiniciar anticoagulação em pacientes com AVCh quando estes necessitam de tal terapia?necessitam de tal terapia? • Profilaxia TVP/TEP = compressão pneumática • Pacientes estáveis: dose profilática SC após 24 hs Chest Jun 2008 – Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines
  66. 66. AVCh – Tratamento - HSA HSAHSA • Suporte clínico PAS<160 mmHg• PAS<160 mmHg • Tratamento das complicações • Cirurgia – clipagem aneurisma
  67. 67. AVCh – Tratamento - HSA RessangramentoRessangramento • Mortalidade 50-80% Primeiras 24 hs• Primeiras 24 hs • Repouso + analgesia + ansiolíticos + laxantes + controle PA
  68. 68. AVCh – Tratamento - HSA VasoespasmoVasoespasmo • 30% pacientes Piora da cefaléia + RNC• Piora da cefaléia + RNC • 10 – 14 dias e até mais tardiamente • Hipertensão arterial + hipervolemia e hemodiluição
  69. 69. AVCh – Tratamento - HSA HidrocefaliaHidrocefalia • aguda, subaguda ou tardia CE ?? DVP• CE ?? DVP ConvulsõesConvulsões • 25% casos • Primeiras 24 hs • fenitoína

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